Микробиология: конспект лекций Ткаченко Ксения Викторовна

2. Ботулизм

2. Ботулизм

Возбудитель ботулизма относится к роду Clistridium, вид Cl. botulinum. Является возбудителем пищевых токсикозов.

Пищевые токсикозы – это заболевания, возникающие при употреблении пищи, содержащей экзотоксины возбудителя, при этом сам возбудитель не играет решающей роли в развитии заболевания.

Cl. botulinum – это грамположительные крупные палочки. Образуют субтерминально расположенные споры. Капсулы не имеют. Строгие анаэробы.

Размножаются на глюкозно-кровяном агаре, образуя неправильной формы колонии с отростками или ровными краями, зоной гемолиза вокруг колоний. При росте в столбике агара напоминают комочки ваты или чечевицу. В жидких средах образуется равномерное помутнение, а затем на дно пробирки выпадает компактный осадок.

Естественной средой обитания клостридий ботулизма является кишечник рыб, животных, микроорганизмы с испражнениями попадают в почву. Способны длительное время сохраняться и размножаться во внешней среде в виде споровых форм. Вегетативные формы малоустойчивы во внешней среде.

Ферментативная активность непостоянна и для идентификации не используется.

По антигенной структуре продуцируемых токсинов различают серовары A, B, C1, D, E, F, Q. Антигенная специфичность самих бактерий не определяется.

Клостридии ботулизма продуцируют самый мощный из экзотоксинов – ботулинический. Ботулинический токсин накапливается в пищевом продукте, размножаясь в нем. Такими продуктами обычно являются консервы домашнего приготовления, сырокопченые колбасы и др.

Токсин обладает нейротропным действием. При развитии заболевания всегда возникает токсинемия, поражается продолговатый мозг и ядра черепно-мозговых нервов. Токсин устойчив к действию пищеварительных ферментов, он быстро всасывается из верхних отделов пищеварительного тракта в кровь и попадает на нервно-мышечные синапсы.

Ботулинический токсин связывается с мембраной синаптосомы, проникает в нервную клетку путем эндоцитоза.

Механизм действия токсина состоит в ингибиции кальцийзависимого освобождения ацетилхолина, блокаде функциональной активности нейрона. В первую очередь поражаются бульбарные нервные центры. Появляются общая интоксикация, признаки поражения органа зрения – двоение в глазах, расстройство аккомодации, расширение зрачков, поражение глазодвигательных мышц. Вместе с тем затрудняется глотание, появляются афония, головная боль, головокружение, рвота.

Заболевание отличается высокой летальностью.

Диагностика:

1) заражение лабораторных мышей; материал – рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, кровь;

2) обнаружение токсина в реакции токсинонейтрализации;

3) серодиагностика.

Лечение: антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

БОТУЛИЗМ (лат. botulus колбаса; син. аллантиазис ) - тяжелая интоксикация, возникающая в результате употребления в пищу продуктов, содержащих токсины Clostridium botulinum, и характеризующаяся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы.

Статистика

Существующая статистика не отражает истинных размеров заболеваемости людей Б. Она более достоверна и полна там, где осуществляется детальное лабораторное обследование всех острых и смертельных случаев заболеваний, и практически отсутствует во многих странах, где случаи смерти не подвергаются экспертизе и не имеется условий для госпитализации больных. Даже в развитых странах только за последние десятилетия эту группу тяжелых интоксикаций стали дифференцировать по типам токсинов, обусловивших их развитие, что является непременным условием для своевременного и правильного лечения больного. Майер (К. Meyer, 1956), анализируя заболеваемость Б. в мире за 50 лет, полагает, что за этот период заболело 5635 чел., из которых 1714 умерли.

Эта статистика основана на отдельных публикациях. В США за 65 лет (1899-1964) зарегистрировано 1574 заболевших, из которых 955 (60,6%) умерли. В России с 1818 по 1913 г. сообщено о 609 больных Б., около половины которых умерли. С улучшением статистического учета заболеваемости в нашей стране с 1920 по 1939 г. было известно о 674 больных Б., из которых более четвертой части умерли. В Японии с 1951 по 1964 г. зарегистрировано 297 больных Б., из которых 78 умерли. Во Франции до оккупации фашистскими войсками зарегистрировано 24 заболевших Б.; за время оккупации количество заболевших превысило 1 тыс. чел., что, как оказалось, было связано с употреблением в пищу мяса свиней, забитых тайно в антисанитарных условиях.

Этиология

Возбудитель ботулизма Clostridium botulinum (син. Bacillus botulinus) был описан в 1896 г. Ван-Эрменгемом (Е. van Ermengem) во время расследования вспышки Б. в Германии. Изучение этиологии Б. в последующие годы показало, что заболевание вызывается несколькими возбудителями, относящимися к одному виду. Известно шесть типов возбудителей ботулизма: А, В, С, D, E, F. Деление на типы связано с оригинальной антигенной структурой экзотоксина, продуцируемого клеткой. Токсин каждого типа может быть полностью нейтрализован только сывороткой гомологичного типа.

Возбудители Б. широко распространены в природе. Местом постоянного обитания спор этих бактерий является почва, откуда они попадают в воду, на фрукты и овощи, в пищевые продукты, фураж, а затем в кишечник человека и животных (млекопитающих, птиц, рыб, беспозвоночных). Берк (G. Burke, 1919) при исследованиях в Калифорнии выделила 235 культур из воды, сена, садовой почвы, насекомых, пауков, улиток, лошадиного навоза, кишечного содержимого птиц. Во всех перечисленных выше объектах возбудители Б. образуют споры, устойчивые к воздействию хим. и физ. факторов. Вегетативные формы возбудителей Б. погибают при кипячении в течение 2-5 мин., споровые формы некоторых штаммов, особенно типов А, В, С, F, высоко терморезистентны. Они выдерживают 1-5-часовое кипячение и погибают только при автоклавировании. Ботулинический токсин частично разрушается при нагревании до t° 70-90°, при кипячении в течение 5 -15 мин. разрушается полностью.

В нашей стране в окружающей среде чаще всего встречаются типы А, В, Е, реже типы С и F, при заболеваниях у человека обнаружены типы A, В, Е, у животных - типы А, B, С, Е.

Все шесть типов Cl. botulinum очень близки по своим морфологическим, культуральным свойствам и по действию их токсинов на организм человека и животных. Они дают одинаковую клиническую картину болезни.

Эпидемиология

Своеобразие эпидемиологии Б. определяется тем, что он не передается от больного человека здоровому. Основным резервуаром инфекции при Б. являются теплокровные животные (преимущественно травоядные), реже рыбы, ракообразные, моллюски, в кишечнике которых накапливаются Cl. botulinum, выделяющиеся с испражнениями в окружающую среду, где переходят в споровое состояние. Последующее прорастание спор на органических субстратах в анаэробных условиях, особенно в диапазоне температуры 22-37°, сопровождается накоплением микробов и их токсинов.

Распространенность заболеваний в странах мира определяется: обсемененностью спорами Cl. botulinum объектов окружающей среды, степенью чувствительности человека к токсину данного типа, а также характером производства (приготовления) пищевых продуктов и особенностями питания и быта населения. Отсутствие в объектах окружающей среды спор Cl. botulinum, естественно, исключает возможность их попадания в пищевые продукты, а современная технология производства их даже при наличии спор предотвращает сохранение или накопление ботулинического токсина при хранении продуктов.

Степень чувствительности человека к ботулиническим токсинам типов A, B, C, D, E и F неравнозначна. Это подтверждают эпидемиологические данные, касающиеся распространения заболеваний и обсемененности объектов окружающей среды спорами, а также сведения о различной чувствительности экспериментальных и с.-х. животных к разным типам токсинов.

Споры Cl. botulinum имеют широкое распространение. По В. М. Берману (1941), «источником ботулизма является вся природа», что подчеркивает широкую обсемененность объектов окружающей среды спорами возбудителя. Однако статистика находок спор незначительна. Это объясняется ограниченными и направленными поисками, связанными с возникшими заболеваниями либо с необходимостью обследования отдельных территорий, откуда поставляются овощи или рыбные продукты для пищевой промышленности.

Совершенствование методов лабораторных исследований в направлении выявления особенностей метаболизма возбудителя и широкое использование типоспецифических сывороток позволили более достоверно установить обсемененность окружающей среды различными типами Cl. botulinum и представить современную географию их распространения.

При исследовании различных проб, взятых в районах Северного Кавказа, Азовского и Каспийского морей, Приморского края, Дальнего Востока, Ленинграда, споры возбудителя Б. были обнаружены в 9% проб почвы и 4% проб воды. При этом в пробах почвы обнаружены споры возбудителей типов А, B, С и Е, а в пробах воды и ила тип Е. Среди положительных находок тип Ε составлял ок. 74%; он встречался в почве берегов водоемов практически всех обследованных районов, второе место по частоте находок занимает тип В (16,5%), третье - тип А (7,8%) и четвертое - тип С (1,8%). В 33% исследованных проб почвы берегов оз. Балхаш и некоторых районов Армянской ССР также обнаружены споры возбудителя Б.

По данным зарубежных исследований, наиболее частые находки спор возбудителя Б. имеют место при исследовании бобов (32%), разлагающихся растений (20%) и перебродивших зеленых кормов (20%).

При анализе заболеваемости Б. обращает на себя внимание то обстоятельство, что все заболевания обусловлены тремя типами токсинов - А, В и Ε с преобладанием одного из них в каждой отдельной стране. Так, в США чаще других причиной Б. является тип А, во Франции и Норвегии - тип В, в Японии практически все заболевания связаны с типом Е, в Канаде преобладает тип Е. В нашей стране заболевания обусловливаются тремя типами токсина (А, В и Е). Заболевания, вызванные токсинами типа С, D, F, встречаются крайне редко. Описан один случай группового отравления (оз. Чад), вызванного токсином типа

D. Описаны также единичные случаи отравления токсином типа С. Что касается возбудителя, продуцирующего токсин типа F, недавно обнаруженного в СССР, то заболевания, связанные с ним, зарегистрированы только в Дании и США по одному разу.

Т. о., неравнозначность в патологии ботулинических токсинов различных типов очевидна. Она обусловлена не столько вероятностью попадания в организм человека токсина какого-либо типа, сколько естественной резистентностью человека к одним и высокой чувствительностью к другим типам токсинов, хотя существует мнение (К. И. Матвеев, 1959), что все теплокровные животные, вт. ч. и человек, в равной степени чувствительны к ботулиническим токсинам всех типов. Однако известно, что степень чувствительности теплокровных животных неодинакова. Высокорезистентными к ботулиническим токсинам являются свиньи, собаки, волки, лисы, дикие и домашние кошки, львы, тигры, а также многие птицы. Эти виды являются «санитарами», уничтожающими больных животных и падаль, и характер их питания представляет исключительные возможности контактов с возбудителями Б. и их токсинами. Наиболее чувствительными к ботулиническим токсинам являются лошади, характер питания которых исключает широту таких контактов, и многие лабораторные животные. Это биологическое явление, заключающееся в различной чувствительности теплокровных животных к представителям одной группы токсинов, находит объяснение в эволюционном развитии видов и их взаимоотношении с возбудителями Б. В процессе этой эволюции определенная часть особей вида, обладавших индивидуальной (но генотипически обусловленной) способностью в большей степени противостоять патогенному действию токсинов, выживала, передавая эти особенности следующим поколениям. Надо полагать, что и далекие предки человека, употреблявшие сырое и гниющее мясо, имели также самые широкие контакты с возбудителями Б., и прежде всего с типами С и D как с наиболее древними представителями клостридиозов.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые при вскрытии трупа больного, погибшего от Б., не представляют собой чего-либо специфического. Как правило, обнаруживается резкая гиперемия всех висцеральных органов, сопровождающаяся множественными мелкими и крупными кровоизлияниями. Оболочки головного мозга сильно гиперемированы, встречаются геморрагии. В ткани мозга обнаруживаются тромбозы, поражения эпителия сосудов некротического и деструктивного характера. Стенки сосудов ткани мозга разрыхлены. Наиболее поражены ганглиозные клетки нервной системы. Наблюдается вакуолизация протоплазмы, распад ядра. Форма клеток изменяется, отростки отпадают, изменения происходят также в нейроглии.

В сердце волокна соединительной ткани набухают, наблюдаются явления некробиоза. Происходит фрагментация миокарда; полосатая исчерченность исчезает. Сосуды резко переполняются кровью, обнаруживается набухание эндотелия в капиллярах и мелких сосудах.

Легкие наполнены кровью, отечны. Наблюдается картина резкой геморрагической пневмонии; в некоторых случаях имеется опеченение отдельных участков легкого, а иногда и целых долей. Капилляры легкого резко расширены, в альвеолах скопление эритроцитов. Печень полна кровью, увеличена, буроватого цвета, дряблой консистенции. При микроскопии отмечается зернистое перерождение клеток печеночной ткани, жировая альтерация, набухание коллагеновых волокон соединительной ткани, диссоциация печеночной паренхимы.

В почках сильно изменен эпителий извитых канальцев, в прямых канальцах дистрофические изменения.

Слизистая оболочка пищеварительного тракта резко гиперемирована. Слизистая оболочка желудка набухшая, желтоватого цвета, разрыхлена, очень легко разрывается, в ней видны точечные и более крупные кровоизлияния. Сосуды кишечника резко инъецированы и придают серозной оболочке мраморный рисунок; слизистая оболочка кишечника набухшая, при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, повреждение стенки и выход эритроцитов.

Из скелетных мышц сильнее всего поражается мускулатура грудной клетки, брюшной стенки и конечностей. Мышцы имеют «вареный», с сероватым оттенком вид; при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, стаз в капиллярах, исчезает поперечнополосатая исчерченность, волокна набухают, имеют вид как при ценкеровском перерождении.

Патогенез

Основным патогенетическим фактором при Б. является ботулинический токсин. По мнению ряда исследователей, патогенез Б. носит токсический характер. Следует отметить важную особенность, касающуюся генеза интоксикации токсином типа Е. На питательных субстратах этот тип возбудителя Б. образует токсин меньшей силы, чем возбудители типов А, В и F, однако тяжесть интоксикации и летальность при Б. типа Ε превосходит, как правило, таковые при Б. типов А, В и F. Причиной таких различий является существование токсина Ε в двух формах: протоксина и токсина.

Малоактивный протоксин, попадая с. пищевыми продуктами в желудок, активизируется ферментами, превращается в токсин и уже в активном состоянии всасывается в кишечнике. Поэтому освобождение желудка от содержимого как важное лечебное мероприятие при ботулинической интоксикации, обусловленной токсином типа Е, приобретает исключительное значение.

Кроме пищеварительного тракта, токсин может проникнуть и через дыхательные пути при вдыхании пыли, его содержащей. Известны также случаи раневого Б., когда споры Cl. botulinum попадали в рану с почвой, там прорастали, вызывая болезнь, а также случай заболевания, связанный с переливанием трупной крови, взятой у погибшего от Б. (заболевание у погибшего не было распознано).

Cl. botulinum выделяются из организма с фекалиями, токсины - с мочой, желчью и фекалиями.

В эксперименте при ботулинической интоксикации установлены две важные закономерности: первая состоит в том, что одномоментное введение различных типов токсина приводит в итоге к суммации токсического действия; вторая закономерность связана с феноменом парадоксальной чувствительности, когда многократное и частое введение токсина приводит к летальному исходу, хотя общая доза его не превышала половины смертельной дозы. Установлено, что ботулинический токсин типа А избирательно действует на периферические холинергические нервные окончания, в то время как адренергические ткани нечувствительны к нему.

Из крови токсин проникает в органы, где поражает клетки различных тканей, в первую очередь нервной системы, наиболее чувствительной к ботулиническим токсинам. Ботулинический яд действует на мотонейроны спинальных моторных центров и продолговатого мозга, что является причиной развития паралитического синдрома, а также на периферические моторные нервно-мышечные приборы, вызывая нарушение передачи возбуждения с нерва на мышцу. При этом нет полной блокады передачи импульсов. Кроме этого, ботулинический токсин в очень больших дозах угнетает тканевое дыхание головного мозга, но эти изменения не являются причиной смерти. Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволяют считать ботулинический токсин и сосудистым ядом, в основе действия к-рого лежит поражение нервной системы сердца и сосудов. Кратковременная перфузия токсина через сосуды вызывает их спазм, длительное воздействие приводит к парезу сосудов и ломкости капилляров.

Молекулярные механизмы взаимодействия токсинов и клетки остаются нерасшифрованными.

Иммунитет

Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета. Имеются сообщения о повторных заболеваниях. Так, К. М. Аянян (1967) наблюдал Б. у двух детей в 1963 г. и повторно у них же через год. Оба ребенка погибли. Как в первый, так и во второй раз был установлен токсин Cl. botulinum типа А.

Клиническая картина

Инкубационный период 12-24 часа, но может удлиняться до 10 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение болезни. Во время вспышки наблюдаются случаи заболевания как с коротким, так и с более длительным инкубационным периодом даже в том случае, если лица ели одновременно один и тот же продукт. Это, видимо, объясняется неравномерным распределением токсина в пищевом продукте, а также индивидуальной чувствительностью заболевших.

В подавляющем большинстве случаев Б. начинается остро. Симптомы чаще могут проявляться в виде трех: основных вариантов: с преобладанием диспептических расстройств, расстройств зрения или дыхательной функции. При первом варианте заболевание начинается с чувства тошноты, быстро присоединяется рвота, к-рая может быть только в начальном периоде болезни. Отдельные больные отмечают схваткообразные, иногда интенсивные боли в эпигастральной области. Часто отмечается чувство переполнения и распирания желудка. Одновременно развивается сухость слизистых покровов ротовой полости, и больные ощущают сильную жажду. Характерны выраженный метеоризм, запоры, которые в результате пареза кишечника могут быть очень стойкими. Однако в начальном периоде болезни нередко наблюдается послабление стула, при этом каловые массы не содержат патологических примесей.

К ранним признакам Б. отнесены и симптомы расстройства глотания, которые в ряде случаев развиваются уже в первые часы болезни. Больные жалуются на наличие «комка» в горле, болезненность при глотании, чувство «царапанья» за грудиной, несколько позже присоединяется поперхивание.

Если болезнь начинается с расстройств зрения, то больные нередко обращаются к окулисту. Первоначально они жалуются на «туман», «сетку», «мушки» перед глазами. Чтение обычного шрифта затруднено или невозможно (парез аккомодации), реже наблюдается двоение предметов.

У отдельных больных развивается «острая дальнозоркость», к-рая может быть корригирована соответствующими линзами. Расстройства зрения в начальном периоде Б. часто протекают без диспептических симптомов, что затрудняет диагноз. При тщательном обследовании больного, помимо разнообразных расстройств зрения, можно установить наличие сухости во рту, жажду, изменение тембра голоса (осиплость, «грубый» голос), а также симптомы общей интоксикации: головную боль, головокружение, общую мышечную слабость, быструю утомляемость, бессонницу. Все эти симптомы в начальном периоде не всегда достаточно четко выражены или могут быть пропущены при осмотре в связи с резким преобладанием глазной симптоматики. Если диспептический вариант начальных проявлений Б. продолжается несколько часов, то расстройства зрения без других характерных проявлений болезни могут сохраняться в течение нескольких дней.

Наиболее тяжелое течение Б. бывает при начальном развитии дыхательных расстройств. Больные среди полного здоровья начинают ощущать нехватку воздуха, делать неожиданные паузы во время разговора. Иногда эти паузы возникают между отдельными слогами. Появляется чувство стеснения или тяжести в груди, в отдельных случаях возникают боли в грудной клетке. Дыхание обычно не учащено, но поверхностное. Одновременно с расстройствами дыхания изменяется голос, который становится не только сиплым, но и приобретает носовой оттенок. К дыхательным расстройствам быстро присоединяется нарушение акта глотания. Всегда выражены симптомы общей интоксикации: головная боль, резкая мышечная слабость, головокружение и др.

Вслед за начальными проявлениями Б. болезнь вступает в фазу наивысшего развития симптоматики. Субъективно больные отмечают «туман», «сетку», «мелькание» или «мушки» перед глазами. Контуры предметов становятся расплывчатыми. При попытке чтения буквы и строчки «разбегаются». Эти симптомы развиваются вследствие влияния на ресничную мышцу токсина, приводящего к ее расслаблению, что ведет к параличу аккомодации. Часто наблюдается двоение предметов, особенно при повороте глазных яблок в стороны. В тяжелых случаях наблюдается паралич одного или нескольких черепных нервов, иннервирующих мышцы глаза, офтальмоплегия (см.).

Почти всегда отмечается выраженное и стойкое расширение зрачков - мидриаз. Этот симптом появляется одним из первых и наиболее длительно сохраняется. Нередко наблюдается неравенство зрачков- анизокории (см.). Реакция зрачков на свет резко снижена или вообще отсутствует. Иногда больные не в состоянии различать очертания предметов и воспринимают только световые раздражения. Часто наблюдается птоз (см.), нередко двусторонний, однако степень опущения верхнего века может преобладать на какой-либо одной стороне. При более тяжелом течении Б. глаза могут быть полностью закрыты, и для того чтобы раскрыть их, больные вынуждены руками приподнимать верхнее веко.

Действие ботулинического токсина распространяется на глазодвигательный и отводящий нервы, происходит нарушение движения глазных яблок, возникает ощущение двоения предметов. Обычно раньше появляется парез латеральной прямой мышцы глаза, что ведет к сходящемуся косоглазию. В редких случаях, когда преобладает парез глазодвигательного нерва, имеет место расходящийся стробизм. При тяжелом течении Б. наблюдается одновременное стойкое поражение всех глазодвигательных мышц, что приводит к полной неподвижности глазных яблок. У ряда больных можно установить наличие нистагма, чаще вертикального.

Расстройства глотания являются характерными симптомами, но встречаются реже, чем глазная симптоматика. Больные вначале жалуются на затруднение и болезненность при глотании. В дальнейшем они ощущают чувство «комка» в горле, и, наконец, нарушается акт глотания. Присоединившееся расстройство движения языка ухудшает акт глотания, изменяет артикуляцию. В тяжелых случаях Б. больной не в состоянии передвинуть кончик языка через край зубов. Развивающийся парез надгортанника ведет к неполному закрытию дыхательных путей при глотании, что создает возможность попадания пищи в дыхательные пути, вызывая поперхивание, приступы кашля и удушья.

У больных с расстройством акта глотания наблюдается отсутствие глоточного рефлекса, можно отметить явления пареза мягкого неба. В тяжелых случаях небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. При попытке проглотить воду она вытекает через нос.

В первые часы болезни отмечается снижение тембра голоса и осиплость, что связано со снижением саливации и сухостью голосовых связок. По мере развития парезов к этим симптомам присоединяются нечеткая артикуляция («комки во рту») и гнусавость, а с развитием пареза голосовых связок может наступить полная афония.

Реже у больных Б. отмечаются вялые парезы лицевой мускулатуры вследствие поражения VII пары черепных нервов. С первых часов у больных развивается резкая миастения, к-рая беспокоит больного на протяжении всего периода интоксикации. Вместе с тем при Б. никогда не бывает поражения чувствительной сферы, а также потери сознания.

При тяжелом течении Б. характерно развитие парезов дыхательной мускулатуры, что выражается в отсутствии диафрагмального дыхания, резком ограничении подвижности межреберных мышц, исчезновении кашлевого рефлекса. Расстройство и остановка дыхания являются одной из основных причин смерти при Б. Дыхательная недостаточность принимает особенно тяжелое течение еще и потому, что наряду с парезами дыхательных мышц у больных, как правило, обнаруживаются воспалительные процессы в легких. В начале болезни больные отмечают «нехватку» воздуха, чувство стеснения и тяжести в груди, быстро устают во время разговора или делают неожиданные паузы, чтобы глубоко вздохнуть. Частота дыхания может достигать 30-40 в 1 мин., в дальнейшем отмечаются патологические виды дыхания.

Сердечно-сосудистая система страдает вторично, на почве интоксикации, при более тяжелом течении болезни (тахикардия, приглушение сердечных тонов, иногда расширение границ относительной тупости сердца, систолический шум у его верхушки, признаки дистрофии миокарда по данным электрокардиографии). Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, имеет нек-рую тенденцию к повышению, что связывают с сосудосуживающим действием токсина.

При Б. температура тела не повышается, но при тяжелых формах болезни возможна гипертермия как в начальных стадиях, так и в более позднем периоде. Однако повышение температуры тела у больных Б. в позднем периоде болезни чаще обусловлено присоединением пневмонии.

У части больных отмечается олигурия, снижение удельного веса мочи, альбуминурия. В осадке гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты. Уровень остаточного азота крови может превышать нормальные значения.

В крови чаще отмечается умеренный (иногда и значительный) лейкоцитоз с нейтрофилезом и появлением юных форм нейтрофилов (при тяжелых формах болезни).

Осложнения

При нарушениях глотания - аспирационные пневмонии. У выздоравливающих могут наблюдаться миозиты, сопровождающиеся болями и затруднениями движений, и инфекционный миокардит. Возможно развитие миопии.

Диагноз

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика основывается на обнаружении ботулинического токсина или возбудителя Б. в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал и др.), а также в пищевых продуктах, которые вызвали отравление. Важно установить не только присутствие токсина или микроба, но и определить его тип, чтобы подтвердить клинический диагноз и назначить правильное лечение.

Кровь необходимо брать до введения больному леч. сыворотки. В пробы, взятые для лабораторных исследований, а также в пищевые продукты, нельзя добавлять консервирующие вещества. Материалы должны храниться в холодильнике.

Пробы, поступившие в лабораторию, исследуются одновременно по двум направлениям: две трети предварительно подготовленной пробы (получают фильтрат или центрифугат) предназначаются для обнаружения ботулинических токсинов в реакции нейтрализации, одна треть - для посевов с целью выделения ботулинических микробов.

Для обнаружения токсина для каждой пробы берут 4 мышей весом 16-18 г. В связи с тем что в исследуемом материале может быть один из шести типов ботулинических токсинов, предварительную реакцию необходимо ставить со смесью противоботулинических диагностических сывороток всех типов. Нельзя пользоваться для целей диагностики лечебными противоботулиническими сыворотками. Из каждой исследуемой пробы наливают в две пробирки равное количество (по 1,5-2,4 мл) фильтрата или центрифугата. В одну (первую) пробирку (контроль) добавляют 0,6 мл физиологического раствора, в другую (опыт) - 0,6 мл смеси моновалентных сывороток, после чего содержимое первой пробирки вводят двум белым мышам внутрибрюшинно или в вену в объеме 0,7-1,0 мл, тот же объем второй пробирки (опыт) вводят второй паре белых мышей. Исследуемый материал из каждой пробирки следует вводить разными шприцами.

Наблюдение за животными ведется в течение 4 дней, однако если мыши болеют или погибают раньше этого срока, то тут же ставится реакция нейтрализации с моновалентными диагностическими сыворотками.

При наличии в пробе ботулинического токсина погибают две мыши, к-рым вводился фильтрат без сывороток, остальные две остаются живы. Обычно картина болезни и гибели мышей очень характерна: появляется учащенное дыхание, состояние полного расслабления мышц, западение мышц брюшной стенки («осиная талия» - рис. 10), параличи и судороги перед смертью.

В случае гибели всех 4 мышей следует повторить реакцию нейтрализации с экстрактами, разведенными в 5, 10, 20, 100 раз. При разведении экстрактов посторонняя микрофлора теряет способность убивать мышей, а ботулинический токсин, обладая обычно большей биологической активностью, будет вызывать гибель мышей при разведении фильтратов.

В случае обнаружения в реакции с поливалентной сывороткой ботулинического токсина сразу же ставится развернутая реакция нейтрализации для определения типа токсина с типоспецифическими диагностическими сыворотками.

Особое внимание нужно обратить на постановку реакции нейтрализации с сывороткой крови больного, т. к. ее обычно бывает мало. Следует тщательно отделить сыворотку от сгустка крови и сразу поставить развернутую реакцию нейтрализации с моновалентными ботулиническими сыворотками типов A, B, E (остальные типы Б. встречаются очень редко).

При получении положительной реакции нейтрализации с диагностическими ботулиническими сыворотками дается заключение о наличии в исследуемом материале ботулинического токсина и указывается его тип.

Нередко постановку реакции нейтрализации как с поливалентной, так и с моновалентными сыворотками приходится повторять из-за неспецифической токсичности посторонней микрофлоры, к-рая обычно имеется в рвотных массах, кале, поэтому в лучшем случае ответ о наличии токсина в пробе может быть дан на 2-3-й день, а о его типовой принадлежности - на 3-5-й день от начала исследования.

В случае невозможности обнаружения токсина в исследуемых материалах проводятся исследования по обнаружению возбудителя Б.

С этой целью производится посев 3-5 мл подготовленного материала на жидкие питательные среды. Для первичных посевов лучше использовать казеиново-грибную или казеиново-кислотную среду, бульон Хоттингера или среду типа Тароцци. Необходимо, чтобы pH был в пределах 7,2-7,4. Обязательным является также наличие в мясных средах мясного или печеночного фарша, а в казеиновых - отварного пшена и ваты. Пробирка или флакон должны быть заполнены питательной средой не менее чем наполовину. Перед посевом в среды добавляют 0,5% глюкозы.

Посевы должны производиться в среды в больших пробирках или во флаконах емкостью по 100- 200 мл. Сверху среда заливается слоем вазелинового масла толщиной в 0,5 см. Следует особенно помнить о том, что лучше засевать исходный посевной материал в большой объем среды (70-150 мл), чтобы культуральной жидкости первичного посева хватило на все исследования. Последующие пересевы исследуемых проб из первичного посева в те же жидкие питательные среды могут не дать токсинообразования в среде. Посев следует производить в четыре флакона, два из которых прогревают при t° 80° 20 мин. Два других флакона после посева не прогревают. Все флаконы помещают в термостат при t° 28 и 35° (в каждый термостат один прогретый, один непрогретый).

Если в исследуемом материале возбудители Б. находятся преимущественно в вегетативной форме, то рост в посевах будет гл. обр. в непрогретых флаконах. В том же случае, если в материале имеются споровые формы, рост будет в прогретых флаконах и в отдельных случаях может сразу привести к выделению чистой культуры из такого посева.

Через 48 час. от начала роста из всех флаконов с соблюдением стерильности берут пробы культуральной жидкости (по 10-15 мл) и подвергают их исследованию. С культуральной жидкостью ставится реакция нейтрализации с поливалентной противоботулинической сывороткой. При получении положительных результатов реакцию нейтрализации ставят с каждой типоспецифической сывороткой раздельно. Если через двое суток во флаконах не обнаружен рост, то необходимо продолжать инкубацию в термостате, а исследование провести на 4-6-10-е сут. При обнаружении в исследуемом посеве палочек, типичных по морфологии для Cl. botulinum, а также ботулинического токсина дается заключение о зараженности исследуемого материала возбудителем Б. Выделение чистой культуры в таком случае не является обязательным.

Если в посевах обнаруживаются микробы, по морфологии сходные с Cl. botulinum, а токсин отсутствует, следует провести активацию культуральной жидкости панкреатином или трипсином.

Решающим для ответа о зараженности исследуемого материала возбудителем Б. и его типе являются данные реакции нейтрализации. В сомнительных случаях производят выделение (с высокого столбика агара, с посевов на чашки Петри) чистой культуры. Отдельные колонии, характерные по морфологии для Cl. botulinum, высевают на жидкие среды и исследуют через 3-5 сут. роста в реакции нейтрализации с типоспецифическими противоботулиническими сыворотками.

Реакция нейтрализации является достоверным, высокоспецифичным и достаточно чувствительным методом обнаружения ботулинических токсинов.

Другие предложенные методы лабораторной диагностики Б. (реакция пассивной гемагглютинации, метод подсчета фагоцитарного индекса, люминесцирующие сыворотки) являются сугубо экспериментальными и в широкой практике не применяются из-за недостаточной специфичности.

Дифференциальный диагноз

Б. следует дифференцировать с отравлением беленой. В отличие от Б., первые признаки отравления наступают через 1-5 час. после употребления в пищу растения. Отмечается разбитость, сонливость, головокружение, головная боль. Может быть тошнота, редко рвота. Кожные покровы лица и туловища гиперемированы, иногда обнаруживается скарлатиноподобная сыпь. Сходство с Б. заключается в стойком расширении зрачков и отсутствии реакции их на свет, сухости слизистых оболочек рта, нарушении саливации. Закономерно наблюдаются расстройства психики. Больные обычно очень беспокойны, движения их не координированы, наблюдается неадекватная реакция на окружающие явления, бред, чаще со значительными галлюцинациями. Могут возникать клонико-тонические судороги. Отмечается тахикардия, нарушение ритма, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов. При развитии комы наблюдается резкая бледность кожных покровов, брадикардия, одышка, расстройство ритма дыхания. Смерть наступает от остановки дыхания.

Отравление метиловым спиртом также ведет к развитию ряда симптомов, сходных с Б. Отмечается общая слабость, звон в ушах, тошнота, рвота, иногда боли в животе. Зрачки расширены и плохо реагируют на свет. Нарушения зрения носят двухволновый характер. Сначала больные отмечают мелькания перед глазами, снижение остроты зрения, «туман», двоение предметов; затем может наступить нек-рое улучшение зрения, после чего развивается слепота, что не наблюдается при Б. В тяжелых случаях отравления отмечаются галлюцинации, страх, судороги, ослабление мышечной силы, потеря сознания, падение сердечно-сосудистой деятельности, но парезы не наблюдаются.

При дифференциальной диагностике с отравлением ядовитыми грибами нужно учитывать, что Б. обычно возникает при употреблении в пищу консервированных грибов, в то время как отравление ядовитыми грибами происходит чаще при употреблении свежеприготовленных грибов.

При отравлении мухомором, связанном прежде всего с действием мускарина, обладающего атропиноподобным действием, мускаридина и пильцтоксина, отмечается сильное слюнотечение, потоотделение, профузный понос, коликообразные боли в животе, замедление пульса, побледнение лица, стойкое расширение зрачков (последнее напоминает Б.). В более тяжелых случаях отмечаются галлюцинации (чаще зрительные), покраснение кожных покровов лица и судороги.

Раннее наступление дыхательных расстройств у ряда больных полиомиелитом тоже может быть ошибочно расценено как Б. В отличие от Б., при полиомиелите имеет место обильное слизеотделение и саливация.

Для дифференциального диагноза с дифтерией имеют значение изменения в зеве - дифтеритические налеты. Неврологические расстройства при дифтерии обычно возникают после ангины, повышения температуры тела, отечности подкожной клетчатки. Параличи чаще наступают одновременно с развитием миокардита.

Прогноз при Б. всегда тяжелый. Активной и только ранней серотерапией и применением искусственного аппаратного дыхания удается спаcти жизнь даже тем больным, которые ранее являлись обреченными. Выздоровление происходит медленно, обычно в течение месяца и более. Работоспособность восстанавливается еще более длительно; миопия, возникшая в остром периоде заболевания, сохраняется также долго.

Лечение

Больные подлежат безусловной госпитализации. Необходимо срочно провести промывание желудка и очистить кишечник. Следует учитывать, что промывание желудка при Б. достаточно сложно, т. к. в связи с отсутствием у больного глоточного рефлекса и наличием пареза надгортанника возможно попадание зонда в дыхательные пути. Перед промыванием необходимо точно убедиться, что зонд находится в желудке.

С целью нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулинического токсина необходимо применение противоботулинических сывороток. Наиболее эффективно их введение в первые дни болезни, т. к. наивысшая концентрация токсина в крови наблюдается на 2-3-п сут. болезни (Л. М. Шведов, 1960).

Однако, учитывая возможность длительного поступления токсина в кровь больного, можно считать, что леч. эффект от сывороточной терапии будет выражен и в более поздние сроки болезни. В случаях, когда еще неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, необходимо введение всех четырех типов сыворотки (А, В, С, Е). После установления типа возбудителя вводят сыворотку соответствующего типа. Нужно учитывать, что возможно отравление несколькими типами токсина. Сыворотку можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Первоначально вводится сыворотка типа A -10 000 ME, типа B - 5000 ME, типа C - 10000 ME, типа E - 10 000 ME. Однако нередко этого количества бывает недостаточно для полной нейтрализации токсина. Возможны последующие введения сыворотки, дозы к-рой будут зависеть от клинического эффекта. Обычно для лечения тяжелых форм Б. на полный курс лечения расходуется по 50 000-60 000 ME типов А, С, Ε и 25 000- 30 000 ME типа В. Однако и эти дозы могут быть увеличены.

В общий комплекс лечения больных Б. входит неспецифическая дезинтоксикационная терапия, к-рая складывается из введения солевых растворов, глюкозы и кровезаменителей. Особенно благоприятным воздействием обладают низкомолекулярные растворы - гемодез, поливинилпирролидон, а также плазма крови.

Учитывая возможность вегетации возбудителя из спор в жел.-киш. тракте больного, многие клиницисты рекомендуют применение левомицетина или препаратов тетрациклинового ряда. Продолжительность лечения 7-8 дней. С применением антибиотиков сократилась частота «обострений» заболевания.

С целью сокращения сроков восстановления нарушений со стороны нервной системы показано назначение АТФ в виде 1 % раствора по 2 мл три раза в день в течение 7 - 10 дней.

Поражение сердечно-сосудистой системы требует применения камфоры, кордиамина, сердечных гликозидов.

Больной должен получать леч. дозы витаминов, прежде всего из групп С и В.

Особое место в лечении больных занимают вопросы борьбы с расстройствами дыхания. Оправдано применение искусственного аппаратного дыхания. Дыхательная реанимация при Б. складывается из устранения закупорки дыхательных путей и создания адекватной легочной вентиляции с помощью респираторов.

Показаниями для наложения трахеостомы и эндотрахеальной искусственной вентиляции при Б. являются парезы мышц глотки, гортани и языка с жалобами на затрудненное дыхание, парезы дыхательных мышц со снижением жизненной емкости легких до 30%, ослабление кашлевого рефлекса, ателектазы и воспалительные процессы в легких. Рекомендуется применять аппараты, регулирующиеся по объему с независимой частотой дыхания.

Несмотря на уменьшение саливации, больному необходимо периодически проводить отсасывание слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях.

При развитии пневмонии больным необходима соответствующая антибиотическая терапия.

В стадии поздней реконвалесценции для лечения парезов с успехом могут применяться физиотерапевтические процедуры.

Профилактика

По мере совершенствования технологии переработки пищевых продуктов при оптимальных температурных режимах Б. среди людей, связанный с использованием для питания продуктов промышленного производства, практически исчезает. Основное место как причина возникновения заболевания во многих странах мира и в СССР занимают различные пищевые продукты домашнего приготовления (консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.). Однако в США в 1963 г. от коммерческих продуктов заболели Б. 25 чел., 9 из которых умерли. В Японии Б. связан с употреблением национального блюда «изуши», составной частью к-рого является сырая рыба, у эскимосов Аляски- блюда из мяса белого кита, у индейцев на побережье Тихого океана Северной Америки - икры лосося. По данным, представляющим исторический интерес, до 1964 г. в США основным источником Б. являлись плохо стерилизованные или маринованные овощи и фрукты, содержащие недостаточный процент кислоты. Во Франции, Дании, Норвегии, Швеции, Югославии и других странах Европы Б. был связан гл. обр. с ветчиной и рыбой домашнего приготовления.

Знание оптимальных условий прорастания спор, их устойчивости к воздействию температуры, а также условий токсинообразования, позволяет четко определить основные требования к процессам технологической обработки пищевых продуктов, исключающие возможность накопления в них ботулинических токсинов. К таким требованиям относятся: предохранение продуктов от загрязнения спорами возбудителей Б., термическая обработка продуктов, обеспечивающая гибель спор (стерилизация), вегетативных клеток и разрушение токсина, исключение возможности прорастания спор и токсинообразования в готовом продукте.

Необходимость максимального ограждения продуктов от попадания в них спор или обязательное удаление их при очистке и промывании проточной водой (овощи, фрукты, грибы) определяется широким обсеменением объектов внешней среды этим возбудителем. Применительно к мясным и рыбным продуктам освобождение от спор осуществляется аккуратным и быстрым удалением кишечника при послеубойной разделке туш и рыбы, особенно красной, немедленно после улова.

Совершенно обязательным при этом является немедленное охлаждение продуктов после их очистки и промывания, поскольку дальнейшие технологические операции, такие как консервирование, посол, копчение и маринование, не могут разрушить токсин, образовавшийся за время хранения продуктов в тепле, а используемые для консервирования или маринования вещества (поваренная соль, сахар, кислоты) способны лишь задержать дальнейшее токсинообразование.

Правильный температурный режим в процессе обработки продуктов имеет исключительное значение. Обычная тепловая обработка продуктов, предназначенных для непосредственного использования, может быть эффективной только при условии реализации их в первые часы, поскольку, разрушая токсин при обычных условиях нагрева до 100°, она не нарушает жизнеспособности спор. При постепенном охлаждении и продолжительном хранении при комнатной температуре в таких продуктах может накапливаться токсин за счет проросших в вегетативные клетки спор. Совершенно очевидно, что повторная тепловая обработка таких продуктов перед употреблением является обязательной.

Стерилизация продуктов должна проводиться только в автоклавах, где соответствующее повышенное давление позволяет создавать температуру 120°, оказывающую губительное действие не только на вегетативные клетки и их токсины, но и на споры. Такие продукты, выпускаемые промышленностью, безвредны даже в случае длительного хранения при комнатной температуре. Это положение не может распространяться на консервы домашнего приготовления, т. к. температурное воздействие при этом не превышает 100°, а герметизация банок создает оптимальные анаэробные условия для прорастания оставшихся спор, вегетации и токсинообразования в пищевом субстрате. Поэтому в домашних условиях при отсутствии автоклава нельзя консервировать в герметических банках мясные и рыбные продукты, являющиеся хорошей питательной средой. Это положение полностью распространяется на консервирование грибов и овощей, которые невозможно абсолютно освободить от спор возбудителя Б. Такие продукты допустимо заготавливать впрок только путем маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре.

Внешним проявлением зараженности консервов спорами возбудителей Б. и развития их в субстрате консервов является газообразование, приводящее к бомбажу тары (вздутие крышек). При этом консервы размягчаются, структура их изменяется, появляется неприятный запах. Однако описаны случаи, когда ботулинический токсин обнаруживался во внешне не измененных консервах.

В целях предупреждения заболеваний Б. технологические процессы на пищевых предприятиях, где производятся консервированные продукты, строго регламентированы соответствующими инструкциями, отклонения от которых недопустимы.

Применительно к виду сырья или продуктов существуют жесткие требования, возможности исполнения которых определяют готовность данного предприятия к выпуску доброкачественной продукции. Такие требования существуют к производству молочных продуктов, к обработке овощей, фруктов и сырья из зелени, к переработке грибов, к подготовке различных маринадов, пряностей, специй и других веществ, используемых для консервирования. Жесткие требования предъявляются также к консервным банкам, подготовке их к заполнению и контролю их герметичности. Гарантией выпуска предприятием доброкачественной продукции являются: хорошее сан. состояние оборудования завода, использование для технологических целей свободной от анаэробных микроорганизмов питьевой воды, тщательная мойка сырья и обработка вспомогательных материалов, соблюдение режимов переработки, исключающих развитие в продуктах возбудителя Б., установление регламентированной кислотности продуктов, использование только герметичной тары при постоянном контроле работы закаточных машин, использование режимов стерилизации, гарантирующих полное обезвреживание консервов (разрушение токсина, гибель вегетативных клеток и спор).

Исключительно эффективным средством специфической профилактики Б. у человека является вакцинация ботулиническим полианатоксином. Учитывая экзотичность заболеваемости Б. в СССР это средство не имеет широкого применения и используется лишь в случаях защиты персонала лабораторий, проводящих исследования с возбудителем Б.

Ботулизм в судебно-медицинском отношении

Для экспертной диагностики отравления ботулиническим токсином необходимо иметь следственные данные об условиях возникновения отравления (характер продуктов, употреблявшихся в пищу, количество пострадавших, замеченные симптомы, медицинские документы об оказании помощи). Судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду характерные особенности клиники отравления. При исследовании трупа специфических для Б. изменений не устанавливается; обычно наблюдается картина быстро наступившей смерти. Обязательно гистологическое исследование, при к-ром выявляется картина расстройства кровообращения, паретическое состояние капилляров и периваскулярные кровоизлияния в ц. н. с., дегенеративные изменения нервных клеток (гл. обр. в ядрах глазодвигательных нервов, в продолговатом мозге и четверохолмии). Может наблюдаться также паретическое состояние мелких сосудов в стенке тонкой и толстой кишки, в легких, миокарде. Кроме того, на суд.-хим. исследование направляют органы (по общим правилам), а на бактериологическое - кровь, пищевые массы, промывные воды, мочу, оставшиеся пищевые продукты.

Окончательный вывод об отравлении ботулиническим токсином суд.-мед. эксперт составляет по совокупности всех полученных данных.

Библиография: Бургасов П. Н. и Румянцев G. Н. Эволюция ботулизма, Журн, микр., эпид, и иммун., № 9, с. 18, № 11, с. 79, 1967, № 1, с. 73, № 2, с. 83, № 4, с. 3, 1968; Кравченко А. Т. иШишулина JI. М. Распространение возбудителей ботулизма и столбняка на территории СССР, М., 1970, библиогр.; Матвеев К. И. Ботулизм, М., 1959, библиогр.; Мельников В. Н. и Мельников Н. И. Анаэробные инфекции, с. 171, М., 1973; В о г о f f D. А. a. D a s Gupta В. R. Botulinum toxin, в кн.: Microbialtoxins, ed. by S. Kadis a. o., v. 11-A, p. 1, N. Y.-L., 1971, bibliogr.; Botulism, ed. by Κ. H. Lewis a. K. Cassel, Cincinnati, 1964; Botulism, ed. by M. Ingram a. T. A. Roberts, L., 1967; Burke G. S. Occurence of bacillus botulinus in nature, J. Bact., v. 4, p. 541, 1919; Dolman С. E. Human botulism in Canada, Canad. med. Ass. J., v. 68, p. 538, 1953; Meyer K. F. The status of botulism as a world health, Bull. Wld Hlth Org., v. 15, p. 281, 1956.

П. H. Бургасов, В. И. Покровский,С.Г.Пак; Т. И. Булатова (этиол., лабораторная диагностика), В. К. Дербоглав (суд. мед.).

Ботулизм – это тяжелая форма пищевой интоксикации, развивающаяся в результате употребления в пищу продуктов, зараженных токсином Cl.perfringens, характеризующаяся специфическим поражением ЦНС.

История:

известен давно под названием “аллантиазис” (от греч. “колбаса”), “ихтиоизм” (от греч. “рыба), botulus (от лат. “колбаса”). Кернер в 1815 г. описал 230 случаев отравления, в 1896 г. бельгийский врач Э.Ван Эрменгем выделил возбудителя из остатков ветчины, в 1914 г. русский врач Констансов выделил из осетрины. В настоящее время отравления связывают не с употреблением колбасы, а консервированных продуктов.

Таксономия: семейство Bacillaceae, род: Clostridium, вид CL.botulinum (от лат. botulus – колбаса).

Морфология.

Полиморфные палочки с закругленными концами, длина 4-10 мкм, ширина 0,3 – 1,0 мкм, слабоподвижны (перитрихи), образуют терминально или субтерминально расположенные споры, возбудители при этом напоминают теннисную ракетку, капсул не имеет.

Тинкториальные свойства: граммоположительные, по методу Ожешко споры окрашиваются в красный цвет, а вегетативные формы – в синий.

Культурные свойства.

Строгие анаэробы. Растут на казеиновых или мясных средах, в жидкие казеиновые среды добавляют отварное пшено или вату, а в мясные – мясной или печеночный фраш. На кровяном агаре с глюкозой через 24-46 часов образуют крупные круглые колонии, окруженные зоной гемолиза (тип А). Цвет колонии слегка коричневый или серовато-мутный. В столбняке агара могут быть в виде двух форм: S-формы в виде пушинок с боле плотным центром и R-формы чечевицеобразные. В жидких средах – мутность.

Оптимум pH – 7,2 – 7,4; температура культивирования 35 °C для сероваров A, B, C, D, F; 28 °C – для сероваров Е и непротеолитических штаммов B и F; 37 °C – для серовара G; время культивирования – 24-48 часов.

Биохимические свойства.

Сахаролитические свойства выражены у типов А и B (разлагают с образованием кислоты и газа глюкозу, мальтозу, глицерин, фруктозу, левулезу). Тип С слабо разлагает сахара или так же, как и серовар G – не обладают сахаролитическими свойствами, типы Д и Е занимают промежуточное положение. Все штаммы типов А и В обладают мощными протеолитическими свойствами: гидролизуют казеин и образуют сероводород, в средах Китта-Тароцци расплавляют кусочки печени или мясного фарша. Типы С, Д, Е такими свойствани не обладают.

1 группа - расщепляют глюкозу, мальтозу; протеолитическая активность в виде желатиназы; липазная активность на среде с яичным белком;

2 группа – обладают сахаролитическими свойствами;

3 группа – липолитическая активность и разжижение желатина;

4 группа – гидролиз желатина, не проявляют сахаролитической активности.

Указать, что дифференциация возбудителей по биохимической активности используется редко.

Антигенная структура.

Имеют О и Н- антигены. Однако, по ним идентификация возбудителя не проводится. По антигенной специфичности токсина различают 8 сероваров: А, В, С 1 , С 2 , Е, F, G. Тип токсина определяется в реакции нейтрализации с соответствующими антитоксическими сыворотками.

Факторы патогенности.

а) экзотоксин (нейротоксин) – белок, получен в кристаллической форме (отметить, что самый сильный биологический яд - в 3 раза сильнее цианистого калия), образуется в анаэробных условиях на питательных средах, в различных консервированных пищевых продуктах, устойчив к действию протеолитических ферментов ЖКТ, обладают способностью гемагглютировать эритроциты человека, кролика, птиц; обладает тропизмом к нервной ткани (фиксируется на рецепторах синаптических мембран и изменяет чувствительность ацетилхолинового рецептора к действию медиатора). Токсин сероваров Е и В образуется в виде протоксина и активируется трипсином. Обратить внимание на то, что для людей наиболее патогенными являются типы А, В, Е (очень токсичен Е), менее патогенные – С, Д, F.

В настоящее время считают, что токсин – это Zn 2+ зависимые эндопептидазы. При протеолизе разлагается на 2 связанных дисульфидной связью фермента (L и Н цепи). Одна субъединица отвечает за адсорбцию на рецепторах нейронов, другая – за проникновение в них путем эндоцитоза, ингибирование Са 2+ - зависимого освобождения ацетилхолина, в результате блокируется передача нервного импульса через синапсы, поражаются бульбарные нервные центры, нарушается походка, зрение, возникает асфиксия.

Типы токсинов различают по антигенной структуре и молекулярной массе, по скорости седиментации выделяют 12S-, 16S- и 19S токсины.

12S-токсины (М-токсины) состоят из молекулы нейротоксина (Н цепь) и молекулы нетоксичного и негемагглютинирующего белка (L цепь);

16S-токсины (L-токсины) состоят из молекулы нейротоксина и гемагглютининового нетоксичного белка;

19S-токсины (L L – токсины) с большой молекулярной массой, включающие в себя нейротоксин и нетоксический белок с гемагглютинирующими свойствами.

б) гемолизин (лизирует эритроциты барана) и вызывает гибель лабораторных животных. Надо отметить, что гемолизин продуцируют только некоторые штаммы.

Резистентность.

Вегетативные формы малоустойчивы (погибают при 80 °C в течение 30 мин.);

Споры выдерживают кипячение в течение 1-5 часов, при 105 °C погибают через 2 час, при 120 °C – через 10-20 мин. Отметить, что в больших кусках мяса, в банках болшой емкости жизнеспособны после автоклавирования при 120 °C в течение 15 мин; 10 % соляная кислота убивает споры через 1 час, 40 % раствор формалина – через сутки, устойчивы к кислой среде желудка, споры прекращают прорастать при 2 % растворе уксусной кислоты при рН 3-4,5.

Ботулотоксин – при кипячении разрушается в течение 15 мин., устойчив к действию солнечного света, высоких концентраций хлорида натрия, к замораживанию, кислотам, рН ниже 7,0, к действию протеолитических ферментов ЖКТ; длительно сохранятеся в воде, в консервах – 6-8 мес.

Роль в патологии: вызывают ботулизм.

Эпидемиология.

Естественная среда обитания клостридий – кишечник травоядных животных, человека, рыб, ракообразных, моллюсков.

Пути заражения (основной) алиментарный, но может проникать через раневую поверхность. Отметить, что ботулотоксин способен проникать через неповрежденную кожу и слизистые. Больной человек не заразен. Указать, что в консервированных пищевых продуктах наличие самого возбудителя не обязательно. Отметить – ботулотоксин может располагаться в продукте в виде очагов, не изменяя органолептические свойства его.

В зависимости от путей заражения различают 4 формы болезни:

пищевой ботулизм;

раневой ботулизм;

ботулизм грудных детей;

неопределенно классифицируемый ботулизм (у детей старше 1 года и у взрослых, не связано с употреблением в пищу и попаданием через раны).

Патогенез:

1. Пищевой ботулизм – ботулотоксин, попадая в ЖКТ, проникает в кровь, поражает нервную систему, действуя на мотонейроны спинного мозга и ядра продолговатого мозга, прочно связывается с нервными клетками, вызывая нарушение передачи возбуждения с нерва на мышцу, действуя на сосуды (сужение с последующим парезом и повышение ломкости).

Инкубационный период: от нескольких часов до 8-10 дней.

Клиника: боли в животе, ощущение тяжести в желудке, рвота, общая интоксикация, возможно расстройство стула. Затем возникают жалобы на ухудшение зрения, двоение в глазах, нарушение глотания, потеря голоса, поражаются III, IY, YI пары черепномозговых нервов, головная боль, паралич дыхательного центра, смерть. Летальность 60-80 %. Обратить внимание на то, что заболевание может начинаться с жалоб на “туман” или “сетки” пред глазами, двоение предметов.

2. Раневой ботулизм – отметить, что в последнее время участились случаи его, поражает преимущественно детский возраст, в основном мальчиков.

3. Ботулизм грудных детей - в возрасте 3-20 недель при попадании спор или вегетативных форм с пищей ребенка (с молоком, с медом, особенно при искуственном вскармливании). Симптомы такие же, как и при пищевом ботулизме. Указать, что при диагностике заболевания у новорожденных следует обращать внимание на слабость в сочетании с нарушением сосания и глотания + птоз, мидриаз, офтальмоплегия. Заболевание может заканчиваться внезапной смертью (не > 4 %), так называемая “смерть в колыбели”.

Иммунитет постинфекционный не формируется, так как иммунная доза токсина превышает летальную.

Микробиологическая диагностика (см. схему).

Обратить внимание на выявление ботулотоксина и возбудителя в исследуемом материале (исследование проводится одновременно), в крови определяют токсин, в кале только возбудитель, остальной материал исследуется на токсин и бактерии.

Профилактика:

а) неспецифическая – соблюдение технологии обработки продуктов (консервы автоклавируют 30-40 мин при температуре 120 °C), в продукты вносятся ингибиторы: нитриты.

б) специфическая – только по экстренным показаниям: лицам, употреблявшим в пищу зараженные продукты, но еще не заболевшим, назначают поливалентную противоботулиническую сыворотку и ботулинический анатоксин, эатем типовые противоботулинические сыворотки по мере установление типа токсина.

Активная иммунизация проводится работникам лабораторий, военнослужащим и лицам, чья профессия связана с контактом с ботулотоксином.

Лечение:

а) неспецифическое – промывание желудка, дезинтоксикационные мероприятия, антибиотики: пенициллин, тетрациклин;

б) специфическое – срочно поливалентную противоботулиническую (А,В,Е) сыворотку, внутривенно или внутримышечно, после установления типа токсина – моносывортки.

Выполнил студент

410 Группы лечебного факультета

Звонков М. В.

Тверь, 2011год

Ботулизм (от лат. botulus - колбаса: название связано с тем фактом, что первые описанные случаи заболеваний были обусловлены употреблением кровяных и ливерных колбас) - тяжёлое токсикоинфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Развивается в результате попадания в организм пищевых продуктов, воды или аэрозолей, содержащих ботулотоксин, продуцируемый спорообразующей палочкой Clostridium botulinum . Ботулотоксин поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга, вследствие чего нарушается иннервация мышц, развивается прогрессирующая острая дыхательная недостаточность.

Входными воротами являются слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, повреждённая кожа и лёгкие. От человека к человеку инфекция не передаётся. Несмотря на то, что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем другие кишечные инфекции и отравления, он продолжает оставаться актуальным и опасным для жизни заболеванием.

Историческая справка

Предполагается, что ботулизмом люди болеют на протяжении всего периода существования человечества. Так, византийский император Лев VI запретил употребление в пищу кровяной колбасы из-за опасных для жизни последствий.. Однако документально заболевание было зафиксировано только в 1793 году, когда в Вюртемберге заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, 6 из которых умерли. Отсюда болезнь и получила своё название.

Позднее, на основании наблюдений в 1817-1822 годах, Ю. Кернер сделал первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания. В изданной им монографии 1822 года он описал симптомы ботулизма (недомогание, рвота, диарея и другие), а также предположил, что небольшие дозы ботулотоксина могут быть полезны в лечении гиперкинезов. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX веке под названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением солёной и копчёной рыбы, а первое детальное исследование в России сделал Э. Ф. Зенгбуш.

В конце XIX века в Бельгии 34 музыканта, готовившихся играть на похоронах, съели сырую ветчину домашнего приготовления. В течение суток у большинства музыкантов начали проявляться симптомы ботулизма. В результате 3 человека погибли, а ещё 10 находились в больнице в течение недели в тяжелом состоянии. Из остатков ветчины и из селезёнки пострадавших бактериолог Эмиль ван Эрменгем выделил возбудитель и назвал его Bacillus botulinus . Также он установил, что токсин образуется не в организме больного, а в толще ветчины. Позже, в 1904 году, русский исследователь С.В. Константинов подтвердил его работы. В это же время была создана первая иммунная сыворотка для лечения ботулизма. Исследователь Алан Скотт в 1973 году провёл первые испытания ботулотоксина на животных по снижению активности гиперкинетических мышц, а затем, в 1978 году, под его руководством начались испытания возбудителя на людях, по одобренному протоколу FDA.

Сейчас, как и раньше, ботулизм проявляется как в виде единичных отравлений, так и в виде групповых случаев. За 1818-1913 гг. в России было зарегистрировано 98 групповых вспышек пищевых отравлений, из-за которых пострадало 608 человек, то есть по 6,2 человека на одну вспышку. За период 1974-1982 гг. произошла 81 вспышка, на которую, в среднем, приходилось по 2,5 заболевших. В последние десятилетия распространены случаи болезни, связанные с употреблением консервов домашнего изготовления.

Учебник состоит из семи частей. Часть первая – «Общая микробиология» – содержит сведения о морфологии и физиологии бактерий. Часть вторая посвящена генетике бактерий. В части третьей – «Микрофлора биосферы» – рассматривается микрофлора окружающей среды, ее роль в круговороте веществ в природе, а также микрофлора человека и ее значение. Часть четвертая – «Учение об инфекции» – посвящена патогенным свойствам микроорганизмов, их роли в инфекционном процессе, а также содержит сведения об антибиотиках и механизмах их действия. Часть пятая – «Учение об иммунитете» – содержит современные представления об иммунитете. В шестой части – «Вирусы и вызываемые ими заболевания» – представлены сведения об основных биологических свойствах вирусов и о тех заболеваниях, которые они вызывают. Часть седьмая – «Частная медицинская микробиология» – содержит сведения о морфологии, физиологии, патогенных свойствах возбудителей многих инфекционных заболеваний, а также о современных методах их диагностики, специфической профилактики и терапии.

Учебник предназначен для студентов, аспирантов и преподавателей высших медицинских учебных заведений, университетов, микробиологов всех специальностей и практических врачей.

5-е издание, исправленное и дополненное

Книга:

Ботулизм – тяжелая форма пищевой токсикоинфекции, связанная с употреблением продуктов, зараженных Clostridium botulinum , и характеризующаяся специфическим поражением центральной нервной системы.

Возбудитель болезни был впервые обнаружен в 1896 г. Э. ван Эрменгемом в остатках колбасы (лат. botulus – колбаса), а также в селезенке и толстой кишке людей, погибших от ботулизма. Это открытие было подтверждено С. В. Констансовым, который выделил C. botulinum из красной рыбы, послужившей причиной отравления.

C. botulinum – довольно крупные полиморфные палочки с закругленными концами, длиной 4 – 9 мкм, диаметром 0,5 – 1,5 мкм, иногда образуются укороченные формы; располагаются беспорядочно, иногда парами или в виде коротких цепочек; в старых культурах могут образовывать длинные нити; грамположительны, подвижны, имеют перитрихиальные жгутики. Капсулы не образуют, споры овальные, располагаются субтерминально, придавая палочке форму, напоминающую теннисную ракетку (рис. 106). Споры в культурах появляются через 24 – 48 ч от начала инкубации. C. botulinum не размножается в продуктах при кислой реакции (рН 3,0 – 4,0) и при концентрации NaCl выше 10 %.

C. botulinum образует 8 типов токсинов: A, B, C1, C2, D, E, F, G, различающихся по антигенной специфичности. Соответственно различают 8 типов возбудителя, одним из важных признаков которых является наличие или отсутствие протеолитических свойств. Эти свойства определяются по способности гидролизовать казеин и продуцировать H 2 S. В соответствии с этим различают протеолитическую группу, к которой относятся все штаммы типа А и часть штаммов B и F, и непротеолитическую группу, к которой относят все штаммы типа Е и некоторые штаммы типов B и F. Возбудители типов С и D занимают промежуточное положение между этими группами, так как часть из них продуцирует протеолитические ферменты, но многие штаммы С и D не образуют их (табл. 48). Серотип G отличается от всех других серотипов тем, что он, обладая протеолитическими свойствами, не ферментирует углеводы.

Чистая культура

Таблица 48

Дифференциальные признаки протеолитических и непротеолитических штаммов C. botulinum

Примечание. (+) – признак положительный; (–) – признак отрицательный; надстрочный знак (–) – некоторые штаммы желатин не гидролизуют. а Этот серотип выделен в самостоятельный вид C. argentinense .

Некоторые особенности различных типов C. botulinum . Тип А и протеолитические штаммы типов B, C, D и F – прямые или слегка изогнутые палочки длиной 4,4 – 8,6 мкм, диаметром 0,8 – 1,3 мкм, подвижны (перитрихи). Споры овальные, субтерминальные. Обильно растут на питательном бульоне. На кровяном агаре с 0,5 – 1,0 % глюкозы образуют гладкие или шероховатые колонии диаметром 3 – 8 мм, окруженные зоной гемолиза. В начале роста колонии очень мелкие, блестящие, в виде капелек росы. Затем они увеличиваются, становятся сероватыми с ровными или неровными краями. В агаре столбиком колонии дискообразные или в виде «пушинок». Молоко пептонизируют. Температурный оптимум для роста 30 – 40 °C. Содержание Г + Ц в ДНК – 26 – 28 мол %.

Тип Е и непротеолитические штаммы типов В и F. Прямые палочки, диаметр 0,3 – 0,7 мкм, длина 3,4 – 7,5 мкм; грамположительны, но в старых культурах становятся грамотрицательными, подвижны (перитрихи). Споры овальные, субтерминальные. Обильный рост на среде Китта – Тароцци с газообразованием. Колонии на кровяном агаре 1 – 3 мм в диаметре, с неровными краями, матовой поверхностью, мозаичной структурой, с зоной гемолиза. Некоторые штаммы типа Е не гидролизуют желатин. Молоко свертывают, но не пептонизируют. Температурный оптимум для роста 25 – 37 °C. Содержание Г + Ц в ДНК составляет 26 – 28 мол %.

Непротеолитические штаммы типов C и D. Прямые палочки, диаметр 0,5 – 0,7 мкм, длина 3,4 – 7,9 мкм, подвижные (перитрихи), споры овальные, субтерминальные; желатин гидролизуют, молоко не свертывают и не пептонизируют; рост на среде Китта – Тароцци с умеренным газообразованием. На кровяном агаре колонии круглые, с неровными краями, слегка приподняты, гладкие, серовато-белого цвета, полупрозрачные, окружены зоной гемолиза. Температурный оптимум для роста 30 – 37 °C, содержание Г + Ц в ДНК – 26 – 28 мол %.

Тип G. Прямые палочки, диаметр 1,3 – 1,9 мкм, длина 1,6 – 9,4 мкм, подвижны (перитрихи), споры овальные, субтерминальные, грамположительны. На кровяном агаре колонии круглые, диаметром 0,5 – 1,5 мм, с ровными краями, приподнятые, полупрозрачные, серые, гладкие, с блестящей поверхностью; на среде Китта – Тароцци рост умеренный, без ферментации глюкозы; молоко пептонизируют медленно. Температурный оптимум для роста 30 – 37 °C. Обнаружен в почве. Случаи заболевания людей, вызванных этим типом, не известны.

Резистентность. Длительное сохранение C. botulinum в природе и в различных пищевых продуктах связано с их спорообразованием. Споры сохраняются в почве долгое время, а при благоприятных условиях в летнее время могут прорастать и размножаться. Они хорошо переносят низкие температуры (не погибают даже при –190 °C). В высушенном состоянии сохраняют жизнеспособность десятилетиями. Споры устойчивы и к нагреванию (особенно типа А). Споры типов А и В переносят кипячение в течение 5 ч, при температуре 105 °C погибают через 1 – 2 ч, при 120 °C – через 20 – 30 мин. Встречаются штаммы, споры которых переносят температуру 120 °C в течение нескольких часов. Споры C. botulinum устойчивы ко многим бактерицидным веществам: 20 % раствор формалина убивает их через 24 ч; этиловый спирт – через 2 мес.; 10 %-ная HCl убивает их лишь через 1 ч.

Токсины C. botulinum также весьма устойчивы к действию физических и химических факторов. Они не разрушаются протеолитическими ферментами кишечного тракта. В кислой среде (рН 3,5 – 6,8) они более устойчивы, чем в нейтральной или щелочной среде, разрушаются от действия 2 – 3 %-ной щелочи, но высокие концентрации NaCl в пищевых продуктах их не разрушают; в консервах токсины сохраняются длительное время. Токсины C. botulinum обладают и определенной термоустойчивостью: при 58 °C разрушаются через 3 ч; при 80 °C – через 30 мин; а при 100 °C – в течение нескольких минут. Наиболее устойчивы токсины типа С, менее устойчивы токсины типов D и E, а токсины типов А и В занимают промежуточное положение. Устойчивость токсинов к высокой температуре зависит от вида продукта, его рН и других условий. В частности, при наличии жиров, высокой концентрации сахарозы устойчивость токсинов к высокой температуре возрастает.

Факторы патогенности. Главный фактор патогенности возбудителя ботулизма – экзотоксины. Хотя они отличаются по антигенным свойствам, их биологическая активность одинакова. Все они – варианты одного нейротоксина. Антигенная специфичность и летальная активность определяются различными детерминантами экзотоксина. Токсины всех типов продуцируются в виде токсических белковых комплексов (прогениторных токсинов). В зависимости от молекулярной массы и структуры эти комплексы делят соответственно константам седиментации на 3 группы: 12S– (300 кД), 16S– (500 кД) и 19S– (900 кД) токсины. Недавно у типов А и В обнаружены сверхтоксичные сверхкомплексы токсинов.

12S-токсины (М-токсины) состоят из молекулы нейротоксина, ассоциированной с молекулой нетоксического белка, который не обладает гемагглютинирующими свойствами. 16S-токсины (L-токсины) – структуры, состоящие из М-комплекса и нетоксического белка, который отличается от белка М-комплекса и обладает гемагглютинирующими свойствами. 19S-токсины (LL-токсины) – наиболее крупные структуры, включаюшие в себя нейротоксин и нетоксический белок со свойствами гемагглютинина.

Клостридии ботулизма типа А могут продуцировать токсические комплексы трех вариантов: M, L и LL, типов B, C и D – в виде L– и M-токсинов, а типов E и F – только в виде М-токсинов. Таким образом, одна и та же культура C. botulinum может продуцировать несколько типов токсических комплексов. Функции нетоксических негемагглютинирующих, как и гемагглютинирующих белков (их идентифицировано три типа: 15 кД, 35 кД и 70 кД), пока не установлены. Нейротоксические компоненты любого серотипа ботулинических токсинов и любого типа токсического комплекса имеют сходную структуру и биологические свойства. Они синтезируются в виде единой полипептидной цепи с м. м. 150 кД (7S-токсин), которая не обладает значительной токсической активностью. Эта полипептидная цепь превращается в активный нейротоксин только после ее разрезания бактериальной протеазой или протеазами кишечного тракта человека. В результате точечного гидролиза возникает структура, состоящая из двух связанных между собой дисульфидными связями цепей – тяжелой, с м. м. 100 кД (Н-цепь), и легкой, с м. м. 50 кД (L-цепь). Н-цепь ответственна за прикрепление нейротоксина к рецепторам мембраны клеток, а L-цепь осуществляет специфическое блокирующее действие нейротоксина на холинергическую передачу возбуждения в . Токсины типов С1 и С2 отличаются друг от друга не только серологически, но еще и тем, что токсина С2 вегетативные формы культур не образуют. Он образуется лишь в период спорообразования, а его активация обеспечивается микробной протеазой.

Способность возбудителя ботулизма продуцировать протеолитические ферменты играет важную роль в токсинообразовании. Протеолитические группы возбудителей обеспечивают активацию протоксинов своими эндогенными протеазами, а активация нейротоксинов, продуцируемых непротеолитическими вариантами серотипов C. botulinum , осуществляется экзогенным путем, т. е. с помощью протеаз желудочнокишечного тракта при заражении или in vitro – трипсином.

Помимо выраженной нейротоксической активности, различные типы C. botulinum обладают лейкотоксической, гемолитической и лецитиназной активностью. Особенность лейкотоксина заключается в том, что он подавляет фагоцитоз без разрушения лейкоцитов. Различные сроки накопления в культуральной среде лейкотоксинов, гемотоксинов и лецитиназы при инкубации C. botulinum указывают на то, что они имеют, по-видимому, разную химическую природу.

Локус генов токсических комплексов содержит гены нейротоксинов (bont), гены нетоксического негемагглютинирующего белка (ntnh), гены гемагглютининов (ha + или ha -) и ген botR, продукт которого выполняет роль позитивного регулятора.

Особенности эпидемиологии. Естественной средой обитания C. botulinum является почва, откуда они попадают в воду, на пищевые продукты, фураж, в кишечник человека, млекопитающих, птиц и рыб, где размножаются. В ряде стран мира (США, Канада и др.) ботулизм существует в виде природных очагов: в местах, где почва, растения и вода содержат много C. botulinum , неоднократно наблюдалась массовая гибель диких водоплавающих птиц и иных животных (ондатры, лягушки и др.), играющих важную роль в эпидемиологии ботулизма. Установлено носительство C. botulinum в кишечнике у лошадей, рогатого скота, свиней, кур, грызунов. Загрязняя своими испражнениями продукты, фураж, почву, они способствуют широкому обсеменению клостридиями окружающей среды.

Заражение красной и частиковой рыбы возбудителем ботулизма может быть эндогенным – из их кишечника, и экзогенным – из внешней среды (при неправильных транспортировке и хранении).

Все сельскохозяйственные продукты, загрязненные почвой, испражнениями человека и животных, могут быть заражены возбудителями ботулизма и стать причиной заболевания человека.

Ботулизм встречается во всех регионах Земного шара, но чаще регистрируется в странах, где население употребляет большое количество различных консервированных продуктов. В каждой стране источником отравления служат консервы, пользующиеся наибольшим спросом: в Германии, Франции и других европейских странах – мясные консервы, колбаса, ветчина и т. п.; в США – растительные консервы; в России – рыба и рыбные консервы. Ботулизм не контагиозен. Заболевание наступает лишь при употреблении пищи, содержащей возбудителя и его токсины. Поскольку C. botulinum – строгий анаэроб, наилучшие условия для его размножения и продукции токсина создаются в консервированных продуктах, куда споры могут попасть с частичками почвы. Они могут выдерживать термическую обработку консервов, а затем прорастать и продуцировать токсин, чему способствует длительное хранение консервов. Заболеваемость ботулизмом невысока, он встречается чаще как спорадическое заболевание. Однако известны и групповые вспышки, например вспышка в 1933 г. в городе Днепропетровске, когда в результате отравления кабачковой икрой заболело 230 человек, 26 из них умерли. Крайне редко заражение происходит при ранениях.

Особенности патогенеза и клиники. Ботулизм протекает как токсикоинфекция. Организм поражается не только токсином, содержащимся в пищевом продукте, но и токсином, который образуется в пищеварительном тракте и тканях в связи с проникновением туда возбудителя. Люди чрезвычайно чувствительны к ботулиническим токсинам типов A, B, C, E и F. Заболевания наблюдались даже тогда, когда человек брал в рот зараженный продукт, но не проглатывал его. Смертельная доза токсина для человека составляет 1 нг/кг массы тела. Ботулинический токсин быстро всасывается в желудке и кишечнике, проникает в кровь и избирательно действует на ядра продолговатого мозга и ганглиозные клетки спинного мозга. Следует отметить, что, попадая в пищеварительный тракт человека или животного, клостридии ботулизма размножаются, проникают в кровь и оттуда во все органы, продуцируя при этом токсины. Инкубационный период у людей варьирует от двух часов до 10 дней, но чаще всего он составляет 18 – 24 ч. Чем больше инфицирующая доза, тем короче инкубационный период и тем тяжелее протекает заболевание.

Клиническая картина ботулизма обычно складывается из сочетания различных мионеврологических синдромов, из которых раньше всего проявляется офтальмоплегический: у больного нарушается аккомодация, неравномерно расширяются зрачки, появляется косоглазие, двоение в глазах, а иногда и слепота. Эти симптомы связаны с поражением глазодвигательных нервов. Затем присоединяется парез мускулатуры языка (афония), глотание затрудняется, мышцы шеи, туловища и кишечника ослабевают (парезы, запоры, метеоризм), наблюдается выделение густой тягучей слизи. Температура может быть нормальной, иногда повышается. Сознание сохраняется. Как правило, никаких острых явлений воспаления со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечается. В заключительной стадии болезни основную роль играет расстройство дыхания, смерть наступает от паралича дыхания и сердца. Летальность составляет 35 – 85 %.

Постинфекционный иммунитет. Перенесенное заболевание, очевидно, оставляет типоспецифический антитоксический иммунитет, перекрестный иммунитет не формируется. Продолжительность и напряженность постинфекционного иммунитета и роль в нем антимикробных антител и фагоцитов изучены недостаточно.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат: от больного – промывные воды желудка, испражнения, кровь, моча, рвотные массы; от трупа – содержимое желудка, тонких и толстых кишок, лимфатические узлы, а также головной и спинной мозг. Исследованию подвергают и продукт, послуживший причиной отравления. Исследования проводят с целью обнаружения и идентификации C. botulinum или, чаще всего, с целью обнаружения ботулинического токсина и установления его серотипа. Для выделения культуры C. botulinum материал засевают на плотные среды и накопительную среду Китта – Тароцци (часть пробирок при этом прогревают при температуре 85 °C в течение 20 мин для уничтожения неспорогенных бактерий). Из жидких культур после инкубирования делают посевы на плотные среды с целью получения изолированных колоний, а затем и чистых культур, которые идентифицируют по морфологическим, культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам. Для обнаружения ботулинического токсина в исследуемом материале или в фильтрате полученной культуры можно использовать следующие три способа.

1. Биологическая проба на мышах. Для этого берут не менее 5 мышей. Одну из них заражают только исследуемым материалом, а каждую из остальных четырех – смесью материала с 200 АЕ антитоксической сыворотки соответствующего типа – А, В, С и Е. Смесь при комнатной температуре выдерживают 40 мин для нейтрализации токсина антитоксином. При наличии в исследуемом материале ботулинического токсина погибают все мыши, кроме той, которой была введена смесь материала с антитоксической сывороткой, нейтрализовавшей действие гомологичного типа токсина.

2. Использование РПГА с антительным диагностикумом, т. е. эритроцитами, сенсибилизированными антитоксинами соответствующих типов.

3. Высокочувствительный и специфический метод обнаружения ботулинического токсина основан на его способности подавлять активность фагоцитов. В присутствии соответствующей антитоксической сыворотки лейкотоксическое свойство токсина нейтрализуется.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения ботулизма является раннее применение антитоксических сывороток. Пока не установлен тип токсина, вызвавшего ботулизм, больному вводят внутримышечно по 10 000 МЕ антитоксической сыворотки типов А, С и Е и 5000 МЕ сыворотки типа В (всего 35 000 МЕ). В первые сутки сыворотку вводят повторно через каждые 5 – 10 ч, в тяжелых случаях – внутривенно. Всем лицам, которые употребляли пищу, ставшую причиной отравления, но не заболели, с профилактической целью вводится антитоксическая сыворотка по 2000 МЕ тех же типов. После установления типа токсина вводят только гомологичную антисыворотку. С целью стимулирования выработки активного иммунитета больному вводят также анатоксины типов А, В, С и Е, а после определения типа токсина только гомологичный анатоксин. Промыванием желудка и дачей слабительного добиваются скорейшего удаления токсина и возбудителя из кишечника. Серотерапию дополняют антибиотикотерапией, а также симптоматическим и общеукрепляющим лечением.

Профилактика. Для создания искусственного антитоксического иммунитета против ботулизма получены анатоксины, однако широкого применения они не нашли. В основе профилактики ботулизма лежит строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима при обработке продуктов на предприятиях пищевой промышленности, особенно связанных с изготовлением консервов, ветчины, колбас, а также при копчении, солении рыбы и приготовлении из нее балыков. Изготовленные консервы после термической обработки должны подвергаться термостатному контролю (их выдерживают в термостате при 37 °C в течение определенного времени): клостридии, сохранившиеся в консервах, вызывают бомбаж (вздутие) банок, а содержимое их издает запах прогорклого масла. Такие консервы подлежат изъятию и тщательному бактериологическому исследованию. Для соления рыбы необходимо использовать крепкие солевые растворы – тузлуки, содержащие 10 – 12 % NaCl. Особенно опасными могут быть консервы домашнего приготовления, прежде всего грибные, изготовленные без соблюдения необходимого режима.