Что проходит в печеночно двенадцатиперстной связке. Верхний отдел двенадцатиперстной кишки. Топография двенадцатиперстной кишки

Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и отчасти левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой парастернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии в четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Печень имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica, и нижнюю, или висцеральную, fades visceralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и гладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегающих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. Umbilicalis и v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью печени, а сзади -- вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, переход париетальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины -- печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale,hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с печенью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка , между листками проходят печеночная артерия и ее ветви, общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, воротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. Gastricae dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales, сосуды. Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервное сплетение, plexus hepaticus.

Схема сегментарного деления печени по портальной системе по Куино. В печени 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами.

Способы остановки кровотечений при операциях на печени . Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены механические, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препараты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физических методов остановки кровотечения используют горячие компрессы. Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5-- 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологических методов остановки кровотечения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами.

Ушивание печени :

Для окончательной отановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный (матрацный) шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печеночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и желчных путей. Швы проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов.

На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную струк­туру. При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сег­менты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жиро­вой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из пече­ни, продолжается в серповидной связке.

Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возмож­ным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней по­лой веной и ложем желчного пузыря.

В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены.

По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.

Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связ­ки образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфа­тические сосуды и нервные волокна.

При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования).

Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10-20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно пе­ченочную артерии.

Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как пра­вило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в во­ротах печени, делится на правую и левую ветви.

Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая пече­ночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь - желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудоч­ная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастиро­вания.

Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в арте­риальную фазу.

Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непар­ных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в НПВ.

Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.

Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образую­щими на ней соответствующие вдавления.

Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.

Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка.

Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с попереч­ной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в результате чего формируется вдав-ление.

Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпо­чечник.

При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых изобра­жения органа существенно отличаются друг от друга.

Первый уровень - уровень верхушки печени - располагается на высоте правой полови­ны диафрагмы и соответствует положению Th | XX (рис. 11.4). При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не диф­ференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологичес­ких состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе - НПВ, а наиболее ме­диально и несколько кпереди - сердце.

Второй уровень - уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Th x (рис. 11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения пе­чени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с чет-

Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы.

Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 - правая доля печени; 2 - нижняя полая вена; 3 - брюшной отдел аорты; 4 - легкие; 5 - селезен­ка; 6 - воротная вена; 7 - пищевод; 8 - левая доля печени; 9 - ножки диафрагмы; 10 - почки; 11 -надпочечники; 12 - чревный ствол; 13 - селезе­ночная вена; 14а - головка поджелудочной желе­зы; 146 -тело поджелудочной железы; 14в -хвост поджелудочной железы; 15 - желчный пузырь.

Рис. 11.5. КТ брюшной полости.

а - на уровне верхушки печени; б - на уровне Th xx | ; в - на уровне кавальных ворот.

вертой стороны - задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные пе­ченочные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.

Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квад­ратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.

Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями пе­чени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, про­веденной через ложе желчного пузыря.

Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от рас­положенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени.

Третий уровень - уровень появления левой доли печени - соответствует уровню Th x X | (рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами по­перечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная грани­ца представляется выпуклой, ровной, а внутренняя - плоской, слегка вогнутой, неровной. На­ружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от ле­вой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.

Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томог­раммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно.

Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, яв­ляется левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связ­ки, а между левой и хвостатой долями - венозная связка.

Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в ви­де четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.

Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и добавочные вены.

Четвертый уровень - уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), кото­рые расположены по ее внутренней поверхности.

Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный про­ток, расположенный справа и латерально от вены.

Данное соотношение в положении назван­ных структур в виде триады сохраняется при их дальнейшем разветвлении по периферии пече­ни, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать.

Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.

Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200x100 мм. Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изоб­ражения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей па­циента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных разме­ров органа.

Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза.

Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см 3 до 1600 см 3 . Денситометрические показатели паренхимы составляют 50-70 HU.

На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем - ямка желчного пузыря.

Рис. 11.7. КТ сегментов печени.

I - хвостатая доля; 2 -левый верхний латеральный сегмент; 3 -левый нижний латеральный сегмент; 4 -киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 - правый нижний передний сегмент; 6 - правый ниж­ний задний сегмент; 7 - правый верхний задний сегмент; 8 - правый верхний передний сегмент.

Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.

Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди - квадратная, медиально и кзади - хвоста­тая доли, разделенные элементами ворот печени.

Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при прове­дении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтра­стных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры.

Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35-50 HU). Обычно хорошо определяется деление во­ротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5-0,8 см. Внутрипеченочные желчные прото­ки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии.

Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и ни­жележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее - V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,- II и III сегменты (рис. 11.7).

Пятый уровень соответствует Th xlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть пра­вой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах раз­меры сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из ко­торых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum), длиной 25-30 см, начинается луковичным расширением от пилорического сфинктера и заканчивается двенадцатиперстно-тощим изгибом (flexura duodenojejunalis), соединяющим ее с тощей кишкой (рис. 240). По сравнению с другими отделами тонкой кишки она имеет ряд особенностей строения и, естественно, функции и топографии. Необходимо отметить, что в двенадцатиперстной кишке, как и в желудке, часто возникают патологические процессы, иногда требующие не только терапевтического лечения, но и хирургического вмешательства. Это обстоятельство налагает определенные требования к знанию анатомии.

Двенадцатиперстная кишка лишена брыжейки и задней поверхностью приращена к задней брюшной стенке. Наиболее типична (60% случаев) неправильная подковообразная форма кишки (рис. 240), в которой различают верхнюю (pars superior), нисходящую (pars descendens), горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens) части.

Верхняя часть составляет отрезок кишки от пилорического сфинктера до верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, длиной 3,5-5 см, диаметром 3,5-4 см. Верхняя часть прилежит к m. psoas major и к телу I поясничного позвонка справа. В слизистой оболочке верхней части складки отсутствуют. Мышечный слой тонкий. Брюшина покрывает верхнюю часть мезоперитонеально, что обеспечивает ее большую подвижность по сравнению с другими частями. Верхняя часть кишки сверху соприкасается с квадратной долей печени, спереди - с желчным пузырем, сзади - с воротной веной, общим желчным протоком и желудочно-двенадцатиперстной артерией, снизу - с головкой поджелудочной железы (рис. 241).

240. Двенадцатиперстная кишка (частично вскрыта) и поджелудочная железа с отпрепарированными протоками (вид спереди).
1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (inferior) duodeni; 6 - plicae circulares; 7 - papilla duodeni major; 8 - papilla duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior.

241. Двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, желчный пузырь и желчные протоки (вид сзади).
1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - peritoneum; 8 - caput pancreatis; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12 - a. mesenterica superior; 13 - v. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - margo superior; 17 - corpus pancreatis; 18 - vena lienalis.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 9-12 см, диаметр 4-5 см. Начинается от верхнего изгиба (flexura duodeni superior) и на уровне I поясничного позвонка справа от позвоночного столба и кончается нижним изгибом на уровне III поясничного позвонка.

В слизистой оболочке нисходящей части хорошо выражены циркулярные складки, ворсинки конической формы. В средней зоне нисходящей части кишки на заднемедиальной стенке открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Протоки прободают стенку косо и, проходя в подслизистой основе, приподнимают слизистую оболочку, образуя продольную складку (plica longitudinalis duodeni). У нижнего конца складки имеется большой сосочек (papilla major) с отверстием протоков. На 2-3 см выше него находится малый сосочек (papilla minor), где открывается устье малого протока поджелудочной железы. При прохождении протоков поджелудочной железы и общего желчного протока через мышечную стенку она преобразуется и формирует циркулярные мышечные волокна вокруг устьев протоков, образуя сфинктер (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (рис. 242). Сфинктер анатомически связан с мышечной оболочкой кишки, но функционально независим, находясь под контролем вегетативной нервной системы, а также химических и гуморальных раздражителей. Сфинктер регулирует поступление сока поджелудочной железы и желчи печени в кишку.

242. Строение сфинктера общего желчного протока и протока поджелудочной железы (по Т. С. Королевой).

1 - ductus choledochus;
2 - ductus pancreaticus;
3 - m. sphincter ampullae hepatopancreaticae;
4 - слой продольных мышц двенадцатиперстной кишки;
5 - циркулярный слой двенадцатиперстной кишки.

Нисходящая часть малоподвижна; она располагается за брюшиной и сращена с задней брюшной стенкой, головкой поджелудочной железы и ее протоком, а также с общим желчным протоком. Эту часть пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки соприкасается спереди с правой долей печени, сзади - с правой почкой, нижней полой веной, латерально - с восходящей частью толстой кишки, медиально - с головкой поджелудочной железы.

Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, имеет длину 6-8 см, пересекает тело III поясничного позвонка спереди. В слизистой оболочке хорошо выражены циркулярные складки, серозная оболочка покрывает горизонтальную часть только спереди. Горизонтальная часть верхней стенкой соприкасается с головкой поджелудочной железы. Задняя стенка кишки прилежит к нижней полой и правой почечной венам.

Восходящая часть продолжается от горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, длина ее 4-7 см. Располагается слева от позвоночника и на уровне II поясничного позвонка переходит в тощую кишку, образуя двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). Восходящую часть пересекает корень брыжейки тощей кишки. Между передней стенкой восходящей части двенадцатиперстной кишки и телом поджелудочной железы проходят верхняя брыжеечная артерия и вена. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки соприкасается сверху с телом поджелудочной железы, спереди - с корнем брыжейки, сзади - с нижней полой веной, аортой и левой почечной веной.

При вертикальном положении человека и глубоком вдохе двенадцатиперстная кишка опускается на один позвонок. Наиболее свободными частями являются луковица и восходящая часть двенадцатиперстной кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки . Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) представляет собой двойной листок брюшины. Она начинается от верхнезадней стенки верхней части двенадцатиперстной кишки, достигает ворот печени, ограничивая правый край малого сальника, и входит в состав передней стенки отверстия сальниковой сумки (см. Строение брюшины). В крае связки справа залегает общий желчный проток, слева - собственная печеночная артерия, позади - воротная вена, лимфатические сосуды печени (рис. 243).

243. Содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки. 1 - hepar; 2 - omentum minus; 3 - v. portae; 4 - r. dexter a. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6 - a. cystica; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9 - a. hepatica propria; 10 - a. gastrica dextra; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. hepatica communis; 13 - ventriculus; 14 - pancreas; 15 - duodenum; 16 - colon transversum; 17 - вход в for. epiploicum; 18 - vesica fellea.

Двенадцатиперстно - почечная связка (lig. duodenorenale) - широкая пластинка брюшины, натянутая между задневерхним краем верхней части кишки и областью ворот почки. Связка оформляет нижнюю стенку отверстия сальниковой сумки.

Двенадцатиперстно - поперечно-ободочная связка (lig. duodenocolicum) представляет собой правую часть lig. gastrocolicum, проходит между поперечной ободочной кишкой и верхней частью двенадцатиперстной кишки. В связке проходит правая желудочно-сальниковая артерия для желудка.

Подвешивающая связка (lig. suspensorium duodeni) - дупликатура брюшины, которая охватывает flexura duodenojejunalis и прикрепляется у начала верхней брыжеечной артерии и к медиальным ножкам диафрагмы. В толще этой связки имеются гладкомышечные пучки.

Варианты формы двенадцатиперстной кишки. Описанная выше форма кишки встречается в 60% случаев, складчатая - в 20%, V-образная - в 11%, С-образная - в 3%, кольцевидная - в 6%, (рис. 244).

244. Варианты формы двенадцатиперстной кишки.
1 - аорта; 2 - pancreas; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - a. mesenterica superior: 5 - duodenum; 6 - ren; 7 - v. cava inferior.

У новорожденных и детей первого года жизни двенадцатиперстная кишка сравнительно длиннее, чем у взрослого человека; особенно длинна нижняя горизонтальная часть. Складки слизистой оболочки низкие, пищеварительные железы кишки развиты хорошо, ее части не дифференцированы. Форма кишки кольцевидная. Особенностью также является и место впадения протока поджелудочной железы и общего желчного протока, которые вливаются в начальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Топография брюшной полости

Полость брюшины, cavum peritonei , самая большая из внутренних полостей тела и является целомической полостью. Она выстлана серозной оболочкой и представляет у мужчин вполне замкнутое пространство; у женщин эта полость сообщается отверстиями маточных труб с полостью матки, resp ., с окружающей средой и, следовательно, является полостью незамкнутой.

I . Верхний этаж

1.1большой и малый сальники

1.2сальниковая, правая и левая печеночные и преджелудочная сумки

1.3печеночно-двенадцатиперстная связки

1.4поверхностные и глубокие связки желудка

1.5левая диафрагмально ободочная связка

Органы

2.1Пищевод

2.2Двенадцатиперстная кишка

2.3Поджелудочная железа

2.5Желчный пузырь

2.6Внепеченочные желчные протоки

2.7Желудок

2.8Селезенка

3. Сосуды:

3.1ветви чревного ствола

3.2воротная вена

3.3чревное сплетение

4. Нервы:

4.1ветви блуждающего нерва

I . Верхний этаж

1. Основные брюшинные образования :

1,1Большой и малый сальники

1. Omentum ma j us - большой сальник - начинается от большой кривизны желудка и в виде фартука свисает вниз нередко до уровня лобковых костей. Часто большой сальник собирается в складки и в этих случаях не достигает лонных костей, заканчиваясь на различной высоте брюшной полости. Проксимальная его часть (от желудка до поперечно-ободочной кишки) выделяется под названием желудочно-ободочной связки. Она состоит из двух брюшинных пластинок, являющихся продолжением брюшины передней и задней стенок желудка. Соединившись, обе указанные пластинки следуют вниз кпереди от colon transversum и на различном уровне заворачивают вновь кверху, проходя кпереди от colon transversum, к которой на пути прикрепляются. Таким образом, lig. Gastrocolicum cocтоит из двух листков брюшины, а свободна часть сальника, pars libera cmtnti majoris , из четырех. В тех случаях, когда внутренний листок большого сальника, образованный брюшиной, спустившейся с задней стенки желудка, заворачивает кверху раньше, наружный листок в нижнем отделе большого оказывается состоящим только из двух пластинок брюшины.

Промежуток между листками большого сальника выполнен в различном количестве жировой клетчаткой, достигающей часто весьма большой степени раз­вития. Эта жировая ткань заполняет бывшую в зародышевом состоянии щель между передними и задними листками большого сальника; в процессе дальнейшего развития эта щель полностью зарастает. Таким обра­зом, полость большого сальника, cavum omenti majoris , обычно распространяется вниз только до уровня поперечно-ободочной кишки.

Сросшиеся два передние листка образуют, переднюю пластинку большого сальника, lamina anterior omenti majoris , задние два листка, срастаясь, формируют заднюю пластинку большого сальника, lamina posterior omenti majoris . Между большим сальником и передней брюшной стенкой заключено щелевидное пространство, называемое предсальниковым промежутком, spatium praeepiploicum .

2. Omentum minus - малый сальник - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагит­тальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадца­типерстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-привратниковой и печеночно-двенадцатиперстной.

Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15-18 см и верхним коротким основанием около 6 см.

1.2. сальниковая, правая и левая печеночные и преджелудочная сумки

1.2.1Bursa omentalis - сальниковая сумка- представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка сальниковой сумки, если идти сверху вниз, образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой.

Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике.; верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени.

Нижняя стенка - поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon ; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний-полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний - полость большого сальника, cavum omenti majoris .Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale) .

Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка - желудочно-поджелудочными связками.

Левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пишевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris.

Правая стенка полости малого сальника образована тремя брюшинными связками между которыми формируется сальниковое отверстие Винслова, foramen epiploicum) Через это отверстие сальниковая сумка сообщается с большой брюшной полостью, cavum peritonei majus .

Границы отверстия следующие: спереди располагается печеночно-двенадцатиперстная связкa, lig. hepatoduodenale ; сзади - печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale : сверху - хвостатая доля печени, lobus caudatus (Spigelii ), и снизу - двенадца типерстно-почечная связка, lig. duodenorenale .

Сальниковое отверстие ограничено тремя связками, натянутыми между тремя внутренними органами: печенью, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой.Проникнуть через это отверстие без рассечения связок можно только пальцем или тонким инструментом. Однако пальцевое обследование полости малого сальника, cavum omenti minoris , возможно только в пределах правой его части, то есть в области преддверия сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis .

Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди ее формируют задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, лежащей на поджелудочной железе, а также частично желудочно-поджелудочной связкой; снизу эта полость огра- ничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху - желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева- селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris , и справа - поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris .

Как уже указывалось, размеры полости большого сальника значительно привышают размеры полости малого сальника. Поперечный размер полости боль­шого сальника превышает его длину, ибо ширина его простирается справа от поджелудочно-двенадцатиперстного желобка, sulcus pancreaticoduodenalis , слева- до ворот селезенки. В тех случаях, когда листки большого сальника являются сросшимися с полной облитерацией щели большого сальника, длинник полости большого сальника короче, и нижний уровень полости в этих случаях соответствует расположению поперечноободочной кишки и ее брыжейки. В тех же редких случаях, когда листки большого сальника не спаиваются, его полость про­стирается вниз иногда вплоть до нижнего края большого сальника.

В полости большого сальника различают четыре выворота:

1) верхний, наиболее значительный, расположенный между поджелудочной железой и задней стенкой желудка – желудочно-поджелудочный выворот, recessus gastropancreaticus ;

2) снизу - углубление между проксимальной частью листков большого сальника - нижний выворот, recessus inferior ;

3) слева - селезеночный выворот, recessus lienalis , образованный клиновидным схождением к воротам селезенки двух связок: спереди желудочно-селезеночной, lig. gastrolienal is , и сзади поджелудочно-селезеночной, lig. pancreaticolienale . Последняя связка натянута между хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки.

4)Справа расположен поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis , представляющий собой переход брюшины желудочно-ободочной связки в пристеночную брюшину, лежащую на поджелудоч­ной железе

1.2.2. Bursa hepatica dextra - правая печеночная сумка - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху - сухожильным центром диафрагмы; снизу - верхней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри-подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis , снаружи - мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis . Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников

1.2.3.Bursa hepatica sinistra - лeвая печеночная сумкa - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади - левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри - подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis , и_ снаружи - левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum

1.2.4.Bursa praegastrica - пpeджeлудочная сумк а - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди - нижняя поверхность левой доли печени, сзади - передняя стенка желудка,сверху-малый сальник и ворота печени.

Печеночно-двенадцатиперстная связка

Lig. hepatoduodenale -печеночно-двенадцатиперстна - является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus , воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria .

Связка эта тянется от ворот печени до верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Правый ее край заканчивается свободно и принимает участие в ограничении спереди сальникового отверстия. Слева она непосредственно переходит в пече- ночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum

Печень, hepar

Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.

Скелетотопия . Относительно постоянна лишь верхняя граница печени.

Граница нижнего края печени может сильно меняться, осо­бенно при патологических состояниях органа. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середи­не расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.

Левую часть реберной дуги нижн ий край печени пересекает при­мерно на уровне хряща VI ребра.

На печени различают две поверхности : диафрагмальную, fades diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, fades visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижн яя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположени­ем напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит гра­ницей между правой (большей) и левой долями печени на ее ниж­ней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжени­ем круглой связки и представляющий остаток заросшего веноз­ного протока (lig. venosum), соединяющего во внутриут­робном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной. Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежи т жел­чный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.

Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижн ей поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus, Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую - правая доля, заднюю - хвостатая доля и частично правая, слева - левая доля. Поперечный размер ворот - 3-6 см, переднезадний - 1-3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру - печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагают­ся входящие в печень через ворота правая и левая ветви собствен­ной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.

Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой, которая особенно развита в воро­тах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.

Синтопия. Вверху печень граничит с диафрагмой.

Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафраг­мы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхнос­ти печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брю­шиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени.

Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней брюш­ной стенке.

Нижняя поверхность печени располагается над малой кривиз­ной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него - верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности пече­ни прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.

Брюшинный покров. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени.

Венечная связка печени, lig. coronariumhepatis, образована пари­етальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверх­ности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной по­верхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени.

Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.

Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называ­ются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одно­именной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и vv. paraumbilicales. Пос­ледние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.

Серповидная связка , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую по­верхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.

Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации тако­го крупного и тяж елого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают w. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.

С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.

Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стен­ку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежи т воротная вена, еще далее слева проходит печеноч­ная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия - ДВА). В самом нижн ем отделе связки проходят правые желудоч­ные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепоч­ки лимфатических узлов.

При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, прохо­дящие в печеночно-дуоденальной связке.

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия , a. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии, а. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus coeliacus. У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, направляющая­ся к квадратной доле.

Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви - 2-4 см, диаметр - 2-4 мм. Она снабжает правую долю печени и частич­но хвостатую, а до этого отдает артерию к желчному пузырю - а. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частич­но хвостатую доли печени.

Воротная вена , v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полос­ти. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, у. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v . portae , нахо­дится позади головки поджелудочной железы . В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, w. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже - в верхнюю брыжеечную вену.

Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она распо­лагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на пра­вую и левую ветви, r. dexter et г. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение веноз­ного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы). Такими анастомозами являются:

анастомозы между венами желудка (система v. portae) и вена­ми пищевода (система v. cava superior);

анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava infe­rior) венами прямой кишки;

между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);

анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Печеночные вены , vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В боль­шинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впа­дают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухо­жильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.

Сегментарное строение печени

Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Однако такого деления с позиций современной хирургии уже не­достаточно.

Анатомическими исследованиями было установлено, что опреде­ленные участки печени имеют относительно обособленное кровос­набжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей ворот­ной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты. Выделяют 8 таких сегментов. Доли, участки и сегменты разделяют малососудистые борозды.

От сегментов желчь по сегментарным желчным протокам на­правляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сег­ментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток.

Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви во­ротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, кото­рые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде крово­течения и желчеистечения.

Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуо­денальной связки вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.

Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви п. phrenicus обеспечивают аффе­рентную иннервацию желчного пузыря и печени.

Лимфоотток. Главный путь оттока лимфы от печени - через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чрев­ные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатичес­кие узлы грудной полости.

Желчный пузырь

Желчный пузырь , vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.

Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря - 7-8 см, диаметр в об­ласти дна - 2-3 см, вместимость пузыря достигает 40-60 см 3 . В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно над­чревной области.

Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IX-X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей верши­ну правой подмышечной ямки с пупком.

Синтопия. Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края пе­чени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева - с пилорическим отделом же­лудка. При низком положении печени желчный пузырь может ле­жать на петлях тонкой кишки.

Брюшина чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяже­нии, тело и шейку - с трех сторон (мезоперитонеальное положе­ние). Реже встречается интраперитонеально расположенный пу­зырь с собственной брыжейкой. Такой пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желч­ного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение на­зывают внутрипеченочным.

Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подхо­дит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.

Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков име­ют большое практическое значение. В качестве внутреннего ори­ентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Калб: его двумя боковыми сторонами являют­ся пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника является правая печеночная ветвь.

В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.

Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно­пузырную вену в правую ветвь воротной вены.

Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется пе­ченочным сплетением.

Лимфоотток происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Это наиболее низко расположенная часть желудочно-печеночной связки. В этой связке проходят элементы ворот печени. В ее передней части справа располагается общий печеночный проток, слева - печеночная артерия. Воротная вена находится сзади. Печеночно-двенадцатиперстная связка соединяет проксимальную, или подвижную, часть верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с нижней поверхностью печени.