Протезирование больных с отсутствием зубов. Одонтогенная миксома. Центральная гигантоклеточная гранулёма. Экзостозы. Нёбные валики Костные образования имеющие значение при полном протезировании

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПОСТРОЕНИЮ ГРАНИЦ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

При протезировании пациентов с беззубыми челюстями необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности полости рта, имеющие большое практическое значение.

Преддверие полости рта.

Преддверие имеет вид узкой подковообразной щели; снаружи оно ограничено слизистой оболочкой губ и щек, а с внутренней стороны - губной и щечными поверхностями альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке в области преддверия расположены уздечки верхней и нижней губ и щечно-альвеолярные тяжи (складки). На верхней челюсти четыре щечно-альвеолярных тяжа, которые находятся в области переходной складки на уровне клыков и премоляров. Чаще они одиночные, реже - множественные. На нижней челюсти щечноальвеолярные тяжи располагаются в зоне клыков.

По мере атрофии альвеолярных отростков челюстей меняется место прикрепления уздечек. При незначительной атрофии челюстных костей преддверие полости рта имеет высокий свод, уздечки верхней и нижней губ располагаются у основания альвеолярного отростка. Размеры уздечки нижней губы, как правило, несколько меньше, чем уздечки верхней губы. Уздечка верхней губы может быть укорочена и тогда между центральными резцами появляется промежуток - диастема. При значительной атрофии свод преддверия уплощается, уздечка выходит на альвеолярный отросток, а при глубоко зашедшей атрофии может располагаться на уровне вершины гребня альвеолярного отростка челюсти. В случаях ее высокого прикрепления при сокращении мимических мышц уздечка может натягиваться и смещаться, что приводит к сбрасыванию протеза. Для предотвращения сбрасывания в протезе следует создать выемку. Величина выемки для уздечки губы должна быть минимальной, то есть строго соответствовать высоте и ширине уздечки, чтобы избежать ее травмы и сохранить непрерывность кругового замыкающего клапана в этой зоне.

Отсюда следует, что наиболее благоприятным для протезирования является высокий свод преддверия полости рта и низкое прикрепление уздечек.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка верхней челюсти.

В зависимости от степени атрофии различают три типа вестибулярного ската альвеолярного отростка:

1) отлогий;

2) отвесный;

3) с «навесом».

Наиболее благоприятными для создания и сохранения замыкающего клапана на протезе во время жевания являются альвеолярные отростки с отвесным вестибулярным скатом, т.к. при малых смещениях край протеза скользит по слизистой оболочке альвеолярного отростка и плотно прилегает к нему, образуя замыкающий клапан, т.е. контакты краев протеза со скатом челюсти не нарушаются.

Менее благоприятными для протезирования являются отлогие скаты, при которых протез свободно накладывается на челюсть, но при малых его смещениях теряется контакт со слизистой оболочкой. При такой форме альвеолярного отростка для достижения и сохранения клапанного эффекта показаны протезы с расширенными границами.
Неблагоприятными являются отростки с «навесом», при которых базис протеза может травмировать слизистую оболочку из-за наличия на альвеолярных отростках костных выступов, появившихся после удаления зубов. Кроме того, при наличии таких отростков трудно создать условия, способствующие хорошей присасываемости протезов.

Форма свода твердого неба. В зависимости от степени атрофии верхней челюсти различают высокий, уплощенный и плоский свод твердого неба. Наиболее благоприятен для протезирования высокий свод неба, т.к. он является пунктом анатомической ретенции и ограничивает движения протеза в трансверзальном направлении.

Рельеф небного шва.

Шов твердого неба образуется соединением двух костных пластинок.

Он может быть:

1) выпуклым за счет костного возвышения - торуса, размеры и форма которого варьируют. Такая форма небного шва осложняет протезирование, т.к. при изготовлении протеза торус необходимо изолировать;

2) гладким - при атрофии верхнечелюстной кости 3-го класса по классификации Курляндского;

3) вогнутым - наиболее удобным для протезирования.

Резцовый сосочек. По средней линии верхней челюсти, несколько дистальнее вершины альвеолярного отростка, располагается резцовый сосочек. При атрофии альвеолярного отростка он может находиться непосредственно на вершине альвеолярного гребня. Резцовый сосочек - это возвышение мягких тканей, покрывающих резцовое отверстие, из которого выходят сосуды и нервы. При получении оттиска он, как правило, сдавливается. В последующем для предупреждения раздражения сосочка, которое может быть вызвано давлением протеза, необходимо обеспечить разгрузку подлежащих тканей на этом участке и избегать их смещения во время снятия оттиска. При полном отсутствии зубов резцовый сосочек служит ориентиром для определения средней линии модели.

Поперечные небные складки. В передней трети твердого неба с резцовым сосочком граничат поперечные небные складки - от 3-х до 6-ти с каждой стороны. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на слепке. В противном случае они будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезом.

Верхнечелюстные альвеолярные бугры расположены в дистальных отделах альвеолярного отростка. Они являются пунктами анатомической ретенции. При концевых дефектах зубных рядов и при полном отсутствии зубов верхнечелюстные бугры всегда перекрываются базисом протеза, но он ни в коем случае не должен заходить дальше, т.к. за буграми расположены крылочелюстные складки, которые распрямляются при сильном открывании рта, а следовательно, могут сбрасывать съемные протезы.

Слепые (небные) ямки расположены по сторонам от задней носовой ости. Они представляют слияние выводных протоков слизистых желез, отверстия которых находятся в непосредственной близости от линии «А». Слепые ямки являются удобным ориентиром для определения заднего края протеза.

Структура тканейслизисто-железистойзоны. Е.И. Гаврилов еще в 1962 г. ввел понятие «буферные зоны». Он отмечал, что слизистая оболочка твердого неба обладает податливостью не только благодаря наличию волокнистых структур, но и слизистых желез и густой сети кровеносных сосудов. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и зону небного шва, обладает минимальными буферными свойствами. По мере приближения к основанию альвеолярного отростка и мягкому небу буферные свойства возрастают. Наибольшими буферными свойствами обладают ткани задней трети твердого неба.

Линия «А» - это граница между твердым и мягким небом. Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Вибрирующая зона «А» - это участок слизистой оболочки, определяемый при произнесении звука «А». Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается эта линия и тем резче ее изгиб. При плоским небе вибрирующая зона «А» простирается обычно кзади и характеризуется плавным изгибом, при этом образуется ее широкий задний край.

Линия «А» (вибрирующая зона «А») служит ориентиром для определения границы заднего края съемного протеза: при полном отсутствии зубов он должен перекрывать ее на 1-2 мм. Формы ската мягкого неба. Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит также от формы и величины наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний. При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях небный клапан представляется в виде узкой полосы, и возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена (протез в таком случае сбрасывается, а у пациента возникает рвотный рефлекс). При пологом скате мягкого неба ширина небного клапана может быть максимальной, что позволяет удлинить дистальную границу протеза для улучшения его фиксации. При среднем наклоне ската мягкого неба ширина небного клапана - средней величины.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия для изготовления протеза на нижнюю челюсть, как известно, менее благоприятны.

Подъязычная область - это участок, расположенный между нижней поверхностью языка в пределах его передних двух третей, дном полости рта и альвеолярными отростками (от уздечки языка до первого моляра нижней челюсти).

Подъязычное пространство делится на следующие отделы: передний, боковой и задний. Последний отдел имеет и другое название - «язычный карман».

Передний отдел подъязычного пространства расположен между языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярной части и находится между клыком одной стороны и клыком другой.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика. Между последним и основанием альвеолярной части образуется слизистая сумка. Она может способствовать созданию клапана в этом участке.

Подъязычная складка , ограничивающая данную область сзади, представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка длиной 2-3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкающий клапан. У основания подъязычной складки имеются возвышения конической формы - подъязычные сосочки. Здесь открываются протоки подъязычных слюнных желез. Подъязычные сосочки являются опознавательными пунктами при определении границ протеза. Край протеза не должен их перекрывать, в противном случае происходит их ущемление.

Между подъязычными складками и альвеолярным отростком находится подъязычный желобок протяженностью от уздечки языка до вторых премоляров. Соответственно подъязычному желобку в оттиске должен быть сформирован так называемый подъязычный валик.

Таким образом, в переднем участке отделе подъязычного пространства имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичный клапан в других участках границы протезного ложа или нет.

Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки - уздечкой языка, которая бывает длинной и узкой, короткой и широкой. При укорочении уздечки языка и связанной с этим ограниченной подвижностью возможны дефекты речи, нарушения жевания и глотания, которые усугубляются при нерациональном протезировании. Уздечка языка делит передний отдел подъязычного пространства на две половины. На протезе при этом приходится делать вырезку, что затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте. Если уздечка выражена слабо, это деление мало заметно.

Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и место ее прикрепления к альвеолярному краю различны и зависят в большинстве случаев от степени его атрофии. Высокое прикрепление уздечки языка препятствует созданию замыкающего клапана, что приводит к сбрасыванию протеза, а при движениях языка уздечка травмируется краем протеза.

Резко выраженная подбородочная ость мешает образованию замыкающего капана в этой области. Слизистая оболочка здесь может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в изоляции ости, но перекрыть ее базисом протеза не представляется возможным. При нарастании атрофических процессов подбородочная ость увеличивается (подбородочный торус), что значительно осложняет протезирование.

Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во время его движения изменяется величина переднего подъязычного пространства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное пространство превращается в узкую щель, дно полости рта поднимается. Резкие движения языка могут привести к его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноименной стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и уменьшение его в сагиттальном направлении: на противоположной стороне ткани дна полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъязычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярной части, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка.

Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространстве можно вести в сагиттальном направлении по ходу мышечных волокон.

Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чаще покрыт плотной слизистой оболочкой. Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют.

У некоторых пациентов в области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики - экзостозы. Наличие их является неблагоприятным фактором для протезирования, т.к. тонкая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по краю на протезах. Если же экзостозы имеют значительные размеры, то они удаляются хирургическим путем.

При резкой атрофии альвеолярного отростка внутренняя косая линия находится на уровне его вершины, что затрудняет получение замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области вглубь не представляется возможным, т.к. при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждаются протезом или сбрасывают его.

В том случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие полости рта переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при уплощается и свободно перемещается в боковом направлении.

Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный карман. Он начинается от места расположения зуба мудрости и кончается в нижнем отделе мягкого неба. Латерально он ограничен начальной частью внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной сторон - слизистой оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, сзади - нижней частью мягкого неба.

Объемные изменения язычного кармана происходят в результате переднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта вперед до 4-5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном направлении. При ретрузионном (заднем) положении языка, что наблюдается при широком открывании рта, язычный карман углубляется, и объем его увеличивается. Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперед он будет повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка нарушается контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего ухудшается фиксация протеза.

Позадиальвеолярная (ретроальвеолярная) область - это продолжение в сторону глотки бокового участка подъязычной области, которое от второго моляра идет вниз по кости (ниже внутренней косой линии) и кзади. Границы ретроальвеолярной области: латеральная - внутренняя поверхность нижней челюсти; медиальная - корень языка; нижняя - дно полости рта; задняя - передняя небная дужка. Эту область необходимо использовать в протезировании для изготовления «крыла» протеза с целью расширения его границ и улучшения фиксации. Поскольку форма и величина этой области зависят от функции прикрепляющейся к внутренней косой линии челюстно-подъя-зычной мышцы, а также от наличия здесь большого количества других мышечных волокон, следует иметь в виду, что из всех зон протезного ложа краями протеза чаще всего повреждается именно ретроальвеолярная зона, что значительно уменьшает возможность использования ее в протезировании.

С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ все же оправдано, т.к. в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа (слизистая оболочки нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней).

В этой области располагается продольный, часто резко выраженный и острый выступ - внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или поместить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы - экзостозы. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, что приводит к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. Края протеза во всех случаях должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае может нарушиться его присасываемость.

Позадимолярная (ретромолярная) область представляет собой пространство, расположенное позади третьего моляра нижней челюсти. По сторонам оно ограничено двумя гребнями - внутренней и наружной косыми линиями. В средней части находится слизистый бугорок грушеподобной формы, величина, плотность и подвижность которого варьирует. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом для улучшения фиксации.

Дно ретромолярной области покрыто компактной костной пластинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм. Исследования показали, что наибольшему силовому воздействию подвергаются концевые отделы съемного протеза. Учитывая эти обстоятельства, а также то, что компактная кость более устойчива к жевательному давлению и возрастной атрофии, желательно, чтобы базис съемного протеза перекрывал нижнечелюстной бугорок и оканчивался у основания крылочелюстной складки.

Следует учитывать, что для достижения фиксации, а особенно стабилизации протезов на челюстях, необходимо учитывать форму и поперечное сечение альвеолярных дуг.

По форме различают квадратные, треугольные и округлые зубные дуги. Наиболее удобны для протезирования квадратные зубные дуги.

Поперечное сечение альвеолярных отростков может быть:

1) U-образным - альвеолярный отросток имеет широкое основание, служащее хорошей опорой для протеза;

2) V-образным, менее удобным для протезирования;

3) в виде острого конусообразного гребня, который создает неблагоприятные условия для протезирования, т.к. травмируется протезом.

У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.
Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.

Причины отсутствия опоры для фиксации протезов в полости рта:
1. Атрофия альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов.
2. Травма при удалении зуба и частая потеря одной из стенок альвеолы.
3. Прогрессирование атрофии в связи с системными заболеваниями и инволютивными процессами (остеопороз костей в климактерическом и постклимактерическом периодах).
4. Прогрессирование атрофии вследствие ношения протезов, особенно при их плохой фиксации.
5. Атрофия альвеолярного отростка при заболеваниях маргинального периодонта.
6. Диспропорция альвеолярных отростков при атрофических процессах челюстей.
7. Индивидуальные анатомические особенности челюстей (выраженность торуса, аномалии прикуса).
8. Снижение сводов преддверия полости рта, выраженности уздечек губ и языка, слизистых и мышечных тяжей вследствие атрофии альвеолярных отростков.
9. Рубцовые изменения слизистой после удаления зубов, ношения протезов, травм и операций.

Подготовка больного к предпротезной хирургии полости рта.
1. Направление от врача-ортопеда.
2. Психологическая готовность больного пользоваться протезами, особенно съемными, а также к хирургическим вмешательствам по этому поводу.
3. Проведение общего обследования и определение отсутствия общих противопоказаний к оперативным вмешательствам.
4. Тщательное обследование полости рта (оценка изменений мягких тканей и костных образований, препятствующих протезированию).
5. Оценка моделей челюстей и рентгенологическое обследование

Выделяют:
. Операции на костных тканях челюстей.
. Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)
. Операции на периферических ветвях тройничного нерва.
. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), носа.

Операции на костных тканях челюстей.
1. Альвеолопластика.
Показания: Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.
Техника операции:
1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.
2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.
3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение
швов.

2. Внутриперегородочная альвеолопластика.
Показания: Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.
Техника операции. Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

3. Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеоляр-ного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.
Показания: Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.
Техника операции.
1. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти.
2. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами.
3. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.
При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна. На нижней челюсти - следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

4. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.
Показания: наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.
Техника операции.
1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.
2. Обнажают каждый участок деформированной кости.
3. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.
4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.

5. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, аль-веолярной части нижней челюсти
Показания: Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
1. На моделях определяют необходимый объем резекции кости.
2. Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции.
3. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты.
4. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму.
5. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения.

6. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.
Показания: экзостозы торуса - небного валика, деформирующие небный свод.
Техника операции.
1. Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.
2. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.
Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.
3. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.
4. Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.

7. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии.
Показания:
. острый гребень челюстно-подъязычной линии,
. изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии,
. препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.
Техника операции:
1. Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.
2. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.
3. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

8.Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.
Показания: Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.
Техника операции:
1. Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.
2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.
3. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

9. Удаление нижнечелюстного валика.
Показания: Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.
Техника операции:
1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.
2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.
3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.
4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.
5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.
6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.

10. Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах.
Показания: профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования
Техника операции:
. Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.
. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.
. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.

11. Операция создания высокой и широкой альвеолярной дуги.
Показания:
. достаточная высота и недостаточная ширина альвеолярной дуги,
. наличие острого края в области альвеолярной дуги,
. полное отсутствие дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней.
Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксилаппатитом и комбинируют их.

12. Наращивание нижней челюсти.

Использование трансплантата из ауторебра.
Техника операции.
1. Заготавливается два фрагмента ауторебра длиной по 15 см.
2. Один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его частицами первый.
3. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой.
Недостатки метода: достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время - от 3-5 месяцев до функционального протезирования.

Использование гидроксилапатита.
Техника операции:
1. Проводят симметричные разрезы слизистой оболочке на дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости.
2. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги.
3. Раны зашивают узловатыми швами.
4. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

13. Наращивание верхней челюсти
Показания: большая атрофия кости и отсутствие адекватной формы небного свода.
При операции можно использовать трансплантат из ауторебра.
Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи гидроксилапатита.

14. Хирургия альвеолярных сегментов.
Производится операция: остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении.
Показания: нехватка места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
План операции составляется на основании анализа клинических, рентгенологических данных и моделей челюстей.
1. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, производят остеотомию зубочелюстного сегмента, устанавливают его в нужное положение и фиксируют костными швами.
2. Свободное пространство заполняют гидроксиаппатитом.
3. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Операции на мягких тканях полости рта.
1.Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.
Техника операции:
1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.
2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.
3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

2. Уменьшение тканей ретромолярной области.
В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.
Техника операции:
1. Производят элипсообразные разрезы.
2. Истончают ткани по краям дефекта.
3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

3. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.
Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.
Техника операции:
1. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.
2. Края раны сближают, накладывают швы.
3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.
Осложнения: рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.

4. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.
При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.

5. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.
. Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.
. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.
. При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

6. Операции при укороченной уздечке языка.
Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.
При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.

7. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта.
При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.
Методы операций:
 Иссечение уздечки - при прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием. Слизистая оболочка подшивается к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.
 Пластика встречными треугольными лоскутами используется для удлинения уздечки губы.

8. Пластика преддверия полости рта с использованием транс-плантатов.
Показания:
. недостаточная глубина преддверия полости рта для адекватной фиксации зубного протеза;
. недостаток слизистой оболочки на верхней губе;
. если проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы.

Техника операции:
1. Производится разрез в области преддверия полости рта, отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут.
2. В сформированную рану помещают свободный расщепленный кожный трансплантат.
3. Для создания условий приживления трансплантата используются шины или ранее изготовленные протезы.

Другие операции

1.Перемещение нижнеальвеолярного нерва.
Показания:
. значительная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, когда сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, находится в области зубной дуги;
. недостаток места для введения имплантата.

Техника операции:
1. Проводят разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе - вертикальный.
2. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нервный пучок.
3. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду.
4. Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости или биоматериалами.

2. Увеличение высоты альвеолярного отростка в области проекции
нижней стенки верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), дна носа.
Показания: использование имплантатов при незначительной высоте альвеолярного отростка в области проекции нижней стенки верхнечелюстной пазухи, дна носа.

Техника операции:
1. Производится разрез по переходной складке в области верхней челюсти.
2. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в области клыковой ямки. Производится остеотомия передней стенки пазухи.
3. Отслаивается слизистая оболочка пазухи в области нижней стенки.
4. Между отслоенной слизистой оболочкой и нижней стенкой пазухи вводится препарат, способствующий формированию костной ткани (гидроксиапатит, мембраны, аутокость).
5. Рана ушивается.

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего это кариес, заболевания пародонта, функциональная перегрузка зубов и другие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия). По данным Г. В. Базияна, число лиц, полностью утративших зубы, на 1000 / населения составляет в возрасте 40 - 49 лет - 10,2; 50 - 59 лет - 54,7; 60 " лет и старше - 248.1.

^ СИМПТОМАТИКА ПОЛНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, наблюдается иная топография элементов зубочелюстной системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от полости рта, сохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки полости рта к протезированию, проведение протезирования и эффективность его. Изучение особенностей клинической анатомии без­зубого рта является одним из важных условий, обеспечивающих успех протезирования.

Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возраста пациента и ряда других индивидуальных особенностей организма (пере­несенные заболевания, операции на челюстях и т.д.).

При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных частей, состо­яния слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, изменение внеш­него вида больного, нарушение функции жевания и речи.

^ Старческая прогения

Термином "старческая прогения" обозначают прогеническое соотно­шение беззубых челюстей (рис.145). Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаим­ного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатиче-ском прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед. Боковые зубы на­клонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) бу­дет меньше дуги (зубная дуга), проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов (рис.11).

Рис. 145. Механизм образования старческой прогении. Положение альвеолярных частей при наличии зубов. После удаления зубов и атрофии альвеолярных частей (заштриховано) возникает прогеническое соотношение челюстей.

Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими ко­ронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга уже альвеолярной. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть сужива­ется кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей.

Атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на вер­хней челюсти атрофии больше подвергается ее щечная сторона, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

Рис. 146. Изменение соотношений альвеолярных частей после потери зубов: I - соотношение первых моляров при фронтальном разрезе; II - альвеолярные части после удаления мо­ляров, линии а к б соответствуют середине альвеолярных частей; III и IV - по мере разв­ития атрофии линия о отклоняется кнаружи (влево), отчего нижняя челюсть становится как бы шире.

Старческая прогения характеризуется изменением соотношений че­люстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом ста­новится как бы шире (рис. 146). Все это затрудняет постановку зубов в проте­зе, отрицательно сказывается на его фиксации и в конечном счете отража­ется на его жевательной эффективности.

Утрату зубов не всегда следует относить к явлениям возрастного ха­рактера, так как выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у лиц преклонного возраста. С этой точки зрения термин "старческая прогения" следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте. В присут­ствии больного этот термин можно употреблять с эпитетами: сенильная, возрастная, инволютивная.

Клиническая картина становится еще более сложной, если у больно­го отмечается резкое несоответствие между размерами альвеолярной дуги верхней и нижней челюстей, так как имеются маленькая верхняя челюсть и большая нижняя. Чем больше несоответствие было между верхними и нижними зубными рядами, тем более выражена старческая прогения и тем труднее условия для протезирования.

При верхней прогнатии после полной потери зубов взаимоотношения альвеолярных дуг складываются несколько иначе. Как известно, верхняя прогнатия характеризуется тем, что верхние передние зубы выступают по отношению к одноименным зубам нижней челюсти. При полной потере зубов и небольшой прогнатии отмечаются относительно нормальные со­отношения беззубых челюстей. В случае чрезмерного развития верхней челюсти прогнатическое соотношение челюстей сохраняется и после пол­ной потери зубов. При этом отмечается резкое несоответствие между раз­мерами искусственных зубных рядов верхней и нижней челюстей, что сказывается на устойчивости протеза и его функциональных качествах.

^ Атрофия альвеолярных частей

Альвеолярный гребень после удаления зуба подвергается перестрой­ке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лун­ки, атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны пере­стройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явле­ний атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярной части, поэтому ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер и степень такой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При пародонтозе, например, атрофия более выражена.

Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболе­вании убыль альвеолярной части является следствием не только утраты функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие его, не прекратили своего действия. Здесь, следовательно, мы встречаемся со вторым видом атрофии - атрофией альвеолярной кости, вызванной общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, резорбции при об­щих и местных заболеваниях (пародонтоз, пародонтит, диабет), может иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного гребня.

Атрофия альвеолярной части - процесс необратимый, и поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение прикрепленных к ней связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием с неравномерным распределением жевательного давле­ния, направленным преимущественно на альвеолярную часть.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаковая степень вы­раженности атрофии альвеолярного гребня. Можно встретить пациентов, у которых альвеолярные гребни хорошо сохранились. Наряду с этим на­блюдаются также случаи крайней степени атрофии. Твердое небо стано­вится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени подвергаются атрофии. Менее всего выражена атрофия бугра верхней челюсти и небного валика.

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атро­фии, от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярной части. Иногда вследствие атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нервный пучок будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярная часть при большой атрофии исчезает. Ложе для проте­за суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц ока-

Зываются на одном уровне с краем челюсти. При сокращении их, а также при движениях языка подъязычная железа накладывается на протезном ложе.

Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит неодина­ково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее вы­ражена с язычной стороны, результатом чего может явиться острый, как нож (рис. 147), или шишковидный альвеолярный край. В области коренных зубов ячеистая часть после потери зубов уплощается. Это связано с тем, что атрофия альвеолярного края наиболее выражена на вершине его (го­ризонтальная атрофия). Вследствие этого отмечается истончение челюст­но-подъязычных линий, осложняющих протезирование. В подбородочной области с язычной стороны, в месте прикрепления мышц (m.geniohyoi-deus и др.), обнаруживается плотный костный выступ (spina mentalis), по­крытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярной части изменяется положение пере­ходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же происходит и с точками прикреп­ления уздечек языка и губ. По этой причине размер протезного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксация про­теза усложняются.

Рис.147. Гистотопографические срезы нижней челюсти (П.Т.Танрыкулиев). А - срез по средней линии: а - губа, б - шишковидная альвеолярная часть с покрывающей его слизистой оболочкой, в - переходная складка с вестибулярной стороны, г - язычный скат альвеолярной части, д - подъязычная слюнная железа, е - челюсть; Б - срез между |5 и |6: а - губа, б - уплощенный альвеолярный гребень, в - переходная складка с вестибулярной стороны губы. г - подъязычная слюнная железа, д - челюсть.

Из практических соображении возникла необходимость классифици­ровать беззубые челюсти. Предложенные классификации до известной степени определяют план течения, содействуют взаимоотношению вра­чей и облегчают записи в истории болезни, врач ясно представляет, с ка­кими типичными трудностями он может встретиться. Конечно, ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характерис­тику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переходные формы.

Шредер выделял три типа верхних беззубых челюстей (рис.148). ^ Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Пе­реходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболоч­ки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челю­сти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хоро­шо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, вы­раженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко рас­положенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

Рис. 148. Типы беззубых челюстей по Шредеру: а - первый; б - второй; в - третий.

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеоляр­ного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, неб­ный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

^ Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское.

Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и бо­ковых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей (рис.149). При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является удоб­ным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок сли­зистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

^ Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для про­тезирования и получения устойчивого функционального результата, пос­кольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое рас­положение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

Рис. 149. Типы беззубых челюстей по Келлеру: а - первый; б - второй; в - третий; г -четвертый.

Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при ран­нем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челю-стно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхно­сти, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей (рис.150). Согласно его классификации, различают четыре типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются высокая альвеолярная часть, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия аль­веолярного гребня и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и бо­лее низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий тип от­личается значительной, но равномерной атрофией альвеолярного края, бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка при­креплена на уровне вершины альвеолярной части. Четвертый тип харак­теризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

а б Рис. 150. Классификация беззубых челюстей по И.М.Оксману. А - для верхней. Б - для

Нижней; типы челюстей- а - первый; б - второй; в - третий, г - четвертый.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и то­чек прикрепления уздечек. При втором типе наблюдается средне выра­женная равномерная атрофия альвеолярной части. Для третьего типа ха-

Рактерно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но сла­бо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвертом типе отмечается не­равномерная атрофия альвеолярной части, являющаяся следствием раз­новременного удаления зубов.

^ Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, за­хватывают не только альвеолярные части, но и слизистую оболочку, по­крывающую их, и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярной части. Характер и степень изменений обусловлены не только потерей зубов, но и причинами, кото­рые послужили основанием к их удалению. Общие и местные заболева­ния, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестрой­ки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тка­ней, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для вы­бора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболоч­ки протезного ложа. Он выделяет четыре класса.

^ Первый класс: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хо­рошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные склад­ки слизистой оболочки (уздечка губ, щек и языка) как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

^ Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвео­лярные гребни и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепле­ния естественных складок расположены несколько ближе к вершине аль­веолярной части. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удоб­на для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

^ Третий класс: альвеолярные части и задняя треть твердого неба по­крыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном ле­чении. После протезирования им следует особо строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

^ Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки распложены

Продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его удаления.

Податливость слизистой оболочки, как это видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.

Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной под-слизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброз­ной зоной. Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содер­жащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в верти­кальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и на­зывается железистой зоной.

Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных частей со структурными особен­ностями подслизистого слоя, в частности с расположением в нем жиро­вой клетчатки и слизистых желез. Мы придерживаемся другой точки зре­ния и считаем, что вертикальная податливость слизистого покрова челю­стных костей зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь запол­няться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами (рис.151).

Рис. 151 Схема буферных зон (по Е И Гаврилову) Густота штри­ховки соответствует возрастанию буферных свойств слизистой оболочки твердого неба.

Рис. 152. Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней и ниж­ней беззубых челюстей в миллиметрах (по В.И Кулаженко) а - для верхней челюсти, б - для нижней челюсти

Результаты гистологических и топографо-анатомических исследова­ний с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что слизис­тая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, имеет малые сосудистые поля и поэтому буферны­ми свойствами практически не обладает. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность сосудов в которых возрас­тает по направлению к линии А. Вследствие этого буферные свойства сли­зистого покрова твердого неба по направлению к линии А также усили­ваются.

В.А.Загорский, исследуя пульсационные колебания съемного протеза для верхней челюсти, установил, что базис его, независимо от методики изготовления, постоянно совершает микроэкскурсии под влиянием пуль­совой волны, проходящей через сосуды слизистой оболочки протезного ложа.

Податливость слизистой оболочки твердого неба была подробно изу­чена В.И.Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Оказа­лось, что она колеблется в пределах от 0,5 до 22 мм. Данные о податли­вости слизистой оболочки в различных точках твердого неба и альвеоляр­ного отростка представлены на рис. 152, из которого видно, что указанные показатели совпадают с топографией буферных зон по Е.И.Гаврилову.

Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти в течение жизни меняются. Это объясняется изменением сосу­дов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционны­ми и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только по­датливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболоч­ки, атрофии альвеолярного гребня, часто наблюдаемой при длительном пользовании протезом, сосуды играют главную роль.

Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности жевательных мышц.

По данным С.И.Криштаба (1983), в течение 3 месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической ак­тивности жевательных мышц. При этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстрой­стве импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из центральной нервной системы стимулируется раздражениями, идущими из периодонта. При по­тере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная способность жевательных мышц активируется и продолжительность периода биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9 - ] 2 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее верх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Эта фаза длится 3-5 секунды и характеризуется на электромиограммах (ЭМГ) непрекращающейся активностью жевательных мышц. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти. На ЭМГ наблюдается смена периода биоэлектрической активности периодами покоя.

Процессы атрофии, как результат сниженной функции в связи с поте­рей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и эле­менты, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновре­менно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Дви­жения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межаль­веолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки во впадине. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, пе­редние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.

При полной утрате зубов выпадает защитная роль моляров. При со­кращении жевательной мускулатуры нижняя челюсть беспрепятственно приближается к верхней, а головка нижней челюсти придавливается к

суставному диску. Единственным препятствием движению головки явля­ется латеральная крыловидная мышца. Если сила этой мышцы будет не­достаточной, чтобы противостоять мышцам, поднимающим нижнюю че­люсть. то головка нижней челюсти перемещается в глубину суставной ямки. По существу у беззубых больных как в морфологическом, так и функци­ональном отношении возникает новый сустав Функциональная перегрузка суставных поверхностей легко может привести к развитию деформиру­ющего артроза, описанного в клинике частичной потери зубов. Из этого не следует делать вывод, что во всех случаях полного выпадения зубов будут наблюдаться явления деформирующего артроза. Приспособительные механизмы нейтрализуют функциональную перегрузку, и поэтому многие больные, лишенные зубов, жалоб на суставы не предъявляют.

^ Изменение внешнего вида больного

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утра­ты последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Подбо­родок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углу­бляются. Опускаются углы рта. Вследствие потери опоры на передних зу­бах круговая мышца рта сокращается и губы западают. Изменения в об­ласти угла челюсти, грушевидного отверстия и старческая прогения еще более подчеркивает этот облик старческого лица (рис. 153).

^ Рис. 153 Внешний вид пациентки с псиной потерей зубов а - до протезирования, б после протезирования

Нарушение функции жевания

Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Прав­да, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка. Но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Боль­шую пользу приносит прием кулинарно обработанной и размельченной пищи (пюре, рубленое мясо и др.). Поскольку жевание сведено к мини­муму, люди, лишенные зубов, во время еды не испытывают наслаждения. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слю­ной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.

Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь ста­новится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность.

^ Диагностика, план и задачи ортопедического лечения

При обследовании больных с полной потерей зубов и составлении плана лечения более чем когда-либо приходится учитывать психологиче­ские аспекты этой проблемы. Сама по себе полная потеря зубов почти всегда оставляет след в психике больного. У молодых людей полная потеря зубов, даже от случайных причин, например, травмы, создает чувство физической неполноценности. Оно обострено в большей степени у женщин, чем у мужчин.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов расценивается как признак наступающей старости. Если учесть, что у многих это совпадает с нарастающими изменениями физического состояния, падением многих функций, то станут очевидными трудности чисто эмоционального харак­тера, с которыми придется встретиться врачу. Следует оговориться, что психологические проблемы всегда имеют место при диагностике и орто­педическом лечении больных с патологией зубочелюстной системы, но в данном случае они представлены в большей степени.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов может наслаиваться на чувство тревоги, беспокойства, вызванного различными обстоятельства­ми семейного, социального характера (уход детей из дома, потеря роди­телей, близких, друзей, смена профессии). Лица старше 65 лет, кроме то­го, страдают атеросклерозом сосудов головного мозга с различной сте­пенью выраженности невротических состояний. Не следует забывать, что для лиц определенных специальностей (артисты, дикторы, лекторы) поте­ря зубов означает расставание с любимым делом, а иногда и необходи­мость перейти на пенсию, что также может тяжело переживаться.

Многие больные приходят на прием к врачу с предубеждением про­тив съемных протезов, с неверием в возможность ими пользоваться. По­добный пессимизм может быть усилен неосторожно оброненными выра­жениями медицинского персонала о трудностях фиксации протеза. Боль­шой вред приносят в этом отношении консультации некомпетентных лиц, не имеющих специальных медицинских знаний.

Трудности не только специального, но и психологического характера, с которыми может встретиться врач при

Пластиночные протезы в большинстве случаев применяют с удерживающими кламмерами. Они передают жевательное давление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецепторная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Онако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-прнспособнтельных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта. протез окклюзионный слизистый

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жалобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, определить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изучить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизистой оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизистой оболочки могут быть вызваны:.

• 1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);.
• 2) неточностями при получении слепков нз-за неправильного выбора слепочного материала -- значительной компрессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);.
• 3) недостаточно выраженными окклюзноннымн контактами, неправильным расположением зубов по центру альвеолярного отростка (травма по центру альвеолярного отростка);.
• 4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);.
• 5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).
• 6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;.
• 7) балансом протеза;.
• 8) повреждением модели;.
• 9) деформацией модели при прессовке пластмассы н т. д.

Необходимо тщательно проанализировать причины не только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым сосредоточить внимание врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи -- успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентни не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения н функциональных особенностей деятельности зубочелюстно-лицевой системы.

Данные обследования альвеолярного отростка н слизистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равномерно податлива, применяют слепочные материалы, оказывающие давление на слизистую н вызывающие ее компрессию, -- крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участков н выравнивание давления на слизистую оболочку в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропорционален степени податливости н обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепочного материала следует помнить, что сдавленне наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеолярного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, -- травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2--3 мм и, используя протез как ложку и жндкотекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана н прн постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных прн обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрознн на альвеолярном отростке могут возникать н прн неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы -- зто сосочковые разрастания эпителия нз соединительной тканн стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и прн еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно н, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение падиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточиый рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мнгунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5--б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов иа слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу податливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрицательного давления. Это обусловливает постоянное «подтягивание» слизистой оболочки н ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы -- 0,3-- 0,4 мм).

Как осложнение прн вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгииатиых масс, неправильно сложенные куски гнпса и т. д.), неправильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке н полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносят еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при применении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Острая реакция на протез -- это качественная реакция организма иа некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинамической деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свойственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни технической ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и организма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно протекающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнечелюстном суставе. Это действия врача н зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, потерявшего часть зубов, н восстановить эффективность жевания. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последствиям.

Рассмотрим этн положения на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) применяют сьемцые (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов иа нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной тканн альвеолярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней -- увеличивается. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменяется, а правила постановки искусственных зубов четко определены: центр шейки искусственного зуба должен находиться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил постановки искусственного зуба по центру альвеолярного отростка. Так чаше всего н происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить пришеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка допустимо в пределах до 5--б мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?.

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает прн жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от вертикальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «болтающегося» альвеолярного отростка (по Супли) н ведет к ухудшению условий фиксации н стабилизации протеза, усугублению действия вывихивающего момейта кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов -- к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка является доказательством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биодинамических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматического папилломатоза. Если в первом случае необходимо применение компрессионного слепка прн изготовлении протеза, то во втором -- онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) н по показаниям хирургическая в сочетании с ортопедической тактика ведения больного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентнн. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении центральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руководствах мнение о необязательности определения соотношений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило установить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области внсочно-нижнечелюстного сустава, мышцах лнца, шеи, симптома парафункции жевательных н мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень н выраженность которых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоянии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагоннстами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта н времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включенных дефектов с днстальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое -- 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальнейшему снижению окклюзионной высоты н смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекрытия нарастает н достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыкамн равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекрытия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жевательных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзнонной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях -- вертикальной и сагиттальной. Подтверждением смещения нижней челюсти дистально является и изменение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной измененной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует определенный по миографии фиксированный центр жевания.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугубляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматического пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соотношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения такти-

10507 0

Топографоанатомические особенности беззубых челюстей

Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50—59 лет — в 5,5% и у людей старше 60 лет — в 25% случаев.

При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной — на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения (рис. 188).

Рис. 188. Вид человека при полном отсутствии зубов,
а — до протезирования; б — после протезирования.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение биоэлектрической активности их, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности.

Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофические процессы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти, — одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии.

При протезировании больных с беззубыми челюстями решают три основных вопроса:

1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях?
2. Как определить необходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица?
3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании речи и дыхания?

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки.

На верхней челюсти при обследовании прежде всего обращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа шириной до 7 мм.

На боковой поверхности верхней челюсти имеются складки щеки — одна или несколько.

За бугром верхней челюсти расположена крылочелюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта. Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках буду т пролежни или протез будет сбрасываться.

Граница между твердым и мягким небом называется линией А. Она может быть в виде зоны от 1 до 6 мм шириной. Конфигурация линии А также бывает различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может располагаться до 2 см впереди верхнечелюстных бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки, как показано на рис. 189. В клинике ортопедической стоматологии ориентиром протяженности заднего края верхнего протеза служат слепые отверстия. Задний край верхнего протеза должен перекрывать их на 1— 2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто бывает хорошо выраженный резцовый сосочек, а в передней трети твердого неба — поперечные складки. Эти анатомические образования должны получить хорошее отображение на слепке, в противном случае они буду т ущемляться под жестким базисом протеза и причинять боль.

Шов твердого неба в случае значительной атрофии верхней челюсти бывает резко выражен, и при изготовлении протезов его обычно изолируют.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, неподвижна, на разных участках отмечается различная податливость. Имеются аппараты различных авторов (А. П. Воронов, М. А. Соломонов, Л. Л. Соловейчик, Е. О. Копыт), при помощи которых определяют степень податливости слизистой оболочки (рис. 190). Наименьшей податливостью обладает слизистая в области небного шва — 0,1 мм и наибольшей — в задней трети неба — до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, оказывая повышенное давление, приводить к возникновению пролежней или повышенной атрофии костной основы в этих областях. В практике не обязательно пользоваться этими аппаратами, можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета определить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.

На нижней челюсти протезное ложе значительно меньше, чем на верхней. Язык с потерей зубов изменяет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. При значительной атрофии нижней челюсти подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части.

При изготовлении протеза на нижнюю беззубую челюсть также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отображение на слепке.

Большое внимание при обследовании больных с полной вторичной адентией уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым и его всегда нужно перекрывать протезом, но никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании.

Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти.

Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком движении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не приведет к успеху: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

В этой области бывает часто выраженная острая внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе делают углубление, изолируют эту линию или в этом месте изготавливают эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощущений и травмы слизистой оболочки. Протезы в таких случаях изготавливают с изоляцией экзостозов или делают мягкую подкладку в этих участках; кроме того, края протезов должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае будет нарушаться функциональная присасываемость.

Классификация беззубых челюстей

После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает три типа верхней беззубой челюсти (рис. 191).

Рис. 191. Типы атрофии верхней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип характеризуется высоким альвеолярным отростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом).

Второй тип отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом.

Третий тип — полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей.

A. И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два типа челюстей.

Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 192).

Рис. 192. Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня.

Второй тип — равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня.

Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных.

Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных.

В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей.

B. Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В. Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при крепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Тем не менее практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне. Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:

1. Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
2. Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.
3. Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону. При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков (см. далее).

При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление.

Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 193).

Рис. 193. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема).
1 — активно-подвижная слизистая оболочка; 2 — пассивно-подвижная слизистая оболочка (нейтральная зона); 3 — неподвижная слизистая оболочка.

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.

Обследование больного

Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях; 4) пользовался ли больной съемными протезами раньше.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка — узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т. д.

Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д.

Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза — обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов и т. д.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова