Панкреатит клиника симптомы. Хронический панкреатит: клиника, диагностика, лечение. Этиология и патогенез

Острый панкреатит - дегенеративно-воспалительное поражение поджелудочной железы, вызываемое разными причинами. В основе заболевания лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов - это ферментативно-химический процесс, к которому вторично может присоединиться инфекция.

Активизации ферментов могут способствовать:

I/ Повышение давление в желчевыводящих путях - желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежатьзаболевания желчного пузыря, которые в 63% случаев сопровождаются спазмом сфинктра Одди, особенно калькулезны" процесс - камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха. При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи в последний - билиарный рефлюкс, вызывающий активацию трипсиногена и переход его в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы - "канальцевая теория", теория общсго канала. Панкреатиты такого генеза в соответствии с решением конференции в Киеве в 1988 году называютс билиарными панкреатитами, они составляют около 70% всех острых панкреатитов. Все остальные панкреатиты именуются идиопатическими.

2/ Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта; гастриты, дуодениты, дуоденостаз способствуют недостаточности сфинутра Одди и забрасыванию кишечного содержимого, содержащего ферменты в панкреатическии проток - дуоденальный рефлюкс, что также способствует активации трипсиногена с развитием ОП -теория дуоденаль-ного рефлюкса.

3/ Нарушения обмена, особенно жирового, переедание - приводят к нарушениям в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов. С возрастом активность ингибиторов снижается, что при провоцирующих моментах (переедание, нарушение диеты) приводит к активации трипсино-гена - метабрлическая теория. Отсюда название ОП - "болезнь обжор", заболевание "сытой жизни".В военные годы в ленинградскую блокаду почти не было панкреатитов; они появились после прорыва блокады прежде всего у снабженцев, зав. столовыми.

4/ Расстройства кровообращения в железе, ишемия органа, чаще всего в связи с атеросклеротическими изменениями, гипертонией, диабе-том, алкоголизмом, также ведут к нарушению равновесия в системе "фермент-ингибитор". У беременных нарушение кровообращения могут быть связаны с давлением беременной матки на сосуды. -сосудистая теория.

5/ Пищевые и химические отравления - алкоголем, кислотами, фосфором, лекарственными препаратами (тетрациклинового ряда, стероидными гормонами), глистные инвазии также способствуют активации ферментов - токсическая теория.

6/ Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости - желчных путей, при язвенной болезни, особенно при пенетрации язв - инфекци-онная теория.

7/ Травмы поджелудочной железы - непосредственно при ранениях, тупой травме, а также операционная (при операциях на 12-ти перстной кишке, желчных путях)также может приводит к острому панкреатиту. Частота послеоперационных панкреатитов достигает 6 - 12% (Жидков, Ткаченко) - травматическая теория.

8/ Аллергическая теория - особенно большое число сторонников имеет в последние годы. При использовании различных серологических реакций у больных ОП многими исследователями в сыворотке крови обнаружены антитела к поджелудочной железе, что говорит об аутоагрессии.

Практически чаще имеет место совокупность нескольких из пере-численных причин с превалированием какой-либо, таким образом, острый панкреатит нужно считать полиэтиологическим заболеваниям.

По характеру и степени изменений ПЖ различают 4 формы острого панкреатита:

I/ катаральный - острый отек ПЖ -78%

2/ геморрагический - гемморагическое пропитывание

3/ некротический - гнездный или тотальный некроз - 12%

4/ гнойный - абсцедирование или полное гнойное расплавление железы -10%.

Первые 2 формы обычно соответствуют 1-ой фазе течения процесса, две вторые - второй фазе.

Клиническая картина

Очень многообразна в зависимости от формы поражения, локализации процесса, реактивности организма.

I/ Боли - по локализации соответствуют расположению ПЖ -в эпигастрии (99 - 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите - вправо; опоясывающие (50%), Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт, Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.

2/ Рвота - почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.

3/ Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici).

4/ Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая).

5/ В тяжелых случаях - цианоз -(цианоз лица - симптом Мондора, пупка - симптом Кулена, боковых отделов живота - Грей-Тернера)- в результате действия протеолитичес-ких ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).

6/ Язык - обложен, сух.

7/ Запах ацетона изо рта.

8/ Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.

9/ АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.

10/ Пульс - сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение,

II/ Психо-соматические расстройства - делирий (дифференцировать с алкогольным делирием!!!).

12/ Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.

13/ В анамнезе - погрешности в диете- жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты, беременность.

Осмотр живота: I/ вздутие, больше в эпигастрии - раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непро-ходимость кишечника,

2/ цианоз области пупка - симпом Кулена, боковых отделов -симптом Грей-Тернера (7%).

3/ Пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незна-чительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 - 7 см выше пупка - симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу - симптом Мейо-Робсона,

4/ Отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ - симптом Воскресенского.

5/ Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки - положительны по всему животу.

5/ Притупление в боковых отделах живота - при перитоните.

7/ Исчезновение перистальтических шумов "молчащий живот"

8/ Симптомы ПОН.

Дополнительные исследования

I/ Общий анализ крови - высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.

2/ Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе.

3/ Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л.

4/ Трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189).

5/ Билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л, 6/ Мочевина и остаточный азот крови - повышены.

7/ Геминовые соединения сыоротки резко повышены (до 30-40 ед при N - 9 - II),

8/ Протромбиновый индекс - повышен особенно у пожилых лиц,

9/ Кальций крови снижается (N 2,24 - 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах,

10/ Ионограмма - снижение К, хлоридов,

II/ Анализ перитонеального экссудата - повышение содержания амилазы,

12/ Рентгенологические исследования: а/ увеличение тени ПЖ (мягкими лучами)- прямой признак б/ развернутая подкова ДПК в/ реактивный выпот в синусе, г/ вздутие поперечной-ободочной кишки, ^косвенные д/ ограничение подвижности диафрагмы, /признаки е/ смазанность контуров лев.б.поясн.мышцы (симптом Пчелкиной)

13/ Ультразвуковая диагностика - изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием).

14/ Компьютерная томография (при возможности).

15/ Лапарооцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты.

16/ Лапароскопия - пятна стеаринового некроза, желчное пропи-тывание, экссудат на ферменты. Дифференциальный диагноз проводится с острым гастритом, пищевым отравлением, перфорацией язвы, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, внематочной беременностью.

С правильным диагнозом в стационар поступает лишь около трети больных.

В Юсуповской больнице применяются наиболее современные методы лечения при хроническом панкреатите – воспалительном процессе в поджелудочной железе. Мы проводим УЗИ, компьютерную томографию, МРТ, холангиопанкреатографию, эндоскопические исследования с компьютерной обработкой изображений, развернутый биохимический анализ крови с определением всех необходимых показателей.

Пациентов консультируют и лечат высококвалифицированные врачи, доктора и кандидаты медицинских наук. Для того чтобы справиться с воспалением в поджелудочной железе и улучшить состояние больного, наши доктора проводят комплексное лечение препаратами последних поколений, выполняют новокаиновые блокады. Наши пациенты получают все виды лечения быстро и в необходимом объеме.

Наши специалисты

Цены на диагностику панкреатита

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Он имеет острое и хроническое течение. Острый панкреатит относится к неотложным состояниям, требующим оказания ургентной хирургической помощи. В клинике терапии Юсуповской больницы врачи с большим опытом работы проведут диагностику и назначат эффективное лечение пациентам с панкреатитом.

Возникновению острого панкреатита способствуют следующие факторы:

• злоупотребление алкоголем;
• вредные пищевые привычки (употребление жирной, острой и жареной пищи);
• желчекаменная болезнь;
• эпидемический гепатит, другие вирусные и бактериальные заболевания;
• травмы поджелудочной железы;
• хирургические вмешательства по поводу других заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
• приём некоторых препаратов (эстрогенов, кортикостероидов), оказывающих выраженное патологическое действие на поджелудочную железу;
• врождённые аномалии развития железы;
• воспалительные заболевания органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит);
• генетическая предрасположенность;
• муковисцидоз.

При остром воспалении поджелудочной железы происходит повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме. Они активизируются уже в пищеварительном тракте.

Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки ферментов нарушается, они активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание её ткани. В результате развивается воспаление, происходит отёк ткани, поражаются сосуды паренхимы железы. При распространении патологического процесса на близлежащие ткани развивается тяжёлая форма острого панкреатита, которая приводит к перитониту (воспалению брюшины).

Термином «хронический панкреатит» обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы, развившиеся под воздействием различных причин, преимущественно воспалительной природы, которые характеризуются:

• фазово-прогрессирующими сегментарными диффузно-дегенеративными или деструктивными изменениями паренхимы поджелудочной железы (функционально-активных эпителиальных клеток, являющихся основными структурно-функциональными элементами органа);
• атрофией железистых элементов и замещением их соединительной тканью;
• изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и камней, а также с нарушением выделения секрета;
• различной степенью нарушений эндокринной и экзокринной и функций.

Отличительной чертой хронического панкреатита является то, что изменения структуры поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия поражающего фактора. Среди причин, которые способствующих развитию заболевания, главенствующее место занимают патология желчевыводящих путей и употребление алкогольных напитков.

Развитию панкреатита способствуют:

• ожирение;
• курение;
• нарушение режима, количественной и качественной (пищевые добавки, ксенобиотики) структуры питания;
• пищевая сенсибилизация;
• длительный приём некоторых лекарственных средств.

Хронический панкреатит развивается из-за наличия инфекции, в том числе вирусов гепатита В, С, Коксаки В, эпидемического паротита, цитомегаловирус, бактерии, а также простейшие и гельминты. В последнее время в развитии хронического панкреатита большая роль отводится Хеликобактер пилори.

Для развития заболевания необходимы дополнительные предрасполагающие факторы:

• анатомические особенности поджелудочной железы;
• особенности её иннервации и кровоснабжения;
• строение протоков железы;
• травматические повреждения поджелудочной железы;
• особенности питания;
• инвазивные методы диагностики.

В 24-45% случаев причину заболевания установить не удаётся, и врачи выставляют диагноз «идиопатический панкреатит».

Симптомы панкреатита

В Юсуповскую больницу пациенты обращаются со следующими симптомами острого панкреатита:

• острая боль в подложечной области опоясывающего характера, которая отдаёт под левую лопатку;
• тошнота, неукротимая рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения;
• повышение температуры тела;
• умеренно выраженная желтушность склер, иногда лёгкая желтуха кожных покровов.

Острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (изжога, вздутие живота, метеоризм) и кожными проявлениями (кровоизлияния в области пупка синюшные пятна на теле).

Практически у всех пациентов, которые обращаются в Юсуповскую больницу по поводу хронического панкреатита, ведущим является болевой абдоминальный синдром различной степени выраженности. Боль возникает в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, отдаёт в спину, иногда приобретает опоясывающий характер. На поздних стадиях заболевания интенсивность болей уменьшается, меняется и их характер. Появляются схваткообразные боли в околопупочной области, ассоциированные с присоединением вторичного энтерита, а также с постоянным раздражением слизистой оболочки тонкой кишки неадаптированным составом кишечного содержимого.

У пациентов нарушаются процессы пищеварения в кишечнике, всасывания с развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у них возникают следующие симптомы:

• обильное количество кала;
• понос;
• вздутие живота;
• потеря аппетита;
• явления пищевой аллергии.

Усугубление нарушения процессов всасывания в кишечнике приводит к прогрессирующему похуданию, а в тяжёлых случаях обезвоживанию, дефициту витаминов и микроэлементов, анемии. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта проявляется ускорением опорожнения желудка, замедлением сокращения желчного пузыря и его неполным опорожнением.

На поздних стадиях заболевания у 26%пациентов снижается выработка не только инсулина, но и глюкагона. Клинически проявляется приступами гипогликемических состояний или сахарным диабетом.

Диагностика панкреатита

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи Юсуповской больницы осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают тахикардию гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза выполняют лабораторные исследования крови и мочи, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию поджелудочной железы. Все исследования в Юсуповской больнице проводят на современной аппаратуре ведущих фирм мира.

При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускоренная скорость оседания эритроцитов, повышенное содержание лейкоцитов). В биохимическом анализе крови лаборанты обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), повышенное содержание глюкозы и пониженный уровень кальция. Может отмечаться билирубинемия и повышение активности печёночных ферментов. Для анализов в Юсуповской больнице лаборанты используют современные реагенты, повышающие точность результатов исследований. При диагностировании острого панкреатита в клинике терапии определяют активность амилазы мочи.

В Юсуповской больнице гастроэнтерологи применяют следующие методы диагностики хронического панкреатита:

• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Обследование проводят врачи, обладающие большим опытом. Они используют современные аппараты ведущих фирм Европы, Японии и США. Для ранней диагностики заболевания применяют функциональные пробы (стимуляция поджелудочной железы холецистокинином или секретином). В последние годы врачи Юсуповской больницы используют новые высокоинформативные методы диагностики хронического панкреатита:

• многослойная компьютерная томография;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование с эластографией и компьютерной обработкой полученного изображения;
• магнитно-резонансная томография магнитно-резонансная;
• холангиопанкреатография с гадолинием и стимуляцией секретином.

Традиционно применяют при необходимости обзорную рентгенографию органов брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, внутрижелудочную и внутридуоденальную рН-метрию (суточную или эндоскопическую), диагностическую лапароскопию с биопсией ткани поджелудочной железы.

Обязательно используют методы лабораторной диагностики:

• общий клинический анализ крови и мочи, сахар крови;
• общий билирубин и его фракции;
• активность амилазы в моче и сыворотке крови, эластазы и липазы в сыворотке крови, эластазы-1 в кале;
• аланиновая и аспарагиновая трансаминазы;
• гамма-глутамилтранспептидаза;
• щелочная фосфатаза;
• бактериологическое и микроскопическое исследование кала.

В методы диагностики включают определение «воспалительных цитокинов», фактора некроза опухоли, фактора активации тромбоцитов. Учитывая возможность перерождения хронического панкреатита в злокачественное новообразование, определяют онкомаркеры: СА 19-9 и карциноэм-бриональный антиген.

Лечение панкреатита

Основными целями терапии острого панкреатита является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов её самовосстановления. Гастроэнтерологи Юсуповской больницы проводят следующие терапевтические процедуры:

• новокаиновую блокаду;
• внутривенное введение спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков;
• внутримышечное введение наркотических анальгетиков (за исключением морфина гидрохлорида);
• голод, пузырь со льдом лед на область проекции железы;
• парентеральное питание;
• аспирация желудочного содержимого.

Пациентам назначают антациды и ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеолиза (дезактиваторы панкреатических ферментов), антибиотики. Проводят коррекцию гомеостаза (водно-электролитного, белкового, кислотно-основного баланса) с помощью инфузии белковых растворов. С целью детоксикации пациентам с тяжёлым панкреатитом выполняют плазмаферез.

При наличии показаний к хирургическому лечению пациентов переводят в клиники-партнёры. В них опытные хирурги выполняют оперативные вмешательства: эндоскопическое дренирование, марсупиализацию кисты, цистогастростомию. При образовании участков некроза проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. В случае наличия камней выполняют операцию на протоке поджелудочной железы.

В Юсуповской больнице лечение пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, начинают с организации диетического питания. Личный диетолог разрабатывает индивидуальное меню, которое включает механически, химически и термически щадящие, малокалорийные блюда. В них содержится физиологическая норма белка. Психологи работают с пациентами над вопросом отказа от курения и употребления спиртных напитков.

Медикаментозное лечение обострения направлено на устранение болевого синдрома и предотвращение или компенсацию функциональной панкреатической недостаточности. Для купирования боли применяются следующие лекарственные препараты:

• ненаркотические и наркотические (кроме морфина) анальгетики;
• психотропные лекарственные средства (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты);
• синтетические аналоги соматостатина (октреотид);
• антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы или блокаторы н 2 -рецепторов гистамина);
• селективные и неселективные холинолитические средства;
• миотропные спазмолитики;
• полиферментные препараты панкреатина, не содержащие желчных кислот.

В качестве средств, повышающих эффективность заместительной полиферментной терапии, у пациентов с панкреатитом врачи Юсуповской больницы применяют пробиотики, пребиотики, симбиотики и синбиотики (в сочетании с деконтаминацией тонкой кишки антибактериальными препаратами селективного действия). При низкой кислотности содержимого 12-перстной кишки сочетают приём панкреатина с антисекреторным препаратом.

Эффективное лечение панкреатита в Юсуповской больнице возможно после всестороннего обследования с использованием инновационных методов диагностики. Позвоните по телефону и запишитесь на приём к гастроэнтерологу. В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, являющиеся признанными специалистами в области заболеваний поджелудочной железы.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Броновец, И.Н. Справочник по гастроэнтерологии: моногр. / И.Н. Броновец, И.И. Гончарик, др.. - М.: Беларусь, 2014. - 480 c.
• Логинов, А. С. Болезни кишечника / А.С. Логинов, А.И. Парфенов. - М.: Медицина, 2017. - 632 c.
• Неймарк, И. И. Диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости: моногр. / И.И. Неймарк, Л.Н. Камардин. - М.: Алтайское книжное издательство, 2012. - 212 c.

Этиология

1. Заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз, спазм или стеноз фатерова соска, дискинезия желчных путей и др.).
2. Экзогенная интоксикация (алкоголь и его суррогаты, некоторые лекарства и т.п.).
3. Заболевания 12-типерстной кишки (дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы).
4. Травматические повреждения поджелудочной железы или фатерова соска.

Клинико-морфологическая классификация

1. I . Острый легкий панкреатит.
2. Отечная форма.
3. Отечная форма со скоплением жидкости (в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке, сальниковой сумке).

1. II . Острый тяжелый панкреатит.
2. Панкреонекроз неинфицированный

(жировой, протеолитический, геморрагический, смешанный):

— мелкоочаговый

— среднеочаговый

— крупноочаговый

— тотальный

1. Панкреонекроз инфицированный

— мелкоочаговый

— среднеочаговый

— крупноочаговый

— тотальный

III . Острый тяжелый панкреатит,

Осложненный:

1. Парапанкреатическим инфильтратом
2. Некротическим парапанкреатитом (местным,

Распространенным)

— неинфицированным

— инфицированным

1. Острой панкреатической кистой

— неинфицированной

— инфицированной

1. Перитонитом (местным, разлитым, диффузным)

— ферментативным

— гнойным

1. Гнойными абсцессами различной локализации
2. Сепсисом
3. Дигестивными и панкреатическими свищами
4. Кровотечением (желудочно-кишечным,

Внутрибрюшным)

1. Функциональной недостаточностью органов

И систем:

— сердечно-сосудистой

— дыхательной

— почечной

— печеночной

— полиорганной

Клиника

Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является интенсивная боль, как правило, выраженная в области собственно эпигастрии, по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно, появляющаяся нередко после пищевой перегрузки, часто иррадиирующая в спину, в правую, левую или обе лопатки, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль нарастает постепенно, имеет схваткообразный характер и не очень интенсивна.

Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита является повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно появляется сразу же вслед за болью (но может и предшествовать ей) и сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная. Характерны «ножницы» — отставание температуры тела от частоты пульса.

Диагностика острого панкреатита

В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение придают изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания встречается редко. Чаще характерна бледность кожных покровов. Появляющийся позже акро- и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим поражением капилляров и характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда служит плохим прогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как и при других острых хирургических заболеваниях живота, отражает степень дегидратации организма.

Живот вздут вначале только в эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде), а позже — на всем протяжении.

Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом Керта).

Участие в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором одновременно находят положительным и симптом Щеткина-Блюмберга.

Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в патологическом процессе и бывает положительным примерно у 32% больных.

При исследовании периферической крови у 61-80% больных выявляется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови влево, а у 54-82% — лимфопения.

Значительно реже возникают изменения со стороны красной крови. Анемия связана с выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при увеличении проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием протеолитических ферментов. Обязательным является определение суточного диуреза (при необходимости —часового), показатели которого могут указывать на степень интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия и другие патологические примеси.

Особое диагностическое значение имеют биохимические исследования, и прежде всего — определение активности ферментов поджелудочной железы. Поскольку не все больные поступают в стационар в первые часы заболевания, то повышенная активность этих ферментов обнаруживается в 82,5-97,2% случаев. Поэтому нормальные показатели ферментов крови и мочи не исключают наличия острого панкреатита. С увеличением времени заболевания частота гиперферментемии уменьшается. Определенное значение имеет определение количественных и качественных показателей билирубина в крови.

Немаловажная роль в диагностике острого панкреатита принадлежит обзорной рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, с помощью которых можно исключить ряд общих хирургических заболеваний органов живота и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Часто обнаруживается вздутие поперчно-ободочной кишки — симптом Бонде — и других отделов кишечника, увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой. Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяет уловить косвенные признаки панкреатита: развертывание подковы и сдавление нисходящей петли 12-типерстной кишки, сдавления и смещения желудка и 12-типерстной кишки, и значительной нарушение их эвакуации (12,6%).

Селективная ангиография

(мезентерико- и цилиакография) дает возможность выявить прямые признаки острого панкреатита даже при поступлении больных в поздние сроки заболевания, когда показатели активности ферментов крови и мочи становятся нормальными. Кроме того, при помощи ангиографии обнаруживаются такие осложнения, как тромбоз крупных артериальных и венозных стволов и др.

Скеннирование поджелудочной железы

позволяет определить степень поражения функции ацинарных клеток и выявить деформацию и увеличение самого органа. С внедрением в практику хирургии эндоскопических и неинвазивных методов исследования значение двух последних методов заметно снизилось.

Фиброгастродуоденоскопия

выполняет вспомогательную роль в диагностике острого панкреатита. Наиболее характерными эндоскопическими признаками являются выбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита. При тяжелом панкреатите чаще выявляется эррозивный и геморрагический гастродуоденит, папиллит и признаки рефлюкс-пилорита. Огромные диагностические возможности предоставляет в распоряжение клиницистов лапароскопия. Прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при лапароскопии полностью подтверждает диагноз острого панкреатита.

Лечение

Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:

1. Ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе;
2. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза;
3. Подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы;
4. Борьба с токсемией;
5. Нормализация деятельности легких, сердца, почек, печени;
6. Профилактика и лечение осложнений.

В разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданы различные оперативные вмешательства, преследующие две основные цели:

Купировать острый приступ болезни и не допустить летального исхода;

Предупредить рецидив острого панкреатита после выписки больного из стационара.

Для наилучшего решения основных вопросов хирургического лечения и операции у больных с острым панкреатитом (в зависимости от фазы развития и периода течения болезни) делят на 3 группы:

Ранние, выполняемые в первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека или некроза железы. Показания к ранним операциям:

Затруднение при постановке диагноза;

Разлитой ферментативный перитонит с явлениями выраженной интоксикации;

Сочетание панкреатита с деструктивным холецеститом;

Обтурационная желтуха.

После внедрения в практику ургентной хирургии лапароскопии, позволяющей определить форму панкреатита и определить состояние билиарной системы, уменьшилось число ранних операций. Кроме того, лапароскопический лаваж может быть использован в качестве предоперационной подготовки больного. При определенных показаниях ранние операции заканчиваются резекцией поджелудочной железы и санацией билиарной системы.

Операции в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, которые производятся обычно на 2-3-й неделе от начала заболевания. При лечении больных в этой фазе возможно вовремя удалить мертвые ткани железы и забрюшинной клетчатки, то есть своевременно выполнят некрэктомию (после 10-го дня заболевания) или секвестрэктомию (на 3- 4-й неделе от начала заболевания).

Поздние (отсроченные) операции, проводимые в плановом порядке в период стихания или полной ликвидации патологических изменений поджелудочной железы. Эти операции показаны при тех заболеваниях органов живота, которые могут быть причиной панкреатита или способствуют его развитию (желчно-каменная болезнь, холецистит, гастродуоденальная непроходимость, дуоденостаз, дивертикул 12-типерстной кишки, непроходимость панкреатического протока и др.). Они направлены на предупреждение рецидива острого панкреатита путем оперативной санации желчных путей и других органов пищеварения, а также самой поджелудочной железы.

Основная задача операции на поджелудочной железе заключается в создании условий, исключающих развитие гипертензии в панкреатических протоках.

Заголовок статьи может показаться несколько устрашающим, но тому есть причина. Дело в том, что очень немногие обращают внимание на первые звоночки, которыми организм предупреждает, что совсем скоро на вас всей тяжестью навалится развёрнутая клиника панкреатита.

И тогда поздно будет сетовать, мол, я не знал, меня не предупреждали. А болезнь эта не только затяжного характера, но и очень коварная. Воспаление небольшого органа, поджелудочной железы, сулит большие неприятности. Это и постараемся разобрать ниже.

Что это за орган такой, за что ему уделяется столь пристальное внимание. Если сказать кратко, то без этого органа будет разрушен весь цикл пищеварения. При разрушении пищеварительной системы организм не будет получать ингредиентов, которые поддерживают его трудоспособность и сохраняют жизнь.

Что же она, эта железа, собой представляет и где находится. По форме она напоминает стручковый перец, только трёхгранный, с утолщённой головкой и сужающимся к хвостовой части телом. Находится примерно на уровне третьего поясничного позвонка; если сказать проще, в области желудка. Располагается в горизонтальном положении, головкой – в петле двенадцатиперстной кишки, а кончиком хвоста – у селезёнки.

Как и прочие гормональные железы, поджелудочная железа предназначена для выработки гормонов. При этом ей присущи две функции: внутрисекреторная и внешнесекреторная. В первом случае железа участвует в обмене углеводов. Главный представитель здесь – гормон инсулин.

При внешнесекреторной функции железа выделяет гормоны в неактивном состоянии, которые активируются в двенадцатиперстной кишке, куда попадают с панкреатическим соком. Не станем перечислять все ферменты, отметим только, что с их помощью происходит расщепление жиров, белков, и, как уже отмечалось, углеводов.

Этиология (причины) и патогенез (развитие) панкреатита

Но прежде чем перейти к причинам, следует немного сказать о желчном пузыре. Скоро станет ясно почему. Работа поджелудочной железы и желчного пузыря тесно между собой связана.

Потому что располагаются в непосредственной близости, но, главное, что в 70% случаев их протоки впадают в двенадцатиперстную кишку единым каналом. Что из этого следует. При желчнокаменной болезни конкременты могут спуститься с желчью в общий канал и закупорить его, что случается довольно часто.

Вследствие этого панкреатический сок не может транспортироваться в кишечник, накапливается в протоках, где растёт давление. Происходит их разрыв, и распространение содержимого в ткани поджелудочной железы. А это содержимое есть не что иное, как ферменты, начинающие быстро активироваться.

Вследствие этого запускается процесс переваривания железой самой себя. Начала развиваться клиника острого панкреатита, что грозит закончиться некрозом железы. А это уже практически неизлечимо.

Панкреатиту характерны воспаление железы и перерождение её клеток.

Что к этому приводит:

• Главный враг поджелудочной железы – алкогольные напитки. Лица, ими злоупотребляющие в результате интоксикации получают такую форму заболевания, которую вылечить проблематично.
• Неконтролируемый приём лекарственных средств – антибиотики, мочегонные препараты, другие.
• Неосторожное обращение с бытовой химией, вредные производства, употребление в пищу продуктов, содержащих химические добавки.
• Отравления.
• Операции на поджелудочной железе или травмирование её при других вмешательствах в брюшной полости.
• Гепатиты и другие вирусные заболевания.
• Желчнокаменная болезнь.
• Ожирение.
• Аномальное сужение протока железы.
• И переедание, и голодание равно отрицательно сказываются на этом органе.
• Различные заболевания эндокринных желёз.
• Аскаридоз, другие глистные инвазии.
• Травмы живота.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением кровоснабжения поджелудочной железы.
• Наследственная предрасположенность.

Именно преждевременная активация ферментов поджелудочной железы, приводящая к повреждению клеток органа, является началом процесса воспаления. В зависимости от характера развития заболевания проявляется клиника панкреатита. Выделяют острый панкреатит и хронический.

Острый панкреатит

Болевые приступы суть основные симптомы острого панкреатита. Боль может возникать в области правого бока, в подреберье, когда воспалительный процесс затрагивает головку органа. Процесс в хвостовой части железы обнаруживает себя болезненностью в левой стороне живота.

Наиболее опасный вариант развития болезни, когда возникает острая режущая боль опоясывающего характера, захватывающая живот и поясницу. Часто распространяется на область левой лопатки. Повышается температура. Тошнота и почти неукротимая рвота. Вероятны кровоизлияния на коже, чаще в левой половине туловища, желтизна склер.

Хронический панкреатит

При хроническом панкреатите вариантов проявления болезни несколько, что зависит от характера и степени выраженности очагов некротических изменений и фиброзно-изменённой железистой ткани. Но, главное, что процесс течёт волнообразно, когда периоды обострения сменяют короткие или длительные промежутки ремиссии (стихание).

Хронический панкреатит его клиника

В остальном клиника хронического панкреатита, особенно во время периодов обострения, напоминает таковую при остром панкреатите: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, неустойчивый характер стула. Донимает выраженная слабость, хроническая усталость.

Постановка диагноза острого панкреатита

Предварительный диагноз доктора выносят на основании характера жалоб больного, опираясь в основном на описание пациентом болевого симптома, присущего, пожалуй, только этому заболеванию. Но затем следует обследование, которое должно либо подтвердить, либо опровергнуть первоначальный диагноз.

Исследуя кровь, определяют количество ферментов, что вырабатывает железа. Проводят тестовое исследование плазмы на амилазу, которая у лиц, что имеют острый панкреатит, будет значительно превышать нормальные показатели. Исследуется также моча, в которой выявляют наличие белка, эритроцитов, цилиндров, образовавшихся из клеточных элементов крови, белка и эпителия канальцев почек.

Более точные диагностические показатели получают с помощью компьютерной томографии, на которой можно видеть саму железу, окружающие ткани. Этим исследованием выявляются осложнения, например, некроз железы.

Отдельно нужно сказать о лапароскопии, которая раньше проводилась для диагностики, теперь же служит и для удаления некротической ткани. Операция проводится под наркозом с интубацией трахеи. Делается небольшой разрез и с помощью инструментов иссекают омертвевшие участки тканей.

Однако наиболее безопасным для больного и в то же время информативным обследованием на предмет острого панкреатита является УЗИ.

Диагностика хронического панкреатита

Здесь широко используется анализ кала (копрологическое исследование). По полученным данным, судят о процессе пищеварения, которое в значительной степени зависит от состояния поджелудочной железы. Определение в кале большого количества жира говорит в пользу диагноза панкреатит.

Определяются ферменты железы в крови. Их повышение говорит о высоком давлении в протоках железы, причиной чему служит препятствие на пути тока панкреатического секрета. Характерно для хронического течения болезни значительное повышение активности амилазы в моче.

Зондирование двенадцатиперстной кишки после стимуляции железы покажет при хроническом панкреатите снижение всех её ферментов и бикарбонатов (солей угольной кислоты).

Рентгеновские снимки брюшной полости помогают обнаружить камни протоков и некротические участки железы.

Терапия

При появлении первых признаков острого панкреатита, пациента необходимо начинать лечить ещё до приезда врача скорой помощи. Лучше, чтобы больной находился в горизонтальном положении, или принимал ту позу, в которой ему комфортнее. Доврачебная помощь заключается в полном запрете приёма пищи.

На подложечную область с целью уменьшения распространения воспалительного процесса и уменьшения боли положить грелку с холодной водой. Сильных обезболивающих препаратов давать категорически нельзя, дабы избежать смазывания картины болезни, но уменьшить спастические боли можно приёмом Но-шпы или Папаверина. Они же уменьшат и продуцирование ферментов.

Основное лечение происходит в стационаре. После точного установления диагноза купируют приступ боли введением Баралгина. Строгая «сухая» голодная диета. С лечебной целью внутривенно вводятся глюкоза и аминокислоты, что, кроме восполнения жидкости, заменяет питание больного естественным путём.

Профилактику гнойных осложнений осуществляют антибактериальными препаратами. С противовоспалительной целью к назначениям добавляются глюкокортикоидные гормоны. Всё это время сохраняется строгий голод. И только через несколько дней внутривенное введение питательных смесей подкрепляется питанием через зонд.

Итак продолжается до полного восстановления работы желудка и кишечника. Тогда уже больному разрешается питаться обычным образом. В рационе будут присутствовать протёртые нежирные супы, каши, варёные овощи, не сладкие компоты. В качестве антацидного средства назначается Альмагель.

Обычно консервативная терапия позволяет добиться нужного результата. Но сохраняются 13% случаев, когда при серьёзных осложнениях панкреатита приходится обращаться к оперативному вмешательству. Преследуемая цель – снижение токсикоза железы.

Дренируются желчные протоки, вводятся дренажи в брюшную полость, по которым отходят продукты воспаления и избыточные ферменты. При обнаружении абсцессов, свищей, участков некроза поджелудочной железы проводится частичная её резекция с удалением скомпрометированных участков.

При хроническом течении заболевания обычно назначаются ферментативные препараты, в основе содержащие панкреатин: Фестал, Мезим, антибиотики: Абактал, Амоксиклав. Не исключается и небольшое оперативное вмешательство, если обнаруживается киста. Тогда производится её дренирование путём введения через специальную пункционную иглу дренажа для эвакуации содержимого кисты.

Диета

Диетическое питание обязательно сопровождает и эту форму панкреатита. Первые два дня после обострения приём пищи исключается. Можно только до полутора литров в сутки выпивать жидкости. А именно: некрепкий зелёный чай, минеральная вода щелочного состава и без газа, до двух стаканов отвара из шиповника. С третьих суток стол расширяют за счёт слизистых супов, протёртых жидких каш, пюре из отварных овощей, киселя из не кислых фруктов.

Во время затихания процесса рекомендуется пищу готовить только паровую или запечённую в протёртом виде. Жиров допускается не больше 6 грамм в сутки. Питаться дробно, но чаще обычного и небольшими порциями. Все блюда и напитки только в тёплом виде.

Категорический запрет на всё кислое, острое. Исключаются пряности, консервированные продукты. Придётся забыть о кофе, газировках, не говоря уже о спиртных напитках. Соки только не кислые, разведенные напополам тёплой кипячёной водой. Нельзя употреблять сдобу. Сметана и сливки допускаются с блюдами в ограниченном количестве.

Придётся смириться, что придерживаться диеты придётся всю оставшуюся жизнь.

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы

Этиология и патогенез острого панкреатита

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

· злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);

· желчекаменная болезнь;

· инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);

· травмы поджелудочной железы;

· хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

· прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу;

· врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;

· воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК.

Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

легкий панкреатит протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;

тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

· острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;

· панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции повышается вероятность летального исхода);

· острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);

· панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

Болевой синдром.

Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.

Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.

Повышение температуры тела.

Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (вздутие живота, метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Диагностика острого панкреатита

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Также проводят определение концентрации ферментов в моче. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.

При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы.

Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

· острым аппендицитом и острым холециститом;

· перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);

· острой кишечной непроходимостью;

· острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);

· острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

· новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;

· голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;

· дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);

· необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;

· дезинтоксикационная терапия;

· антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение показано в случае выявления:

· камней в желчных протоках;

· скоплений жидкости в железе или вокруг нее;

· участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения.

Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.