Клинични симптоми на панкреатит. Хроничен панкреатит: клиника, диагноза, лечение. Етиология и патогенеза

Острият панкреатит е дегенеративно-възпалително увреждане на панкреаса, причинено от различни причини. Заболяването се основава на автолиза на панкреатична тъкан поради влиянието на нейните собствени активирани протеолитични ензими - това е ензимно-химичен процес, който може да бъде вторичен на инфекция.

Активирането на ензимите може да бъде улеснено от:

I/ Повишено налягане в жлъчните пътища - билиарна хипертония (считана за основна причина), в основата на която може да са заболявания на жлъчния мехур, които в 63% от случаите са придружени от спазъм на сфинктера на Оди, особено калкулозен "процес - камъни на жлъчния мехур и общия жлъчен канал, стриктура на общия жлъчен канал При наличие на общата ампула на общия жлъчен канал и вирсунговия канал, жлъчката се влива в последния - жлъчен рефлукс, предизвикващ активиране на трипсиногена и преминаването му в трипсин. с последваща автолиза на панкреатична тъкан - теорията за панкреатит от този произход в съответствие с решението на конференцията в Киев 1988 г. се нарича жлъчен панкреатит, те представляват около 70% от всички остри панкреатити панкреатитът се нарича идиопатичен.

2/ Конгестия в горния храносмилателен тракт; гастрит, дуоденит, дуоденостаза допринасят за недостатъчност на сфинуса на Оди и изхвърляне на чревно съдържание, съдържащо ензими, в панкреатичния канал - дуоденален рефлукс, което също допринася за активирането на трипсиногена с развитието на АР - теория на дуоденалния рефлукс.

3/ Нарушения в обмяната на веществата, особено на мастната обмяна, преяждане - водят до смущения в системата на протеолитичните ензими и техните инхибитори. С възрастта активността на инхибиторите намалява, което при възникване на провокиращи моменти (преяждане, неправилно хранене) води до активиране на трипсиновия ген – метаболитна теория. Оттук и името OP - „болест на чревоугодник“, болест на „добре хранения живот“ През годините на войната, по време на блокадата на Ленинград, почти нямаше панкреатит; те се появиха след пробиването на блокадата, предимно сред доставчиците, гл. столови

4/ Нарушения на кръвообращението в жлезата, исхемия на органа, най-често поради атеросклеротични изменения, хипертония, диабет, алкохолизъм, също водят до дисбаланс в ензимно-инхибиторната система. При бременни жени нарушенията на кръвообращението могат да бъдат свързани с натиска на бременната матка върху съдовете. -съдова теория.

5/ Хранителни и химически отравяния - алкохол, киселини, фосфор, лекарства (тетрациклини, стероидни хормони), хелминтни инвазии също допринасят за активирането на ензимите - токсична теория.

6/ Обща и локална инфекция, особено на коремната кухина - жлъчните пътища, при язвена болест, особено при пенетрация на язви - инфекциозна теория.

7/ Наранявания на панкреаса - директно от рани, тъпи травми, както и операционната (при операции на дванадесетопръстника, жлъчните пътища) също могат да доведат до остър панкреатит. Честотата на следоперативния панкреатит достига 6 - 12% (Жидков, Ткаченко) - травматична теория.

8/ Алергичната теория има особено много привърженици през последните години. При използване на различни серологични реакции при пациенти с AP много изследователи откриха антитела срещу панкреаса в кръвния серум, което показва автоагресия.

Почти по-често има комбинация от няколко от изброените причини с преобладаване на една, така че острият панкреатит трябва да се счита за полиетиологично заболяване.

Според естеството и степента на промените в панкреаса се разграничават 4 форми на остър панкреатит:

I/ катарален - остър оток на панкреаса -78%

2/ хеморагичен - хеморагична импрегнация

3/ некротична - гнездова или тотална некроза - 12%

4/ гнойни - образуване на абсцес или пълно гнойно разтопяване на жлезата -10%.

Първите 2 форми обикновено съответстват на 1-вата фаза на процеса, вторите две - на втората фаза.

Клинична картина

Тя е много разнообразна в зависимост от формата на лезията, локализацията на процеса и реактивността на тялото.

I/ Болка - локализацията съответства на разположението на панкреаса - в епигастриума (99 - 100%); облъчват по-често в гърба (48%), повече вляво (68%), с холецистопанкреатит - вдясно; херпес зостер (50%), може да се наблюдава ирадиация в сърдечната област, симулираща ангина пекторис и дори инфаркт. Обикновено болката е интензивна, понякога много интензивна и започва внезапно. Интензивността на болката не винаги съответства на степента на увреждане на панкреаса, при панкреатична некроза има тенденция към намаляване на интензивността на болката.

2/ Повръщането е почти постоянен симптом, появява се след появата на болката и не я облекчава, повтаря се (82%) и не носи облекчение. Оригване се наблюдава в 75% от случаите.

3/ Забавяне на преминаването на газове и изпражнения, подуване в резултат на паралитична обструкция (огнище в областта на n. splanchnici).

4/ Бледа или жълтеникава кожа (механична или токсична жълтеница).

5/ При тежки случаи - цианоза - (цианоза на лицето - симптом на Мондор, пъпа - симптом на Кулен, страничен корем - Грей-Търнър) - в резултат на действието на протеолитични ензими върху съдовата стена и белодробна недостатъчност).

6/ Език – обложен, сух.

7/ Миризма на ацетон от устата.

8/ Телесната температура е нормална или субфебрилна, в тежки случаи субнормална.

9/ Кръвното налягане първоначално е нормално, в тежки случаи е понижено, до колапс.

10/ Пулс - първо брадикардия, след това тахикардия, слабо изпълване,

II/ Психо-соматични разстройства - делириум (диференцирайте с алкохолен делириум!!!).

12/ Намалена диуреза, до остра бъбречна недостатъчност; други признаци на MODS.

13/ Анамнеза - грешки в диетата - мазни храни, алкохол, хранително отравяне, както и холецистит, язвена болест, гастрит, бременност.

Изследване на корема: I/ подуване, повече в епигастриума - раздуто напречно дебело черво (симптом на Бонде), често симулира чревна непроходимост,

2/ цианоза на областта на пъпа - симптом на Кулен, странични отдели - симптом на Грей-Търнър (7%).

3/ Палпацията е болезнена в проекцията на панкреаса, мускулното напрежение е незначително или липсва (ретроперитонеална локализация). Болезненост на точката под мечовидния израстък (симптом на Каменчик), 6-7 см над пъпа - симптом на Curte. Болка в левия ребрено-гръбначен ъгъл - знак на Mayo-Robson,

4/ Липсата на аортна пулсация по време на палпация в проекцията на панкреаса е симптом на Воскресенски.

5/ Перитонеални феномени първоначално липсват, но когато процесът надхвърли оменталната бурса, те са положителни в целия корем.

5/ Тъпост в страничните части на корема - с перитонит.

7/ Изчезване на перисталтичните шумове “тих корем”

8/ Симптоми на МОНС.

Допълнителни изследвания

I/ Общ кръвен тест - висок хематокрит (хемоконцентрация), левкоцитоза, изместване вляво, повишена СУЕ.

2/ Серумната амилаза е повишена (над 7 mg/s/l), липсва при панкреатична некроза.

3/ Амилазата (диастазата) в урината е над 26 mg/s/l.

4/ Кръвните трансаминази са повишени, което е много типично (ASAT над 125, ALAT над 189).

5/ Билирубин (норма до 20,5 mg/l); захар над 5,5 mmol/l, 6/ Уреята и остатъчният азот в кръвта са повишени.

7/ Серумните хеминови съединения са рязко повишени (до 30-40 единици при N - 9 - II),

8/ Протромбинов индекс - повишен особено при възрастни хора,

9/ Калцият в кръвта се понижава (N 2,24 - 2,99 mmol/l), особено при тежки форми,

10/ Йонограма - понижение на K, хлориди,

II/ Анализ на перитонеален ексудат - повишено съдържание на амилаза,

12/ Рентгенови изследвания: а/ увеличаване на сянката на панкреаса (меки лъчи) - пряк признак б/ разширена подкова на дванадесетопръстника в/ реактивен излив в синуса, г/ подуване на напречното дебело черво, ^ индиректно г / ограничение на подвижността на диафрагмата, / признаци е/ замъгляване на контурите на левия псоас мускул (симптом на Пчелкина)

13/ Ултразвукова диагностика - промени в размера на жлезата и нейните части (в момента се счита за водещо допълнително изследване).

14/ Компютърна томография (при възможност).

15/ Лапароцентеза с изследване на съдържанието на коремната кухина за ензими.

16/ Лапароскопия - петна от стеаринова некроза, жлъчна импрегнация, ексудат за ензими. Диференциална диагноза се извършва с остър гастрит, хранително отравяне, перфорация на язва, чревна непроходимост, тромбоза на мезентериалните съдове, инфаркт на миокарда, извънматочна бременност.

Само около една трета от пациентите постъпват в болница с правилна диагноза.

Болницата Юсупов използва най-съвременните методи за лечение на хроничен панкреатит, възпалителен процес в панкреаса. Извършваме ултразвук, компютърна томография, ЯМР, холангиопанкреатография, ендоскопски изследвания с компютърна обработка на изображения, подробен биохимичен кръвен тест с определяне на всички необходими показатели.

Пациентите се консултират и лекуват от висококвалифицирани лекари, доктори и кандидати на медицинските науки. За да се справят с възпалението на панкреаса и да подобрят състоянието на пациента, нашите лекари провеждат комплексно лечение с последно поколение лекарства и извършват новокаинови блокади. Нашите пациенти получават всички видове лечение бързо и в необходимия обем.

Нашите специалисти

Цени за диагностика на панкреатит

*Информацията в сайта е само с информационна цел. Всички материали и цени, публикувани на сайта, не са публична оферта, определена от разпоредбите на чл. 437 Граждански кодекс на Руската федерация. За точна информация, моля свържете се с персонала на клиниката или посетете нашата клиника.

Панкреатитът е възпаление на панкреаса. Има остро и хронично протичане. Острият панкреатит е спешно състояние, изискващо спешна хирургична помощ. В терапевтичната клиника на болницата Юсупов лекари с богат опит ще диагностицират и предписват ефективно лечение на пациенти с панкреатит.

Следните фактори допринасят за появата на остър панкреатит:

• злоупотребата с алкохол;
• лоши хранителни навици (консумиране на мазни, пикантни и пържени храни);
• холелитиаза;
• епидемичен хепатит, други вирусни и бактериални заболявания;
• наранявания на панкреаса;
• хирургични интервенции при други заболявания на панкреаса и жлъчните пътища;
• приемане на определени лекарства (естрогени, кортикостероиди), които имат изразен патологичен ефект върху панкреаса;
• вродени аномалии в развитието на жлезата;
• възпалителни заболявания на храносмилателната система (холецистит, хепатит, гастродуоденит);
• генетично предразположение;
• кистозна фиброза.

При остро възпаление на панкреаса настъпва увреждане на клетките от преждевременно активирани ензими. При нормални условия храносмилателните ензими се произвеждат от панкреаса в неактивна форма. Те се активират още в храносмилателния тракт.

Под въздействието на външни и вътрешни патологични фактори се нарушава механизмът на производство на ензими, те се активират в панкреаса и започват да усвояват неговата тъкан. В резултат на това се развива възпаление, възниква оток на тъканите и се засягат съдовете на паренхима на жлезата. Когато патологичният процес се разпространи в близките тъкани, се развива тежка форма на остър панкреатит, което води до перитонит (възпаление на перитонеума).

Терминът "хроничен панкреатит" се отнася до група от хронични заболявания на панкреаса, които са се развили под влияние на различни причини, предимно от възпалително естество, които се характеризират с:

• фазово-прогресивни сегментни дифузни дегенеративни или деструктивни промени в паренхима на панкреаса (функционално активни епителни клетки, които са основните структурни и функционални елементи на органа);
• атрофия на жлезисти елементи и тяхното заместване със съединителна тъкан;
• промени в дукталната система на панкреаса с образуване на кисти и камъни, както и нарушена секреция;
• различна степен на нарушаване на ендокринните и екзокринните функции.

Отличителна черта на хроничния панкреатит е, че промените в структурата на панкреаса продължават след прекратяване на излагането на увреждащия фактор. Сред причините, които допринасят за развитието на заболяването, водещото място заема патологията на жлъчните пътища и консумацията на алкохолни напитки.

Развитието на панкреатит се насърчава от:

• затлъстяване;
• пушене;
• нарушение на режима, количествена и качествена (хранителни добавки, ксенобиотици) хранителна структура;
• хранителна сенсибилизация;
• дългосрочна употреба на определени лекарства.

Хроничният панкреатит се развива поради наличието на инфекция, включително вируси на хепатит В, С, Coxsackie B, паротит, цитомегаловирус, бактерии, както и протозои и хелминти. Напоследък Helicobacter pylori играе важна роля в развитието на хроничен панкреатит.

За развитието на заболяването са необходими допълнителни предразполагащи фактори:

• анатомични особености на панкреаса;
• характеристики на неговата инервация и кръвоснабдяване;
• структура на каналите на жлезата;
• травматични наранявания на панкреаса;
• хранителни характеристики;
• инвазивни диагностични методи.

В 24-45% от случаите причината за заболяването не може да бъде установена и лекарите поставят диагнозата "идиопатичен панкреатит".

Симптоми на панкреатит

Пациентите идват в болницата Юсупов със следните симптоми на остър панкреатит:

• остра болка в епигастричния регион с опасен характер, която излъчва под лявата лопатка;
• гадене, неудържимо повръщане, примесено с жлъчка, което не носи облекчение;
• повишена телесна температура;
• умерено изразена жълтеница на склерата, понякога лека жълтеница на кожата.

Острият панкреатит може да бъде придружен от диспептични симптоми (киселини, подуване на корема, метеоризъм) и кожни прояви (кръвоизливи в пъпа, синкави петна по тялото).

При почти всички пациенти, които идват в болницата Юсупов за хроничен панкреатит, водещата причина е коремна болка с различна тежест. Болката се появява в горната или средната част на корема вляво или в средата, излъчва се към гърба и понякога придобива опасен характер. В по-късните стадии на заболяването интензивността на болката намалява и нейният характер също се променя. В околопъпната област се появява спазматична болка, свързана с добавянето на вторичен ентерит, както и с постоянно дразнене на лигавицата на тънките черва от неадаптирания състав на чревното съдържание.

При пациентите процесите на храносмилане в червата и абсорбцията се нарушават с развитието на прекомерен бактериален растеж в тънките черва. В резултат на това те изпитват следните симптоми:

• обилно количество изпражнения;
• диария;
• подуване на корема;
• загуба на апетит;
• явления на хранителна алергия.

Влошаването на нарушенията на абсорбционните процеси в червата води до прогресивна загуба на тегло, а в тежки случаи до дехидратация, дефицит на витамини и микроелементи и анемия. Нарушената моторика на стомашно-чревния тракт се проявява с ускорено изпразване на стомаха, по-бавно свиване на жлъчния мехур и непълното му изпразване.

В по-късните стадии на заболяването при 26% от пациентите производството не само на инсулин, но и на глюкагон намалява. Клинично се проявява с пристъпи на хипогликемични състояния или захарен диабет.

Диагностика на панкреатит

Диагнозата на панкреатит от гастроентеролози в болницата Юсупов се извършва въз основа на оплаквания, физически преглед и идентифициране на характерни симптоми. При измерване на кръвното налягане и пулса често се отбелязват тахикардия, хипотония и тахикардия. За потвърждаване на диагнозата се извършват лабораторни изследвания на кръв и урина, компютърна томография и ултразвуково изследване на коремни органи, ядрено-магнитен резонанс на панкреаса. Всички изследвания в болница Юсупов се извършват с помощта на модерно оборудване от водещи компании в света.

При изследване на кръвта в общ анализ се отбелязват признаци на възпаление (ускорена скорост на утаяване на еритроцитите, повишено съдържание на левкоцити). При биохимичен кръвен тест лабораторните техници откриват повишена активност на панкреатичните ензими (амилаза, липаза), повишени нива на глюкоза и понижени нива на калций. Може да се наблюдава билирубинемия и повишена активност на чернодробните ензими. За анализи в болницата Юсупов лабораторните техници използват съвременни реактиви, които повишават точността на резултатите от изследванията. При диагностициране на остър панкреатит в терапевтичната клиника се определя активността на амилазата в урината.

В болницата "Юсупов" гастроентеролозите използват следните методи за диагностициране на хроничен панкреатит:

• ехография;
• компютърна томография;
• Магнитен резонанс;
• магнитно-резонансна холангиопанкреатография.

Прегледът се извършва от лекари с богат опит. Използват модерно оборудване на водещи фирми в Европа, Япония и САЩ. За ранна диагностика на заболяването се използват функционални тестове (стимулация на панкреаса с холецистокинин или секретин). През последните години лекарите от болницата "Юсупов" използват нови високоинформативни методи за диагностициране на хроничен панкреатит:

• многосрезова компютърна томография;
• ендоскопско ултразвуково изследване с еластография и компютърна обработка на получения образ;
• магнитно резонансно изображение;
• Холангиопанкреатография с гадолиний и секретин стимулация.

Традиционно, ако е необходимо, се използват обикновена рентгенография на коремни органи, контрастно рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника, интрагастрална и интрадуоденална рН-метрия (24-часова или ендоскопска), диагностична лапароскопия с биопсия на панкреатична тъкан.

Не забравяйте да използвате лабораторни диагностични методи:

• общ клиничен анализ на кръв и урина, кръвна захар;
• общ билирубин и неговите фракции;
• активност на амилаза в урина и кръвен серум, еластаза и липаза в кръвен серум, еластаза-1 в изпражнения;
• аланин и аспарагинова трансаминаза;
• гама-глутамил транспептидаза;
• алкална фосфатаза;
• бактериологично и микроскопско изследване на изпражненията.

Диагностичните методи включват определяне на "възпалителни цитокини", фактор на туморна некроза и тромбоцитен активиращ фактор. Като се има предвид възможността за дегенерация на хроничен панкреатит в злокачествена неоплазма, се определят туморни маркери: CA 19-9 и карциноембрионален антиген.

Лечение на панкреатит

Основните цели на лечението на острия панкреатит са облекчаване на болката, намаляване на натоварването на панкреаса и стимулиране на неговите механизми за самолечение. Гастроентеролозите в болницата "Юсупов" извършват следните терапевтични процедури:

• новокаинова блокада;
• интравенозно приложение на спазмолитици и ненаркотични аналгетици;
• интрамускулно приложение на наркотични аналгетици (с изключение на морфин хидрохлорид);
• глад, пакет с лед, лед върху областта на проекцията на жлезата;
• парентерално хранене;
• аспирация на стомашно съдържимо.

На пациентите се предписват антиациди и инхибитори на протонната помпа, инхибитори на протеолизата (дезактиватори на панкреатичните ензими) и антибиотици. Корекцията на хомеостазата (водно-електролитно, протеиново, киселинно-алкално равновесие) се извършва чрез инфузия на протеинови разтвори. За целите на детоксикацията пациентите с тежък панкреатит се подлагат на плазмафереза.

Ако има индикации за хирургично лечение, пациентите се прехвърлят в партньорски клиники. В тях опитни хирурзи извършват оперативни интервенции: ендоскопски дренаж, марсупиализация на кисти, цистогастростомия. Когато се образуват области на некроза, се извършва некректомия или резекция на панкреаса. Ако има камъни, се извършва операция на панкреатичния канал.

В болницата Юсупов лечението на пациенти, страдащи от хроничен панкреатит, започва с организирането на диетично хранене. Личен диетолог разработва индивидуално меню, което включва механично, химически и термично щадящи, нискокалорични ястия. Те съдържат физиологичната норма на протеина. Психолози работят с пациенти за отказване от тютюнопушене и алкохол.

Медикаментозното лечение на екзацербациите е насочено към премахване на болката и предотвратяване или компенсиране на функционалната панкреатична недостатъчност. За облекчаване на болката се използват следните лекарства:

• ненаркотични и наркотични (с изключение на морфин) аналгетици;
• психотропни лекарства (транквиланти, антипсихотици, антидепресанти);
• синтетични аналози на соматостатин (октреотид);
• антисекреторни лекарства (инхибитори на протонната помпа или блокери на хистамин Н2 рецептор);
• селективни и неселективни антихолинергични средства;
• миотропни спазмолитици;
• мултиензимни панкреатинови препарати, които не съдържат жлъчни киселини.

Като агенти, които повишават ефективността на полиензимната заместителна терапия при пациенти с панкреатит, лекарите в болницата "Юсупов" използват пробиотици, пребиотици, симбиотици и синбиотици (в комбинация с деконтаминация на тънките черва със селективни антибактериални лекарства). Когато киселинността на съдържанието на дванадесетопръстника е ниска, приемът на панкреатин се комбинира с антисекреторно лекарство.

Ефективното лечение на панкреатит в болница Юсупов е възможно след цялостен преглед с помощта на иновативни диагностични методи. Обадете се и си запишете час за гастроентеролог. В терапевтичната клиника работят професори и лекари от най-висока категория, които са признати експерти в областта на панкреатичните заболявания.

Библиография

• МКБ-10 (Международна класификация на болестите)
• Болница Юсупов
• Броновец, И.Н. Наръчник по гастроентерология: монография. / И.Н. Броновец, И.И. Гончарик и др. - М.: Беларус, 2014. - 480 с.
• Логинов, A.S. Чревни заболявания / A.S. Логинов, А.И. Парфенов. - М.: Медицина, 2017. - 632 с.
• Neimark, I. I. Диагностика и лечение на остри заболявания на коремните органи: монография. / И.И. Неймарк, Л.Н. Камардин. - М .: Издателство на книгата Алтай, 2012. - 212 с.

Етиология

1. Заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища (холелитиаза, холедохолитиаза, спазъм или стеноза на Vater папила, жлъчна дискинезия и др.).
2. Екзогенна интоксикация (алкохол и неговите заместители, някои лекарства и др.).
3. Заболявания на дванадесетопръстника (дуоденостаза, дуоденални дивертикули).
4. Травматични наранявания на панкреаса или зърното на Vater.

Клинична и морфологична класификация

1. аз. Лек остър панкреатит.
2. Форма на оток.
3. Форма на оток с натрупване на течност (в панкреаса, парапанкреаса фибри, оментална бурса).

1. II. Остър тежък панкреатит.
2. Панкреатична некроза, неинфектирана

(мастни, протеолитични,хеморагичен, смесен):

- дребноогнищни

- средно-огнищни

- макрофокална

- обща сума

1. Инфектирана панкреатична некроза

- дребноогнищни

- средно-огнищни

- макрофокална

- обща сума

III. Остър тежък панкреатит,

сложно:

1. Парапанкреатичен инфилтрат
2. Некротизиращ парапанкреатит (локален,

Често срещани)

- незаразен

- заразен

1. Остра киста на панкреаса

- незаразен

- заразен

1. Перитонит (локален, дифузен, дифузен)

- ензимен

- гноен

1. Гнойни абсцеси с различна локализация
2. сепсис
3. Храносмилателни и панкреатични фистули
4. Кървене (стомашно-чревно,

интраабдоминално)

1. Функционална органна недостатъчност

И системи:

- сърдечно-съдови

- дихателна

- бъбречна

- чернодробна

- мултиорганна

Клиника

Най-постоянният симптом на остър панкреатит е интензивна болка, обикновено изразена в епигастралната област, по хода на панкреаса, възникваща внезапно, често се появява след претоварване с храна, често излъчваща към гърба, дясната, лявата или двете лопатки, наляво костовертебрален ъгъл, ляв раменен пояс. Понякога болката се увеличава постепенно, има спазмен характер и не е много интензивна.

Вторият най-често срещан симптом (80-92% от пациентите) на остър панкреатит е повтарящо се, безпроблемно повръщане, което обикновено се появява веднага след болка (но може да я предшества) и обикновено е придружено от постоянно гадене. Телесната температура първоначално е нормална или субфебрилна. Характеризира се с "ножица" - забавяне на телесната температура и пулса.

Диагностика на остър панкреатит

При диагностицирането на остър панкреатит много клиницисти отдават голямо значение на промените в цвета на кожата. Жълтеницата в началото на заболяването е рядка. По-честа е бледността на кожата. Акро- и общата цианоза, която се появява по-късно, се причинява от дихателна недостатъчност, токсично увреждане на капилярите и е характерна за тежките форми на панкреатит. Следователно винаги служи като лош прогностичен знак. Сухият език при остър панкреатит, както и при други остри хирургични заболявания на коремната кухина, отразява степента на дехидратация на организма.

Коремът първоначално е подут само в епигастралната област, по напречното дебело черво (симптом на Бонде), а по-късно по цялата дължина.

Напрежението на мускулите на коремната стена първоначално се локализира само в проекцията на панкреаса (симптом на Керт).

Участието в защитната реакция на мускулите на целия корем показва усложнение на панкреатит с ензимен и след това гноен перитонит, при който едновременно се установява, че е положителен симптомът на Shchetkin-Blumberg.

Симптомът на Grekov-Ortner потвърждава участието на жлъчния мехур в патологичния процес и е положителен при приблизително 32% от пациентите.

При изследване на периферна кръв 61-80% от пациентите разкриват увеличение на броя на левкоцитите и изместване на броя на белите кръвни клетки вляво, а при 54-82% - лимфопения.

Промените в червената кръв се случват много по-рядко. Анемията е свързана с освобождаването на червени кръвни клетки в интерстициалното пространство с повишаване на пропускливостта на съдовата стена и тяхното разрушаване под въздействието на протеолитични ензими. Задължително се определя дневната диуреза (при необходимост почасово), чиито показатели могат да показват степента на интоксикация. В урината се откриват протеинурия, микрохематурия, цилиндрурия и други патологични примеси.

Особено диагностично значение имат биохимичните изследвания и преди всичко определянето на активността на панкреатичните ензими. Тъй като не всички пациенти са приети в болницата в първите часове на заболяването, повишената активност на тези ензими се открива в 82,5-97,2% от случаите. Следователно нормалните ензимни нива в кръвта и урината не изключват наличието на остър панкреатит. С увеличаване на продължителността на заболяването честотата на хиперензимията намалява. Определянето на количествените и качествените показатели на билирубина в кръвта е от особено значение.

Важна роля в диагностиката на острия панкреатит играе обикновената рентгенография и флуороскопия на гръдния кош и коремната кухина, с помощта на които могат да се изключат редица често срещани хирургични заболявания на коремните органи и да се открият признаци на увреждане на панкреаса. . Често има подуване на напречното дебело черво - симптом на Bonde - и други части на червата, увеличаване на разстоянието между голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво. Рентгеновото изследване на стомашно-чревния тракт ни позволява да открием индиректни признаци на панкреатит: разгръщане на подкова и компресия на низходящата бримка на дванадесетопръстника, компресия и изместване на стомаха и дванадесетопръстника и значително увреждане на тяхната евакуация (12,6%) .

Селективна ангиография

(мезентериална и цилиакография) дава възможност да се идентифицират директни признаци на остър панкреатит, дори когато пациентите са приети в късен стадий на заболяването, когато активността на ензимите в кръвта и урината стават нормални. В допълнение, с помощта на ангиография се откриват усложнения като тромбоза на големи артериални и венозни стволове и др.

Сканиране на панкреаса

ви позволява да определите степента на увреждане на функцията на ацинарните клетки и да идентифицирате деформация и уголемяване на самия орган. С въвеждането на ендоскопски и неинвазивни методи на изследване в хирургическата практика значението на последните два метода значително намаля.

Фиброгастродуоденоскопия

играе спомагателна роля при диагностицирането на остър панкреатит. Най-характерните ендоскопски признаци са изпъкналост на задната стена на стомаха и картина на остър гастродуоденит. При тежък панкреатит по-често се откриват ерозивен и хеморагичен гастродуоденит, папилит и признаци на рефлуксен пилорит. Лапароскопията предоставя на клиницистите огромни диагностични възможности. Директни признаци на остър панкреатит са: плаки от мастна некроза по перитонеума, оментума, хеморагичен излив, подуване на оментума, чревния мезентериум, фибри, хиперемия и имбибиция на перитонеума. Сред индиректните признаци са: пареза на стомаха и напречното дебело черво, конгестивен жлъчен мехур. Високата активност на панкреатичните ензими в перитонеалния излив по време на лапароскопия напълно потвърждава диагнозата остър панкреатит.

Лечение

Съвременната консервативна терапия на остър панкреатит решава следните проблеми:

1. Премахване на болка и спазъм, подобряване на микроциркулацията в жлезата;
2. Борба с шока и възстановяване на хомеостазата;
3. Потискане на екзокринната секреция и активността на жлезните ензими;
4. Борба с токсемията;
5. Нормализиране на дейността на белите дробове, сърцето, бъбреците, черния дроб;
6. Профилактика и лечение на усложнения.

В различни фази и периоди на развитие на остър панкреатит са оправдани различни хирургични интервенции, преследващи две основни цели:

Спрете остър пристъп на болестта и предотвратите смъртта;

За предотвратяване на рецидив на остър панкреатит след изписване на пациента от болницата.

За най-добро решение на основните проблеми на хирургичното лечение и хирургията при пациенти с остър панкреатит (в зависимост от фазата на развитие и периода на заболяването) се разделят на 3 групи:

Рано, извършва се в първите часове и дни на заболяването в острия период на развитие на оток или некроза на жлезата. Показания за ранна операция:

Трудност при поставяне на диагноза;

Дифузен ензимен перитонит със симптоми на тежка интоксикация;

Комбинация от панкреатит с деструктивен холецистит;

Обструктивна жълтеница.

След въвеждането на лапароскопията в практиката на спешната хирургия, което позволява да се определи формата на панкреатит и да се определи състоянието на жлъчната система, броят на ранните операции е намалял. В допълнение, лапароскопският лаваж може да се използва като предоперативна подготовка за пациента. При определени показания ранните операции завършват с резекция на панкреаса и саниране на жлъчната система.

Операции във фазата на топене и секвестрация на некротични огнища на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан, които обикновено се извършват 2-3 седмици от началото на заболяването. При лечение на пациенти в тази фаза е възможно своевременно отстраняване на мъртвата тъкан на жлезата и ретроперитонеалната тъкан, т.е. некректомия (след 10-ия ден от заболяването) или секвестректомия (3-4 седмици от началото на заболяването). заболяването) ще бъдат извършени своевременно.

Късни (забавени) операции, извършвани рутинно по време на периода на затихване или пълно елиминиране на патологични промени в панкреаса. Тези операции са показани при заболявания на коремните органи, които могат да причинят панкреатит или да допринесат за неговото развитие (холелитиаза, холецистит, гастродуоденална обструкция, дуоденостаза, дуоденален дивертикул, обструкция на панкреатичния канал и др.). Те са насочени към предотвратяване на повторна поява на остър панкреатит чрез хирургично саниране на жлъчните пътища и други храносмилателни органи, както и на самия панкреас.

Основната цел на хирургията на панкреаса е да създаде условия, които предотвратяват развитието на хипертония в панкреатичните канали.

Заглавието на тази статия може да изглежда малко плашещо, но има защо. Факт е, че много малко хора обръщат внимание на първите звънци, с които тялото предупреждава, че много скоро пълна клиника за панкреатит ще се стовари върху вас с цялата си тежест.

И тогава ще бъде твърде късно да се оплаквам, казвайки, че не знаех, не бях предупреден. И тази болест е не само продължителна, но и много коварна. Възпалението на малък орган, панкреаса, обещава големи проблеми. Това ще се опитаме да разберем по-долу.

Какъв орган е това, защо му се обръща толкова голямо внимание? Накратко, без този орган целият храносмилателен цикъл ще бъде унищожен. Ако храносмилателната система е разрушена, тялото няма да получава съставките, които поддържат функционирането и живота му.

Какво представлява тази жлеза и къде се намира? По форма прилича на люта чушка, само триъгълна, с удебелена глава и стесняващо се към опашката тяло. Разположен приблизително на нивото на трети лумбален прешлен; просто казано в областта на стомаха. Разположен е в хоризонтално положение, като главата е в примката на дванадесетопръстника, а върхът на опашката е близо до далака.

Подобно на други хормонални жлези, панкреасът е предназначен да произвежда хормони. В същото време той има две функции: интрасекреторна и екзокринна. В първия случай желязото участва в метаболизма на въглехидратите. Основен представител тук е хормонът инсулин.

По време на екзокринната функция желязото отделя хормони в неактивно състояние, които се активират в дванадесетопръстника, където навлизат с панкреатичен сок. Няма да изброяваме всички ензими, само ще отбележим, че с тяхна помощ се извършва разграждането на мазнини, протеини и, както вече беше отбелязано, въглехидрати.

Етиология (причини) и патогенеза (развитие) на панкреатит

Но преди да преминем към причините, трябва да кажем малко за жлъчния мехур. Скоро ще стане ясно защо. Работата на панкреаса и жлъчния мехур е тясно свързана.

Тъй като те са разположени в непосредствена близост, но най-важното е, че в 70% от случаите техните канали се вливат в дванадесетопръстника като един канал. Какво следва от това? При холелитиаза камъните могат да се спуснат с жлъчката в общия канал и да го запушат, което се случва доста често.

В резултат на това панкреатичният сок не може да се транспортира до червата и се натрупва в каналите, където налягането се увеличава. Те се разкъсват и съдържанието се разпространява в тъканта на панкреаса. И това съдържание не е нищо повече от ензими, които започват бързо да се активират.

В резултат на това започва процесът на смилане на самата жлеза. Започва да се развива клиниката на остър панкреатит, който заплашва да завърши с некроза на жлезата. А това е практически нелечимо.

Панкреатитът се характеризира с възпаление на жлезата и дегенерация на нейните клетки.

Какво води до това:

• Основният враг на панкреаса са алкохолните напитки. Лицата, които ги злоупотребяват, в резултат на интоксикация получават форма на болестта, която е проблематична за лечение.
• Неконтролиран прием на лекарства – антибиотици, диуретици и др.
• Невнимателно боравене с домакински химикали, опасни производства, консумация на храни, съдържащи химически добавки.
• Отравяне.
• Операции на панкреаса или наранявания по време на други интервенции в коремната кухина.
• Хепатит и други вирусни заболявания.
• Холелитиаза.
• затлъстяване.
• Анормално стесняване на канала на жлезата.
• И преяждането, и гладуването влияят еднакво негативно на този орган.
• Различни заболявания на ендокринните жлези.
• Аскаридоза, други хелминтни инвазии.
• Травми на корема.
• Заболявания на сърдечно-съдовата система с нарушено кръвоснабдяване на панкреаса.
• Наследствена предразположеност.

Именно преждевременното активиране на панкреатичните ензими, което води до увреждане на клетките на органа, е началото на възпалителния процес. В зависимост от естеството на развитието на заболяването се проявява клиничната картина на панкреатит. Има остър и хроничен панкреатит.

Остър панкреатит

Болезнените атаки са основните симптоми на остър панкреатит. Болката може да се появи в областта на дясната страна, в хипохондриума, когато възпалителният процес засяга главата на органа. Процесът в опашната част на жлезата се проявява като болка в лявата част на корема.

Най-опасният вариант на развитие на заболяването е, когато се появи остра режеща болка от опасващ характер, обхващаща корема и кръста. Често се разпространява в областта на лявата лопатка. Температурата се повишава. Гадене и почти неконтролируемо повръщане. Вероятни са кръвоизливи по кожата, най-често в лявата половина на тялото, пожълтяване на склерата.

Хроничен панкреатит

При хроничен панкреатит има няколко варианта за проява на заболяването, което зависи от естеството и тежестта на огнищата на некротичните промени и фиброзно-променената жлезиста тъкан. Но основното е, че процесът протича на вълни, когато периодите на обостряне се заменят с кратки или дълги периоди на ремисия (утихване).

Хроничен панкреатит неговата клиника

В противен случай клиничната картина на хроничния панкреатит, особено по време на периоди на обостряне, прилича на тази на острия панкреатит: болка в епигастричния регион, гадене, повръщане, нестабилни изпражнения. Измъчва ме тежка слабост и хронична умора.

Поставяне на диагноза остър панкреатит

Лекарите поставят предварителна диагноза въз основа на естеството на оплакванията на пациента, разчитайки главно на описанието на пациента на симптом на болка, който може би е уникален за това заболяване. Но след това следва преглед, който трябва или да потвърди, или да опровергае първоначалната диагноза.

Чрез изследване на кръвта се определя количеството ензими, които произвеждат желязо. Извършва се плазмен тест за амилаза, която при индивиди с остър панкреатит значително надвишава нормалните нива. Също така се изследва урината, която разкрива наличието на протеин, червени кръвни клетки, отливки, образувани от клетъчни елементи на кръвта, протеин и епител на бъбречните тубули.

По-точни диагностични показатели се получават с помощта на компютърна томография, където можете да видите самата жлеза и околните тъкани. Това изследване разкрива усложнения, например некроза на жлезата.

Отделно е необходимо да се каже за лапароскопията, която преди това се извършваше за диагностика, но сега служи и за отстраняване на некротична тъкан. Операцията се извършва под обща анестезия с трахеална интубация. Прави се малък разрез и мъртвата тъкан се отстранява с помощта на инструменти.

Но най-безопасният за пациента и в същото време информативен преглед за остър панкреатит е ултразвукът.

Диагностика на хроничен панкреатит

Тук широко се използва анализ на изпражненията (скатологично изследване). Въз основа на получените данни се съди за процеса на храносмилане, който до голяма степен зависи от състоянието на панкреаса. Определянето на голямо количество мазнини в изпражненията подкрепя диагнозата панкреатит.

Определят се жлезисти ензими в кръвта. Увеличаването им показва високо налягане в каналите на жлезата, причината за което е пречка за изтичането на панкреатична секреция. Хроничният ход на заболяването се характеризира със значително повишаване на активността на амилазата в урината.

Сондирането на дванадесетопръстника след стимулация на жлезата ще покаже при хроничен панкреатит намаляване на всичките му ензими и бикарбонати (соли на въглеродната киселина).

Рентгеновите лъчи на коремната кухина могат да помогнат за откриване на камъни в каналите и некротични участъци на жлезата.

Терапия

Когато се появят първите признаци на остър панкреатит, пациентът трябва да бъде лекуван преди пристигането на спешния лекар. По-добре е пациентът да е в хоризонтално положение или да заеме позицията, в която му е по-удобно. Първата помощ се състои в пълна забрана за приемане на храна.

За да намалите разпространението на възпалителния процес и да намалите болката, поставете нагревателна подложка със студена вода върху епигастралната област. Абсолютно не трябва да се дават силни болкоуспокояващи, за да се избегне замъгляване на картината на заболяването, но спастичната болка може да бъде намалена чрез приемане на No-shpa или Papaverine. Те също така ще намалят производството на ензими.

Основното лечение се провежда в болница. След точна диагноза болковият пристъп се купира чрез прилагане на Baralgin. Строга "суха" гладна диета. За терапевтични цели глюкозата и аминокиселините се прилагат интравенозно, което в допълнение към попълването на течността замества естественото хранене на пациента.

Предотвратяването на гнойни усложнения се извършва с антибактериални лекарства. За противовъзпалителни цели към рецептите се добавят глюкокортикоидни хормони. През цялото това време продължава силен глад. И само след няколко дни венозното приложение на хранителни смеси се поддържа чрез хранене през сонда.

Така продължава, докато функционирането на стомаха и червата се възстанови напълно. След това пациентът може да се храни както обикновено. Диетата ще включва пюрирани нискомаслени супи, зърнени храни, варени зеленчуци и несладки компоти. Almagel се предписва като антиацид.

Обикновено консервативната терапия ви позволява да постигнете желания резултат. Но остават 13% от случаите, когато при сериозни усложнения на панкреатит е необходимо да се прибегне до хирургическа намеса. Преследваната цел е намаляване на токсикозата на жлезата.

Жлъчните пътища се дренират, в коремната кухина се въвеждат дренажи, през които се изхвърлят възпалителни продукти и излишни ензими. Ако се открият абсцеси, фистули или зони на некроза на панкреаса, се извършва частична резекция за отстраняване на компрометираните зони.

В хроничния ход на заболяването обикновено се предписват ензимни препарати, съдържащи панкреатин: Festal, Mezim, антибиотици: Abactal, Amoxiclav. При откриване на киста не може да се изключи лека хирургична интервенция. След това се дренира чрез въвеждане на дренаж през специална пункционна игла за евакуиране на съдържанието на кистата.

Диета

Диетичното хранене задължително придружава тази форма на панкреатит. Първите два дни след обостряне, приемът на храна е изключен. Можете да пиете само до един и половина литра течност на ден. А именно: слаб зелен чай, алкална и негазирана минерална вода, до две чаши отвара от шипки. От третия ден трапезата се допълва със слизести супи, пасирани течни каши, пюрирани варени зеленчуци и желе от некисели плодове.

По време на затихването на процеса се препоръчва храната да се готви само на пара или на пюре. Мазнините са разрешени не повече от 6 грама на ден. Яжте малки порции, но по-често от обикновено и на малки порции. Всички ястия и напитки се сервират само топли.

Категорична забрана на всичко кисело и пикантно. Подправките и консервите са изключени. Ще трябва да забравите за кафето, газираните напитки, да не говорим за алкохолните напитки. Соковете са само не кисели, разредени наполовина с топла преварена вода. Не можете да ядете печени продукти. Заквасена сметана и сметана са разрешени с ястия в ограничени количества.

Ще трябва да приемете, че ще трябва да се придържате към диетата до края на живота си.

Панкреатитът е заболяване, характеризиращо се с развитие на възпаление в тъканта на панкреаса

Етиология и патогенеза на острия панкреатит

Фактори, допринасящи за появата на остър панкреатит:

· злоупотреба с алкохол, лоши хранителни навици (мазни, пикантни храни);

· холелитиаза;

· инфекция с вирус (заушка, Coxsackie вирус) или бактериална инфекция (микоплазма, кампилобактер);

наранявания на панкреаса;

· оперативни интервенции при други патологии на панкреаса и жлъчните пътища;

· приемане на естрогени, кортикостероиди, тиазидни диуретици, азатиоприн и други лекарства с изразен патологичен ефект върху панкреаса;

· вродени аномалии в развитието на жлезите, генетична предразположеност, кистозна фиброза;

· възпалителни заболявания на храносмилателната система (холецистит, хепатит, гастродуоденит).

При развитието на остро възпаление на панкреаса, според най-разпространената теория, основният фактор е увреждането на клетките от преждевременно активирани ензими. При нормални условия храносмилателните ензими се произвеждат от панкреаса в неактивна форма и се активират в храносмилателния тракт. Под въздействието на външни и вътрешни патологични фактори, производственият механизъм се нарушава, ензимите се активират в панкреаса и започват да усвояват неговата тъкан. Резултатът е възпаление, развива се оток на тъканите и се засягат съдовете на паренхима на жлезата.

Патологичният процес при остър панкреатит може да се разпространи в близките тъкани: ретроперитонеалната тъкан, оменталната бурса, перитонеума, оментума, чревния мезентериум и връзките на черния дроб и дванадесетопръстника.

Тежката форма на остър панкреатит води до рязко повишаване на нивото на различни биологично активни вещества в кръвта, което води до тежки общи смущения в живота: вторично възпаление и дистрофични нарушения в тъканите и органите - бели дробове, черен дроб, бъбреци, сърце.

Класификация на острия панкреатит

Острият панкреатит се класифицира по тежест:

лекият панкреатит протича с минимално увреждане на органите и системите, изразява се главно с интерстициален оток на жлезата, лесно се лекува и има благоприятна прогноза за бързо възстановяване;

тежката форма на остър панкреатит се характеризира с развитие на изразени нарушения в органите и тъканите или локални усложнения (тъканна некроза, инфекция, кисти, абсцеси).

Тежката форма на остър панкреатит може да бъде придружена от:

Остро натрупване на течност вътре в жлезата или в перипанкреатичното пространство, което може да няма гранулация или фиброзни стени;

· панкреатична некроза с възможна тъканна инфекция (появява се ограничена или дифузна зона на умиращ паренхим и перипанкреатична тъкан; когато настъпи инфекция, вероятността от смърт се увеличава);

· остра фалшива киста (натрупване на панкреатичен сок, заобиколен от фиброзни стени или гранули, което възниква след пристъп на остър панкреатит и се образува в продължение на 4 или повече седмици);

панкреатичен абсцес (натрупване на гной в панкреаса или близките тъкани).

Симптоми на остър панкреатит

Характерни симптоми на остър панкреатит.

Болков синдром.

Болката може да бъде локализирана в епигастриума, левия хипохондриум, да има опасен характер и да излъчва под лявата лопатка. Болката е силна и постоянна, като се засилва при лежане по гръб. Повишената болка се появява и след прием на храна, особено мазна, пикантна, пържена и алкохол.

Гадене, повръщане. Повръщането може да е неконтролируемо, да съдържа жлъчка и да не носи облекчение.

Повишена телесна температура.

Умерено пожълтяване на склерата. Рядко - лека жълтеница на кожата.

В допълнение, остър панкреатит може да бъде придружен от диспептични симптоми (подуване на корема, метеоризъм, киселини), кожни прояви (сини петна по тялото, кръвоизливи в пъпа).

Диагностика на остър панкреатит

Гастроентеролозите диагностицират панкреатит въз основа на оплаквания, физически преглед и идентифициране на характерни симптоми. При измерване на кръвното налягане и пулса често се отбелязват хипотония и тахикардия. За потвърждаване на диагнозата се използват лабораторни изследвания на кръв и урина, MSCT и ултразвук на коремни органи, ЯМР на панкреаса.

При изследване на кръвта в общ анализ се отбелязват признаци на възпаление (ускорена ESR, повишено съдържание на левкоцити), в биохимичен анализ се открива повишаване на активността на панкреатичните ензими (амилаза, липаза), възможна е хипергликемия и хипокалцемия. Определя се и концентрацията на ензими в урината. Може да се появи билирубинемия и повишена активност на чернодробните ензими.

При диагностициране на остър панкреатит се взема биохимичен тест на урината и се определя активността на амилазата.

Визуалното изследване на панкреаса и близките органи (ултразвук, CT, MRI) ни позволява да идентифицираме патологични промени в паренхима, увеличаване на обема на органа, да открием абсцеси, кисти и наличие на камъни в жлъчните пътища.

Диференциалната диагноза на острия панкреатит се извършва с:

Остър апендицит и остър холецистит;

· перфорации на кухи органи (перфорирани язви на стомаха и червата);

остра чревна непроходимост;

· остри стомашно-чревни кръвоизливи (кървяща язва на стомаха и 12-то черво, кървене от разширени вени на хранопровода, чревно кървене);

Остър исхемичен абдоминален синдром.

Лечение на остър панкреатит

В случай на остър панкреатит е показана хоспитализация. На всички пациенти е предписан режим на легло. Основните цели на терапията са облекчаване на болката, намаляване на натоварването на панкреаса и стимулиране на неговите механизми за самолечение.

Терапевтични мерки:

· новокаинова блокада и спазмолитици за облекчаване на силна болка;

· глад, лед върху областта на проекцията на жлезата (създаване на локална хипотермия за намаляване на нейната функционална активност), парентерално хранене, аспириране на стомашно съдържимо, предписват се антиациди и инхибитори на протонната помпа;

· дезактиватори на панкреатичните ензими (инхибитори на протеолизата);

· необходима корекция на хомеостазата (водно-електролитен, киселинно-алкален, протеинов баланс) чрез инфузия на физиологични и протеинови разтвори;

· детоксикационна терапия;

· антибиотична терапия (широкоспектърни лекарства в големи дози) като профилактика на инфекциозни усложнения.

Хирургичното лечение е показано, ако:

· камъни в жлъчните пътища;

· натрупвания на течност в или около жлезата;

· зони на панкреатична некроза, кисти, абсцеси.

Операциите, извършвани при остър панкреатит с образуване на кисти или абсцеси, включват: ендоскопски дренаж, марсупиализация на киста, цистогастростомия и др. При образуване на зони на некроза, в зависимост от техния размер, се извършва некректомия или резекция на панкреаса. Наличието на камъни е индикация за операция на панкреатичния канал.

До хирургична интервенция може да се прибегне и при съмнение за диагнозата и вероятността да се пропусне друго хирургично заболяване, изискващо оперативно лечение.

Следоперативният период включва интензивни мерки за предотвратяване на гнойно-септични усложнения и рехабилитационна терапия.

Лечението на леки форми на панкреатит, като правило, не представлява никакви затруднения и положителната динамика се отбелязва в рамките на една седмица. Лечението на тежък панкреатит отнема значително повече време.