Лептоспироз дифференциальная диагностика. Эпидемиология - лептоспироз. Дифференциальная диагностика лептоспироза

Лептоспироз является природно-очаговым зоонозным инфекционным заболеванием, характеризующимся поражением печени, а также - почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой. Возбудитель лептоспироза может проникнуть в организм через слизистые оболочки или травмированные кожные покровы. От заражения до первых клинических проявлений лептоспироза может пройти от нескольких дней до месяца. В ранней диагностике лептоспироза большую роль играет микроскопическое обнаружение лептоспир в препарате крови, результаты бакпосева зачастую носят ретроспективное значение.

Общие сведения

Лептоспироз является природно-очаговым зоонозным инфекционным заболеванием, характеризующимся поражением печени, а также - почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой.

Характеристика возбудителя

Лептоспироз вызывает Leptospira interrogans. Это грамотрицательная аэробная подвижная спиралевидная палочка, напоминающая спирохету. В настоящее время выделено более 230 сероваров лептоспиры. Бактерии обладают умеренной устойчивостью в окружающей среде, патогенные лептоспиры погибают при воздействии солнечного света, высоких температур. В воде разные штаммы могут существовать от нескольких часов до месяца. В сухой почве жизнеспособность лептоспиры сохраняется 2 часа, в заболоченной - до 10 месяцев. Могут переносить замораживание, во влажной почве и водоемах способны пережить зиму. На пищевых продуктах лептоспиры сохраняются 1-2 дня. Погибают с течение 20 минут при воздействии однопроцентной хлороводородной кислотой и полупроцентным раствором фенола.

Основным резервуаром лептоспироза в природе являются грызуны (мыши, крысы, серые полевки) и насекомоядные млекопитающие (ежи, землеройки). Резервуаром и источником инфекции также являются сельскохозяйственные животные (свиньи, овцы, коровы, козы, лошади), пушные звери на зверофермах, собаки. Животное контагиозно на протяжении всего периода заболевания. Грызуны страдают хроническим лептоспирозом, выделяя возбудителя с мочой. Передача лептоспироза от человека крайне маловероятна.

Лептоспироз распространяется с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным путем. Кроме того, можно отметить вероятность передачи контактным и пищевым (кормовым) путем. Человек заражается лептоспирозом через слизистые оболочки или микротравмы кожных покровов. Заражение может произойти при купании в загрязненных бактериями водоемах (и заглатывании воды), работе с сельскохозяйственными животными.

Человек обладает высокой естественной восприимчивостью к этой инфекции. После перенесения лептоспироза иммунитет стойкий и длительный, но специфичный для данного серовара бактерий и возможно повторное инфицирование лептоспирами с иной антигенной структурой.

Патогенез лептоспироза

Воротами инфекции для лептоспир являются слизистые оболочки пищеварительного тракта, носоглотки, иногда – половых органов и мочевыводящих путей, а также повреждения кожных покровов. В области внедрения возбудителя никаких патологических изменений не отмечается. Лептоспиры распространяются с током лимфы, оседая в лимфоузлах, размножаясь там, и по кровеносной системе рассеиваясь по органам и системам. Лептоспиры тропны к макроцитарным фагоцитам, склонны накапливаться в тканях печени, селезенки и почек (иногда – в легких) вызывая местное воспаление.

Симптомы лептоспироза

Инкубационный период лептоспироза колеблется в пределах от нескольких дней, до месяца, составляя в среднем 1-2 недели. Заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры до высоких цифр, с потрясающим ознобом и выраженной симптоматикой интоксикации (интенсивные головные боли, миалгии, в особенности в икроножных и брюшных мышцах, слабость, бессонница , анорексия). При осмотре отмечается гиперемированность и отечность лица, возможно появление герпетиформной сыпи на губах и крыльях носа, содержимое везикул имеет геморрагический характер. Конъюнктива раздраженная, склеры инъецированные, умеренная гиперемия слизистой оболочки зева, ротоглотки, могут отмечаться кровоизлияния в подслизистом слое.

Лихорадка при лептоспирозе сохраняется до недели, после чего происходит критическое снижение температуры. Иногда возникает повторная волна лихорадки. Далее следует период реконвалесценции, в который происходит постепенное стихание симптоматики и восстановление функций органов. В случае своевременного оказания медицинской помощи и умеренной тяжести заболевания выздоровление обычно наступает через 3-4 недели. В 20-30% случаев могут отмечаться рецидивы инфекции, при которых характерна меньшая выраженность лихорадки и полиорганных нарушений, продолжительность приступов составляет обычно несколько дней. В целом рецидивирующая инфекция может длиться до 2-3 месяцев.

Осложнения лептоспироза

Самым частым осложнением болезни является почечная недостаточность . В тяжёлых случаях она способна развиться в первую же неделю, обеспечивая высокую смертность – более 60 %. Другими осложнением могут быть печёночная недостаточность , геморрагии в ткани лёгких, надпочечников, в мышцы, внутренние кровотечения.

Помимо прочего, возможно осложнения со стороны нервной системы: менингиты, менингоэнцефалиты . Осложнения со стороны органов зрения: ириты и иридоциклиты . Лептоспироз может способствовать присоединению вторичной бактериальной инфекции: вторичная пневмония , абсцессы , пролежни .

Диагностика лептоспироза

Для общего анализа крови при лептоспирозе характерна картина бактериальной инфекции – лейкоцитоз с нейтрофильным преобладанием, повышение СОЭ. Период разгара может снижаться содержание эритроцитов и концентрация эозинофилов и тромбоцитов.

В качестве анализа состояния органов и систем применим биохимический анализ крови (отмечают признаки функциональных нарушений в работе печени), анализ мочи (может обнаруживаться микрогематурия, признаки желтухи). При геморрагическом синдроме проводят исследование свертываемости - коагулограмму. При поражении почек больного лептоспирозом консультирует нефролог, проводится УЗИ почек . Менингиальные симптомы являются показанием к люмбальной пункции .

Специфическая диагностика заключается в бакпосеве крови (лептоспиры могут обнаруживаться в капле крови при микроскопии), в некоторых случаях производят выделение возбудителя и бакпосев на питательных средах. Ввиду длительного роста культуры лептоспиры посев имеет значение для ретроспективного подтверждения диагноза. Серологическая диагностика производится с помощью РНГА и HCR в парных сыворотках. Титр антител начинает нарастать в разгар заболевания, второй анализ берут в период реконвалесценции. Высокоспецифичной и чувствительной методикой диагностики лептоспироза является выявление ДНК бактерий с помощью ПЦР. Диагностика может проводиться с первых дней заболевания.

Лечение лептоспироза

Больные лептоспирозом подлежат госпитализации при вероятности развития тяжелых осложнений и с целью клинико-лабораторного контроля состояния организма в динамике. Больным показан постельный режим на весь период лихорадки и 1-2 дня после нормализации температуры. В случае появления симптомов почечной недостаточности больные также остаются в постели. Ограничения в рационе назначаются в соответствии с имеющими место функциональными нарушениями работы печени и почек.

Этиотропная терапия подразумевает использование антибиотиков. При лептоспирозе хорошо зарекомендовал себя бензилпенициллин, назначаемый внутримышечно. В качестве альтернативы возможно применение ампициллина внутривенно. Тяжело протекающий лептоспироз лечат доксициклином. В комплекс терапевтических мер включают применение специфического противолептоспирозного гетерологичного иммуноглобулина.

К мероприятиям неспецифической терапии относится дезинтоксикация, симптоматические средства, контроль состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы и реологических свойств крови. В случае возникновения острой печеночной недостаточности, почечной или сердечной недостаточности, отека легких прибегают к обычным мерам интенсивной терапии.

Прогноз и профилактика лептоспироза

Обычно лептоспироз имеет благоприятный прогноз, летальные случаи связаны в основном с недостаточной или несвоевременно оказанной медицинской помощью и ослабленным состоянием организма. В настоящее время смертность от лептоспироза не превышает 1-2%. Повышение этого показателя до 15-20% возможно в периоды массовых эпидемий.

Профилактика лептоспироза подразумевает в первую очередь контроль над заболеваемостью сельскохозяйственных животных, а также ограничение размножения грызунов (дератизация городских объектов, сельских хозяйств). Санитарно-гигиенические мероприятия включают контроль состояния водных источников (как мест забора воды для нужд населения, так и общественных пляжей), сельскохозяйственных угодий. Меры специфической вакцинации подразумевают введение убитой лептоспирозной вакцины лицам, работающим с животными, либо гражданам, находящимся в эпидемическом очаге в период вспышек лептоспироза.

Острая зоонозная инфекция, хар-ся явлениями интоксикации с резко выраженными миалгиями, премущественным поражением почек, печени, НС и ССС, сопровождающаяся развитием геморрагического синдрома, нередко желтухи. Возбудители - представители рода Leptospira. Эпидемиология. Источник инфекции - больные и переболевшие животные. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный (при употреблении пищи, загрязненной выделениями грызунов) и контактный (при купании в водоемах, куда вместе с выделениями грызунов и животных попали лептоспиры). Клиника. Инкубационный период 2-20 дней. Начало острое. Синдром интоксикации. Озноб. Лихарадка 39 - 40 С ремиттирующего или постоянного характера, держится до 10 - 12 дней. Головная боль, миалгии в икроножных, затылочных, шейных мышцах, боли в животе вследствие кровоизлияний в брюшные мышцы или забрюшинных геморрагии. Тошнота, рвота, ломота в костях и суставах, анорексия, адинамия. Лицо одутловато, гиперемировано, склеры инъецированы, конъюнктивы гиперемированы, нередки герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Сыпь появляется на 3 - 5-й день болезни на коже конечностей и туловища, полиморфная, симметрично расположенная. Гепатоспленомегалия. Возможно развитие желтухи. Почечный синдром. Появляется в период разгара и характеризуется наступлением олигурии или анурии, болями в пояснице, положительным симптомом Пастернацкого. Менингеальный синдром. Встречается у 10 - 20% больных. Осложнения. Инфекционно-токсический шок, острая почечная и почечно-печеночная недостаточность, уремия, миокардит, серозный менингит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, увеит, ирид, иридоциклит. Лабораторная диагностика. В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. В анализе мочи альбуминурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Бактериоскопия крови. Бактериологический анализ - посев крови, мочи, спинномозговой жидкости на питательные среды. Серологический анализ - нарастание титра РАЛЛ в парных сыворотках. Лечение. Этиогропная терапия: препарат выбора - пенициллин до 12 млн ЕД/сут. в течение 7 - 10 дней,тетрациклины. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, при тяжелом течении - противошоковая терапия. Симптоматическая терапия - антигистаминные препараты, анальгетики. При ОПН - экстракорпоральный гемодиалез. Профилактика: 1) запрещается употребление сырой воды из открытых водоемов, купание в малопроточных водоемах, доступным с/х животным; 2) постоянно проводить дератизационные мероприятия; 3) изоляция, лечение больных животных; 4) вакцинация убитой лептоспирозной вакциной контингента высокого риска заражения (животноводы, ветеринары, рабочие мясокомбинатов и т.д.). 55. Иерсиниозы. Псевдотуберкулез. Кишечный иерсиниоз. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Иерсиниозы – это острое инфекционное заб-е, хар-ся преимущечтвенным поражением ЖКТ и выраженной токсико-аллергической симптоматикой. В озбудитель - Yersinia enterocolitica. Эпидемиология. Источник инфекции - животное. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, путь - пищевой (заражение происходит при употреблении человеком инфицированных мясных продуктов, овощей, воды). Клиника. Инкубационный период 1-6 дней. Начало острое. Синдром интоксикации. Головная боль, озноб, тошнота, повышение температуры до 38 - 39 С. Диспепсический синдром. Послабление стула до 5 - 6 раз в сутки; стул водянистый, буро-зеленый со слизью. Длительность синдрома 2-4 суток. Сыпь появляется на 3 - 7-й день, полиморфная, с тенденцией к слиянию в области крупных суставов, на симметричных участках тела и конечностей. При разрешении сыпи остается шелушение и пигментация. Артралгический синдром. Проявления артритов чаще со стороны крупных и средних суставов. Синдром желтухи встречается у 5 -10 % больных. Гепатолиенальный синдром. Лимфаденопатия. Групповое увеличение лимфоузлов. Осложнения. Инфекционно-токсический шок, аппендицит. Возможно рецидивирующее течение. Дифференциальная диагностика проводится с тифопаратифозными заболеваниями, лептоспирозом, вирусным гепатитом, острыми кишечными инфекциями, артритами другой этиологии. Лабораторная диагностика. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, повышение СОЭ. Бактериологическая диагностика: выделение возбудителя из крови, мочи, фекалий. Серологическая диагностика: РПГА, ИФА и др. Лечение. Этиотропная терапия: левомицетин 2,0 г/сут; тетрациклин 1,2 - 1,5г/сут., аминогликозиды. Патогенетическая терапия: детоксицирующие нестероидные противовоспалительные средства. Псевдотуберкулез .Возбудитель - Yersinia pseudotuberculosis. Эпидемиологические аспекты см. раздел "Иерсиниоз". Клинические проявления псевдотуберкулеза принципиальных отличий от иерсиниоза не имеют. Особенностью является частое появление мелкоточечной скарлатиноподобной сыпи по типу "чулков", "перчаток", "капюшона", более выраженное развитие артралгического синдрома. Принципы диагностики и лечения см. раздел "Иерсиниоз".

Лептоспироз - острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно водным путём передачи возбудителя, характеризующаяся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморраги- ческим диатезом и высокой летальностью.

Этиология

Лептоспиры грамотрицательны. Это строгие аэробы; их выращивают на пита- тельных средах, содержащих сыворотку крови. Факторы патогенности лептоспир -экзотоксиноподобные вещества, эндотоксин, ферменты (фибрино- лизин, коагулаза, липаза и др.), а также инвазивная и адгезивная способность. Лептоспиры чувствительны к воздействию высоких температур: кипячение их убивает мгновенно, нагревание до 56–60 °С - в течение 20 мин. К действию низ- ких температур лептоспиры более устойчивы.Жёлчь, желудочный сок и кислая моча человека губительно действуют на лептоспиры, а в слабощелочной моче травоядных они остаются жизнеспособ- ными в течение нескольких суток. В. Лептоспиры чувствительны к препара- там пенициллина, хлорамфениколу, тетрациклину и чрезвычайно чувствительны к действию обычных дезинфицирующих средств, кипячению, солению и марино- ванию. При этом низкие температуры не оказывают губительного воздействия на лептоспиры. Этим объясняют их способность зимовать в открытых водоёмах и влажной почве, полностью сохраняя вирулентность.

Эпидемиология

Источник возбудителя инфекции - дикие, сельскохозяй- ственные и домашние животные.

Человек не имеет значения в качестве источника инфекции.

Основной фактор передачи возбудителя лептоспироза - вода, загрязнённая выделениями (мочой) инфицированных животных. Непосредственными причи- нами заражения людей оказывается употребление сырой воды для питья, умы- вание из открытых водоёмов, купание в небольших слабопроточных прудах или переход их вброд. Передача инфекции чаще всего происходит кон- тактным путём, однако возможен и пищевой путь. Факторами передачи бывают и влажная почва, трава пастбищ, загрязнённые выделениями больных животных. Заражение может происходить при забое скота, разделке туш, а также при упо- треблении в пищу молока и термически не обработанного мяса. Зачастую леп- тоспирозом заболевают лица, имеющие профессиональный контакт с больными животными: ветеринары, дератизаторы и сельскохозяйственные работники. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожного покрова.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека благодаря своей подвижности. Входными воротами служат микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек полости рта, пищевода, конъюнктивы глаз и др. Известны случаи лабо- раторного заражения через повреждённую кожу. При внутрикожном проникнове- нии в эксперименте на лабораторных животных лептоспиры проникают в кровь уже через 5–60 мин, очевидно, минуя лимфатические узлы, которые не выполняют барьерной функции при лептоспирозе. На месте внедрения возбудителя не воз- никает первичного аффекта. Дальнейшее распространение лептоспир происходит гематогенным путём, при этом лимфатические сосуды и регионарные лимфати- ческие узлы также остаются интактными. С током крови лептоспиры попадают в различные органы и ткани: печень, селезёнку, почки, лёгкие, ЦНС, где происходят их размножение и накопление.

Развиваетсяпервая фаза инфекции продолжи- тельностью от 3 до 8 дней, что соответствует инкубационному периоду.

Вторая фаза патогенеза лептоспироза - вторичная бактериемия, когда коли- чество лептоспир в крови достигает максимума и они ещё продолжают размно- жаться в печени и селезёнке, надпочечниках, обусловливая клиническое начало болезни. С током крови лептоспиры снова разносятся по всему организму, преодо- левая даже ГЭБ. В этот период наряду с размножением лептоспир начинается их разрушение как следствие появления антител, агглютинирующих к четвёртому дню болезни и лизирующих лептоспиры. Накопление в организме продуктов метаболизма и распада лептоспир сопровождается лихорадкой и интоксикацией, что повышает сенсибилизацию организма и вызывает гиперергические реакции. Эта фаза продолжается в течение 1 нед, однако может укорачиваться до несколь- ких дней. Максимальную концентрацию лептоспир к концу фазы лептоспиремии наблюдают в печени. Лептоспиры продуцируют гемолизин, который, оказывая влияние на мембрану эритроцитов, вызывает их гемолиз и высвобождение сво- бодного билирубина. Кроме того, в печени развиваются деструктивные изменения с формированием воспаления и отёка ткани. При тяжёлом течении болезни основ- ной фактор патологического процесса в печени - поражение мембран кровенос- ных капилляров, чем и объясняют наличие кровоизлияний и серозного отёка. Патогенез желтухи при лептоспирозе носит двоякий характер: с одной стороны, распад эритроцитов вследствие токсического воздействия на мембраны гемоли- зина и гемолитического антигена, а также в результате эритрофагии клетками ретикулоэндотелиальной системы в селезёнке, печени и других органах, с дру- гой - вследствие развивающегося паренхиматозного воспаления с нарушением желчеобразующей и выделительной функции печени.

Третья фаза патогенеза лептоспироза - токсическая. Лептоспиры гибнут вследствие бактерицидного действия крови и накопления антител, исчезают из крови и накапливаются в извитых канальцах почек. Накопленный вследствие гибели лептоспир токсин оказывает токсическое влияние на различные органы и системы. У части больных лептоспиры размножаются в извитых канальцах и выделяются из организма с мочой. В этом случае на первый план выступает пора- жение почек. Наиболее характерное поражение почек при лептоспирозе - деге- неративный процесс в эпителии канальцевого аппарата, поэтому их правильнее рассматривать как диффузный дистальный тубулярный нефроз. У больных появ- ляются признаки ОПН с олигоанурией и уремической комой. Тяжёлое поражение почек - одна из наиболее частых причин смерти при лептоспирозе.

В фазе токсемии повреждение органов и тканей обусловлено действием не только токсина и продуктов жизнедеятельности лептоспир, но и аутоантител, образующихся в результате распада поражённых тканей и клеток макроорга- низма. Этот период совпадает со второй неделей болезни, но может несколько затягиваться. Токсин оказывает повреждающее действие на эндотелий капил- ляров, что повышает их проницаемость с формированием тромбов и развитием ДВС-синдрома.

ЦНС поражается вследствие преодоления ГЭБ лептоспирами. У части больных развивается серозный или гнойный менингит, реже менингоэнцефалит.

В отдельных случаях возникает специфический лептоспирозный миокардит.

Патогномоничный симптом лептоспироза - развитие миозита с поражением скелетных, особенно икроножных мышц. Часто поражаются лёгкие (лептоспироз- ная пневмония), глаза (ириты, иридоциклиты), реже другие органы.

Классификация

По выраженности клинических проявлений вы­деляют формы:

Манифестную;

Субклиническую.

В зависимости от наличия желтухи манифестная форма может протекать как:

Желтушная;

Безжелтушная.

Тяжесть течения манифестной формы может определяться как:

Средней тяжести;

Тяжелая;

Фульминантная (фульминантная форма).

Лептоспироз может протекать:

Без рецидивов;

С рецидивами (в этих случаях возможно затяжное течение).

Клиническая картина

Болезнь начинается остро, без продромального периода, с сильного озноба, повышения температуры тела в течение 1–2 дней до высоких цифр (39–40 °С). Температура остаётся высокой в течение 6–10 дней, затем происходит её снижение или критически, или укороченным лизисом. У больных, не получавших антибио- тики, можно наблюдать вторую лихорадочную волну. Возникают и другие симпто- мы интоксикации, такие, как сильная головная боль, боль в пояснице, слабость, отсутствие аппетита, жажда, тошнота, иногда рвота. В этот период также может развиться конъюнктивит.

Характерный признак лептоспироза - боль в мышцах, преимущественно икро- ножных, но может возникать боль в мышцах бедра и поясничной области. При тяжёлых формах боль настолько сильна, что затрудняет движения больного. При пальпации отмечают резкую болезненность мышц. Интенсивность миалгий часто соответствует тяжести течения болезни. Миолиз приводит к развитию миоглоби- немии, являющейся одной из причин развития ОПН. У части больных миалгию сопровождает гиперестезия кожи. Обращают на себя внимание гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер. При осмотре выявляют «симптом капюшона» - одутловатость лица и гиперемию кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки, инъекцию сосудов склер.

При тяжёлом течении лептоспироза с 4–5-го дня болезни возникают иктерич- ность склер и желтушность кожных покровов. Клиническое течение можно схема- тично разделить на три периода:

Начальный;
разгара;
выздоровления.
У 30% больных в начальном, а иногда и в периоде разгара болезни возникаетэкзантема. Сыпь состоит из полиморфных элементов, расположенных на коже туловища и конечностей. По характеру сыпь может быть кореподобной, краснухо- подобной, реже скарлатиноподобной. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулёзная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях обра- зуются эритематозные поля. Эритематозную экзантему встречают наиболее часто, сыпь исчезает через 1–2 дня. После исчезновения сыпи возможно отрубевидное шелушение кожи. Нередко появляются герпетические высыпания (на губах, кры- льях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется, помимо петехиальной сыпи, кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.

В этот период возможны небольшая боль в горле, покашливание. При объ- ективном исследовании нередко обнаруживают умеренную гиперемию дужек, миндалин, мягкого нёба, на котором можно увидеть энантему, кровоизлияния. У части больных увеличиваются поднижнечелюстные, задние шейные лимфати- ческие узлы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обращают на себя внимание отно- сительная брадикардия, снижение АД. Тоны сердца приглушены, при ЭКГ можно обнаружить признаки диффузного поражения миокарда.

Возможно развитие специфической лептоспирозной пневмонии или бронхита. При её возникновении наблюдают притупление лёгочного звука и боль в грудной клетке.

Печень увеличена, умеренно болезненна при пальпации, почти у половины больных пальпируется селезёнка.

Признаками поражения ЦНС при лептоспирозе служат менингеальный син- дром: головокружение, бред, бессонница, головная боль и положительные менин- геальные симптомы (ригидность затылочных мышц; симптом Кернига; верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского). При исследовании цереброспиналь- ной жидкости отмечают признаки серозного менингита: цитоз с преобладанием нейтрофилов.

Со стороны мочевыделительной системы можно наблюдать признаки ОПН: снижение диуреза вплоть до развития олигоанурии, появление в моче белка, гиа- линовых и зернистых цилиндров, почечного эпителия. В крови увеличено содер- жание калия, мочевины, креатинина.

При исследовании периферической крови определяют повышение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко до миелоцитов, анэозинофилию.

В разгаре болезни с 5–6-го дня в тяжёлых случаях нарастает интоксикация, усиливаются головная боль, мышечная слабость, появляется отвращение к пище, учащается рвота, хотя температура тела снижается. У части больных возникает желтуха, интенсивность которой соответствует тяжести течения болезни и которая длится от нескольких дней до нескольких недель. В этот период наблюдают наи- более тяжёлые проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга. Чаще геморрагический синдром наблюдают при желтушной форме болезни. Возникают клинические и ЭКГ-признаки поражения сердца, оболочек мозга. Особого внима- ния заслуживает поражение почек: нарастающая азотемия, протеинурия.

В результате гемолиза и нарушения эритропоэза нарастают анемия гипоре- генераторного типа, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфопения, нарушается агрегационная способность тромбоцитов, СОЭ достигает 40–60 мм/ч. При био- химическом исследовании крови выявляют умеренную гипербилирубинемию с повышенным содержанием как связанного, так и свободного билирубина при небольшом повышении активности трансфераз. В то же время в связи с поражени- ем мышц резко возрастает активность креатинфосфокиназы, нарушается белково- синтетическая функция печени, снижается уровень альбумина.

Состояние начинает улучшаться с конца второй недели, период реконвалесцен- ции с 20–25-го дня болезни. В этот период возможен рецидив болезни, который обычно протекает легче основной волны. В остальных случаях температура тела стойко нормализуется, но длительно сохраняется астенический синдром, возмо- жен полиурический криз. Функции печени и особенно почек восстанавливаются медленно, длительно сохраняется недостаточность функции канальцев, что про- является изогипостенурией и протеинурией; возможны трофические нарушения, нарастание анемии.

В различных регионах течение может иметь различия по частоте желтушных форм, поражению ЦНС, развитию ОПН. Наиболее тяжело протекает лептоспироз, вызванный L . interrogans icterohaemorragiae . Повсеместны абортивные и стёртые формы болезни, протекающие с кратковременной (2–3 дня) лихорадкой без типичной органной патологии.

Осложнения

ИТШ, ОПН, острая печёночно-почечная недостаточность, ОДН (РДС), мас-сивные кровотечения, кровоизлияния, миокардит, пневмония, в поздние сроки - увеит, ирит, иридоциклит.

Диагностика

Важную роль в диагностике лептоспироза играет эпиданамнез. Следует учиты- вать профессию больного (сельскохозяйственный рабочий, охотник, ветеринар, дератизатор), а также контакт с дикими и домашними животными. Следует обра- тить внимание на то, купался ли пациент в открытых водоёмах, поскольку обсеме- нение воды лептоспирами в отдельных регионах чрезвычайно велико.

Диагноз лептоспироза устанавливают на основании характерных клинических симптомов: острое начало, гипертермия, миалгия, гиперемия лица, сочетанное поражение печени и почек, геморрагический синдром, островоспалительные изме- нения в крови.

Лабораторное подтверждение диагноза получают при бактериоскопическом, бактериологическом, биологическом и серологическом исследованиях. В первые дни болезни лептоспиры обнаруживают в крови с помощью темнопольной микро- скопии, позднее в осадке мочи или СМЖ.

При посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворот- ку крови, удаётся получить более достоверные результаты, хотя этот метод требует времени, поскольку, как уже было сказано, лептоспиры растут довольно медленно. Первичные посевы крови, мочи, тканей органов, подозрительных на содержание лептоспир, рекомендуют выдерживать первые 5–6 дней при температуре 37 °С, а затем при 28–30 °С.

Биологический метод заключается в заражении животных: мышей, хомяков и морских свинок, однако в последнее время у этого метода появилось много про- тивников, считающих его негуманным.

Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микро- агглютинации, рекомендованная ВОЗ. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и выше. Используют также РАЛ лептоспир в голландской модифи- кации. Антитела появляются поздно, не ранее 8–10-го дня болезни, поэтому целе- сообразно исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом в 7–10 сут.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику лептоспироза проводят с вирусными гепати- тами и другими инфекционными болезнями, при которых наблюдают желтуху (малярия, иерсиниоз). В отличие от вирусного гепатита, лептоспироз начинается остро, с высокой температуры, на фоне которой возникает желтуха. Больной может назвать не только день, но и час болезни. При желтушных формах лептоспироза характерна нарастающая анемия. На фоне желтухи развиваются геморрагический синдром и явления почечной недостаточности. При наличии менингеального синдрома необходимо дифференцировать лептоспирозный менингит от серозного и гнойного менингита другой этиологии, при наличии геморрагического синдро- ма - от ГЛ, при почечной недостаточности - от ГЛПС.

Безжелтушные формы лептоспироза требуют дифференциальной диагностики с гриппом, риккетсиозами.

Лечение

Лечение осуществляют в условиях стационара. Госпитализацию проводят по эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный.

Диету определяют клинические особенности болезни. При доминировании почечного синдрома - стол No 7, печёночного - стол No 5, при сочетанных пора- жениях - стол No 5 с ограничением соли или стол No 7 с ограничением жиров.

Основной метод лечения - антибактериальная терапия, которую чаще проводят препаратами пенициллина в дозе 4–6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки. При поражении ЦНС дозу пенициллина повышают до 12–18 млн ЕД/сут, дозу ампициллина - до 12 г/сут, хлорамфеникола - до 80–100 мг/кг в сутки.

Продолжительность антибиотикотерапии 5–10 сут.

При ОПН в начальной стадии при снижении суточного количества мочи вну- тривенно вводят осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в два приёма. В анурической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800–1000 мг/сут фуросемида), анаболические стероиды (метандиенон по 0,005 г 2–3 раза в сутки), 0,1 г/сут тестостерона.

При ИТШ больному вводят внутривенно преднизолон в дозе до 10 мг/кг в сутки, допамин по индивидуальной схеме, затем последовательно внутривенно 2–2,5 л раствора типа трисоль♠ или квинтасоль♠, 1–1,5 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12–15 г хлорида калия, 10–12 ЕД инсулина). Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и АД). При развитии ДВС-синдрома применяют свежезамороженную плаз- му, пентоксифиллин, гепарин натрия, ингибиторы протеаз.

Используют гипербарическую оксигенацию. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40–60 мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180–240 мг/сут. Назначают также симптоматическое лечение, комплекс витаминов.

Профилактика

П рофилактика и мероприятия в очаге. Охрана источников водоснабжения от загрязнения.

Зашита продуктов от грызунов. Вакцинация животных. По эпидемиологическим показаниям

может проводиться вакцинация людей. Больные опасности для окружающих не представляют

1999 0

Лептоспироз — острая зоонозная инфекционная болезнь с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением сосудов, почек, печени и центральной нервной системы.

История и распространение

Лептоспироз впервые описан немецким врачом А.Вейлем в 1886 г. В 1888 г. Н.П.Васильев описал 17 случаев болезни и обосновал выделение ее в отдельную нозологическую форму. В 1914 г. японские ученые Р.Инада и Й.Идо выделили от больных возбудителя болезни - спирохету, названную позднее Leptospira - L. icterohaemorragiae.

В последующие годы были описаны лептоспиры других серогрупп. Первоначально различали желтушный лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева), вызываемый L. icterohaemorragiae, и безжелтушный лептоспироз, вызываемый другими сероварами возбудителя. Однако дальнейшие наблюдения показали, что и желтушная, и безжелтушная формы могут вызываться различными сероварами, поэтому в настоящее время они объединены в одну нозологическую форму - лептоспироз.

Лептоспироз является широко распространенной инфекционной болезнью в различных природно-климатических зонах, исключая полярную и пустыни.

Этиология лептоспироза

Возбудителями лептоспироза являются лептоспиры вида Interrogans, среди которых наибольшее значение в патологии человека имеют серогруппы Icterohaemorragiae, Hebdomadis, Canicola, Pomona, Tarassowi, Grippotyphosa. Лептоспиры - спиралевидные с изогнутыми концами, подвижные грамотрицательные аэробные микроорганизмы. Они чувствительны к высушиванию, нагреванию, средствам дезинфекции, но способны длительно сохраняться в воде и заболоченной почве. Их патогенность обусловлена подвижностью, способностью к образованию эндо- и экзотоксиноподобных веществ, а также гемолизина, фибринолизина и других ферментов.

Эпидемиология

Лептоспироз распространи преимущественно в животноводческих районах с развитой сетью водоемов (реки, озера), наличием заливных лугов. На территории РФ это Северо-Западный, Центральный и Северо-Кавказский регионы. Лептоспироз - природно-очаговое заболевание. В природных очагах источником возбудителя инфекции являются многие виды грызунов и насекомоядных (мыши, полевки, ондатры, ежи, землеройки). Во вторичных антропургических очагах основная роль принадлежит крупному.и мелкому рогатому скоту, свиньям, собакам, крысам и домовым мышам. Животные способны. длительно выделять возбудителя с мочой, в меньшей степени с фекалиями, рогатый скот - с молоком.

Основной механизм передачи возбудителя - фекально(моче)-оральный, путь передачи - водный. Заражение происходит при купании в водоемах, употреблении необеззараженной воды из открытых водоемов, а также при употреблении пищи, загрязненной выделениями грызунов, иногда мяса больных животных или молока. Возбудитель также способен проникать в организм человека через микротравмы кожи и слизистых оболочек (во время покоса, при уходе за животными, проведении работ на объектах канализации и т.д.).

Восприимчивость человека к лептоспирозу высокая. Случаи болезни регистрируют в течение всего года. В регионах с высокой заболеваемостью наблюдается выраженная летне-осенняя сезонность. Хотя больные выделяют лептоспир с мочой, случаев заражения от человека не описано. После перенесенной болезни формируется серовароспецифический иммунитет, поэтому возможны повторные случаи, вызванные другими сероварами возбудителя.

Патогенез лептоспироза

Лептоспиры проникают в организм через слизистые оболочки пищеварительного тракта или кожу, не вызывая в месте внедрения каких-либо изменений. С током крови они разносятся по всему организму, проникая через гистогематические барьеры в почки, печень, селезенку, надпочечники, легкие, ЦНС. В этих органах в течение инкубационного периода происходят размножение и накопление возбудителя. Затем лептоспиры повторно поступают в кровь, развивается массивная бактериемия (возбудитель легко обнаруживается в мазках крови), токсинемия, которая сопровождается лихорадкой и интоксикацией.

Очень быстро развивается генерализованное поражение сосудов, сопровождающееся повышением проницаемости сосудистой стенки, нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями в паренхиматозные органы, оболочки и вещество мозга, серозные и слизистые оболочки, кожу. Клиническая картина болезни во многом обусловлена поражением почек, печени, мышц, ЦНС.

В течение болезни формируется специфический гуморальный иммунитет, который на первом этапе имеет нестерильный характер. В частности, несмотря на высокие титры антител в крови, возбудитель сохраняется в почках, что может привести к рецидиву болезни. В конечном итоге происходит полная элиминация возбудителя и наступает выздоровление, хотя длительно могут сохраняться нарушения функции почек и другие остаточные явления.

Патоморфология

Тяжесть течения и исход болезни в значительной степени определяются поражением почек. При этом обнаруживают ишемию коркового слоя, полнокровие мозгового слоя, инфильтраты и кровоизлияния в межуточной ткани; в клубочках - стаз и сладжирование эритроцитов, фибринные тромбы. Эпителий проксимальных канальцев подвергается некрозу. Эти изменения могут приводить к развитию острой почечной недостаточности. Поражение печени характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов, отеком, инфильтрацией межуточной ткани, что клинически проявляется гепатомегалией, в части случаев желтухой, в патогенезе которой дополнительную роль играет гемолиз.

Характерно наличие восковидных некрозов мышечных волокон, кровоизлияний, инфильтратов в мышцах, что клинически проявляется болезненностью и спонтанными болями в мышцах. Постоянно обнаруживаются спленомегалия, полнокровие оболочек и отек вещества мозга, почти у 30 % больных серозный менингит.

Основными причинами смерти при лептоспирозе являются острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, инфекционно-токсический шок, вторичные бактериальные осложнения, тромбогеморрагический синдром.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Лечение иерсиниоза.

определяется формой заболевания

1. гастроинтестинальная форма.

Патогенитическая терапия: парентеральная или энтеральная регидратация и детоксикация полионными растворами.

2. Генерализованная форма.

Этиотропные средства _

Тетрациклин – 0,3 – 4 раза в сутки.

Доксициклин 1 капсула 1 раз в день – 10 дней.

Левомицитин – 0,5- 4 раза в сут.

При развитии менингита –

Левомицитин сукцинат – 70 -100 мг/ кг/ сут в/м.

Цефлоксацин – по 400 мг 2 раза в сутки /10 дней.

Гентамицин по 40 мг – 3 раз в сутки или по 80 мг 2 раза в сутки.

3. Вторичноочаговые формы:

НПВП – вольтарен. индометацин. халатозол. бутадион, делагил.

При необходимости гормоны и иммунокорректоры:

нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил,

неспецифические иммуностимуляторы: нормальный человеческий иммуноглобулин, полиглобулин.

Реконвалисценты должны находится на диспансерном наблюдении не менее 3 месяцев.

Профилактика: 1) уничтожение грызунов.

2) предупреждение проникновения их к пищ. продуктам.

3) плановое обследование работников декретированных профессий.

Син.: болезнь Васильева - Вейля, водная лихорадка Лептоспироз (Leptospirosis) - острая зоонозная ин­фекция, характеризующаяся явлениями интоксикации с резко выраженными миалгиями, преимущественным поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, сопровождающаяся развитием геморрагического синд­рома и нередко желтухи.

В зависимости от антигенной структуры лептоспиры подразделяют на серологические группы и варианты. Основное значение в патологии человека в нашей стране имеют серогруппы: L. grippothyphosa, L. роmona, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterohaemorrhagica, L. canicola.

Лептоспиры устойчивы к действию низких температур, длительно выживают в воде, что обеспечивает их сохраняемость в природных условиях. В естественных водоемах они могут сохранять жизнеспособ­ность 2-3 нед, в почве - до 3 мес, на пищевых продуктах - несколь­ко дней. Лептоспиры малоустойчивы к действию ультрафиолетового облучения, кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ, нагреванию. Из лабораторных животных к лептоспирам наиболее восприимчивы морские свинки.

Эпидемиология. Источниками лептоспирозной инфекции человека являются больные и переболевшие дикие и домашние животные, зара­жающие воду и почву, образующие природные, антропоургические (хозяйственные) и смешанные очаги.

Природные очаги лептоспироза обусловлены наличием инфекции среди диких животных. Они расположены преимущественно в лесной, лесостепной и лесотундровой зонах. Природные очаги могут быть обна­ружены в приозерных котловинах, зарослях тростника, заболоченных травяных участках лесов, на сырых вырубках. Основными носителями в природных очагах являются мелкие влаголюбивые грызуны и насе­комоядные: полевки, полевые мыши, серые крысы, землеройки, ежи.

Антропоургические очаги могут возникать как в сельской мест­ности, так и в городах. В связи с непрерывным ростом поголовья сель­скохозяйственных животных они играют наиболее важную роль. В ант-ропоургических очагах резервуаром инфекции служит крупный рогатый скот, свиньи, а также крысы. Главное эпидемиологическое значение в распространении инфекции имеют антропоургические очаги, возни­кающие в животноводческих хозяйствах и на производствах по убою и первичной обработке животного сырья. У животных-носителей лептоспиры длительное время сохраняются в извитых канальцах почек и выделяются с мочой в течение нескольких месяцев.

Больной человек не является источником инфекции.

Основное значение в заражении лептоспирозом имеют алиментар­ный путь и контактный механизм передачи инфекции.

Заражение лептоспирозом происходит при купании и употреблении воды из естественных и искусственных водоемов, пищевых продуктов, через предметы быта и производства, загрязненные инфицированной мочой. Чаще лептоспирозом болеют лица, работающие на заболоченных лугах, рисоводческих и животноводческих хозяйствах, на мясокомби­натах. Возможно заражение лептоспирозом работников собачьих пи­томников и владельцев собак.

Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность. Однако спо­радические заболевания лептоспирозом регистрируются круглый год. К лептоспирозу восприимчивы люди любого возраста, но чаще болеют подростки и взрослые. Перенесенное заболевание вызывает гомологичный иммунитет, стойкий, не препятствующий, однако, заражению другими сероварами лептоспир.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Лептоспироз - острая циклически протекающая генерализо­ванная инфекция. Различают пять фаз инфекционного процесса.

Первая фаза (1-я неделя после заражения) - внед­рение и размножение лептоспир. Из области входных ворот (кожа, слизистые оболочки), не вызывая воспале­ния в месте внедрения, лептоспиры гематогенно проникают во внутренние органы (преимущественно в печень, почки, селезенку, легкие), где происходит размножение возбудителей. Отмечается проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер, развивается генерали­зованная гиперплазия лимфатических узлов. Эта фаза соответствует инкубационному периоду.

Вторая фаза (2-я неделя болезни) - вторичная леп-тоспиремия и генерализация инфекции, обусловливаю­щая накопление токсичных метаболитов, проникновение лептоспир в межклеточные пространства органов и тка­ней, в особенности в печени, почках, нервной системе. Клинически эта фаза соответствует начальному периоду болезни.

Третья фаза (3-я неделя болезни) - развитие макси­мальной степени токсинемии, панкапилляротоксикоза и органных нарушений. В результате повреждения эндо­телия и повышения проницаемости сосудов развиваются геморрагии. Возникают дегенеративные и некротические изменения в гепатоцитах, эпителии почечных канальцев с нарушением функции органов, появлением желтухи, признаков почечной недостаточности ренальногр типа. Характерно развитие гемолиза. У ряда больных отмеча­ется менингит. При тяжелом течении болезни наблюда­ется шок с возможным летальным исходом.

У погибших от лептоспироза отмечаются признаки значительного нарушения кровообращения с преимуще­ственным поражением сосудов микроциркуляторного рус­ла, распространенного геморрагического синдрома, уве­личение печени, ткань которой легко рвется. Характерны жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, накопление в них желчных пигментов, некроз отдельных печеночных клеток. Выявляется увеличение селезенки и лимфатиче­ских узлов, в которых отмечается гиперплазия лимфоидных элементов, увеличение количества плазматических и полиморфно-ядерных клеток, признаки эритрофагии. Наиболее значительные изменения обнаруживаются в почках, которые увеличены, в корковом и мозговом слое выявляются кровоизлияния. Характерны дистрофия и некроз эпителия извитых канальцев, клубочки поражают­ся в меньшей степени. В просвете канальцев часто обна­руживают лептоспиры. Нередко определяют отек веще­ства и оболочек головного мозга, очаговые кровоизлия­ния в мозг. У ряда больных отмечают признаки миокар­дита, дистрофические изменения в скелетных мышцах (икроножных, поясничных и др.). Четвертая фаза (3-4-я неделя болезни) - при бла­гоприятном течении болезни, в ходе которой формирует­ся нестерильный иммунитет, нарастают титры различных антител (агглютининов, опсонинов, комплементсвязывающих и др.), активизируется фагоцитоз лептоспир звезд­чатыми эндотелиоцитами в печени, моноцитами, поли­морфно-ядерными клетками и др., однако лептоспиры еще могут сохраняться в межклеточных пространствах, особенно в почках (до 40-го дня болезни). Наряду с этим наблюдается обратное развитие органных и функцио­нальных расстройств. Эта фаза соответствует периоду угасания клинических проявлений.

Пятая фаза (5-6-я неделя болезни) - формируется стерильный иммунитет к гомологичному серовару лепто­спир, происходит восстановление нарушенных функций, наступает выздоровление.

Клиническая картина. Инкубационный период колеб­лется от 3 до 30 дней и составляет в среднем 6-14 дней. Клинические проявления лептоспироза широко варьи­руют. -

Различают желтушные и безжелтушные формы лепто­спироза, протекающие в легкой, средней тяжести и тя­желой формах. У ряда больных развиваются рецидивы болезни и наблюдаются разнообразные осложнения - специфические (острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, кровотечения, шок, менингит, пораже ния глаз-ирит, иридоциклит, помутнение стекловид ного тела и др.) и неспецифические (стоматит, отит, пневмонии, пролежни, абсцессы и др.).

В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный (лихорадочный"), разгар (органных повреждений), реконвалесценции.

Начальный период, продолжительностью около 1 нед (укорачивается при тяжелом течении болезни), прояв­ляется общетоксическим синдромом и признаками гене­рализации инфекции. Характерно острое, часто внезап­ное начало болезни. Наблюдается озноб, быстрое повы­шение температуры тела до 39-40 °С, возникновение сильной головной боли, головокружения и слабости; частым симптомом являются интенсивные миалгии, осо­бенно боли в икроножных мышцах, пальпация мышц болезненна. У некоторых больных отмечается болезнен­ность мышц брюшной стенки, требующая дифференцировки от хирургической патологии органов брюшной по­лости. Лихорадка сохраняется в течение 5-8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса.

В этот период болезни больные обычно возбуждены, беспокойны. Характерны одутловатость лица, гиперемия лица и иногда шеи, расширение сосудов склер и конъ­юнктивы, часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием. С 3-6-го дня болезни на коже тулови­ща и конечностей выявляется полиморфная сыпь (коре-подобная, точечная, уртикарная и др.). При тяжелом течении заболевания могут обнаруживаться геморрагии на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах.

Характерны: тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответственно уровню температуры. При тяжелом тече­нии лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхатель­ной недостаточности, в дальнейшем появляется кровя­нистая мокрота. Нередко отмечаются признаки бронхита

Язык со 2-3-го дня болезни становится сухим, по­крывается бурым налетом. Пальпация живота может быть чувствительной, определяются увеличенная и слегка болезненная печень, у 1/3 больных - увеличенная селе­зенка. Часто выявляется микрополилимфаденит.

У большей части больных в этот период выявляют­ся признаки поражения почек: отмечаются положитель­ный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, в моче выявляются белок, лейкоциты, эритроциты, гиали­новые цилиндры, реже - зернистые, в крови увеличива­ется содержание азотистых метаболитов.

Нередко (у 10-20 % больных) наблюдается менингеальный симптомокомплекс: усиление головной боли, головокружение, появляются тошнота и рвота, опреде­ляются симптомы Кернига, Брудзинского и др. Ликво-рологическое исследование выявляет увеличение белка, лимфоцитарный и лимфоцитарно-нейтрофильный умерен­но выраженный плеоцитоз. В цереброспинальной жид­кости могут обнаруживаться лептоспиры.

Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и зна­чительным увеличением СОЭ.

В конце 1-й-начале 2-й недели болезни темпера­турная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшаться, вместе с тем становятся более выражен­ными и прогрессируют органные расстройства. У ряда

больных, обычно при тяжелой форме болезни, развива­ются недостаточность функции печени, почек, геморраги­ческий синдром.

Желтуха, появляющаяся у части больных уже в те­чение 1-й недели болезни, в период разгара заболевания быстро прогрессирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в сли­зистые оболочки и кожу. Геморрагии могут возникать и при безжелтушной форме лептоспироза. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются пе­чень и селезенка, пальпация их часто болезненна, мно­гие больные отмечают зуд кожи.

Биохимические исследования выявляют гипербилирубинемию (с повышением уровня как связанного, так и свободного билирубина), нормальную или умеренно повышенную активность АлАТ и АсАТ, значения которых обычно меньше, чем при вирусном гепатите, повышение активности щелочной фосфатазы, 5-НУК. Белково-оса-дочные пробы обычно не изменяются.

Поражение почек - наиболее характерное проявле­ние периода разгара лептоспироза. У больных отмечает­ся более значительное, чем в начальном периоде, умень­шение диуреза вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает протеинурия (2-30 г/л), в осадке мочи выявляются в большом количестве лейкоциты, эрит­роциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. Характерны значительное нарастание уровня мочевины, остаточного азота и креатинина в сы­воротке крови, гиперкалиемия, ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть вы­делены возбудители.

Прогрессирующая почечная и часто почечно-печеночная недостаточность - одна из основных причин гибели больных от лептоспироза.

Закономерно выявляются признаки поражения сер­дечно-сосудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого наполнения пульс, пониженное давление (даже на фоне почечной недостаточности, гипертензионный синдром наблюдается редко), глухие тоны сердца, на ЭКГ отмечаются признаки дистрофии миокарда и нару­шения проводимости.

Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления геморрагического синдрома как в виде,кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, про­грессируют признаки дыхательной недостаточности в ре­зультате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого жи­вота», кровоизлияния в надпочечники. Характерно уси­ление признаков анемии.

Гемограмма в этот период характеризуется заметным уменьшением числа эритроцитов, ретикулоцитов и тром­боцитов, снижением уровня гемоглобина, умеренно выра­женным нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией и значительным повышением СОЭ (40- 60 мм/ч).

На фоне своевременной и адекватной терапии при благоприятном течении болезни с 3-й недели заболевания признаки органных расстройств начинают регресси­ровать. Уменьшается интенсивность желтухи, олигоану-рия сменяется полиурией, уменьшаются показатели азо­темии и восстанавливаются показатели кислотно-основ­ного и электролитного состояния, улучшается самочув­ствие больных.

Однако у ряда из них возникают осложнения, прояв­ляющиеся поражением глаз (ирит, увеит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), сохраняющиеся в те­чение последующих нескольких недель. Могут наблю­даться проявления ассоциированной инфекции - пнев­монии, отиты, стоматиты, абсцессы на месте пролежней и др. Длительное время сохраняется анемия.

У части больных (около 1/3 случаев) возникают ре­цидивы болезни (от одного до двух - трех, редко более), протекающие с менее значительными токсическими и органными проявлениями. В случае возникновения реци­дивов болезни отмечается повторное, обычно менее зна­чительное повышение температуры в течение 3-6 дней. У ряда больных в связи с повторными.рецидивами лихорадка становится волнообразной.

Продолжительность болезни в среднем составляет 3-4 нед, при наличии рецидивов может удлиняться до 2-3 мес.

Наряду с развернутыми могут наблюдаться случаи болезни со слабо выраженными проявлениями заболе­вания, без существенного нарушения функции почек и печени.

Прогноз. При адекватной терапии благоприятный,летальные исходы наблюдаются в 1-3 % случаев, одна­ко известны эпидемические вспышки с высокой леталь­ностью (до 20-30 % и более).

Диагностика. Распознавание лептоспироза основано на тщательном анализе данных эпидемиологического анамнеза, правильной оценке результатов клинико-лабораторного обследования (циклическое течение болезни с признаками генерализации инфекции, печеночно-почечные нарушения, нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ и др.).

Специфическая диагностика включает методы обна­ружения возбудителя и серологические тесты.

В начальный период болезни лептоспиры могут быть обнаружены в крови или иногда в ликворе при исследо­вании методом «раздавленной капли» в темнопольном микроскопе или при посеве 0,2-0,5 мл крови на 5-10 мл питательной среды (фосфатно-сывороточная и другие среды) при температуре 30°С, а также путем заражения лабораторных животных, в органах которых обнаружи­вают возбудителей при окраске азотнокислым серебром.

В период разгара болезни лептоспиры могут быть выделены из крови, цереброспинальной жидкости и мо­чи, в более поздние сроки - из мочи. В органах погиб­ших от лептоспироза возбудители обнаруживаются наи­более часто в почках.

Для серологической диагностики применяют преиму­щественно реакцию микроагглютинации и лизиса (РМА), диагностические титры которой (1:100 и более) выяв­ляются в парных сыворотках крови, взятой в период разгара и в более поздние сроки болезни (диагностиче­ским является нарастание титра в 4 и более раз). Могут использоваться РСК и РНГА.

Дифференциальная диагностика. Лептоспироз следует дифференцировать от большой группы инфекционных и неинфекционных болезней. В начальный период про­водят дифференциальный диагноз с гриппом, тифо-пара-тифозными заболеваниями, геморрагическими лихорад­ками, менингитами.

В период разгара лептоспироз следует дифференци­ровать от желтушных форм вирусных гепатитов, маля­рии, желтой лихорадки, иерсиниозов.