Главная » Венерология » Оценка качества медицинского обслуживания. Качество оказания медицинской помощи Независимая оценка качества мед услуг

Оценка качества медицинского обслуживания. Качество оказания медицинской помощи Независимая оценка качества мед услуг

Ключевые слова

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА. / ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ. / ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ. / MEDICAL SERVICE. / ASSESSMENT OF QUALITY OF MEDICAL SERVICES. / INDEXES OF QUALITY OF MEDICAL SERVICES

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы - Рожкова Екатерина Владимировна

Во второй половине двадцатого столетия во всех развитых странах мира четко обозначились тенденции динамичного роста сферы услуг: увеличилась доля доходов от сферы услуг в ВВП и доля занятых в ней, возросло число сервисных организаций, расширилась международная торговля услугами. Одним из наиболее обширных секторов экономики сегодня является здравоохранение. Очевидная крайне высокая социальная значимость отрасли предопределяет необходимость тщательного обоснования всех принимаемых решений в управлении медицинскими учреждениями с учетом динамики внешней среды. Так, формирование рынка медицинских услуг, усиление конкуренции на нем обостряет проблему оценки качества медицинской услуги. Оценка качества медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инноваций в деятельность медицинских учреждений. Целью исследования является разработка методологического подхода и методического инструментария к оценке качества медицинских услуг. В рамках системного подхода в работе используются методы сопоставления, логического анализа, структурного описания объектов, общенаучные приемы классифицирования и агрегирования. В результате сформирован перечень качественных характеристик медицинской услуги, которые автор подразделяет на субъективные и объективные. К субъективным предлагается отнести профессиональные, информационные, пространственные и претензионные характеристики. К объективным содержательные, нормативные, технико-экономические, комфортности. Показано, какие характеристики в рамках данной классификации определяются условиями оказания медицинской услуги, а какие качеством врачебного процесса. В статье определены приоритетные методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги, предложена методика оценки показателей качества медицинской услуги, приведен пример подобного расчета. Данный подход имеет практическое значение в рамках процесса формирования приоритетов в стратегическом и инновационном развитии организаций сферы медицинских услуг.

THE QUALITY OF MEDICAL SERVICES AND ITS ASSESSMENT

In the second half of the twentieth century the trends of dynamic growth of services were clearly denoted in all developed countries: GDP ratio of revenue from the services sector and the share of employment in it was increased, the number of service organizations was risen, international trade in services was expanded. Nowadays one of the most extensive sectors of economy is health care. An obvious very high social significance of the industry predetermines a careful study of all decisions in the management of medical institutions with allowance for dynamics of the environment. Thus, the formation of medical services market, increased competition exacerbates the problem of assessing the quality of medical services. Quality rating of medical aid is one of the effectiveness criteria of implementation of various innovations in the activity of medical institutions. The study aims to develop a methodological approach and methodological tools for assessing the quality of medical services. As part of systematic approach the methods of comparison, logical analysis, structural descriptions of objects, general scientific methods of classification and aggregation are used. As a result, the list of quality characteristics of medical services was formed and the author divides it into subjective and objective ones. Subjective characteristics include professional, informational, spatial and claim characteristics. Meaningful, regulatory, techno-economic and comfort characteristics refer to objective characteristics. It was shown what features as part of this classification are determined with the conditions of medical services and what features are determined with the quality of the medical process. The article identifies priority assessment methods of individual characteristics of quality of medical services, the method for assessing quality of medical services was proposed and the example of this calculation was given. This approach is of practical importance in the process of forming strategic priorities and innovation development organization of health care market.

Текст научной работы на тему «Качество медицинской услуги и его оценка»

- - ISSN 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

Е.В. Рожкова Качество медицинской услуги и его оценка

Ульяновский государственный университет

The quality of medical services and its assessment

Ulyanovsk State University

Резюме. Во второй половине двадцатого столетия во всех развитых странах мира четко обозначились тенденции динамичного роста сферы услуг: увеличилась доля доходов от сферы услуг в ВВП и доля занятых в ней, возросло число сервисных организаций, расширилась международная торговля услугами. Одним из наиболее обширных секторов экономики сегодня является здравоохранение. Очевидная крайне высокая социальная значимость отрасли предопределяет необходимость тщательного обоснования всех принимаемых решений в управлении медицинскими учреждениями с учетом динамики внешней среды.

Так, формирование рынка медицинских услуг, усиление конкуренции на нем обостряет проблему оценки качества медицинской услуги. Оценка качества медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инноваций в деятельность медицинских учреждений. Целью исследования является разработка методологического подхода и методического инструментария к оценке качества медицинских услуг. В рамках системного подхода в работе используются методы сопоставления, логического анализа, структурного описания объектов, общенаучные приемы классифицирования и агрегирования. В результате сформирован перечень качественных характеристик медицинской услуги, которые автор подразделяет на субъективные и объективные. К субъективным предлагается отнести профессиональные, информационные, пространственные и претензионные характеристики. К объективным - содержательные, нормативные, технико-экономические, комфортности. Показано, какие характеристики в рамках данной классификации определяются условиями оказания медицинской услуги, а какие - качеством врачебного процесса.

В статье определены приоритетные методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги, предложена методика оценки показателей качества медицинской услуги, приведен пример подобного расчета. Данный подход имеет практическое значение в рамках процесса формирования приоритетов в стратегическом и инновационном развитии организаций сферы медицинских услуг.

Ключевые слова: Медицинская услуга, оценка качества медицинской услуги, показатели качества медицинской услуги

Summary. In the second half of the twentieth century the trends of dynamic growth of services were clearly denoted in all developed countries: GDP ratio of revenue from the services sector and the share of employment in it was increased, the number of service organizations was risen, international trade in services was expanded. Nowadays one of the most extensive sectors of economy is health care. An obvious very high social significance of the industry predetermines a

careful study of all decisions in the management of medical institutions with allowance for dynamics of the environment.

Thus, the formation of medical services market, increased competition exacerbates the problem of assessing the quality of medical services. Quality rating of medical aid is one of the effectiveness criteria of implementation of various innovations in the activity of medical institutions. The study aims to develop a methodological approach and methodological tools for assessing the quality of medical services. As part of systematic approach the methods of comparison, logical analysis, structural descriptions of objects, general scientific methods of classification and aggregation are used. As a result, the list of quality characteristics of medical services was formed and the author divides it into subjective and objective ones. Subjective characteristics include professional, informational, spatial and claim characteristics. Meaningful, regulatory, techno-economic and comfort characteristics refer to objective characteristics. It was shown what features as part of this classification are determined with the conditions of medical services and what features are determined with the quality of the medical process.

The article identifies priority assessment methods of individual characteristics of quality of medical services, the method for assessing quality of medical services was proposed and the example of this calculation was given. This approach is of practical importance in the process of forming strategic priorities and innovation development organization of health care market.

Keywords. Medical service, assessment of quality of medical services, indexes of quality of medical services.

Возникновение и усиление конкуренции на рынке медицинских услуг актуализирует проблему характеристики и оценки их качества. Как отмечают исследователи, конкуренция за государственный заказ, за инвестиции юридических лиц и личные средства граждан ставит перед многими учреждениями сложную для них задачу обеспечения и наращивания конкурентных преимуществ. При этом ключевым механизмом приобретения конкурентных преимуществ медицинских учреждений является внедрение в учреждении адаптированной к условиям здравоохранения системы непрерывного улучшения качества в соответствии с международными стандартами .

Более того, оценка качества оказываемой медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инновационных процессов . Соответственно, необходима разработка четкой системы оценки качества медицинской помощи, что достаточно сложно .

Однако, несмотря на кажущуюся очевидность смыслового значения термина «качество медицинской услуги», в исследовательской литературе существуют определенные расхождения в его трактовке.

Нельзя не отметить, что в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение качества медицинской помощи как «совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» .

Но, на наш взгляд, данное определение относительно неконкретно, поскольку в нем не раскрыт перечень характеристик качества медицинской помощи, не пояснено, кем должен планироваться результат (имеются в виду ожидания пациента или прогноз врача) и пр. Соответственно, данное определение сложно использовать в системе контроля качества медицинской услуги. В этой связи обратимся к существующим исследованиям в области оценки качества медицинской помощи.

Так, достаточно развернутое определение дают А. Голышев и О. Носырева. По их мнению, качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой .

При данном подходе качество медицинской помощи (МП), как доказывают авторы, можно характеризовать и оценивать по трем направлениям:

По структуре (материально-технические возможности, кадровые ресурсы и пр., характеризуют условия оказания медицинской помощи, но не являются гарантией качества);

По результату (зависит как от качества процесса оказания медицинской помощи, так и от факторов, не связанных с работой врача, то есть тяжести больного, его возраста, особенности заболевания и т.п.);

По процессу оказания медицинской помощи, то есть по врачебному процессу (через влияние на процесс можно повлиять на результат).

Подобный подход весьма популярен и перекликается с позицией А. Донабедиана, изложенной в конце XX века . Автор, давно известный в области исследований вопросов качества медицинской помощи, выделял три ее аспекта: качество структуры, качество процесса и качество результата. По сути, исследователь показал возможность применять структурный, процессуальный и результативный подход при анализе качества медицинской помощи.

Отметим, что в данном подходе, на наш взгляд, в большей степени учтены все аспекты, характеризующие качество медицинской услуги.

Вместе с тем, второе направление (оценка качества МП по результату), скорее, является итоговым, комплексным по отношению к остальным. Действительно, качество МП определяется как условиями ее оказания (структурой, согласно позиции авторов), так и собственно процессом оказания (врачебным процессом, предполагающим реализацию наиболее рациональных методов профилактики, диагностики и лечения). Соответственно, общий результат и будет зависеть от данных характеристик качества МП. Конечно, очевидно, что результат не всегда напрямую определяется качеством МП, поскольку зависит от тяжести, особенностей заболевания, возраста больного и пр., то есть от объективных обстоятельств.

Исследователи справедливо отмечают: иногда влияние на исход лечения образа жизни, социальных, экономических факторов, условий окружающей среды и пр. гораздо сильнее, чем само качество лечения . В здравоохранении сегодня определено и количественное значение факторов риска для здоровья. Согласно разработкам, используемым ВОЗ, заболеваемость на популяционном уровне на 50-55% определяется образом жизни, до 20-25% зависит от состояния окружающей среды, до 15-20% - генетическими факторами и лишь на 10-15% определяется качеством работы системы здравоохранения .

Несомненно, что профессиональная медицинская деятельность изначально предполагает учет объективных особенностей пациента, что отражается как в условиях оказания МП, так и во врачебном процессе. Таким образом, позицию исследователей в отношении качества МП, зависящего от субъекта ее оказания, можно охарактеризовать как предложение оценки качества МП по условиям и по врачебному процессу.

С учетом данной поправки, подобное деление, по сути, во многом совпадает с предложенной нами ранее классификацией услуг . Однако наш подход представляется более конкретизированным.

Так, определенные характеристики медицинской услуги (информационные, пространственные, комфортности, технико-экономические) действительно определяются в первую очередь условиями оказания МП. Однако профессиональные, содержательные нормативные и претензионные характеристики медицинской услуги определяются не только условиями ее оказания, но и, в первую очередь, качеством врачебного процесса. Данные различия иллюстрирует таблица 1.

Таблица 1

Направления оценки характеристик качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Преимущественное направление оценки

По условиям По врачебному процессу

Субъективные

Профессиональные (отзывчивость, эмпатия, коммуникабельность, уверенность, обходительность, доверительность) + +

Информационные (информация о деятельности организации, информация о руководстве, информация об услугах) +

Пространственные (внешнее оформление, внутреннее оформление, информационное оформление) +

Претензионные (наличие претензий, регулярность претензий, характер претензий) + +

Объективные

Нормативные (безопасность, надежность, экологичность, патентно-правовая защищенность, стандартизированность и унифицированность) + +

Технико-экономические (технологичность, экономичность) +

Комфортности (доступность, эргономичность, эстетичность, удобство) +

Нельзя не отметить, что особую сложность представляет оценка нормативных характеристик качества медицинской услуги. Несомненно, величина полезного результата от оказания услуги, скорость достижения эффекта и ряд других характеристик МУ определяются, в первую очередь, логикой принятия и реализации решений врачом (и другими категориями медицинского персонала). Эта логика позволяет выделить ряд основных этапов врачебного процесса, что может служить основой для его стандартизации в определенных рамках . Однако, идея стандартизации нередко вызывает неприятие. Активное обсуждение данной идеи развернулось еще в конце XX века и продолжается до сих пор.

Так, нередко отмечалось, что высокая квалификация представителей профессионального медицинского сообщества в совокупности с этическими нормами уже сама по себе является гарантией качества их услуг (весьма полно представил содержание дискуссий по данному вопросу Т. Мак-Гвайер) .

А. Кудрявцев, обстоятельно исследовавший данный вопрос, подчеркивает, что аргументы противников стандартизации имеют под собой объективную основу, поэтому их нельзя игнорировать .

Действительно, невозможно представить ситуацию, когда последовательность лечебно-диагностических мероприятий изначально однозначно зафиксирована, а любые

отклонения от нее - в том числе и обусловленные спецификой течения болезни у конкретного пациента - запрещены. Но это лишь означает, что стандарты в медицине должны быть достаточно гибкими, например, за счет многоуровневости и многовариантности описания технологии диагностики, лечения и реабилитации больного. Подобное мнение разделяют и другие исследователи .

А. Кудрявцев также обращает внимание на наличие ряда факторов, обусловливающих гибкость медицинских стандартов:

1. Диффузия медицинских технологий, то есть наличие определенных технологических различий между медицинскими учреждениями (определяется ресурсным обеспечением, особенностями менеджмента, частотой и скоростью внедрения инноваций и т.п.)

2. Региональные различия медицинской практики, связанные с отличиями в структуре населения, объемах медицинских знания и пр.

3. Институциональные ограничения, обусловленные спецификой хозяйственного механизма, социальной и бюджетной политики, административной организацией системы здравоохранения.

В указанной работе автор проводит сравнительный анализ двух основных классов медико-экономических стандартов - клинико-статистических методик и систем, основанных на описании медицинской технологии и клинических протоколах. В результате автор определяет основные проблемы использования стандартов в медицине, к которым относит, в первую очередь, проблемы информационного обеспечения (в том числе - наличие достоверных баз данных по историям болезней), сложность подготовки медицинских стандартов и используемых методов анализа (что требует дополнительных компетенций у медицинских специалистов).

Согласимся с данным мнением и подчеркнем, что в дальнейших разделах нашего исследования вопросам коммуникаций и обучения персонала в медицинских организациях будет уделено особое внимание.

Как отмечалось нами ранее , выявление направлений изменения качества услуги должно предполагать присвоение характеристикам качества количественных значений. Количественная оценка указанных свойств медицинской услуги, по существу, означает формирование показателей ее качества. Присвоение количественных значений каждой характеристике качества МУ может осуществляться с помощью традиционных, экспертных или социологических методов.

Применительно к оценке качества услуг в целом нами были определены приоритетные методы оценки различных характеристик качества. На наш взгляд, подобный подход применим и к оценке характеристик качества медицинской услуги (табл. 2).

Таблица 2

Методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Традиционный Экспертный Социологический

Субъективные

Профессиональные отзывчивость +

эмпатия +

коммуникабельно сть +

уверенность + +

обходительность +

доверительность +

Информационные информация о деятельности организации + +

информация о руководстве + +

информация об услугах + +

внешнее оформление + +

Про странственные внутреннее оформление + +

информационное оформление + +

наличие претензий +

Претензионные регулярность претензий +

характер претензий + +

Объективные

назначение + +

скорость получения эффекта +

безопасность + +

Нормативные надежность + +

экологичность + +

патентно-правовая защищенность +

стандартизированность и унифицированность +

Технико-экономические технологичность +

экономичность +

доступность +

Комфортности эргономичность +

эстетичность + +

удобство +

(+) - приоритет использования метода

Как следует из таблицы, при оценке большинства характеристик медицинской услуги (за исключением претензионных, нормативных и технико-экономических) предпочтительна оценка потребителя. Часть показателей (наличие претензий, экономичность, стандартизированность, патентно-правовая защищенность и т.п.) может быть рассчитана сотрудниками организации. Привлечение экспертов в ряде случаев не имеет смысла в силу относительной простоты оценки показателя, либо ограничено самой спецификой медицинской услуги (неотделимость, несохраняемость, непостоянство) - некоторые характеристики качества невозможно оценить, не будучи потребителем услуги.

Поскольку при оценке качества любой услуги используются разноплановые показатели, многие из которых невозможно определить объективно, и в отношении медицинских услуг практикуется использование балльной системы оценки (максимальное количество баллов определяется экспертным путем). Тогда становится возможным рассчитать как абсолютное значение того или иного показателя качества услуги, так и уровень качества - сравнительную величину (за эталон в данном случае берется значение аналогичного показателя эталонной услуги).

Уровень качества отдельного показателя МУ определяется следующим образом (формула I):

К - относительный уровень качества единичного показателя 1,

Qi - величина показателя 1 в анализируемой медицинской услуге в баллах,

Qбi- величина показателя 1 в базовой (взятой для сравнения) медицинской услуге в баллах.

Однако при расчете претензионных показателей качества МУ формула будет выглядеть как обратное соотношение анализируемой и базовой характеристики (формула II):

Qnбi - величина претензионного показателя 1 в базовой (взятой для сравнения) медицинской услуге в баллах.

Qni- величина претензионного показателя 1 в анализируемой медицинской услуге в баллах.

Проиллюстрируем применение данных показателей на примере. Так, оснащение стоматологического кабинета новой моделью стоматологического кресла может привести к изменению таких характеристик соответствующей медицинской услуги как техникоэкономические, претензионные и комфортности. Если использовать десятибалльную систему оценки, и по ней оценить величину показателей, то уровень качества может быть рассчитан следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Пример расчета показателей уровня качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Величина показателя базовой услуги Величина показателя новой услуги Уровень качества по характеристике

Технико-экономические 10 8 8:10=0,8

Комфортности 5 8 8:5=1,6

Претензионные 4 2 4:2=2

В рамках данного примера мы можем сделать вывод, что по совокупности характеристик уровень качества услуги в среднем увеличился почти в полтора раза:

(0,8+1,6+2)/3=1,46.

Именно рост показателей качества медицинской услуги будет являться обоснованием целесообразности изменений, в том числе и стратегического, инновационного характера, в работе медицинских учреждений, без которых не обойтись в условиях быстроразвивающегося рынка медицинских услуг.

Список литературы

1. Голышев А.Я., Носырева О.М. Концепция создания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях» помощи //Медицинские конференции [Электронный журнал]. URL:

http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm (Дата обращения 10.06.2011).

2. Ермакова С.Е. Бизнес-процессы в медицинских организациях //Российское предпринимательство. 2009. №5. С. 131.

3. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: Медико-экономические стандарты и методы их анализа. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та. 2004.

4. Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. М.: Медицина. 2002. 216 с.

5. Рожкова Е.В. Разработка инновационных услуг: методология подхода. Ульяновск: УлГУ 2011. 184 с.

6. Сибурина Т.А. Современные технологии обеспечения конкурентного преимущества учреждения здравоохранения на рынке медицинских услуг //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2010, Том 15. №3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/209/30/ (Дата обращения 10.06.2011).

7. Федеральный Закон РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» //Российская газета. Федеральный выпуск, №5639, 23 ноября 2011 г.

8. Шеин А.Ф. Анализ эффективности инновационной деятельности в лечебнопрофилактических учреждениях услуг //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. Том 17. №1. URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru (Дата обращения 10.06.2011).

9. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина. 2002. 176 с.

10.Donabedian А. The criteria and standards of quality. Michigan: Health Administration Press; 1982. 504 p.

1. Golyshev A.Ya., Nosyreva O.M. Kontseptsiya sozdaniya sistemy upravleniya kachestvom v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh pomoshchi . Meditsinskiye konferentsii . ; Available from: http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm

2. Yermakova S.Ye. Biznes-protsessy v meditsinskikh organizatsiyakh . Rossiyskoyepredprinimatelstvo 2009;(5):131.

3. Kudryavtsev A.A. Menedzhment v zdravookhranenii: Mediko-ekonomicheskiye standarty i metody ikh analiza . SPb.: Izd-vo S.-Peterb. un-ta. 2004. 172 p.

4. Lisitsyn Yu.P. Zdravookhraneniye v XX veke . Moscow: Meditsina; 2002. 216 p.

5. Rozhkova Ye.V. Razrabotka innovatsionnykh uslug: metodologiya podkhoda . Ulyanovsk: UlGU;

6. Siburina T.A. Sovremennyye tekhnologii obespecheniya konkurentnogo preimushchestva uchrezhdeniya zdravookhraneniya na rynke meditsinskikh uslug . Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya . 2010 ; 15(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/209/30/

7. Federalnyy Zakon RF №323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii» [“On the basic regulations for health protection of the citizens of the Russian Federation” the Federal Law of the RF №323-FZ]. Rossiyskayagazeta. Federalnyy vypusk. №5639, 23 noyabrya 2011 g. . Available from: http://www.rg.ru/gazeta/rg/2011/11/23.html

8. Shein A.F. Analiz effektivnosti innovatsionnoy deyatelnosti v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh uslug . Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya . 2011. ; 17(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru

9. Shchepin O.P., Starodubov VI., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Metodologicheskiye osnovy i mekhanizmy obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi . Moscow: Meditsina. 2002. 176 p.

10.Donabedian A. The criteria and standards of quality. Michigan: Health Administration Press; 1982. 504 p.

11.McGuire Th.G. Physician Agency. Handbook of Health Economists. Vol.1A (Ed. by A.J. Culyer, J.P. Newhouse). Amsterdam: Elsevier Science; 2000. P. 461-536.

Отделения неврологии, профилактической медицины и охраны здоровья посредством поддержания оптимальной окружающей среды, Центр старения им. Сандерса Брауна, Университетский медицинский центр, Неврологическая служба Медицинского центра по делам ветеранов, Лексингтон, Кентукки; Отделение семейной медицины, Университет Айовы, Айова, США

Несмотря на отсутствие общепринятого определения качественного здравоохранения, уже разработаны и распространены методики, призванные оценивать его качество. Пример такой методики описан Hinchey и соавт. . Интерес к оценке качества обусловлен несколькими движущими силами. Во-первых, в результате сравнения между странами возникает законный вопрос: отвечает ли качество медицинского обслуживания в США огромным затратам на него? В США ассигнования на медицинское обслуживание значительно выросли и составляют 14% от валового национального продукта - больше, чем в любой другой стране, однако показатели здоровья населения (например, частота преждевременных родов, детская смертность, продолжительность предстоящей жизни) хуже, чем в других развитых странах, в которых расходы на здравоохранение в расчете на душу населения гораздо ниже. Во-вторых, выраженные различия в применении и стоимости различных услуг в разных штатах , отсутствие единого мнения среди врачей по поводу наиболее оптимальных стандартов терапевтического и хирургического лечения большинства заболеваний и существенная частота врачебных ошибок дают основание полагать, что значительная часть предоставляемой медицинской помощи либо неправильна, либо недостаточна и поэтому находится ниже должного стандарта качества. В-третьих, проводимая в настоящее время политика экономии средств (включая новые формы возмещения расходов) вызвала опасения, что противоречия финансовых интересов поставщика услуг и плательщика в конце концов приведут к ухудшению медицинской помощи. В-четвертых, с усилением конкуренции межцу поставщиками услуг, организации здравоохранения сейчас относятся к показателям качества как к факторам маркетинга, то есть, как к средствам предоставления преимущества в конкуренции и удержания части рынка в сфере влияния.

Традиционно качество медицинской помощи оценивалось по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам . Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе: материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе, ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность. Преимущества и недостатки показателей качества в каждой из трех перечисленных областей сравниваются между собой в таблице 1.

Структура представляет особый интерес для аккредитующих организаций (например, для Объединенной Комиссии по Аккредитации Учреждений Здравоохранения - Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations). В результате информация по структуре более доступна и более унифицировано оценивается, чем данные о процессе и исходах. Однако структура может быть очень мало связана с процессом или исходами .

Многие клиницисты считают сам процесс оказания медицинской помощи наиболее прямым и ценным средством оценки качества: "качественно" - значит правильные действия выполнены в нужное время. Существенное ограничение для оценки процесса, однако, состоит в том, что мало известно об оптимальном процессе медицинской помощи или о значении отклонений от принятых методик лечения. Только малый процент методик диагностики и лечения изучен в эпидемиологических исследованиях, и еще меньшее их число оценено в рандомизированных клинических исследованиях. Даже результаты хорошо проведенных исследований часто неопределенны, противоречивы или применимы у очень ограниченной части больных.

Исключая непосредственное наблюдение, которое почти всегда непрактично, золотой стандарт оценки процесса - это изучение историй болезни или сбор данных с помощью заполнения форм-опросников самими медицинскими работниками.

Таблица 1. Сравнение ценности показателей измерения медицинской помощи.

	Структура*	Процесс**		Исходы с поправкой на группы риска***
	Структура*	Компьютерные данные	Записи в истории болезни	Компьютерные данные	Записи в истории болезни
Ценность, по мнению клиницистов	+	++	+++	+	++
Точность (и воспроизводимость) данных	+++	++	++	+	++/+++
Выявляет широкий круг значительных ошибок в лечении	-	+	++	+	+++
Низкая стоимость	++	++	+	++	+
Независимость от смешения случаев	++	+	+++	+	++
Показывает специфическое корректирующее действие	+++	+++	+++	+	+
Не зависит от профессионального суждения	++	+++	+/++	+++	+++
Пример использования
Кем используется	Аккредитующие организации	Плательщики третьей стороны	Больницы	Плательщики третьей стороны	Плательщики третьей стороны
Зачем используется	Минимальные стандарты	Карты отчетности	Внутренняя оценка качества	Карты отчетности	Карты отчетности

*Структура подразумевает характеристики используемых для медицинской помощи приспособлений, оборудования, персонала и администрации.
** Процесс включает характеристики оказываемой помощи
*** Исход описывает результаты помощи в отношении состояния здоровья больных.
* - не имеет ценности; + - низкая ценность; ++ - средняя ценность; +++ - высокая ценность.

Однако стоимость выделения детальной информации о процессе из историй болезни часто слишком высока. Кроме того, записи медицинских работников часто содержат ошибки, нередко являются непоследовательными или неполными. Некоторые ключевые аспекты ведения больного (например, мастерство врача в сборе анамнеза, в оценке данных лучевой диагностики, в выполнении той или иной процедуры) никогда не находят отражения в медицинской документации.

Дополнительное разнообразие вносит методика рецензии. В некоторых случаях методика рецензирования может быть "явно заданной", то есть, быть направленной на поиск заранее определенного рода данных, собранных с применением заранее разработанного алгоритма для выявления возможных проблем с качеством . Разработка критериев подробной рецензии стоит дорого, и обычно они применяются к узкому кругу случаев, но если они разработаны - то их использование дает точные, потенциально последовательные данные, процесс сбора которых относительно недорог, поскольку может быть выполнен людьми с меньшими клиническими познаниями и с меньшим заработком, чем у врачей . В других ситуациях рецензирование может быть "не явно заданным", при этом эксперты-рецензенты для суждения о качестве медицинской помощи пользуются неуточненными критериями, основанными на личных знаниях и опыте . "Не явно заданное" рецензирование, в отличие от "явно заданного", требует малых затрат на разработку и может применяться у всех больных с разнообразным спектром заболеваний, но оно дает менее точные результаты, приводит к значительным различиям данных, полученных разными рецензентами, а также отличается дороговизной, так как его должны проводить более высокооплачиваемые специалисты со значительным клиническим опытом.

В сравнении с данными, полученными из медицинских записей, компьютеризированные административные данные - гораздо более дешевый, но это более ограниченный источник информации для оценки процесса. Очевидно, не следует поэтому удивляться, что наиболее надежно записанные аспекты лечения в административных базах данных относятся к требующим особого финансирования процедурам (например, некоторые службы скрининга и профилактики) и с все возрастающей частотой - к лекарственному обеспечению. Но так как из компьютеризированных данных невозможно установить, было ли лечение адекватным у данного больного, то показатели, полученные на основании таких данных, применимы только для групп больных (например, процент женщин в данном лечебном учреждении в возрасте старше 50 лет, которые прошли маммографию). Более того, оценка процесса с помощью административных данных представляет малую и не обязательно репрезентативную фракцию оказываемой медицинской помощи.

В противоположность оценке структуры и процесса, оценка исхода как показателя качества особенно привлекает к себе внимание, поскольку она отражает основную задачу медицинского обслуживания: помочь больному. Фактически, исходы включают в себя влияние структуры и процесса на качество, даже если ключевые аспекты этих двух последних областей еще не уточнены и не оценены. Кроме того, исходы в целом более легко понятны и представляют важность для пациентов и покупателей медицинских услуг, которые, не имея существенной подготовки в области медицины, часто с трудом понимают или оценивают большинство аспектов структуры и процесса.

Сравнение исходов может не отражать точно вариаций качества, так как характеристики больных (например, тяжесть патологии, сопутствующие заболевания, возраст и социально-экономический статус) сами по себе являются сильными определяющими факторами исхода, и различные поставщики услуг могут лечить больных с различными характеристиками. Для совершенствования сравнения исходов как показателей качества используются статистические методы, включающие поправки на вариации по факторам риска у больных в различных учреждениях. Прогнозируемые исходы в конкретном лечебном учреждении определяются на основании характеристик всех его больных, и учреждения сравниваются по соотношению фактических и прогнозируемых исходов (например: хуже, чем прогнозировалось; как и прогнозировалось; лучше, чем прогнозировалось). Примером таких методик может служить модель "Индикаторы исходов в больнице Кливленда для оценки медицинской помощи, описанная Hinchey и соавт. . Несмотря на подобные статистические поправки на вариации в составе больных, может оставаться неясным, являются ли оставшиеся различия следствием разницы качества лечения или неадекватности поправок на факторы риска. Озабоченность адекватностью таких поправок в конце концов привела к аннулированию ежегодного доклада Администрации Финансирования Здравоохранения для общественности о больничной смертности и вызвала оживленные споры в Кливленде по докладам о показателях смертности. Поправка на риск с наименьшей вероятностью является адекватной, если она определена на основании данных, собранных для административных целей . Hinchey и соавт. сообщают, что даже когда информация получается из историй болезней, поправки на тяжесть заболевания осложняются ошибками за счет сокращения и кодирования информации, неадекватности отражения прогностических показателей в медицинской документации, а также за счет ошибок в постановке диагноза и недостатков самой модели . Кроме того, разработка таких моделей, изучение обученными сотрудниками необходимого количества историй болезни, а также кодирование и оценка полученных данных - все это чрезвычайно дорого.

Хотя исследование Hinchey и соавт. представляет собой важную попытку оценить смертность с поправкой на факторы риска как индикатор качества лечения больных с инсультом, оно также проиллюстрировало некоторые проблемы сравнения исходов . Поскольку эти авторы имели доступ к данным только одной из 31 больниц, участвующих в коалиции Кливленда по выбору качественного медицинского обслуживания, то невозможно судить, является ли такая модель ценной как индикатор качества в различных медицинских учреждениях. Кроме того, так как авторы не соотносят систематически показатели исходов после поправок с другими индикаторами качества (например, с переменными, характеризующими процесс, или с другими исходами), и так как модель с поправками на факторы риска изменялась с течением времени, не представляется возможным установить, каковы были причины динамики результатов применения модели в данном учреждении за определенное время: были ли это изменения в самой модели, изменения в медицинском обслуживании, динамика в составе больных или сочетание этих причин.

Ценность оценки качества с помощью исходов может быть ограничена несколькими другими факторами. Во-первых, для достоверных оценок необходимы большие выборки, особенно для таких нечастых исходов, как смерть. Если на одну больницу приходится только несколько сотен наблюдений, показатели этой больницы по смертности или по другим относительно редким событиям находятся под большим влиянием случайных факторов и варьируют в значительной степени год от года, даже если качество медицинского обслуживания не изменяется . Во-вторых, оценка исходов все чаще основывается на медицинских информационных системах типа "черного ящика", находящихся в ведении ограниченного числа лиц , примером такой системы может служить CHOICE, описанная Hinchey и соавт. Получая такие данные, больницы вынуждены принимать меры, основываясь на информации, степень надежности которой часто неизвестна, способ получения которой может являться тайной, и прогноз, сделанный на основе такой информации, больницы зачастую не могут подтвердить независимым образом. В-третьих, некоторые исходы могут быть нечувствительными к отклонениям от стандарта качества медицинского обслуживания. Например, смертность - плохой показатель качества лечения больных с судорожными припадками, так как очень малое количество таких больных умирает, и так как почти все их смерти могут быть объяснены, скорее, лежащим в основе припадков заболеванием, а не низким качеством медицинской помощи. Аналогично, хотя гораздо больший процент больных умирает в первые несколько месяцев после инсульта , немногие из этих смертей можно объяснить низким качеством лечения, как отмечал Hinchey и соавт. . Хотя качество медицинского обслуживания способно влиять на исходы, можно, учитывая вышеизложенное, заключить, что смертность (даже после поправок) не является надежным показателем для суждения качестве. Большинство из других показателей (помимо смертности) не включены широко в компьютерные программы, и многие из них требуют субъективной оценки.

Если деятельность лечебного учреждения не отвечает стандартам структуры и процесса, то из этого, как правило, ясны конкретные действия по исправлению ситуации. Однако средства коррекции при плохих показателях исхода часто представляются неясными. Выработка планов для решения конкретных проблем плохих исходов возможна посредством дальнейших исследований по недостаткам структуры или процесса, приводящим к этим проблемам. Такие исследования следует проводить не только в рамках одного учреждения, но и на основе сотрудничества многих учреждений, так как редкие из них имеют достаточно больных и методических возможностей для выявления причин различий исходов среди поставщиков медицинских услуг и для уточнения влияния конкретных подходов управления на исходы.

Несмотря на ограничения данных об исходах, они используются в настоящее время для оценки качества работы больниц и, в конце концов, влияют на то, где покупаются медицинские услуги. Это влияние может быть практически прямым, когда данные об исходах печатаются в местных газетах, как было сделано в Кливленде с результатами применения модели CHOICE . Несомненно, опубликованные "карты отчетности" по качеству влияют на действия данного учреждения, но не обязательно в желаемом направлении. Нет данных о том, что такой подход приводит к улучшению процесса или исходов . Какая же деятельность обычно меняется? Как отмечает Berwick , "когда за качество борются с помощью поиска плохих людей [или учреждений], то те, которых проверяют таким образом, пытаются обороняться". Возможно, и не удивительно, что ответ учреждения обычно заключается в "затыкании рта" автору обзора, в изменении результатов оценки, в отвлечении внимания . Учреждение может, например, постараться не допустить использование методики оценки, указывая на ее недостатки или применяя политические рычаги. Если это не удается, то критикуемая сторона может предпринять поспешные действия по улучшению показателей своей деятельности за счет манипулирования данными : отказывается лечить наиболее тяжелых больных, "выбрасывает" больных, состояние которых становится нестабильным или предсмертным, переводя их в другие больницы неотложной помощи, в учреждения медсестринского ухода или хосписы, либо "завышает" тяжесть заболевания и показатели сопутствующей патологии. Применение программы по выбору качественного медицинского обслуживания в Кливленде вызвало волну переводов больных в предсмертном состоянии из многопрофильных больниц в высоко специализированные медицинские центры "для улучшения качества", очевидно, при этом администрация больниц преследовала цель улучшить свою статистику смертности .

Что же следует предпринять? Наука оценки качества все еще делает первые шаги. Хотя она имеет большой потенциал, но для того, чтобы ее методики стали эффективными в улучшении здоровья отдельных людей и населения в целом, необходимы дальнейшие усилия на нескольких фронтах. Эти усилия должны быть направлены на разработку разумной концептуальной структуры таких методик, на разработку и проверку усовершенствованных способов оценки качества. Необходимо добиться интеграции усилий по оценке качества в работу, направленную на совершенствование медицинского обслуживания, - как в каждом отдельном учреждении, так и в более широком масштабе. Следует также следить за тем, какой вклад в здоровье населения вносят методики оценки качества: их польза должна оправдывать затраты.

Литература

1. Hinchey JA, Furlan AJ, Frank Jl, Kay R, Disch D, Hill C. Is in-hospital stroke mortality an accurate measure of quality of care? Neurology 1998;50:619-625.

2. Chassin MR, Brook RH, Park RE, etal. Variations in the use of medical and surgical services by the Medicare population. N Engi J Med 1986:314:285-290.

3. Wennberg JE, Freeman JL, Gulp WJ. Are hospital services rationed in New Haven or over-utilized in Boston? Lancet 1987;i: 1185-1189.

4. Lanska DJ. Length of stay for patients admitted with stroke in the United States: Professional Activity Study, 1963-1991. JNeurol Sci 1994;127:214-220.

5. Goldberg КС, Hartz AJ, Jacobsen SJ, Krakauer H, Rimm AA. Racial and community factors associated with coronary artery bypass graft surgery rates for all 1986 Medicare patients. JAMA 1992:267:1473-1477.

6. Lanska DJ, Task Force on Hospital Utilization for Stroke, American Academy of Neurology. Review criteria for hospital utilization for patients with cerebrovascular disease. Neurology 1994:44:1531-1532.

7. Lanska DJ. A public/private partnership in the quest for quality: development of cerebrovascutar disease practice guidelines and review criteria. Am J Med Qual 1995:10:100-106.

8. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994:272:1851-1857.

9. Brennan ТА, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study 1. N Engi J Med 1991:324: 370-376.

10. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. MMFQ 1966:44:166-206.

11. Council on Medical Service, American Medical Association. Quality of care. JAMA 1986:256:1032-1034.

12. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988:260:1743-1748.

13. Jessee WE, Schranz CM. Medicare mortality rates and hospital quality: are they related? Quality Assurance in Health Care 1990:2:137-144.

14. Lanska DJ. Medicare hospital utilization review for ischemic cerebrovascular disease. Neurology 1993:43:650-654.

15. Goidman RS, Hartz AJ, Lanska DJ, Guse CE. Results of a computerized screening of stroke patients for unjustified hospital stay. Stroke 1996:27:639-644.

16. Hartz AJ, Bade PF, Sigmann P, Guse C, Eppte P, Goldberg KG. The evaluation of a method to identify medically unnecessary hospital stay for patients with pneumonia. Inti J Qual Health Care 1996:8:3-11.

17. Hartz AJ, Kuhn EM, Yuan Z, Baily CR. Rimm AA. Adequacy of national mortality data for internal hospital use: a case study. Inti J Qual Health Care 1995:7:109-118.

18. Hartz AJ, Kuhn EM. Comparing hospitals that perform coronary artery bypass surgery: the effect of outcome measures and data sources. Am J Public Health 1994:84:1609-1614.

19. Hartz AJ, Kuhn EM, Krakauer H. The relationship of the value of outcome comparisons to the number of patients per provider. Inti J Qual Health Care 1997:9:247-254.

20. lezzoni LI. "Black box" medical information systems: a technology needing assessment. JAMA 1991:265:3006-3007.

21 Lanska DJ, Kryscio R. The geographic distribution of hospital admissions, case fatality, and mortality from stroke among Medicare enrollees. Neurology 1994:44:1541-1550.

22. Green J, Wintfield N. Report cards on cardiac surgeons- assessing New York State"s approach. N Engi J Med 1995:332: 1229-1232.

23. Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engi J Med 1989:320:53-56.

24. Epstein A. Performance reports on quality: prototypes, problems, and prospects. N Engi J Med 1995:333:57-61.

25. Clough JD, Kay R, Gombeski WR Jr, Nickelson DE, Loop FD. Mortality of patients transferred to a tertiary care hospital. Cleve Clin J Med 1993:60:449-454.

Neurology, J. of the Am. Acad. of Neurology, March 1998 - Vol. 50.

2, 3

1 ФГАОУ ВО «Сибирский федеральный университет»

2 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ

3 КГБУЗ «КМК больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича»

Раскрыты современные условия и проблемы качества медицинских услуг. Исследования законодательных документов Министерства здравоохранения РФ, научных публикаций выявили проблемы использования понятийного аппарата в области медицинских услуг. Анализ независимой оценки, анализ отзывов потребителей медицинских услуг частных и бюджетных организаций в социальных сетях, показавших в целом низкий уровень положительных отзывов о качестве медицинских услуг. Определено, что услуги частных медицинских организаций оцениваются потребителями выше, чем бюджетных. Анализ отзывов клиентов показал, что наиболее часто потребители не удовлетворены отношением персонала и ожиданием оказания услуг. Анализ методических рекомендаций Минздрава, результатов независимой оценки качества медицинских услуг потребителями позволил уточнить структурную модель качества медицинской услуги, позволяющую совершенствовать оценку качества дифференцированных по функциям и технологиям услуг медицинских организаций и разработать на этой основе предложения по совершенствованию обеспечения потребителей качественными медицинскими услугами. Исследования показали, что к проблемам низкой результативности оценки качества медицинских услуг можно отнести отраслевые критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями. На основе проведенного исследования разработаны предложения по совершенствованию оценки качества медицинских услуг.

структурная модель медицинских услуг организаций

базовое понятие медицинской деятельности организаций

оценка качества медицинских услуг

1. Спиридонов А.В., Шулаев А.В. Метод оценки удовлетворенности пациентов качеством стационарных услуг в условиях модернизации здравоохранения // Современные проблемы науки и образования. - 2013. – № 4. - URL: http://www.?id=10001 (дата обращения: 12.011.2017).

2. Об утверждении Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 240 ФЗ от 14 мая 2015 г. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70956658 (дата обращения 10.11.2017).

3. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от № 422ан от 7 июля 2015 г. [Электронный ресурс]. – URL: http://base.garant.ru/71162662 (дата обращения 10.11.2017).

4. Бутова Т.Г., Яковлева Е.Ю., Данилина Е.П., Белобородов А.А. Сервис и качество медицинских услуг // Сервис в России и за рубежом. - 2014. – № 8 (55). - С. 1-8. - URL: http://electronic-journal.rguts.ru/index.php?do=cat&category=2014 (дата обращения: 28.10.2017).

5. Бутова Т.Г., Данилина Е.П., Белобородова Ю.С., Белобородов А.А. Качество медицинского обслуживания: методологические проблемы практической оценки // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. - URL: http://www..10.2017).

6. Богданова Т.Г., Зинетуллина Н.Х., Гурьянова Е.А., Шувалова Н.В. Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Чувашской Республике (цели, задачи, объекты и уровни) // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6. - URL: www..10.2017).

7. Данилина Е.П., Белобородов А.А., Белобородова Ю.С. Методические проблемы исследования оценки качества медицинских услуг // Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. – Т. 1. - № 18. – С. 432-438.

8. Информационный портал Flamp [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://krasnoyarsk.flamp.ru/metarubric/kliniki?page=2 (дата обращения: 24.10.2017).

9. О докторе [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://odoktore.com/category/rossiya/krasnoyarsk/bolnicy-krasnoyarsk (дата обращения: 05.10.2017).

10. Информационный портал 4geo [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://krasnoyarsk.4geo.ru/catalog/search/больница/responses (дата обращения: 09.10.2017).

Современное развитие здравоохранения в развитых странах отличается актуальностью решения проблемы качества медицинских услуг, рассматривается как одно из важных результатов социальной политики, обеспечивающих устойчивое социально-экономическое развитие государств. В нашей стране решение проблемы качества медицинских услуг связано не только с международной тенденцией обеспечения устойчивого развития территорий, сколько с устойчивой неудовлетворенностью населения медицинскими услугами. Развитие сектора частной медицины, решая задачу обеспечения доступности и уровня медицинских услуг, не решает проблему неудовлетворенности населения их качеством. Как показывают разнообразные исследования, население России, несмотря на то что в последние годы в здравоохранении отмечается рост высокотехнологичной медицинской помощи, реализуется реформа для обеспечения гарантии социальной защищенности населения, совершенствуется нормативно-законодательное и методические обеспечение повышение уровня и качества медицинских услуг, негативно воспринимает низкое качество медицинской помощи, получаемой ими в лечебных организациях, подчас занимаясь самолечением, уходя в «серый» сегмент медицинского бизнеса к экстрасенсам и врачевателям, а то и к религиозным сектам. Это создает серьезные социальные проблемы и снижает качество жизни населения, что обусловило усиление внимания не только государства, но и общественных организаций к проблемам оценки качества медицинских услуг.

В последнее время активизировалась практическая работа ведомственного контроля, нарабатывается опыт вневедомственного контроля за качеством медицинских услуг. Однако эта работа до сих пор не дает ощутимых результатов в обеспечении удовлетворенности населения. Стоит задача обеспечения качества самой оценки за счет совершенствования релевантной целям контроля методологии оценки качества медицинских услуг.

Цели исследования

Определение организационных и методических проблем практики оценки качества медицинских услуг в медицинских организациях для разработки путей их решения.

Методы исследования

Исследование проводилось межфункциональной командой преподавателей и обучающихся СибФУ и КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Для реализации поставленных целей основаны кабинетные исследования в форме контент-анализа законодательных актов по оценке качества оказания услуг медицинскими организациями, литературных источников, электронных ресурсов, а также полевые в форме опроса пациентов КГБУЗ «КМК больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» г. Красноярска и персонала ряда больниц г. Красноярска.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные авторами исследования позволили выявить как практические, т.е. организационные проблемы оценки качества медицинских услуг организациями и органами управления здравоохранения, так и нерешенные проблемы методического характера.

Во-первых, для проведения оценки качества услуг в сфере здравоохранения необходимо четко определить объект исследования. На наш взгляд, одной из методических проблем является отсутствие четко определенных понятий сущности медицинской деятельности как интегрированного понятия, которые должны быть базовыми для ОКВЭД и определять функциональные особенности видов деятельности. Смешение этих понятий, использование их как синонимов, использование в публикациях и законодательных документах без уточнения сущности вносит не только терминологическую путаницу, но и проблему определения объекта оценки качества. Так, контент-анализ источников позволил выявить, что в разных источниках используются несколько базовых понятий в области качества медицинских услуг, что, на наш взгляд, не позволяет четко определить объект исследования (таблица).

Дифференциация базовых медицинских понятий

В некоторых работах одновременно используются термины «медицинские услуги» и «медицинская помощь» как синонимы . Следует отметить, что даже в законодательных документах отраслевого уровня используются разные термины, например: в методических рекомендациях по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями - «услуги» , а в критериях оценки качества медицинской помощи - «помощь» . Между тем данные понятия не идентичны, а отличаются технологиями и результатом. Авторами в предыдущих публикациях обосновывалась собственная точка зрения на определение сущности данных понятий . Анализ используемых определений медицинских понятий в научной литературе , законодательных документах позволил авторам в качестве базового использовать понятие «медицинская услуга» как комплексный вид деятельности медицинских организаций. Но дать оценку качества комплексной услуги значит нивелировать проблему либо медицинской помощи, либо медицинского обслуживания, что практически и получается, о чем будет речь идти далее.

Поэтому необходимо, на наш взгляд, разделить объекты оценки качества услуги. Это обусловило разработку структурной модели медицинской услуги, где в состав базового понятия «медицинские услуги» включены медицинская помощь , как комплекс услуг диагностики, профилактики, лечения, реабилитации, и медицинское обслуживание , как комплекс услуг и материальных средств, создающих условия для обеспечения результативности медицинской помощи, включающее две структурные группы: взаимодействие с персоналом и медицинский сервис . Однако проведенный в рамках исследования анализ методических рекомендаций Минздрава, результатов независимой оценки качества медицинских услуг, проводимых органами здравоохранения, медицинскими организациями, в социальных сетях, общественными организациями, позволил расширить модель качества медицинской услуги за счет уточнения входящих в ее структуру элементов.

Во-первых, были проанализированы критерии оценки качества оказания медицинских услуг Минздрава РФ:

открытость и доступность информации о медицинской организации;
комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения;
время ожидания предоставления медицинской услуги;
доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации;
удовлетворенность оказанными услугами .

Во-вторых, проведен анализ оценки качества медицинских услуг в г. Красноярске по отзывам клиентов на Flamp’е - сервисе отзывов людей о компаниях города . Случайным способом были отобраны по 2 (бюджетная и частная) медицинские организации в каждом из 7 районов города. Анализ отзывов показал, что платные медицинские услуги имеют более высокую оценку, нежели услуги бюджетных организаций. Средняя оценка частных медицинских центров составляет 4 балла из 5, в то время как бюджетные организации оценены в 2,5 балла.

Среди потребителей услуг бюджетных организаций 63% недовольных отзывов, к основным относятся недоброжелательное отношение персонала, сомнение в их компетенции, а также долгое ожидание в очереди. Недовольные отзывы частных организаций составили 45%, среди которых наибольшее количество (73%) на медицинское обслуживание (невозможность дозвониться, противоречивая информация о работе докторов на сайте), а вот негативные отзывы о вежливости персонала встречались значительно реже (23%).

Среди положительных отзывов в двух видах организаций потребители отмечают компетентность персонала, доброжелательное отношение, наличие обратной связи.

Также были проанализированы отзывы на портале odoktore.com, где проходят обсуждения различных медицинских организаций России, в том числе красноярских. Был проведен анализ 50 отзывов, из которых лишь 12 (24%) оказались положительными. Положительно оценивались профессиональные качества некоторых врачей, внимательность и терпимость к пациентам. 38 отзывов оказались негативными. Особое внимание было уделено нарушению санитарных норм, безразличию со стороны медперсонала, грубости в общении, некомпетентности некоторых врачей, условиям пребывания пациентов в больницах и поликлиниках (состояние палат и туалетов), длительному ожиданию приема врача .

Анализ 90 отзывов о 16 бюджетных медицинских организациях на портале «4geo» также показал преобладание негативных отзывов - 64 (71%). Негативные отзывы имели аналогичный характер, как и в предыдущих источниках - наиболее часто люди недовольны отношением персонала и ожиданием оказания услуг, кроме того, отмечались недостатки материально-технической базы .

Сохраняя в целом концептуальную основу деления базового понятия на составляющие ее элементы, в предлагаемую авторами структурную модель медицинской услуги организаций здравоохранения включены дополнительные элементы, отражающие понимание потребителями разницы в сущности медицинской помощи и медицинского обслуживания (рисунок).

Структурная модель понятия «медицинская услуга» организаций

Анализ независимой оценки качества медицинских услуг потребителями на информационных порталах, а также глубинное интервью с потребителями и руководителями ряда частных и бюджетных медицинских организаций г. Красноярска показал вторую важную проблему - включение в критерии оценки качества оказания медицинских услуг такого критерия, как «доступность».

Основное возражение против включения понятия доступности в критерии качества оказания медицинских услуг заключается в том, что потребители готовы ехать даже в далеко удаленные территории, где расположены организации, предоставляющие высококачественные услуги. Доступность часто связывается потребителями не местоположением, а наличием возможности пользоваться услугами.

Это позволило авторам сделать предложение об исключении из критериев оценки качества оказания медицинских услуг критерия «доступность получения медицинских услуг» и оставить это понятие как одно из важнейших при оценке деятельности медицинских организаций и региональных органов управления здравоохранением.

Заключение

Выявление проблем оценки качества медицинских услуг в современных условиях, характеризующихся снижением удовлетворенности населения качеством услуг и доверием к государственной медицине, позволило авторам сформулировать некоторые предложения по их решению.

На наш взгляд, требуется совершенствование нормативно-правовых документов, регулирующих оценку качества медицинских услуг. Во-первых, на основе теоретического основания необходимо дать четкое определение основных базовых понятий, чтобы создать единое терминологическое поле для обеспечения контроля деятельности медицинских организаций, в частности оценки качества медицинских услуг. На основе прикладных исследований предлагаем сформировать методическое обеспечение оценки качества услуг по отдельным элементам медицинской услуги каждого вида медицинских организаций. Для этой цели необходимо сформировать дифференцированные структурные модели медицинских услуг для отдельных видов медицинских организаций.

Во-вторых, совершенствовать систему оценки качества медицинских услуг, и в первую очередь критерии оценки на основе структурных моделей медицинских услуг.

И главное, необходимо обеспечить внедрение результатов оценки качества предоставления медицинских услуг. На наш взгляд, пока эти результаты используются для формального контроля качества. Одной из причин этого является то, что инструментарий оценки не совершенен и не позволяет сделать релевантные задачам оценки выводы.

Библиографическая ссылка

Бутова Т.Г., Данилина Е.П., Белобородов А.А., Хамардюк М.Е. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.;
URL: http://?id=27216 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Одним из самых важных и основополагающих направлений развития в стране является вопрос здравоохранения. В рамках этого направления вопрос о предоставлении максимально качественной медицинской помощи населению решается на самом высоком уровне, являясь, по сути, важнейшей государственной задачей. Единственной недоработкой российского законодательства можно считать отсутствие как такового определения «качество медпомощи». Под этим понятием чаще всего подразумевается соответствие предоставляемой медицинской помощи установленным стандартам, российской и международной практике.

Специалистами «Межрегионального центра экспертизы и оценки» проводится оценка качества медицинских услуг, включающая:

установление факта врачебной ошибки;
оценку качества медицинской помощи;
оценку выбора методики лечения;
экспертиза медицинских услуг
оценку проведенной реабилитации, восстановления;
решение вопросов о возврате денежных средств за некачественное лечение.

Цель проведения судебной – выявить нарушения, приведшие к ненадлежащему оказанию медицинской помощи, повлекшие частичную или полную утрату здоровья, ухудшение общего самочувствия, обострение хронических заболеваний и т.п.

Цели экспертизы:

Оценка правильности манипуляций медицинского работника.
Оценка профуровня медработника или группы медиков, которые непосредственно принимали участие в диагностике, лечении пациента.

Цена экспертизы качества медицинской помощи

Accounts

Процедура и методы проведения независимой судебной экспертизы качества лечения

Экспертиза качества медицинских услуг – важный аспект в получении физическими лицами надлежащей, квалифицированной помощи со стороны врачебного персонала в частных медцентрах, государственных лечебных учреждениях здравоохранения. Ненадлежащее исполнение врачом своих непосредственных обязанностей является основанием для привлечения его к административной, дисциплинарной, гражданско-правовой, а также уголовной ответственности.

Врач независимо от квалификации и имеющейся категории, должен четко понимать и знать свои права и обязанности, а также права пациента. Иметь представление о том, что в случае ненадлежащего оказания помощи, а именно своих профессиональных обязанностей, пациент имеет полное право провести независимую медицинскую экспертизу врачебной ошибки , привлечь медработника к ответственности в рамках действующего административного, процессуального и уголовного законодательства.

Экспертиза качества медицинской помощи , проводимая на базе «Межрегионального центра экспертизы и оценки», наиболее сложная, ответственная, требующая от экспертов высокой квалификации и профессионализма процедура. В процессе проведения и сбора данных специалисту очень сложно выявить сам дефект оказания медпомощи, а также установить, насколько этот дефект повлиял на исход лечения заболевания. Благодаря высочайшей квалификации и многолетнему опыту работы эксперты МЦЭО дают грамотную и детальную правовую оценку возникшей между врачом и пациентом ситуации, определяют в заключении степень ответственности медицинского работника в отношении к пациенту, устанавливают полную или частичную вину, а также определяют меру ответственности, которая должна наступить как итог.

Независимая экспертиза качества медицинской помощи в Москве и Московской области

Экспертиза качества оказанной медицинской помощи в Москве
адрес телефон контакты независимый центр по экспертизе качества медицинских услуг МЦЭО
округа Москвы ВАО, ЦАО, САО, СВАО, ЮВАО, ЮАО, ЮЗАО, ЗАО, СЗАО
станции метро Электрозаводская, Семеновская, Преображенская Площадь,
Бауманская, Сокольники, Аэропорт, Динамо, Свиблово, Ботанический Сад,
Авиамоторная, Римская, Тульская, Университет, Киевская, Октябрьское Поле, Щукинская
Независимая судебная экспертиза качества мед помощи в Московской области, города Подмосковья Долгопрудный, Мытищи, Реутов, Люберцы, Видное, Одинцово, Красногорск, Химки
Экспертиза качества лечения в России, представительства в регионах Сочи, Геленджик, Новороссийск, Невинномысск, Черкесск, Владикавказ, Нальчик, Ставрополь.

Возможность проведения экспертизы врачебной ошибки позволяет минимизировать факты халатного отношения медицинского персонала к выполнению своих непосредственных (профессиональных) обязанностей, исключить ненадлежащее оказание помощи, применение нехарактерных для заболевания методик диагностики, профилактики, лечения и реабилитации.

Задачи экспертизы качества медицинских услуг, решаемые экспертами МЦЭО:

выявить факты нарушения при оказании экстренной, амбулаторной, стационарной медицинской помощи;

оценить своевременность оказываемой пациенту помощи;

установить, насколько правильно были выбраны методики лечения, реабилитации, диагностики, а также профилактики текущих и хронических заболеваний;

определить, был ли достигнут результат после проведенных лечебно-диагностических процедур.

Критерии проведения оценки качества медицинской помощи, на которые опираются специалисты МЦЭО

Критерии, используемые специалистами «Межрегионального центра экспертизы и оценки» должны быть:

Универсальными.
Объективными.
Соответствующими установленным стандартам (местного и федерального значения).
Доступными для использования.
Специфичными.

Помощь в решении вопросов по проведению экспертизы качества медицинской помощи.

На улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи влияют:

мнения потребителей медуслуг;
результаты исследований, проводимых страховыми компаниями и экспертами. Именно эти два показателя зачастую ложатся в основу проведения экспертизы качества медицинской помощи .

Благодаря возможности провести независимую экспертизу медицинских услуг, пациенту будет проще доказать допущенные врачебные ошибки, отстоять свои права и законные интересы в судебном порядке. Особенно это важно, если медицинское учреждение, где наблюдалось физическое лицо, не приняло во внимание факт ненадлежащей работы медперсонала и отказалось вернуть деньги за некачественное лечение , в том числе материально компенсировать понесенные моральные издержки.

Каждый человек, обращающийся в медицинское учреждение (особенно платное), желает получить полный спектр услуг, хорошее отношение и внимательное, продуманное лечение. При этом многие граждане, не имея даже основных медицинских знаний, полностью полагаются на мнение некомпетентных врачей, что иногда может приводить к возникновению еще больших проблем со здоровьем.

Так как же понять, что вас лечат неправильно и вам попался плохой доктор? Как оценить качество оказываемых услуг, проводимого лечения, результатов анализов? И какими методами привлечь к ответственности врачей, которые просто тянут деньги из пациента, не оказывая реальной помощи? С помощью независимой медицинской экспертизы качества оказываемой медицинской помощи, о которой мы подробно расскажем в нашей статье.

Виды

В настоящее время существует несколько видов медицинских экспертиз, изучающих разные направления и проводящихся по различным схемам. В их число входят:

Экспертиза нетрудоспособности. В её задачи входит установить и обозначить временную нетрудоспособность, её сроки и иные важные сведения о причине, вызвавшей эту самую нетрудоспособность;
Медико – социальная экспертиза. Проверяет услуги, оказываемые населению. Решает множество разнообразных задач, но в основном касается бесплатного лечения в медучреждении;
Военно – врачебная экспертиза. С ней хорошо знаком каждый гражданин, который призывался на службу. Данная экспертиза направлена на сбор данных по военным и призывникам, а так же на оценку их состояния здоровья и пригодность к службе;
Судебно – медицинская экспертиза. Проводится в рамках судопроизводства, основной задачей является изучение состояния правонарушителей. При этом изучается как физическое, так и психическое здоровье человека;
Экспертиза профпригодности. Хорошо знакома каждому человеку, которому для работы требуется справка или медкнижка. Такая экспертиза устанавливает пригоден ли гражданин для той или иной работы;
Экспертиза качества оказания медицинских услуг. В её задачи входит изучение уже оказанной медицинской помощи и анализ всех действий врача.

Информация

Как видите, практически каждая из перечисленных экспертиз узконаправленна и занимается только определенными вопросами. Но экспертиза качества оказания медицинских услуг наиболее разнообразна, изучает результат работы абсолютно любых врачей и при этом позволяет на этих самых врачей напрямую влиять.

Когда нужна

Проверка качества медицинских услуг может пригодиться в самых разных ситуациях. Как правило, граждане прибегают к ней в следующих ситуациях:

Недовольство качеством медицинских услуг. В этом случае медицинская экспертиза оценит качество услуг, соблюдение норм их оказания и иные критерии, которые помогут установить, качественно ли вам была оказана помощь или нет;
Сомнение в методах лечения. Если вам кажется, что вам лечат неправильно, методы борьбы с болезнью для вас сомнительны и вы не уверены что врач сможет вам помочь, то медицинская экспертиза подскажет вам верны ли ваши опасения или нет;
Сомнение в выписанных препаратах и процедурах. Если вы считаете, что вам выписали неправильное или неэффективное лекарство и назначили опасные для организма процедуры, то экспертиза поможет выявить нарушение;
Сомнение в диагнозе. Независимая экспертиза позволит проверить компетентность врача, поставившего диагноз, и решить, верное ли врач принял решение по лечению пациента;
Подготовка документов при подаче в суд. Достаточно часто споры с медучреждением доходят до суда, и в таких случаях заключение медицинской экспертизы по качеству оказываемых услуг станет ключевым доказательством;
Фиксация вреда здоровью, нанесенному лечением. Такую проверку часто проводят для того, чтобы зафиксировать вред от неправильного лечения для последующей подачи иска в суд или открытия дела о причинении вреда здоровью.

Информация

При этом не стоит думать, что медицинская экспертиза качества оказания услуг служит для того, чтобы решать каждую мелкую проблему со здоровьем. Она нужна для решения серьезных вопросов, проведения комплексных проверок и выявления значительных нарушений в сфере оказания медицинских услуг.

Кто проводит

Проводить медицинские проверки качества оказания услуг могут только специализированные медучреждения, которые имеют на такие экспертизы лицензии. При этом одной лицензии мало – у экспертов так же должно быть оборудование, а так же квалифицированные специалисты с разрешениями. При этом медучреждение должно быть признано независимым, для чего ему потребуется набрать определенный стаж работы и пройти ряд сложных проверок.

Как правило, даже в небольших городах таких учреждений достаточно много. Но какое выбрать – решать только вам. Мы же рекомендуем обращаться в профильные центры – там вы сможете более подробно изучить конкретно ваш случай и получить консультацию от нескольких врачей.

Как провести

Для того, чтобы провести проверку качества оказания медицинских услуг, вам потребуется:

Собрать максимум документов от вашего предыдущего медучреждения. Подойдет все, что угодно, но лучше всего предоставить выписку и записи из карточки или иного медицинского документа, фиксирующего работу врача;
Обратиться в интересующий вас независимый медицинский центр за консультацией. Узнайте, может ли он помочь вам с экспертизой, сколько будет стоить оценка и как её нужно будет проходить;
Составить договор. Этот документ обозначит основные положения будущей экспертизы, а так же права и обязанности сторон. Затем подпишите договор, внесите плату за оказанные услуги;
В назначенное время приступите к медицинскому осмотру, пройдите все необходимые процедуры, сдайте анализы. В общем сделайте все то, что вы делаете и в обычной больнице;
После прохождения всех врачей вам будет выдано заключение, содержащее подробный отчет и заключение ряда специалистов, заключение по качеству оказанных вам медицинских услуг.

Информация

На этом проверка заканчивается. Выданное вам заключение вы можете использовать так, как считаете нужным. В основном его используют для подачи претензий в больницу на возврат средств и возмещение вреда, для отправки в Министерство Здравоохранения и Роспотребнадзор, для подачи вместе с исковым заявлением в суд.

Оценка качества медицинского обслуживания. Качество оказания медицинской помощи Независимая оценка качества мед услуг

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы - Рожкова Екатерина Владимировна

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье, автор научной работы - Рожкова Екатерина Владимировна

THE QUALITY OF MEDICAL SERVICES AND ITS ASSESSMENT

Текст научной работы на тему «Качество медицинской услуги и его оценка»

Библиографическая ссылка

Цели экспертизы:

Цена экспертизы качества медицинской помощи

Процедура и методы проведения независимой судебной экспертизы качества лечения

Независимая экспертиза качества медицинской помощи в Москве и Московской области

Задачи экспертизы качества медицинских услуг, решаемые экспертами МЦЭО:

Критерии проведения оценки качества медицинской помощи, на которые опираются специалисты МЦЭО

Помощь в решении вопросов по проведению экспертизы качества медицинской помощи.

Виды

Когда нужна

Кто проводит

Как провести