Аппендэктомия: лапароскопическая, ретроградная, антеградная. Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток? Показания к операции
В этой статье будут рассмотрены возможные способы удаления аппендицита, а также рекомендуемая диета после удаления
аппендицита.
Единственный метод лечения острого аппендицита, который использует традиционная медицина - это удаление аппендикса
(аппендэктомия), которое проводится хирургическим путём.
Перед операцией по удалению аппендицита, делаются анализы крови и мочи, рентген, возможны УЗИ, томография, и только имея все анализы и изображения аппендикса, хирург приступает к аппендэктомии.
Способы (техника) аппендэктомии. Техника выполнения аппендэктомии различается по способу доступа к аппендиксу. Чаще всего используют метод открытого доступа по Волковичу-Дьяконову. Этот метод также называют методом Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.
Удаление аппендицита открытым методом.
При этом методе делают линию разреза , идущую через точку, называемую точкой Мак-Бурнея, которая располагается на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости (показана на левой половине рисунка ).
Длина разреза зависит от толщины подкожной жировой клетчатки пациента и обычно составляет 6-8 см.
В большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. С помощью указательного пальца хирург проводит
ревизию на отсутствие спаек, которые будут помехой выведению слепой кишки. Если спаек нет, то слепую кишку очень аккуратно
тянут за переднюю ее стенку и выводят в операционную рану.
Иногда бывает трудно обнаружить купол слепой кишки, в таком случае разрез расширяют.
Далее возможны два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная (типичная) аппендэктомия и ретроградная.
Антеградная (типичная) аппендэктомия выполняется, когда аппендикс можно вывести в операционную рану. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают капроновой нитью, и аппендикс отсекают. Культю аппендикса погружают в купол слепой кишки и накладывают кисетные и Z-образные серозно-мышечными швы.
Ретроградная аппендэктомия
выполняется в том случае, если возникает трудность с выведением аппендикса в операционную рану.
Такая трудность возможна при спаечных процессах, а также при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка.
Червеобразный отросток отсекают от купола слепой кишки, его культю погружают в купол, потом делают поэтапное выделение
отростка, и перевязывают его брыжейку.
Как правило, операцию проводят под общим наркозом, иногда используют эпидуральную
анестезию.
Послеоперационный период.
После аппендэктомии больной обычно находится в стационаре 6-7 дней. В первые несколько дней после операции возможны боли
в послеоперационной ране, и повышение температуры до до 37,5 градусов. Для обезболивания назначают анальгетики. После
удаления аппендицита деструктивной формы назначают антибиотики. При неосложненных формах аппендицита перевязки делают
через день, а при осложнённых формах, когда в брюшной полости оставляется дренаж, перевязки делают каждый день.
Питание можно разрешить после появления первого стула. Наличие стула свидетельствует о нормальной перистальтике кишечника.
С первых дней после операции больному необходимо двигаться. Сначала он делает движения в постели, потом уже можно будет
посидеть на кровати. Многие больные уже на следующий день после операции могут ходить, и это значительно ускоряет
время выздоровления. Срок нетрудоспособности до 1 месяца. Осложнения после удаления аппендицита встречаются в 5-7%.
Лапароскопическая аппендэктомия.
Лапароскопическое удаление аппендицита в последнее время становится всё популярней. Этот метод был внедрён в хирургическую
практику в 80-ых годах прошлого столетия.
Лапароскопическая аппендэктомия может выполняться на любой стадии аппендицита, за исключением прободения аппендикса и отсутствии признаков распространенного перитонита. Относительными противопоказаниями
являются ретроцекальное положение аппендикса (по задней стенке слепой кишки) и воспаление купола слепой кишки (тифлит),
откуда отходит аппендикс.
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется под общим наркозом. В околопупочной области делается разрез и вводится игла
Вереша, через которую в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Это делается для лучшей визуализации внутренних органов.
Потом через этот разрез в брюшную полость вводится троакар диаметром 10 мм с лапароскопом и производится тщательный осмотр
органов брюшной полости, на наличие перитонита (воспаления брюшины), и степени его распространенности. Также определяется
характер, форма и расположение аппендикса, морфологические изменения брыжейки, основания отростка, купола слепой кишки.
На основании проведенного исследования принимается решение о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии.
Если обнаруживаются противопоказания, описанные выше, то хирург переходит к проведению открытой операции методом.
Если нет противопоказаний, то делают разрезы над лобком и в правом подреберье (показано на правой половине рисунка
) и вводят ещё 2 троакара для инструментов.
Аппендикс, находящийся под визуальным контролем, фиксируют зажимом за верхушку и вытягивают для осмотра брыжейку,
представляющую собой соединительнотканное образование с проходящими в нём сосудами аппендикса.
Далее в месте отхождения аппендикса от слепой кишки (основания отростка) в брыжейке создается небольшое отверстие,
через которое проводится лигатура (лигатурой называют нить для перевязки или саму перевязку), и брыжейка с сосудами
перевязывается. На основание отростка накладываются рядом две лигатуры и, отступив около 1,5 см, третья лигатура.
Потом аппендикс пересекают между наложенными на основание лигатурами и извлекают из полости брюшины через троакар.
На заключительном этапе операции проводят санацию и, если есть необходимость, дренирование брюшной полости.
При перфорации аппендикса и распространенном перитоните переход на открытую операцию даёт возможность через широкий
разрез провести качественную санацию брюшной полости.
Продолжительность лапароскопической аппендэктомии составляет 40-90 минут, через сутки можно принимать пищу. Срок
пребывания в стационаре после операции - 2-3 дня. Срок нетрудоспособности до 1 месяца.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии: меньший послеоперационный болевой синдром, более быстрое восстановление двигательной активности (перистальтики) кишечника, меньший срок пребывания в стационаре, более раннее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект. На верхней части фото показан шов после открытой аппендэктомии, а на нижней части фото показаны рубцы после лапароскопической операции.
Метод транслюминальной аппендэктомии.
Это малоинвазивный метод при котором доступ к оперируемому объекту (в данном случае к аппендиксу) осуществляется с помощью гибких инструментов, вводимых через естественные отверстия тела человека и далее через небольшой разрез в стенке внутреннего органа.
При выполнении транслюминальной аппендэктомии возможны два вида доступа: трансгастральная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через небольшое отверстие в стенке желудка; трансвагинальная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через маленький разрез во влагалище. Преимущества транслюминальной хирургии: более быстрое выздоровление и сокращение сроков послеоперационной реабилитации; полное отсутствие косметических дефектов. Транслюминальная хирургия в России доступна в Москве и Санкт-Петербурге.
Диета после удаления аппендицита.
Первые приёмы пищи должны быть в небольшом количестве, а сама пища - жидкой. Для этого подойдёт кефир, йогурт, некрепкий
сладкий чай, компот из сухофруктов (не очень концентрированный).
Если после приёма такой пищи будет слышен шум кишечной
перистальтики, то это значит, что работа кишечника начинает восстанавливаться и можно будет постепенно в рацион
добавлять мягкое питание.
Через 3 дня, в рацион можно будет добавить жидкие томленые каши из круп. В течение дня
нужно выпивать много жидкости. Перед едой жидкость выпивают за полчаса до принятия пищи или не ранее, чем через час после
приёма пищи. В меню включают овощи и фрукты приготовленные на пару, супы-пюре и легкие бульоны из нежирного мяса,
нежирная отварная рыба и мясо, несоленое масло, кисломолочные продукты.
Нельзя кушать борщ, окрошку, рыбный суп, суп с горохом или фасолью, бобами. Такие продукты вызывают брожение и газообразование. Это не способствует быстрому заживлению ран и усиливает послеоперационные боли. Также нельзя употреблять салаты из свежих фруктов и овощей. Тем более нельзя употреблять жирные бульоны, приправы, специи, жареную, копченую, солёную пищу, газированные напитки.
После 3 недель диеты врачи обычно разрешают переходить к привычному для вас рациону питания. Но ещё некоторое время следует воздержаться от копчёной, жареной, жирной, солёной пищи.
29849 0
Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных доступов, большинство из которых не получили широкого распространения (продольный доступ Шеде, поперечный доступ Винкельмана, косой разрез Ридигера, параректальный разрез Ленандера, «бикини» и др.). Чаще всего применяются косой переменный разрез по Мак Бурнею (1894), нередко называемый доступом Волковича-Дьяконова (1898) (рисунок 9).
Рисунок 9. Возможные хирургические доступы, используемые при выполнении «открытой» аппендэктомии по поводу неосложненных форм острого аппендицита:
1 - Мак-Бурнея; 2 - Ленандера; 3 - нижняя срединнная лапаротомия; 4 - «бикини»; 5 - поперечный
Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на границе наружной и средней трети этой линии,треть которого располагается кверху, а две трети - книзу от этой линии.
У тучных субъектов место разреза может быть определено прикладыванием двух поперечных пальцев к передне-верхней ости подвздошной кости. Длина разреза колеблется от 4 до 10—15см и зависит от толщины брюшной стенки. У худощавого юного пациента всегда заманчиво вскрыть брюшную полость доступом, едва оставляющим рубец, но следует помнить, что опытный хирург узнается не по малому разрезу. Не следует делать небольшие разрезы, если предвидятся затруднения, диагноз оставляет сомнения, а также при выраженных перитонеальных явлениях, так как при этом весьма затруднительно провести адекватную ревизию и санацию брюшной полости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и скальпелем делают в нем небольшое отверстие по ходу волокон (рисунок 10).
Рисунок 10. Вскрытия лонаароза наружной косой мышцы живота
Введенными в него ножницами апоневроз расслаивают вдоль волокон сначала вниз, а затем вверх. При этом разъединяют и мышечные волокна наружной косой мышцы до угла кожной раны (рисунок 11).
Рисунок 11. Рассачание наружной косой мышцы живота вдоль волокон и остановка кровотечения
Кровотечение из мышечных артериальных веточек которое должно быть тщательно остановлено электрокоагуляцией. Невнимание, даже к, казалось бы, незначительному кровотечению ведет к образованию внутритканевой гематомы, что существенно повышает риск развития раневой инфекции. В 1-2 см кнаружи от места расщепления апоневроза подвздошно-паховый нерв перфорирует внутреннюю косую мышцу живота. Его травма может вести к ослаблению мышечно-апоневротических стенок пахового канала и, со временем, создаются предпосылки к возникновению послеоперационной грыжи. После разведения краев апоневроза наружной косой мышцы живота, становится хорошо видна внутренняя косая мышца (рисунок 12), волокна которой идут в поперечном направлении и медиально переходят в апоневротическую часть, образующую влагалище прямой мышцы живота. Рассекают ее перимизий. после чего мышцу тупо расслаивают двумя сомкнутыми пинцетами вместе с поперечной мышцей, волокна которой идут в том же направлении. Кровотечения при правильном выполнении этого приема, не бывает (рисунок 13).
Рисунок 12. Края апоневроза наружной косой мышцы живота разведены крючками, надсекается перимизий внутренней косой мышцы
Рисунок 13. Расслаивание волокон внутренней косой и поперечной мышц живота тупым путем двумя сомкнутыми пинцетами
Мышцы растягивают крючками Фарабефа, захватывают и надсекают поперечную фасцию. Обнажают в предбрюшинной клетчатке париетальную брюшину. Последнюю осторожно захватывают в складку анатомическими пинцетами или мягким кровоостанавливающим зажимом Бильрота, после чего тщательно изолируют от раневого канала двумя марлевыми салфетками. Брюшину приподнимают и, перегибая складку через приоткрытую браншу Куперовских ножниц или другой инструмент, убеждаются в том, что захвачена только она (рисунок 14).
Рисунок 14. Раневой канал тщательно огорожен марлевыми салфетками. Париетальная брюшина захвачена в складку, после чего, может быть вскрыта
В случае если вместе с брюшиной оказываются захваченными внутренние органы (стенка кишки или сальник), инструмент не просвечивает через складку брюшины. Тогда ранее наложенные инструменты снимают и кладут поверхностнее Брюшину осторожно надсекают, края ее захватывают вместе с ранее введенными марлевыми салфетками четырьмя зажимами Микулича. Края раны разводят в продольном направлении крючками Фарабефа или малыми брюшными зеркалами и приступают к ревизии брюшной полости.
Не редко во время операции возникают трудности при обнаружении червеобразного отростка или выполнения аппендэктомии. В таких случаях требуется расширить доступ. Не допустимо рассечение внутренней косой мышцы в поперечном направлении, так как это ведет к образованию в последующем вентральной грыжи. Расширение операционной раны производится следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается медиально и вниз до переднего листка влагалища прямой мышцы живота в месте слияния с внутренней косой мышцей (рисунок 15).
Рисунок 15. Расширение косого переменного доступа за счет рассечение передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота
Ножницами в косо-продольном направлении рассекают передний и задний листок влагалища прямой мышцы, оттягивая саму мышцу медиально. При этом приходится продлевать разрез вниз и недиальио и лигировать нижние эпигастральные сосуды. В случаях, если интраабдоминальная патология трудно достижима или не устранима из косого доступа, то рана в подвздошной области тампонируется, после чего следует не колеблясь перейти на широкий срединный лапаротомный, или иной доступ, обеспечивающий свободу действий. При завершении операции производится ушивание обеих ран Вред от атипичных разрезов, при которых пересекаются в поперечном направлении апоневрозы, мышечные массивы, нервы, гораздо больше, чем oт двух анатомично выполненных лапаротомий.
Некоторые хирурги прибегают к параректальному разрезу Ленандера. Он производится продольно, на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота (рисунок 16).
Рисунок 16. Параректальный разрез Ленандера:
1 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 - нижние надчревные сосуды; 3 - прямая мышца живота оттянута медиально; 4 задняя стенка влагалища прямой мышцы живота
Середина разреза приходится на линию, соединяющую передне-верхние ости подвздошных костей. Влагалище прямой мышцы вскрывается продольно, мышца мобилизуется и оттесняется медиально, после чего вскрывается задняя стенка влагалища вместе с брюшиной, стараясь минимально травмировать нервные веточки. Гемостаз осуществляется электрокоагуляцией, нижние надчревные сосуды перевязываются. Ушивание разреза производится послойно, причем в качестве шовного материала следует использовать синтетические рассасывающиеся нити. Следует еще раз Отметить, что этот доступ имеет ограниченное применение, поскольку его расширение неминуемо ведет к пересечению нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу, с последующим ее параличом.
Следует подчеркнуть, что все трудности операции, связанные с анатомическими вариантами расположения отростка и его индивидуальными особенностями (короткая брыжеечка, чрезмерная длина и т.д.), которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть, будут значительно меньше при широком разрезе брюшной стенки. Именно малый доступ является наиболее частой истинной причиной затруднений при мобилизации и удалении отростка.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Аппендэктомия -одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показанием к ней является острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка. Операцию производится под общей анестезией
Хирургическая тактика 1. При подозрении на ОА госпитализация в хирургическое отделение. 2. ОА — показание к экстренному хирургическому вмешательству, при наличии аппендикулярного инфильтрата, но отсутствии признаков инфицирования — консервативное лечение. 3. Оперативное лечение при установленном диагнозе в первые 2 часа с момента поступления в хирургическое отделение. 4. При неясном диагнозе – диагностическая лапароскопия или динамическое наблюдение не >6 часов. 5. ОАК в динамике каждые 3 часа с лейкоцитарной формулой.
5. Если по каким-то причинам лапароскопию применить невозможно или она дает неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. 6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть подготовлены для операции в кратчайшие сроки (при этом необходимо компенсировать не только водно-электролитные расстройства, кислотно-щелочное состояние, но и сердечно-сосудистую и мочевыделительную системы). 7. Беременность не является противопоказанием к операции при остром аппендиците (помнить: клиническая картина заболевания может быть стертой).
Операционный доступ Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея (Mc. Burney) Леннандера (Lennander) Винкельмана (Winkelman) Шеде (Schede) и др.
Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке разрез Волковича- Дьяконова- Мак Бурнея Параректальный разрез Леннандера Разрез Винкельмана
разрез Волковича- Дьяконова-Мак Бурнея При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрез Волковича- Дьяконова-Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6- 10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети - ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.
Техника операции Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу-Дьяконову-Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота
Ретроградная аппендэктомия Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования. Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae.
Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о его ретроперитонеальном положении. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки. При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 - 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок
Зашивание париетальной брюшины
Клиники Санкт-Петербурга, где оказывается данная услуга для взрослых (64)
Специалисты, оказывающие данную услугу (8)
Аппендэктомия – это одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показаниями к ней служат острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка.
Историю становления такой операции как аппендэктомия целесообразно разделить на четыре этапа:
Первый период продолжался несколько веков вплоть до 1884 года, и характеризовался тем, что хирурги ограничивались вскрытием гнойника в правой подвздошной области, не удаляя сам отросток.
Второй период характеризовалсся тем, что в остром периоде заболевания стали удалять червеобразный отросток, но только при развитии осложнений (перитонит). Этот период продолжался около 25 лет.
Третий этап – проходил под влиянием теории, что проводить аппендэктомию необходимо только в первые 24 – 48 часов от начала заболевания, во всех остальных случаях, если не было тяжелых гнойных осложнений, возможно консервативное лечение. Этот период продолжался вплоть до 1926 года.
И, наконец, четвертый этап. Он продолжается и по сегодняшний день, и проходит при господстве доктрины оперативного лечения всех форм острого аппендицита, вне зависимости от давности заболевания.
Операцию проводят как под местным, так и под общим обезболиванием.
Техника операции:
Аппендэктомия бывает антероградной и ретроградной.
Антероградная аппендэктомия.
Разрез производится в правой подвздошной области длиной 4 – 5 см. После этого острым и тупым способом рассекая связки и раздвигая мышцы доходят до брюшины.(рис.1,2) После этого брюшина приподнимается зажимами и аккуратно, чтобы не повредить органы брюшной полости вскрывается ножницами.(рис.3)
После этого находят слепую кишку, червеобразный отросток и аккуратно пинцетом выводят его в рану.
Отросток перевязывается у основания, и после рассечения брыжейки производится его отсечение скальпелем.
Культя отростка погружается в слепую кишку и фиксируется там кисетным и Z-образным швами.
После этого слепую кишку погружают обратно в брюшную полость и убедившись в отсутствии кровотечения зашивают брюшную полость послойно наглухо. В некоторых случаях оставляют в брюшной полости тонкую трубку для последующего введения антибиотиков. Если в брюшной полости был гнойный выпот возможна постановка резинового дренажа.
Ретроградная аппендэктомия.
Все основные этапы операции совпадают с такими же как при антероградной аппендэктомии. Разница заключается в том, что при антероградном удалении отростка он сначала выделятется из окружающих тканей, а потом отсекается от слепой кишки, а при ретроградном, ввиду каких-либо сложностей в выделении отростка, сначала он пересекается у основания и культя его погружается в слепую кишку, а затем происходит его выделение из окружающих тканей.
За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.б. Выведение слепой кишки в рану
Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.
Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.
Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.
1. Антеградная аппендэктомия
У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.
Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.
Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.
Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.
2. Ретроградная аппендэктомия
Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.
После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:
1. При перитоните
2. Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
3. При неуверенности в гемостазе
4. Наличие периаппендикулярного абсцесса
5. Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
6. При неуверенности в надежности погружения культи отростка
Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один - в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.
В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.
Возможные осложнения после аппендэктомии:
1. Кровотечение
2. Инфицирование раны
3. Послеоперационный перитонит
4. Острая кишечная непроходимость
5. Пилефлебит
6. Абсцессы различной локализации
7. Кишечный свищ