Hipercalcemia en neoplasias malignas. Hipercalcemia y sus causas. Las causas de la hipercalcemia incluyen

Síndromes clínicos y mecanismos de hipercalcemia. La hipercalcemia debida a malignidad es frecuente (hasta un 10-15 % de los casos con tumores de algún tipo, como el cáncer de pulmón), suele ser grave y difícil de corregir y, a veces, casi indistinguible de la hipercalcemia causada por hiperparatiroidismo primario. Esta hipercalcemia se ha atribuido tradicionalmente a la invasión y destrucción local del tejido óseo por parte de las células tumorales o, más raramente, a la producción de mediadores humorales de la hipercalcemia por parte de dichas células.

Aunque a menudo la presencia de un tumor no está en duda, a veces la hipercalcemia acompaña a un tumor oculto. En tales casos, uno debe esforzarse por establecer rápidamente un diagnóstico e iniciar un tratamiento específico para proteger al paciente de las complicaciones de un tumor maligno existente.

Pseudohiperparatiroidismo. Para referirse al síndrome de hipercalcemia en pacientes con tumores malignos, especialmente de pulmón y riñón, en los que las metástasis óseas son mínimas o nulas, se utiliza el término hipercalcemia tumoral humoral. El cuadro clínico se parece al del hiperparatiroidismo primario (hipofosfatemia acompañada de hipercalcemia), pero la extirpación o resección del tumor conduce a la desaparición de la hipercalcemia. Inicialmente se pensó que la hipercalcemia era causada por la producción ectópica de PTH o un compuesto similar a la PTH por parte del tumor, pero se ha demostrado que los mecanismos de la enfermedad son más complejos que la simple producción ectópica de PTH por el tejido maligno.

Los estudios que utilizaron una variedad de técnicas de diagnóstico, el estudio del intercambio de iones minerales en el suero sanguíneo y la orina, la determinación de los niveles hormonales y la evaluación de la excreción de AMP cíclico aclararon un poco el problema. En la mayoría de los casos de hipercalcemia asociada a tumores malignos, el nivel de iPTH no está elevado, aunque, según la mayoría de los laboratorios, aún puede determinarse. Si el mediador fuera PTH producido ectópicamente por tejido tumoral, cabría esperar un aumento en los niveles de iPTH, a menos que el tumor secrete formas alteradas de la hormona. Por otro lado, si la función de las glándulas paratiroides fuera normal y la causa de la hipercalcemia fueran factores humorales que no están relacionados con la hormona paratiroidea, entonces el nivel de iPTH en la sangre sería tan bajo que no podría determinarse. La presencia, aunque reducida, pero detectable de iPTH puede significar un resultado falso positivo del análisis o la presencia de formas alteradas de la hormona en la sangre.

En muchos pacientes con hipercalcemia y un tumor maligno, generalmente atribuido al grupo de pseudohiperparatiroidismo, la excreción de AMP cíclico no 4) no rogénico en la orina está aumentada, se observa hipofosfatemia y eliminación acelerada de fosfato en la orina, es decir, hay indicios de la acción de un agente humoral que imita el efecto de la PTH. Por otro lado, en los mismos pacientes, según numerosos ensayos inmunológicos, los niveles de iPTH son apenas detectables, el aclaramiento renal de calcio está aumentado en lugar de disminuido, y el contenido de 1,25 (OH) 2 D está reducido o normal, lo que indica el papel de los factores humorales distintos de la PTH.

Se ha reevaluado la importancia de las metástasis óseas en la génesis de la hipercalcemia tumoral. Para predecir la hipercalcemia, la naturaleza histológica del tumor resultó ser más importante que el grado de metástasis ósea. El carcinoma de células pequeñas (células de avena) y el adenocarcinoma de pulmón, aunque son los más comunes entre los tumores de pulmón, metastatizan al hueso, pero rara vez causan hipercalcemia. Por el contrario, casi el 10% de los pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas desarrollan hipercalcemia. Los estudios histológicos de los huesos de pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas o de células escamosas revelan la reconstrucción del tejido óseo (incluidos cambios en la actividad de los osteoclastos y osteoblastos) no solo en áreas invadidas por el tumor, sino también en lugares distantes. Por otro lado, en el cáncer de células pequeñas (células de avena), a pesar de las metástasis óseas extensas, solo se encuentran signos mínimos de activación del metabolismo del tejido óseo.

La totalidad de los datos indican que la hipercalcemia en este caso no es causada por la PTH, sino por otros factores que son producidos solo por cierto tipo de tumores. Se han sugerido dos mecanismos de hipercalcemia. Algunos tumores sólidos asociados con la hipercalcemia, especialmente los tumores de células escamosas y los tumores renales, producen factores de crecimiento celular que parecen aumentar la reabsorción ósea y mediar en la hipercalcemia al actuar sistémicamente en todo el sistema esquelético. Las sustancias producidas por las células de la médula ósea en las enfermedades malignas de la sangre reabsorben el hueso a través de su destrucción local y pueden representar algunas de las linfocinas y citocinas conocidas o sus análogos.

La clasificación de la hipercalcemia tumoral es arbitraria (cuadro 336-2). El mieloma múltiple y otras neoplasias malignas de la sangre que afectan la médula ósea probablemente causen destrucción ósea e hipercalcemia por mecanismos locales. El cáncer de mama también suele causar hipercalcemia por destrucción osteolítica local, probablemente mediada por productos tumorales secretados localmente, que son diferentes de los del mieloma múltiple o el linfoma. Por último, el seudohiperparatiroidismo (mediación humoral) puede parecer que se debe no a uno sino a varios mediadores diferentes (cuadro 336-2).

Además del hecho de que las células malignas de los pacientes con hipercalcemia tumoral producen muchos factores de reabsorción ósea, los agentes secretados por el tumor que actúan sobre el tejido óseo entran en una compleja relación de sinergia y antagonismo entre sí. En la hipercalcemia tumoral humoral, hay una activación generalizada de los osteoclastos, pero no hay una respuesta osteoblástica (formación de hueso) al aumento de la resorción, lo que indica algún tipo de violación de la conjugación normal entre la formación y la resorción de hueso. La cooperación y el antagonismo en la acción de las citoquinas sobre el hueso pueden incluir el bloqueo por interferón de la resorción ósea inducida por citoquinas, y ambos grupos de compuestos pueden ser producidos por las mismas células tumorales. Así, el desarrollo de hipercalcemia en este tumor puede depender de la interacción de varias sustancias, y no de la secreción de alguno de los factores.

Cuadro 336-2.Clasificación de la hipercalcemia tumoral

I. Enfermedades malignas de la sangre

A. Mieloma múltiple, linfomas:

1 FAO linfocinas - destrucción ósea local

B. Algunos linfomas:

1 Aumento del contenido de 1,25(OH):D - mediación sistémica

II Tumores sólidos con destrucción ósea local A. Cáncer de mama 1 Prostaglandinas de la serie E

III Tumores sólidos, reabsorción ósea mediada humoralmente

A. Pulmones (carcinoma de células escamosas) 1 Factores de crecimiento tumoral B. Riñones (factores de transformación C. Tracto de crecimiento urogenital); factores que estimulan G. Otros tumores de células escamosas de adenilato ciclasa (similares a PTH); otros agentes humorales,

1 Factores u hormonas marcados que se encuentran en tumores humanos que son activos en relación con la reabsorción ósea in vitro y, presumiblemente, desempeñan un papel etiológico en la hipercalcemia tumoral.

En ensayos clínicos o determinaciones in vitro, se han identificado varios compuestos que pueden desempeñar un papel patogénico: varias hormonas diferentes, sus análogos, citoquinas específicas y/o factores de crecimiento. En algunos linfomas, aumenta el nivel de 1.25(OH) 2 D en la sangre. No está claro si esto se debe a la estimulación de la 1a-hidroxilasa renal oa la producción ectópica directa de este metabolito de la vitamina D por parte de los linfocitos. Entre los mecanismos etiológicos de la hipercalcemia en las enfermedades malignas de la sangre, el enfoque principal está en la producción de factores de reabsorción ósea por parte de los linfocitos normales activados y las células de mieloma y linfoma. Actualmente se cree que este factor (o factores), llamado factor activador de osteocitos (OAF), es una mezcla de varias citocinas diferentes, incluida la interleucina-1 y posiblemente la linfotoxina y el factor de necrosis tumoral (dos citocinas muy estrechamente relacionadas).

Se cree que el cáncer de mama causa hipercalcemia en la mayoría de los casos por estimulación local directa de los osteoclastos por productos secretados por células tumorales metastásicas y sus células inflamatorias acompañantes.

En pacientes con tumores sólidos, la hipercalcemia humoralmente mediada puede ser causada por más de un factor. Las fracciones que estimulan la producción de AMP cíclico en condiciones in vitro, inducen la resorción ósea in vitro e inducen hipercalcemia en ratones desnudos, se han aislado y purificado parcialmente a partir de extractos de tumores humanos y purificado parcialmente. En otros estudios, se detectó actividad de PTH en extractos tumorales durante su determinación biológica citoquímica, y la estimulación de la formación de AMP cíclico y la reacción citoquímica fueron bloqueadas por un inhibidor competitivo de PTH. Por otro lado, los extractos tumorales que actúan como PTH no reaccionaron con antisuero contra esta hormona, y sus efectos no fueron bloqueados por anticuerpos anti-PTH. Por tanto, se cree que el principio activo es una sustancia con una secuencia de aminoácidos distinta, pero que actúa a través del receptor de la PTH. La falta de identidad de la PTH probablemente explica las diferencias en los efectos biológicos de la(s) sustancia(s) tumoral(es) y la propia PTH.

Otra línea de investigación destaca la importancia de los factores de crecimiento celular en la génesis de la hipercalcemia tumoral. Los factores de crecimiento producidos por tumores, que se cree que desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la transformación y el crecimiento de las células tumorales debido a la acción reguladora autocrina, son al mismo tiempo potentes agentes de reabsorción ósea in vitro. Entre otros efectos, estimulan la producción de prostaglandinas del tipo PGE. El factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento tumoral inducen la resorción ósea in vitro al actuar a través del mismo receptor y, en algunos sistemas, la resorción ósea por extractos tumorales fue bloqueada por anticuerpos contra el receptor EGF. El factor de crecimiento plaquetario (TGF), que a menudo es producido por tumores, también estimula la resorción ósea in vitro. Se necesitan más estudios para aclarar el papel de los factores de crecimiento, las citocinas y los compuestos similares a la PTH en la génesis de la hipercalcemia tumoral.

Cuestiones de diagnóstico y tratamiento.

El diagnóstico de hipercalcemia tumoral, por regla general, no causa dificultades, ya que los síntomas del tumor en sí ya son bastante distintos cuando aparece la hipercalcemia. De hecho, la hipercalcemia puede detectarse por casualidad durante el próximo examen de un paciente con un tumor maligno ya conocido. En pacientes con tales tumores e hipercalcemia, también pueden ocurrir adenomas de las glándulas paratiroides al mismo tiempo. Según algunos informes, su frecuencia alcanza el 10%. Las pruebas de laboratorio son de particular importancia cuando se sospecha un cáncer oculto. En la hipercalcemia tumoral, las concentraciones de iPTH no siempre son indetectables, como cabría esperar si la hipercalcemia estuviera mediada por algún otro compuesto (la hipercalcemia suprime la actividad de las glándulas paratiroides normales), pero aun así parecen ser más bajas que en los pacientes con hiperparatiroidismo primario.

La hipercalcemia rara vez acompaña a un tumor maligno completamente silencioso. La sospecha de que es esta última la que produce la hipercalcemia surge en la clínica cuando los pacientes presentan disminución del peso corporal, fatiga, debilidad muscular, erupción cutánea inexplicada, signos de síndromes paraneoplásicos o síntomas propios de la definición de un tumor. Los tumores del llamado tipo de células escamosas se acompañan con mayor frecuencia de hipercalcemia, siendo los órganos más comúnmente afectados los pulmones, los riñones y el tracto genitourinario. El examen de rayos X puede dirigirse específicamente a estos órganos. La detección de metástasis osteolíticas se ve favorecida por la exploración del esqueleto con difosfonato marcado con tecnecio. La sensibilidad de este método es alta, pero no es lo suficientemente específico, y para asegurarse de que las áreas de mayor absorción se deban a metástasis osteolíticas, los datos del escaneo deben confirmarse con una radiografía simple. En pacientes con anemia o cambios en los frotis de sangre periférica, la biopsia de médula ósea es útil para establecer el diagnóstico.

El tratamiento de la hipercalcemia tumoral debe planificarse teniendo en cuenta la anamnesis y el curso esperado de la enfermedad en cada paciente individual. El objetivo principal es atacar el tumor, y la reducción de la masa tumoral suele ser clave para corregir la hipercalcemia. Si un paciente desarrolla una hipercalcemia severa, pero todavía hay una buena probabilidad de que el tratamiento del tumor sea efectivo, la corrección de la hipercalcemia debe llevarse a cabo con bastante vigor. Por otro lado, si la hipercalcemia acompaña a un tumor avanzado que no responde al tratamiento, las medidas contra la hipercalcemia pueden no ser tan efectivas, ya que tiene un leve efecto sedante. Para el tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con cáncer, son aplicables métodos estándar.

Hipercalcemia: un aumento en la concentración de calcio en el suero sanguíneo por encima del límite superior del nivel recomendado, que con mayor frecuencia se encuentra en el rango de 2.15-2.60 mmol / l (8.5-10.5 mg%). Esta imprecisión en la formulación se debe a que actualmente existen varios métodos para determinar el calcio, dando resultados ligeramente diferentes. La evaluación y el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia se realizan sobre la base de los resultados de un examen clínico y los datos de un estudio bioquímico.

De particular importancia para determinar la concentración de calcio son las reglas de muestreo de sangre, que deben observarse estrictamente para evitar resultados falsos. En particular, el muestreo de sangre debe realizarse solo después de retirar el torniquete, y también se puede observar un resultado falso positivo cuando los líquidos y las proteínas se redistribuyen en el cuerpo al pasar de un cuerpo horizontal a uno vertical.

Dado que la fracción de albúmina de la proteína es su fracción principal que entra en compuestos con calcio, al evaluar la concentración de calcio sérico en la clínica, la concentración de albúmina sérica se determina simultáneamente, esto es especialmente importante cuando se evalúa la concentración de calcio en la dinámica a largo plazo. .

Hay que decir que hay muchas razones para el desarrollo de la hipercalcemia. Los datos estadísticos sugieren que la incidencia de hipercalcemia entre pacientes ambulatorios es 0.1-1.6%, y entre pacientes en un hospital terapéutico - 0.5-3.6%. Al mismo tiempo, entre los pacientes ambulatorios, la hipercalcemia se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con hiperparatiroidismo, enfermedades de la tiroides, síndrome de Burnett e inmovilización prolongada. Entre los pacientes en un hospital terapéutico, la hipercalcemia ocurre con mayor frecuencia en pacientes con cáncer.

El calcio ingresa al cuerpo solo con los alimentos. Su regulación normal está determinada por la cantidad que ingresa al organismo, así como por diversos factores bioquímicos y hormonales que juegan un papel sumamente importante. Por lo tanto, una violación de cualquiera de los sistemas enumerados involucrados en la homeostasis del calcio conduce al desarrollo de hipercalcemia o hipocalcemia.

En los niños, el calcio, al ser absorbido en los intestinos, se retiene en el cuerpo, asegurando el crecimiento del esqueleto, y en los adultos, el calcio es necesario para reponer las pérdidas obligadas en la orina y las heces. Las mujeres embarazadas necesitan más calcio, ya que es necesario para la formación del esqueleto fetal y la secreción de leche. En niños y adultos, la adaptación a un cambio en la ingesta de calcio ocurre debido a un cambio en su absorción en el intestino, lo que le permite cubrir las necesidades del sistema óseo, manteniendo un equilibrio normal de calcio. Cualquier enfermedad que interrumpa los procesos de depósito de calcio en los huesos conduce a un trastorno del metabolismo del calcio, cambiando su concentración sérica.

Síntomas de la hipercalcemia

Muy a menudo, la hipercalcemia se descubre incidentalmente durante un examen bioquímico de rutina. Al mismo tiempo, puede tener los síntomas más diversos y ser asintomático.

La hipercalcemia puede manifestarse por fatiga, debilidad, letargo, depresión, alucinaciones, paranoia, estados neuróticos, estreñimiento, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, poliuria. En algunos pacientes, la hipercalcemia se manifiesta por dolor lumbar asociado a la formación de cálculos renales.

En la hipercalcemia severa, se producen cambios en el ECG: se acorta el intervalo QT, aumenta la onda T, que comienza inmediatamente después del complejo QRS, y no hay segmento ST.

Con relativa frecuencia, el calcio se deposita en la córnea del ojo, ubicada en su borde, además, los pacientes con hipercalcemia pueden desarrollar un síntoma agudo del "ojo rojo" cuando el calcio se deposita en la conjuntiva.

Cabe decir que, independientemente de la causa del desarrollo de la hipercalcemia, la gravedad de los síntomas clínicos es mayor cuanto mayor sea el contenido de calcio, por lo tanto, la detección de la hipercalcemia es un hecho indiscutible de realizar una investigación exhaustiva para establecer su causa. Hay que decir que una alta concentración de calcio puede provocar una crisis hipercalcémica, que muchas veces acaba en la muerte y requiere un tratamiento urgente.

Pruebas de diagnóstico para la hipercalcemia:

• Determinación de calcio total e ionizado en suero sanguíneo.
• Determinación de la concentración de fósforo.
• Pruebas de excreción de fósforo.
• Determinación de la concentración de proteína total y albúmina.
• Determinación de fosfatasa alcalina.
• Definición de hormona paratiroidea.
• Determinación de 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidrocolecalciferol.
• Determinación de calcitonina.
• Determinación del contenido de calcio en orina.
• Determinación del contenido de hidroxiprolina en la orina.
• Determinación de AMPc en orina.
• Prueba de cortisona.

Enfermedades más a menudo acompañadas de hipercalcemia:

• Neoplasmas malignos- la causa más común de hipercalcemia en pacientes hospitalizados (aproximadamente el 10% de los pacientes con cáncer tienen niveles altos de calcio). La causa más común es la metástasis ósea osteolítica. Las principales fuentes de metástasis son las neoplasias primarias de la glándula mamaria, los bronquios, los riñones y la glándula tiroides.
• Hiperparatiroidismo primario- generalmente causado por un adenoma paratiroideo, menos a menudo por hiperplasia de las cuatro glándulas, incluso más raramente por una neoplasia maligna.
• Tomar diuréticos tiazídicos- Una característica distintiva de las tiazidas de otros diuréticos es su capacidad para mejorar la reabsorción de calcio en los túbulos renales. El desarrollo de hipercalcemia significativa requiere la suspensión urgente de las tiazidas.
• Cáncer de sangre- mieloma múltiple, leucemia, enfermedad de Hodgkin.
• intoxicación por vitamina d- esta vitamina y sus derivados tienen un efecto tóxico acumulativo, aumentando la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal.
• sarcoidosis- es una complicación rara de la enfermedad, que se desarrolla con una forma grave y generalizada de la enfermedad, aunque no es un síntoma obligatorio.
• tirotoxicosis- la hipercalcemia en este tipo de patología puede ser una complicación directa de la enfermedad, o una manifestación del hiperparatiroidismo primario asociado.
• síndrome de Burnett(síndrome de leche alcalina): en este momento es relativamente raro, como resultado de un cambio en las tácticas de tratamiento de las úlceras pépticas, principalmente el uso de álcalis no absorbibles. El síndrome continúa ocurriendo en úlceras pépticas autotratadas si el paciente está tomando antiácidos que contienen carbonato de calcio.
• Adenomatosis múltiple de las glándulas endocrinas- una ocurrencia rara en pacientes con adenoma pituitario.
• Daño óseo en la enfermedad de Paget(osteítis deformante) es una complicación rara que ocurre cuando el paciente está inmovilizado o postrado en cama.
• Hiperparatiroidismo terciario- la hipercalcemia se desarrolla como resultado de una secreción excesiva de PTH en un paciente que sufre de hipocalcemia prolongada, que es causada por enfermedades renales o gastrointestinales crónicas.
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar- una rara patología familiar benigna que no afecta la esperanza de vida, que se descubrió hace relativamente poco tiempo.

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En la mayoría de las unidades de cuidados intensivos, ahora es posible determinar el calcio ionizado.

La hipercalcemia se define como Ca sérico total >10,4 mg% o Ca sérico ionizado >5,2 mg%. Las principales causas de hipercalcemia incluyen hiperparatiroidismo, toxicidad por vitamina D y tumores malignos. Las manifestaciones clínicas incluyen poliuria, estreñimiento, debilidad muscular, confusión y coma. El diagnóstico se basa en los resultados de la determinación de las concentraciones de Ca ionizado y hormona paratiroidea en suero.

La hipercalcemia ocurre en el 5% de los pacientes hospitalizados y en el 0,5% de la población.

La hipercalcemia de leve a moderada ocurre entre 2,7 y 3,4 mmol/L.

A tasas > 3,5 mmol/l hablan de hipercalcemia crítica. En el caso de una crisis hipercalcémica, los niveles de calcio suelen estar por encima de 4 mmol/l.

Causas de la hipercalcemia

• Hipertiroidismo (presente en el 15-20% de los pacientes con hipercalcemia).
• enfermedad granulomatosa.
• efecto medicinal
• Toxicidad de la vitamina D.
• Efecto tóxico de la teofilina.
• inmovilidad.
• Insuficiencia suprarrenal.
• Rabdomiólisis.
• Deficiencia congénita de lactasa.
• hipercalcemia inducida por tumores (¡la causa más común! Por lo general, con carcinomas de bronquios, mama y próstata, con menos frecuencia con mieloma múltiple y linfomas)
• Hiperparatiroidismo primario (pHPT), generalmente causado por un adenoma (con menos frecuencia carcinoma) de la glándula paratiroides
• Insuficiencia renal avanzada (debido a hiperparatiroidismo terciario, quelantes de fosfato que contienen potasio, reemplazo de vitamina D)
• Ingesta de calcio exógeno ("síndrome de la leche alcalina"): reemplazo de calcio (p. ej., posmenopáusica, terapia con esteroides a largo plazo), suplementos dietéticos, antiácidos
• Hemoconcentración (p. ej., deshidratación, cambio de líquido del espacio intravasal al intersticio, cambio en la posición del cuerpo) -> aumento del calcio total
• Deficiencia de proteína/albúmina
• Fármacos: sobredosis de vitamina D o vitamina A, tamoxifeno, preparaciones de litio, diuréticos tiazídicos, intercambiadores de cationes que contienen calcio, sobredosis de teofilina, estrógenos
• Acidosis: aumenta la proporción de calcio ionizado (alrededor de 0,2 mg/dl o 0,05 mmol/l por unidad de 0,1 pH)
• Insuficiencia de la corteza suprarrenal
• Hipertiroidismo
• Sarcoidosis, tuberculosis, granulomatosis de Wegener (aumento de la secreción de vitamina D)
• Hipercalcemia hipocalciurética familiar.
• hiperparatiroidismo
• Neoplasmas malignos
• tirotoxicosis
• inmovilización
• Enfermedad de Paget
• la enfermedad de Addison
• Feocromocitoma
• insuficiencia renal
• Condición después del trasplante de riñón

Tres vías fisiopatológicas principales pueden conducir al desarrollo de hipercalcemia. Estos son la absorción excesiva de calcio en el tracto gastrointestinal, la excreción de calcio debilitada por los riñones y el aumento de la resorción ósea con liberación de calcio.

Absorción excesiva de calcio en el tracto gastrointestinal

La absorción excesiva de calcio en el tracto gastrointestinal juega un papel importante en la patogenia de anomalías como el síndrome leche-alcalino, intoxicación por vitamina D y enfermedades granulomatosas.

Síndrome Alcalino de la Leche Se produce debido al consumo excesivo de calcio y álcalis. Anteriormente, los productos lácteos y el bicarbonato de sodio eran las principales fuentes de dicho consumo. Sin embargo, más recientemente, este síndrome se ha observado con más frecuencia en mujeres mayores que toman carbonato o citrato de calcio para tratar o prevenir la osteoporosis. Los pacientes tenían una tríada típica de signos de hipercalcemia, alcalosis metabólica e insuficiencia renal. El tratamiento de la hipercalcemia en estos pacientes suele ser bastante complicado, ya que debido al bloqueo persistente de la liberación de PTH, muy fácilmente desarrollan hipocalcemia.

Hipercalcemia en insuficiencia renal generalmente raro. Puede desarrollarse solo en pacientes que usan suplementos nutricionales especiales que contienen calcio y vitamina D. Esta patología, como el síndrome leche-alcalino, muestra que incluso con una ingesta excesiva de calcio en el cuerpo, la hipercalcemia no puede ocurrir en ausencia de insuficiencia renal.

intoxicación por vitamina d suele acompañarse de hipercalcemia. Se cree que la razón de esto es una estimulación directa de la absorción de calcio en el intestino delgado por parte del calcitriol.

Para algunos enfermedades granulomatosas(p. ej., sarcoidosis) se caracteriza por el desarrollo de hipercalcemia secundaria. La razón de esto es el aumento de la producción de calcitriol por parte de los macrófagos activados, lo que conduce a la estimulación de la absorción de calcio en el intestino delgado. Sin embargo, con mayor frecuencia, las enfermedades de este grupo se acompañan de hipercalcinuria. En ocasiones, la causa de la hipercalcemia (también por exceso de producción de calcitriol) pueden ser linfomas.

Aumento de la liberación de calcio del tejido óseo.

El aumento de la liberación de calcio del tejido óseo es la causa principal de la hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario y secundario, las neoplasias malignas, el hipertiroidismo, la inmovilización prolongada, la enfermedad de Paget y la intoxicación por vitamina A.

Hiperparatiroidismo primario. El hiperparatiroidismo suele estar (en el 80% de los casos) asociado a un único adenoma de las glándulas paratiroides. En el resto de pacientes se detecta hiperplasia difusa, y en la mitad de estos pacientes esta hiperplasia se asocia a un síndrome hereditario de hiperplasia endocrina múltiple tipo I (que también se caracteriza por adenomas de la hipófisis e islotes pancreáticos) o tipo II. Los adenomas múltiples de las glándulas paratiroides son raros y los carcinomas son aún más raros. La hipercalcemia en el hiperparatiroidismo se produce por activación de la liberación de calcio del tejido óseo, aumento de la absorción en el intestino delgado (bajo la acción del calcitriol) y estimulación de la reabsorción de este electrolito en los túbulos renales distales. En el hiperparatiroidismo primario, la hipercalcemia suele ser leve y asintomática. Por lo tanto, a menudo se detecta durante un análisis de sangre bioquímico de rutina durante los exámenes de dispensario de la población. En la mayoría de los casos, el hiperparatiroidismo primario se detecta por primera vez en personas de 50 a 60 años, las mujeres sufren esta patología 2 a 3 veces más que los hombres y, en 2/3 de los casos, las mujeres afectadas son posmenopáusicas.

Hiperparatiroidismo secundario a menudo causa hipercalcemia después del trasplante de riñón, cuando se restaura el metabolismo de la vitamina D y la función renal, y la liberación de PTH debido a un aumento en la masa glandular de las glándulas paratiroides que ocurrió antes permanece aumentada. Por lo general, la hipercalcemia en estos pacientes se resuelve espontáneamente dentro del primer año después del trasplante de riñón.

Neoplasmas malignos es la segunda causa principal de hipercalcemia. El aumento de n en presencia de tumores malignos se asocia a varios mecanismos fisiopatológicos. Primero, los tumores producen cantidades excesivas de los llamados péptidos derivados de PTH (pPTHp). En segundo lugar, los tumores provocan una reabsorción activa del tejido óseo alrededor de su ubicación durante la germinación (la reabsorción está mediada por la producción de una serie de citocinas y prostaglandinas que activan la lisis ósea por parte de las células tumorales). Finalmente, en tercer lugar, muchos tumores (p. ej., linfomas) producen calcitriol. La hipercalcemia debida a la producción tumoral de pPTHp a veces se denomina hipercalcemia tumoral humoral. En el 70% de los casos, la cadena de aminoácidos de pTHp corresponde a los primeros 13 residuos de aminoácidos de PTH. Por lo tanto, pPTHp tiene la capacidad de unirse a los receptores de PTH y provocar una respuesta adecuada en los tejidos diana (aunque no siempre idéntica a la respuesta a la PTH). La hipercalcemia tumoral humoral a menudo se detecta en pacientes con tumores previamente diagnosticados o con signos de la presencia de un tumor en el momento de buscar ayuda médica. La concentración de Ca2+ en su sangre puede ser alta. Inmunológicamente, la pTHp difiere de la propia PTH, por lo tanto, la pPTHp no se detecta utilizando métodos convencionales para detectar la PTH. Sin embargo, hay kits especiales disponibles para la determinación exacta de PPTHp. Cabe señalar que los kits cuya determinación de pTHp se basa en la evaluación del C-terminal de estos péptidos pueden dar resultados falsos positivos durante el embarazo y en pacientes con ERC. La esperanza de vida media de los pacientes con hipercalcemia tumoral humoral rara vez supera los 3 meses desde el momento del diagnóstico de esta desviación. Los carcinomas de células escamosas, los carcinomas renales y la mayoría de los tipos de cáncer de mama siempre producen pTHp. Al diagnosticar, no se debe excluir la presencia simultánea de hiperparatiroidismo primario y neoplasia. Se ha demostrado que muchas neoplasias malignas pueden predisponer al desarrollo de hiperparatiroidismo primario.

La hipercalcemia y la lisis ósea local a menudo se observan en los mielomas múltiples. Aproximadamente el 80% de los pacientes con mieloma desarrollan hipercalcemia varias veces durante el curso de esta patología. La destrucción del tejido óseo está asociada con la producción de interleucinas 1 y 6 por parte de las células tumorales, así como del factor de necrosis tumoral β. Morfológicamente, las lesiones óseas inducidas por mieloma indican la activación de osteoclastos sin signos de aumento de la formación de tejido óseo nuevo. Al mismo tiempo, durante la reabsorción ósea por metástasis de cáncer de mama o de próstata, suelen notarse signos de activación de la osteogénesis. Esto también se evidencia por la mayor captura de radionúclidos por parte de los osteoblastos en los lugares de dichas lesiones.

Hipertiroidismo acompañado de hipercalcemia en alrededor del 10-20% de los pacientes. Se considera que la causa de la hipercalcemia es la aceleración de la renovación del tejido óseo.

Inmovilización prolongada y enfermedad de Paget también puede causar hipercalcemia. Es más probable que ocurra en niños. En adultos, la hipercalcinuria es más común en tales situaciones.

Raras causas de hipercalcemia. La hipercalcemia también puede resultar del uso de preparaciones de litio (los iones de litio pueden interactuar con los receptores sensoriales de calcio), diuréticos tiazídicos (debe sospecharse un hiperparatiroidismo primario oculto) y en presencia de una enfermedad hereditaria rara: hipercalcemia hipocalcinúrica familiar (CHH).

SGG. Suele manifestarse por hipercalcemia leve a una edad temprana, hipocalcinuria y niveles sanguíneos de PTH normales o ligeramente elevados en ausencia de síntomas clínicos de aumento de p. Debido a la mutación, los receptores sensoriales de calcio del paciente son menos sensibles a p. Por lo tanto, valores más altos de este parámetro son necesarios para suprimir la liberación de PTH. Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de SHC, ya que muchas veces los pacientes con esta patología son diagnosticados de hiperparatiroidismo primario y enviados para examen de las glándulas paratiroides, que no es necesario en este caso. Es la HH la que, aparentemente, debería diagnosticarse en una pequeña proporción de pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente para extirpar un adenoma paratiroideo, pero en los que no se ha podido encontrar dicho adenoma.

Síntomas y signos de hipercalcemia

• Cribado bioquímico de rutina en pacientes sin síntomas de hipercalcemia.
• Síntomas comunes: depresión (30-40%), debilidad (30%), fatiga y malestar general.
• Síntomas gastrointestinales: estreñimiento, falta de apetito; síntomas abdominales vagos (náuseas, vómitos), pérdida de peso.
• Síntomas renales: cálculos renales (con hipercalcemia prolongada); diabetes insípida nefrogénica (20%); acidosis tubular renal tipo 1; insuficiencia renal prerrenal; nefropatía hipercalcémica crónica, polidipsia policiaca o deshidratación.
• Síntomas neuropsíquicos: agitación, depresión, trastornos cognitivos; coma o estupor.
• Síntomas cardiológicos: hipertensión, arritmia.
• Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas/vómitos, estreñimiento, pancreatitis
• Síntomas renales: poliuria (debido al efecto diurético de la hipercalcemia y la resistencia a la ADH de los riñones) y polidipsia asociada, deterioro de la función renal, nefrolitiasis
• Síntomas neurológicos: confusión, debilidad muscular proximal y fatiga muscular rápida, reflejos debilitados, fatiga, dolores de cabeza, raramente ataxia, disartria y disfagia, son posibles trastornos de la conciencia hasta el coma
• Síntomas psiquiátricos: depresión, miedo, estupor, psicosis
• Síntomas cardiovasculares: en la fase temprana, más bien hipertensión, en la dinámica de hipotensión (debido a la deshidratación), arritmias cardíacas, paro circulatorio
• Otros: dolor óseo, osteopenia con aumento del riesgo de fracturas, pérdida de peso, picor

Con un rápido aumento en la concentración de calcio, puede desarrollarse una crisis hipercalcémica con exicosis, confusión y alteraciones de la conciencia e insuficiencia renal grave.

Precaución: la deshidratación conduce a una disminución de la tasa de filtración glomerular con una disminución de la excreción renal de calcio, como resultado de lo cual aumenta aún más la hipercalcemia.

La hipercalcemia leve suele ser asintomática. Al nivel de Ca en el suero> 12 mg%, son posibles la inestabilidad emocional, la confusión, el coma. La hipercalcemia puede ir acompañada de síntomas neuromusculares, incluida la debilidad del músculo esquelético. Son frecuentes la hipercalciuria y la nefrolitiasis.

Indicaciones para el tratamiento de emergencia

• Concentración de calcio >3,5 mmol/L.
• Confusión o estupor.
• Hipotensión.
• Deshidratación severa que conduce a insuficiencia renal prerrenal.

Diagnóstico de hipercalcemia

• Anamnesis: principales enfermedades (por ejemplo, malignoma)? ¿Medicamentos? ¿Tus niveles de calcio han estado elevados antes?
• Datos de laboratorio:
• determinación de la concentración de calcio total y concentración de albúmina o proteína total con la corrección apropiada de la concentración de calcio total o determinación de calcio ionizado
• determinación del nivel de fosfato y magnesio en suero
• parámetros funcionales de los riñones (creatinina, GFR)
• análisis de gases en sangre: valor de pH (¿acidosis?)
• a veces niveles de hormona paratiroidea y vitamina D
• exclusión de hipertiroidismo (ver sección "Alteración de la función tiroidea")
• determinación del calcio excretado en la orina.

Precaución: la pseudohipercalcemia (aumento del calcio total con calcio ionizado normal) puede ser causada por la liberación de calcio de las plaquetas activadas (p. ej., en la trombocitosis esencial) o por hiperalbuminemia.

En el caso de hipercalcemia asociada a malignoma, el nivel de hormona paratiroidea se reduce. En el hiperparatiroidismo primario, los niveles séricos de fosfato suelen ser bajos.

• Diagnóstico de la enfermedad de base: radiografía del esqueleto, osteólisis, búsqueda de metástasis mediante gammagrafía esquelética, resonancia magnética del cuello con sospecha de hiperpartiroidismo primario (adenoma paratiroideo)
• ECG: arritmias cardíacas, acortamiento del intervalo QT
• Ultrasonido de los riñones: una indicación de nefrocalcinosis.

La hipercalcemia se diagnostica cuando el Ca sérico es >10,4 mg% o el Ca ionizado sérico es >5,2 mg%. A menudo se encuentra en un análisis de sangre de laboratorio de rutina. Los niveles séricos de Ca se elevan artificialmente. La proteína sérica baja puede enmascarar la hipercalcemia. Si los hallazgos clínicos (p. ej., síntomas característicos) sugieren hipercalcemia, entonces los niveles séricos de Ca ionizado deben determinarse con concentraciones alteradas de proteína total y albúmina.

Investigación inicial. Inicialmente, se debe revisar la historia del paciente, con especial atención a los resultados de las mediciones recientes de Ca sérico, se debe realizar un examen físico y una radiografía de tórax, y se debe enviar sangre a un laboratorio para electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, ionizado. Ca, PO 4 y fosfatasa alcalina e inmunoelectroforesis, proteínas de suero. En >95% de los casos, estos estudios pueden determinar la causa de la hipercalcemia. En otros casos, es necesario medir el contenido de PTH intacta.

La hipercalcemia asintomática que dura años o que se encuentra en varios miembros de la familia del paciente sugiere CHH. En ausencia de patología manifiesta, la concentración sérica de Ca<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - para el cáncer.
La determinación de la concentración de PTH intacta ayuda a distinguir la hipercalcemia mediada por PTH (hiperparatiroidismo o CHH) de la mayoría de las causas independientes de PTH.

La radiografía de tórax, cráneo y extremidades también ayuda a detectar daño óseo en el hiperparatiroidismo secundario. En la osteítis fibroquística (generalmente debida a hiperparatiroidismo primario), la hiperestimulación de los osteoclastos provoca adelgazamiento óseo con degeneración fibrosa y la formación de quistes y nódulos fibrosos. Debido a que las lesiones óseas características no se detectan hasta una etapa relativamente avanzada de la enfermedad, las radiografías óseas se recomiendan solo cuando hay síntomas de hipercalcemia. En casos típicos, se detectan formaciones quísticas en los huesos, heterogeneidad de la estructura de los huesos del cráneo y reabsorción subperióstica de las falanges y partes distales de las clavículas.

hiperparatiroidismo. En el hiperparatiroidismo, el Ca sérico rara vez supera los 2 mg%, pero el Ca ionizado casi siempre está elevado. El hiperparatiroidismo está indicado por un nivel bajo de PO 4 en suero, especialmente en el contexto de su excreción aumentada por los riñones. El hiperparatiroidismo primario está indicado por la ausencia de tumores endocrinos en los antecedentes familiares, radiación del cuello en la infancia u otras causas evidentes. La insuficiencia renal crónica sugiere hiperparatiroidismo secundario, pero no descarta el primario. El hiperparatiroidismo primario en tales casos está indicado por un alto nivel de Ca en suero con un contenido normal de PO 4, mientras que un aumento en la concentración de PO 4 es característico del hiperparatiroidismo secundario.

La necesidad de determinar la localización del adenoma paratiroideo antes de la cirugía es ambigua. Para ello se utilizaron TC de alta resolución (con o sin biopsia guiada por TC) e inmunoensayo de sangre de venas tiroideas y RM. Ultrasonido de alta resolución, angiografía por sustracción digital. Todos estos métodos son bastante precisos, pero su uso no mejora la ya alta eficiencia de la paratiroidectomía realizada por un cirujano experimentado. La obtención de imágenes de las glándulas paratiroides con tecnecio-99 sestamibi es un método más sensible y específico que ayuda a detectar un solo adenoma.

Si el hiperparatiroidismo persiste después de la cirugía o recurre, es necesario realizar estudios de imagen, ya que ayudan a detectar tejido paratiroideo funcional en ubicaciones inusuales en el cuello y el mediastino. El método del tecnecio-99 sestamibi es probablemente el más sensible. A veces, además de este método, se deben usar otros métodos (MRI, CT o ultrasonido de alta resolución) además de este método antes de una segunda paratiroidectomía.

Tumores malignos. En el cáncer, la excreción urinaria de Ca suele ser normal o elevada. Los niveles reducidos de PTH distinguen la hipercalcemia paraneoplásica humoral del hiperparatiroidismo. También se puede diagnosticar determinando el péptido relacionado con la PTH en el suero.

El mieloma múltiple está indicado por la presencia simultánea de anemia, azotemia e hipercalcemia o gammapatía monoclonal. El diagnóstico se confirma mediante un examen de médula ósea.

SGG. En hipercalcemia y PTH intacta elevada o normal alta, considere CHH.

Síndrome Alcalino de la Leche. Además del uso de antiácidos que contienen Ca, una combinación de hipercalcemia con alcalosis metabólica y, en ocasiones, con azotemia e hipocalciuria, indica un antecedente de síndrome leche-alcalino. Confirma el diagnóstico de rápida normalización de los niveles séricos de Ca tras la suspensión del Ca y los álcalis, aunque puede persistir la insuficiencia renal en presencia de nefrocalcinosis.

Métodos de investigación instrumental y de laboratorio para la hipercalcemia.

• Niveles de calcio, magnesio y fosfato en la sangre.
• La concentración de urea y electrolitos.
• Concentración plasmática de hormona paratiroidea.
• El contenido de calcio en el volumen diario de orina.
• El contenido de cAMP en la orina.

Tratamiento de la hipercalcemia

• Con suero Ca<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Con suero Ca<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Con suero Ca<18, но >11,5 mg% o síntomas leves - bisfosfonatos u otros agentes reductores de calcio.
• A nivel de Ca en suero> 18 mg% - hemodiálisis.
• Con hiperparatiroidismo primario progresivo moderado - cirugía.
• En el hiperparatiroidismo secundario: restricción de RO 4, agentes que se unen al Ca en el intestino, a veces calcitriol.

El tratamiento de la hipercalcemia depende del grado de aumento de P. Los objetivos principales de la terapia son la activación de la excreción de Ca 2+ en la orina, la inhibición de la reabsorción ósea y el debilitamiento de la absorción de calcio en el intestino.

1. La excreción urinaria de calcio puede estimularse aumentando el volumen de ECF en combinación con el uso de diuréticos de asa. Con un aumento en el volumen de ECF, aumentará la reabsorción de Na + en los túbulos proximales y disminuirá la reabsorción de Ca 2+. Los pacientes con hipercalcemia a menudo también tienen hipovolemia. Esto se debe al hecho de que el aumento de la reabsorción de Ca 2+ debilita la reabsorción de Na +. Además, con la hipercalcemia, la acción de la hormona antidiurética se debilita. Debido a la hipovolemia, la GRF cae. En tales circunstancias, pueden ser necesarias dosis suficientemente altas de diuréticos de asa para activar la excreción de Ca 2+. En caso de insuficiencia renal grave o ausencia total de función renal, es necesaria la HD para eliminar la hipercalcemia. Sin embargo, en la hipercalcemia moderada, las medidas para aumentar el volumen del LEC, complementadas con el uso de diuréticos de asa, suelen ser suficientes.
2. El bloqueo de la resorción ósea suele ser vital en la hipercalcemia grave o la hipercalcemia moderada. En casos de urgencia, se puede utilizar calcitriol, que actúa rápidamente, en un plazo de 2 a 4 horas.La hormona calcitonina tiene la capacidad de bloquear la actividad de los osteoclastos y aumentar la excreción de Ca 2+ por los riñones. Desafortunadamente, esta hormona puede reducir la p solo en 1-2 mg/100 ml, y su administración repetida a menudo se complica por la taquifilaxia. Por lo tanto, la calcitonina en sí no suele usarse para bloquear la resorción ósea.
   • Se ha demostrado que los bifosfonatos son muy eficaces en el tratamiento de la hipercalcemia resultante de la reabsorción ósea activa. Estos análogos de los pirofosfatos inorgánicos se acumulan selectivamente en el tejido óseo, donde inhiben la adhesión y la actividad funcional de los osteoclastos. El efecto del uso de bisfosfonatos se manifiesta lentamente (al 2º-3º día desde el inicio de la administración), pero persiste durante mucho tiempo (varias semanas). El ácido etidrónico es el primer fármaco bisfosfonato utilizado para tratar la hipercalcemia. Con su nombramiento, |Ca 2+ ]p comienza a disminuir el segundo día después del inicio de la administración, y el efecto máximo se logra al 7º día de uso. El efecto hipocalcémico del ácido etidrónico puede persistir durante varias semanas. Sin embargo, si ya en las primeras 48 horas este remedio provoca una fuerte caída de n, se debe suspender su uso, ya que. alto riesgo de desarrollar hipocalcemia. El ácido etidrónico se puede administrar por vía intravenosa (7,5 mg/kg durante 4 horas en 3 días consecutivos). Sin embargo, es más eficaz utilizar una sola administración intravenosa de este agente. El ácido pamidrónico es mucho más efectivo que el ácido etidrónico y, por lo tanto, se usa con mucha más frecuencia para el tratamiento de la hipercalcemia. Suele utilizarse por vía intravenosa, inyectando de 60 a 90 mg del fármaco en 4 horas.La dosis de pamidronato depende de la dosis inicial del paciente. Cuando n no es superior a 13,5 mg/100 ml, se administran 60 mg del agente; con n más de 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. La caída de p continúa durante 2 a 4 días y el efecto de una sola infusión de ácido pamidrónico persiste durante 1 a 2 semanas. En la mayoría de los pacientes, |Ca 2+ ] p se normaliza 7 días después de usar este medicamento. Con insuficiencia renal avanzada, la dosificación de los medicamentos debe cambiarse de acuerdo con la función renal preservada.
   • La reabsorción ósea se bloquea con plicamicina (mitramicina). Pero este agente no debe administrarse a pacientes con insuficiencia renal o hepática grave, así como a personas con enfermedades de la médula ósea. Desafortunadamente, un número significativo de efectos secundarios (náuseas, efectos tóxicos en el hígado, proteinuria, trombocitopenia) redujo significativamente el interés en el uso de este medicamento, c. Suficientemente eficaz (pese a que aún se desconoce el mecanismo de este proceso) bloquea la reabsorción del tejido óseo. El nitrato de galio. Este compuesto se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de la hipercalcemia debida al crecimiento de neoplasias malignas. Se administra por infusión continua a una dosis de 100 a 200 mg por 1 m 2 de superficie corporal durante 5 días. El nitrato de galio no debe utilizarse en pacientes con CCS superior a 2,5 mg/100 ml.
3. Medidas para reducir la absorción de calcio en el intestino. Tales medidas se utilizan en pacientes con hipercalcemia leve. Para algunos tipos de neoplasias (linfomas, mielomas), intoxicaciones por vitamina D y granulomatosis, el uso de corticoides es efectivo. Alternativamente, se pueden usar ketoconazol e hidroxicloroquina. Tras asegurarse de que el paciente no presenta hiperfosfatemia e insuficiencia renal, se puede aplicar el enriquecimiento de la dieta con fosfatos. Es cierto que tal enriquecimiento puede causar diarrea y no se acompaña de una disminución de n de más de 1 mg/100 ml.
4. La decisión de extirpar quirúrgicamente un adenoma paratiroideo sigue siendo difícil. En 1991, los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. adoptaron los siguientes criterios para la necesidad de tal intervención: n el paciente excede el límite superior normal en más de 1 mg/100 ml; hay evidencia de reabsorción ósea; la densidad del mineral óseo cortical cayó por debajo de la norma en más de 2 desviaciones estándar, ajustada por edad, sexo y raza del paciente; la función renal se debilita en más del 30%; el paciente tiene signos de urolitiasis o nefrocalcinosis; la excreción urinaria total de calcio es superior a 400 mg/día, hay ataques de hipercalciuria aguda. Según estudios, aproximadamente el 50% de los pacientes con hipercalcemia cumplen estos criterios.

Después del desarrollo de un método poco traumático para la extirpación quirúrgica de los adenomas paratiroideos, los criterios para prescribir la intervención quirúrgica se relajaron significativamente. ¡La localización del adenoma se especifica con la ayuda de un escaneo! Después de identificar el foco, se retira con anestesia local. La concentración de PTH en la sangre del paciente se controla directamente durante la cirugía. Dada la vida media relativamente corta de la PTH (alrededor de 4 minutos), su concentración en la sangre después de la extirpación exitosa del tumor generalmente disminuye en unos pocos minutos. Si no se produce tal disminución, se somete al paciente a anestesia general y se examina la otra glándula paratiroides. El uso combinado de la exploración con sestaMIBI y la determinación de la concentración de PTH durante la extirpación del tumor permite el tratamiento exitoso de los adenomas paratiroideos en la gran mayoría de los casos.

Existen 4 enfoques principales para reducir los niveles séricos de Ca:

• disminución de la absorción de calcio en el intestino;
• estimulación de la excreción de Ca en la orina;
• inhibición de la resorción ósea;
• eliminación del exceso de Ca por diálisis.

La terapia depende tanto del grado como de las causas de la hipercalcemia.

Dado que la deshidratación es un círculo vicioso, se necesita urgentemente reposición de líquidos con una solución de NaCl al 9% (aproximadamente 200-300 ml/h). El objetivo es una producción de orina de 4-6 litros por día. La furosemida se puede utilizar para prevenir la hipervolemia. Los bisfosfonatos (como, por ejemplo, zoledronato, pamidronato, ibandronato, clodronato) pueden bloquear la liberación de calcio de los huesos. Sin embargo, su acción comienza solo después de 48 horas y alcanza un máximo después de aproximadamente 4 a 7 días.

La calcitonina puede conducir a una disminución de los niveles de calcio después de unas pocas horas, pero la disminución será solo moderada.

Atención: taquifilaxia después de aproximadamente 48 horas, por lo tanto, siempre terapia combinada con bisfosfonatos; sofocos y reacciones alérgicas

Los glucocorticoides son efectivos principalmente en mieloma múltiple, linfomas y enfermedades granulomatosas.

En pacientes con función renal limitada o insuficiencia renal e intolerancia al aumento de la ingesta de líquidos, está indicada la terapia de diálisis.

Cinacalcet (Mimpara) es un mimético de calcio aprobado para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario y secundario.

Para la terapia etiotrópica o el tratamiento de la enfermedad subyacente, se utilizan las siguientes medidas:

• Paratiroidectomía urgente por hiperparatiroidismo primario (si fallan las medidas conservadoras)
• Terapia específica contra el cáncer
• Reducción de dosis o retirada de fármacos provocadores.

En la hipercalcemia tumoral grave, las estrategias terapéuticas se seleccionan según el estadio del tumor (por ejemplo, la terapia de contención como parte de una situación paliativa).

hipercalcemia leve. Con hipercalcemia leve y síntomas leves, el tratamiento se retrasa hasta que se haga un diagnóstico definitivo. Cuando se establece la causa, se toman medidas para eliminar la enfermedad subyacente. Con síntomas severos, es urgente reducir el nivel de Ca en el suero. Para hacer esto, puede asignar RO 4 dentro. Cuando se toma con alimentos, se une al Ca, impidiendo su absorción. Dado que casi todos los casos de hipercalcemia grave son hipovolémicos, en ausencia de insuficiencia cardíaca grave, primero se administran 1-2 litros de solución salina durante 2-4 horas.h / en 20-40 mg de furosemida inyectados. El paciente debe ser monitoreado de cerca para prevenir la hipovolemia. Cada 4 horas, es necesario determinar el contenido de K y Mg en el suero y, si es necesario, compensar su deficiencia en / en la introducción de soluciones apropiadas. La concentración sérica de Ca comienza a disminuir después de 2 a 4 horas y cae a un nivel casi normal en un día.

Hipercalcemia moderada. Para la hipercalcemia moderada, se utilizan solución salina isotónica y un diurético de asa (como en la hipercalcemia leve) o, según la causa, agentes que inhiben la resorción ósea (bifosfonatos, calcitonina), corticosteroides o cloroquina.

Los bisfosfonatos inhiben la actividad de los osteoclastos. Estas sustancias suelen ser el fármaco de elección para la hipercalcemia, con tumores malignos. En estos casos, el pamidronato se puede administrar por vía intravenosa. El nivel de Ca sérico disminuye durante<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 días, o ibandronato, que reduce los niveles séricos de Ca durante 14 días. Con la enfermedad de Paget y la hipercalcemia asociada con el cáncer, el etidronato se administra por vía intravenosa. La administración intravenosa repetida de bisfosfonatos para la hipercalcemia asociada con metástasis óseas o mieloma múltiple puede causar osteonecrosis de la mandíbula. Algunos autores señalan que esta complicación es más frecuente con zolendronato. También se ha descrito el efecto tóxico del zolendronato sobre los riñones. Los bisfosfonatos orales (p. ej., alendronato o risedronato) también se pueden usar para mantener niveles normales de Ca, pero por lo general no se usan en el tratamiento de la hipercalcemia aguda.

La calcitonina (tirocalcitonina) es una hormona peptídica de acción rápida. La acción de la calcitonina está mediada por la inhibición de la actividad de los osteoclastos. Su uso en la hipercalcemia cancerosa limita la duración del efecto y el desarrollo de taquifilaxia. Además, aproximadamente el 40% de los pacientes no tienen ningún efecto. Sin embargo, la combinación de calcitonina de salmón con prednisolona en algunos pacientes con cáncer puede detener la hipercalcemia durante varios meses. Si la calcitonina deja de actuar, se cancela durante 2 días (se sigue administrando prednisolona), y luego se reanudan las inyecciones.

A algunos pacientes con mieloma múltiple, linfoma, leucemia o metástasis de cáncer se les debe recetar 40-60 mg de prednisolona por día. Sin embargo, >50% de estos pacientes no responde a los corticosteroides y el efecto, si lo hay, no es antes de unos pocos días. Por lo tanto, generalmente tiene que usar otros medios.

La cloroquina inhibe la síntesis de 1,25(OH) 2 D y reduce la concentración sérica de Ca en la sarcoidosis. El daño retinal con este fármaco depende de la dosis y requiere un examen de fondo de ojo cada 6 a 12 meses.

En la hipercalcemia cancerosa, la plicamicina 25 es eficaz, pero en la hipercalcemia con otras causas rara vez se usa, ya que existen agentes más seguros.

En la hipercalcemia cancerosa, el nitrato de galio también es efectivo, pero también se usa raramente, ya que tiene un efecto tóxico sobre los riñones; la experiencia con su uso es limitada.

Hipercalcemia severa. En la hipercalcemia severa, la hemodiálisis con niveles bajos de Ca en el líquido de diálisis puede ser necesaria además de otros tratamientos.

En / en la introducción de RO 4 solo se puede usar para hipercalcemia potencialmente mortal, no susceptible de corrección por otros medios, y cuando es imposible realizar hemodiálisis.

hiperparatiroidismo. El tratamiento del hiperparatiroidismo depende de su gravedad.

En el hiperparatiroidismo primario asintomático en ausencia de indicaciones para cirugía, se pueden utilizar métodos conservadores para mantener una concentración sérica baja de Ca. Los pacientes deben mantener un estilo de vida activo (es decir, evitar la inmovilización que agrava la hipercalcemia), comer una dieta baja en Ca, beber muchos líquidos (para reducir el riesgo de nefrolitiasis) y evitar los medicamentos que aumentan los niveles séricos de Ca (p. ej., diuréticos tiazídicos) . ). Los niveles séricos de Ca y la función renal deben controlarse cada 6 meses. Pero incluso en estos casos, existe el riesgo de enfermedad ósea subclínica, hipertensión arterial y aumento de la mortalidad. Los bisfosfonatos se utilizan en la osteoporosis.

La cirugía está indicada para pacientes con hiperparatiroidismo sintomático o progresivo. En cuanto a las indicaciones de cirugía en el hiperparatiroidismo primario asintomático, las opiniones son contradictorias. La paratiroidectomía aumenta la densidad ósea y mejora algo la calidad de vida de los pacientes, pero en la mayoría de ellos persisten los cambios bioquímicos o la disminución de la densidad ósea, aunque no progresan. La operación no elimina las preocupaciones sobre el desarrollo de hipertensión arterial y la disminución de la esperanza de vida. Muchos expertos recomiendan la cirugía.

La operación se reduce a la extirpación de una glándula adenomatosa. Antes y después de la extirpación de la glándula supuestamente alterada, la concentración de PTH en la sangre puede determinarse intraoperatoriamente. Una disminución de su nivel 10 minutos después de la extirpación del adenoma en un 50 % o más indica el éxito de la operación. Si hay más de una glándula paratiroides afectada, se extirpan todas las glándulas. A veces, la crioconservación de tejido paratiroideo se utiliza para el trasplante autólogo posterior en caso de hipoparatiroidismo permanente.

En la osteítis fibroquística grave, si no se administran 10-20 g de Ca elemental el día anterior a la cirugía, puede desarrollarse una hipocalcemia prolongada con síntomas clínicos después de la cirugía. Sin embargo, incluso con la administración preoperatoria de Ca, es posible que se requieran grandes dosis de Ca y vitamina D para restaurar los niveles óseos de Ca.

El hiperparatiroidismo asociado a insuficiencia renal suele ser secundario. Las medidas terapéuticas también son preventivas. Uno de los objetivos es prevenir la hiperfosfatemia. La restricción dietética de PO 4 se combina con aglutinantes de PO 4 como el carbonato de calcio o el sevelamer. El uso de estos agentes no excluye la necesidad de limitar el RO 4 en la dieta. Anteriormente, se usaban sustancias que contenían aluminio para reducir la concentración de PO 4, pero (para evitar la acumulación de aluminio en los huesos con el desarrollo de osteomalacia severa), se debe abandonar el uso de estas sustancias, especialmente en pacientes que se someten a diálisis a largo plazo. En caso de insuficiencia renal, también es peligroso usar vitamina D, ya que mejora la absorción de PO 4 y contribuye al desarrollo de hipercalcemia. La vitamina D solo debe usarse con fines medicinales si:

• osteomalacia sintomática,
• hiperparatiroidismo secundario,
• Hipocalcemia después de paratiroidectomía.

Aunque para el alivio del hiperparatiroidismo secundario se prescribe calcitriol junto con Ca. En tales casos, el calcitriol parenteral o los análogos de la vitamina D (p. ej., paricalcitol) son mejores para prevenir el hiperparatiroidismo secundario porque las concentraciones más altas de 1,25(OH) 2 D suprimen directamente la secreción de PTH. Para la osteomalacia simple, el calcitriol suele ser suficiente, mientras que la corrección de la hipocalcemia posparatiroidea puede requerir la administración a largo plazo de incluso 2 μg de calcitriol y >2 g de Ca elemental por día. El cinacalcet calcimimético altera el "punto de sintonía" del receptor sensible al Ca en las células paratiroideas y reduce los niveles de PTH en pacientes en diálisis sin aumentar los niveles séricos de Ca. En la osteomalacia causada por la ingestión de grandes cantidades de quelantes de PO4 que contienen aluminio, es necesario eliminar el aluminio con deferoxamina antes de la administración de calcitriol.

SGG. Aunque el tejido paratiroideo está alterado en el SHC, la paratiroidectomía subtotal no da el resultado deseado. Esta condición rara vez se presenta con síntomas clínicos y, por lo tanto, generalmente no se requiere terapia con medicamentos.

La rehidratación se lleva a cabo mediante la administración intravenosa de una solución de cloruro de sodio. Se requiere reponer aproximadamente 3-6 litros de líquido en 24 horas, dependiendo del estado de hidratación del paciente (requiere control de PVC), diuresis y actividad cardiaca.

Si no hay diuresis dentro de las 4 horas, se debe cateterizar la vejiga y la vena central para controlar la CVP.

Diuréticos: después de la reposición de la deficiencia de líquidos, se debe prescribir furosemida, en el contexto de una infusión continua de solución de cloruro de sodio. La CVP debe controlarse de cerca para evitar la sobrecarga de líquidos o la deshidratación.

Controle el contenido de electrolitos, especialmente potasio y magnesio, cuya concentración plasmática puede disminuir rápidamente durante la terapia de rehidratación y el nombramiento de furosemida. Reponer potasio y magnesio por vía intravenosa.

Si las medidas anteriores no son suficientes para reducir el nivel de calcio en la sangre, es posible que se requieran los siguientes medicamentos.

• Calcitonina 400 ME. La acción de la droga comienza rápidamente, pero el efecto no dura más de 2-3 días (la taquifilaxia se desarrolla aún más). El ácido pamidrónico se administra por vía intravenosa. El zolendronato se administra dentro de los 15 minutos, es más efectivo y tiene una acción de mayor duración.
• Glucocorticoides. Prednisolona: más eficaz para la hipercalcemia asociada con sarcoidosis, mieloma múltiple e intoxicación por vitamina D.

La hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar se presenta con síntomas leves (fatiga moderada o somnolencia).

En pacientes con cáncer, la hipercalcemia se desarrolla con relativa frecuencia. Se asocia más a menudo con metástasis óseas, menos común en ausencia de daño tumoral en los huesos. Según varios autores, se identificaron metástasis óseas en el 86% de 433 pacientes con cáncer con hiperpotasemia. En más de la mitad de los casos, el desarrollo ocurre con metástasis de cáncer de mama, con menos frecuencia con cáncer de pulmón y riñón. Aproximadamente el 15% de los pacientes son diagnosticados con hemoblastosis. En tales pacientes, la hipercalcemia generalmente ocurre con lesiones tumorales difusas de los huesos, aunque a veces no se encuentran signos de compromiso óseo en absoluto.

Aproximadamente el 10% de los casos desarrollan hipercalcemia en ausencia de evidencia radiográfica o gammagráfica de enfermedad ósea. En tales casos, la patogenia de la hipercalcemia se asocia con la producción por parte del tumor de mediadores humorales que activan los osteoclastos, el principal de los cuales es una proteína relacionada con la hormona paratiroidea. Se han identificado muchas otras citocinas con posible actividad de reabsorción ósea. Las prostaglandinas son potentes estimuladores de la resorción ósea y también pueden desempeñar un papel en la hipercalcemia en el cáncer. El tumor también puede relacionarse con hiperparatiroidismo primario u otras causas de hipercalcemia (p. ej., intoxicación por vitamina D o sarcoidosis).

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La hipercalcemia en pacientes con cáncer suele ir acompañada de graves alteraciones del bienestar. Debido a la disminución en la capacidad de concentración de los riñones, la poliuria y la nicturia ocurren temprano. Los pacientes a menudo se quejan de anorexia, náuseas, estreñimiento, debilidad muscular y fatiga. A medida que progresa la hipercalcemia, ocurren deshidratación severa, azotemia, estupor y coma. Además de la hipercalcemia, un análisis de sangre bioquímico indica hipopotasemia, un aumento en el nivel de nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Los pacientes con hipercalcemia a menudo desarrollan alcalosis metabólica hipoclorémica (mientras que aquellos con hiperparatiroidismo primario tienen más probabilidades de tener acidosis metabólica). La concentración sérica de fósforo varía. El contenido de hormona paratiroidea también puede ser normal, aumentado o disminuido. El escaneo es el mejor método para detectar lesiones óseas, lo que le permite identificar lesiones en los huesos que son invisibles en las radiografías.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la hipercalcemia son reducir la concentración sérica de calcio y tratar la enfermedad subyacente. En la hipercalcemia moderada (concentración de calcio sérico corregida por albúmina de 12-13 mg/dl) o en el curso asintomático, la hidratación completa y el tratamiento del tumor en sí pueden ser suficientes. cirugía,quimioterapiao radioterapia). Por el contrario, la hipercalcemia grave y potencialmente mortal requiere tratamiento urgente, incluida la estimulación de la excreción de calcio por los riñones en pacientes con función renal normal y la administración de fármacos que reducen la resorción ósea.
Para el tratamiento de la hipercalcemia se utilizan fármacos con diferente duración de acción y eficacia, por lo que el tratamiento completo de la hipercalcemia grave requiere un enfoque integrado.

• . Rehidratación con solución de cloruro de sodio al 0,9%.
• . El uso de bisfosfonatos (ácido pamidrónico o zoledrónico).
• . Diuresis salina forzada (solución de cloruro de sodio al 0,9% y furosemida).

La rehidratación y restauración de BCC es el paso más importante en el tratamiento de la hipercalcemia. La rehidratación se realiza con una solución de cloruro de sodio al 0,9% (a menudo, durante el primer día, es necesario ingresar 4-6 litros). La rehidratación sin medidas adicionales solo puede reducir ligeramente la concentración de calcio en el suero sanguíneo (hasta un 10%). Sin embargo, la rehidratación estimula los riñones, facilitando la excreción de calcio en la orina.

Diuresis salina. Después de la restauración de BCC, se puede estimular la diuresis. El sodio inhibe de forma competitiva la reabsorción de calcio en los túbulos, por lo que la administración intravenosa de una solución de cloruro de sodio al 0,9% aumenta significativamente la depuración de calcio. Dado que la corrección de la hipercalcemia requiere la administración de grandes volúmenes de solución de cloruro de sodio al 0,9%, durante el tratamiento es necesario monitorear constantemente la presión venosa central. La inyección intravenosa por goteo de solución de cloruro de sodio al 0,9% 250-500 ml/h con la administración intravenosa de 20-80 mg de furosemida cada 2-4 horas produce un aumento significativo de la excreción de iones de calcio en la orina y una ligera disminución de la concentración de calcio en el suero sanguíneo en la mayoría de los pacientes. Este método requiere una estrecha vigilancia del corazón y los pulmones para evitar la sobrecarga de líquidos. Además, para mantener el equilibrio de electrolitos, es necesario controlar constantemente los parámetros bioquímicos de la sangre y compensar la pérdida de iones de sodio, potasio, magnesio y agua. En algunos casos, se puede lograr una disminución en el nivel de calcio en el suero sanguíneo mediante goteo intravenoso de solución de cloruro de sodio al 0,9% 125-150 ml / h en combinación con furosemida intravenosa a una dosis de 40-80 mg 1-2 veces un día.

Los bisfosfonatos son potentes inhibidores de la reabsorción ósea normal y patológica por parte de los osteoclastos. Se unen al fosfato de calcio e inhiben el crecimiento y la disolución de los cristales de fosfato. Además, los fármacos de este grupo pueden inhibir directamente la actividad de reabsorción de los osteoclastos.

Ácidos pamidrónico y zoledrónico- inhibidores de la resorción ósea y fármacos altamente efectivos para el tratamiento de la hipercalcemia en el cáncer. El ácido pamidrónico ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con cáncer durante varios años. El ácido zoledrónico es más conveniente de usar (tratamiento más corto) e igual de efectivo.
En hipercalcemia moderada (concentración de calcio sérico 12-13,5 mg/dl), se recomienda administrar 60-90 mg de ácido pamidrónico por vía intravenosa una vez durante 4 horas al día. La dosis máxima recomendada de ácido zoledrónico es de 4 mg. El medicamento se administra como un goteo intravenoso único, la duración de la infusión es de al menos 15 minutos. Si es ineficaz, la introducción puede repetirse después de 3-4 días.

Efectos secundarios. Los ácidos pamidrónico y zoledrónico son generalmente bien tolerados y no se han informado efectos secundarios graves. En casos raros, después de la administración del medicamento, se observa un ligero aumento de la temperatura (en 1 ° C). Se sugiere que la fiebre a corto plazo se asocia con la liberación de citocinas de los osteoclastos. Aproximadamente el 20% de los pacientes experimentan dolor, enrojecimiento, hinchazón e induración en el lugar de la inyección. El 15% de los pacientes reportan hipocalcemia, hipofosfatemia o hipomagnesemia. Ambos medicamentos deben usarse con precaución en pacientes con alteración de la excreción renal. Al realizar procedimientos dentales y enfermedades de la cavidad bucal, un efecto secundario adverso de los bisfosfonatos puede ser la necrosis de la mandíbula.

Glucocorticoides. El mecanismo de disminución de la concentración de calcio durante la administración de glucocorticoides es múltiple y complejo. La administración intravenosa de grandes dosis de hidrocortisona (o sus análogos) - 250-500 mg cada 8 horas puede ser eficaz en el tratamiento de la hipercalcemia asociada con enfermedades linfoproliferativas (como HXJ1 y mieloma múltiple) y cáncer de mama con metástasis óseas. Sin embargo, puede llevar varios días reducir la concentración de calcio sérico con glucocorticoides. La terapia de mantenimiento comienza con prednisona 10-30 mg/día por vía oral.

Aditivos alimentarios de fosfato. Los fosfatos se toman como complemento del tratamiento principal para la hipercalcemia en el cáncer. La ingestión de fosfatos dificulta la absorción de iones de calcio en los intestinos y estimula la deposición de sales de calcio insolubles en huesos y tejidos. La ingesta de 1,5 a 3 g de fósforo elemental puede disminuir levemente los niveles de calcio y también reducir la excreción urinaria de calcio. La dosis de fosfato por vía oral suele estar limitada por la diarrea. La suplementación con fosfato está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o hiperfosfatemia debido al riesgo de calcificación de los tejidos blandos. Para prevenir la calcificación metastásica es necesario controlar la concentración de calcio y fósforo, así como la solubilidad del calcio en presencia de iones de fósforo.

Otras drogas

Actualmente, la mitramicina no se usa ni se recomienda para la hipercalcemia. La calcitonina rara vez se usa debido a la necesidad de múltiples dosis y al rápido desarrollo de resistencia a los medicamentos. Sin embargo, actúa rápidamente y puede usarse para la hipercalcemia en pacientes con insuficiencia cardíaca. La calcitonina se prescribe a una dosis de 4 UI/kg por vía subcutánea o intramuscular cada 12 horas, pudiendo aumentarse la dosis a 8 UI/kg si no se observa efecto en 24-48 horas.

La hipercalcemia es un término médico que se usa para referirse a la condición de una persona en la que el nivel de calcio libre en la sangre está elevado. Hay muchas razones para tal condición patológica, incluso hay síntomas característicos de hipercalcemia.

Clasificación

En medicina, se acostumbra distinguir tres grados de hipercalcemia:

• luz- las indicaciones del nivel de calcio libre en la sangre no excederán los 2 mmol / l, y el calcio total - 3 mmol / l;
• severidad media- el calcio total está dentro de 3 - 3,5 mmol / l, libre - 2 - 2,5 mmol / l;
• pesado- el nivel de calcio libre es de 2,5 mmol / ly superior, el total - 3,5 mmol / ly superior.

¿Por qué se produce el síndrome de hipercalcemia?

En la mayoría de los casos, es decir, en 9 de cada 10 casos de diagnóstico de la patología en cuestión, las causas del desarrollo del síndrome de hipercalcemia son un proceso oncológico en el cuerpo o patologías de las glándulas paratiroides. Estas patologías dan lugar a la "resorción" del tejido óseo (resorción ósea), que va acompañada de la liberación de iones de calcio a la sangre. El síndrome de hipercalcemia puede estar presente en los siguientes cánceres:

• tumores renales;
• neoplasias en los pulmones;
• enfermedades de la sangre (mieloma múltiple);
• Cancer de prostata;
• cáncer de colon.

Los médicos identifican varios otros factores que pueden considerarse la causa del desarrollo de la afección en cuestión:

• hipervitaminosis D;
• Enfermedad de Paget;
• hipercalcemia hipocalciúrica familiar;
• inmovilización prolongada;
• tirotoxicosis;
• condrodisplasia metafisaria de Jansen;
• aumento de la absorción de calcio en el intestino delgado con una disminución simultánea de su excreción por la orina;
• deficiencia congénita de lactasa;
• uso a largo plazo de preparaciones de litio;
• insuficiencia suprarrenal aguda o crónica;
• uso a largo plazo de teofilina y diuréticos tiazídicos.

Causas de la hipercalcemia

El nivel de calcio en sangre es un valor constante en nuestro organismo. Los niveles altos tienen un efecto negativo en los túbulos de los riñones, lo que conduce a una disminución en la capacidad de estos órganos para concentrar la orina. El resultado es la liberación de una gran cantidad de orina, y la consecuencia de todo este complejo de problemas es un gran aumento del nivel de calcio en la sangre.

La hipercalcemia moderada provoca un aumento de la contractilidad del músculo cardíaco y una mayor cantidad de calcio en la sangre reduce la contractilidad. El exceso de calcio conduce al desarrollo de arritmia, un aumento seguro de la presión arterial. La consecuencia más grave de los altos niveles de calcio en la sangre es la muerte súbita cardíaca o paro cardíaco. Afortunadamente, esta condición es extremadamente rara.

Un alto nivel de calcio en la sangre también afecta negativamente el funcionamiento del sistema nervioso central. Al comienzo del proceso patológico, una persona solo sentirá una mayor fatiga, debilidad, irritabilidad desmotivada, letargo leve y discreto. Pero a medida que avanza el síndrome de hipercalcemia, estos síntomas se vuelven más pronunciados, lo que puede conducir a la desorientación del paciente en el tiempo/espacio y al coma.

Nota: hay que poder distinguir la patología en cuestión de la pseudohipercalcemia. Este estado "falso" se caracteriza por un aumento en el nivel de albúmina en la sangre, lo que provoca un aumento en el nivel de calcio total. A menudo, tal violación ocurre con la progresión del mieloma múltiple o en el contexto. Es fácil distinguir entre estas dos condiciones: con hipercalcemia real, el nivel de calcio libre en la sangre aumentará significativamente, pero en el segundo caso permanece dentro del rango normal.

Síntomas del síndrome de hipercalcemia

Si la enfermedad en cuestión es leve, no habrá manifestaciones clínicas pronunciadas. Si el aumento en el nivel de calcio en la sangre continúa en un grado moderado o severo, el paciente notará los siguientes síntomas:

• Debilidad general;
• luz;
• letargo;
• alucinaciones;
• desorientación en el espacio y el medio ambiente;
• alteración de la conciencia (hasta el coma).

Con un alto nivel de calcio en la sangre, también se determinarán síntomas claros del sistema cardiovascular:

• confidente;
• paro cardíaco repentino.

Con una lesión patológica de los órganos del sistema urinario, se notará un aumento en el volumen de orina excretado, y con una patología desatendida, por el contrario, una disminución en el volumen.

Síntomas de daño al sistema digestivo en el síndrome de hipercalcemia:

• trastornos de las heces (predominantemente presentes);
• pérdida de apetito, hasta un rechazo total de la comida;
• dolor en la región epigástrica, de carácter ceñido, que aparece inmediatamente después de comer.

En el caso de un curso prolongado de hipercalcemia, el paciente puede experimentar calcificación de las estructuras de los riñones, el calcio se depositará en las células de los vasos sanguíneos, la piel, los pulmones, el corazón y el estómago.

Nota:la mayoría de las veces, los pacientes acuden al médico con quejas de dolor en las articulaciones y los huesos. Es en este caso que los especialistas realizan exámenes y detectan hipercalcemia.

La condición más peligrosa se desarrolla durante una crisis hipercalicemica. Se caracteriza por náuseas y vómitos persistentes/incontrolables, dolor intenso en el abdomen, convulsiones y aumento repentino de la temperatura corporal. La conciencia del paciente en este caso se confundirá, lo que terminará en estupor y coma. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, es imposible salvar a un paciente con el rápido desarrollo de una crisis hipercalcémica.

Medidas de diagnóstico

El diagnóstico no es solo para identificar específicamente la enfermedad en cuestión, es importante descubrir la causa que condujo a tal violación. Un médico puede sospechar el síndrome de hipercalcemia basándose en las quejas del paciente y comparándolas con la presencia de antecedentes de cáncer. Pero incluso estos datos no permiten hacer un diagnóstico, el paciente debe someterse a un examen completo. Como regla general, los expertos recomiendan realizar análisis de sangre para determinar el nivel de calcio total (el estudio se realiza dos veces) y para determinar el nivel de calcio libre.

Para que los resultados del examen sean lo más confiables posible, el paciente debe seguir ciertas reglas:

1. No ingiera bebidas alcohólicas el día anterior al examen programado.
2. 30 horas antes del examen programado, evite el esfuerzo físico intenso.
3. Tres días antes de la prueba, se excluyen de la dieta los alimentos ricos en calcio, ya que esto puede “lubricar” los resultados.
4. Durante 8 horas, el paciente debe negarse por completo a comer.

Si los análisis de sangre para el nivel de calcio total y libre revelaron que los indicadores son demasiado altos, entonces el médico deberá descubrir la verdadera causa de dicha patología. Para esto, al paciente se le asignará un examen adicional:

• análisis de orina para determinar la cantidad de calcio excretado con él;
• análisis de sangre para detectar la presencia de indicadores del metabolismo óseo;
• análisis de orina para detectar o confirmar la ausencia de proteína Bens-Jones en ella;
• un análisis de sangre para el nivel de PTH y péptidos similares a PTH;
• con un enfoque en las pruebas renales.

Si el síndrome de hipercalcemia está asociado con una patología oncológica, entonces el paciente tendrá un nivel bajo de fosfato en la sangre, un nivel elevado de péptidos similares a la PTH, pero en la orina se encontrará un nivel de calcio normal o ligeramente más alto en la orina. detectado.

Si el síndrome en cuestión está asociado con mieloma múltiple, entonces se detectará la proteína de Bence-Jones en la orina y se detectará un nivel alto de VSG y un nivel normal de fosfatos en la sangre.

Al llevar a cabo medidas de diagnóstico, también se pueden utilizar métodos instrumentales:

• riñones;
• radiografía ósea;
• densitometría (le permite diagnosticar la osteoporosis).

Tratamiento de la hipercalcemia

La hipercalcemia severa requiere atención médica calificada inmediata.

Atención de urgencias

Si el médico "ve" un grado grave de la afección en cuestión, el paciente es internado en un hospital y se llevan a cabo una serie de medidas de cuidados intensivos:

Nota:el resultado de la introducción de furosemida puede ser una disminución en el nivel de potasio y magnesio en la sangre, por lo que el médico debe controlar constantemente el contenido de estos oligoelementos.

• con o insuficiencia renal, la terapia de infusión está categóricamente contraindicada, por lo tanto, a los pacientes se les prescribe diálisis peritoneal o hemodiálisis;
• administración intravenosa de bisfosfonatos, medicamentos que reducen el nivel de calcio en la sangre;
• administración de calcitonina por vía intramuscular, intravenosa o subcutánea.

Tratamiento de la hipercalcemia leve a moderada

Cuando se detiene la condición grave del paciente, las medidas terapéuticas no se detienen, continúan, pero en un volumen diferente. El paciente tiene asignado:

• ácido pamidrónico por goteo intravenoso 1 vez en un mes y medio durante 2-5 años;
• calcitonina - diariamente, por inyección subcutánea o intramuscular;
• glucocorticosteroides, por ejemplo, prednisolona;
• la mitomicina es un medicamento antitumoral que se prescribe solo si hay hipercalcemia en el contexto de una enfermedad oncológica;
• nitrato de galio: administrado por vía intravenosa, ayuda a reducir la tasa de liberación de calcio de los huesos.

Si el paciente ha sido diagnosticado con hipercalcemia asintomática o leve, no se lleva a cabo la terapia de infusión, sino que se prescriben bisfosfonatos por vía oral.

El síndrome de hipercalcemia es una condición que representa un cierto peligro para la salud humana e incluso para la vida. Los médicos no dan predicciones específicas para estos pacientes; todo depende de la enfermedad subyacente que se esté produciendo. En algunos casos, para normalizar el nivel de calcio en sangre basta con suspender la medicación, en muchos casos la afección en cuestión requiere medicación de por vida para corregir el nivel de calcio en sangre.