Теменно подбородочная праща. Консервативные методы закрепления отломков челюстей. Стандартная транспортная повязка

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, круговые туры которою проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно для этой цели использовать подручный материал: косынку, шарф, полоски плотной материи, что менее удобно. Применяют также и эластичный бинт, который используют без натяжения. В отличие от марлевого бинта, он не растягивается через I-2 ч и не ослабляет повязки. Простая битовая повязка непрочно удерживается на голове, часто, ослабевая, сползает на лоб или затылок и требует постоянной коррекции.
Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу надежно фиксируется на голове, не требует коррекции на момент иммобилизации. Применяется при переломах верхней и нижней челюстей. При её наложении сначала марлевым бинтом делают I-2 горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после этого накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоско

сти, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают ещё 2 горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 8-1). В конце последнего тура бинт закрепляют лейкопластырем или завязывают на лбу для предотвращения его давления на подлежащие ткани при укладывании головы на подушку. Эта повязка по Гиппократу должна быть поддерживающей и не тугой при переломе нижней челюсти, в противном случае она может при веста к смещению её отломков, затруднению дыхания или асфиксии, При переломе верхней челюсти повязка должна быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочех и будет способствовать уменьшению ликвореи.
Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Последний соединяет концы пращи и служит для регулирования её длины в соответствии с размером готовы больного (рис. 8-2). Праща Померанцевой- Урбанской проста, удобна и после стирки может повторно исполь-

Рис. 8-1. г1емсньо-подбородочная повязка Рис. 8-2, Стакщартная мягкая полборо-
по Гиппократу дочная праща Померанцевой-Урбанской

зоваться. Еlt;. не применяют при переломах беззубых челюстей и одномоментном отсутствии зубных протезов.
Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная, праща) при переломах нижней и верхней челюстей. Эга повязка для транспортной иммобилизации состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой прапш с прорезями и языкообразными выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого (рис. 8-3). Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колеи, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики. Шапочку надевают на голову и с помощью подтягивания тесемок регулируют длину её окружности по размеру головы с последующим завязыванием их узлом на лбу пострадавшего. Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположении i в её теменной части. Жёсткую пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопического материала, выступающим за пределы пращи, и наюгадывают на сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на я^ыкообра^ные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки
Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны только удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения лри транспортировке. При переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.
Подбородочная праща из полосок лейкопластыря. Этот метод временной иммобилизации редко используют при переломах нижней челюсти. Широкую ленту лейкопластыря приклеивают к коже височной области и проводят в окол оушно -же вател ыюй, щечной, подбородочной и далее - по сим- р,к 8_3 Стата11га1Ц| П0мОка ^ метричным облис i я м. Вторую ленту транспортом иммобщндеции - жест- лейкопластыря проводят через те кая нодборсдочная праща
же области, но с захватом подподбородочной облиети. Пластырь нельзя приклеивать к волосистой части головы, к тому же он может вызывать раздражение кожи.

Основной задачей при лечении больных с переломами че­люстей является оказание скорой и неотложной помощи. Ее решение включает одномоментное проведение следующих ос­новных мероприятий.

▲ Репозиция - сопоставление или перемещение отлом­
ков в правильное положение, если имеется их смещение.
Репозицию необходимо проводить под обезболиванием
(местным - проводниковым или общим). Ее осуществ­
ляют перед проведением иммобилизации. Для этого сме­
стившиеся отломки сопоставляют и сразу же закрепля­
ют. Если сопоставить сместившиеся отломки одномомен­
тно не удается, их репонируют постепенно, в течение
какого-то времени с помощью эластического вытяже­
ния.

▲ Иммобилизация - закрепление отломков в правиль­
ном положении на срок, необходимый для их сращения
(консолидации), т.е. до образования прочной костной мо­
золи. В среднем этот срок составляет 4-5 нед для нео-
сложненного течения заживления перелома верхней че­
люсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При
двустороннем переломе нижней челюсти консолидация
отломков наступает несколько позже, в связи с чем сроки
иммобилизации составляют 5-6 нед.

▲ Медикаментозное лечение направлено на пре­дотвращение осложнений в период лечения. Назначают антибактериальные препараты при открытых переломах, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, антигистаминные препа­раты, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирую­щие остеогенез.

▲ Физические методы лечения применяют с целью
улучшения трофики тканей и предотвращения осложне­
ний.


▲ Своевременное решение вопроса о лечеб­ных мероприятиях по отношению к зубу, находящемуся в щели перелома.

5.1. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Различают временные, которые включают транспорт­ные, илечебные (постоянные) консервативные методы им­мобилизации.

Временные (транспортные) методы разделяют на внерото-вые (бинтовая повязка, подбородочная праща и др.) и внут-риротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-лож­ки с «усами» и др.).

Лечебные (постоянные) методы иммобилизации подразде­ляют на хирургические, внелабораторные (назубные стандарт­ные и индивидуальные гнутые проволочные) шины и ортопе­дические (зубонадесневая, надесневая) шины, аппараты и др. лабораторного изготовления.

5.2. ВРЕМЕННАЯ (ТРАНСПОРТНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Показания к временной иммобилизации:

Отсутствие условий для осуществления лечебной иммоби­
лизации;

Отсутствие специализированных кадров, способных выпол­
нить лечебную иммобилизацию;

Недостаток времени для проведения лечебной иммобили­
зации. Обычно это наблюдается в период боевых действий
или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, ава­
рии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается
большой поток пострадавших;

Тяжелое общесоматическое состояние (травматический
шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющее­
ся временным относительным противопоказанием к про­
ведению лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если не­обходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1-3 сут (максимальное время, необходимое для транспорти­ровки пострадавших в специализированное учреждение или вы­зова специалиста), так как с ее помощью нельзя добиться тре-


буемой неподвижности отломков. Иногда этот срок может уд­линяться из-за тяжелого общего состояния пациента, при ко­тором лечебная иммобилизация временно противопоказана.

Эта помощь в большинстве случаев может быть оказана младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- и взаимопомощи. Принцип ее заключается в фик­сации челюстей с помощью повязки к своду черепа на опре­деленное время. Некоторые виды временной иммобилизации выполняются только специалистами (например, межчелюстное лигатурное скрепление).

5.2.1. Внеротовые методы временной иммобилизации

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней че­люстей. При этом используют широкий марлевый бинт, кру­говые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, на­кладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1-2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок.

Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на про­тяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизон­тальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обя­зательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подборо-дочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спере­ди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур пе­реводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1).

Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разор­вать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.


Рис.5.1. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению от­ломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. По­этому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей.

При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную трав­му мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной наклад­ки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, пе­реходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2). Повязка проста и удобна и после стирки может использовать­ся повторно.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации - жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной без­размерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пра-Щи с языкообразными выступами и прорезями, используемы­ми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а


Рис.5.2. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.


специальный карман, расположенный в теменной части ша­почки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гиг­роскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и со­здания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке.

При установленных переломах верхней челюсти следует уси­лить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок.

Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в име­ющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3).

Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регу­лируют длину ее окружности по размеру головы путем их под­тягивания и последующего завязывания узлом на лбу постра­давшего.

Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в

Рис.5.3. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жест­кая подбородочная праща).

174


5.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти состоит из стандартной шапочки и стандар­тной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно приваренными к шине-ложке. Шапочку ук­репляют на голове больного так, как это было описано выше.

Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Вне-ротовые стержни располагают снаружи вдоль щек. За них с помощью резиновых колец или тесемок верхнюю челюсть фиксируют к стандартной шапочке. Внеротовые стержни зна­чительно ограничивают движения его головы, шина непрочно фиксируется и смещается, что в свою очередь может привести к смещению отломков челюсти. В настоящее время этот способ применяется крайне редко - только при невозможности ис­пользования других методов.

Межчелюстное лигатурное скрепление - наиболее часто при­меняемый вид временной иммобилизации отломков челюстей. Это скрепление обязан выполнять любой стоматолог. Проволоч­ные лигатуры, используемые для временной иммобилизации, должны быть мягкими и прочными, легко сгибаться и не ло­маться при многократных изгибах, не окисляться и быть от­носительно недорогими. Данному требованию наиболее отве­чают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм и проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4-0,5 мм. Если она недостаточно мягкая, ее перед использованием следует прокалить и медленно охладить. Используют отрезки проволо­ки длиной 8-10 см.


Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходим набор следующих инструментов: крампонные щип­цы, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков типа Биль-рота или Пеана, однако можно использовать и зажим Кохера, ножницы для резания металлической проволоки, анатомичес­кий пинцет.

Показанием для наложения межчелюстного лигатур­ного скрепления являются предотвращение смещения вправ­ленных отломков и устранение внутрираневой травмы на вре­мя транспортировки пострадавшего или на время его обследо­вания, до момента проведения лечебной иммобилизации. Обыч­но этот срок составляет не более 1-3 сут.

При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила:

Подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома,
не использовать для межчелюстного лигатурного скрепле­
ния;

использовать для этого пары устойчивых антагонирующих

Скручивать концы проволоки только по часовой стрел­
ке.

Разработано большое число способов межчелюстного лига­турного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический или позна­вательный интерес. Так, межчелюстное лигатурное скрепление по Сильвермену (простейшее) отличается простотой в изго­товлении, но обладает целым рядом недостатков: после скру­чивания лигатур в преддверии рта образуются большие прово­лочные клубки и несколько толстых проволочных «косичек», которые травмируют слизистую оболочку десен, щек и губ. Кро­ме того, в случае экстренной необходимости открыть больно­му рот (рвота, кашель с обильной мокротой и пр.) довольно трудно перерезать проволочные «косички», состоящие из 8 про­волочных концов.

После открывания рта всю процедуру по восстановлению межчелюстного лигатурного скрепления приходится повторять с самого начала.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гейкину неудоб­но тем, что требует использования свинцовых дробинок с от­верстиями, которые, с одной стороны, в лечебных учрежде­ниях отсутствуют, а с другой - являются неэкологичными для

человека.

В настоящей работе мы приводим наиболее часто применя­емые способы, которые рекомендуем практическим врачам.


Одним из таких методов является метод Айви, описанный им в 1922 г.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви является наи­более эффективным среди других методов межчелюстного ли­гатурного скрепления. Для изготовления этого скрепления ис­пользуют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от ли­нии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзо-алюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 - 1,5 см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скру­чивают, повернув на 360°. Таким образом, на конце «шпиль­ки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволо­ки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длин­ный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный промежуток, а короткий - че­рез медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дисталь­ный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скру­чивают с коротким концом. Отрезают конец проволоки, ос­тавляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. По­добную повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка.

Далее по возможности репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 5.4). При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае основные несущие элементы конструкции (назубные проволочные пет­ли) не разрушаются. Для восстановления межчелюстного скреп­ления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы.

Способ Айви прост в изготовлении, более изящен, функ­ционален и удобен, чем другие методы; при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии рта. Он может использоваться во всех случаях переломов челюстей, описанных выше.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка про­водят лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-анта­гонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скру­чивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки (рис. 5.5).

Рис.5.4. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви.

Рис.5.5. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну.


Рис.5.6. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко.

При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при опускании ниж­ней челюсти.

Недостатками метода являются наличие толстой проволоч­ной «косички» в преддверии рта, которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повтор­ного наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с обильной мокротой.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной по­верхности. Далее оба конца нити ведут через межзубный про­межуток зубов-антагонистов в полость рта, затем каждый ко­нец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), под­тягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммо­билизацию. Метод малотравматичен, изящен и довольно эф­фективен (рис. 5.6).

5.3. РЕПОЗИЦИЯ И ПОСТОЯННАЯ (ЛЕЧЕБНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ НАЗУБНЫХ ШИН ВНЕЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ

5.3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины

Шины Тигерштедта. Вот уже более 80 лет успешно приме­няют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского

Военного госпиталя С.С.Тигерштедтом (1915). Им было пред­ложено большое количество различных конструкций шин: про­стая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плос­костями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения от­ломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно».

Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в оте­чественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отлича­ется относительно малой травматичностью, простотой, вы­сокой эффективностью и дешевизной используемых мате­риалов.

Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные на-зубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным из­гибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.

Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2 мм и длиной 12-15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая прово­лока диаметром 0,5-0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4-0,5 мм; инструменты: крампонные щип­цы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботех-нические ножницы для резания металла, напильник. Общие правила при наложении назубных шин:

Подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удоб­
ства работы в связи с уменьшением саливации;

Выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

Начинать изгибание шины с левой стороны челюсти боль­
ного (для левшей - с правой); некоторые авторы реко­
мендуют начинать изгибание шины со стороны перело­
ма;

Шину изгибать пальцами левой руки, удерживая прово­
локу в правой руке крампонными щипцами (для лев­
шей - наоборот);

Крампонные щипцы располагать на границе проволоки
(заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его
от деформации;


После примерки шины к зубам изгибать ее только вне по­
лости рта;

Изготовленная шина должна обязательно прилегать к каж­
дому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между
десневым краем и экватором зуба;

Шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу
лигатурной проволокой;

Закручивать лигатурную проволоку только в направлении
движения часовой стрелки (так договорились все врачи).
Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной,
подтягивании и ослаблении лигатуры.

Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепно­го крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминие­вую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы из­бежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удер­живая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изгото­вив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготов­ки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.

Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем от­ломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 ус­тойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перело­ма, в расчет не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

Односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас­
положенный в пределах зубного ряда, без смещения или
с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной
группы зубов;

Переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвео­
лярного отростка верхней челюсти;

Переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на непов­
режденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;

Шинирование зубов при остром одонтогенном остеомие­
лите челюсти и пародонтите;

Переломы верхней челюсти (при использовании методов
Адамса, Дингмана и др.);


Для профилактики патологического перелома нижней че­люсти до проведения некоторых операций (секвестрэкто-мия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необхо- ■ димо их сопоставить руками или временно закрепить проволоч­ной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампон-ных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые уча­стки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную по­верхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и кра­ем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начина­ют с изготовления зацепного шипа, который входит в меж­зубный промежуток на 2 / 3 ширины коронки зуба и не высту­пает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку долж­ны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами сни­мают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол.

Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, ее захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, повора­чивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это зна-


Рис.5.7. Гладкая шина-скоба.

чит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последне­го изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжа­ют изгибать в направлении окклюзионной плоскости до кон­такта с последующим зубом.

Подобным образом, повторяя манипуляции, последователь­но изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней по­верхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя прово­локу I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обреза­ют, оставляя конец для шипа размером 3-6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2 / 3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не трав­мировать его и не выступать острым концом в полость рта.


Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целе­сообразно ввести шип в межзубный промежуток, а затем на­деть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Пра­вильно изготовленная шина должна легко, без усилия нало-житься на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.

Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюми-ниевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинце­том или зажимом, отступя от ее конца на 2-3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный проме­жуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволо­ки и выводят его через другой межзубный промежуток в пред­дверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Ди­стальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно рав­новелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в по­лость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта.

Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгиба­ют кверху, а медиальные - книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы прово­лочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на рас­стоянии 2-2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Что­бы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направ­лении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.

Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5_б мм, и концы подгибают к зубам по направлению к сред­ней линии на верхней челюсти ниже, на нижней - выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку.

Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из поло­сти рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзуб­ные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не


до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведе­ния последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, вер­хнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обреза­ют и подгибают концы к зубам, как указано выше.

Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют от­сутствие подвижности отломков, покачивая их.

Снимают шину через 4-5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из меж­зубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3 % раствором перекиси водорода и 1 % раствором йода.

После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осмат­ривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо кон­тролировать состояние прикуса, прочность фиксации отлом­ков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо под­тягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой.

Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профи­лактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (ут­ром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щет­кой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остат­ки пищи и 3-5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами.

Тактика врача при наличии зубов, находящихся в щели пере­лома. Зубы, точнее их корни, находящиеся в щели перелома, являются причиной воспалительного процесса в костной ране или травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удале­ние зубов в щели перелома является гарантией и профилакти­кой различных осложнений. Так, Н.М.Михельсон (1956) ука­зывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба

Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома оши­бочно видят только в нем главную причину травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных [Швырков М.Б., 1987] с использованием биохимических, мор­фологических и радиоизотопных методов, контрастной микро­ангиографии и определением психического статуса больного показали, что причина всех осложнений, в том числе и трав­матического остеомиелита, лежит гораздо глубже и запро­граммирована на генетическом уровне (подробнее об этом см. в главе 8).

Зуб, находящийся в щели перелома, безусловно, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается. Об этом часто забывают и считают, что без адекватной терапии консо­лидация отломков может осложниться травматическим остео­миелитом. Однако это осложнение у ряда больных не возника­ет, хотя причины такого явления изучены еще недостаточно.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. При этом отмечаются различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно оголение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда выявляется перелом корня в различных его отделах или в обла­сти бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Говорить в раннем периоде травмы о жизнеспособности пульпы таких зубов не представля­ется возможным, так как их электровозбудимость, определяе­мая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восста­навливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбород­ка, то динамического проведения ЭОД не требуется. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с оголенным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замед­ляют процесс консолидации отломков, так как костные балоч-ки растут только из одного отломка и с корнем зуба не срас­таются. В этом случае имеется прямое показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит наличие подвижности отломков по исте­чении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4-5 нед.


Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны из-за возможности воспа­лительных осложнений, поэтому раннее удаление таких зубов весьма целесообразно.

Особого внимания требуют зубы, находящиеся в щели пе­релома на дистальном отломке, и прежде всего зуб мудрости. Эти зубы при использовании консервативных методов иммо­билизации имеют большое значение для предотвращения сме­щения незакрепленного дистального фрагмента вверх. Особо следует указать, что попытка удалить такой зуб на малом от­ломке в первые 1-3 дня после перелома всегда сопряжена со значительными трудностями, так как прочное удержание от­ломка рукой при вывихивании зуба щипцами невозможно. В этом случае происходит трение концов отломков друг о дру­га, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижне­го луночкового нерва может привести иногда к его размоз-жению и(или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 8-10 дней назначают антибактериаль­ную терапию.

Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызван­ных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагено-вых связок зуба (коллагеновые волокна в кислой среде разбу­хают и теряют прочность), и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность уже не только повреждения нижне­го луночкового нерва, но и разрушения непрочной новообра­зованной первичной костной мозоли.

Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической работе.

Шина с распорочным изгибом. Показания к примене­нию:

Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при де­
фекте костной ткани не более 4-5 см;

Выделяют внеротовые (бинтовая, пращевидная повязка) и внутри-ротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-ложки и др.) методы транспортной иммобилизации. Иммобилизацию проводят или на месте происшествия (средними медицинскими работниками, редко в порядке взаимопомощи), или в лечебном учреждении (врачами других специальностей).

Для транспортной иммобилизации при переломах верхней или нижней челюсти можно использовать стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломе верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю в оптимальном положении.

Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка по Гиппократу. Круговые туры бинта сначала проходят вокруг головы, охватывая лоб и затылок, затем бинт проводят через подбородок нижней челюсти и теменные кости. Далее по затылочной области очередной тур бинта переводят на область лба и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной области. Наложенная таким образом повязка не позволяет отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации обеспечивает более надежную фиксацию отломков. Она состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет три пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петлями расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватномарлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее периметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожных покровоЕ подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновые колеи, используемых в повязке, праща может удерживать отломка без давления или оказывать давление на них.

Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть Последний имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи .

Металлические шины-ложки с внеротовьши стержнями могут быть использованы при переломе верхней челюсти, когда на нижней нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За внерото-вые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной шапочки.

Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смешение отломков нижней челюсти. Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов. В повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического периодонтита или пульпита, патологическую подвижность. Для повязки используют бронзо-алюминиевую проволоку с диаметром сечения 0,5-0,6мм. Необходимые инструменты: кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет, крампонные щипцы, ножницы по металлу. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке.

Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скрепления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви.

Перелом челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости. Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями. Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Причины

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы.
В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика. Выделяют следующие виды переломов:
В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно – в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти ). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g ), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается. Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (с двух сторон ), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти ), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти. Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:
Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости. Переломы нижней челюсти бывают следующих видов: В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:
  • Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц ) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении ) факторов.
  • Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома ), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
  • Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком ), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.
Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства. Одонтогенный остеомиелит Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению.
При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание ) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть. Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре. Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:
Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Перелом зуба

Перелом зуба - травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития периостита, остеомиелита и др. осложнений.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Клинические проявления перелома зуба

При переломе зуба возникает сильная нестерпимая боль, пострадавший испытывает затруднения при открытии рта и при смыкании зубов. Кроме того, перелому зуба предшествует какая-либо травма, отмечается кровоточивость десен и патологическое расшатывание зуба. Болезненные ощущения при механическом и термическом раздражении зависят от типа и локализации перелома, а так же от подвижности зуба. Во время осмотра обнаруживается отек мягких тканей приротовой полости и точечные кровоизлияния в кожу и слизистую. Перелом коронки зуба клинически проявляется в виде ее дефекта, часто такой перелом сопровождается вскрытием пульповой камеры. При переломе корня зуба, зуб становится подвижным, его перкуссия резко болезненна, а коронка иногда приобретает розовый оттенок. Перелом зуба может быть незначительным в виде откола эмали зуба, либо значительными когда отмечается перелом дентина с обнажением или без обнажения пульпы и перелом корня зуба. Полными называются переломы со вскрытием пульпы, неполными – без вскрытия пульпы.

Диагностика

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления. Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур. Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов: Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем ) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом ) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия. К объективным симптомам перелома челюсти относятся:
  • одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
  • патологическая подвижность челюсти;
  • визуализация костных отломков в глубине раны;
  • нарушение рельефа кости;
  • асимметрия при открытии рта;
  • спазм жевательных мышц;
  • крепитация (хруст ) костных отломков при движении.
Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления ) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения. Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения. Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс ). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации. Простая рентгенография Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований.
При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование. При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них ). Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости. Ортопантомография Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований. Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной. Компьютерная томография (КТ ) Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение - пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета. КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме. Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:
  • при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
  • переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
  • подозрение на переломы соседних костных образований;
  • перед оперативным лечением переломов челюсти.
Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний. Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами. Магнитно-резонансная томография (МРТ ) Магнитно-резонансная томография – это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани. При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов. Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Лечение

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости. Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:
Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга. Показаниями к остеосинтезу являются:
  • наличие крупных и мелких костных осколков;
  • сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
  • переломы за зубным рядом;
  • патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
  • реконструктивные операции;
  • малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение. Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков. Противопоказаниями к данному методу являются:
  • воспалительный процесс в зоне перелома;
  • наличие множества мелких костных осколков;
  • остеомиелит;
  • огнестрельные ранения в данной области;
  • наличие дефектов кости.
Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны ), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам. Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована.
Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы ), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера. Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты. На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления. Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти. Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики. Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.


Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, накладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1—2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок.

Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1).

Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.

Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. Поэтому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей.
При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2).

Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно.

Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов.
Стандартная повязка для транспортной иммобилизации — жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с языкообразными выступами и прорезями, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок.

Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3).

Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы путем их подтягивания и последующего завязывания узлом на лбу пострадавшего.

Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в теменной части шапочки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке.

При установленных переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

Поделиться: