Отведение aVR

Многие считают данное отведение "бесполезным". Я думаю, это заблуждение от незнания. Достаточно часто приходится отвечать на "большой" вопрос, касающийся этого отведения:

Является ли элевация ST в aVR эквивалентом ИМпST?

Электрокардиографичекое просвещение быстро проникло в современную кардиологию. Новые сведения, новые возможности диагностики открыли "широкие двери" в современную агрессивную кардиологию. Совсем недавно и я достаточно резко демонстрировал современные подходы к ЭКГ диагностике, но пришло драгоценное понимание и я смягчил свою агрессивную позицию, но до сих пор помню, как в своих лекциях цитировал "убийственные" факты:

• • • Стенозы левой главной коронарной артерии связаны с 70% смертностью.
    • Если вы видите элевацию ST в aVR плюс aVL, это на 95% специфично для поражения левой главной КА.
    • Если вы обнаруживаете элевацию ST и в aVR и в V1, при этом элевация в aVR, больше чем в V1, это невероятно специфично для поражения левой главной КА.

Вооружившись своим новым, "секретным" знанием, я решил было, что пришло время спасти мир от напасти в виде окклюзии левой главной коронарных артерий, и тут же представился отличный случай:
58-летний мужчина поступил с жалобой на внезапно возникшую одышку. Он был бледен и весь покрыт холодным липким потом, ЧДД составляло 40 в мин, хрипы выслушивались вплоть до ключиц, а АД составляло 180/110 мм рт.ст. Его первая ЭКГ показана ниже.

ЭКГ при поступлении 58-летнего мужчины.

• • • Синусовая тахикардия;
    • Единственная ЖЭ;
    • Нарушения левого предсердия;
    • Умеренная диффузная субендокардиальная ишемия. Вектор ишемии направлен в сторону V4-V5 и II отведения.

Оп-ля, моментальная диагностика, не так ли? Диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR и V1; быстро везем этого мужчину в рентгеноперационную - у него эквивалент ИМпST! У этого пациента имеется стеноз левой главной КА, а без эндоваскулярного вмешательства такие стенозы дают смертность более 70%!
По крайней мере, этакая мысль у меня проскочила. Пациент был интубирован (это было еще до того, как стали популярны нитраты в высоких дозах), а ниже его ЭКГ, когда АД несколько снизилось, улучшилась сатурация по O 2 (хотя у него все еще сохранялись выраженные хрипы и признаки сердечной недостаточности):

ЭКГ 58-летнего мужчины после улучшения состояния.

• • • Синусовая тахикардия, нарушения левого предсердия, менее выраженная диффузная субэндокардиальная ишемия. Морфология QRS в виде старого переднего ИМ в грудных отведениях может имитироваться нарушенным размещением электродов; я уже и не помню нюансов.

Я был несколько озадачен, потому что мой "умирающий" пациент с элевацией в aVR явно выглядел лучше, а ишемическое повреждение на ЭКГ отчетливо уменьшилось. Тем не менее, я был твердо уверен, что у этого пациента было либо поражение левой главной КА, либо многососудистое поражение сердца. Пациент был срочно взят на ангиографию из-за роста уровня тропонинов.

Ангиография показала... [фанфары] ...

Тяжелое многососудистое поражение без возможности ЧКВ. Несколько дней пребывания в ПИНе, нитраты, прикроватное мониторирование, и вот наконец, перевод в центральную клинику для проведения АКШ, после которой через 2 недели он был переведен к нам в значительно лучшем состоянии.
ЖИЗНЬ СПАСЕНА!

Вот во что я верил в течение нескольких лет. Я считал, что знание о проявлениях ишемии спасает жизни и постоянно рассказывал молодым врачам о полезности aVR, цитируя этот случай, когда aVR "спасло" жизнь.

Но появилась проблема.

Я и далее встречал случаи диффузной депрессии ST с элевацией в aVR, которые, однако не попадали на ангиографию, но пациенты, тем не менее, все же выживали. У некоторых из них даже не определяли тропонины, так как это не имело смысла.

На этой ЭКГ имеются признаки гипертрофии ЛЖ с диффузной субэндокардиальной ишемией. Эти изменения имитируют картину повреждения миокарда, но в данном случае ST-T нормализуются после стабилизации пациента.

ЭКГ, показанная выше, принадлежит другому пациенту, который поступил из-за внезапного развития осложненного гипертонического криза с отеком легких без ИМ или патологии коронарных артерий в анамнезе. Данная ЭКГ удовлетворяет критериям "перегрузки" при ГЛЖ, однако, нарушения ST-T в данном случае, не являются типичной «перегрузкой», а скорее будут диффузной субэндокардиальной ишемией с диффузной косонисходящей депрессией ST и реципрокной элевацией в aVR и V1.
Даже при назначении субоптимальной терапии (нитраты сублингвально, фуросемид и аспирин), тропонин-I достиг в пике только 5 нг/мл. Если у этого пациента было такое опасное для жизни повреждение миокарда, то почему тропонин у него был настолько мал, особенно на фоне минимальной терапии?
Встретив еще нескольких пациентов с острым гипертоническим отеком легких и аналогичными ЭКГ, которые не "завершились" стентированием или АКШ, но все же выжили, я стал задавать себе вопрос, действительно ли тот мой "первый" пациент получил пользу от проведенной экстренно ангиографии?
Давайте посмотрим еще несколько случаев...
Этот пациент с усилившейся в последний месяц одышкой.

Пациент с одышкой.

• • • Синусовый ритм;
    • Нарушения левого предсердия;
    • Вольтажные критерии гипертофии ЛЖ;
    • Выраженная диффузная субэндокардиальная ишемия.

Это не морфология вторичных нарушений реполяризации при гипертрофии ЛЖ.
Это должно быть заболевание коронарных артерий, ведь верно? Пришло время отправить пациента рентгеноперационную и готовиться к АКШ?

Хорошо, что мы быстро пулучили ответ из лаборатории, потому что гемоглобин у него составлял всего 43 г/л. ЭКГ нормализовалась с улучшением уровня Hb, а уровень тропонина-I, оставался неопределяемым (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Этот пациент был поступил с тяжелой дыхательной недостаточностью:

Надеюсь, вы увидели соответствующую морфологию и не активировали рентгеноперационную, потому что у него оказался сепсис и тяжелая пневмония.

Его ЭКГ восстановилась до обычной на фоне патогенетической терапии, а тропонин-I достиг 1,0 нг/мл (должн.<= 0,04 нг/мл). Ишемия в этом случае была вторичной по отношению к увеличению метаболической потребности вследствие сепсиса и респираторно дистресса. У него почти наверняка были "старые" хронические изменения коронарных артерий, возможно даже значительный левой главной КА, но у него не было острой окклюзии одной из коронарных артерий.

Вот бессимптомный пациент, поступивший из дома-интерната для престарелых из-за «нерегулярного пульса».

Пациент из дома престарелых.

Предсердная тахикардия (предположительно сирусовая) с АВ-блокадой 2 ст. типа I (Mobitz) и проводимостью 4:3 ("блокированный" P виден на вершине зубца Т) и диффузная субэндокардиальная ишемия.

Никогда не направляйте таких пациентов на катетеризацию. ЭКГ нормализовалась при снижении ЧСЖ и, в конечном счете, на фоне контроля ритма тропонин-I достиг максимума в 0,11 нг/мл (должн. <= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Наш следующий пациент находился на диализе и поступил вследствие появления тошноты, рвоты и резкой слабости. Атипичная клиника левой окклюзии/стеноза левой главной КА?

Еще одна субэндокардиальная ишемия.

Нет, конечно же. Сепсис и гиперкалиемия с количеством лейкоцитов 29 тыс. и K + 6,8 ммоль/л. Тропонин-I в пике оказался 0,21 нг/мл (должн. <= 0,04 нг/мл). Другой случай ишемии потребности, вторичной по отношению к сепсису, а не острая коронарная патология.
ЭКГ крайне интересна, но достаточно трудна для интерперетации - нередкая комбинация диффузной субэндокардиальной ишемии и выраженной гиперкалиемии!

85-летняя женщина поступила с жалобой на одышку в течение 3-х недель, при обычном дыхании - SpO 2 84%, а ЧДД 28 в мин. 2 недели назад был поставлен диагноз "пневмонии", но на антибиотики улучшения нет. О чем необходимо думать?

Неразрешенная пневмония у пациентки 85 лет.

Разумеется, это должно быть многососудистое поражение сердца и ХСН! Правда? Нет, это средней выраженности тромбоэмболия легочных артерий с перегрузкой ПЖ. Тропонин-I сохранялся на уровне 0,05 нг/мл (должн.<= 0,04 нг/мл). Депрессия ST, которую мы видим, снова вызвана несоответствием спроса и предложения с повышенным потреблением кислорода миокардом, вызванным тахикардией и высокой частотой дыхания, но низкими возможностями доставки из-за несоответствия вентиляции/перфузии вследствие ТЭЛА.
Примечание: на ЭКГ мы видим именно диффузную субэндокардиальную ишемию! За ТЭЛА, возможно, тахикардия, комбинированные нарушения в предсердиях, смещение переходной зоны вправо, S-тип ЭКГ.
Вот еще несколько примеров...

50-летняя женщина поступила с жалобой на интенсивную боль в эпигастрии.

Вследствие диффузной депрессии ST с элевацией ST aVR была запланирована ангиография + (ЧКВ), пока из лаборатории не пришел анализ, где K + у нее составил 2,2 мммоль/л. Это не ишемия, но изменения очень похожи на показанную ранее морфологию ишемии (хотя депрессия имеет более «округлую» форму - как продолжение сегмента PR).

ЭКГ бессимптомного 91-летнего пациента.

Выявляется диффузная субэндокардиальная ишемия, и у пациента, безусловно, есть стеноз коронарной артерии, но ему не нужна рентгеноперационная. ЭКГ такая же, как и записанная 2 годами ранее, и пациент жив, уже по крайней мере четвертый год.

Пациент с обострением ХОБЛ.

После троекратного употребления комбивента ингаляционно (albuterol sulfate/ipratropium bromide) у него развилась тахисистолическая фибрилляция предсердий с выраженной диффузной субэндокардиальной ишемией. ST-T нормировались только после применения дилтиазема, восстановившего нормальную частоту скорость и ритм. Тропонин-I достиг максимума в 1,85 нг/мл (rдолжн. <= 0,04 нг/мл). Еще один случай ишемии потребности из-за заметно увеличенной частоты ритма сердца у пациента с хронической ИБС.

Надеюсь, я ясно показал, что с использованием aVR в качестве «эквивалента ИМпST» имеется серьезная проблема. Я не говорю, что ни у одного из этих пациентов не было многососудистой коронарной болезни или, возможно, даже стенозирования левой главной КА - я хочу подчеркнуть, что для большинства из них, вероятно, не нужна экстренная или даже срочная катетеризация/ангиография. За исключением пациентов с анемией и гипокалиемией, у всех, вероятно, была стабильная, давняя патология коронарных артерий. Ишемия у них развивалась не из-за острой окклюзии одной из артерий, а из-за повышенного потребления кислорода миокардом. Наилучшимрешением для всех из них была начальная стабилизация и неотложная терапия с целью устранения основной проблемы, которая вызывала несоответствие спроса и предложения, а не ошибочной попытки реваскуляризации.

Эти примеры помогают четко понять, что самой частой проблемой является не острый ИМ. А что же мы увидим на ЭКГ у истинных первичных пациентов с ОКС и классической стенокардией, диффузной депрессией ST и элевацией в aVR? Вот несколько из таких случаев...

На ЭКГ отмечена диффузная субендокардиальная ишемия.

Пациент жаловался на типичную стенокардитическую боль в груди, которая появлялась и стихала всю прошедшую неделю. Последний час боль стала постоянной и пациент вызвал "неотложку". Пациент получил агрессивную медикаментозную терапию, симптомы разрешились, а ЭКГ вернулась к исходной. Тропонин-I достиг максимума 0,38 нг/мл (должн.<= 0,04 нг/мл). Через два дня пациенту была проведена ангиография. У пациента была многососудистое поражение без окклюзии какой-либо артерии, а разрешавшаяся с помощью медикаментозной терапии ишемия, не требовала поспешной катетеризации.

Следующий пациент поступил с типичную болью в груди клетке в течении 30 мин. На прошлой неделе у него произошла пара похожих эпизодов, но на этот раз боль не стихала, и он вызвал помощь.

На ЭКГ - диффузная субендокардиальная ишемия.

Пациент получил аспирин, нитраты с/л, нитраты в/в и гепарин, симптомы полностью разрешились, а ЭКГ нормализовалась. Тропонин-I достиг максимума 0,05 нг/мл (rдолжн.<= 0,04 нг/мл). На следующий день пациент был направлен на несрочную катетеризацию. Как и в последнем случае, у этого пациента были признаки поражения, как в ствола ЛКА, так и многососудистой коронарной болезни сердца, но из-за того, что ишемия разрешилась при медикаментозной терапии, срочная катетеризация не требовалась. Если бы его сразу взяли в рентгеноперационную, то стенозирование было бы выявлено раньше, но особой пользы пациенту это бы не принесло, но стоимость лечения, риск ошибок или осложнений при экстренной ангиографии заметно увеличило.

Следующий пациент поступил с нарастающей и стихающей болью в груди в течение недели, боль усиливалась при физическом напряжении. Несколько ранее у него диагностировали стенокардию, и пациент использовал 3 флакона сублингвального нитроглицерина в течение этой недели.

ЭКГ была записана при поступлении.

Он получил антикоагулянты и в/в нитраты (у пациента в течение ночи еще сохранялись симптомы и некоторая диффузная депрессия ST). На следующий день симптомы разрешились, и ЭКГ нормализовалась. Тропонин-I достиг максимума 0,22 нг/мл (<= 0,04 нг/мл). Пациент не решился на вмешательство, он был выписан домой через неделю и прожил еще один год, прежде чем его многочисленные болезни его "перебороли". У этого пациента, несомненно, была давняя хроническая патология коронарных артерий, но совершенно ясно, что элевация ST в aVR не несло ему такого мрачного прогноза, какой обычно преподносят.

Всегда есть исключение, и этот последний случай является исключительным.

68-летний мужчина поступил с главной жалобой на боль в груди, которая началась за 3 часа до прибытия. Боль началась внезапно и была постоянной, где-то 6/10. Вот его исходная ЭКГ.

На этой ЭКГ имеется фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков и тяжелая диффузная субэндокардиальная ишемия. Обратите внимание на вектор ишемии - направление V3-V5 и II стандартное. Это - не задний ИМ!!!

Это поразительная ЭКГ. Хотя мы и ожидаем, что по крайней мере какие-то случаи диффузной субэндокардиальной ишемии возникают вследствие тахи- фибрилляции предсердий (ишемия потребности), в данном случае величина отклонения ST намного превышает наши ожидания. Тем не менее, это не ИМпST, и предыдущие случаи научили нас быть осторожными, поэтому первый шаг - получить контроль над частотой и посмотреть, что произойдет с ишемией.

Эта ЭКГ записана сразу после кардиоверсии и введения дилтиазема.

Выраженная диффузная субендокардиальная ишемия все еще присутствует, но это может быть ишемия спроса из-за предшествующей тахикардии. Важно отметить, что симптомы пациента ни на йоту не изменились после восстановления синусового ритма, а также сохранялась боль в груди 6/10. Это очень характерно...

Данная ЭКГ была записана через 30 мин после предыдущей.

Если симптомы и ишемия были вызваны быстрой ФП, то к этому моменту пациент должен был чувствовать себя лучше, а отклонения ST - разрешиться. В этом случае этого не произошло, и у пациента все еще сохранялась тяжелая ишемия. Должна сработать сирена тревоги!
Пациенту дали две таблетки нитроглицерина с/л и АД снизилось с 108/60 мм рт. ст. до 84/48 мм рт. Ст. Вот его ЭКГ после повторного применения нитратов после уменьшения боли до 1/10.

ЭКГ после повторного использования нитратов и уменьшения боли.

На ЭКГ ишемия меньше, но она не исчезла. Медикаментозная терапия полностью ситуации не решила. Хотя симптомы улучшились (что важно, хотя они еще не полностью разрешены), на его ЭКГ по-прежнему присутствует ишемия, и дальнейшее введение нитратов невозможно.
В то же время, на прикроватном эхо выявлен диффузный гипокинез передней, передне-перегородочной, боковой стенок и верхушки ЛЖ - в соответствии с критическим стенозом левой главной коронарной артерией или очень большим распределением ПМЖВ.

Неудачная медикаментозная терапия в условиях сохранения ишемии на ЭКГ, особенно у пациента с таким классическими для острого ИМ симптомами при поступлении, выраженные отклонения ST на ЭКГ и наличие эхокардиографических доказательств дискинезов стенок сердца является ПОКАЗАНИЕМ для немедленной катетеризации.

Как сказал бы доктор Смит, это ИМбпST, которому сейчас крайне необходима рентгеноперационная!

В данном случае это не произошло, и пациент был оставлен в БИТе на ночь.
Тропонин-I, который исходно составил 0,05 нг/мл (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

Чем этот последний случай отличается от (многих) предыдущих случаев с элевацией ST в aVR?

1. Пациент поступил после внезапного появления симптомов, характерных для острого ИМ. Это была не нарастающая и убывающая боль при нестабильной стенокардии (она все еще существует!), И у него, безусловно, не было одного из менее специфических «стенокардитических эквивалентов», таких как одышка или слабость.
2. Величина отклонений ST, особенно в aVR, была намного больше, чем в любом из предыдущих случаев. Мы часто подчеркиваем, что "ограничивает себя" строгими миллиметровыми критериями, но, как при ИМпST, так и при ИМбпST, чем больше отклонение ST-отклонение, тем хуже общий прогноз.
3. Симптомы у этого пациента и ишемия не могут контролироваться нитратами. Хотя его симптомы почти разрешились с помощью нитроглицерина, его ЭКГ продолжала демонстрировать ишемию. При таких ИМбпST целью является и облегчение симптомов и разрешение депрессии ST, поэтому, если что-то из них остается после максимальной медикаментозной терапии с обязательным применением нитратов и антикоагулянтов, следующий пункт назначения пациента это рентгеноперационная.

Итак, после всего вышесказанного, я знаю, что у вас все еще есть один "горячий" вопрос о aVR. Является ли элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST эквивалентом ИМпST?

Нет!

ИМпST почти всегда ИМ с элевацией ST. Имеется масса ситуаций, при которых могут появиться отклонения ST, внешне напоминающие ИМпST (БЛНПГ, ГЛЖ, ЭКС, WPW ...), но они не приводят к появлению истинной морфологии ИМпST и кквалифицированный специалист может легко их различить. Независимо от основной жалобы пациента (даже «боли в стопах»), если на ЭКГ имеется истинный ИМпST - не имитация или пограничные ирзменения, - то у пациента реально имеется инфаркт миокарда с элевацией ST.
Диффузная субэндокардиальная ишемия, которая приводит на ЭКГ к диффузной депрессии ST с элевацией в aVR, является совсем другим случаем.

Во-первых , это указывает на другую форму ишемии (диффузная субэндокардиальная, по сравнению с локализованной трансмуральной ишемией, которая и приводит к морфологии ИМпST). Хотя субендокардиальная ишемия реально может привести к гибели кардиомиоцитов и часто занимает более распространенную территорию, чем типичный ИМпST, она, как правило, менее выражена, чем во время ИМпST. Во-вторых , поражения коронарных артерий, связанных с субэндокардиальной ишемией, отличаются от поражений коронарных артерий, вызывающих ИМпST. ИМпST возникает в результате полной острой или почти полной окклюзии коронарной артерии, приводящей к тяжелой трансмуральной ишемии ниже по кровотоку. Хотя субендокардиальная ишемия может также возникнуть в результате острой окклюзии, аналогичной той, которая приводит к ИМпST, в этих случаях обычно наблюдается либо лучший кровоток через пораженный участок кровяного русла, либо лучшая коллатеральная циркуляция, кровоснабжающая ишемизированный миокард.
Если бы это было не так, мы бы увидели ИМпST, а не диффузную депрессию ST (ИМбпST).

Вот почему даже тяжелая, но стабильная хроническая коронарная болезнь может вызывать диффузную субендокардиальную ишемию, но не ИМпST. Достаточный кровоток даже при выраженном стенозе или перфузия миокарда через коллатерали, приводят к тому, что хотя миокард и может иногда находиться в состоянии ишемии (особенно в периоды повышенного потребления кислорода), все же имеется какая-то перфузия эпикарда, оставляя в состоянии ишемии только субэндокард.
Именно поэтому нестабильная стенокардия при хроническом стенозе не может быть дифференцирована от острого, но неполного тромботического поражения, которое все еще сохраняет некоторый кровоток, который нельзя отличить от тяжелой гипоксии на ЭКГ - все они приводят к диффузной субэндокардиальной ишемии. Для ишемии имеются разные причины, но ЭКГ не дает представления о них - все, что видно на ЭКГ - это диффузная субэндокардиальная ишемия.

Конечная (и самая сложная) причина, по которой диффузная субэндокардиальная ишемия не эквивалентна ИМпST, заключается в том, ведение пациентов осуществляется по-разному. ИМпST (почти) всегда требует немедленной реперфузии при помощи тромболизиса или ЧКВ с основной целью - вызвать реперфузию. Первоначальное ведение ИМбпST намного сложнее и зависит от данных пациента при поступлении, его реакции на терапию, результатов исследований и доступных ресурсов.

Окончательное ведение ИМбпST также сильно отличается от ведения ИМпST. В то время как большинство ИМпST могут быть стентированы в рентгеноперационной, многие ИМбпST с диффузной депрессией ST и элевацией в aVR в конечном итоге получают АКШ из-за наличия стеноза левой главной или многососудистого поражения. Это длительные процедуры, требующие времени для подготовки и они обычно не выполняются сразу после диагностической ангиографии, если только пациент не является нестабильным, поэтому слишком быстрое направление стабильныхх пациентов на ангиографию не дает никаких видимых преимуществ.

Последнее замечание по поводу того, что элевация в aVR часто переоценивается

Реально, существует немало пациентов с диффузной депрессией ST и элевацией в aVR, которым необходима экстренная ангиография.

С другой стороны, есть пациенты с похожими ЭКГ, которым может и не требоваться немедленная ангиография, но в любом случае им, так или иначе, проводится катетеризация коронарных артерий, потому что для лечащего врача имеется высокая вероятность 3-х сосудистого поражения или стенозирования левой главной.
Причина, по которой эти последние пациенты не требуют немедленного лечения, заключается не в том, что у них нет заболевания коронарной артерии, чаще такая патология имеется, а то, что они не получат немедленной выгоды от катетеризации. Тем не менее, когда будет проведена ангиография и будет обнаружено либо заболевание левой главной, либо многососудистое поражение и пациент будет направлен на АКШ, кардиолог заключит, что результат ангиографии был положительным и, что пациент даже нуждался в шунтирующей хирургии.

Положительная математика не равна спасенной жизни.
Это отличный пример суррогатной конечной точки. По всем причинам, описанным в этом сообщении, у этих пациентов ожидается положительный результат катетеризации коронарных артерий. Что еще важнее, так это то, что их дальнейшее ведение состоит в том, что в любом случае, через два дня, две недели или два месяца им все-равно будет проведена ангиография с соответствующим хирургическим вмешательством и в этом отношении мизерные преимущества от ранней катетеризации маскируются.

Пациенты живут со стабильной коронарной болезнью сердца каждый день, поэтому, если их ишемией можно управлять медикаментозно, это совершенно безопасный вариант. Большинство пациентов с многососудистым поражением или стенозом левой главной при катетеризации не получают экстренной АКШ. Им разрешается «восстановиться», а операция выполняется гораздо более контролируемо и в приемлемых временных рамках.

Только тогда, когда мы не можем контролировать ишемию пациента, или он ухудшается, становится жизненно важным немедленно оценить их коронарную анатомию и вмешаться, если это возможно.

Возьмите на заметку

1. ЭКГ, на которой имеется элевация ST aVR, по крайней мере, 1 мм + диффузная депрессия ST с максимальным вектором депрессии в направлении II и V5, является электрофизиологической морфологией, которую вы должны знать. Такая ЭКГ соответствует наличию глобальной субэндокардиальной ишемии.
2. Когда вы видите такую ЭКГ, вы должны соотнести эту диффузную субэндокардиальную ишемию с двумя основными категориями: ОКС vs Не-ОКС. Не принимайте автоматически наличие ОКС. Я видел повторение такой ошибки много раз, когда ОКС становится фокусом, легко "объясняющим" основную причину. Очень важно иметь в виду, что в таком случае этиология гораздо более вероятна будет Не-ОКС, нежели ОКС!
3. Ключом к определению этиологии является анамнез, физический осмотр, клиническая картина, лабораторные данные, эхо, постоянное мониторирование и частая переоценка ситуации. Если вы выявили и устранили потенциально обратимые причины ишемии, но такая морфология ЭКГ сохраняется, тогда вы имеете дело с ОКС, пока не будет доказано обратное.
4. Воздержитесь от использования двойной антитромбоцитарной терапии у таких пациентов, поскольку имеется высокая вероятность того, что им потребуется КШ.
5. Помните, что если такая морфология ЭКГ представляет собой ОКС , то элевация ST aVR не является результатом прямого повреждения (или трансмуральной ишемии), а представляет собой реципрокные изменения, обратные диффузной депрессии ST. Поэтому эти случаи ОКС не являются «ИМпST». Однако, несмотря на то, что для таких пациентов нет обобщенных данных, определяющих сроки лечения, я бы отстаивал необходимость гораздо более срочного направления такого пациента в рентгеноперационную, чем других «ИМбпST». Причиной является то, что ОКС является очень динамичным процессом и без дополнительного преимущества оптимальной медикаментозной терапии (а второй ингибитор тромбоцитов следует придержать) имеется более высокая вероятность внезапного закрытия окклюзированного сосуда и эволюцию ситуации в трансмуральную ишемию. Если это произойдет в проксимальном сегменте ПМЖВ, стволе ЛКА или при наличии многососудистого поражения, территория миокарда, находящегося под угрозой настолько велика, что возникает высокая вероятность, что у пациента разовьется остановка сердца и он погибнет до того, как можно будет провести реперфузию!
6. При диффузной субэндокардиальной ишемии вы можете не найти никаких аномалий движения стенок. Глобальная функция ЛЖ может даже быть нормальной, хотя она также может быть и глобально снижена. Обычное прикроватное эхо не помогает в: 1) дифференцировании причины элевации ST в aVR 2) исключении ОКС.

Подробнее о диффузной субэндокариальной ишемии читайте в подборке этого блога: Диффузная депрессия ST .

Отведение aVR при ИМпST

Некоторые пациенты, у которых ЭКГ уже соответствуют обычным критериям ИМпST, могут также иметь элевацию ST aVR. Эта находка не меняет необходимости в предполагаемой реперфузии, хотя может указывать на плохой прогноз. У пациента с другой диагностической элевацией ST, дополнительная элевация ST aVR не указывает на тромботическую окклюзию левой главной КА и не помогает диагностировать связанные с инфарктом артерии или места окклюзии. Менее 3% передних ИМпST возникает вследствие тромбоза ствола ЛКА, и большинство из них диагностируется клинически из-за наличия кардиогенного шока.

Позволит Вас следить за состоянием своего сердца и контролировать ЭКГ.Следить за признаками нормальной ЭКГ. Вы делаете исследование и через 30 секунд получаете автоматическое заключение о состоянии своего сердца. При необходимости можно отправить исследование на контроль врача.

Устройство можно приобрести прямо сейчас за 20 400 рублей с доставкой по всей России нажав кнопку Купить.

ЭКГ является основным методом диагностики нарушений ритма сердца. В данной публикации кратко представлены признаки нормальной ЭКГ. Запись ЭКГ проводят в удобном для пациента положении, дыхание должно быть спокойным. Для регистрации ЭКГ чаще всего используют 12 основных отведений: 6 от конечностей и 6 грудных. Проект предлагает анализ микроальтернаций по шести отведениям (применяются только электроды, накладываемые на конечности), которые позволяют выявить самостоятельно вероятные отклонения в работе сердца. Используя проект возможен анализ и по 12 отведениям. Но в домашних условиях неподготовленному человеку трудно правильно расположить грудные электроды, что может привести к некорректной записи электрокардиограммы. Поэтому прибор КАРДИОВИЗОР , регистрирующий 12 отведений, приобретают врачи-кардиологи.

Для получения 6 стандартных отведений электроды накладываются следующим образом:
. I отведение: левая рука (+) и правая рука (-)
. II отведение: левая нога (+) и правая рука (-)
. III отведение: левая нога (+) и левая рука (-)
. aVR - усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right — усиленный потенциал справа).
. aVL - усиленное отведение от левой руки
. aVF - усиленное отведение от левой ноги

На рисунке приведена электрокардиограмма, полученная клиентом в проекте сайт

Каждое отведение характеризует работу определенного участка миокарда. I и aVL отведения отражают потенциалы передней и боковой стенки левого желудочка. III и aVF отведения отражают потенциалы нижнедиафрагмальной (задней) стенки левого желудочка. II отведение является промежуточным, подтверждает изменения в переднебоковой или в задней стенке левого желудочка.

Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков. Масса предсердий намного меньше массы желудочков, поэтому электрические изменения, связанные с сокращением предсердий невелики. Они связаны с зубцом P. В свою очередь при деполяризации желудочков на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные колебания - это комплекс QRS. Зубец T связан с возвращением желудочков в состояние покоя.

При анализе ЭКГ придерживаются строгой последовательности:
. Ритм сердца
. Интервалы, отражающие проводимость
. Электрическая ось сердца
. Описание комплексов QRS
. Описание сегментов ST и зубцов T

Ритм сердца и частота сердечных сокращений

Ритм сердца является важным показателем работы сердца. В норме ритм синусовый (название связано с синусовым узлом - водителем ритма, благодаря работе которого происходит передача импульса и сокращение сердца). Если деполяризация начинается не в синусовом узле, то в таком случае говорят об аритмии и ритм называют в честь отдела, откуда начинается деполяризация. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют на ЭКГ по расстоянию между зубцами R. Ритм сердца считается нормальным, если продолжительность интервалов R-R одинакова или имеет незначительный разброс (до 10%). В норме частота сердечных сокращений составляет 60-80 ударов в минуту. Аппарат ЭКГ протягивает бумагу со скоростью 25мм/с, следовательно, большой квадрат (5мм) соответствует 0,2 секунды (с) или 200 миллисекундам (мс). Частоту сердечных сокращений измеряют по формуле
ЧСС = 60/R-R,
где R-R расстояние между самыми высокими зубцами, связанными с сокращением желудочков.

Ускорение ритма называется тахикардией, а замедление - брадикардией.
Анализ ЭКГ должен проводить врач-кардиолог. Используя КАРДИОВИЗОР , клиент проекта может снимать ЭКГ самостоятельно, так как все расчеты проводит компьютерная программа, и пациент видит уже конечный результат, проанализированный системой.

Интервалы, отражающие проводимость

По интервалам между зубцами P-QRS-T можно судить о проводимости электрического импульса между отделами сердца. В норме интервал PQ составляет 120-200 мс (3-5 маленьких квадрата). По интервалу PQ можно судить о проведении импульса от предсердий через атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел к желудочкам. Комплекс QRS характеризует возбуждение желудочков. Ширину комплекса QRS измеряют от начала зубца Q до конца зубца S. В норме эта ширина равна 60-100 мс. Также смотрят на характер зубцов этого комплекса. В норме зубец Q по продолжительности должен быть не более 0,04 с и не превышать 3 мм по глубине. Аномальный зубец Q может указывать на инфаркт миокарда.

Интервал QT характеризует общую продолжительность систолы (сокращения) желудочков. QT включает интервал от начала комплекса QRS до конца зубца T. Для расчета интервала QT часто используют формулу Базетта. Эта формула учитывает зависимость QT-интервала от частоты ритма (QTc). В норме интервал QTc составляет 390-450 мс. Удлинение интервала QT указывает на развитие ишемической болезни сердца, атеросклероза, ревматизма или миокардита. Укорочение интервала QT может свидетельствовать о гиперкальциемии.
Все интервалы, отражающие проводимость электрического импульса, расчитываются специальной программой, что позволяет получить достаточно точные результаты обследования, которые видны в режиме кабинета диагностики системы .

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Определение положения электрической оси сердца позволяет выявить участки нарушения проводимости электрического импульса. Оценку положения ЭОС проводят врачи-кардиологи. При использовании , данные о положении электрической оси сердца рассчитываются автоматически и пациент, может посмотреть результат в своем кабинете диагностики. Для определения ЭОС смотрят на высоту зубцов. В норме зубец R должен быть больше зубца S (отсчет ведут от изолинии) в I, II и III отведениях. Отклонение оси вправо (зубец S больше зубца R в I отведении) свидетельствует о проблемах в работе правого желудочка, а отклонения влево (зубец S больше зубца R в II и III отведении) может указывать на гипертрофию левого желудочка.

Описание комплекса QRS

Комплекс QRS возникает благодаря проведению импульса по перегородке и миокарду желудочков и характеризует их работу. В норме отсутствует патологический зубец Q (не шире 20-40 мс и не глубже 1/3 зубца R). В отведении aVR зубец Р отрицательный, а комплекс QRS ориентирован вниз от изоэлектрической линии. Ширина комплекаса QRS в норме не превышает 120 мс. Увеличение этого интервала может говорить о блокаде ножки пучка Гиса (нарушении проводимости).

Рисунок. Отрицательный зубец P в aVR отведении (красным указана изоэлектрическая линия).

Морфология зубца P

Зубец P отражает распространение электрического импульса по обоим предсердиям. Начальная часть зубца P характеризует активность правого предсердия, а конечная часть - левого предсердия. В норме зубец P должен быть положительным в I и II отведениях, aVR - отрицательный, обычно положительный в aVF и непостоянный в III и aVL отведении (может быть положительным, инвертированным или двухфазным). Ширина зубца P в норме не менее 0,12с (120мс). При увеличении ширины зубца P, а также его удвоении, можно говорить о нарушении проведения импульса - происходит атриовентрикулярная блокада (рисунок).

Рисунок. Удвоение и увеличение ширины P-зубца

Описание сегментов ST и зубцов T

Сегмент ST соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т-зубца. Продолжительность ST зависит от частоты пульса. В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST допускается до 0,5 мм, его подъем в стандартных отведениях не должен превышать 1 мм. Подъем сегмента ST наблюдается при остром инфаркте и перикардите, а депрессия свидетельствует об ишемии миокарда или о влиянии сердечных гликозидов.

Зубец T характеризует процесс реполяризации (возвращение желудочков к исходному состоянию). При нормальной работе сердца T-зубец направлен вверх в отведении I и II, но в aVR отведении - всегда будет отрицательный. Высокий и заостренный T-зубец наблюдается при гиперкалиемии, а плоский и удлиненный зубец указывает на обратный процесс - гипокалиемию. Отрицательный зубец T в I и II отведениях может свидетельствовать об ишемии, инфаркте, гипертрофии правого и левого желудочка или же о тромбоэмболии легочной артерии.

Выше описаны основные параметры, которые используются для анализа ЭКГ стандартным методом. Проект , предлагает анализ ЭКГ, который базируется на методе дисперсионного картирования. Он основан на формировании информационно-топологической модели малых колебаний ЭКГ - микроальтераций ЭКГ-сигнала. Анализ этих отклонений позволяет выявить патологию в работе сердца на более ранних этапах, в отличие от стандартного метода анализа ЭКГ.

Ростислав Жадейко , специально для проекта .

ЭКГ (электрокардиография, или попросту, кардиограмма) является основным методом исследования сердечной деятельности. Метод настолько прост, удобен, и, вместе с тем, информативен, что к нему прибегают повсеместно. К тому же ЭКГ абсолютно безопасна, и к ней нет противопоказаний.

Поэтому ее используют не только диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, но и в качестве профилактики при плановых медицинских осмотрах, перед спортивными соревнованиями. Помимо этого ЭКГ регистрируют для определения пригодности к некоторым профессиям, связанным с тяжелыми физическими нагрузками.

Наше сердце сокращается под действием импульсов, которые проходят по проводящей системе сердца. Каждый импульс представляет собой электрический ток. Этот ток зарождается в месте генерации импульса в синсусовом узле, и далее идет на предсердия и на желудочки. Под действием импульса происходит сокращение (систола) и расслабление (диастола) предсердий и желудочков.

Причем систолы и диастолы возникают в строгой последовательности – сначала в предсердиях (в правом предсердии чуть раньше), а затем в желудочках. Только так обеспечивается нормальная гемодинамика (кровообращение) с полноценным снабжением кровью органов и тканей.

Электрические токи в проводящей системе сердца создают вокруг себя электрическое и магнитное поле. Одна из характеристики этого поля – электрический потенциал. При ненормальных сокращениях и неадекватной гемодинамике величина потенциалов будет отличаться от потенциалов, свойственных сердечным сокращениям здорового сердца. В любом случае, как в норме, так и при патологии электрические потенциалы ничтожно малы.

Но ткани обладают электропроводностью, и поэтому электрическое поле работающего сердца распространяется по всему организму, а потенциалы можно фиксировать на поверхности тела. Все, что для этого нужно – это высокочувствительный аппарат, снабженный датчиками или электродами. Если с помощью этого аппарата, именуемого электрокардиографом, регистрировать электрические потенциалы, соответствующие импульсам проводящей системы, то можно судить о работе сердца и диагностировать нарушения его работы.

Эта идея легла в основу соответствующей концепции, разработанной голландским физиологом Эйнтховеном. В конце XIX в. этот ученый сформулировал основные принципы ЭКГ и создал первый кардиограф. В упрощенном виде электрокардиограф представляет собой электроды, гальванометр, систему усиления, переключатели отведений, и регистрирующее устройство. Электрические потенциалы воспринимаются электродами, которые накладываются на различные участки тела. Выбор отведения осуществляется с помощью переключателя аппарата.

Поскольку электрические потенциалы ничтожно малы, они сначала усиливаются, а затем подаются на гальванометр, а оттуда, в свою очередь на регистрирующее устройство. Это устройство представляет собой чернильный самописец и бумажную ленту. Уже вначале XX в. Эйнтховен впервые применил ЭКГ в диагностических целях, за что и был удостоен Нобелевской премии.

ЭКГ Треугольник Эйнтховена

Согласно теории Эйнтховена сердце человека, расположенное в грудной клетке со смещением влево, находится в центре своеобразного треугольника. Вершины этого треугольника, который так и называют треугольником Эйнтховена, образованы тремя конечностями – правой рукой, левой рукой, и левой ногой. Эйнтховен предложил регистрировать разницу потенциалов между электродами, накладываемыми на конечности.

Разница потенциалов определяется в трех отведениях, которые именуют стандартными, и обозначают римскими цифрами. Эти отведения являются сторонами треугольника Эйнтховена. При этом в зависимости от отведения, в котором происходит запись ЭКГ, один и тот же электрод может быть активным, положительным (+), или отрицательным (-):

1. Левая рука (+) – правая рука (-)
2. Правая рука (-) – левая нога (+)

• Левая рука (-) – левая нога (+)

Рис. 1. Треугольник Эйнтховена.

Немногим позже было предложено регистрировать усиленные однополюсные отведения от конечностей – вершин треугольника Эйтховена. Эти усиленные отведения обозначают английскими аббревиатурами aV (augmented voltage – усиленный потенциал).

aVL (left) – левая рука;

aVR (right) – правая рука;

aVF (foot) – левая нога.

В усиленных однополюсных отведениях определяется разность потенциалов между конечностью, на которую накладывается активный электрод, и средним потенциалом двух других конечностей.

В середине XX в. ЭКГ была дополнена Вильсоном, который помимо стандартных и однополюсных отведений предложил регистрировать электрическую активность сердца с однополюсных грудных отведений. Эти отведения обозначают буквой V. При ЭКГ исследовании пользуются шестью однополюсными отведениями, расположенными на передней поверхности грудной клетки.

Поскольку сердечная патология, как правило, случаев затрагивает левый желудочек сердца, большинство грудных отведений V располагаются в левой половине грудной клетки.

Рис. 2.

V 1 – четвертое межреберье у правого края грудины;

V 2 – четвертое межреберье у левого края грудины;

V 3 – середина между V 1 и V 2 ;

V 4 – пятое межреберье по среднеключичной линии;

V 5 – по горизонтали по передней подмышечной линии на уровне V 4 ;

V 6 – по горизонтали по средней подмышечной линии на уровне V 4 .

Эти 12 отведений (3 стандартных + 3 однополюсных от конечностей + 6 грудных) являются обязательными. Их регистрируют и оценивают во всех случаях проведения ЭКГ с диагностической или с профилактической целью.

Помимо этого существует ряд дополнительных отведений. Их регистрируют редко и по определенным показаниям, например, когда нужно уточнить локализацию инфаркта миокарда, диагностировать гипертрофию правого желудочка, предсердий, и т.д. К дополнительным ЭКГ отведениям относят грудные:

V 7 – на уровне V 4 -V 6 по задней подмышечной линии;

V 8 – на уровне V 4 -V 6 по лопаточной линии;

V 9 – на уровне V 4 -V 6 по околопозвоночной (паравертебральной) линии.

В редких случаях для диагностики изменений верхних отделов сердца грудные электроды могут располагаться на 1-2 межреберья выше, чем обычно. При этом обозначают V 1 , V 2 , где верхний индекс отображает, на какое количество межреберий выше располагается электрод.

Иногда для диагностики изменений в правых отделах сердца грудные электроды накладывают на правую половину грудной клетки в точках, которые симметричны таковым при стандартной методике регистрации грудных отведений в левой половине грудной клетки. В обозначении таких отведений используют букву R , что значит right, правый – В 3 R , В 4 R .

Кардиологи иногда прибегают к двуполюсным отведениям, в свое время предложенным немецким ученым Небом. Принцип регистрации отведений по Небу приблизительно такой же, как и регистрации стандартних отведений I, II, III. Но для того чтобы образовался треугольник, электроды накладывают не на конечности, а на грудную клетку.

Электрод от правой руки руки устанавливают во втором межреберье у правого края грудины, от левой руки – по задній подмышечной линии на уровне вертушки сердца, а от левой ноги – непосредственно в точку проекции вертушки сердца, соответствующую V 4 . Между этими точками регистрируют три отведения, которые обозначают латинскими буквами D, A, I:

D (dorsalis) – заднее отведение, соответствует стандартному отведению I, имеет сходство с V 7 ;

A (anterior) – переднее отведение, соотвествует стандартному отведению II, имеет сходство с V 5 ;

I (inferior) – нижнее отведение, соответствует стандартному отведению III, имеет сходство с V 2 .

Для диагностики заднебазальных форм инфаркта регистрируют отведения по Слопаку, обозначаемые буквой S. При регистрации отведений по Слопаку електрод, накладываемый на левую руку, устанавливают по левой задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, а електрод от правой руки перемещают поочередно в четыре точки:

S 1 – у левого края грудины;

S 2 –по среднеключичной линии;

S 3 – посредине между С 2 и С 4 ;

S 4 – по передней подмышечной линии.

В редких случаях для проведения ЭКГ диагностики прибегают к прекардиальному картированию, когда 35 электродов в 5 рядов по 7 в каждом располагаются на левой переднебоковой поверхности грудной клетки. Иногда электроды располагают в эпигастральной области, продвигают в пищевод на расстоянии 30-50 см от резцов, и даже вводят в полость камер сердца при его зондировании через крупные сосуды. Но все эти специфические методики регистрации ЭКГ осуществляются только в специализированных центрах, имеющих необходимое для этого оснащение и квалифицированных врачей.

Методика ЭКГ

В плановом порядке запись ЭКГ проводится в специализированном помещении, оборудованном электрокардиографом. В некоторых современных кардиографах вместо обычного чернильного самописца используется термопечатающий механизм, который с помощью тепла выжигает кривую кардиограммы на бумаге. Но в этом случае для кардиограммы нужна особая бумага или термобумага. Для наглядности и удобства подсчета параметров ЭКГ в кардиографах используют миллиметровую бумагу.

В кардиографах последних модификаций ЭКГ выводится на экран монитора, посредством прилагаемого программного обеспечения расшифровывается, и не только распечатывается на бумаге, но и сохраняется на цифровом носителе (диск, флешка). Несмотря на все эти усовершенствования принцип устройства кардиографа регистрации ЭКГ практически не изменился с того времени, как его разработал Эйнтховен.

Большинство современных электрокардиографов являются многоканальными. В отличие от традиционных одноканальных приборов они регистрируют не одно, а несколько отведений сразу. В 3-х канальных аппаратах регистрируются сначала стандартные I, II, III, затем усиленные однополюсные отведения от конечностей aVL , aVR, aVF, и затем грудные – V 1-3 и V 4-6 . В 6-канальных электрокардиографах сначала регистрируют стандартные и однополюсные отведения от конечностей, а затем все грудные отведения.

Помещение, в котором осуществляется запись, должно быть удалено от источников электромагнитных полей, рентгеновского излучения. Поэтому кабинет ЭКГ не следует размещать в непосредственной близости от рентгенологического кабинета, помещений, где проводятся физиотерапевтические процедуры, а также электромоторов, силовых щитов, кабелей, и т.д.

Специальная подготовка перед записью ЭКГ не проводится. Желательно чтобы пациент был отдохнувшим и выспавшимся. Предшествующие физические и психоэмоциональные нагрузки могут сказаться на результатах, и поэтому нежелательны. Иногда прием пищи тоже может отразиться на результатах. Поэтому ЭКГ регистрируют натощак, не ранее чем через 2 часа после еды.

Во время записи ЭКГ обследуемый лежит на ровной жесткой поверхности (на кушетке) в расслабленном состоянии. Места для наложения электродов должны быть освобождены от одежды.

Поэтому нужно раздеться до пояса, голени и стопы освободить от одежды и обуви. Электроды накладываются на внутренние поверхности нижних третей голеней и стоп (внутренняя поверхность лучезапястных и голеностопных суставов). Эти электроды имеют вид пластин, и предназначены для регистрации стандартных отведений и однополюсных отведений с конечностей. Эти же электроды могут выглядеть как браслеты или прищепки.

При этом каждой конечности соответствует свой собственный электрод. Чтобы избежать ошибок и путаницы, электроды или провода, посредством которых они подключаются к аппарату, маркируют цветом:

• К правой руке – красный;
• К левой руке – желтый;
• К левой ноге – зеленый;
• К правой ноге – черный.

Зачем нужен черный электрод? Ведь правая нога не входит в треугольник Эйнтховена, и с нее не снимаются показания. Черный электрод предназначен для заземления. Согласно основным требованиям безопасности вся электроаппаратура, в т.ч. и электрокардиографы, должны быть заземлена.

Для этого кабинеты ЭКГ снабжаются заземляющим контуром. А если ЭКГ записывается в неспециализированном помещении, например, на дому работниками скорой помощи, аппарат заземляют на батарею центрального отопления или на водопроводную трубу. Для этого есть специальный провод с фиксирующим зажимом на конце.

Электроды для регистрации грудных отведений имеют вид груши-присоски, и снабжены проводом белого цвета. Если аппарат одноканальный, присоска одна, и ее передвигают по требуемым точкам на грудной клетке.

В многоканальных приборах этих присосок шесть, и их тоже маркируют цветом:

V 1 – красный;

V 2 – желтый;

V 3 – зеленый;

V 4 – коричневый;

V 5 – черный;

V 6 – фиолетовый или синий.

Важно, чтобы все электроды плотно прилегали к коже. Сама кожа должна быть чистой, лишенной сально-жировых и потовых выделений. В противном случае качество электрокардиограммы может ухудшиться. Между кожей и электродом возникают наводные токи, или попросту, наводка. Довольно часто наводка возникает у мужчин с густым волосяным покровом на грудной клетке и на конечностях. Поэтому здесь особо тщательно нужно следить за тем, чтобы контакт между кожей и электродом не был нарушен. Наводка резко ухудшает качество электрокардиограмме, на которой вместо ровной линии отображаются мелкие зубцы.

Рис. 3. Наводные токи.

Поэтому место наложения электродов рекомендуют обезжирить спиртом, смачивают мыльным раствором или токопроводящим гелем. Для электродов с конечностей подойдут и марлевые салфетки, смоченные с физраствором. Однако следует учитывать, что физраствор быстро высыхает, и контакт может нарушиться.

Перед тем как проводить запись, необходимо проверить калибровку прибора. Для этого на нем есть специальная кнопка – т.н. контрольный милливольт. Данная величина отображает высоту зубца при разнице потенциалов 1 милливольт (1 мV). В электрокардиографии принято значение контрольного милливольта в 1 см. Это значит, что при разнице электрических потенциалов в 1 мV высота (или глубина) ЭКГ зубца равна 1 см.

Рис. 4. Каждой записи ЭКГ должна предшествовать проверка контрольного милливольта.

Запись электрокардиограмм осуществляется при скорости движения ленты от 10 до 100 мм/с. Правда, крайние значения используются очень редко. В основном кардиограмму записывают со скоростью 25 или 50 мм/с. Причем последняя величина, 50 мм/с, является стандартной, и чаще всего используемой. Скорость 25 мм/ч применяют там, где нужно регистрировать наибольшее количество сокращений сердца. Ведь чем меньше скорость движения ленты, тем большее количество сокращений сердца она отображает в единицу времени.

Рис. 5. Одна и та же ЭКГ, записанная со скоростью 50 мм/с и 25 мм/с.

Запись ЭКГ проводится при спокойном дыхании. При этом обследуемый не должен разговаривать, чихать, кашлять, смеяться, делать резкие движения. При регистрации III стандартного отведения может потребоваться глубокий вдох с кратковременной задержкой дыхания. Делается это для того чтобы отличить функциональные изменения, которые довольно часто обнаруживаются в этом отведении, от патологических.

Участок кардиограммы с зубцами, соответствующий систоле и диастоле сердца, именуют сердечным циклом. Обычно в каждом отведении регистрируют 4-5 сердечных циклов. В большинстве случаев этого достаточно. Однако при нарушениях сердечного ритма, при подозрении на инфаркт миокарда может потребоваться запись до 8-10 циклов. Для перехода с одного отведения на другой медсестра пользуется специальным переключателем.

По окончании записи обследуемого освобождают от электродов, и ленту подписывают – в самом ее начале указывают Ф.И.О. и возраст. Иногда для детализации патологии или определения физической выносливости ЭКГ проводят на фоне медикаментозных или физических нагрузок. Медикаментозные тесты проводят с различными препаратами – атропином, курантилом, калия хлоридом, бета-адреноблокаторами. Физические нагрузки осуществляются на велотренажере (велоэргометрия), с ходьбой на беговой дорожке, или пешими прогулками на определенные расстояния. Для полноты информации ЭКГ регистрируется до нагрузки и после, а также непосредственно во время велоэргометрии.

Многие негативные изменения работы сердца, например, нарушения ритма, имеют преходящий характер, и могут не выявляться во время записи ЭКГ даже с большим количеством отведений. В этих случаях проводят холтеровское мониторирование – записывают ЭКГ по Холтеру в непрерывном режиме в течение суток. Портативный регистратор, снабженный электродами, крепят к телу пациента. Затем пациент направляется домой, где ведет обычный для себя режим. По истечении суток регистрирующее устройство снимают, и расшифровывают имеющиеся данные.

Нормальная ЭКГ выглядит примерно следующим образом:

Рис. 6. Лента с ЭКГ

Все отклонения в кардиограмме от срединной линии (изолинии) именуют зубцами. Отклоненные вверх от изолинии зубцы принято считать положительными, вниз – отрицательными. Промежуток между зубцами называют сегментом, а зубец и соответствующий ему сегмент – интервалом. Прежде чем выяснить, что представляет собой тот или иной зубец, сегмент или интервал, стоит вкратце остановиться на принципе формирования ЭКГ кривой.

В норме сердечный импульс зарождается в синоатриальном (синусовом) узле правого предсердия. Затем он распространяется на предсердия – сначала правое, затем левое. После этого импульс направляется в предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярное или АВ-соединение), и далее по пучку Гиса. Ветви пучка Гиса или ножки (правая, левая передняя и левая задняя) заканчиваются волокнами Пуркинье. С этих волокон импульс распространяется непосредственно на миокард, приводя к его сокращению – систоле, которая сменяется расслаблением – диастолой.

Прохождение импульса по нервному волокну и последующее сокращение кардиомиоцита – сложный электромеханический процесс, в ходе которого меняются значения электрических потенциалов по обе стороны мембраны волокна. Разница между этими потенциалами называют трансмембранным потенциалом (ТМП). Эта разница обусловлена неодинаковой проницаемостью мембраны для ионов калия и натрия. Калия больше внутри клетки, натрия – вне ее. При прохождении импульса эта проницаемость изменяется. Точно так же изменяется соотношение внутриклеточного калия и натрия, и ТМП.

При прохождении возбуждающего импульса ТМП внутри клетки повышается. При этом изолиния смещается вверх, образуя восходящую часть зубца. Данный процесс именуют деполяризацией. Затем после прохождения импульса ТМП старается принять исходное значение. Однако проницаемость мембраны для натрия и калия не сразу приходит в норму, и занимает определенное время.

Этот процесс, именуемый реполяризацией, на ЭКГ проявляется отклонением изолинии вниз и образованием отрицательного зубца. Затем поляризация мембраны принимает исходное значение (ТМП) покоя, и ЭКГ вновь принимает характер изолинии. Это соответствует фазе диастолы сердца. Примечательно, что один и тот же зубец может выглядеть как положительно, так и отрицательно. Все зависит от проекции, т.е. отведения, в котором он регистрируется.

Компоненты ЭКГ

Зубцы ЭКГ принято обозначать латинскими прописными буквами, начиная с буквы Р.

Рис. 7. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ.

Параметры зубцов – направление (положительный, отрицательный, двухфазный), а также высота и ширина. Поскольку высота зубца соответствует изменению потенциала, ее измеряют в мV. Как уже говорилось, высота 1 см на ленте соответствует отклонению потенциала, равному 1 мV (контрольный милливольт). Ширина зубца, сегмента или интервала соответствует продолжительности фазы определенного цикла. Это временная величина, и ее принято обозначать не в миллиметрах, а миллисекундах (мс).

При движении ленты со скоростью 50 мм/с каждый миллиметр на бумаге соответствует 0,02 с, 5 мм – 0,1 мс, а 1 см – 0,2 мс. Все очень просто: если 1 см или 10 мм (расстояние) разделить на 50 мм/с (скорость), то мы получим 0.2 мс (время).

Зубец Р. Отображает распространение возбуждения по предсердиям. В большинстве отведений он положителен, и его высота составляет 0,25 мV, а ширина – 0,1 мс. Причем начальная часть зубца соответствует прохождению импульса по правому желудочку (поскольку он возбуждается раньше), а конечная – по левому. Зубец Р может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V 1 , и V 2 .

Интервал P- Q (или P- R) – расстояние от начала зубца P до начала следующего зубца – Q или R. Этот интервал соответствует деполяризации предсердий и прохождению импульса через АВ-соединение, и далее по пучку Гиса и его ножкам. Величина интервала зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС) – чем она больше, тем интервал короче. Нормальные величины находятся в пределах 0,12 – 0,2 мс. Широкий интервал свидетельствует о замедлении предсердно-желудочковой проводимости.

Комплекс QRS . Если P отображает работу предсердий, то следующие зубцы, Q,R,S и T, отображают функцию желудочков, и соответствуют различным фазам деполяризации и реполяризации. Совокупность зубцов QRS так и называют – желудочковый комплекс QRS. В норме его ширина должна составлять не более 0,1 мс. Превышение свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Зубец Q . Соответствует деполяризации межжелудочковой перегородки. Этот зубец всегда отрицательный. В норме ширина этого зубца не превышает 0,3, мс, а его высота – не более ¼ следующего за ним зубца R в том же отведении. Исключение составляет лишь отведение aVR, где регистрируется глубокий зубец Q. В остальных отведениях глубокий и уширенный зубец Q (на медицинском сленге – куище) может указывать на серьезную патологию сердца – на острый инфаркт миокарда или рубцы после перенесенного инфаркта. Хотя возможны и другие причины – отклонения электрической оси при гипертрофии камер сердца, позиционные изменения, блокады ножек пучка Гиса.

Зубец R .Отображает распространение возбуждения по миокарду обоих желудочков. Этот зубец положительный, и его высота не превышает 20 мм в отведениях от конечностей, и 25 мм в грудных отведениях. Высота зубца R неодинакова а в различных отведениях. В норме во II отведении он наибольший. В рудных отведениях V 1 и V 2 он невысок (из-за этого его часто обозначают буквой r), затем увеличивается в V 3 и V 4 , в V 5 и V 6 вновь снижается. При отсутствии зубца R комплекс принимает вид QS, что может свидетельствовать о трансмуральном или рубцовом инфаркте миокарда.

Зубец S . Отображает прохождение импульса по нижней (базальной) части желудочков и межжелудочковой перегородке. Это отрицательный зубец, и его глубина варьирует в широких пределах, но не должна превышать 25 мм. В некоторых отведениях зубец S может отсутствовать.

Зубец Т . Конечный отдел ЭКГ комплекса, отображающий фазу быстрой реполяризации желудочков. В большинстве отведений этот зубец положительный, но может быть и отрицательным в V 1 , V 2 , aVF. Высота положительных зубцов напрямую зависит от высоты зубца R в этом же отведении – чем выше R, тем выше Т. Причины отрицательного зубца Т многообразны – мелкоочаговый инфаркт миокарда, дисгормональные нарушения, предшествующий прием пищи, изменения электролитного состава крови, и многое другое. Ширина зубцов Т обычно не превышает 0,25 мс.

Сегмент S- T – расстояние от конца желудочкового комплекса QRS до начала зубца Т, соответствующее полному охвату возбуждением желудочков. В норме этот сегмент расположен на изолинии или отклоняется от нее незначительно – не более 1-2 мм. Большие отклонения S-T свидетельствуют о тяжелой патологии – о нарушении кровоснабжения (ишемии) миокарда, которая может перейти в инфаркт. Возможны и другие, менее серьезные причины – ранняя диастолическая деполяризация, сугубо функциональное и обратимое расстройство преимущественно у молодых мужчин до 40 лет.

Интервал Q- T – расстояние от начала зубца Q до зубца Т. Соответствует систоле желудочков. Величина интервала зависит от ЧСС – чем быстрее бьется сердце, тем интервал короче.

Зубец U . Непостоянный положительный зубец, который регистрируется вслед за зубцом Т спустя 0,02-0,04 с. Происхождение этого зубца до конца не выяснено, и он не имеет диагностического значения.

Расшифровка ЭКГ

Ритм сердца . В зависимости от источника генерации импульсов проводящей системы различают синусовый ритм, ритм из АВ-соединения, и идиовентрикулярный ритм. Из этих трех вариантов только синусовый ритм является нормальным, физиологическим, а остальные два варианта свидетельствуют о серьезных нарушениях в проводящей системе сердца.

Отличительной чертой синусового ритма является наличие предсердных зубцов Р – ведь синусовый узел расположен в правом предсердии. При ритме из АВ соединения зубец Р будет наслаиваться на комплекс QRS (при этом он не виден, или же следовать за ним. При идиовентрикулярном ритме источник водителя ритма находится в желудочках. При этом на ЭКГ регистрируются уширенные деформированные комплексы QRS.

ЧСС . Рассчитывается по величине промежутков между зубцами R соседних комплексов. Каждый комплекс соответствует сердечному сокращению. Рассчитать ЧСС при этом несложно. Нужно разделить 60 на промежуток R-R, выраженный в секундах. Например, промежуток R-R равен 50 мм или 5 см. При скорости движения ленты 50 м/с он равен 1 с. 60 делим на 1, и получаем 60 ударов сердца в минуту.

В норме ЧСС находится в пределах 60-80 уд/мин. Превышение этого показателя свидетельствует об учащении сердечных сокращений – о тахикардии, а снижение – об урежении, о брадикардии. При нормальном ритме промежутки R-R на ЭКГ должны быть одинаковыми, или примерно одинаковыми. Допускается небольшая разница значений R-R, но не более 0,4 мс, т.е. 2 см. Такая разница характерна для дыхательной аритмии. Это физиологическое явление, которое нередко наблюдается у молодых людей. При дыхательной аритмии отмечается незначительное урежение ЧСС на высоте вдоха.

Угол альфа. Этот угол отображает суммарную электрическую ось сердца (ЭОС) – общий направляющий вектор электрических потенциалов в каждом волокне проводящей системы сердца. В большинстве случаев направления электрической и анатомической оси сердца совпадают. Угол альфа определяют по шестиосевой системе координат по Бейли, где в качестве осей используются стандартные и однополюсные отведения от конечностей.

Рис. 8. Шестиосевая система координат по Бейли.

Угол альфа определяется между осью первого отведения и осью, где регистрируется наибольший зубец R. В норме этот угол составляет от 0 до 90 0 . При этом нормальное положение ЭОС – от 30 0 до 69 0 , вертикальное – от 70 0 до 90 0 , а горизонтальное – от 0 до 29 0 . Угол 91 и более свидетельствует об отклонении ЭОС вправо, а отрицательные значения этого угла – об отклонении ЭОС влево.

В большинстве случаев для определения ЭОС не используют шестиосевую систему координат, а делают это приблизительно, по величине R в стандартных отведениях. При нормальном положении ЭОС высота R наибольшая во II отведении, и наименьшая в III.

С помощью ЭКГ диагностируют различные нарушения ритма и проводимости сердца, гипертрофию камер сердца (в основном – левого желудочка), и многое другое. ЭКГ играет ключевую роль в диагностике инфаркта миокарда. По кардиограмме без труда можно определить давность и распространенность инфаркта. О локализации судят по отведениям, в которых обнаружены патологические изменения:

I – передняя стенка левого желудочка;

II, aVL, V 5 , V 6 – переднебоковая, боковая стенки левого желудочка;

V 1 -V 3 – межжелудочковая перегородка;

V 4 – верхушка сердца;

III, aVF – заднедиафрагмальная стенка левого желудочка.

Также ЭКГ используется для диагностики остановки сердца и оценки эффективности реанимационных мероприятий. При остановке сердца всякая электрическая активность прекращается, и на кардиограмме видна сплошная изолиния. Если реанимационные м6роприятия (непрямой массаж сердца, введение лекарств) оказались успешными, на ЭКГ вновь отображаются зубцы, соответствующие работе предсердий и желудочков.

А если пациент смотрит и улыбается, а на ЭКГ изолиния то возможны два варианта – либо ошибки в технике регистрации ЭКГ, либо неисправности аппарата. Регистрацию ЭКГ проводит медсестра, интерпретацию полученных данных – кардиолог или врач функциональной диагностики. Хотя ориентироваться в вопросах ЭКГ диагностики обязан врач любой специальности.

• Отведения от конечностей (стандартные I, II, III + усиленные aVR, aVL, aVF) позволяют увидеть стороны сердца только во фронтальной плоскости: левую, правую и нижнюю (верхняя нас не интересует, т.к. сверху у сердца предсердия и крупные сосуды).
• Грудные отведения (V1-V6) показывают стороны сердца только в поперечной плоскости: переднюю и боковую.
• Дополнительные грудные отведения (V7-V9) показывают заднюю стенку сердца.
• Правые грудные отведения (V3R-V6R) показывают правую стенку сердца.
• Дополнительные отведения по Нэбу (D, A, I) - показывают заднюю, переднюю и нижнюю стенки сердца.

Соответствие отведений стенкам сердца:

Смежные ЭКГ-отведения

• Смежные ("соседние") - это отведения, показывающие одну и ту же (или близкорасположенную) анатомическую область. Например, I, aVL, V5 и V6 - это смежные отведения, показывающие боковую стенку ЛЖ.
• Смежные отведения должны отображать похожие изменения: например, признаки инфаркта миокарда не могут присутствовать только в III отведении, - они также должны быть в отведениях II и aVF.
• В грудных отведениях изменения не ограничиваются одной зоной: чаще всего одно грудное отведение показывает наиболее выраженные изменения, а смежные - менее выраженные (например, максимальная элевация ST видна в V3, а в отведениях V2, V4 и V5 - менее выраженная).
• Если изменения присутствуют только в V1 отведении - проверьте смежные с ним правые грудные отведения (V3R-V6R).
• Если изменения видны в V6 отведении - проверьте смежные с ним задние грудные отведения (V7-V9)

Приблизительное соответствие отведений ветвям коронарных артерий

Не рассматривайте схему соответствия отведений артериям как догму: у разных людей васкуляризация сердца может отличаться, например, задняя нисходящая артерия может кровоснабжаться как правой, так и левой коронарной артерией. Верхушка сердца и передние отделы правого желудочка также могут получать кровоснабжение как из правой, так и из левой коронарной артерии.

Зоны ответственности ЛКА и ПКА

ЛКА	ПКА
Обычно более развитая Левое предсердие Левый желудочек, кроме участка около задней межжелудочковой борозды Правый желудочек - только небольшой участок в обл. передней межжелудочковой борозды Передняя часть МЖП Часть ЛНПГ	Обычно менее развитая Правое предсердие Правый желудочек, кроме участка около передней межжелудочковой борозды Левый желудочек - только небольшой участок в обл. задней межжелудочковой борозды Задняя часть МЖП Вся проводящая система

Также обратите внимание:

• Сердце человека может располагаться в грудной клетке по-разному в зависимости от телосложения человека, от гипертрофии или дилятации полостей сердца, от наличия сопутствующих легочных заболеваний и т.д.
• При выраженной дилятации левого желудочка отведения V5-V6 будут показывать верхушку сердца.
• При гипертрофии ПЖ и повороте сердца правым желудочком вперед отведения V1-V3 могут стать "правожелудочковыми", а боковая стенка сердца развернется в область задней подмышечной линии.
• Грудные отведения на ЭКГ, снятых в разных мед.учреждениях, могут отличаться, так как медсестры могут ставить электроды в разные точки и на разном уровне. Просто помните об этом факте.

Как выглядит ЭКГ здорового человека в разных отведениях

Ниже представлены ЭКГ одного и того же здорового пациента, мужчины, 30 лет.

Отведения от конечностей + грудные отведения (стандартная ЭКГ)

Задние грудные отведения

Отведения носят также название усиленных отведений от ко­нечностей по Гольдбергеру. Активный электрод находится на правой руке, левой руке или левой ноге. Потенциал индифферентного электро­ да близок к нулю.

AVR – усиленное отведение от правой руки. Активный элек­трод наложен на правую руку. Индифферентный электрод– ле вая рука и левая нога, соединенные через сопротивление.

AVL – усиленное отведение от левой руки. Активный электрод накладывают на левую руку. Индифферентный электрод– на правую руку, левую ногу.

AVF – усиленное отведение от левой ноги. Активный электрод поисоединяется к левой ноге. Индифферентный электрод– к правой руке, левой руке.

Отведение avR отражает потенциалы субэндокардиальной по­верхности левого желудочка, является зеркальным отражением пеового стандартного отведения. Зубец Р отрицательный 0,5–2 мм. Комплекс QRS имеет форму rS , QS , Qr . Амплитуда Q или S не превышает в норме 15 мм, r не более 5–7 мм. Увеличение Q или S указывает на гипертро­фию левого желудочка. Амплитуда RavR увеличивается при гипертро­фии правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме

WPW типа А, инфаркте миокарда левого желудочка. В норме R / Q avR < l .

Отведение avL отражает потенциалы субэпикардиальной по­верхности левого желудочка. Зубец Р в норме положительный 0,5–2,0 мм, длительностью 0,06–0,1. Форма желудочкового комплекса зависит от вращения сердца вокруг продольной оси (ос ь идет от верхушки к основанию сердца) по часовой или против часовой стрелки. При вра­щении сердца против часовой стрелки активный электрод записывает потенциалы преимущественно левого желудочка, диполь положитель­ным зарядом движется в сторону активного электрода. Желудочковый комплекс имеет вид – qRs .

При вращении сердца вокруг продольной оси по часовой стрел­ ке к активному электроду обращен преимущественно правый желудо­чек, комплекс QRS имеет форму rS .

Зубец QavL может отсутствовать, его продолжительность не более 0,03, амплитуда <25 % R .

Зубец RavL в норме не пре­ вышает 11 мм, увеличение R>ll мм указывает на гипертрофию левого желудочка.

Амплитуда S колеблется от 0 до 18 мм, продолжительность не превышает 0,04. SavL>0,04 ука­зывает на блокаду правой ножки пучка Гиса.

Зубец T при горизонталь­
ном положении сердца по­
ложительный 2–5 мм, при верти­
кальном положении может быть
сниженным, изоэлектричным,

слабоотрицательным.

Отведение avF отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности правого желудочка и задней стенки левого желудочка. Зубец Р положительный 0,5–2,5мм, форма желудочкового комплекса зависит от вращения сердца вокруг продольной оси. При вращении сердца по часовой стрелке к активному электроду прилегает субэпикардиальная поверхность правого желудоч­ ка, комплекс QRS имеет форму gRS . При вращении сердца против ча­совой стрелки комплекс QRS имеет форму rS . Зубец QavF в норме не

превышает 0,04, амплитуда Q 25–30 % RavF .

Зубец RavF в норме не превышает 20 мм, RavF>20 мм имеет место при гипертрофии левого желудочка.

Бейли предложил шестиосевую систему отведении, она объ­единяет стандартные и однополюсные отведения (рис. 5) и регистриру­ ет ЭДС во фронтальной плоскости.