Главная » Гомеопатия » Гипотиреоидная кома – современные подходы к диагностике и лечению. Гипотиреоидная (микседематозная) кома Гипотиреоидная кома предвестники

Гипотиреоидная кома – современные подходы к диагностике и лечению. Гипотиреоидная (микседематозная) кома Гипотиреоидная кома предвестники

– неотложное, крайне тяжелое осложнение декомпенсированного гипотиреоза. На начальных этапах проявляется повышенной утомляемостью, заторможенностью, апатией. Постепенно возникает похолодание конечностей, побледнение кожи, отеки нижних конечностей. В тяжелом состоянии наступает замедление дыхания, потеря сознания, нарушается мочеиспускание, снижается артериальное давление. Методы диагностики: сбор клинико-анамнестических данных, лабораторные анализы и исследование работы сосудов и сердца. Лечение включает терапию тиреоидными препаратами, восстановление жизненных функций организма.

Микседематозная, или гипотиреоидная, кома (ГТК) впервые была описана в 1879 году, а активные поиски лечения начаты в 1964 г. Несмотря на интенсивное развитие эндокринологии в последние десятилетия, успешность лечения этого состояния до сих пор определяется своевременностью диагностики. ГТК развивается как осложнение любой формы гипотиреоза, но встречается преимущественно у пациентов с первичным заболеванием. Эпидемиологические данные немногочисленны. Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, гипотиреоидная кома выявляется у 0,1% больных, среди которых преобладают пожилые женщины (средний возраст – 73 года). Примерно у половины из них основной диагноз устанавливается ретроспективно – после стабилизации состояния.

Причины гипотиреоидной комы

Ключевым фактором развития комы является неадекватное, несвоевременное лечение гипотиреоза – резкое сокращение дневной дозы либо полное прекращение использования тиреоидных лекарств. Группу высокого риска составляют женщины старше 50 лет, и чем старше пациентка, тем выше вероятность декомпенсации заболевания. К провоцирующим причинам тяжелой тиреоидной недостаточности относятся:

Острые заболевания. Возникновению микседематозной комы способствует инсульт, инфаркт миокарда, инфекционные болезни, сердечная недостаточность, воспаление легких. Кроме этого, состояние комы может быть спровоцировано переохлаждением, внутренним кровотечением, потерей крови на фоне травмы, хирургической операции.
Метаболические нарушения. Потребность организма в тиреоидных гормонах возрастает при гипогликемии, гипонатриемии, ацидозе, гиперкалиемии, гипоксии, гиперкапнии. У лиц пожилого возраста нарушения метаболизма могут происходить при сильном стрессе, употреблении алкоголя.
Прием лекарств. Наиболее опасно использование препаратов, угнетающих функции центральной нервной системы. ГТК бывает спровоцирована длительным лечением фенотиазинами, транквилизаторами, барбитуратами, антигистаминами, препаратами лития, диуретиками и бета-блокаторами.

Патогенез

Ключевой патогенетический механизм при развитии ГТК – острый недостаток гормонов щитовидной железы, который провоцирует снижение метаболических процессов в головном мозге и гипоксию. Замедляется мозговое кровообращение, снижается потребление кислорода и глюкозы тканями мозга, нарушается углеводный, липидный, белковый и водно-солевой обмен. Возникает отек тканей, обусловленный лимфостазом, жидкость скапливается в серозных полостях. Формируется патология сердечно-сосудистой системы – увеличиваются границы сердца, уменьшается объем крови, скорость кровотока, усиливается брадикардия.

В результате торможения функций гипоталамических центров, угнетения энергетического обмена и изменения периферического кровообращения развивается гипотермия. Сбои в вегетативной нервной системе обуславливают сдвиги в работе внутренних органов. Нарастает дыхательная недостаточность, гиперкапния, отек мозга, что проявляется сонливостью, сопором и комой. Гиповентиляция легких и низкая сопротивляемость инфекциям приводят к пневмонии. Дополнительное токсическое воздействие на ЦНС оказывает высокая концентрация углекислоты в крови.

Классификация

Существует два варианта начала и развития комы при гипотиреозе. Первый – осложнение начинается внезапно, сопровождаясь резким снижением артериального и венозного давления, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Другая, более распространенная форма течения – поэтапная: коматозное состояние разворачивается постепенно в течение нескольких дней или даже месяцев, симптомы проявляются по нарастающей, от легкой слабости до бессознательного состояния. Выделяют четыре стадии ГТК:

Предвестниковая. Нарастает сонливость, брадикардия и сосудистая гипотония, плохо корригируемая прессорными препаратами. Урежается и ослабляется дыхание, нарастает гипотермия, возбудимость, возникают судороги.
Замедление функций ЦНС. Стадия длится от нескольких часов до месяца и дольше. Затормаживаются реакции на свет, звук и изменение температуры, возникает состояние оглушенности, сон глубокий и длительный.
Предкома. Состояние продолжается несколько часов или дней. Периодически возникает бессознательное состояние, больной все реже просыпается, часто впадает в беспробудный сон. Наблюдается сужение зрачков, спонтанные редкие движения, непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Кома. Стойкая потеря сознания. Реагирование на боль и яркий свет отсутствует, температура тела падает, нарушаются функции мозга. Данная стадия часто необратима и ведет к смерти.

Симптомы гипотиреоидной комы

На предшествующей ГТК стадии пациенты редко обращают внимание на ухудшение состояния. Утяжеляются основные проявления гипотиреоза: кожа становится суше, активнее выпадают волосы, усиливается осиплость голоса, нарастают отеки вокруг глаз и отеки конечностей, несколько снижается температура. При развитии гипотиреоидной комы определяется нарушение толерантности к холоду, устойчивая гипотермия от 35-36°С на ранних стадиях до 26°С и ниже в состоянии глубокой комы. Если у пациента имеется сопутствующая инфекция или иное острое заболевание, температура долго может сохраняться на уровне субфебрильных значений. В большинстве диагностических случаев гипотермия выступает первым и ключевым признаком ГТК, а динамика температуры тела рассматривается как критерий эффективности лечения, используется для составления прогноза выживаемости.

Другие симптомы микседематозной комы – нарастание сонливости, апатии, нежелание больного вступать в беседу, эмоциональное обеднение, угнетение рефлексов. Определяется урежение пульса, сосудистая гипотония, замедление процесса дыхания, наиболее выраженное у женщин с ожирением, слаборазвитой дыхательной мускулатурой. На первых этапах комы возможна острая задержка мочи, хроническая или острая непроходимость кишечника, кровотечения в различных отделах ЖКТ. Позже они иногда сменяются непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Без адекватной терапии нарастают явления гипогликемии, гипотермии, гиперкапнии, гипоксии, сосудистой и мышечной гипотонии, урежается дыхание и частота сердечных сокращений. Кислородное голодание приводит к изменению работы жизненно важных отделов ЦНС. Причиной смерти становятся дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Осложнения

Длительно недиагностированная гипотиреоидная кома может осложнятся нарушениями психики. У больных развиваются бредоподобные расстройства мышления, галлюцинации, изменения личности, острые психозы, неврозы. Состояние декомпенсации тяжелого гипотиреоза сопровождается снижением когнитивной сферы – ухудшается внимание, память, интеллектуальные способности, ориентация в пространстве и времени. В редких случаях разворачиваются острые психотические состояния. Они не имеют специфических черт, имитируют параноидный или аффективный психоз. Это осложняет диагностику и способствует ошибочному выставлению диагноза психического расстройства.

Диагностика

При типичной клинической картине диагностика гипотиреоидной комы не составляет труда. Однако на поздней стадии общее состояние больных расценивается как тяжелое, а полноценное обследование выполнить крайне сложно. Основные мероприятия по сбору данных проводятся врачом-эндокринологом. В ходе первичного опроса пациента или его родственников выдвигается предположение о ГТК, которую необходимо дифференцировать с расстройством мозгового кровообращения, механической непроходимостью кишечника, недостаточностью надпочечников, интоксикацией. Комплексное обследование включает:

Сбор анамнеза. У части пациентов имеется подтвержденный диагноз гипотиреоза, выставленный 5 и более лет назад. Нередко в истории болезни или в ответах больного имеются указания на семейную отягощенность по эндокринным заболеваниям, радиойодную терапию, тиреоидэктомию, необоснованно прерванное лечение тиреоидными гормонами.
Осмотр. При физикальном обследовании определяется периорбитальный отек, плотный отек ступней, сухость и бледность (иногда синюшность) кожных покровов, гипотермия, замедленность и вялость движений, снижение сухожильных рефлексов. На шее может определяться рубец после тиреоидэктомии, непальпируемая ЩЖ.
Лабораторная диагностика. Проводится общий и биохимический анализ крови и мочи, исследование уровня электролитов, гормонов, специфических маркеров поражения ЩЖ, миокарда, мышц. К лабораторным диагностическим признакам ГТК относятся: повышенная концентрация ТТГ, низкий уровень свободного тироксина и трийодтиронина, гипоксия, гиперкапния, анемия, лейкопения, гипонатриемия, гипохлоремия, гипогликемия, повышенный уровень креатинина, креатинкиназы, трансаминаз и липидов.
Исследование сердечно-сосудистой функции. По результатам ЭКГ выявляется синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, депрессия сегмента ST. Измерение кровяного давления дает стабильно пониженные и низкие показатели – от 90/60 мм. рт. ст. Частота пульса – менее 60 ударов в минуту.

Лечение гипотиреоидной комы

Энергичная комплексная терапия необходима всем пациентам, так как существует потенциально высокая вероятность смерти. Усилия врачей направлены на компенсацию дыхательной, сердечной и сосудистой недостаточности, коррекцию метаболических расстройств, восстановление уровня гормонов. Схема помощи больным выглядит следующим образом:

Терапия гормональными препаратами. Назначается сочетание тиреоидных лекарственных средств и глюкокортикоидов. Последние отменяются после того, как пациент приходит в сознание.
Устранение гипогликемии. Повышение уровня сахара в плазме необходимо для нормальной работы сердечной мышцы, структур мозга. Внутривенно вводится раствор глюкозы с параллельным контролем АД и мочевыведения.
Устранение дыхательной недостаточности. Дыхание больных уреженное и слабое. Проводится терапия кислородными ингаляциями, подключаются аппараты искусственной вентиляции легких. Если состояние ухудшается, вводятся лекарства, стимулирующие дыхательный центр и дыхательные пути.
Устранение сердечной недостаточности. Показаны гипертензивные препараты, совместимые с тиреоидными средствами. Для коррекции недостаточности сердца вводят сердечные глюкозиды.
Устранение гипотермии. Пациентов согревают при помощи одеял (без грелок). Когда проявляется действие тиреоидных лекарств, температура поднимается до нормы.
Нормализация состава крови. Большинство больных нуждается в предотвращении развития анемии. Производится переливание крови либо эритроцитарной массы.

Прогноз и профилактика

Гипотиреоидная кома на поздних стадиях трудно поддается лечению. Прогноз относительно благоприятен у людей среднего возраста, при раннем обращении за медицинской помощью, при проведении правильных мероприятий неотложной помощи и терапии. Для предупреждения развития ГТК следует строго соблюдать правила лечения гипотиреоза, немедленно обращаться за помощью к эндокринологу при ухудшении самочувствия, устранять сопутствующие тяжелые заболевания. Недопустима самостоятельная отмена или изменение схемы приема тиреоидных гормональных средств, разработанной врачом.

Вконтакте

Гипотиреоидная кома – это самое опасное осложнение, которое возникает при гипотиреозе.

От комы могут пострадать пациенты, которые долго болеют гипотиреозом и при этом не получали необходимое лечение, чаще всего это пожилые женщины.

Почему возникает это состояние? Основная причина комы – неправильное или несвоевременное .

Если пациент обращается к врачу слишком поздно, лечение не всегда может помочь, ведь развиваются многочисленные осложнения.

Если же специалист неправильно ставит диагноз и назначает неадекватно лечение, это тоже может привести к коме, даже если пациент обратился за помощью на начальной стадии болезни.

Возможно возникновение комы, если происходит отмена заместительных гормонов. Происходит это обычно по вине пациента.
Кроме того, может возникать повышенная потребность организма в гормонах из-за некоторых факторов:

сильное переохлаждение;
гипогликемия;
травмы;
кровотечения;
инфекционные заболевания;
после кислородного голодания;
после некоторых лекарств;
при большой дозе алкоголя;
после проведения облучения.

Нарушается работа большинства органов и систем в организме. Возникает задержка воды, отек тканей.

Большое количество жидкости приводит к следующим проявлениям:

расширению вен;
увеличению печени;
нарушению сердечной деятельности;
брадикардии;
гипотермия;
нарушению дыхания;
снижению активности кровотока;
отеку мозга.

Если уровень тиреодиных гормонов быстро падает, снижается активность обменных процессов в головном мозге. Из-за этого возникает гипоксия.

60% случаев гипотиреоидной комы заканчиваются смертью пациента.

Симптомы гипотиреоидной комы

Как проявляется гипотиреоидная или микседематозная кома? Возникает это состояние медленно, развивается постепенно.
Могут появиться следующие симптомы:

Если проявляется хоты бы пара признаков, необходимо срочно обращаться к специалисту.
Врач может обратить внимание на следующие симптомы:

Низкая температура – ниже 35 о С.
Расстройство работы пищеварительной системы – непроходимость кишечника, увеличение печени.
Анемия , а также симптомы, которые с ней связаны.
Проблемы с сердечнососудистой системой – низкая частота сердечных сокращений, низкое давление, нитевидный пульс.

Кроме того, очень часто проявляются такие признаки:

Нарушение работы нервной системы – ступор.
Бледность и сухость кожи, восковидный оттенок покрова.
– снижение уровня сахара в крови.
Отеки на конечностях и лице, низкий уровень натрия в крови.
Нарушение нормального дыхания – временная остановка дыхания, малое количество вдохов и выдохов.

Основные предвестники этого состояния:

сонливость;
слабое дыхание;
резкое падение давления.

Может возникнуть также запор, сильная возбудимость (до психоза). Возможны также судороги. Нарастает коматозное состояние постепенно, поэтому можно успеть обратиться к доктору, тянуть время в этом случае ни в коем случае нельзя.

Стадии развития

Наблюдают три фазы развития комы:

Первая фаза характеризуется . Сознание становится спутанным, однако, не всегда.
Во второй фазе пациенты часто дезориентированы, могут наступать судороги.
А третья фаза – это потеря сознания. Она обычно является необратимой.

Длительность каждой фазы может варьироваться от нескольких часов, до месяца, и даже больше. Однако в редких случаях возможно очень резкое развитие гипотиреоидной комы.

Признаки наступающей комы очень характерные:

Лицо у пациента становится желтоватым.
Веки и губы отекают.
Иногда могут отекать стопы и кисти.
Кожа становится сухой и холодной.
Обычно снижается температура тела, однако, если присутствует инфекционная болезнь, температура может быть даже повышена.
Пациент дышит тяжело и редко.

Если не принять меры, возникает гипотермия, атония мышц и существенное нарушение работы мозга. Состояние пациента похоже на летаргический сон.

Интересно!

Гипотиреоидная кома может привести к таким симптомам, как галлюцинации, потеря памяти. Происходит это, потому что работа головного мозга нарушается. Могут произойти необратимые изменения.

Диагностика гипотиреодной комы

Какое обследование необходимо провести, чтобы выявить болезнь? Поскольку признаки микседематозной комы очень яркие, постановка диагноза не вызывает трудности.

Однако общий осмотр пациента и ряд анализов все равно необходимо провести. Кроме того, иногда бывает, что микседематозная кома проявляется нетипично. То есть, отсутствуют яркие симптомы, свидетельствующие именно об этом заболевании.

Чтобы поставить точный диагноз, назначают следующие исследования:

Анализы крови на уровень в сыворотке крови тироксина, а также других гормонов щитовидки.
Анализ крови на уровень калия, глюкозы.
Рентген щитовидки – для получения информации об изменении структуру железы.
УЗИ щитовидной железы – помогает определить объем щитовидки.
Анализ на количество кортизола в крови – низкий уровень говорит о наступающей коме.
УЗИ сердца, почек – проводят при необходимости.

После всех необходимых анализов врач назначает лечение. Однако если УЗИ можно провести в короткие сроки, то результатов анализов крови придется ждать долго.

Следовательно, эти анализы не могут проводить, если пациент очень плохо себя чувствует, и симптомы нарастают. В таких случаях проводят минимальные исследования, больше ориентируясь на симптомы.

Лечение гипотиреоидной комы

Что используют при лечении комы:

Заместительное гормональное лечение – это важная часть лечения при этом состоянии. Назначают глюкокортикоидные и .
Кроме того, назначают Преднизолон. Важно также повысить уровень сахара в крови до нормы.
Поэтому, если уровень глюкозы упал, применяют инъекции или капельное введение глюкозного раствора.
Если понижается давление, используют Альбумин или Реополиглюкин.
Кроме того, с помощью капельницы вводят Ангиотензинамид. Он усиливает сосудистое сопротивление.
Иногда на фоне гипотонии возникает сердечная недостаточность, тогда применяют различные сердечные средства. Важно нормализовать давление и не допустить нарушения в сердечнососудистой системе.

Поскольку микседематозная кома характеризуется нарушением дыхания, обязательно проводится терапия по его восстановлению. Используют кислородные ингаляции через нос.

Если пациент в тяжелом состоянии, проводится искусственная вентиляция легких. При резком ухудшении состояния пациента вводят внутривенно Кордиамин, он стимулирует дыхательную функцию.

Иногда инъекции делают три-четыре раза.

Обязательно нормализуют температуру пациента, но грелки использовать не желательно. Как только начинают , температура нормализуется.

Чтобы предупредить осложнения в виде пневмонии назначают антибиотики. А если в крови понижен уровень натрия, его вводят внутривенно.

Если необходима неотложная помощь, то вводят тиреоидные гормоны внутривенно до тех пор, пока показатели не нормализуются.

Их доза постепенно уменьшается. Внутривенно вводят также В и витамин А. Обязательно согревают пациента.

Пациента оборачивают одеялами и поддерживают высокую температуру в помещении.

Дальнейший прогноз

Микседематозная кома может привести к смерти, если вовремя ее не распознать и не начать лечение. Поэтому надо очень тщательно следить за состоянием здоровья, если стоит диагноз – .

Это нарушение трудно поддается лечению. Даже при интенсивной терапии большая часть пациентов погибает. А если пациент выживает, он получает осложнения на различные внутренние органы.

В редких случаях при очень быстром лечении и при медленно развивающейся коме, удается сохранить жизнь и здоровье, без серьезных долгосрочных последствий.

Необходимо строго соблюдать предписания доктора, не менять препараты самостоятельно и не уменьшать дозу лекарств. Терапию гормонами надо применять строго по схеме.

Микседематозная кома – это критическая форма гипотиреоза, поэтому важно остановить болезнь до того, как она дойдет до таких осложнений.

Гипотиреоидная кома (ГТК, ГК) или микседематозная кома — это неотложное, острое, крайне тяжелое осложнение сниженной функции щитовидной железы, которая в течение длительного времени оказалась некомпенсированной с наступлением тиреоидной недостаточности.

Иначе говоря, это острое проявление декомпенсации гипотиреоза, его терминальная стадия. Летальность при нем может достигать от 60 до 90%. Причиной смерти при таком состоянии оказывается наступление ОССН и ДН.

Чаще всего такое осложнение, как гипотиреоидная кома, поражает пожилых, особенно женщин. Число женщин, пораженных этим недугом в последнюю декаду своей жизни, составляет 1%. При этом критическом ургентном состоянии отмечается яркая симптоматика в виде ее резкого обострения в связи с резким падением тиреоидных гормонов. При этом наступает и надпочечниковая недостаточность, за счет чего резко снижаются все метаболические процессы.

В клетках головного мозга развивается гипоксия и как ее проявление — гиперкапния (увеличение процента углекислого газа в крови) с угнетением дыхательного центра.

Немного о гипотиреозе

Частота его нарастает с возрастом, в среднем она составляет около 2 % патологий. У каждого 50 жителя земли имеется гипотиреоз. Чаще болеют женщины. Если в 18-24 года частота гипотиреоза составляет 4%, то после 70 лет – уже 21%. У мужчин показатель в таком возрасте составляет 16%.

Клиническая симптоматика неспецифична, но иметь представление о ней нужно, чтобы знать, что именно будет говорить о предвестниках комы.

Все симптомы обусловлены снижением метаболизма. Среди проявлений можно отметить:

замкнутость и колебания настроения, снижение работоспособности, заторможенность мышления и речи;
снижение памяти и слуха;
сухость и шелушение кожи, особенно на пятках и локтях;
поредение волос и их выпадение, ломкость ногтей, зябкость конечностей;
снижение активности потовых желез;
отечность около орбитальная; непереносимость холода;
набор веса;
заторможенность движений; парестезии и т.д.

Ввиду отсутствия патогномоничности, диагностика основывается большей частью на анализах. Главным при этом становится определение св. Т4 и уровня ТТГ. Последний – чувствительный маркер при нарушении функции ЩЖ.

Причины комы

Гипотиреоидная кома может развиться на фоне следующих провоцирующих факторов:

ИМ, ОНМК;
переохлаждение;
гипоксия любого генеза;
пищевые и медикаментозные интоксикации;
травмы головы и шеи;
любые виды наркоза;
кровотечения и оперативные вмешательства;
сезонные инфекции и заболевания ЛОР-органов;
облучение,
диагностические процедуры — после проведения рентген-обследования; прием алкоголя;
стрессы.

К факторам риска относится женский пол, пожилой возраст и несвоевременное лечение гипотиреоза.

У пожилых гипотиреоидная кома может развиться при пневмонии или сепсисе, аспирационная пневмония также может иметь место.

Но основной причиной является отсутствие лечения или неправильное лечение гипотиреоза.

Сюда можно отнести позднее обращение к врачу, неоправданно резкое уменьшение суточной дозы, прекращение приема ТГ, или отмена ГЗТ, операции на ЩЖ, нарушение методики приема, прием некачественных или просроченных препаратов, неправильный подбор дозы при своевременном обращении. Микседематозная кома может провоцироваться назначением при возбуждении больным гипотиреозом седативных и нейролептических средств центрального действия: барбитураты, транквилизаторы, фенотиазины, карбонат лития, АГП, амиодарон, диуретики и бета-блокаторы.

Патогенез

ГК – это своего рода квинтэссенция всех признаков гипотиреоза. Механизм развития довольно сложный и многогранный. Из-за снижения всех видов обмена развивается гипоксия и отек тканей, задержка воды.

Замедление процессов обмена угнетает дыхательный центр и дыхание становится также замедленным. Это ведет к снижению вентиляции легких, мозговое кровообращение нарушается с наступлением гипоксии. Также развитию гипоксии способствует развитие гипотермии, когда ткани нервной системы становятся нечувствительными к гиперкапнии и гипоксии. Гиповентиляция легких всегда усугубляется при ожирении и слабости дыхательных мышц; отека носоглотки и глотки. Поскольку при гипотиреозе нет патогномоничных признаков и развитие заболевания происходит медленно, ГТК часто принимают за другие патологии.

Симптоматические проявления

Т.н. прекоматозное состояние может длиться несколько недель, или месяцев, но оно всегда прогрессирует. Его симптомы и признаки:

сначала появляется чувство усталости, апатии и заторможенности;
затем больной жалуется на зябкость стоп, их отечность.
кожа становится побледневшей, грубой и толстой;
постепенно глубокие сухожильные рефлексы замедляются,
снижение температуры тела – меньше 35 градусов;
ЧСС урежается до 34 уд/мин;
кожа сухая и холодная, утолщенная, с поредением волос.

Может отмечаться осиплость голоса, отек вокруг глаз, пастозность голеней до колен – при надавливании на отек остается не выправляющаяся ямка. Происходит увеличение языка, скопление жидкости в сумке перикарда и тампонада сердца, снижение АД, уменьшение выделения мочи, ацидоз. Мышечный тонус повышен, болевая чувствительность снижена.

Появление хотя бы 2-3 симптомов требует срочного обращения к врачу. Все проявления и симптомы более характерны для холодного времени года и могут быть расценены врачами, как возрастные изменения организма. Почему зимой? Потому что нарушения теплового обмена при гипотиреозе проявляются чаще зимой.

Почти всегда гипотиреоидная кома развивается при первичном гипотиреозе – 99% случаев. Кожа становится бледной с желтушным оттенком, восковидной. Отекают веки и конечности.

ЧСС снижается, частота дыхания тоже, оно становится поверхностным. Из-за нарушенного обмена и отеков идет набор веса. Клинические симптомы усугубляются в течение нескольких недель.

К гипорефлексии присоединяется отсутствие контакта, и сонливость, заторможенность. Больной может быть дезориентирован. Обязательным признаком становится гипотиреоидный полисерозит, когда жидкость накапливается в природных полостях – плевре, перикарде, брюшной.

Перестает выделяться моча, в мочевом пузыре может развиться атония; такая же атония может отмечаться и в мускулатуре стенок кишечника, за счет чего может развиться картина кишечной непроходимости. Симптомы со стороны ЦНС: когнитивные функции угнетены – память, внимание, восприятие, ориентация, концентрация.

Могут быть галлюцинации и потеря памяти. По этой причине еще больные с гипотиреозом (3%) лечатся сначала долго у психиатров. Позже присоединяются спутанность сознания и судороги.

Отеки приводят к развитию следующих проявлений: гепатомегалии, расширению вен, нарушению работы сердца, брадикардии, нарушению дыхания и гипотермии, отеку мозга.

Возникает анемия и все ее проявления.

Предвестниками комы становятся: быстрое снижение АД, сонливость и слабое дыхание. Кожа лица становится желтоватой, с отекшими веками и губами; на ощупь оно сухое и холодное; температура тела снижена, дыхание редкое и тяжелое — брадипноэ.

Стопы и ладони могут иметь оранжевый оттенок за счет снижения скорости метаболизма; при этом недостаточность кровообращения мешает трансформации каротина в витамин А — гиперкаротинемия.

Часто брови становятся укороченными за счет выпадения волосков бровей на внешней их части — симптом Хертохе.

Формы микседематозной комы

Микседематозная кома имеет 3 формы:

Первичный гипотиреоз – причиной становится дефект эмбриогенеза, АИТ, прием тиреостатиков, радиоактивного йода, рентгенотерапия ЩЖ, неправильное лечение патологий ЩЖ.
Вторичный гипотиреоз – возникает на фоне травм шеи, гипофиза, воспаления его или гипоталамуса.
Третичный гипотиреоз – нарушена выработка тиреотропин-рилизинг- гормона.

Фазы комы:

Замедляется работа мозга в виде апатии, урежения дыхания, снижения АД, заторможенность и брадикардия, может быть спутанность сознания. У пожилых больных наступает слабость и они не могут заниматься обычными делами.
Дезориентация и судороги.
Потеря сознания – эта фаза необратима. При этом полностью прекращается двигательная активность и наступает арефлексия.

Первые 2 фазы могут длиться от нескольких часов до месяца и больше. Резкое наступление комы происходит крайне редко.

Степени комы:

1 степень – реакции на внешние раздражители заторможены. Мышечный тонус повышен. Больной становится оглушенным или погружается в глубокий долгий сон; чувствительность кожи снижена; может развиться косоглазие.
2 степень – пробуждение не наступает. Зрачки сужены, спонтанно могут быть редкие подергивания вместо движений, на болевые раздражители реакции нет, нарушение тонуса мышц, становятся непроизвольными дефекация и мочеиспускание.
3 степень – на внешний раздражитель глаза не закрываются, судороги, сознания нет. Гипотермия ниже 34 градусов, АД снижено.
4 степень – температура тела меньше 33 градусов; все функции мозга нарушены; атония мышц. Состояние похоже на летаргический сон, который может длиться несколько дней.

Диагностика

Микседематозная кома диагностируется быстро, если имеются указания на гипотиреоз и прием гормонов; тогда диагноз поставить несложно.

На что обращает внимание врач при физикальном обследовании пациента? Кожа заметно сухая, с восковой бледностью или желтушностью; локти и пятки сухие; выпадение волос повышено.

Вокруг глаз ткани отечные. Частота дыхания снижена – до 12 в минуту, экскурсия легких уменьшена, в легких выслушиваются застойные хрипы; со стороны ССС – брадикардия, гипотония (особенно снижено систолическое АД), нитевидный пульс, размеры сердца увеличены, тоны глухие; на рентгене при этом всегда выявляется кардиомегалия. Отмечается часто гидроперикард. Общие проявления – увеличенный язык, гипотермия, пастозность голеней, замедленные сухожильные рефлексы, осиплость голоса.

Неотложная помощь оказывается сразу, без ожидания результатов обследования. Необязательно наличие всех симптомов, некоторые могут и отсутствовать. Это возможно при наличии какой-либо сопутствующей инфекции или стойкой гипертонии.

Проводится обследование в виде УЗИ ЩЖ для определения ее объема; рентгена ее для выявления изменений структуры железы, лабораторных анализов.

Среди них:

выявление в сыворотке уровня тироксина и тиреоидных гормонов;
анализ крови на сахар и калий;
анализ крови на кортизол – его снижение говорит о наступающей коме.

В крови будет выявлено:

снижение Т3 и Т4, повышение ТТГ; в оак – снижение гемоглобина, лейкопения;
гиперхолестеринемия, гипонатриемия; повышение ферментов — креатинфосфокиназы, аминотрансферазы;
снижение уровня кортизола;
признаки ацидоза;
может развиться отек легких, асцит, водянка сердца.

При пальпации шеи – уменьшение размеров железы или ее полная атрофия.

УЗИ сердца, почек – обычно проводят лишь при необходимости.

Все анализы провести при тяжелом состоянии больного невозможно и тогда неотложная помощь ориентируется на симптомы.

Принципы лечения ГК

Проводится только в отделениях реанимации. Для лечения данного состояния применяют:

ЗГТ в виде ГКС (Преднизолон или Гидрокортизон часто) и тиреоидных гормонов; при неотложной терапии тиреоидные гормоны в течение недели вводят в/венно каждые 6 часов до тех пор, пока показатели не нормализуются. Затем гормоны принимают в таблетках. Глюкокортикоиды начинают постепенно уменьшать. При восстановлении сознания ГКС отменяют.
Важно повысить сахар крови; для этого назначают введение 40% и 5% глюкозы. Нормализация гипогликемии восстанавливает работу сердца, мозга и почек.
при падении АД назначают Альбумин или Реополиглюкин.
Для увеличения сосудистого тонуса применяют Ангиотензинамид. Введение симпатотоников не рекомендовано, они не сочетаются с гормонами ЩЖ, потому что могут привести к ИМ.
Сердечные средства при СН – сердечные гликозиды. Следует учитывать, что при гипотиреозе миокард повышено чувствителен к гликозидам, и может возникнуть интоксикация ими.
Все меры по улучшению дыхания. Применяются ингаляции кислорода через нос. В тяжелых случаях применяют ИВЛ. Для стимуляции дыхания вводится Кордиамин в/венно, несколько раз в течение суток.
Обязательна нормализация температуры, но активное согревание грелками не показано. Почему нельзя? Активное тепло расширяет периферические сосуды, а это ведет к падению АД и аритмиям. Ухудшается кровообращение миокарда. Поэтому сначала больного заворачивают в одеяла – пассивное согревание. Чаще всего тиреоидные гормоны при своем введении температуру нормализуют. Температура в помещении должна увеличиваться через каждый час только на 1 градус, не больше. В итоге не должна превышать 25 градусов.
При осложнениях в виде пневмоний назначают антибактериальную терапию. При гипонатриемии вводят физраствор, другие солевые растворы, витамины А и группы В.
Нормализация показателей крови – переливание крови или эритроцитарной массы; это делают несколько раз до поднятия показателей. Тогда уменьшается тканевая гипоксия и улучшается работа мозга.

Неотложная помощь при гипотиреоидной коме

На протяжении первого часа и каждые следующие 4 часа проводят срочное введение трийодтиронина. Дозы меняются в зависимости от состояния миокарда. Трийодтиронин снижают уже при нормализации температуры и стабилизации ЧСС. Также обязательным становится введение тиреоидных гормонов.

Если нет растворов гормонов, их вводят больному в бессознательном состоянии через зонд в желудок. Улучшение их количества в крови проявляется через 24-72 часа лечения. Более активным является Лиотиронин.

Обязательна оксигенотерапия в течение нескольких дней для уменьшения ацидоза.

Внутривенно вводятся ГКС – Гидрокортизон, Преднизолон; их вводят в/венно до 4 раз в сутки. Вводятся сердечно-сосудистые средства. Через час вводится АТФ, оксибутират натрия, витамины гр. B, аскорбиновая кислота в/венно в растворе.

Если систолическое АД составляет больше 90 мм рт. ст., назначают Лазикс в/венно.

Когда показатели меньше 90 — вводят Кордиамин, Мезатон и Коразол. При судорогах вводят седуксен в вену.

Критериями эффективности проводимого лечения становятся показатели состояния ССС:

пульс, АД, ЭКГ;
нормализация температуры тела;
содержание тиротропина в крови, показатели электролитного состава крови и пр.

Объем суточных инфузий не должен превышать 1 л для уменьшения нагрузки на миокард.

Каковы прогнозы

Микседематозная кома в целом имеет благоприятный прогноз при своевременности лечения и обращения. Прогноз неблагоприятен для стариков, при стойком снижении ЧСС и при нарастании гипотермии – ниже 33 градусов.

Лечение гипотиреоидной комы в домашних условиях – может проводиться только после выхода из комы и восстановления сознания больного и всех основных показателей; выписка наступает не ранее, чем через 25 дней. Народные средства лечить кому не могут.

В качестве профилактики можно рекомендовать своевременное обращение к врачу и выполнение всех его предписаний; также необходимо хотя бы раз в полгода регулярно обследоваться на гормоны. При возбуждении больных избегать назначения седативных средств; возбуждение купируется назначением самих тиреоидных гормонов.

– это неотложное, крайне тяжелое осложнение декомпенсированного гипотиреоза. На начальных этапах проявляется повышенной утомляемостью, заторможенностью, апатией. Постепенно возникает похолодание конечностей, побледнение кожи, отеки нижних конечностей. В тяжелом состоянии наступает замедление дыхания, потеря сознания, нарушается мочеиспускание, снижается артериальное давление. Методы диагностики: сбор клинико-анамнестических данных, лабораторные анализы и исследование работы сосудов и сердца. Лечение включает терапию тиреоидными препаратами, восстановление жизненных функций организма.

МКБ-10

E03.5 Микседематозная кома

Общие сведения

Микседематозная, или гипотиреоидная, кома (ГТК) впервые была описана в 1879 году, а активные поиски лечения начаты в 1964 г. Несмотря на интенсивное развитие эндокринологии в последние десятилетия, успешность лечения этого состояния до сих пор определяется своевременностью диагностики. ГТК развивается как осложнение любой формы гипотиреоза , но встречается преимущественно у пациентов с первичным заболеванием. Эпидемиологические данные немногочисленны. Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, гипотиреоидная кома выявляется у 0,1% больных, среди которых преобладают пожилые женщины (средний возраст – 73 года). Примерно у половины из них основной диагноз устанавливается ретроспективно – после стабилизации состояния.

Причины

Острые заболевания. Возникновению микседематозной комы способствует инсульт , инфаркт миокарда , инфекционные болезни, сердечная недостаточность , воспаление легких. Кроме этого, состояние комы может быть спровоцировано переохлаждением, внутренним кровотечением , потерей крови на фоне травмы, хирургической операции.
Метаболические нарушения. Потребность организма в тиреоидных гормонах возрастает при гипогликемии, гипонатриемии, ацидозе, гиперкалиемии, гипоксии, гиперкапнии. У лиц пожилого возраста нарушения метаболизма могут происходить при сильном стрессе, употреблении алкоголя.
Прием лекарств. Наиболее опасно использование препаратов, угнетающих функции центральной нервной системы. ГТК бывает спровоцирована длительным лечением фенотиазинами, транквилизаторами, барбитуратами, антигистаминами, препаратами лития, диуретиками и бета-блокаторами.

Патогенез

Ключевой патогенетический механизм при развитии ГТК – острый недостаток гормонов щитовидной железы, который провоцирует снижение метаболических процессов в головном мозге и гипоксию. Замедляется мозговое кровообращение, снижается потребление кислорода и глюкозы тканями мозга, нарушается углеводный, липидный, белковый и водно-солевой обмен. Возникает отек тканей, обусловленный лимфостазом , жидкость скапливается в серозных полостях. Формируется патология сердечно-сосудистой системы – увеличиваются границы сердца, уменьшается объем крови, скорость кровотока, усиливается брадикардия .

В результате торможения функций гипоталамических центров, угнетения энергетического обмена и изменения периферического кровообращения развивается гипотермия. Сбои в вегетативной нервной системе обуславливают сдвиги в работе внутренних органов. Нарастает дыхательная недостаточность , гиперкапния, отек мозга , что проявляется сонливостью, сопором и комой. Гиповентиляция легких и низкая сопротивляемость инфекциям приводят к пневмонии . Дополнительное токсическое воздействие на ЦНС оказывает высокая концентрация углекислоты в крови.

Классификация

Предвестниковая. Нарастает сонливость, брадикардия и сосудистая гипотония , плохо корригируемая прессорными препаратами. Урежается и ослабляется дыхание, нарастает гипотермия, возбудимость, возникают судороги.
Замедление функций ЦНС. Стадия длится от нескольких часов до месяца и дольше. Затормаживаются реакции на свет, звук и изменение температуры, возникает состояние оглушенности, сон глубокий и длительный.
Предкома. Состояние продолжается несколько часов или дней. Периодически возникает бессознательное состояние, больной все реже просыпается, часто впадает в беспробудный сон. Наблюдается сужение зрачков, спонтанные редкие движения, непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Кома. Стойкая потеря сознания. Реагирование на боль и яркий свет отсутствует, температура тела падает, нарушаются функции мозга. Данная стадия часто необратима и ведет к смерти.

Симптомы гипотиреоидной комы

Другие симптомы микседематозной комы – нарастание сонливости, апатии, нежелание больного вступать в беседу, эмоциональное обеднение, угнетение рефлексов. Определяется урежение пульса, сосудистая гипотония, замедление процесса дыхания, наиболее выраженное у женщин с ожирением , слаборазвитой дыхательной мускулатурой. На первых этапах комы возможна острая задержка мочи , хроническая или острая непроходимость кишечника , кровотечения в различных отделах ЖКТ. Позже они иногда сменяются непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Без адекватной терапии нарастают явления гипогликемии, гипотермии, гиперкапнии, гипоксии, сосудистой и мышечной гипотонии, урежается дыхание и частота сердечных сокращений. Кислородное голодание приводит к изменению работы жизненно важных отделов ЦНС. Причиной смерти становятся дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Осложнения

Длительно недиагностированная гипотиреоидная кома может осложнятся нарушениями психики. У больных развиваются бредоподобные расстройства мышления, галлюцинации, изменения личности, острые психозы, неврозы . Состояние декомпенсации тяжелого гипотиреоза сопровождается снижением когнитивной сферы – ухудшается внимание, память, интеллектуальные способности, ориентация в пространстве и времени. В редких случаях разворачиваются острые психотические состояния. Они не имеют специфических черт, имитируют параноидный или аффективный психоз. Это осложняет диагностику и способствует ошибочному выставлению диагноза психического расстройства .

Диагностика

При типичной клинической картине диагностика гипотиреоидной комы не составляет труда. Однако на поздней стадии общее состояние больных расценивается как тяжелое, а полноценное обследование выполнить крайне сложно. Основные мероприятия по сбору данных проводятся врачом-эндокринологом . В ходе первичного опроса пациента или его родственников выдвигается предположение о ГТК, которую необходимо дифференцировать с расстройством мозгового кровообращения, механической непроходимостью кишечника, недостаточностью надпочечников , интоксикацией. Комплексное обследование включает:

Сбор анамнеза. У части пациентов имеется подтвержденный диагноз гипотиреоза, выставленный 5 и более лет назад. Нередко в истории болезни или в ответах больного имеются указания на семейную отягощенность по эндокринным заболеваниям, радиойодную терапию , тиреоидэктомию , необоснованно прерванное лечение тиреоидными гормонами.
Осмотр. При физикальном обследовании определяется периорбитальный отек, плотный отек ступней, сухость и бледность (иногда синюшность) кожных покровов, гипотермия, замедленность и вялость движений, снижение сухожильных рефлексов. На шее может определяться рубец после тиреоидэктомии, непальпируемая ЩЖ.
Лабораторная диагностика. Проводится общий и биохимический анализ крови и мочи, исследование уровня электролитов, гормонов, специфических маркеров поражения ЩЖ, миокарда, мышц. К лабораторным диагностическим признакам ГТК относятся: повышенная концентрация ТТГ, низкий уровень свободного тироксина и трийодтиронина, гипоксия, гиперкапния, анемия, лейкопения, гипонатриемия, гипохлоремия, гипогликемия, повышенный уровень креатинина, креатинкиназы, трансаминаз и липидов.
Исследование сердечно-сосудистой функции. По результатам ЭКГ выявляется синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, депрессия сегмента ST. Измерение кровяного давления дает стабильно пониженные и низкие показатели – от 90/60 мм. рт. ст. Частота пульса – менее 60 ударов в минуту.

Лечение гипотиреоидной комы

Терапия гормональными препаратами. Назначается сочетание тиреоидных лекарственных средств и глюкокортикоидов. Последние отменяются после того, как пациент приходит в сознание.
Устранение гипогликемии. Повышение уровня сахара в плазме необходимо для нормальной работы сердечной мышцы, структур мозга. Внутривенно вводится раствор глюкозы с параллельным контролем АД и мочевыведения.
Устранение дыхательной недостаточности. Дыхание больных уреженное и слабое. Проводится терапия кислородными ингаляциями, подключаются аппараты искусственной вентиляции легких . Если состояние ухудшается, вводятся лекарства, стимулирующие дыхательный центр и дыхательные пути.
Устранение сердечной недостаточности. Показаны гипертензивные препараты, совместимые с тиреоидными средствами. Для коррекции недостаточности сердца вводят сердечные глюкозиды.
Устранение гипотермии. Пациентов согревают при помощи одеял (без грелок). Когда проявляется действие тиреоидных лекарств, температура поднимается до нормы.
Нормализация состава крови. Большинство больных нуждается в предотвращении развития анемии. Производится переливание крови либо эритроцитарной массы .

Прогноз и профилактика

Гипотиреоидная кома – тяжелое состояние, следствие декомпенсированного . На ранней стадии возникает только заторможенность и быстрая утомляемость. Позднее развивается отек ног, бледность кожи и чувство холода в конечностях. На более поздних этапах больной теряет сознание, понижается давление и замедляется пульс. Гипотиреоидную кому важно вовремя диагностировать и начать лечение с помощью тиреоидных медикаментов, назначаемых для восстановления работы организма. Как это происходит, какими могут быть последствия, описано в статье.

Гипотиреоидная кома – особенности данного состояния

Микседематозная или гипотиреоидная кома была диагностирована в 1879 году впервые, а разработка лекарств началась в 1964 году.

Несмотря на быстрое развитие медицины, успешность терапии до сих пор зависит от полноты и правильности диагностики на ранних этапах.

Кома становится следствием, осложнением одной из форм гипотиреоза, хотя чаще от недуга страдают больные с первичной формой патологии.

Микседематозную кому зачастую обнаруживают у пожилых женщин и только в 0,1% случаев. Причем постановка диагноза возможна только после полного исследования.

Предпосылки к развитию

Основная причина развития комы – несвоевременное за счет уменьшения дозы или из-за полного отказа от назначенных лекарств.

К группе риска относятся зрелые женщины в возрасте от 50 лет.

Другие причины гипотиреоидной комы:

острые инфекции и болезни, такие как инсульт, инфаркт, патологии легких, сердечная недостаточность;
переохлаждение;
внутренние кровоизлияния;
большая утрата крови из-за повреждений или операций;
проблемы с обменом веществ, например, гипоксия, ;
стрессовое состояние;
злоупотребление спиртным;
лечение медикаментами, которые угнетают нервную систему;
длительная терапия транквилизаторами, барбитуратами, литием, диуретиками.

Как протекает недуг?

Ключ патогенеза патологии – острая недостаточность , из-за чего снижается метаболическая активность и кислородное голодание головного мозга.

Это ведет к таким нарушениям:

удушение кровообращения в мозгу;
нарушение углеводного и липидного, водно-солевого обмена;
отечность структур мозга из-за накопления жидкости в полостях;
увеличение границ сердца;
нарушение кровообращения.

Подобные осложнения приводят к гипотермии, затем происходит нарушение работы вегетативной системы, а внутренние органы работают не в полной мере.

дыхательная недостаточность;
отек мозга;
сонливость;
пневмония;
высокий уровень углекислоты в крови.

Диагностирование недуга

Если есть подозрения на гипотиреоидную кому или острый гипотиреоз, то уточнение диагноза происходит после детального обследования, которое включает:

общий анализ крови и мочи;
анализ плазмы на гормоны;
кардиограмма;
томография;
рентген;
МРТ или КТ органов сердечно-сосудистой системы.

Важно знать, что при наличии острого декомпенсированного гипотиреоза диагноз определяется даже без исследования. Диагностика важна для определения стадии и формы ГТК.

Виды и формы комы

Есть два сценария развития коматозного состояния при гипотиреозе.

В первом случае ухудшение состояния развивается резко и неожиданно, происходит снижение давления и сердечная недостаточность.

Во втором, более распространенном варианте, признаки возникают медленно. Состояние комы происходит не сразу, иногда длится до двух месяцев. Все может начаться с легкой слабости и перерасти в бессознательное состояние.

Есть всего четыре стадии гипотиреоидной комы:

Первая . Появляется сонливость, брадикардия, ослабевает дыхание, усиливается возбудимость и могут возникать судороги.
Вторая . Во время ее развития замедляется работа центральной нервной системы, длится подобное состояние до нескольких месяцев. Ухудшается реакция на звуки, свет, перепады температуры. Сон становится долгим и глубоким.
Третья (перед комой). Может продолжаться до пары дней или недель. Время от времени больной впадает в бессознательное состояние, почти не просыпается, зрачки становятся меньше, сложнее двигаться, происходит спонтанное мочеиспускание.
Четвертая стадия . Сама кома, когда потеря сознания приобретает постоянный характер, нет реакции на свет и боль, нарушается деятельность мозга. Данное состояние необратимое и ведет к летальному исходу.