Коррекция прогрессивными очковыми линзами. Подбор офисных очков Пресбиопия коррекция прогрессивными очковыми линзами

Прогрессивные оптические системы относятся к , то есть предназначенным для фокусирования на предметах на различных расстояниях. Линзы таких очков разделены на две части: верхняя предназначена для рассмотрения дальних объектов при естественном положении головы, а через нижнюю можно разглядывать ближние предметы, но человеку нужно опускать взгляд.

Разницу оптической силы между зонами называют аддидацией. Эта разница не может превышать 2-3 диоптрии. Зоны соединяются коридором прогрессии, его оптическая сила постепенно меняется, обеспечивая отличное зрение на промежуточном расстоянии. Очень важно учитывать переносимость пациента. Из-за специфического строения линз области по бокам коридора прогрессии искажены, поэтому не предназначены для зрения.

Преимущества и недостатки прогрессивных линз

Очки с прогрессивными линзами имеют ряд неоспоримых преимуществ, которые делают их лучшим средством для коррекции возрастной дальнозоркости. Такая оптическая система не только обеспечивает хорошее зрение на разных дистанциях, но также избавляет от необходимости покупать несколько пар очков. Человек имеет возможность пользоваться одной оптической системой при работе за компьютером или с документами, посещении кинотеатра или общении с людьми.

Отличием прогрессивных очков от бифокальных и трифокальных является то, что они обеспечивают постепенный переход от объектов, которые находятся на разном расстоянии. Другие линзы не поддерживают плавное изменение оптической силы, а резкий скачок между изображениями перегружает зрение.

Внешне монофокальные и прогрессивные линзы не отличаются, поэтому обеспечивают хороший эстетический вид. Бифокальные же очки отличаются толщиной, а граница между верхней и нижней зоной хорошо различима.

Прогрессивные линзы изготавливают из разных материалов, поэтому каждый может выбрать себе по вкусу. Большую часть рынка занимают стеклянные и пластиковые оптические системы, но также можно найти фотохромные очки, линзы с высоким преломлением и другие.

Помимо универсальных оптических систем, которые предназначены для зрения при любых условиях, есть специальные очки для офиса, вождения, активных игр. В таких очках верхняя область предназначена для зрения на более близком расстоянии, чем в универсальных оптических системах. Это позволяет расширить коридор прогрессии и обеспечить комфортное зрение на разных расстояниях.

Главными недостатками прогрессивных очков считаются узкая зона зрения на промежуточных дистанциях и периферические искажения. Это обуславливает длительный период адаптации к прогрессивным очкам. Поэтому в последние годы прогрессивные линзы активно совершенствуют с целью увеличить ширину коридора прогрессии и замедлить нарастание искажений с боков.

Пациенты отмечают, что на начальном этапе использования очков сложно привыкнуть поворачивать голову в сторону объектов, чтобы они попали в коридор прогрессии. Однако после привыкания прогрессивные оптические системы оказываются комфортными.

Как выбрать прогрессивные очки

Выбор прогрессивных очков занимает больше времени, чем подбор оптической системы под близорукость или дальнозоркость. Офтальмолог должен проверить зрение вдаль, рассчитать аддидацию для ближнего зрения, измерить расстояние от зрачка до переносицы (причем для каждого глаза отдельно). Специальные очки, изготовленные на заказ, являются самым удобным и качественным приспособлением для лечения возрастной дальнозоркости.

Изначально оправы для прогрессивных очков были ограничены: следовало умещать коридор прогрессии, поэтому корпус должен был быть широким. Сегодня же можно купить прогрессивные очки почти любой формы.

Также пациенты имеют возможность получить индивидуальные оправы с прогрессивными линзами, которые будут изготовлены по конкретным параметрам. При изготовлении линз и оправы учитывают расстояние от зрачка до задней поверхности линзы, изгиб плоскости по отношению к лицу, размеры оправы и радиус ее кривизны. Максимально точные измерения позволят создать идеально комфортные очки и обеспечить высокое зрение для любого расстояния.

Производители прогрессивных линз:

1. «BBGR». Эта компания предлагает клиентам линзы, которые адаптируются к особенностям зрения правшей и левшей. Собственные исследования «BBGR» показывают, что связь между реакцией зрения и положением тела важна, а потому продукция компании учитывает эти особенности. Товары производителя «BBGR» имеют сертификаты качества.
2. «Rodenstock». Компания специализируется на выпуске очков, которые повышают остроту зрения вблизи.
3. «Seiko Optical Europe». Товары этого производителя предназначены для водителей легкого и грузового транспорта. Их прогрессивные линзы подходят для рассмотрения объектов на средних и дальних дистанциях, что повышает уверенность за рулем.
4. «Shamir Optical Industry Ltd». Эта компания выпускает линзы для людей с дальнозоркостью и близорукостью.
5. «Essilor International». Производитель использует технологии Nanoptix и SynchronEyes. Для повышения качества продукции применяются 4D-технология, учитывающая особенности обоюдной работы глаз.

Разновидности прогрессивных очков

Современный рынок предлагает множество разных типов прогрессивных линз, которые отличаются по дизайну, назначению, материалу, технологии изготовления, степени учета индивидуальных особенностей.

По назначению разделяют универсальные и специальные линзы. Универсальные обеспечивают хорошее зрение на любом расстоянии. Специальные очки нужно использовать при выполнении определенных занятий, их разделяют на офисные (фокусировка на 3-5 м) и (на 30-70 см). Некоторые производители выпускают оптические системы для активной жизни и спорта.

По дизайну и технологии изготовления очки разделяют на традиционные, индивидуальные и оптимизированные. Для изготовления традиционных берут полуготовые линзы с передней прогрессивной поверхностью, но параметры рефракции будут обеспечиваться за счет сфероцилиндрической формы задней поверхности.

Читайте также: Как быть спортсмену с плохим зрением — .

В процессе изготовления индивидуальных и оптимизированных очков используют высокоточную технологию FreeForm, которая позволяет воплощать любые дизайнерские решения. Самыми современными являются индивидуальные прогрессивные линзы, при создании которых учитывают индивидуальные особенности зрительной системы конкретного пациента. Это помогает добиться хорошего эффекта в случаях, когда параметры пациента сильно отличаются от стандартных.

Упражнения для привыкания к прогрессивным очкам

Одним из немногочисленных недостатков прогрессивных линз является длительное привыкание. Чтобы минимизировать дискомфорт и ускорить процесс привыкания, можно выполнять специальные упражнения:

1. Фиксировать взгляд на предметах, которые расположены на разном расстоянии. Осуществлять такие действия можно дома, на улице или в дороге. Продолжать упражнение 30-60 минут.
2. Фиксировать взгляд на ближайших объектах, перевести на крупный дальний предмет. Расстояние между объектами должно составлять более 6 метров.
3. Практиковать хождение по лестнице. При выполнении упражнения нужно опустить голову, чтобы смотреть на ступеньки через среднюю часть линзы. Подниматься и спускаться нужно в среднем полчаса.
4. Смотреть на ближние и средние дистанции взглядом в сторону. Можно слегка повернуть голову в направлении фокусировки. Выполнять упражнение в течение 20-30 минут.

Противопоказания

Нистагм не позволяет использовать прогрессивные очковые линзы из-за нестабильности зрачка в канале прогрессии, что чревато попаданием взгляда в области искажения. При косоглазии невозможно сохранить параллельные линии движения глазных яблок по основным направлениям прогрессивных очков, то есть по близкому, среднему и дальнему.

Представителям некоторых профессий нужно с особой внимательностью подбирать прогрессивные очки. Это библиотекари, косметологи, хирурги, летчики, автослесари, парикмахеры, стоматологи, ювелиры, скрипачи, крановщики. Работа этих категорий пациентов требует использования специфических зрительных линий, поэтому выбор прогрессивных очков следует осуществлять более внимательно.

Очки с прогрессивными линзами являются удобным средством коррекции возрастных изменений зрения. Правильно выбранные линзы – залог восстановления нормальной зрительной функции. Прогрессивные оптические системы позволяют вновь увидеть мир ясно, читать книги и вести активный образ жизни.

Контактные линзы каких брендов вам знакомы?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

Пресбиопия, или старческая дальнозоркость, - возрастная недостаточность аккомодации глаза, проявляющаяся медленно прогрессирующим ухудшением некорригированного зрения при работе на близком расстоянии.

Подобное ослабление аккомодации - пресбиопия, или старческая дальнозоркость, - издавна вызывала потребность пользоваться двояковыпуклыми, собирательными очками, и потому ее еще недавно не отделяли совершенно, или отделяли недостаточно от гиперметропии и оба эти состояния глаза называли одним словом: дальнозоркость.

Голландский офтальмолог Дондерс установил разницу между двумя этими состояниями глаза: аномалией рефракции и ослаблением аккомодации, сохранив слово пресбиопия только для обозначения возрастного уменьшения аккомодации. Началом появления такой пресбиопии в нормальном глазе Дондерс считает тот момент, когда ближайшая точка ясного зрения удаляется более чем на 20 см.

При наличии эмметропической рефракции пресбиопия наступает в возрасте 40-46 лет, при миопической - позже, при гиперметропической - значительно раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль.

Диагноз устанавливается на основании характерных астенопических жалоб, уточнения возраста пациента, определения остроты зрения и рефракции; иногда дополнительно исследуют положение ближайшей точки ясного зрения для каждого глаза, объем аккомодации.

Причины пресбиопии

Причиной является ослабление аккомодации, обусловленное возрастными физиологическими изменениями хрусталика, которые заключаются в прогрессирующей дегидратации тканей хрусталика, увеличении концентрации альбуминоида, усилении желтоватого оттенка, уплотнении ядра и капсулы хрусталика и, следовательно, уменьшении его эластичности при сохранении прозрачности (факосклероз).

Также немаловажную роль играют явления инволюционной дистрофии цилиарной мышцы (прекращение образования новых мышечных волокон, замещение их соединительной тканью и жировая дистрофия), вследствие чего ослабевает ее сократительная способность.

Патогенез пресбиопии

Ведущая роль принадлежит уплотнению вещества хрусталика, в результате чего он перестает изменять свою преломляющую силу при перемещении взора на конечное расстояние. Это наиболее старая в историческом смысле, но не утратившая до наших дне актуальности теория.

Несмотря на очевидность процесса факосклероза, это не единственный фактор в патогенезе пресбиопии. Определенную роль играет возрастное изменение эластичности капсулы хрусталика: к 60-75 годам капсула становится толще, затем истончается, эластичность ее с возрастом резко снижается, что препятствует изменению формы хрусталика.

Ряд авторов указывают на роль возрастных изменений в связочном аппарате хрусталика. За счет увеличения размера хрусталика зона прикрепления цинновых связок к экватору хрусталика смещается вперед, угол между капсулой и связками в зоне прикрепления уменьшается. Это приводит к тому, что в процессе дезаккомодации напряжения, создаваемого связками на капсуле хрусталика, становится недостаточно для ее уплощения, хрусталик остается выпуклым и как бы все время аккомодирует.

Инволюционные изменения в глазу человека затрагивают и цилиарную мышцу. Было установлено, что с 30 до 85 лет цилиарная мышца укорачивается в 1,5 раза; площадь радиальной порции уменьшается, площадь циркулярной порции увеличивается, в меридиональной порции увеличивается количество соединительной ткани, вершина мышцы приближается к склеральной шпоре, приобретая вид аккомодирующей мышцы молодого человека. Кроме того, в цилиарном теле уменьшается количество лизосом в миоцитах, нарушается миелинизация нервных окончаний, снижается эластичность коллагеновых волокон, что ведет к уменьшению сократительной способности мышцы.

Пресбиопия - физиологическое состояние глаза, однако возрастное увеличение размера хрусталика и нарушение процессов аккомодации и дезаккомодации могут играть значительную роль в патогенезе глаукомы . Сама по себе пресбиопия, не являясь причиной глаукомы, в глазах с анатомической и биохимической предрасположенностью может приводить к изменениям, вызывающим повышение внутриглазного давления. В небольших по размеру глазах с узким углом передней камеры возможно развитие блокады угла и закрытоугольной глаукомы. Чаще всего эти глаза имеют гиперметропическую рефракцию. В глазах с широким углом передней камеры могут возникать изменения другого характера. Увеличение размера и уплотнение хрусталика приводит к уменьшению амплитуды экскурсий цилиарного тела, что в свою очередь уменьшает объем жидкости, вытесняемый из передней камеры. Это приводит к состоянию гипоперфузии дренажной системы глаза. В норме в трабекулярном аппарате существует равновесие между процессами синтеза и вымывания гликозаминогликанов. Гипоперфузия дренажной системы ведет к увеличению содержания в ней сульфатированных гликозаминогликанов и, как следствие, к снижению ее проницаемости и развитию открытоугольной глаукомы.

Пресбиопия неизменно развивается у всех людей независимо от рефракции и манифестирует обычно в возрасте 40-50 лет.

Симптомы пресбиопии

1. Медленно прогрессрующее ухудшение зрения вблизи, особенно в условиях слабой освещённости.
2. Характерно быстрое, уже через 10 - 15 минут зрительной работы, утомление цилиарной мышцы (астенопия), выражающееся в слиянии букв и строчек;
3. Размытие вблизи и мгновенная затуманенность зрения при переводе взгляда между близко и далеко расположенными предметами.
4. Ощущение напряжения и тупой боли в верхних половинах глазных яблок, надбровьях, переносице, реже в висках (иногда вплоть до тошноты).
5. Легкая светобоязнь и слезотечение
6. При крайней форме пресбиопии многие жалуются, что их руки стали «слишком короткими», чтобы держать материал на удобном расстоянии.
7. Симптомы пресбиопии, как и другие дефекты зрения, становятся менее выраженными при ярком солнечном свете благодаря тому, что используется радужная оболочка меньшего диаметра.

Возрастные изменения по-разному проходят у людей с разными патологиями рефракции. Так например, пресбиопия у людей с врожденной дальнозоркостью проявляется чаще в снижении зрения, как для чтения, так и для дали. Таким образом, пресбиопия усугубляет врожденную дальнозоркость и таким пациентам потребуются очки с большим «плюсом»

Жалобы пациентов сводятся к снижению остроты зрения вблизи, в том числе и в привычных очках. Очевидно, что миопы в 2,0-4,0 дптр менее всего страдают от пресбиопии - острота зрения вблизи без коррекции у них остается высокой. Коррекция пресбиопии сводится к подбору добавочной коррекции для близи - аддидации (ADD, Add), которая постепенно усиливается по мере возрастного ослабления способности к аккомодации и выраженности симптомов пресбиопии. Ориентировочно величина аддидации может быть определена по возрасту пациента. Большинству российских офтальмологов известна формула A = (B – 30)/10, где А - величина аддидации; В - возраст пациента. Эта формула применима только для рабочего расстояния 33 см.

Ю.З. Розенблюм с соавт. (2003) предлагает внести в эту формулу поправочный коэффициент 0,8 (A = 0,8 (B – 30)/10), что делает ее более соответствующей оптическим потребностям современного пресбиопа, однако и такой расчет может служить лишь ориентиром, поскольку при выборе аддидации учитывают не столько возраст, сколько привычное рабочее расстояние и величину остаточной аккомодации.

Дагностика

При диагностике пресбиопии учитываются возрастные характеристики, астенопические жалобы, а также данные объективной диагностики.

Для выявления и оценки пресбиопии производится проверка остроты зрения с тестом на преломление, определение рефракции(скиаскопия, компьютерная рефрактометрия) и объема аккомодации, исследование нахождения ближайшей точки ясного видения для каждого глаза.

Дополнительно с помощью офтальмоскопии и биомикроскопии под увеличением исследуются структуры глаза. Для исключения сопутствующей пресбиопии глаукомы проводится гониоскопия и тонометрия.

Во время диагностического приема офтальмолог при необходимости производит подбор очков или контактных линз для коррекции пресбиопии.

Лечение

Коррекция пресбиопии заключается в добавлении к линзам, корригирующим аметропию (близорукость или дальнозоркость), положительных сферических линз для работы на близком расстоянии. Однако при очковой коррекции необходим строго индивидуальный подход к каждому пациенту в соответствии с его исходной клинической рефракцией и возрастом.

Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответствующего шрифту № 5 таблицы Сивцева для работы вблизи с расстояния 30-35 см. С возрастом изменяется не зрение, а аккомодация, и лишь создается иллюзия, что миопы к старости видят лучше.

Очки для чтения - самый простой и самый распространенный способ коррекции пресбиопии, который используется только при работе на близком расстоянии.

Очки с бифокальными или прогрессивными линзами являются более современным вариантом очковой коррекции пресбиопии.

Бифокальные очки имеют два фокуса: основная часть линзы предназначена для зрения вдаль, а ее нижняя часть для близкой работы.

Прогрессивные линзы являются аналогом бифокальных, но имеют неоспоримое преимущество – плавный переход между зонами без видимой границы и позволяют хорошо видеть на всех расстояниях, включая средние дистанции.

Если вы носите контактные линзы, ваш глазной врач может выписать вам очки для чтения, которые вы будете использовать, не снимая линз. Более правильным вариантом будет именно подбор очков для чтения.

Современная индустрия контактной коррекции предлагает сегодня газопроницаемые или мягкие мультифокальные контактные линзы, принцип действия которых подобен мультифокальным очкам. Центральная и периферические зоны таких линз отвечают за четкость зрения на разных расстояниях.

Еще один вариант использования контактных линз при пресбиопии называется монозрение. В этом случае один глаз корригируется для хорошего зрения вдаль, а другой вблизи, и мозг сам выбирает нужное в данный момент четкое изображение. Однако, что не каждый пациент способен привыкнуть к такому способу коррекции пресбиопии.

Изменения в глазу будут продолжаться примерно до 60 - 65 лет. Это означает, что степень пресбиопии будет меняться и, как правило, раз в 5 лет она будет увеличиваться на 1 диоптрию. Поэтому требуется периодическая смена очков или контактных линз на более сильные.

Хирургическое лечение пресбиопии

Лечение пресбиопии хирургическими методами также возможно и предполагает несколько вариантов.

Лазерная термокератопластика использует радиоволны для изменения кривизны роговицы на одном глазу, модулируя временное моновидение.

Мультифокальный LASIK является новым способом коррекции пресбиопии, но еще находиться в стадии клинических испытаний. Эта инновационная процедура с использованием эксимерлазера создает в роговице пациента различные по силе оптические зоны для разных расстояний.

Замена прозрачных хрусталиков – более радикальный способ коррекции возрастной дальнозоркости, но сопряжен с определенным операционным риском. Если пресбиопический возраст совпадает с возникновением катаракты, то этот способ будет оптимальным решением проблем с коррекцией зрения.

Известно, что после 40 лет появляются затруднения с фокусировкой зрения на близком расстоянии – так называемая, пресбиопия, или возрастная дальнозоркость.

При этом люди, никогда не носившие очков вынуждены приобрести плюсовые очки, пациенты с гиперметропией (дальнозоркостью) для работы на близком расстоянии нуждаются в более сильных плюсовых очках, а страдающие миопией (близорукостью), наоборот, для близи пользуются более слабыми минусовыми очками, чем для дали.

Пресбиопия постепенно прогрессирует, достигая своего максимума к 60-65 годам. Постепенно диапазон расстояний нечеткого зрения будет увеличиваться, и, возможно, Вам потребуется еще одна пара очков для зрения на расстояниях более 40-50 см. Некоторые люди имеют 3-4 пары оков на все случаи: для чтения, для компьютера, для игры в бильярд, для вождения и т.д.

Самым современным способом коррекции пресбиопии являются прогрессивные очки.

Определение что такое прогрессивные очковые линзы?

Прогрессивные очковые линзы относятся к мультифокальным, т.е. предназначены для зрения на различных расстояниях. В верхней части прогрессивной линзы находится зона для зрения вдаль, которой пациент пользуется, глядя прямо перед собой при естественном положении головы. В нижней части находится зона для зрения вблизи, для пользования которой необходимо опустить взгляд вниз.

Разница в оптической силе между зонами для дали и близи называется аддидацией и не должна, как и в бифокальных очках, превышать 2-3 Диоптрий, с учетом переносимости пациента. Верхняя и нижняя зоны соединены так называемым коридором прогрессии, оптическая сила которого постепенно изменяется (прогрессирует), обеспечивая хорошее зрение на промежуточных расстояниях.

Например, если человек для дали пользуется очками +1,5 Дптр, а для близи ему нужны линзы +3.0 Дптр, то аддидация составляет +1.5 Дптр, при этом рефракция в коридоре прогрессии будет плавно увеличиваться от +1.5 Дптр в верхней части до +3.0 Дптр внизу.

Участок, соединяющий верхнюю и нижнюю зоны, называется коридором, так как хорошее зрение на промежуточных расстояниях можно получить при взгляде через узкую область – «коридор». Коридор прогрессии по бокам ограничен областями, которые не предназначены для зрения из-за значительных оптических искажений.

Преимущества и недостатки прогрессивных линз

Прогрессивные очки обладают целым рядом преимуществ по сравнению с другими типами очков для коррекции пресбиопии.

• В прогрессивных очках Вы получаете отличное зрение на различных расстояниях, при этом Вам не нужно иметь несколько пар очков.
• В одних и тех же очках Вы можете просматривать документы, работать за компьютером, общаться с людьми, ходить в театр и т.д.
• В отличие от бифокальных и трифокальных очков нет резкого «скачка» изображения при переводе взгляда с далеко находящихся предметов на близко расположенные, так как в прогрессивных линзах оптическая сила изменяется постепенно.
• Внешне прогрессивные линзы не отличимы от монофокальных, поэтому выглядят более эстетично и никогда не выдадут Вашего возраста по сравнению с бифокальными, так как в последних граница раздела сегментов для дали и близи заметна извне.
• Прогрессивные очковые линзы могут быть изготовлены из любого вида материала: и стеклянные, и пластиковые, включая поликарбонатные. Большинство фирм, производящих прогрессивные линзы, предлагают широкий ассортимент линз различного назначения и разных ценовых групп. Можно заказать фотохромные очки с прогрессивными линзами, утонченные с высоким показателем преломления, линзы асферического дизайна и т.д.

Помимо универсальных прогрессивных линз, предназначенных для зрения на всех расстояниях, существуют специальные прогрессивные очки, рассчитанные для определенных целей, например для офисного помещения или для игры в гольф. При этом верхняя зона предназначена для более близкого расстояния, чем в универсальных линзах, за счет этого значительно расширяется коридор прогрессии, что обеспечивает комфортное высокое зрение на нужных пользователю расстояниях.

В одних и тех же очках Вы можете просматривать документы, работать за компьютером, общаться с людьми, ходить в театр

Самым значительным недостатком прогрессивных линз пользователи считают узкую зону хорошего зрения на промежуточных расстояниях и периферические искажения. Именно эти особенности требуют некоторого периода адаптации к прогрессивным очкам.

В последние годы происходило постоянное совершенствование дизайна прогрессивных линз с целью увеличения ширины коридора прогрессии при более медленном нарастании боковых искажений. Это значительно облегчает адаптацию.

Начинающим пользователям нужно привыкнуть всегда поворачивать голову в сторону рассматриваемого объекта, чтобы предмет «попал» в зону коридора прогрессии. Как правило, пользователи быстро привыкают к особенностям ношения прогрессивных очков и пользуются ими также как обычными очками.

Выбор прогрессивных линз

При подборе прогрессивных очков проверяется зрение вдаль (или на нужное максимальное расстояние), рассчитывается аддидация для близи, обязательно измеряется расстояние от центра зрачка до переносицы для каждого глаза в отдельности (монокулярное межцентровое расстояние).

Ранее пользователи прогрессивных очков были существенно ограничены в выборе оправы, которая должна была быть достаточно широкой по вертикали, чтобы «вместить» коридор прогрессии с зоной для близи. Прогрессивные линзы современного дизайна подойдут практически к любой понравившейся Вам оправе.

Cуществуют индивидуальные прогрессивные очковые линзы, изготовление которых происходит с максимальным учетом особенностей пациента и выбранной им оправы. Помимо стандартных параметров учитываются такие показатели как: вертексное расстояние (расстояние от зрачка до задней поверхности очковой линзы), пантоскопический угол (угол изгиба плоскости оправы по отношению к лицу), размеры оправы по вертикали и горизонтали, радиус кривизны оправы.

Чем точнее будут произведены измерения, тем более комфортным будет ношение таких очков, а качество зрения высоким на любом расстоянии.

Таким образом, на сегодняшний момент прогрессивные очки при правильном подборе – это самый современный и удобный метод коррекции возрастной дальнозоркости.

Первые симптомы - ухудшение зрения вблизи. Объекты при близком рассмотрении расплываются. Женщина с трудом справляется с маникюром. Мужчина едет на рыбалку и там понимает, что червяка он насаживает с трудом. А при этом дальнее зрения как бы не изменилось. Традиционно это состояние называют «болезнью коротких рук» - вроде и зрение хорошее, а вот длины рук не хватает для четкости вблизи. Это у тех, кому за 40.

Это - пресбиопия. С возрастом зрение человека в плане легкости фокусировки на разные расстояния ухудшается. Точные причины такой «амортизации» зрительного аппарата ещё исследуются: известно, например, что этот механизм работает только у высших приматов. У собак и кошек пресбиопии нет, у обезьян есть. Кстати, отчасти поэтому пресбиопию сложно изучать: для исследования динамической рефракции (аккомодации) нужен живой объект.

Хрусталик уплотняется и становится менее эластичным, страдает связочный аппарат, мышцы теряют способность действовать как раньше – возникает пресбиопия. До недавнего времени единственно верной признавалась теория аккомодации немецкого врача Гельмгольца, выдвинутая еще в 19 веке, которая затрагивает только хрусталик и его связочный аппарат, но более свежие исследования говорят, что участвуют все структуры глаза – роговица, стекловидное тело и даже сетчатка. Итог пресбиопии - утрата возможности аккомодировать, то есть способности рассматривать объекты на разные расстояния без дополнительной коррекции.

Когда появляется пресбиопия

Средний возраст появления первых симптомов - 40 лет, редко бывает позже – у меня были пациенты, которые и в 50 лет чувствовали себя вполне комфортно, но к 60-70 годам начинали страдать от пресбиопии (в сочетании с катарактой). Пресбиопия считается таким же естественным физиологическим процессом, как появление морщин или седины с возрастом.

По моей практике, пациенты очень слабо представляют, что именно происходит. Почти каждый жалуется, что «я испортил зрение компьютером». Нет, всё проще. Вы стали старше.

Как это влияет на тех, у кого близорукость, дальнозоркость или астигматизм? У человека со стопроцентным зрением (не важно, естественным или после лазерной коррекции, либо со вживлённой интраокулярной линзой) предметы вблизи начинают расплываться. Текст перед носом не виден ни на 8 сантиметрах, ни на 15 – а уже где-то подальше. Чтобы читать нужны очки для близи. Зрение вдаль не ухудшается. Очки для дали, если они есть, остаются прежними.

Близорукие со слабым минусом и без выраженного астигматизма могут подольше сохранить возможность читать без очков, хотя очки для дали никуда не денутся. Мало того, они будут мешать при работе вблизи, их нужно будет снимать. Легкость фокусировки в прежних очках или контактных линзах будет исчезать. Годам к 50-60 появится еще одна пара очков с небольшим теперь уже плюсом. Короче, плюс на минус не перейдет в ноль.

При миопии посильнее понадобится вторая пара очков, более слабая, чтобы читать и делать мелкую работу. В итоге к тем же 50-60 годам появится 3 пары очков – самые сильные вдаль, послабее на 1-1,5 диоптрии на среднее расстояние и слабее на 2-2,5 для чтения и близи. В общем, в минусе «плюсов» не много.

Дальнозоркие чувствуют симптомы пресбиопии еще раньше – лет после 35. Это потому что к своему плюсу добавляется плюс на аккомодацию. В итоге, поносив пару лет очки для чтения, они начинают замечать, что в этих очках вдруг стало и вдаль хорошо видно, а для близи требуются еще более сильная коррекция. И такие пациенты бегут к офтальмологу с рассказом о том, что компьютер, или книги, или работа «испортили» им глаза. И далеко не всегда верят рассказу о том, что изменения такого плана необратимы и неизлечимы каплями, чудо-таблетками, укрепляющими супер-упражнениями, приговорами и мочой молодого поросенка.
В итоге дальнозоркие после 40 лет приобретают очки для чтения, как-то сохраняя пока способность неплохо видеть вдаль. Где-то после 50-ти, после неуспешной борьбы с пресбиопией, все же надевают две-три пары очков или прогрессивные линзы, или обращаются за хирургической помощью.

Хуже всех астигматам – качество картинки у них на все расстояниях плохое. Поэтому чем выше степень астигматизма, тем больше привязка к очкам. В итоге все заканчивается также несколькими парами очков.

Если вам когда-нибудь делали обследование глаз с расширением зрачка (перед первым рецептом очков, перед операцией, при осмотре глазного дна и так далее) – первый час после медикаментозной обработки вы как раз получаете упрощённый симулятор пресбиопа. Только разница в том, что всё вокруг не будет казаться таким нестерпимо ярким.

Как это влияет на коррекцию зрения и лазерную операцию в молодости?

Первый случай: пациент в возрасте от 18 лет (до этого глаз ещё активно развивается) до примерно 40 лет. В этой ситуации выбором является полная коррекция. В возрасте старше при отсутствии других проблем, которые к этому моменту могут появиться (катаракта, глаукома, дистрофия сетчатки и т.д.), мы делаем поправку на пресбиопию.

В любом случае после лазерной коррекции в эмметропию (состояние, когда вдаль изображение попадает на сетчатку) любая оптика становится близкой к норме. Это переводит человека в стандартного своего ровесника-пресбиопа, избавляет от необходимости носить очки для дали и дает комфортное ощущение в быту. А пресбиопию надо воспринимать как данность возрасту.

Если же хочется уменьшить зависимость от пресбиопии – мы находим компромиссные хирургические варианты. Их довольно много, об этом далее по тексту и в предыдущих постах.

А если у меня уже пресбиопия?

Если пациент уже с пресбиопией и несколько пар очков его полностью устраивает, то в этой ситуации мы говорим: если вас устраивают очки – это не болезнь. Ходите, пробуйте. Но многие не готовы, и очень хотят сделать коррекцию. Особенно это касается женщин – есть некий стереотип, что женщина, которая надевает очки для чтения, уже бабушка (плюсовые очки делаются всегда с большими стеклами или, что еще больше старит, надеваются «на нос»). Спортсмены и люди с активным стилем жизни также охотно идут на коррекцию.

Коррекция делается по потребностям. Мы очень детально расспрашиваем про род занятий человека и его хобби. Например, если пациент ювелир или вышивает - нужен ближний фокус. Пациенту делаются исследования с выбранным фокусным расстоянием, он оценивает, насколько ему комфортно. В итоге выбирается оптимальный метод.

Поскольку для разных задач нужны разные фокусные расстояния (их, упрощая, три: близкий фокус - чтение, вышивание, среднее расстояние – компьютер, пюпитр, мольберт, дальний фокус – вождение, театр и т.д.), можно применить несколько методик. Я не буду писать о методах, которые экспериментально проводились последние 20 лет – насечки лазером и скальпелем на склере, имплантация колец и аккомодирующих линз и прочее, что показало свою несостоятельность. Вот варианты:

1. Метод моновидения. Два глаза корректируются по-разному: один для близи, второй для дали с разницей около 1-1,5 диоптрий. Ведущий глаз помогает видеть вдаль, неведущий - вблизи. Поскольку к этому может привыкнуть далеко не каждый мозг, обязательно делаются тесты с очками или линзами, пока пациент не убедится, что такой метод ему подходит. Суть очень проста – нужно научиться переключать ведомый и ведущий глаза при разных расстояниях предмета. Мозг это делает автоматически.

Этот метод доступен как для очков, так и для контактных линз, факичных интраокулярных линз, искусственных хрусталиков и лазерной коррекции.

Это принцип моновидения.

2. Недокоррекция при лазерной операции. Всё просто – пациент со зрением -6 диоптрий получает коррекцию до -1 диоптрии, и в итоге может относительно комфортно и водить машину, и читать. Тип лазерной коррекции значения не имеет, конечно, при равных условиях я – за технологию SMILE как самую прогрессивную и безопасную. Про нее подробно можно прочесть .

Метод также доступен для всех видов коррекции.

3. Лазерная коррекция пресбиопическим профилем (с мультифокальной роговицей) – PresbyLASIK. По роговице лазером можно вырезать практически любую сложную фигуру с филигранной точностью, поэтому можно сделать и такую линзу, которая будет иметь несколько фокусных расстояний. Самое грубое приближение - на глаз наносится линза Френеля (хотя, конечно, современные профили куда, куда сложнее). Расплата – куда больше красивых аберраций. Каждая компания-производитель лазеров придумывает свои профили и методы их создания. Ещё бы, рынок огромный - сто процентов пациентов их потребители. Поэтому над этим работают лучшие умы.

Плохо это тем, что в такой ситуации делается нерегулярная роговица. То есть потом сложнее рассчитывать искусственный хрусталик, пока мы не можем учитывать эти нерегулярности. И где-то через 5-10 лет точно понадобиться повторная коррекция – пресбиопия-то развивается. Пациент может чувствовать хроматические искажения, комы. Лучи на сетчатке фокусируются не в точку, а в размазанный блок, либо в звёздное пятно.

Так выглядит мультифокальная роговица

4. Есть ещё одна альтернатива: внедрение прямо в роговицу специальной линзы с отверстием в центре. Фактически, это установка диафрагмы. То есть увеличение глубины резко отображаемого пространства за счёт уменьшения количества света, попадающего на сетчатку – мы оставляем только те лучи, которые идут через центр линз глаза. В России эти линзы пока не сертифицированы. В мире ставят довольно активно. Отзывы разные, в нашей немецкой клинике их не рекомендуют. Из явных недостатков – мешают побочные оптические эффекты, тяжелее в сумерках.

5. Имплантация мультифокальных факичных линз. Техника аналогична операции с рефрактивными факичными ИОЛ. В результате сохраняется роговица и собственный хрусталик. Они не мешают работе глаза пока не созреет катаракта. Но они не каждому подходят по анатомическим параметрам - расстоянию между радужкой и хрусталиком. Хрусталик растет, не у всех есть достаточное места для импланта в задней камере глаза. При этом надо обязательно учитывать ширину зрачков пациента, иначе также могут мешать аберрации из-за мультифокальной оптики.

Итог - мы не можем сделать пресбиопический глаз глазом 20-летнего человека. Любой выбор - это компромисс между качеством картинки, удобством и возможностью видеть ближние объекты.

Что точно не помогает?

1. Никакими каплями, таблетками (даже большими и красными), тёмными ритуалами и народными методами исправить пресбиопию нельзя. Но мракобесие побеждает, поэтому народ верит в это. И просит таблетку, чтобы всё само прошло. Врачи в поликлиниках иногда идут навстречу, рассчитывая либо на эффект плацебо, либо на премию аптеки за план продажи препаратов. А еще интернет «кишит» предложениями, как без операции «сделать с -5 до 1», «читать без очков до старости» и «видеть сквозь стены». Кстати, часто за очень большие деньги.

2. Упражнениями мышц глаз можно немного улучшить зрение (вообще, «зарядку» для глаз лучше делать и будучи здоровым человеком), снять частично последствия утомления или мышечный спазм (как правило, в этом возрасте его нет). Но ничего не получится сделать с пресбиопией системно. Тем не менее, вы можете попробовать работать по часу в день ежедневно. Хуже не будет. Часто, чтобы не носить очки для близи используются такие уловки, как подсветка мобильным телефоном меню в ресторане, покупка телефона с кнопками покрупнее, увеличение шрифта на электронном экране и т.д.

Для вычисления резерва аккомодационных способностей для близи пациенту дают прочесть текст, расположенный на расстоянии 33 см от глаз. Каждый глаз обследуют по очереди. После этого перед ним помещают линзы: сила максимальных положительных линз, с которыми возможно чтение текста, будет отрицательной частью относительной аккомодации. Применение положительных линз вызывает уменьшение напряжения цилиарной мышцы.

Сила максимальных отрицательных линз, с которыми еще возможно чтение текста, определяет положительную часть относительной аккомодации, Применение отрицательных линз вызывает дополнительное напряжение цилиарных мышц, эту часть аккомодации называют также запасом или положительным резервом относительной аккомодации. Сумма положительной и отрицательной частей (без учета знака линз) показывает объем относительной аккомодации.

По мере старения организма, резервные способности аккомодации постепенно снижаются. Так, согласно данным Дондерса, у пациентов с нормальным зрением в 20 лет он составляет около 10 диоптрий, в 50 снижается до 2,5 диоптрий, а к 55 года – до 1,5 диоптрий. Существуют современные приборы, которые в автоматическом режиме измеряют статическую рефракцию и динамическую рефракцию (аккомодацию). А «вживую» этот процесс мы можем наблюдать при проведении УБМ (ультразвуковой биомикроскопии), где мы наблюдаем состояние хрусталика и его связок.

Для коррекции пресбиопии применяют все те же оптические стекла для близи. Для определения их силы используется формула: D=+1/R+(T-30)/10
В ней D – величина стекла в диоптриях, 1/R – рефракция для коррекции оптики пациента (близорукости или дальнозоркости), Т – возраст в годах.

Вот так выглядит практический расчет этого показателя для пациента пятидесяти лет.

При наличии у человека нормального зрения, D=0+(50-30)/10, то есть +2 диоптрии.

При миопии (2 диоптрии) D=-2+(50-30)/10, то есть 0 диоптрий.

При дальнозоркости в 2 диоптрии D=+2+(50-30)/10, то есть 4 диоптрии.

А это точно не CVS?

Симптомы у синдрома компьютерного зрения (CVS) могут быть такие же, как у ранней пресбиопии. Естественно, надо чтобы вас посмотрел офтальмолог. Однако если вам за 40 – 99,9%, что это не CVS.

Есть несколько патологических, но временных изменений аккомодации, к ним относится спазм аккомодации. Тогда речь идет о скачкообразном усилении рефракции глаза, что связано с отсутствием расслабления волокон ресничной мышцы. При этом мы определяем резкое снижение остроты зрения (особенно вдаль) и зрительной работоспособности в целом. Кстати, такое состояние легко можно получить при отравлении фосфорорганическими средствами и некоторыми лекарствами.

Существует также понятие привычно-избыточного напряжения аккомодации - ПИНА. Оно вызывает усиление исходной рефракции глаза (чаще у детей), которого может прогрессировать с различной скоростью. Это состояние провоцируется и поддерживается неправильным режимом зрительной активности, в особенности на близком расстоянии.

У некорригированных дальнозорких часто бывает аккомодативная астенопия - состояние, при котором происходит быстрое утомление глазного аппарата во время работы.

Паралич аккомодации сопровождается фокусировкой глаза на его дальней точке. Расстояние это зависит от исходных параметров рефракции. Паралич также может возникать на фоне общего отравления организма (например, при ботулизме) и при использовании определенных лекарственных средств.

А под пресбиопией подразумевают возрастное снижение аккомодационных возможностей, характерное для людей старше 35-40 лет.

Что дальше по мере развития пресбиопии и ближе к катаракте? Пресбиопия со временем прогрессирует, лет в 60-70 достигает своего максимума и в итоге перетекает в катаракту. Если в хрусталике появляются помутнения – качество и количество зрения заметно снижаются. И закономерно возникает вопрос о хирургии хрусталика с заменой его на новый. Об этом я рассказывала в предыдущих постах и .

Коротко, если новый хрусталик будет однофокусный, то все-таки очки для какого-то расстояния понадобятся, если мультифокальный – получится максимальная независимость от очков. Опять же можно рассмотреть вариант моновидения.

Важно то, что ждать созревания катаракты ни в коем случае не нужно и расставаться с ней надо тогда, когда она начинает мешать. Выбор искусственного хрусталика – строго индивидуальная задача, которая под силу только хирургам с большим багажом знаний и опытом имплантации различных моделей ИОЛ.

Итог

Аккомодация сейчас всё ещё изучается, поскольку до конца непонятно, как она работает. Например, около 5% пациентов и искусственным монофокальным хрусталиком могут получить так называемую «аккомодацию псевдофакичного глаза», то есть научатся менять фокусное расстояние хрусталика. Как это повторять – непонятно. Поэтому, вполне возможно, нас в будущем ждут серьёзные сдвиги по этой теме. Однако в перспективе 10 лет пока ничего серьёзного, увы нет – мы очень тщательно следим за всеми клиническими испытаниями.

В настоящее время только в РФ проживает более 67 миллионов людей в возрасте старше 40 лет. Ожидается, что к 2020 году в мире будет насчитываться около 2,6 миллиарда страдающих пресбиопией. Это объясняет интерес офтальмологов и, в частности, рефракционных хирургов к данной проблеме.

Пресбиопия – возрастное прогрессирующее снижение аккомодативных способностей глаза, затрудняющее привычную ранее зрительную работу вблизи. К 60 годам амплитуда аккомодации уменьшается до 1Д, таким образом, ближайшая точка ясного видения к этому возрасту у эмметропа будет находиться на расстоянии около 1 метра. При этом зрение вдаль остается сохранным. Некорригированная пресбиопия может приводить к значительному снижению зрительных возможностей. Его степень будет зависеть от индивидуального объема аккомодации, аномалий рефракции, особенностей зрительной работы вблизи.

Потенциально пресбиопия не является заболеванием, так как в ее основе лежат процессы прежде всего возрастных, а не патологических изменений в организме. К тому же, ее лечение или отсутствие лечения не влияет на естественное развитие состояния. Однако пациенты начинают замечать появление симптомов пресбиопии в том возрасте, когда рекомендуется чаще проходить обследования у офтальмолога в связи с повышением риска развития многих других заболеваний (например, глаукомы, катаракты, макулодегенерации, сахарного диабета, гипертензии). По этой причине важно более тщательно подходить к осмотрам таких пациентов, не ограничиваясь только проверкой рефракции и подбором очковой коррекции.

Предрасположенность к развитию пресбиопии определяют следующие факторы :
1) возраст старше 40 лет;
2) некорригированная гиперметропия, создающая дополнительную нагрузку на аккомодацию;
3) пол (женщины начинают испытывать проблемы при чтении раньше мужчин);
4) заболевания (сахарный диабет, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания, миастения гравис, недостаточность кровообращения, анемия, грипп, корь);
5) прием некоторых лекарственных препаратов (хлоропромазин, гидрохлортиазид, успокоительные и антигистаминные средства, антидепрессанты, антипсихотики, спазмолитики, диуретики);
6) ятрогенные факторы (панретинальная фотокоагуляция, внутриглазная хирургия);
7) проживание в регионах, близко расположенных к экватору (высокие температуры, интенсивное УФ-излучение);
8) плохое питание, декомпрессионная болезнь.

Причины пресбиопии

Причиной пресбиопии в настоящее время считают возрастное снижение эластичности вещества и капсулы хрусталика, изменение его толщины и формы, что приводит к неспособности изменять кривизну (хрусталика должным образом в ответ на действие цилиарной мышцы.

Снижение аккомодационных способностей начинается еще с подросткового возраста (табл. 1). Однако, обычно только к 38-43 годам оно достигает той степени, когда начинает вызвать затруднения при зрительной работе вблизи. Эти величины являются средними в популяции и могут отличаться у разных пациентов.

Табл. 1. Ориентировочный объем аккомодации в зависимости от возраста (Дптр).

Возраст (лет)	По Дондерсу		По Хофстеттеру

Симптомы

Затуманенность зрения и неспособность различать мелкие детали на привычном расстоянии вблизи является основным признаком пресбиопии. При этом четкость повышается при удалении предмета от глаз из-за связанного с пресбиопией увеличения расстояния от глаза до ближайшей точки ясного зрения, а также при усилении освещенности из-за вызванного ярким светом сужения зрачка и, как следствие, увеличения глубины фокуса. Также могут возникать жалобы на замедление фокусировки при переводе взгляда с ближних объектов на дальние и обратно, дискомфортные ощущения, головные боли, астенопию, повышенную утомляемость, сонливость, косоглазие, двоение при зрительной работе вблизи. Причинами вышеописанных симптомов могут являться уменьшение амплитуды аккомодации, наличие экзотропии со снижением резервов фузии и вергенции, избыточное напряжение круговой мышцы глаз и мышц лба.

Методы лечения пресбиопии

В настоящее время для коррекции пресбиопии применяется множество методов. В их числе коррекция с помощью очков либо контактных линз, лазерная коррекция зрения, имплантация различных типов линз, кондуктивная кератопластика.

Коррекция с помощью очков и линз

Очки - самый простой способ коррекции пресбиопии. Чаще всего назначаются монофокальные очки. Наиболее подходящими кандидатами для этого являются пациенты с эмметропией, гиперметропией слабой степени, не требующей коррекции для дали. Пациенты со слабой, а иногда и со средней степенью миопии не нуждаются в коррекции пресбиопии ввиду своей рефракции, позволяющей им беспроблемно осуществлять зрительную работу вблизи.

Несмотря на существующие усредненные величины назначаемой коррекции в зависимости от возраста, подбор очков при пресбиопии всегда индивидуален. На начальных стадиях пациентам, трудовая деятельность которых не связана с большим объемом зрительной работы вблизи, и тем, кто не испытывает значительных трудностей или дискомфорта при ее выполнении, может быть рекомендовано подальше отодвигать монитор или читаемый текст, увеличить освещенность в помещении, чаще делать перерывы в работе. В случае, когда указанные методы не помогают, рекомендуется подбирать минимальную, но обеспечивающую комфортное зрение вблизи, коррекцию. В дальнейшем сила линз постепенно увеличивается до +3,0 Д по отношению к исходной рефракции пациента, которую следует проверять при каждом очередном изменении оптической коррекции.

Недостатком монофокальных очков для близи является невозможность их использования на средних дистанциях и, особенно, вдаль. Этого недостатка лишены очки с бифокальными, трифокальными и прогрессивными линзами. Однако, для адаптации к ним может понадобиться время. При наличии различных типов гетерофории могут применяться линзы с призматическим компонентом.

Жесткие и мягкие контактные линзы . Для коррекции пресбиопии используются монофокальные и мультифокальные линзы. В первом случае может применяться принцип монозрения (monovision), когда рефракция одного глаза, обычно ведущего, корректируется для дали, а второго – для близи. Недостатком метода является некоторое снижение контрастной чувствительности, нарушение стереоскопичности зрения. По данным исследований, адаптироваться к монозрению способны 60-80% пациентов. В последнее время чаще стали прибегать к использованию мультифокальных линз.

Основными причинами отказа от контактной коррекции пресбиопии являются непереносимость конкретного материала или вида линз, появление «гало», бликов, особенно при плохом освещении, туманности вокруг объектов, снижение контрастной чувствительности.

Комбинация очков и контактных линз может применяться в нескольких случаях. Чаще всего она используется, когда с помощью контактных линз корректируется зрение вдаль, а очки надеваются при зрительной работе вблизи. Второй вариант – когда пациент в течение рабочего дня много читает или пишет. В этом случае ему подбираются контактные линзы, максимально повышающие зрение вблизи, а очки – вдаль. И третий вариант – пациенту, пользующемуся контактной коррекцией, подобранной по принципу монозрения, подбираются очки с целью улучшения бинокулярного зрения для выполнения каких-либо специфических задач.

Рефракционная хирургия

В настоящее время быстрыми темпами развиваются различные методы рефракционной хирургии в коррекции пресбиопии. К ним относят , с помощью которых создаются условия для формирования «монозрения» либо создание «мультифокальной» роговицы – PresbyLASIK (Supracor, Intracor и другие), имплантация роговичных инлаев, кондуктивная кератопластика.

Лазерная коррекция . PresbyLASIK . С помощью техники искусственного разобщения точек наилучшего зрения двух глаз возможно искусственным путем достичь анизометропии с целью создания монозрения при которой изменяемая рефракция одного глаза позволяет лучше видеть вблизи, а второго – вдаль. Наиболее показан такой метод для пациентов, адаптировавшихся к этому до вмешательства с помощью контактных линз, так как созданные искусственно изменения в преломляющей силе роговицы, а также возможное возникновение впоследствии особенностей зрения, будут необратимыми.

Также при согласии пациента возможно проведение лазерной коррекции зрения, после которой глаз приобретает миопическую рефракцию. Такая рефракция в дальнейшем не потребует коррекции для близи и незначительно снизит зрение вдаль. Побочные эффекты хирургии такие же, как и при обычной лазерной коррекции.

В настоящее время наиболее распространены два метода создания «мультифокальной» роговицы: периферический и центральный PresbyLASIK. В первом варианте проводится абляция периферической части роговицы таким образом, что формируется отрицательная периферическая асферичность и, тем самым, увеличивается глубина фокуса. В результате центральная часть роговицы отвечает за зрение вдаль, а периферическая – за ближнее зрение. Этот вариант потенциально обратим и позволяет вернуться к монофокальной коррекции. Во втором варианте по принципу дифракционной мультифокальной ИОЛ в центре роговицы создается зона с большей кривизной для обеспечения зрительной работы вблизи, а в периферической ее части – для зрения вдаль. По данным исследователей, он дает большую независимость от ношения корректирующих очков и индуцирует меньшее количество аберраций в сравнении с первым методом.

Кроме вышеперечисленных вариантов может проводиться персонализированный PresbyLASIK, учитывающий особенности рефракции пациента, а также PresbyLASIK с модифицированным монозрением, когда вмешательство проводится на одном глазу.

Все вышеперечисленные методы рефракционной хирургии могут снижать остроту зрения вдаль, стереозрение, контрастную чувствительность и общее качество зрения.

Супракор и интракор
Коррекция пресбиопии по методике Intracor® выполняется с помощью фемтосекундного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). В течение приблизительно 20 секунд без формирования среза в строме роговицы вокруг зрительной оси формируются 5 концентрических колец различного диаметра (внутреннее около 0,9 мм, наружное – 3,2 мм). Образующиеся при этом пузырьки газа увеличивают их толщину, а через 2-3 часа рассасываются. В результате роговица изменяет свою кривизну в центральной зоне, становясь более выпуклой по сравнению с периферической частью. Это изменяет ее преломляющую способность и обеспечивает улучшение зрения вблизи без существенного снижения зрения вдаль. Принцип такой же, как у дифракционных мультифокальных интраокулярных линз. В настоящее время Intracor® может использоваться для коррекции пресбиопии при эмметропии и небольшой степени гиперметропии.

Благодаря отсутствию повреждения наружных и внутренних слоев роговицы минимизируется риск развития инфекционных осложнений, исключается влияние на точность измерении ВГД и практически не ухудшаются биомеханические свойства роговицы. Процедура не оказывает в дальнейшем негативного эффекта на расчет монофокальной ИОЛ.

Несмотря на теорию, результаты метода не совсем однозначны. Отмечается стабильный эффект повышения остроты зрения без коррекции для близи, не сопровождающийся значимой потерей эндотелиальных клеток в сроки до 1,5 года. Однако при этом в некоторых случаях наблюдается понижение остроты зрения вдаль с коррекцией (до 50%), снижение мезопической контрастной чувствительности, появление эффекта «гало», способных затруднять ночное вождение.

Коррекция пресбиопии по методике Supracor® выполняется с помощью эксимерного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). Ее первый этап, как и при LASIK – формирование флепа. Далее эксимерный лазер формирует профиль роговицы таким образом, что зона в ее центре приобретает большую кривизну и тем самым обеспечивает зрение вблизи. Supracor® может выполняться пациентам с эмметропической и гиперметропической рефракцией до 2,5 Д и астигматизмом до 1 Д. Возможность проведения процедуры при миопической рефракции в настоящее время изучается.

Обычно сразу после проведения вмешательства пациенты отмечают значительное улучшение зрения вблизи. Через 6 месяцев 89,4-93% перенесших Supracor® не нуждаются в очковой коррекции. Зрение вдаль может вначале ухудшаться по причине сдвига рефракции в миопическую сторону (обычно до 0,5 Д), но спустя несколько недель она возвращается к норме. Так, острота зрения для дали без коррекции по разным данным составила более 0,8 в 36,6-96% - через 6 месяцев после Supracor ®. Снижение остроты зрения вдаль с коррекцией спустя полгода на одну строку наблюдалось в 28,5%, а на две – в 10,6%.

Имплантация линз
В настоящее время широко распространена также имплантация , ИОЛ, и с созданием «монозрения». Метод имеет безусловные показания при наличии у пациента катаракты либо иной патологии хрусталика. Однако при отсутствии вышеуказанных заболеваний, а также на ранних стадиях пресбиопии целесообразность рефракционной ленсэктомии или замены хрусталика с рефракционной целью весьма спорна.

Инлаи
Еще одним из широко распространенных в настоящее время методов исправления пресбиопии является имплантация роговичных инлаев (от англ. Inlay - вкладка), представляющих собой кольцо с небольшим отверстием (апертурой) в центре. Их преимуществом является отсутствие необходимости в удалении тканей роговицы, возможность «докоррекции» в дальнейшем, комбинирования с Lasik и удаления при необходимости. Они улучшают остроту зрения без коррекции вблизи и на средних расстояниях без значимой ее потери для дали. При этом не наблюдается ощутимо ухудшающих качество жизни зрительных симптомов. Долгосрочных последствий за все время применения установлено не было. Осложнения при имплантации минимальны, а сами инлаи можно при необходимости удалять. Описаны единичные случаи врастания эпителия под флеп, которые либо разрешились в дальнейшем, либо находились вне зрительной оси. Впоследствии они не вызывают значительных затруднений при осмотре сетчатки и при проведении хирургии катаракты.

Наиболее частыми осложнениями имплантации инлаев являются блики, «гало», синдром «сухого» глаза и проблемы с ночным зрением.

В настоящее время созданы три типа инлаев. Одни из них изменяют рефракционный индекс роговицы по принципу бифокальной оптики - рефракционные оптические инлаи (refractive optic inlays), другие изменяют кривизну роговицы, третьи за счет небольшой апертуры увеличивают глубину фокуса.

Рефракционные оптические инлаи – схожи по дизайну с мультифокальными контактными линзами или ИОЛ и представляют собой микролинзу с плоской центральной зоной для дали, вокруг которой имеются одно или более колец с различной аддитацией для зрения на средних и близких расстояниях. Имплантация проводится в недоминантный глаз.

В настоящее время из этой группы доступны Flexivue Microlens® и Icolens®. Первая представляет собой прозрачный гидрогелевый имплант с УФ-фильтром диаметром 3 мм. В центре имеется отверстие диаметром 0,15 мм для обеспечения циркуляции жидкости, вокруг которого располагаются плоская центральная зона и кольца с равномерно усиливающейся рефракцией от +1,25 до +3,5 Д с шагом 0,25 Д. Толщина его составляет 15-20 мкм. в зависмости от зоны аддитации. Имплантируется данный инлай в роговичный карман на глубину 280-300 мкм.

В настоящее время проведенных исследований не достаточно, чтобы достоверно судить об эффективности методики. Имеющиеся результаты говорят о том, что острота зрения вблизи без коррекции была более 0,6 в 75% случаев спустя 12 месяцев после имплантации. Монокулярная средняя острота зрения вдаль без коррекции снизилась с 1,0 до 0,4, хотя бинокулярная статистически не изменилась. Только 37% пациентов отмечали ухудшение остроты зрения оперированного глаза вдаль с коррекцией на одну строку. Отмечалось значимое снижение контрастной чувствительности в светлое время суток и в сумерках, появление аберраций высокого порядка. При том, что общая удовлетворенность результатами операции и независимостью от очков была высокой. 12,5% пациентов отмечали наличие «гало» и бликов спустя год после вмешательства.

Icolens® схожа по дизайну с описанным выше имплантом. Однако результаты ее использования на текущий момент не публиковались в рецензируемых научных журналах.

Инлаи, изменяющие форму роговицы - изменяют кривизну передней поверхности роговицы, создавая за счет ремоделирования эпителия вокруг имплантированного кольца мультифокальный эффект и улучшая зрение вблизи и на средних расстояниях. К этой группе относится Raindrop Near Vision Inlay® – прозрачная гидрогелевая линза диаметром 1,5-2,0 мм, имеющая сходный с роговицей индекс рефракции, но не обладающая оптической силой. Ее толщина в центре составляет 30 мкм, а по краю – 10 мкм. После формирования флепа она имплантируется в специальный карман на глубину 130-150 мкм в недоминантный глаз.

По результатам немногочисленных исследований 78% пациентов с дальнозоркостью имели остроту зрения вблизи без коррекции более 0,8 спустя месяц после имплантации. Средняя острота зрения вдаль без коррекции составила 0,8.

К инлаям с малой апертурой относится Kamra® - непрозрачное кольцо диаметром 3,8 мм с микроперфорациями для обеспечения движения питательных веществ в роговице, выполненное из поливинилхлорида, с апертурой диаметром 1,6 мм в центре и толщиной в 5 мкм. Имплантируется на глубину 200 мкм под предварительно сформированный с помощью фемто-лазера флеп. В основе функционирования его лежит принцип диафрагмирования – повышение глубины фокуса глаза путем блокирования несфокусированных световых лучей.

Имплантация возможна у пациентов с эмметропией, как естественной, так и после лазерной коррекции, артифакией после имплантации монофокальной ИОЛ, может совмещаться с лазерной коррекцией. К настоящему времени имплантировано более 18000 инлаев Kamra®.

По данным разных исследований, спустя год в 92% случаев острота зрения вблизи составила 0,5 и выше, а средняя бинокулярная острота зрения улучшилась с 0,4 до 0,7. При этом бинокулярная острота зрения на средних расстояниях в 67% случаев была 1,0 и более. Средняя бинокулярная острота зрения вдаль составила через год после вмешательства 1,25. После 3 лет от момента имплантации средняя острота зрения вблизи и на средних дистанциях без коррекции улучшилась до 0,8. Острота зрения без коррекции вдаль составила во всех случаях более 0,6. 15,6% пациентов сообщали о трудно переносимых зрительных проблемах ночью и 6,3% - о необходимости в пользовании очками для чтения. Спустя 4 года у 96% пациентов острота зрения без коррекции, как вблизи, так и вдаль, была 0,5 и выше.

Кондуктивная кератопластика
Кондуктивная кератопластика (КК) – метод коррекции гиперметропии и пресбиопии с помощью контролируемой радиочастотной энергии. Его используют также для докоррекции зрения после LASIK и для уменьшения индуцированного астигматизма после катарактальной хирургии, имеются данные о возможности применения метода при лечении кератоконуса. Действие КК направлено на коллаген роговицы, волокна которого при температуре 55-65 °С дегидратируются и сжимаются. Преимуществами данного метода в сравнении с широко распространенными LASIK и ФРК являются отсутствие воздействия лазера, необходимости в удалении или нарушении целостности тканей роговицы.

Основателем КК считают Святослава Федорова. Он использовал с целью «усадки» периферической части роговицы нагретую до высокой температуры иглу – кератопластика с помощью горячей иглы (hot needle keratoplasty). В дальнейшем предпринималось множество попыток модификации этой методики (она проводилась при помощи ИАГ, гольмиевого, углекислотного и диодного лазеров). Все они объединены в настоящее время под одним термином - лазерная термокератопластика. Сообщалось о хороших результатах в коррекции определенной степени гиперметропии, однако долговременная стабильность, качество зрения, комфорт пациента не всегда были достаточными.

В 1993 году впервые мексиканским офтальмологом Антонио Мендезом Гутиеррезом был предложен метод кондуктивной кератопластики (КК). В его основе лежит воздействие на ткани периферической части роговицы радиочастотной энергией (350-400Гц) на глубину 500 мкм, вызывающей сжатие коллагена и, как следствие, увеличение кривизны центральной части роговицы. Оно осуществляется с помощью зонда на расстоянии 6,7 или 8 мм от оптического центра в 8, 16, 24 или 32 точках.

Показания к проведению КК (на основе рекомендаций FDA):
. коррекция гиперметропии от 0,75Д до 3,25Д с астигматизмом до 0,75Д или без него при разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д у пациентов старше 40 лет;
. искусственное создание монозрения у пациентов с пресбиопией на фоне гиперметропии от 1,0Д до 2,25Д или эмметропии при стабильных показателях рефракции и разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д (временная «миопизация» на 1,0-2,0Д недоминантного глаза для улучшения зрения вблизи);
. толщина роговицы не менее 560 мкм в зоне до 6 мм от ее центра;
. кривизна роговицы 41-44Д;
. наличие бинокулярного зрения;
Противопоказания:
. возраст младше 21 года;
. резкие изменения зрения или используемой оптической коррекции в течение последнего года;
. рецидивирующая эрозия роговицы, катаракта, герпесвирусный кертатит, глаукома, сухой кертатоконъюнктивит, толщина роговицы менее 560 мкм в оптической зоне;
. оперативное устранение косоглазия в анамнезе;
. сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, болезни соединительной ткани, атопический синдром, беременность или ее планирование, грудное вскармливание, склонность к формированию келлоидных рубцов;
. постоянный системный прием кортикостероидов или иной иммуносупрессивной терапии;
. наличие имплантированных пейсмейкеров, дефибрилляторов, кохлеарных имплантов.

Результаты вмешательства многообещающие. Так, сообщается о том, что в течение года после КК у 51-60% пациентов с гиперметропией острота зрения без коррекции составляла 1,0, а у 91-96% - более 0,5. При этом в послеоперационном периоде у 32% она была равна или выше, чем острота зрения с коррекцией до вмешательства, а у 63% отличалась от последней на 1 строку. У 75% пациентов в послеоперационном периоде была достигнута прогнозируемая рефракция ±1,0Д. При коррекции пресбиопии в 77% случаев острота зрения вблизи без коррекции составила 0,5 и более спустя 6 месяцев после лечения. У 85% пациентов бинокулярная острота зрения без коррекции вдаль была 0,8 и более при остроте зрения вблизи без коррекции 0,5 и более. У 66% пациентов сохранялась целевая рефракция ±0,5Д через 6 месяцев после вмешательства, а у 89% она изменилась менее, чем на 0,05Д в период 3-6 месяцев после операции. Тем не менее, согласно результатам других исследований, в среднем отмечался регресс-эффект после КК на 0,033Д.

Осложнения КК редки и включают в себя ощущение инородного тела и повышенную светочувствительность в первые дни после операции, регресс-эффект, асептический некроз роговицы, индуцированный астигматизм, рецидивирующую эрозию роговицы, двоение, фантомные изображения, кератиты.