Составные части эпидемического процесса. Противоэпидемические мероприятия. Факторы, влияющие на развитие эпидемического процесса

Эпидемический процесс – это возникновение и распространение среди населения специфических инфекционных состояний, от бессимптомных носителей до манифестных заболеваний, вызванных циркуляцией возбудителя в коллективе.

Манифестная форма заболевания – клиническая форма заболевания с полным набором характерных для него симптомов.

Бессимтомная форма – скрытая инапарантная.

По длительности взаимодействия микроорганизмов и организмов инфекции делят на 2типа:

1. Непродолжительное пребывание микробов в организме до 6 месяцев.

Так проявляется острая продуктивная и скрытая инфекция.

2. Длительное сохранение микробов в организме без выделения в окружающую среду.

Персистенция – форма носительства латентной инфекции, хронической инфекции с периодами рецидивов и ремиссий.

Суперинфекция – повторное заражение с усилением клиники.

Реинфекция – заражениепри выздоровлении.

Условия и механизмы формирования эпидемического процесса, методы его изучения, а также совокупность противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение и снижение инфекционных болезней, является предметом изучения специальной науки – эпидемиологии.

Эпидемический процесс обусловливает непрерывное взаимодействие трёх элементов:

1. источник инфекции;

2. восприимчивый коллектив;

3. механизм передачи.

Выключение любого из звеньев приводит к прерыванию эпидемического процесса.

1. Источник инфекции – живой или абиотический объект, являющийся местом естественной жизнедеятельности патогенных микробов, благодаря которому происходит заражение людей и животных.

Источником инфекции может быть организм человека и животного, абиотические объекты окружающей среды (вода, пища).

2. Механизм передачи – способ перемещения возбудителей инфекции и инвазивных заболеваний из заражённого организма в восприимчивый.

Включает 3 фазы:

а) выведение возбудителя из организма хозяина в окружающую среду;

б) пребывание возбудителя в объектах окружающей среды (биотических и абиотических);

в) внедрение возбудителя в восприимчивый организм.

Механизмы передачи различают : фекально-оральный, аэрогенный, трансмиссивный, контактный

Факторы передачи – элементы внешней среды, обеспечивающие перенос микробов из одного организма в другой.

Пути передачи – элемент внешней среды, обеспечивающий попадание возбудителя из одного организма в другой, в определённых внешних условиях.

Для фекально-орального механизма существуют пути: алиментарный (пищевой), водный и контактно-бытовой. Для аэрогенного механизма существуют пути: воздушно- капельный и воздушно-пылевой.

4. Восприимчивый коллектив, если иммунная прослойка в популяции составляет 95% и выше, то в данном коллективе достигается состояние эпидемического благополучия.


Поэтому задачей по предупреждению эпидемий является создание в коллективах иммунной прослойки путём вакцинации.

Русский учёный – эпидемиолог Л.В. Громашевский сформулировал закон соответствия механизма передачи с локализацией возбудителя в организме.

По этому закону все инфекционные заболевания по механизмам и путям передачи можно представить следующим образом:

1. кишечные инфекции

2. инфекции дыхательных путей

3. трансмиссивные инфекции

4. инфекции кожных покровов.

Для каждой из групп присущи пути передачи: кишечной-алиментарный путь, респираторной - воздушно-капельный путь, инфекции наружных покровов - раневой путь.

Противоэпидемические мероприятия:

1. Изоляция источника инфекции –

а) выявление больных, их изоляция и лечение;

б) выявление носителей, санация и постановка на учёт;

в) уничтожение больных животных;

г) карантинные мероприятия.

2. Разрыв механизмов и путей передачи, включающий в себя комплекс санитарно-гигиенических мероприятий:

а) благоустройство населённых мест (создание центрального освещения, отопления, канализации)

б) разукрупнение организованных коллективов;

в) санитарный эпидемиологический надзор над объектами пищевой промышленности и общественного питания;

г) соблюдение правил асептики, антисептики, санитарно-эпидемического режима в больничных учреждениях;

Мероприятия, направленные на второе звено эпидемического процесса наиболее эффективны при ВБИ.

3. Мероприятия, направленные на третье звено эпидемического процесса включают в себя повышение невосприимчивости населения. Интенсивность эпидемического процесса выражается в показателях заболеваемости и смертности (10 на 100 тысяч населения).

Различают 3 степени интенсивности эпидемического процесса:

I - Спорадическая заболеваемость – уровень заболеваемости данной нозологической формы на данной территории в определённый исторический отрезок времени;

II - Эпидемия – уровень заболеваемости данной нозологической формы на определённой территории в конкретный отрезок времени, резко превышающий уровень спорадической заболеваемости;

III - Пандемия – уровень, резко превышающий эпидемический. Пандемия очень быстро распространяется, захватывает страну, континент, весь мир. Эпидемия менее масштабная, чем пандемия, охватывает город, регион, страну.

Эндемия – характеризует не интенсивность эпидемического процесса, а частоту заболеваемости данной нозологической формы на конкретной географической территории.

Различают эндемию природно - очаговую , связанную с природными условиями, распространения и резервуарами инфекции.

Социально – экономическая эндемия связана с социальными факторами и уровнем экономики.

По распространению инфекционные заболевания различают:

1. Кризисные - заболеваемость более 100 случаев на 100 тысяч населения;

2. Массовые - 100 случаев на 100 тысяч населения;

3. Распространённые управляемые - от 20 случаев на 100 тысяч населения;

4. Неуправляемые - менее 20 случаев на 100 тысяч населения;

5. Спорадические – первичные случаи 100 тысяч населения.

По мере развития эпидемиологии постепенно расширялись и углублялись знания о том, как развивается эпидемический процесс при различных группах заболеваний. Так при антропонозных инфекциях эпидемический процесс и процесс сохранения возбудителя как биологического вида протекает в единстве. В организме животных и во внешней среде возбудители этой группы болезней погибают и, следовательно, эпидемический процесс при антропонозах есть цепь связанных заражением инфекционных состояний людей.

В настоящее время механизм развития эпидемического процесса рассматривают применительно к элементам классической эпидемиологической триады: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивый организм.

Источником инфекции принято называть - зараженный организм человека или животного, который служит местом естественной жизнедеятельности, т.е. обитания, размножения и накопления возбудителя и от которого может произойти последующее заражение. Вместе с тем, признание сапронозной природы некоторых возбудителей дает основание называть источником возбудителя абиотические объекты внешней среды, в которых естественно обитают, размножаются и накапливаются возбудители сапронозов. Таким образом, в отдельных случаях объекты внешней среды может быть автономными источниками заражения.

В методическом плане целесообразно дифференцировать понятие источника инфекции на:

дополнительные- зараженный организм человека или животного, который не является естественной средой обитания, но служит временной средой размножения возбудителя, которым могут инфицироваться здоровые люди. Такие источники инфекции не способны обеспечить существование возбудителя как биологического вида и соответственно, инфекционной болезни как нозологической формы;

  • б) источники инфекции антропонозов, зоонозов; источники заражения сапронозами.
  • в) варианты взаимодействия возбудителя и организма человека, называемые категориями источников инфекции
  • - при антропонозах:
    • 1. По манифестности,:
      • (1) манифестные / бессимптомные;
    • (2) острые / хронические;
    • (3) типичные / атипичные;
    • (4) непрерывно протекающие / рецидивирующие.
  • 2. По срокам заразительности: (1) инкубационный период;
  • (2) начало заболевания;
  • (3) разгар заболевания;
  • (4) реконвалесценция;
  • (5) переболевшие.
  • 3. По характеру заразительности: при этом рассматриваются каким образом возбудитель попадает в организм, что с ним происходит в организме, где в конечном итоге он локализуется (основная локализация возбудителя) и каким образом выделяется в окружающую среду. Практическое значение при этом имеют выделения больного и степень их опасности для окружающих.

г) Зоонозные инфекции у животных в основном протекают бессимптомно, поэтому при зоонозах целесообразно выделить категории источника инфекции в зависимости от групп животных, с которыми человек имеет разные связи. Ими могут быть дикие, домашние, синантропные животные.

Заболевания, основными источниками которых являются дикие животные называются природноочаговыми. Очаги заболеваний, основными источниками которых являются домашние животные или синантропные грызуны, называются антропургическими.

Механизм передачи реализуется через три стадии:

  • 1. Стадию выделения возбудителя из зараженного организма. Реализуется она при физиологических актах, а активизируется при патологических реакциях;
  • 2)Стадия пребывания возбудителя во внешней среде.
  • 3)Стадия внедрения в восприимчивый организм.

Вторая и третья стадия реализуется через факторы передачи - элементы внешней среды. Факторы передачи, на которые возбудитель попадает при реализации первой стадии механизма передачи, называются первичными. Факторы передачи, доставляющие возбудитель в зараженный организм, называются конечными. В отдельных случаях выделяют промежуточные факторы - доставляющие возбудитель с промежуточных факторов на конечные. Можно выделить 6 обобщенных элементов внешней среды, выполняющих функции факторов передачи: воздух, живые переносчики, вода, пища, предметы обстановки, почва.

Совокупность факторов передачи, обеспечивающих перенос возбудителя от источника инфекции к окружающим людям, называют путем передачи. Один и тот же механизм передачи может быть реализован разными путями.

Исходя из закона соответствия локализации возбудителя определенному механизму передачи при антропонозных заболеваниях эволюционно сформировались 4 механизма передачи: аэрозольный, фекально-оральный, трансмиссивный, контактный. В составе каждого можно выделить определенные пути: в аэрозольном - капельковый, капельно - ядрышковый, пылевой; в фекально-оральном - пищевой, водный и контактный; в трансмиссивном - эволюционный - живые переносчики, искусственный - через препараты крови и при парентеральных вмешательствах; в контактном -непосредственный и опосредованный через различные предметы.

Таким образом,

Совокупность факторов передачи - путь передачи; совокупность путей передачи - механизм передачи; совокупность ИИ, МП, ВО- механизм развития эпидемического процесса.

Третьим элементом эпидемиологической триады является восприимчивость организма, под которой понимается свойство организма отвечать на внедрение возбудителя инфекционным процессам в различных формах его проявления.

Классификация восприимчивости.

Степень восприимчивости зависит от индивидуальной реактивности организма, определяемой неспецифическими - резистентность и специфическими - иммунитет факторами защиты, которые в совокупности с дозой и вирулентностью возбудителя обуславливают конкретные формы проявления инфекции.

"новых" или малоизученных инфекционных заболеваний.

Совокупность естественных хозяев, обеспечивающих существование, развитие и сохранение популяции возбудителя как биологического вида, называется резервуаром инфекции .

При антропонозах источником возбудителя являются:

а) больные острой и хронической формами инфекции;

б) реконвалесценты;

в) лица с бессимптомной инфекцией – транзиторные или «здоровые» носители возбудителя, сравнительно быстро освобождающиеся от него, а также носители, длительно выделяющие возбудитель, например, при гемоконтактных вирусных антропонозах;

г) лица с латентной или дремлющей инфекцией, которые начинают выделять возбудитель (становятся источником инфекции) при рецидивах давно перенесенных заболеваний (сыпной тиф, туберкулез, опоясывающий лишай, герпетические инфекции, уреоплазмоз, хламидиоз и др.).

Вышеназванные категории источников инфекции могут различаться по вирулентности выделяемых ими возбудителей. Так, известно, что острые больные со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют в большом количестве преимущественно высоковирулентный возбудитель, а лица с легким течением заболевания или переносящие бессимптомную инфекцию – выделяют в меньшем количестве и маловирулентный возбудитель, который в последующем только в организме восприимчивого хозяина может селективно трансформироваться в высоковирулентный.

Источники инфекции при разных инфекционных болезнях характеризуются различными сроками заразительности. При большой группе инфекций больные выделяют возбудитель с начала заболевания до полного выздоровления, при ряде других инфекций – только в остром периоде (корь). Есть инфекции, при которых выделение возбудителя начинается уже со второй половины или в конце инкубационного периода, продолжается в течение всего периода заболевания и затем долгое время после выздоровления (дифтерия, гемоконтактные инфекции). Однако есть и такие инфекции, при которых сроки заразительности больных смещены вправо: они начинают выделять возбудитель с 3-5-го дня заболевания (натуральная оспа), с 6-7-го дня (брюшной тиф) или через 1-2 месяца и позже (туберкулез).

При некоторых инфекциях у лиц с иммунодефицитным состоянием после выздоровления может сформироваться острое (продолжительностью до 3-х месяцев) или хроническое (продолжительностью более 3-х месяцев) реконвалесцентное носительство возбудителя. У них возможны рецидивы заболевания.

Поэтому переболевшие острыми диарейными кишечными инфекциями, брюшным тифом, холерой, туберкулезом, сифилисом, вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, урологическими инфекциями и малярией подлежат взятию на учет и диспансерному наблюдению.

Даже заболев, такой человек, как правило, остается неопасным для других людей (бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, бешенство, туляремия, клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз и др.) или слабо заразительным (сальмонеллез). Однако возбудители некоторых зоонозов могут временно циркулировать среди людей, в результате чего заболеваемость может принять эпидемических характер (легочная форма чумы, арбовирусные инфекции – желтая лихорадка, японский энцефалит, москитная лихорадка и др.). Возбудители этих инфекций среди людей распространяются с помощью своих естественных переносчиков, или – при легочной форме чумы – воздушно-капельным путем. Однако циркуляция возбудителей зоонозов в человеческой популяции (без постоянного поступления из популяций естественных хозяев) всегда носит временный характер, поскольку человек не является естественной средой обитания возбудителей зоонозов и при пассаже через организм людей эти возбудители, как правило, постепенно теряют свою вирулентность.

При зоонозах резервуаром и источником инфекции выступают:

1) домашние (сельскохозяйственные) животные и птицы;

2) синантропные грызуны и птицы, обитающие в населенных пунктах, городах (вблизи человека);

3) дикие животные и птицы.

Эпидемический процесс- это процесс передачи разного начала от источника инфекции к восприим­чивому организму (распространение инфекции от больного к здоровому). Он включает 3 звена.

1. Источник инфекции, выделяющий возбудителя во внешнюю среду (человек, животные),

2. Факторы передачи возбудителя,

3. Восприимчивый организм, то есть человек, кото­рый не имеет иммунитета против данной инфекции.

Источники инфекции:

1. Человек. Инфекционные болезни, которые пора­жают только людей, называются антропонозами (от греч. anthropos - человек, noses - болезнь). Напри­мер, брюшным тифом, корью, коклюшем, дизентери­ей, холерой болеют только люди.

2. Животные. Большую группу инфекционных и инвазионных болезней человека составляют зооно- 11,| (от греч. zoos - животные), при которых источни- |, ом инфекции служат различные виды домашних н диких животных и птиц. К зоонозам относятся бру­целлез, сибирская язва, сап, ящур и др.

Существует также группа зооатропонозных инфекций, при которых источником заражения могут служить и животные, и люди (чума, туберкулез, саль­монеллезы).

Факторы передачи возбудителя. Болезнетворные микроорганизмы передаются здоровым людям одним или несколькими из путей:

1. Воздух - грипп, корь передаются только через воздух, для других инфекций воздух является главным фактором (дифтерия, скарлатина), а для третьих - возможным фактором передачи возбудителя (чума ту­ляремия);

2. Вода - брюшной тиф, дизентерия, холера, туля­ремия, бруцеллез, сап, сибирская язва и др.;

3. Почва - анаэробы (столбняк, ботулизм, газовая гангрена), сибирская язва, кишечные инфекции глис­ты и др.;

4. Пищевые продукты - все кишечные инфекции. С пищей также могут передаваться возбудители диф­терии, скарлатины, туляремии, чумы и др.;

5. Предметы труда и обихода, зараженные боль­ным животным или человеком, могут служить факто­ром передачи заразного начала здоровым людям;

6. Членистоногие - часто бывают переносчиками возбудителей инфекционных болезней. Клещи пере­дают вирусы, бактерии и риккетсии; вши - сыпной и возвратный тифы; блохи - чуму и крысиный сып­ной тиф; мухи кишечные инфекции и глисты; кома­ры - малярию; клещи - энцефалиты; мошки - туля­ремию; москиты - лейшманиоз и т. д.;

7. Биологические жидкости (кровь, носоглоточные выделения, кал, моча, сперма, околоплодная жид­кость) СПИД, сифилис, гепатит, кишечные инфек­ции и др.

Основные эпидемиологические характеристики возникновения и распространения инфекционного заболевания определяются быстротой распростране­ния, обширностью территории эпидемии и массовос­тью охвата заболеванием населения.

Варианты развития эпидемического процесса:

1. Спорадия (спорадическая заболеваемость). Воз­никают единичные, не связанные между собой случаи инфекционных заболеваний, не принимающие замет­ного распространения среди населения. Свойство ин­фекционной болезни к распространению в окруже­нии заболевшего выражено минимальным образом (например, болезнь Боткина).

2. Эндемия - групповая вспышка. Возникает, как правило, в организованном коллективе, в условиях по­стоянного и тесного общения людей. Заболевание раз­вивается из одного, общего источника инфицирования и за короткое время охватывает до 10 и более человек (вспышка эпидемического паротита в группе детского сада).

3. Эпидемическая вспышка. Массовое распрост­ранение инфекционного заболевания, которое происходит из ряда групповых вспышек и охватывает целиком одно или несколько организованных коллективов с общим числом заболевших 100 и более человек (кишечные инфекции и пищевые токсикоинфекции).

4. Эпидемия. Массовая заболеваемость населения, за короткое время распространяющаяся на обширной территории,охватывающей город, район, область и ряд регионов государства. Эпидемия развивается из множества эпидемических вспышек. Число заболев­ших исчисляется десятками и сотнями тысяч человек (эпидемии гриппа, холеры, чумы).

5. Пандемия. Глобальное распространение эпиде­мической заболеваемости среди людей. Эпидемией охвачены обширные территории различных госу­дарств многих континентов земного шара (пандемии гриппа, ВИЧ-инфекции).

Природная очаговость инфекционных заболева­ний - распространение болезни в пределах определенных территориальных зон. Такое явление, когда какое- либо заболевание с большим постоянством регистрируется на определенной территории, называется эндемией . Как правило, - это зоонозные инфекции, которые распространяются в соответствующих террито­риальных очагах среди животных, с помощью насеко­мых, переносящих возбудителя инфекции. Учение о природной очаговости инфекционных заболевании было сформулировано в 1939 году академиком Е.Н. Павловским. Природные очаги инфекционных заболеваний называют нозоареалами, а характерные для территорий инфекционные болезни - природно-очаговыми инфекциями (геморрагические лихорадки, кле­щевой энцефалит, чума, туляремия и др.). Можно назвать их экологически обусловленными болезнями, так причиной эндемичности служат природные факто­ры, благоприятствующие распространению данных заболеваний: наличие животных - источников инфекции и кровососущих насекомых, выступающих в роли переносчиков соответствующей инфекции. Нозоареалом холеры являются Индия и Пакистан. Человек не является фактором, который может поддерживать существование очага природной инфекции, так как подоб­ные очаги сформировались еще задолго до появления людей на этих территориях. Такие очаги продолжают существовать после ухода людей (по завершении геоло­горазведочных, дорожных и других временных работ). Несомненный приоритет в открытии и изучении явления природной очаговости инфекционных болезней принадлежит отечественным ученым - академику Е.Н. Павловскому и академику А.А. Смородинцеву.



Эпидемический очаг. Объект или территория где развертывается эпидемический процесс, называется эпидемическим очагом. Эпидемический очаг может быть ограничен пределами квартиры, где проживает заболевший человек, может охватывать территорию детского дошкольного учреждения или школы, включать территорию населенного пункта, региона. Число заболевших в очаге может варьировать от одного-двух до многих сотен и тысяч случаев болезни.

Элементы эпидемического очага:

1. Больные люди и здоровые бактерионосители - источники заражения окружающих людей;

2. Контактировавшие с больными лица («контактные»), которые в случае возникновения у них заболева­ния ставятся источником распространения инфекции;

3. Здоровые люди, которые по характеру своей трудовой деятельности представляют группу повы­шенного риска распространения инфекции - «декретированная группа населения» (работники предприятий общественного питания, водоснабжения, меди­цинские работники, педагоги и пр.);

4. Помещение, в котором находится или находился заболевший человек, включая находящиеся в нем предметы обстановки и предметы повседневного обихода, способствующие передаче заразного начала вос­приимчивым людям;

5. Факторы окружающей среды, особенно в заго­родных условиях, которые могут способствовать распространению инфекции (источники водопользова­ния и продовольственного обеспечения, наличие гры­зунов и насекомых, места сбора отходов и нечистот);

6. Здоровое население на территории очага, не имевшее контакта с больными и бактерионосителя­ми, как восприимчивый к инфекции контингент, не застрахованный от возможного заражения в условиях эпидемического очага.

Все перечисленные элементы эпидемического оча­ги отражают три основных звена эпидемического про­месса: источник инфекции - пути передачи (механизм заражения) - восприимчивый контингент.

Не все элементы эпидемического очага должны быть направлены соответствующие противоэпидемические мероприятия, чтобы наиболее быстро и эффективно решить две взаимосвязанные задачи: 1) строго локализовать очаг в его границах, не допустить «рас­ползания» границ очага; 2) обеспечить скорейшую ликвидацию самого очага, чтобы не допустить массового заболевания населения.

Механизм передачи инфекции состоит из 3-х фаз.

1) выведение возбудителя из зараженного организма наружу,

2) пребывание возбудителя во внешней среде,

3) внедрение возбудителя в новый организм.

При воздушном механизме заражения инфекция может передаваться как воздушно-капельным путем, так и воздушно-пылевым. Возбудители инфекционных заболеваний выделяются в воздух из носоглотки боль­ного человека при дыхании, при разговоре, но особенно интенсивно при чихании и кашле, распространяясь, капельками слюны и носоглоточной слизи на несколько метров от больного человека. Таким образом, распространяются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), коклюш, дифтерия, эпидемичес­кий паротит, скарлатина и др. Воздушно-пылевой пуль распространения инфекции, когда возбудители с потокамивоздуха способны распространяться на значительные расстояния от больного человека, характерен для «летучих» вирусных инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха и др.). При воздушно-капельном пути заражения возбудитель попадает в организм, главным образом, через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (через респираторный тракт) распространяясь затем по всему организму.

Фекально-оральный механизм заражения отличается ем, что при этом возбудители инфекции, выделя­ясь из организма больного человека или бактерионосителя с его кишечным содержимым, попадают в окру­жающую среду. Затем, через посредство зараженной воды, пищевых продуктов, почвы, грязных рук, предметов обихода возбудитель проникает в организм здорового человека через желудочно-кишечный тракт (дизентерия, холера, сальмонеллезы и др.).

Кровяной механизм заражения отличается тем, что основным фактором распространения инфекции в та­ких случаях служит инфицированная кровь, различ­ными путями проникающая в кровяное русло здорово­го человека. Заражение может произойти при перели­вании крови, в результате неквалифицированного применения медицинских инструментов многоразо­вого пользования, внутриутробным путем от беременной к ее плоду (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, си­филис). К этой же группе заболеваний отнесены трансмиссивные инфекции, распространяющиеся че­рез укусы кровососущих насекомых (малярия, клещевой энцефалит, клещевой борелиоз, чума, туляремия, геморрагические лихорадки и др.).

Контактный механизм заражения может осуще­ствляться как путем прямого, так и путем опосредованного (непрямого) контакта - через инфицированные предметы повседневного обихода (разнообразные заболевания и болезни, передающиеся поло­вым путем - БППП).

Некоторые инфекционные болезни отличаются выраженной сезонностью (кишечные инфекции в жаркое время года). Ряд инфекционных заболеваний имеют возрастную специфику, например детские инфекции (коклюш).

В рамках данного раздела учения об эпидемическом процессе выделяют три теории: 1) саморегуляции эпидемического процесса; 2) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней; 3) природной очаговости инфекционных болезней.

Теория саморегуляции эпидемического процесса была разработана академиком В.Д. Беляковым и зарегистрирована в СССР как открытие в 1976 г. Эта теория является новой теоретической концепцией эпидемиологии о внутренних механизмах развития эпидемического процесса и позволяет рационально объяснить временные и территориальные закономерности в распространении инфекционных болезней среди населения.

Теория механизма передачи была разработана Л.В. Громашевским в 40-е гг. ХХ в. и описывает закономерности перемещения возбудителей инфекционных заболеваний от человека к человеку.

Теория природной очаговости инфекционных болезней, сформулированная академиком Е.Н. Павловским в 1939 г., позволяет получить представление о закономерностях и особенностях распространения среди людей зоонозных инфекций.

Теория саморегуляции эпидемического процесса. Основными положениями теории саморегуляции эпидемического процесса являются:

  • 1) неоднородность (гетерогенность) взаимодействующих популяций возбудителя и человека, составляющая основу развития эпидемического процесса;
  • 2) динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неоднородности) биологических свойств взаимодействующих популяций возбудителя и человека;
  • 3) стабилизирующая (управляющая) роль обратных отрицательных связей в процессах саморегуляции;
  • 4) регулирующая роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса.

Среди признаков неоднородности, характеризующих популяцию возбудителя , для развития эпидемического процесса значение имеет прежде всего неоднородность по вирулентности (т. е. по степени болезнетворности возбудителя). Неоднородность по вирулентным свойствам является универсальной характеристикой всех патогенных возбудителей. В различные периоды распространения инфекционных болезней среди людей циркулируют возбудители, различающиеся по степени и характеру неоднородности по вирулентным свойствам.

Следующим по значимости признаком популяции возбудителя является неоднородность по контагиозности. Контагиозность как способность возбудителя к распространению среди людей и приживаемости в организме отдельных хозяев также является вариабельным признаком, меняющимся в ходе развития эпидемического процесса.

Неоднородность по иммуногенности характеризует способность возбудителя вызывать в организме хозяина те или иные формы иммунитета (антимикробный, антитоксический, антивирусный, гуморальный, клеточный, местный, общий). Как и контагиозность, признак иммуногенности является варьирующим.

Для развития эпидемического процесса отдельных инфекций значение имеет неоднородность популяции возбудителя по антигенным свойствам (грипп), по его чувствительности к антибиотикам (внутрибольничные инфекции), к бактериофагам (дизентерия) и т.д.

Следует еще раз подчеркнуть, что параметром популяции возбудителя, имеющим определяющее значение в развитии эпидемического процесса, является неоднородность по вирулентности. Неоднородность по другим признакам чаще бывает сопряжена с вирулентностью, хотя в отдельных случаях развитие эпидемического процесса связано именно с возбудителями, неоднородными по признакам, независимым от вирулентности.

Для развития эпидемического процесса значение имеет неоднородность популяции человека (хозяина) по восприимчивости к возбудителям инфекционных болезней. Восприимчивость - это видовой признак, под которым понимают способность организма человека реагировать на патогенные свойства возбудителя. В различные периоды распространения инфекционных болезней популяцию человека составляют лица, различающиеся по степени и характеру восприимчивости к возбудителям, вызывающим эти болезни.

Второе положение теории саморегуляции гласит о том, что в ходе эпидемического процесса происходит динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неоднородности) вирулентности в популяции возбудителя и восприимчивости в популяции человека . Фазовая перестройка взаимодействующих популяций предполагает последовательную смену четырех фаз: 1) резервации; 2) эпидемического преобразования; 3) эпидемического распространения; 4) резервационного преобразования.

Численность популяции возбудителя в фазе эпидемического распространения максимальная. Эта фаза обусловливает развитие эпидемии, во время которой заболевают как неиммунные лица, так и лица с частичным иммунитетом, который не защищает их от высоковирулентных (эпидемических) вариантов возбудителя. Продолжительность фазы эпидемического распространения (продолжительность эпидемии) всегда ограничена во времени. Данная фаза завершается, несмотря на наличие в популяции человека восприимчивых лиц. Фаза эпидемического распространения не может длиться неопределенно долгое время прежде всего в "интересах" возбудителя - в противном случае он истребит всех восприимчивых лиц и лишит себя среды обитания, а также энергетических ресурсов. Поэтому уже в фазе эпидемического распространения закладывается следующая фаза.

Фаза резервационного преобразования начинается с пассирования вирулентных вариантов возбудителя через организм иммунных лиц (переболевших и выработавших иммунитет во время данной эпидемии). В результате в циркуляции остаются лишь те варианты, которые снизили вирулентность и приспособились к новой (иммунной) среде обитания. В данной фазе значительная часть популяции возбудителя погибает, а заболеваемость людей идет на спад.

Четвертое положение теории саморегуляции раскрывает регулирующую роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса . Социальные и природные условия, определяющие фазность развития эпидемического процесса, можно подразделить на три группы: а) факторы, обусловливающие создание различных форм "перемешивания" людей - формирование коллективов, естественные и искусственные миграции; б) факторы, обусловливающие активизацию механизма передачи возбудителя; в) факторы, снижающие иммунитет и резистентность. Любые из перечисленных условий приводят, в конечном счете, к возрастанию прослойки высоковосприимчивых лиц в цепи циркуляции возбудителя, что служит сигналом к перестройке внутренней организации его популяции. С другой стороны, иммунизация коллектива и проведение мероприятий, снижающих активность механизма передачи возбудителя, уменьшают прослойку восприимчивых лиц и являются условием формирования резервационного варианта возбудителя.

Теория саморегуляции эпидемического процесса позволяет рационально объяснить временные и территориальные закономерности в распространении инфекционных болезней среди населения. Практическая значимость данной теории в том, что она ориентирует на необходимость проведения профилактических мероприятий в фазе резервации. При этом рациональными будут те мероприятия, которые предупреждают переход возбудителя из фазы резервации в фазу эпидемического преобразования и эпидемического распространения.

Теория механизма передачи возбудителей инфекционных болезней .

Механизм передачи - это эволюционно сложившийся процесс перемещения возбудителя в пределах одной популяции из организма одного хозяина в восприимчивый организм другого хозяина, который обеспечивает сохранение возбудителя как биологического вида в природе.

Механизм передачи можно разделить на три взаимообусловленные (взаимосвязанные) фазы (рис. 3).

Первая фаза - выведение возбудителя из источника инфекции - обусловливается локализацией возбудителя в макроорганизме и реализуется при определенной группе инфекционных болезней одним и тем же путем. Например, при локализации возбудителя в кишечнике возможен лишь один способ выведения его во внешнюю среду - путем дефекации, а при локализации в дыхательных путях - также только один способ выведения-с потоками выдыхаемого воздуха, т.е. при выдохе.

Инфицированный организм человека или животного, в котором патогенные возбудители могут жить, размножаться, накапливаться и выделяться во внешнюю среду, называется источником инфекции. То есть это естественная среда обитания возбудителя.

Среди людей источниками инфекции могут быть больные и носители. Важнейшими характеристиками больных как источников инфекции являются период заразительности и тяжесть клинических проявлений заболевания.

Учитывая цикличность течения инфекционных болезней, следует отметить, что в инкубационном периоде при большинстве инфекционных болезней возбудители во внешнюю среду не выделяются и, следовательно, заразительность таких лиц исключается. Однако, если в инкубационном периоде выделение возбудителей имеет место, то это резко повышает эпидемическую значимость таких лиц как источников инфекции и существенно затрудняет профилактическую работу. Это связано с отсутствием клинических проявлений в инкубационном периоде и возможности выявить подобные источники инфекции. Указанное положение характерно для вирусного гепатита А и является одной из основных причин широкого распространения данной инфекции. В период разгара заболевания количество возбудителей в организме больного достигает максимума. Вирулентность возбудителей, выделяющихся на фоне клинических проявлений, существенно выше, чем в другие периоды течения заболевания. Наряду с этим для инфекционных заболеваний характерны такие симптомы, которые способствуют освобождению организма от возбудителей (кашель, насморк - при аэрозольных инфекциях; диарея - при кишечных инфекциях и т.д.). В итоге период разгара характеризуется максимальным выделением возбудителя из организма больного и этим определяется наибольшая эпидемическая опасность инфекционных больных в разгар клинических проявлений.

В периоде реконвалесценции в большинстве случаев клиническое выздоровление по времени совпадает с освобождением организма больного от возбудителей. Иногда же у некоторых лиц на фоне клинического выздоровления продолжается выделение возбудителя и, естественно, они могут явиться источником инфекции для окружающих.

Таким образом, наибольшую эпидемическую опасность больные представляют в периоде разгара болезни. Затем следует период реконвалесценции. При некоторых же инфекционных болезнях источниками инфекции могут быть и лица, находящиеся в инкубационном периоде.

Эпидемическая значимость тяжести клинических проявлений заключается в следующем. Больной тяжелой формой инфекционного заболевания при прочих равных условиях является мощным источником инфекции, поскольку выделяет большое количество высоковирулентных возбудителей. Однако тяжелое течение болезни резко ограничивает активность подобных источников инфекции и в конечном итоге наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с легкими клиническими формами. Основными причинами высокой эпидемической значимости больных легкими формами являются: а) в структуре заболеваемости, как правило, легкие формы встречаются чаще, чем тяжелые; б) больные легкими формами позже обращаются или совсем не обращаются за медицинской помощью; в) диагноз таким больным из-за неопределенности клинической картины устанавливается позже; г) изоляция больных легкими формами менее строгая и часто осуществляется в домашних условиях. Эпидемическая опасность больных легкими формами инфекционных заболеваний еще более возрастает, если при этом имеет место выделение возбудителей из источника инфекции в инкубационном периоде.

Носительство возбудителей инфекционных болезней - это выделение возбудителя из организма человека при отсутствии клинических проявлений заболевания. По продолжительности различают транзиторное, острое и хроническое носительство.

Транзиторное носительство предполагает кратковременное (чаще всего - однократное) выделение возбудителя при отсутствии клинических проявлений заболевания.

Острое носительство - выделение возбудителя в пределах от нескольких дней до двух-трех месяцев. Острое носительство преимущественно является следствием недавно перенесенного заболевания.

Хроническое носительство - выделение возбудителя в течение многих месяцев и даже лет. Этот вид носительства также чаще всего формируется в результате перенесенного заболевания у лиц с дефектами иммунной системы.

Степень эпидемической значимости указанных форм носительства при прочих равных условиях прямо пропорциональна его продолжительности. Однако при отдельных инфекциях в конкретных условиях роль острых носителей как источников инфекции может быть более существенной, чем лиц, находящихся в состоянии хронического носительства.

При анализе механизма развития эпидемического процесса при зоонозах используют понятия "основные" и "дополнительные" источники инфекции. Основной источник - это специфический хозяин возбудителя, обеспечивающий его сохранение как биологического вида (естественная среда обитания). Дополнительный источник - неспецифический хозяин возбудителя, способный передавать его людям. Человек при отдельных зоонозах (чума) может становиться дополнительным, в эпидемическом отношении наиболее опасным источником инфекции.

Резервуар инфекции - совокупность популяций возбудителя во взаимодействии с естественной средой обитания.

Вторая фаза механизма передачи - пребывание возбудителя во внешней среде - зависит от способа выведения возбудителя, предопределяющего среду, в которую он попадает после выведения из макроорганизма. Так, возбудитель, покинувший организм источника инфекции во время разговора, кашля или чихания, неизбежно прежде всего попадает в воздух. Возбудитель, выделившийся с испражнениями, попадает на различные объекты, которые и принимают участие в его дальнейшем пространственном перемещении. Таким образом, фаза пребывания возбудителя во внешней среде неразрывно связана с фазой выведения его из источника инфекции.

Для реализации фазы пребывания возбудителя во внешней среде необходимы факторы передачи, т.е. элементы внешней среды, обеспечивающие перемещение возбудителя из источника инфекции в восприимчивый организм. Все элементы внешней среды, выступающие в качестве факторов передачи возбудителей инфекционных болезней, подразделяются на 6 групп: 1) воздух; 2) вода; 3) пища; 4) почва; 5) предметы быта и производственной обстановки; 6) живые переносчики.

Элементы внешней среды, на которые возбудитель попадает, выделяясь из организма, называют первичными факторами передачи, а которые доставляют его в восприимчивый организм, - конечными факторами передачи. Иногда и первичным, и конечным фактором передачи является один и тот же элемент внешней среды (например, воздух). В ряде случаев перенос возбудителя с первичного фактора на конечный осуществляется с помощью промежуточных факторов передачи.

Отдельные виды возбудителей эволюционно приспособлены не только к конкретной локализации в организме хозяина, но и к конкретным факторам передачи. Это специфические факторы. Остальные факторы являются дополнительными, но они в тех или иных конкретных условиях могут приобретать важное эпидемиологическое значение.

Совокупность факторов передачи, участвующих в перемещении конкретного возбудителя от конкретного источника инфекции к конкретному восприимчивому организму, определяют как путь передачи возбудителя инфекции.

Различные пути передачи называются по конечному фактору передачи: воздушно-капельный, водный, пищевой, контактно-бытовой и другие пути передачи.

Третья фаза - внедрение возбудителя в восприимчивый организм - обусловливается предыдущей фазой (пребывание возбудителя во внешней среде). А характер и природа факторов, вносящих возбудителя в восприимчивый организм, определяют первичную локализацию возбудителя в организме человека. Внедрение возбудителя в восприимчивый организм осуществляется при физиологических (дыхание, прием пищи) и патологических (нарушения целостности кожных покровов и слизистых) процессах.

Аэрозольный механизм передачи - специфический для возбудителей инфекционных болезней, первично локализующихся в дыхательных путях (рис. 4.). При этом возбудители выделяются из источника инфекции в составе капелек (капельная фаза аэрозоля), которые концентрируются вокруг источника на расстоянии 1-2 м, и опасность заражения снижается пропорционально квадрату расстояния от источника инфекции. Крупные капли быстро оседают. Капельки, оставшиеся в воздухе, подсыхают в ближайшие 20 минут после выделения. Лишь при соответствующем сочетании температуры и влажности они могут сохраняться до двух часов и более. При подсыхании капельная фаза аэрозоля переходит в капельно-ядрышковую. Это сопровождается массовой гибелью микроорганизмов. Возбудители слабоустойчивые во внешней среде погибают полностью, более резистентные - лишь частично. "Ядрышки" с частицами размером менее 100 мкм могут часами находиться во взвешенном состоянии, перемещаться с конвекционными токами внутри помещения и проникать за его пределы через коридоры и вентиляционные ходы.

Следовательно, заражение возбудителями, находящимися в составе капельно-ядрышковой фазы аэрозоля, возможно как в помещении, где находится источник инфекции, так и за его пределами.

Крупные капельки, осевшие на предметы обихода, подсыхают, соединяются с пылью и в результате формируется вторичная пылевая фаза аэрозоля, содержащего возбудителей. Наиболее важным фактором образования пылевой фазы бактериального аэрозоля является мокрота. Пылинки размером менее 100 мкм могут долго находиться во взвешенном состоянии, перемещаться с потоками воздуха в соседние помещения и вызывать заражение восприимчивых лиц.


Аэрозольный механизм передачи является очень активным механизмом, поэтому в случае возникновения источника инфекции обеспечивает почти всеобщее заражение людей. В связи с простотой реализации данного механизма передачи (выдох - вдох), и коротким временем пребывания возбудителей вне живого организма подавляющее большинство из них, распространяющихся этим механизмом, обладают невысокой устойчивостью во внешней среде. Аэрозольным механизмом передаются возбудители дифтерии, кори, гриппа, менингококковой инфекции и др.

Фекально-оральный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых является желудочно-кишечный тракт (рис. 5).

Возбудители выделяются во внешнюю среду с испражнениями и распространяются преимущественно посредством трех групп факторов передачи - пищевых продуктов, воды и предметов обихода. В отдельных случаях значение в передаче возбудителей кишечных инфекций могут иметь мухи (механические переносчики). Особенностью факторов передачи (пищевых продуктов) в рамках фекально-орального механизма передачи является то, что отдельные из них служат благоприятной средой для размножения возбудителей. Накопление возбудителей в таких факторах передачи обусловливает заражение людей большими дозами микроорганизмов и развитие тяжелых клинических форм заболеваний. Посредством предметов обихода и воды в организм человека вносится небольшое количество возбудителей, поэтому заболевания, связанные с этими факторами передачи, в большинстве случаев протекают в легких формах. Масштабы заражения инфекционными заболеваниями, возбудители которых распространяются фекально-оральным механизмом передачи, зависят от объемов употребления обсемененных их возбудителями пищевых продуктов и воды. В связи с тем, что для реализации фекально-орального механизма передачи требуется определенное время, а возбудителям приходится длительный период находиться на факторах передачи, они должны обладать высокой устойчивостью во внешней среде. Фекально-оральным механизмом передаются возбудители брюшного тифа, дизентерии, вирусного гепатита А и др.

Трансмиссивный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых служит кровь (рис. 6). При локализации в крови возбудители не имеют выхода из организма, поэтому дальнейшее их распространение возможно только с участием кровососущих членистоногих. В организме живых переносчиков происходит или накопление возбудителя, или определенный цикл его развития.


Основными переносчиками являются комары, вши, блохи, клещи, москиты. В отличие от факторов неживой природы, живые переносчики активно нападают на людей и при значительной численности способны обеспечить очень высокую степень их заражаемости. Так как возбудители, передающиеся кровососущими переносчиками, с факторами внешней среды практически не контактируют, им не требуется высокая устойчивость, поэтому для большинства из них характерна слабая устойчивость во внешней среде. Трансмиссивным механизмом передаются возбудители малярии, сыпного и возвратного тифов и др.

Контактный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых служат наружные покровы. Контактный механизм передачи реализуется при соприкосновении пораженных участков кожи источника инфекции со здоровыми участками кожи (слизистых) восприимчивых людей. В данном случае передача возбудителей осуществляется прямым контактом. К контактному механизму передачи относится и донесение возбудителя до кожных покровов (слизистых) восприимчивых лиц посредством предметов обихода, обсемененных возбудителями (непрямой контакт).


Контактный механизм передачи обычно обусловливает ограниченное распространение инфекционных болезней. В этих случаях в эпидемический процесс вовлекается узкий круг лиц, объединенных бытовыми помещениями и пользующихся общими предметами. Контактным механизмом передаются возбудители столбняка, венерических заболеваний и др.

Таким образом, локализация возбудителя в организме источника инфекции и механизм его представляют собой взаимно обусловливающие явления, которые, закономерно сменяя друг друга, образуют непрерывную цепь, обеспечивающую сохранение возбудителя как биологического вида в природе.

Указанные механизмы передачи обеспечивают распространение возбудителей инфекционных болезней среди особей одного поколения, т.е. являются горизонтальными. Передачу возбудителей от матери плоду обеспечивает вертикальный (трансплацентарный) механизм передачи . Вертикальный механизм - передача возбудителей в течение всего периода внутриутробного развития, т.е. от зачатия до появления новорожденного. Самые тяжелые дефекты, уродства плода отмечаются при инфицировании в стадии эмбриогенеза. В пределах вертикального механизма выделяют 4 пути передачи: герминативный (зародышевый), гематогенно- трансплацентарный (гематогенный переход возбудителей от беременной к плоду в течение внутриутробного периода с момента формирования собственного кровообращения эмбриона), восходящий через влагалище и матку (заглатывание или аспирация плодом контаминированных возбудителем околоплодных вод с 5-го месяца), интранатальный (инфицирование новорожденного во время прохождения им родовых путей).

Эпидемическая значимость вертикального механизма состоит в том, что дети, заразившиеся внутриутробно от своих матерей, представляют эпидемическую опасность для окружающих. Так могут передаваться возбудители краснухи, токсоплазмоза, герпетической, цитомегаловирусной инфекций и др.

В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным (artificiale- искусственный), рис. 7. Создание крупных больниц, существенное увеличение числа "агрессивных" вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи.


Рис. 7.

Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.

Определить тип механизма передачи можно лишь при анализе характера распространения возбудителей в пределах популяции одного вида. Проникновение возбудителя из популяции хозяев одного вида (животных) в популяцию хозяев другого вида (человека) не является механизмом передачи, поскольку это перемещение никакого значения для сохранения в природе возбудителя как биологического вида не имеет. Применительно к зоонозам механизм передачи имеет место лишь при эпизоотическом процессе. В отношении людей говорят о механизме (процессе) заражения или путях передачи возбудителей зоонозных инфекций.

Поделиться: