Пространство моррисона в брюшной полости. Этажи брюшной полости. Верхний этаж. Сальниковое отверстие. Сальниковая сумка. Большой сальник. Симптомы желудочно-кишечных заболеваний у детей

Пациент должен лежать на спине, при этом обследуется весь живот, затем в наклонном положении или в положении на правом или левом боку обследуется каждый бок. При наличии выраженного метеоризма используется коленно-локтевое положение пациента. При поисках жидкости сканируйте наиболее низко расположенные участки живота во всех проекциях. Жидкость визуализируется в виде анэхогенной зоны.

Небольшие количества жидкости будут собираться в двух местах в животе:

1. У женщин в позадиматочном пространстве (в пространстве Дугласа).
2. У мужчин в гепаторенальном углублении (в кармане Моррисона).

Ультразвук является точным методом определения свободной жидкости в брюшной полости

При наличии большего количества жидкости латеральные карманы (углубления между париетальной брюшиной и толстой кишкой) будут заполнены жидкостью. Когда количество жидкости увеличивается, она будет заполнять всю брюшную полость. Петли кишечника будут плавать в жидкости, при этом газ в просвете кишки будет собираться у передней брюшной стенки и перемещаться при изменении положения тела пациента. При утолщении брыжейки в результате опухолевой инфильтрации или воспаления кишка будет менее подвижна и при этом будет определяться жидкость между стенкой брюшной полости и петлями кишечника.

Ультразвук не может различить асцит, кровь, желчь, гной и мочу. Необходима тонкоигольная аспирация для определения характера жидкости

Спаечный процесс в брюшной полости может давать образование перегородок, при этом жидкость может быть экранирована газом внутри кишечника или свободным газом. Может понадобиться проведение исследования в различных положениях.

Большие кисты могут симулировать асцит. Исследуйте весь живот на предмет выявления свободной жидкости, особенно в латеральных каналах и малом тазе.

Под контролем ультразвука можно аспирировать небольшие количества жидкости, но для проведения аспирации необходимы определенные навыки

Образования кишечника

1. Солидные образования в кишечнике могут быть опухолевыми, воспалительными (например, амебные) или образованиями при аскаридозе. Образования в кишечнике обычно имеют форму почки. При ультразвуковом исследовании выявляется утолщение стенки, неровность, отечность и нечеткость контуров. Воспаление или опухолевая инфильтрация могут вызвать фиксацию кишечника, а появление жидкости может иметь место в результате перфорации или кровотечения. Уточнение органопринадлежности может быть сложным.

При выявлении опухоли кишечника необходимо исключить метастазы в печени, а также увеличенные анэхогенные лимфатические узлы брыжейки. Нормальные лимфатические узлы редко визуализируются при ультразвуковом исследовании.

1. Солидные образования вне кишки. Множественные, часто сливающиеся и гипоэхогенные образования подозрительны на наличие лимфомы или увеличение лимфатических узлов. У детей в тропиках можно подозревать наличие лимфомы Беркитта, при этом необходимо исследовать почки и яичники на предмет выявления таких же опухолей. Тем не менее ультразвуковая дифференциация лимфомы и туберкулезного лимфаденита может быть очень сложна.

Забрюшинная саркома встречается нечасто и может быть представлена большой, солидной структурой различной эхогенности. В центре опухоли может иметь место некроз. При этом он определяется в виде гипоэхогенной или смешанной эхогенной зоны в результате разжижения.

Подозрение на аппендицит

Ультразвуковой диагноз острого аппендицита может быть сложным и даже невозможным. Требуется определенный опыт.

При подозрении на острый аппендицит обследуйте пациента в положении лежа на спине, используя датчик 5 МГц. Положите подушку под колени для расслабления живота, нанесите произвольно гель на нижний правый отдел живота и начинайте сканирование продольно с легким нажатием на датчик. Для смещения кишечника используйте более ощутимое нажатие. Если кишечные петли воспалены, то они будут фиксированы, в них не будет определяться перистальтика: болезненность поможет определить место поражения.

Воспаленный червеобразный отросток визуализируется в поперечном срезе как фиксированная структура с концентрическими слоями («мишень»). Внутренний просвет может быть гипоэхогенным, окруженным зоной гиперэхогенного отека: вокруг зоны отека визуализируется гипоэхогенная стенка кишки. В продольных срезах та же структура имеет трубчатую форму. При перфорации аппендикса около него может определяться с нечеткими контурами анэхогенная или смешанной эхогенности зона, распространяющаяся в таз либо еще куда-нибудь.

Симптомы желудочно-кишечных заболеваний у детей

Ультразвуковое исследование очень эффективно при следующих педиатрических заболеваниях.

Гипертрофический стеноз привратника

Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен клинически при пальпаторном выявлении оливкообразной формы утолщения привратника. Это может быть также легко выявлено и точно диагностировано при ультразвуковом исследовании. В результате утолщения мышечного слоя привратника, который в норме по толщине не превышает 4 мм, будет выявляться гипоэхогенная зона. Поперечный внутренний диаметр пилорического канала не должен превышать 2 мм. Гастростаз будет выявляться даже перед наполнением желудка ребенка теплой сладкой водой, которую необходимо дать ребенку перед дальнейшим исследованием.

На продольных срезах длина пилорического канала ребенка не должна превышать 2 см. Любое превышение этого размера вызывает сильное подозрение на наличие гипертрофического стеноза привратника.

Инвагинация

При наличии у клинициста подозрения на инвагинацию кишки ультразвуковое исследование может в некоторых случаях выявить инвагинацию в форме сосиски: на поперечных срезах наличие концентрических колец кишки также весьма характерно для инвагинации. Будет определяться гипоэхогенный периферический ободок толщиной 8 мм и более с общим диаметром более 3 см.

У детей ультразвуковой диагноз гипертрофии привратника и инвагинации требует определенного опыта и тщательных клинических корреляций.

Аскаридоз

Появление образования в любой части кишечника может иметь место в результате аскаридоза: при этом при поперечном сканировании визуализируются типичные концентрические кольца стенки кишки и тела содержащихся в просвете гельминтов. Аскариды могут быть подвижными, их движения могут наблюдаться при сканировании в реальном времени. Может произойти перфорация в брюшную полость.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека

ВИЧ-инфицированные пациенты часто лихорадят, однако источник инфекции не всегда может быть определен клиническими методами. Ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления абсцессов в брюшной полости или увеличенных лимфатических узлов. При кишечной непроходимости перерастянутые петли тонкой кишки с патологически измененной слизистой оболочкой могут выявляться уже на ранних стадиях при ультразвуковом исследовании.

Ультразвуковое исследование должно включать следующий стандартный набор методик исследования органов:

1. Печени.
2. Селезенки.
3. Обоих поддиафрагмальных пространств.
4. Почек.
5. Малого таза.
6. Любого подкожного образования с выбуханием или болезненностью.
7. Парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Когда ВИЧ-инфицированный пациент начинает температурить, необходимо проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза.

Ультразвуковое исследование не поможет отличить бактериальную и грибковую инфекцию. При наличии газа в абсцессе наиболее вероятно наличие преимущественно бактериальной инфекции, хотя может быть и сочетание бактериальной и грибковой инфекции.

В данной статье представлен обзор наиболее часто встречаемых эхо-признаков опухолевых и похожих на них образований, которые можно обнаружить при ультразвуковом исследовании в печени, а также варианты дифференциальной диагностики.

Необходимо помнить, что однозначно судить о характере образования в печени, обнаруженного при ультразвуковой диагностике, нельзя. Врач, во время проведения УЗИ, может обнаружить преимущественно косвенные эхо-признаки, свидетельствующие в пользу доброкачественности или злокачественности имеющегося процесса. Окончательное, точное суждение может быть сформировано после проведения биопсии.

Если обнаружено образование, контрольное УЗ исследование необходимо проводить через 1-1,5 месяца, затем через 3 месяца, если нет его роста - через 6 месяцев, в последующем 1 раз в год.

Доброкачественные образования печени характеризуются медленным ростом и отсутствием метастазирования, некоторые могут (редко) малигнизироваться.

Аденома печени. Чаще встречается у женщин, при этом определяется одиночное образование с преимущественной локализацией в правой доле, но при гликогенозах и у пациентов принимающих гормональные препараты, может быть представлена несколькими образованиями. Может развиваться во время беременности. Бывает гепато- и холангиоцеллюлярной.

Эхо-признаки: повторяет эхо-структуру печени (состоит из гепатоцитов с повышенным содержанием гликогена), чаще однородная, но может быть умеренно неоднородной; эхогенность может быть снижена, изоэхогенная или умеренно повышенная; иногда по периферии определяется тонкий гипоэхогенный ободок, реже умеренно гиперэхогенный, т.н. «псевдокапсула» (атрофия окружающей паренхимы с последующими фиброзными изменениями, за счёт сдавления опухолевым узлом), контуры соответственно ровные и чёткие. Аденома может быть аваскулярна (преимущественно), или с незначительно выраженной интранодулярной васкуляризацией. Может достигать больших размеров (10 см и более), есть риск малигнизации (ок. 10%). В динамике медленный рост. Дифференцировать необходимо с метастазом, фокально-нодулярной гиперплазией, злокачественной гепатомой (верификация возможна при проведении биопсии под контролем УЗИ).

Гемангиома . Многие специалисты считают, что это не опухоль, а сосудистая аномалия (порок развития сосудистой системы). Наиболее часто встречаемая очаговая патология печени (до 80-85% по разным авторам). По частоте заболеваемости соотношение женщин и мужчин составляет ок. 5:1. Часто расположена непосредственно возле печёночных сосудов. Бывает капиллярной и кавернозной. Протекает в основном бессимптомно, но при больших размерах может сдавливать прилежащие структуры и органы. При травме с разрывом даёт обильное внутрибрюшное кровотечение (пункция, особенно при поверхностном расположении, так же может осложниться кровотечением). Если гемангиомы множественные (гемангиоматоз), то печень может быть увеличенной, а при осмотре у пациента могут быть дополнительно обнаружены внутрикожные гемангиомы. Размеры могут достигать 3-4 см, занимая сегмент, иногда всю долю печени. Очень редко малигнизируется.

а) Капиллярная гемангиома выглядит как гиперэхогенное образование с мелкозернистой однородной эхо-структурой, округлой или овоидной формы, с ровным или иногда с мелкофестончатым контуром, с чёткими границами (за счёт фиброзной капсулы), позади или нет акустических эффектов или незначительное дорсальное псевдоусиление. Иногда можно обнаружить маленький, чаще единичный участок сниженной эхогенности по периферии, а при ЦДК в этом месте определяется сосуд (т.н. сосудистая «ножка», при размерах гемангиомы до 1,5 см обнаруживается редко). Изредка может встречаться неоднородность структуры (в т.ч. за счёт кальцификатов) и нечеткость контура - необходимо дифференцировать с гиперэхогенным метастазом.

б) Кавернозная гемангиома имеет в своей структуре мелкие и более крупные анэхогенные или гипоэхогенные сосудистые полости с тонкими стенками (могут содержать как жидкую, так и свернувшуюся кровь), возможны очаги кальциноза и гипоэхогенные участки гиалинизации. Атипичные варианты могут быть анэхогенными с эхопозитивным периферическим ободком.

Гемангиомы или аваскулярны (капиллярные чаще), или гиповаскулярны (чаще кавернозные, в них можно зарегистрировать монофазный низкоамплитудный кровоток, который характерен для венозного кровотока).

При жировом гепатозе гемангиома может выглядеть гипоэхогенной, с нечетким контуром. Дифференцировать необходимо с метастазом.

Фокальная нодулярная гиперплазия печени , или очаговая узловая гиперплазия. Нечасто встречаемая патология (ок. 3%), может быть обнаружена у женщин длительное время принимающих пероральные контрацептивы. Это доброкачественный процесс в виде области регенерации (может быть в виде одного узла, или нескольких) при отсутствии изменений на уровне клеток печени.

В литературе есть данные о двух анатомических вариантах - очаговая нодулярная гиперплазия солидного и телеангиоэктатического типа (последний с более выраженной интранодулярной васкуляризацией). При небольших размерах практически не визуализируется. По некоторым авторам чаще обнаруживается в 5,6 и 7 сегментах. Может располагаться близко к капсуле, образуя выпячивание контура печени. Обычно умеренно сниженной эхогенности очаг (при преобладании регенеративных процессов), но может быть изоэхогенным или умеренно гиперэхогенным (реже). В эхо-структуре определяется диффузная мелкоочаговая неоднородность образования, напоминающая изменения при циррозе, а так же центрально расположенная гиперэхогенная рубцовая соединительная ткань (частота обнаружения 20-47%), в виде звёздчатой структуры или по типу «колеса со спицами» (повторяет ход питающих сосудов, в типичном случае определяемых при ЦДК, в виде центральной питающей артерии и расходящихся от центра к периферии более мелких ветвей, индекс периферического сопротивления чаще снижен за счёт артериовенозных шунтов). Периферические отделы представлены практически не измененной гепатоцеллюлярной тканью. Капсула или гиперэхогенный ободок не определяются. Изредка может присутствовать умеренно гипоэхогенный ободок (лучше визуализируется на фоне жировой инфильтрации). Контуры чаще ровные, могут быть чёткими или нечеткими. Определяется васкуляризация структуры, иногда с изменением сосудистого рисунка (см. выше). Форма как неправильная, продолговатая, так и округлая. Верификация - пункционная биопсия (но может сопровождаться кровотечением, как и у гемангиомы). При длительном росте может достигать больших размеров (до 20 см). Дифференцировать необходимо с новообразованием злокачественной природы, долей Риделя (выступающий участок неизменённой паренхимы правой доли).

Лейомиома и фиброма - характерных, для локализации в паренхиме печени, эхо-признаков в литературе не нашёл.

Гистиоцитоз - появление в паренхиме печени мелких (10-12 мм) очагов неправильной формы с неровными и нечёткими контурами. Может возникать на фоне лептоспироза, токсоплазмоза, мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, туберкулёза, брюшного тифа, др. Сопровождается гепатоспленомегалией, увеличением печёночных, мезентериальных или забрюшинных л/у. При выздоровлении очаги или исчезают, или на их месте развивается фиброз, могут кальцинироваться.

Инфаркт печени - определяется участок паренхимы умеренно сниженной эхогенности и неправильной формы с «угловатостью» контуров, в каком либо сегменте печени.

Врождённые и большинство приобретённых кист выглядят как округлое или овальное анэхогенное образование с ровными и чёткими контурами, а так же имеют дистальное псевдоусиление и тонкие боковые тени (косвенные признаки гладкости стенки). Несколько кист расценивается как мультикистоз (при отсутствии в семейном анамнезе поликистоза). Васкуляризация в полости простых кист (без перегородок) не определяется. При осложнении в виде кровоизлияния в стенку или в полость визуализируются эхопозитивные включения в полости. При малигнизации определяется участок утолщения и неровности стенки кисты иногда с потерей чёткости границы (инвазия в ткань печени). Так же по внутреннему контуру могут определяться пристеночные вегетации неправильной формы как с признаками васкуляризации, так и без. Врождённые кисты не имеют собственной стенки, а приобретённые имеют. Дифференцировать их нужно с анэхогенными метастазами.

Поликистоз печени - множественные кисты обеих долей разных размеров при увеличенной печени. По некоторым авторам это кисты, занимающие 60% паренхимы и более, а если до 30% и в одной доле - может быть мультикистоз. Другие авторы склонны учитывать семейный анамнез - если в семейном анамнезе есть поликистоз печени, то до 40 лет наличие одной кисты, а после 40 лет трёх - поликистоз. А если нет в семейном анамнезе поликистоза, то наличие 20-ти и более кист может быть расценено как поликистоз.

На 3-й стадии кистозное образование становится неоднородным за счёт перегородок (образование дочерних кист), может иметь вид «пчелиных сот».

В последующем в печени остаётся очаг обызвествления с акустической тенью, жидкостной компонент или отсутствует или незначительно выражен, в виде «серпика».

Альвеолярный эхинококк - реже встречается. При 1-м типе это гиперэхогенные очаги с неровным контуром, с тенденцией к инфильтрации в окружающую ткань. Структура очага может иметь вид «снежной бури» или сетчатая.

При 2-м типе в результате частичного некроза возникают гипоэхогенные участки с нечётким контуром, по периферии может быть гипоэхогенный поясок (в данном случае зона периферической васкуляризации).

3-й тип имеет вид кисты.

Абсцесс печени - бактериальный процесс, в большинстве случаев как проявление обструкции внутрипечёночных желчных протоков. Может возникать вследствие абдоминальной инфекции (например амебиаз), распространения инфекционного процесса на паренхиму из отдалённых очагов, а также при нагноении ранее существовавшего образования - кисты, гематомы, распада опухоли. Бывает одиночным и множественным, острым и хроническим.

В инфильтративной стадии в печени появляется малозаметный гипоэхогенный однородный участок с нечёткими границами, может иметь неправильную форму. На данной стадии возможно обратное развитие и через несколько дней изменения не обнаруживаются.

При частичном гнойном расплавлении ткани, чаще центрально возникает гипо-анэхогенная зона с неровным контуром и с множественными беспорядочно расположенными участками более низкой эхогенности, или с анэхогенным содержимым, или с неоднородным гиперэхогенным.

В стадии полного расплавления определяется анэхогенное образование с дистальным псевдоусилением, с тонким, до нескольких миллиметров, гипоэхогенным пояском вокруг (зона реактивного воспаления, отграничивает изменённую и здоровую ткань).

Если в абсцессе гной густой, то образование имеет неоднородную структуру средней или повышенной эхогенности и с нечёткими контурами (трудно отличимо от опухоли).

Если содержимое с вертикальными артефактами по типу реверберации - то это от пузырьков газа при анаэробной инфекции, они располагаются в верхней части и перемещаются при изменении положения тела. Содержимое может расслоиться на анэхогенную часть и эхогенную взвесь (также смещается при повороте тела). По периферии абсцесса со временем может образоваться гиперэхогенная утолщенная стенка, с возможным кальцинозом в последующем. Внутри могут быть перегородки.

При лечении полость постепенно уменьшается, исчезает гипоэхогенный поясок. В последующем остаётся зона фиброза, в более отдалённой перспективе - очаг кальциноза.

Иногда видны паутинообразные гипоэхогенные ответвления в окружающую клетчатку.

Размеры гематомы могут увеличиваться при продолжающемся кровотечении с появлением неоднородности в структуре (жидкая кровь и сгустки).

Без повреждения крупных сосудов гематома иначе выглядит - спустя 1-2 суток появляется участок умеренно повышенной эхогенности с нечетким контуром в котором, со временем, появляются гипоэхогенные участки (геморрагическое пропитывание, характерно для тупой травмы, на данном этапе необходимо дифференцировать с раком печени). При благоприятном исходе, через 7 дней данный участок может уже не определяться.

При субкапсулярной гематоме появляется анэхогенная полоса с острым концом, с динамикой изменений близкой к выше описанной при повреждении сосудов.

Киста холедоха - бывает врождённой и приобретённой. Может располагаться на любом участке общего желчного протока и визуализироваться как непосредственно у стенки последнего так и на некотором расстоянии от него. Необходимо различать собственно кисту и кистозное (локальное) расширение желчного протока, которое в поперечном срезе может визуализироваться как киста, а в продольном срезе вытягивается в анэхогенную трубчатую структуру с участком локального увеличения диаметра или мешотчатого выпячивания одной из стенок. Киста часто связана с желчным протоком (эта связь может не определяться при УЗИ, но прослеживается при проведении КТ, лучше с контрастированием). Имеет эхо-признаки простой кисты расположенной в области ворот печени, или рядом с этой областью. Необходимо дифференцировать с: дивертикулом 12-ти перстной кишки, холангиокарциномой, подкапсульной кистой головки поджелудочной железы, болезнью и синдромом Кароли (врожденная патология, проявляющаяся при болезни Кароли локальным расширением крупных печеночных протоков - левого и правого, сегментарных; а синдром Кароли обычно связан с расширением мелких желчных протоков с сопутствующим фиброзом паренхимы печени), с билиарным папилломатозом (эпителиальная опухоль в просвете желчного протока, если перекрывает просвет то можно обнаружить престенотическое расширение протока).

Кальцификат печени - может возникнуть после эхинококкоза, туберкулёза, токсоплазмоза; кальцификации гематомы, гемангиомы, метастаза после химиотерапии. Дифференцировать с аэробилией, конкрементом внутрипечёночного желчного протока.

Липома печени - округлое образование с ровным и чётким контуром, с однородной эхо-структурой повышенной эхогенности, может незначительно увеличиваться в размерах при динамическом наблюдении, или же не меняет своих размеров длительное время.

Очаговый фиброз печени - локальное повышение эхогенности (неравномерно) паренхимы печени с размерами более 5 см, неправильной формы. В зоне фиброза сосудистый рисунок может быть деформирован.

Эхо-признаки локальной и очаговой форм жировой инфильтрации печени . Локальная форма - крупный участок, до 10 см, или может занимать всю долю. Очаговая форма - небольшой участок или участки. На фоне не измененной или несколько повышенной эхогенности паренхимы печени визуализируется повышенной эхогенности участок неправильной формы и чётким, реже с нечётким контуром. Структура архитектоники печени не изменена в этом участке.

Возможно появление участка отсутствия жира, неправильной формы и сниженной эхогенности на фоне общего повышения эхогенности при диффузной форме стеатоза, с нечётким контуром.

Эхо-признаки псевдолипомы (синонимы в литературе: фетальная липома, бурая липома(?), доброкачественная гибернома) - округлое, инкапсулированное образование состоящее из остатков эмбриональной жировой ткани (участки с крупными округлыми жировыми клетками разделённые линейными участками стромы). Может иметь вид дольчатого, с разной степенью эхопозитивности, узелка небольшого размера. В литературе встретил указание на то, что в эхо-структуре могут появляться участки некроза с последующим кальцинозом. Может располагаться рядом с капсулой печени.

Эхо-признаки лимфостаза в печени . Отводящие капилляры глубокой сети лимфатических сосудов печени расположены вдоль т.н. триады (ветви портальной вены, печёночной артерии и внутрипечёночного желчного протока), образуя сплетение. Даже при незначительном, на 3-7 мм рт. ст., превышении нормального давления в системе портальных вен происходит выход жидкой части крови в окружающие их лимфатические капилляры, которые расширяются и при УЗИ можно обнаружить полосу гипоэхогенной паренхимы вдоль портальных вен, иногда на значительном протяжении сосудов - т.н. гипоэхогенная «муфта».

Лимфома печени - гипоэхогенные множественные очаги малого размера, неправильной формы, с нечёткими и неровными контурами на фоне диффузных изменений печени.

Метастазы в паренхиме печени.

Могут поражать паренхиму диффузно - множественные гипо- или гиперэхогенные небольшие очаги.

Но достаточно часто встречаются локальные метастазы:

- изоэхогенные - трудны для диагностики, могут не иметь чётко выраженного гипоэхогенного венчика. Могут быть заподозрены при: локальных выпячиваниях контура печени; при изменении естественного хода сосудов печени; или же когда при ЦДК отмечается локальное изменение васкуляризации паренхимы. Дифференцировать надо с очаговой узловой гиперплазией печени и раком.

- гипоэхогенные - чаще однородной эхо-структуры. Дифференцировать необходимо с участками сохраненной паренхимы при жировой инфильтрации печени, с очаговой узловой гиперплазией печени, с абсцессами печени в фазе инфильтрации, с аденомами, с гепатоцеллюлярным раком печени.

- смешанной эхогенности - встречаются у больных с длительно протекающим заболеванием. Например, гипоэхогенный метастаз с эхопозитивной центральной частью (в литературе описан как тип «мишени»); или центральный некроз эхогенного метастаза (тип «бычьего глаза»). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с абсцессом печени, с кавернозной гемангиомой; у детей с аденомой (с накоплением гликогена в центральных её отделах).

При ЦДК в метастазах васкуляризация может быть усилена, а при допплерографии пиковая систолическая скорость кровотока в общей печёночной артерии повышена (норма до 79-105 см/сек), её диаметр может быть увеличен (норма до 5-5,5 мм), индекс периферического сопротивления (RI) снижается (норма до 0,7-0,74). Нормативные показатели кровотока взяты из работ Кунцевич Г.И, 1998г.

Если пациент получал курс химиотерапии возможно изменение эхо-структуры метастазов за счёт появления гиперэхогенных включений с кальцификацией в последующем, а размеры могут уменьшаться, иногда выражено (перестают визуализироваться).

Если произошло метастазирование в лимфатические узлы ворот печени, в парааортальные и л/у расположенные около чревного ствола, то они увеличиваются, становятся практически шаровидными, гипоэхогенными и однородными (без дифференциации мозгового вещества); при ЦДК в них может определяться диффузная васкуляризация.

Тромбоз воротной вены , реже селезёночной вены , может возникать на фоне первичных и метастатических опухолевых поражений печени, поджелудочной железы, желудка, но может возникнуть и на фоне цирроза. Соответственно определятся тромб в вене, с признаками её расширения, спленомегалия, асцит. Иногда тромб в портальной вене или её ветви может быть признаком прорастания стенки вены опухолью.

Тромбоз нижней полой вены может возникнуть при расположении опухоли в непосредственной близости от неё.

Первичный рак печени . В литературе есть указание на то, что хронические гепатиты В и С намного повышают риск развития первичного рака печени.

Гепатоцеллюлярный рак может быть представлен одиночным образованием; множественными отдельно расположенными очагами в паренхиме печени или же в литературе описан конгломерат из узловых образований; локальным изменением эхо-структуры в каком либо сегменте, доле; изменением контуров печени. Если имеется только локальное изменение эхо-структуры паренхимы, при размерах опухоли до 35 мм, то отличить её от других очаговых поражений печени бывает сложно. При таких размерах образование чаще гипоэхогенное, но может быть и изоэхогенным (наиболее сложное для дифференциации), а при больших размерах эхогенность образования чаще повышена.

Узловая форма может быть представлена одним узловым образованием, со следующими вариантами эхо-признаков:

- эхогенность - снижена, средняя, повышена, смешанная;

- контуры - чёткие или нечёткие, ровные или неровные (фестончатые, мелкобугристые);

- внутренняя эхо-структура может быть достаточно однородной; неоднородной за счёт участков сниженной, средней или повышенной эхогенности с размерами до 7-12 мм или более крупными округлыми участками с ровными контурами; в литературе встречается сравнение « несколько образований в одном более крупном»; может содержать центрально расположенные гиперэхогенные линейные включения горизонтальной направленности без акустических эффектов;

- гипоэхогенный ободок по наружному контуру (некоторые авторы называют его Halo)с разной толщиной: от 1 мм до 8 мм, чаще выражен у неоднородных по структуре образований.

При диффузной форме печень чаще имеет ровные контуры, размеры её увеличены равномерно. Неровность или бугристость контуров встречается при поражении участков паренхимы прилежащих к капсуле, причём они могут иметь обычную эхо-структуру. Может быстро повышаться давление в системе воротной вены и внутрипечёночных желчных протоках.

Варианты:

В большинстве участков паренхимы печени определяются узловые образования различной эхо-структуры, вызывающие деформацию ветвей печёночных и портальных вен;

Определяется диффузная крупноочаговая неоднородность эхо-структуры печени, с деформацией сосудистого рисунка, может определяться симптом «ампутации сосудов», сосудистый рисунок диффузно обеднён;

По всей площади эхо-среза печени визуализируются эхопозитивные узелки с нечеткими границами (редко встречаемый вариант - мультицентрический первичный рак печени).

Холангиоцеллюлярный рак печени - определяются одно или несколько узловых образований, чаще гиперэхогенных, но могут быть и смешанной эхогенности, неправильной округлой формы с неровными и нечёткими контурами. Можно обнаружить расширение соответствующего внутрипеченочного желчного протока на участке расположенном перед местом стенозирования его опухолевыми массами.

Редкие опухоли печени . Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков, гемангиосаркома , тератома - изучены в УЗ диагностике недостаточно. Гемангиоэндотелиома - встречается у новорожденных, сочетается с кожными гемангиомами, эхографически напоминает гемангиому, склонна к малигнизации. При рабдомиосаркоме определяется гипоэхогенное образование с чётким контуром, неоднородной структуры (иногда за счёт кистозных включений).

Постхолецистэктомический синдром.

Развивается после удаления желчного пузыря, с частотой до 25%. В симптоматике преобладает болевой синдром, иногда даже более выраженный, чем до оперативного вмешательства, а также тошнота, горечь во рту. Может развиться в течение нескольких месяцев после холецистэктомии. В преобладающем количестве случаев причиной является заболевание непосредственно желчных протоков (реже - заболевание рядом расположенных органов):

Стеноз зоны Фатерова сосочка (гипертония сфинктера Одди и стенозирующий папиллит);

Холедохолитиаз рецидивный (выявляемый в сроке более 3-х лет после хирургического лечения) и резидуальный (оставленные камни в холедохе, менее 3-х лет после хирургического лечения);

Сочетание холедохолитиаза и стеноза зоны Фатерова сосочка;

Панкреатит первичный и вторичный;

Гастрит, дуоденит;

Парафатеральный дивертикул;

Поздние осложнения после оперативного вмешательства (сужение, стриктуры протоков).

Постхолецистэктомический синдром чаще развивается:

У пациентов имевших предшествующую холецистэктомии длительно существующую желчнокаменную болезнь, или желчнокаменную болезнь с нетипичной симптоматикой и с мелкими конкрементами в желчном пузыре;

У пациентов с эпизодами механической желтухи в анамнезе;

У пациентов с частыми обострениями панкреатита.

Применяемые дополнительные методы исследования:

Фиброгастродуоденоскопия;

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Консервативное, если основной причиной являются заболевания смежных органов (диета, спазмолитики, ферментные препараты);

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (небольшой конкремент в желчном протоке, незначительно выраженный стеноз Фатерова сосочка);

Оперативное вмешательство, если имеются крупные камни желчного протока, стенозы и стриктуры терминального отдела холедоха, формируется т.н. ложный желчный пузырь;

Комбинированное - папиллосфинктеротомия с последующим оперативным вмешательством.

Задача ультразвукового исследования - ранее выявление нарушения проходимости желчевыводящих путей (стенозы, стриктуры, конкременты).

Результативность УЗИ повышается при увеличении диаметра общего желчного протока до 8-10 мм и более. В просвете холедоха может быть визуализировано гиперэхогенное включение с акустической тенью (конкремент). Также в просвете могут быть обнаружены сгустки замазкообразной желчи в виде средней и умеренно повышенной эхогенности включений без акустической тени (или с невыраженным акустическим ослаблением). Мелкие конкременты могут не вызывать расширение желчного протока и его диаметр составляет менее 8 мм.

Чаще конкременты располагаются в терминальном отделе общего желчного протока. Визуализацию данного участка могут снижать эндопротезы, скрепки, лигатуры после оперативного вмешательства (они также могут иметь акустическую тень).

Папиллит (стенозирующий дуоденальный папиллит) - связан с сужением ампулы большого дуоденального сосочка, а также терминального отдела (длиной около 1 см) общего желчного протока, за счет воспалительных процессов и фиброзных изменений на фоне гипертонии сфинктера Одди. При УЗИ можно выявить косвенные признаки - расширение общего желчного протока с сопутствующим расширением внутрипеченочных желчных протоков или без расширения последних (в зависимости от давности процесса и степени стеноза).

Дополнительно, для выявления частичных нарушений проходимости терминального отдела общего желчного протока (диаметр холедоха в области ворот 7-10 мм), применяются медикаментозные пробы с холеретиками, которые увеличивают объём секреции желчи и даже при небольшой степени обструкции желчные протоки не справляются с эвакуацией свежих порций желчи, что будет проявляться расширением общего желчного протока проксимальнее места обструкции. Перед этим проводим УЗ исследование и измеряем внутренний диаметр холедоха в области ворот (в норме менее 7 мм). Затем пациент принимает холеретик (не есть и не пить после приёма препарата). Контрольное исследование можно повторно провести через 2,5-3 часа: измеряем диаметр холедоха в том же месте. Если диаметр увеличивается на 2 мм и более, проба считается положительной.

Применяемые препараты:

Дегидрохолевая кислота, из расчета 10 мг на 1кг массы тела;

Оксафенамид, из расчёта 12,5 мг на 1кг массы тела;

Циквалон, из расчета 5 мг на 1кг массы тела (но не более 4-х таблеток для взрослого, не более 2-х таблеток для детей).

При положительной пробе пациент нуждается в госпитализации. Дополнительно могут применяться МРТ, ЭРХПГ.

Пневмобилия, аэробилия - воздух в желчных протоках. На УЗИ по ходу желчных протоков в печени определяются гиперэхогенные структуры удлиненной линейной формы, позади которых определяется эффект реверберации (бликующий, мерцающий в отличие от акустической тени). Также выглядит воздух (газ) и во внепечёночных желчных протоках.

Пневмобилия может быть обнаружена:

У больных перенёсших папиллосфинктеротомию (проникновение газа из 12-перстной кишки в холедох происходит по причине того, что в 12-перстной кишке давление выше, чем в холедохе; а если происходит заброс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный проток, то высок риск развития холангита);

При наложении билиодигистивных анастомозов (холедоходуоденоанастомоз, холецистогастроанастомоз, холецистоеюноанастомоз);

При синдроме Мирицци (Мириззи), когда образуется частичное сужение общего печёночного протока из-за воспаления и сдавления из вне конкрементом расположенным в пузырном протоке или в шейке желчного пузыря. Это, в свою очередь, приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока или к формированию пролежня от камня в шейке с развитием пузырно-холедохеальной фистулы. Пневмобилия в данном случае может появиться в случае образования пузырно-кишечной фистулы (чаще с 12-перстной кишкой);

При холангите, вызванном анаэробной флорой;

При недостаточности сфинктера Одди.

Пневмобилию необходимо дифференцировать с кальцинатами в печени (они не повторяют ход внутрипеченочных желчных протоков, которые располагаются параллельно ветвям воротной вены; кальцинаты не линейные, а чаще округлые, имеют акустическую тень в отличие от эффекта реверберации), с камнями внутрипеченочных желчных протоков.

Ложный желчный пузырь - избыточная культя пузырного протока, встречается не часто. При УЗИ в ложе пузыря визуализируется похожее на желчный пузырь образование, может достигать 2-4 см в длину, со временем (месяцы и годы) в культе могут образовываться камни. Растяжение культи возможно связано с билиарной гипертензией и атонией желчных протоков после холецистэктомии. В культе может развиться воспалительный процесс.

Механическая желтуха.

Синонимы - подпечёночная, обтурационная, внепечёночный холестаз.

Основные симптомы механической желтухи:

Болевой синдром с локализацией в эпигастральной области и правом подреберье, может нарастать постепенно, или возникает внезапно;

Обесцвеченный стул;

Тёмная моча;

Желтушное окрашивание склер глаз, слизистых и кожи;

Зуд кожи;

Дополнительно: тошнота, реже рвота, увеличение печени.

Лабораторная диагностика: обнаруживается повышение уровня прямого (преимущественно) билирубина в крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы.

Развивается вследствие возникновения препятствия для отхождения желчи, чаще за 3-5 дней (не часов).

Задачи УЗИ при подозрении на механическую желтуху:

Определение генеза желтухи (механическая или паренхиматозная). Исследование пациентам проводим в любом случае, в т.ч. и без предварительной подготовки ЖКТ.

Попытка уточнения характера - доброкачественная (например, конкремент), или злокачественная.

Определение уровня блока.

Причины механической желтухи.

Доброкачественная:

Холедохолитиаз (до 30%);

Папиллостеноз, стриктура дистальной части холедоха (6-7%);

Папиллит (4-5%);

Острый и хронический псевдотуморозный панкреатит (до 3%);

Кисты общего желчного протока (2-3%), чаще врождённые;

Холецистит, холангит (1-2%);

Увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, парафатериальный дивертикул 12-перстной кишки (расположен в непосредственной близости к Фатерову сосочку).

Злокачественная, опухолевая:

Рак головки поджелудочной железы (до 70%);

Рак большого дуоденального сосочка (до 15%);

Опухоль желчного пузыря и желчных протоков (до 10%);

Опухоль печени: гепато- и холангиоцеллюлярный рак (до 3%);

Метастазы в области ворот печени (3-5%, чаще из поджелудочной железы, желудка).

Четыре уровня блока:

Дистальный блок - уровень поджелудочной железы и 12-перстной кишки, чаще всего;

Средний блок - включая уровень впадения пузырного протока;

Высокий блок, проксимальный - на уровне ворот печени;

Внутрипечёночный блок.

Патогномоничный эхо-признак механической желтухи - расширение внутрипеченочных желчных протоков, хотя бы в одной доле. Будет ли расширен холедох - зависит от уровня блока (чем выше блок, тем менее расширен холедох).

В зависимости от степени расширения внутрипеченочных желчных протоков можно обнаружить:

УЗ симптом «двустволки», «охотничьего ружья» по другим авторам, когда диаметр расширенных внутрипеченочных желчных протоков близок или равен диаметру ветвей воротной вены (анэхогенные трубчатые структуры расположены рядом, параллельно) соответствующего уровня - долевые, сегментарные. Это может быть умеренное расширение, или до 10-12 мм максимально, чаще наблюдается при доброкачественной причине механической желтухи, но и при злокачественной при постепенном расширении.

Последующее расширение внутрипеченочных желчных протоков ведёт к образованию анэхогенных т.н. «червеобразных структур», «желчных озёр», «звёздчатых структур» - они уже не имеют правильного трубчатого вида и параллельного ветвям портальной вены хода, значительно более расширены, до 14 мм и более, с неравномерным диаметром. Чаще их можно обнаружить при опухолевом процессе.

Если при обнаруженном УЗ симптоме «двустволки» можно рассмотреть эхопозитивные стенки желчных протоков, то «желчные озёра» и другие более расширенные участки протоков определяются без явных эхо-признаков стенок (т.к. они значительно растянуты, истончены).

Дистальный блок.

Эхо-признаки опухоли большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха. Различить терминальный отдел холедоха (длиной около 1 см) и большой дуоденальный сосочек (его область) при УЗИ трудно. Эхо-картина может быть одинаковой при обеих локализациях опухоли.

Что можно обнаружить:

Расширение внутрипечёночных желчных протоков (УЗ симптомы «двустволки», «желчных озёр»), расширение магистрального желчного протока на всем протяжении (7-9 см), т.к. блок расположен в самом конце. Иногда определяется извитость хода холедоха. Заканчивается общий желчный проток престенотическим расширением (у некоторых авторов симптом «барабанной палочки»). Увеличен желчный пузырь (по типу водянки), расширен главный панкреатический проток, в случае если открывается вместе с холедохом (не всегда).

Дополнительные исследования: показана дуоденоскопия, ЭРХПГ, МРТХГ.

Уровень головки поджелудочной железы. Аденокарцинома, цистаденома (реже), псевдокиста с локализацией в области головки; псевдотуморозный панкреатит, острый панкреатит с увеличенной отёчной головкой - могут сдавливать общий желчный проток, который проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы в борозде.

При УЗИ можно обнаружить расширение внутрипеченочных желчных протоков, расширение магистрального желчного протока вплоть до проекции головки поджелудочной железы. Он заканчивается культёй конусовидной или цилиндрической формы. Культя прилежит к образованию, или рядом с ней визуализируется сдавливающее её образование. Желчный пузырь увеличен в случае, если опухоль не прорастает пузырный проток. Вирсунгов проток расширен, но не обязательно.

Таким больным в качестве дополнительных методов исследования показаны: ЭРХПГ, МРТХПГ. Дифференциальную диагностику надо проводить между псевдотуморозным панкреатитом и опухолью головки поджелудочной железы.

Средний блок.

В т.ч. место впадения в магистральный желчный проток пузырного протока.

Опухоль проксимального отдела холедоха (непосредственно ниже места впадения пузырного протока). Эхо-картина может быть похожа на дистальный блок. Но не обнаруживаются выше описанные изменения в головке поджелудочной железы. Расширение внутрипечёночных желчных протоков. Желчный пузырь увеличен. Дистальные отделы холедоха не видны (запустевшие). Возможно получить непосредственное изображение опухоли, но редко. Если опухоль расположена выше места впадения пузырного протока, то желчный пузырь не увеличен (спавшийся, может выглядеть как гепатизированный). Дополнительные исследования: МРТХПГ, чрезкожная чрезпечёночная ХГ.

Высокий блок.

Это уровень ворот печени (например, метастазы в лимфатические узлы в области ворот, опухоль в области ворот). Эхо-признаки: расширение внутрипечёночных желчных протоков, гепатикохоледох виден очень коротко (0,5-1 см в длину), далее не виден (спавшийся). Желчный пузырь уменьшен в размерах, гепатизирован, спавшийся. Иногда удаётся визуализировать саму опухоль. Дополнительные исследования: МРТХПГ, чрезкожная чрезпечёночная ХГ.

Внутрипечёночный блок.

Опухоль самой печени (холангио- и гепатоцеллюлярный рак). Внутрипечёночные желчные протоки расширены в здоровой доле или в части печени - компенсаторно. Остальные отделы желчного дерева или не видны, или узкие. Маленький желчный пузырь. Дополнительное исследование - МРТ.

В заключении указываем: Механическая желтуха, … уровень блока.

Травматические повреждения брюшной полости.

Показания к проведению УЗИ - тупая травма живота.

Во время УЗ исследования можно выявить косвенные и прямые признаки повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Исследование направлено на выявление жидкости в брюшной полости (неполный протокол FAST).

Преимущества ультразвукового исследования:

Точность выявления жидкости;

Незначительное количество времени, затраченное на исследование;

Возможность неоднократного повторения исследования в короткий промежуток времени;

Неинвазивность.

Недостаток - часто нельзя определить вид жидкости.

Проводим УЗ исследование по экстренным показаниям, без предварительной подготовки.

Для более точной интерпретации обнаруженных изменений необходимо уточнить, когда была получена травма (часы прошли или дни после получения травмы?).

Используем конвексный датчик 2,5-5 МГц для исследования брюшной полости. Исследуем все органы, при этом измеряем размеры, определяем эхо-структуру паренхимы, контуры органов (в т.ч. целостность капсулы), смещаемость при дыхании, измеряем диаметры и определяем наличие кровотока (режим ЦДК, ЭДК) в магистральных сосудах, определяем наличие жидкости в брюшной полости. Не забываем о полипозиционном принципе при исследовании (смещаемость свободной жидкости).

Для отслеживания динамики обнаруженных изменений повторные исследования проводим несколько раз в день, а также на следующий день - по согласованию с хирургом, гинекологом.

Проведение исследования может усложнить тяжёлое состояние больного, отсутствие предварительной подготовки ЖКТ, а также присоединение пареза кишечника. Поэтому в стандартном протоколе УЗ исследования необходимо указать какие области в брюшной полости не визуализируются и по какой причине (газ в кишечнике, газ в брюшной полости, или другие причины).

Поиск жидкости проводим:

В полости перикарда, при этом датчик (3,5-5 МГц) устанавливаем в поперечном или косом положении под мечевидным отростком с наклоном плоскости сканирования в краниальном направлении;

В правом верхнем квадранте живота (в гепаторенальном пространстве - кармане Моррисона, а также в правом поддиафрагмальном пространстве), в т.ч. используя интеркостальные доступы вдоль межреберных промежутков и вдоль аксиллярных линий;

В правом нижнем квадранте живота (между петлями кишечника и правой почкой);

В левом верхнем квадранте живота (в левом поддиафрагмальном пространстве и пространстве между селезёнкой и почкой - в спленоренальном кармане);

В левом нижнем квадранте живота (между петлями кишечника и левой почкой);

В надлобковой области (вокруг мочевого пузыря, в протоколе необходимо отметить визуализируется ли полость мочевого пузыря, а также в карманах малого таза).

Жидкость в правом верхнем квадранте живота вначале накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется через правый латеральный канал в таз.

Жидкость в левом верхнем квадранте живота вначале накапливается в левом поддиафрагмальном пространстве, затем в спленоренальном кармане, после этого через левый латеральный канал спускается в таз. Но если пострадавший длительно лежит на спине, то карман Моррисона является наиболее вероятным местом скопления жидкости в не зависимости от места повреждения (из-за небольшого пространства левого латерального канала).

Патологическое количество жидкости в полости перикарда может появиться при перикардите или в результате травмы и визуализируется в виде эхонегативной (однородной или неоднородной) полоски между гиперэхогенным перикардом и средней эхогенности миокардом. Перикардиальная жидкость в объёме до 30 мл имеет физиологическое происхождение, основная из её функций - смазка, визуализируется кзади и ниже левого желудочка.

Среднее количество жидкости - распространяется до верхушки сердца (толщина полоски кзади от левого желудочка 1 см и более).

Значительное количество жидкости окружает сердце со всех сторон в обе фазы сердечного цикла. Быстрое накопление жидкости в полости перикарда в объёме 100-200 мл вызывает тампонаду сердца.

Жидкость в полости перикарда необходимо дифференцировать с перикардиальной жировой подушкой, которая может визуализироваться как гипо- или анэхогенная полоска кпереди от правого желудочка, но в положении пациента на спине она не смещается кзади от сердца, как сместилась бы жидкость.

Наиболее часто, при тупой травме живота, происходит повреждение селезёнки (около 75%), затем печени (20%), повреждения кишечника и брыжейки случаются в 5%, мочевого пузыря в 1,6%, поджелудочной железы менее 0,5%.

При исследовании верхних квадрантов живота жидкость можно обнаружить между диафрагмой и печенью, диафрагмой и селезёнкой, между печенью и почкой, селезёнкой и почкой в виде анэхогенных или гипоэхогенных серповидных полосок различной толщины. Толщина полоски в 0,5 см в кармане Моррисона соответствует примерно 0,5 л жидкости. Если жидкость выявлена в 2-3-х карманах, то её объём не менее 1 литра. Свободная жидкость легко перемещается при полипозиционном исследовании.

Так же можно обнаружить жидкость в плевральном синусе, которую отделяет от печени (или от селезёнки) диафрагма в виде равномерно изогнутой эхопозитивной гомогенной линейной структуры (в норме в месте плеврального синуса можно обнаружить артефакт зеркального отражения).

Надо помнить, что жидкость в желудке может имитировать ложную гематому слева. Также левая доля печени может выступать далеко за среднюю линию влево и визуализироваться над селезёнкой в виде умеренно гипоэхогенной вытянутой структуры.

Повреждение структуры органов может быть как при разрыве капсулы, так и без разрыва.

Печень при травме может изменить свою форму и размеры. Чаще гематома располагается вдоль линии условного удара, а при подкапсульном расположении может визуализироваться как локальное выпячивание контура.

При тупой травме печени начало изменений её эхо-структуры заметно через 1-2 суток, в виде однородного или неоднородного участка повышенной эхогенности, с нечёткими границами. Спустя 7 дней данный участок уже может не определяться - полное восстановление эхо-структуры.

Дифференциальный диагноз в данном случае необходимо проводить с раком печени - при травме эхо-картина изменяется за несколько дней, при раке не меняется.

Если есть явления деструкции паренхимы, то при тупой травме зона изменений может быть похожа на кавернозную гемангиому. При дальнейшем развитии процесса (если не произошло рассасывания в течение 7-ми дней) на 10-й день чёткость контура повышается, эхогенность неравномерно снижается (в виде гипо- и анэхогенных участков) и постепенно гематома приобретает вид анэхогенного жидкостного образования с ровными контурами, с акустическим дистальным псевдоусилением, т.е. имеет вид кисты.

Варианты исхода гематомы:

Может быть слияние более мелких гематом в одну более крупную;

Может развиться воспалительный процесс и нагноение;

Может прорваться в брюшную полость.

Лечение гематомы - пункция под контролем УЗИ и дренирование.

Селезёнка легко повреждается при травме, она богата кровеносными сосудами, а также содержит часть крови в виде депо. В селезёнке часто образуется подкапсульная гематома, которая визуализируется в виде эхонегативной удлинённой подкапсульно расположенной полоски, имеет 2-й контур. При разрыве капсулы можно в данном месте обнаружить прерывистость контура и там же расположенные гипо- и анэхогенные скопления крови в прилежащей клетчатке. Также бывают гематомы расположенные внутри паренхимы. При своём развитии гематомы селезёнки проходят те же стадии, что и в печени (описаны выше). Иногда гематома бывает многокамерной, чаще в случае крупных размеров.

Поджелудочная железа при травмах живота повреждается нечасто. Гематома может располагаться подкапсульно, или в паренхиме. Если в паренхиме, то эхо-картина похожа на острый панкреатит. Визуализация зоны повреждения значительно улучшается спустя 3 дня после травмы. Позднее на месте гематомы могут образовываться псевдокисты, в т.ч. многокамерные, обычно спустя 4-5 недель после травмы. Размерами такие псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров, с неоднородной эхо-структурой, с типичным дорсальным псевдоусилением. При организации гематомы наблюдается уменьшение её размеров, неоднородность эхо-структуры, чёткие контуры, гиперэхогенный ободок по периферии (за счёт нитей фибрина в осадке и в формирующихся стенках). Со временем могут образоваться кальцинаты внутри организовавшейся гематомы.

Дополнительные исследования - КТ, МРТ, пункция под контролем УЗИ.

В почках и надпочечниках при травме гематомы могут образовываться, так же как и в других паренхиматозных органах. В первые 3-5 часов наблюдается увеличение органа, позже появляются участки сниженной эхогенности с гиперэхогенными структурами - это геморрагическое пропитывание ткани. По истечении 3-7 суток происходит инволюция этих изменений: уменьшение размеров, контур становится более чётким, паренхима в данном участке становится более однородной. Далее возможен либо лизис - образуется киста, либо организация с фиброзно-склеротическими изменениями и возможным кальцинозом в последующем. При подкапсульных повреждениях капсула не повреждена и гематома визуализируется в виде серповидной эхонегативной полоски под средней или повышенной эхогенности капсулой. Но если капсула нечётко определяется, то гематому необходимо дифференцировать со свободной жидкостью у наружного контура органа. Для этого надо изменить положение тела больного - подкапсульная гематома не будет смещаться.

Могут быть гематомы в параренальной клетчатке (обычно они чётко очерчены).

При нахождении гематомы в области верхнего полюса почки её необходимо дифференцировать с гематомой или опухолью надпочечника (особенно в случае неоднородности эхо-структуры). Бывает чрезкапсульный разрыв почки с повреждением ЧЛС или без, определяется в виде локального нарушения контура с визуализацией линии разрыва и чётко отграниченным скоплением жидкости (урогематома) в заднем параренальном пространстве. Такие больные нуждаются в экстренном хирургическом лечении.

Организовавшаяся гематома визуализируется как образование неоднородной солидно-кистозной структуры, в котором могут быть обнаружены кальцинаты, контуры могут быть чёткими и нечёткими. Дифференцировать организовавшуюся гематому необходимо с раком почки. Дополнительные исследования - МРТ, КТ.

Надпочечник при травме увеличивается, округлой формы (если без разрыва), при давности повреждения от нескольких часов до 3-х суток имеет вид средней или сниженной эхогенности образования у верхнего полюса почки, без дистального псевдоусиления. На данной стадии необходимо дифференцировать с опухолью надпочечника. Гематома всегда изменяется в динамике. Возможные изменения - образование кистозных полостей через 4-5 суток, позже могут образовываться кальцинаты.

При повреждении кишечника или брыжейки жидкость обнаруживается в межпетельных пространствах в виде эхонегативных скоплений характерной треугольной формы.

При исследовании нижних квадрантов живота и надлобковой области с применением продольного и поперечного сканирования можно выявить жидкость в полости малого таза: при больших количествах у наружных контуров мочевого пузыря, при малых - в Дугласовом пространстве и области придатков матки у женщин, в пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырём у мужчин.

Необходимое условие - адекватно наполненный мочевой пузырь (если не наполнен - катетеризация с введением 200-300 мл стерильного физиологического раствора).

Любое количество свободной жидкости у пациентов с травмой может считаться гемоперитонеумом, кроме пациентов женского пола репродуктивного возраста. У таких пациенток обнаружение скопления жидкости в Дугласовом кармане с передне-задним размером менее 3 см может быть физиологическим. Но если обнаружена жидкость и в других местах - вероятнее всего это гемоперитонеум.

Осложнения после хирургических вмешательств.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить инородные тела в брюшной полости, которые не определяются при рентгенологическом исследовании. В частности текстильного происхождения (т.н. текстиломы) - салфетки, тампоны. Но надо иметь в виду, что в настоящее время могут использоваться салфетки для брюшной полости (например, TELASORB), которые содержат вшитую рентгеноконтрастную пластинку и петлю - они видны при рентгенографии.

Существуют т.н. «сухие» инородные тела - без выпота. Клинические проявления такого инородного тела стёртые или отсутствуют. Часто обнаруживается как находка при обзорном УЗ исследовании. В анамнезе у таких пациентов оперативное вмешательство. При исследовании может визуализироваться как гиперэхогенная серповидная полоска (в некоторых руководствах по УЗД упоминается как «скорлупообразная» структура) с интенсивной акустической тенью позади. Ширина акустической тени совпадает с размером серповидной полоски. Может напоминать камень в брюшной полости.

Если есть клинические проявления - боли, повышение температуры, изменения в анализе крови, то инородное тело окружено жидкостью за счёт выраженной экссудативной реакции. При УЗИ определяется объёмное образование различной формы, с чёткими или нечёткими контурами, неоднородной эхо-структуры за счёт гипоэхогенной (начальная стадия) а затем средней эхогенности периферии и с гиперэхогенными включениями в центре, которые имеют акустическую тень (это уже признаки формирования абсцесса вокруг салфетки).

Дифференциальный диагноз «сухих» инородных тел необходимо проводить:

1.С петлями кишки заполненными газом. Отличие в том, что тень от газа в кишечнике серая, «бликующая» (артефакт реверберации от колеблющихся пузырьков газа в кишечнике), а акустическая тень позади салфетки - чёрная, интенсивная. Надо помнить, что от бария в кишечнике тоже наблюдается интенсивная акустическая тень. В таких случаях может помочь обзорная рентгенография брюшной полости, при которой барий виден всегда, а текстильная салфетка не определяется (если только она не содержит вшитые рентгеноконтрастные материалы).

2.С крупными камнями в желчном пузыре, а также с т.н. «фарфоровым» желчным пузырём (при хроническом холецистите в стенках пузыря происходит отложение солей кальция и при УЗИ визуализируется гиперэхогенная передняя стенка желчного пузыря с интенсивной акустической тенью).

3.С другими обызвествлениями в брюшной полости, такими как:

Камни в кишечнике (например, петрифицированные каловые камни);

Кальциноз стенок брюшного отдела аорты (чаще в области бифуркации, на фоне

атеросклероза у пожилых пациентов) и её ветвей, в т.ч. аневризматических расширений;

Кальциноз стенок кист и опухолей;

Кальцинаты в селезёнке (ранее перенесённые гистоплазмоз, туберкулёз, малярия,

серповидно-клеточная анемия, инфаркт и гематома селезёнки), печени и поджелудочной

Обызвествления в семенных пузырьках и в предстательной железе;

Тератома яичника, кальциноз фибромиомы матки;

Кальцинаты в мезентериальных лимфатических узлах;

Кальциноз посттравматической гематомы.

Инфаркты, гематомы и лимфатические узлы могут содержать кальцинаты в виде отдельных гиперэхогенных фрагментов, дающих позади себя акустические тени, по типу вертикальных полос.

Все обызвествления видны при рентгенологическом исследовании.

Инородные тела с выпотом необходимо дифференцировать с абсцессами, кистами брюшной полости. Инородное тело будет иметь акустическую тень от самой салфетки в центре такого образования, а абсцесс и киста будут иметь эффект дистального псевдоусиления.

Гнойно-септические заболевания брюшной полости.

Абсцессы печени.

Вторичные: нагноение ранее существовавшего образования (киста, гематома, распад опухоли).

Бывают одиночные и множественные. По течению - острые и хронические.

Пути распространения инфекции: по воротной вене (чаще множественные абсцессы), по печёночной артерии (чаще одиночные абсцессы), по желчному протоку, из окружающих тканей (при травме печени).

Стадии развития процесса:

Начальная, инфильтративная стадия - в участке печени определяется зона сниженной эхогенности, нечетко отделена от окружающей паренхимы, контур нечёткий, неправильная форма, однородная эхо-структура, возможно обратное развитие - через несколько дней уже нет изменений;

Если продолжается патологический процесс, то образуется зона расплавления - пониженной эхогенности, неоднородной эхо-структуры, неправильной формы, контур нечеткий, появление центральных или эксцентрично расположенных участков с более низкой эхогенностью и неровным контуром;

В заключение развивается стадия полного расплавления - эхонегативное образование с дистальным акустическим усилением, вокруг тонкое Гало, толщиной до нескольких мм (зона реактивного воспаления, демаркационная зона, разграничивает больную и здоровую ткань).

Если в полости абсцесса густой гной, то он плохо отличим от опухоли - образование неоднородной эхо-структуры, средней или повышенной эхогенности, контуры нечеткие (но внутри не определяются сосуды).

Дифференциальный диагноз - при абсцессе за 2-5 дней картина меняется, при опухоли стабильна. Лучше всего пункция, т.к. опухоль при распаде тоже может нагнаиваться.

В полости абсцесса может быть газ - линейные гиперэхогенные структуры, с реверберацией, занимают самое верхнее положение и перемещаются при перемене положения тела больного. Лечение - пункция, дренирование - полость спадается, затем образуется рубец в этом месте.

Паравезикальный абсцесс - формируется около желчного пузыря, это осложнение острого холецистит. Эхо-признаки: около желчного пузыря определяется образование округлой или овальной формы, размерами 2-5 см, низкой эхогенности, однородной или неоднородной структуры. Может располагаться в паренхиме висцеральной поверхности печени или в паравезикальной клетчатке. Дифференцировать необходимо с дивертикулом желчного пузыря. Некоторые такие абсцессы имеют сообщение с желчным пузырём.

При дивертикуле определяется распространение стенки желчного пузыря и на это образование.

Подпечёночный абсцесс - может сформироваться после холецистэктомии, операции на желудке, других органах. Чаще располагается под правой долей печени, в подпечёночном пространстве. Эхо-признаки: овальное или округлое образование, гипо-анэхогенное, с дистальным акустическим усилением, неоднородной структуры, размерами 2-5 см и более (до 15 см).

Билома - это скопление желчи в области ложа (в борозде) удалённого желчного пузыря, часто имеет вид три- или двулистника. Дифференцировать необходимо с опухолью печёночного изгиба толстой кишки, опухолью тонкой кишки. Если опухоль кишки, то чаще определяется УЗ симптом поражения полого органа (ППО) - образование с гипоэхогенной периферией (стенки кишки) и гиперэхогенным центром (просвет).

Поддиафрагмальный абсцесс - чаще послеоперационное осложнение, или осложнение других гнойных процессов в грудной и брюшной полости (гнойный плеврит, перитонит, деструктивный панкреатит). Сложно определить в левом поддиафрагмальном пространстве, мешает газовый пузырь желудка, кишечник. Обращаем внимание на пространство между куполом диафрагмы и печенью справа или селезёнкой слева. Эхо-признаки: образование разной формы (вначале узкий серпик, позже может значительно утолщаться, оттесняет орган и становится округлым, или веретенообразным), гипо- или анэхогенное, однородное или нет, может содержать пузырьки газа с эффектом реверберации. Важно отличить поддиафрагмальный абсцесс от скопления жидкости между диафрагмой и органом, а также от выпота в плевральную полость. Надо повернуть больного и жидкость перетечёт, а абсцесс на месте останется. А также учитываем клинику, данные лабораторных методов исследования.

Абсцесс полости малого таза. Исследование необходимо проводить с наполненным мочевым пузырём и внимательно его осмотреть со всех сторон, если есть образование возле мочевого пузыря, то это может быть околопузырный абсцесс (при наличии УЗ признаков абсцесса и клиники). Дифференцировать необходимо с дивертикулом мочевого пузыря, опухолью.

Межкишечные абсцессы сложно на УЗИ увидеть - они мелкие, чаще множественные и окружены расширенными и заполненными жидкостью петлями кишки. Важно отличить абсцесс от петли тонкой кишки с очень вялой перистальтикой при парезе. Если абсцесс более 3-4 см, то он хорошо визуализируется и важно проследить, нет ли в нём перистальтики.

Абсцесс сальниковой сумки - осложнение гнойно-деструктивного панкреатита. Располагается кпереди от поджелудочной железы, между оттеснённым кпереди желудком и поджелудочной железой. Визуализируется как образование округлой, овальной, или неправильной формы. Находим поджелудочную железу и смотрим на её верхний контур, выше него стенка желудка. В норме они плотно прилежат друг к другу. Абсцесс имеет достаточно характерные эхо-признаки в зависимости от стадии (см. выше). Важно отличить данное образование от заполненного неоднородной жидкостью желудка - у желудка 5 слоёв в стенке, из них 3 параллельно расположенных слоя хорошо дифференцируются, а у абсцесса нет такой дифференциации стенки. Также в желудке можно проследить перистальтику. В сложных случаях можно дать больному выпить воду, которая увеличит объём желудка и улучшит дифференциацию его стенки.

Если при обострении хронического панкреатита и при остром панкреатите возникает тонкая эхонегативная полоска между желудком и поджелудочной железой, то она может быть предвестником развития панкреонекроза. Это выпот воспалительного инфильтрата в сальниковую сумку.

Аппендикулярный инфильтрат сопровождается болью в правой подвздошной области, подъёмом температуры тела, лейкоцитозом в анализе крови. Эхо-признаки: в правой подвздошной области, в месте пальпируемого образования (инфильтрата), определяется образование округлой или овальной формы, с гипоэхогенной периферией (отёчная стенка) и гиперэхогенным центром (просвет отростка). Контуры вначале нечёткие, размытые. В динамике происходит уменьшение размеров за счёт уменьшения инфильтрации тканей, уменьшается и гипоэхогенная периферия (меньше отёк стенки), контуры становятся более чёткими. Вначале УЗИ повторяют через 3-5 дней (через 5 дней размер инфильтрата может уменьшиться в 2-3 раза). Через 10-14 дней смотрим 1 раз в неделю, пока не стабилизируется УЗ картина (не будет уменьшения размеров в динамике) и клинические проявления. Обретя четкие контуры, образование становится похожим на симптом поражения полого органа.

Осложнения инфильтрата: появляются анэхогенные включения в периферической зоне, увеличение размеров, нечёткость контуров - парааппендикулярный абсцесс.

Инфильтраты мягких тканей в зоне послеоперационных рубцов. Эхо-признаки: в толще брюшной стенки или под ней (иногда глубоко) определяется образование удлинённой веретенообразной формы, незначительно повышенной эхогенности, однородной структуры, с довольно чётким контуром. В динамике - уменьшение его, вплоть до исчезновения. Если нагнаивается - увеличивается в размерах, округлой формы, появляются анэхогенные очаги (гной) и другие признаки абсцесса.

Серома - отграниченное скопление серозной жидкости в области проведённого оперативного вмешательства. Имеет эхо-признаки жидкостного образования.

Асцит, внутрибрюшное кровотечение, перитонит - во всех случаях видим жидкость в отлогих местах брюшной полости, уже с 50 мл, сначала по задне-нижней поверхности печени, карман Моррисона. Это тонкая гипоэхогенная полоска. По мене увеличения объёма жидкость окружает со всех сторон печень, селезёнку, петли кишки могут «плавать» в ней. При однородной структуре жидкости - вероятнее всего асцит, при неоднородной - кровь (сгустки, фибрин) или гной.

Панкреонекроз - осложнение деструктивного панкреатита.

Эхо-признаки: поджелудочная железа увеличена в размерах, контур нечёткий, неровный, эхогенность снижена участками или диффузно, структура неоднородная за счёт гипо- и гиперэхогенных включений. Определяется анэхогенный реактивный выпот в парапанкреатическую клетчатку. Сохранена структура стромальных элементов железы. Это может быть и при остром панкреатите и при обострении хронического панкреатита.

Если обнаруживаются вышеописанные изменения в ткани железы + выпот в сальниковую сумку (кпереди от железы, под желудком), то диагноз панкреонекроза вероятен. Достоверен, когда в процесс вовлечена клетчатка вокруг железы: при продольном сканировании с обеих сторон от хвоста поджелудочной железы видны линейные участки пониженной эхогенности, достаточно однородной эхо-структуры, с умеренно нечеткими контурами. Если эти линейные участки сниженной эхогенности значительно увеличиваются, контуры становятся ещё более стёртыми, то может формироваться абсцесс забрюшинного пространства, в котором располагается поджелудочная железа (между задним листком брюшины и поперечной фасцией, которая выстилает заднюю часть брюшной полости).

Характерные эхо-признаки панкреонекроза:

Изменения поджелудочной железы;

Выпот в сальниковую сумку;

Вовлечение в воспалительный процесс парапанкреатической клетчатки.

Раздел 3.2.5. Ультразвуковая диагностика в нефрологии.

3.2.5.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря. Методика проведения исследования.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников.

1. Анатомическое строение почек. Почкирасположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой.

Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.

Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (C olumnae renalis, Bertini ), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно составляет 15-16 мм.

Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику.

Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите.

Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).

Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот.

Нормальные размеры почек взрослого:

· длина 10-12 см,

· ширина 5-6 см,

· толщина 4-5 см.

Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема усеченного эллипса:

Объем почки = Длина х Ширина х Толщина (см) х 0,53

Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины, толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.

Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до клинических проявлений нефропатии

2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников. Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой.

В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.

Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна.

При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними.

При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела мочеточника можно детально изучить состояние мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией.

Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.

Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.

С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.

Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами.

Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты.

Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды.

Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется.

3. Методика проведения исследования.

Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:

· определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения,

· поиск врожденных аномалий развития,

· выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий,

· обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.),

· обнаружение источника гематурии,

· выявление диффузной патологии почек и дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности,

· обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания),

· изучение особенностей анатомического строения пузырно-мочеточникового соустья,

· оценка уродинамики верхних мочевых путей,

· оценка состояния трансплантированной почки.

Требования к ультразвуковому оборудованию. Для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющий производить исследования В- режиме и укомлектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц, используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц - для детального изучения зоны интереса.

Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает процесс распознавания турбулярных структур и значительно ускоряет исследование.

Особенности исследования органов мочевыделения. УЗИ в экстренных случаях лучше проводить при поступлении больного в приемный покой, на высоте клинических проявлений. Отсутствие расширения мочеточника и собирательной системы почки на высоте болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному диагнозу отсутствия почечной патологии.

Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению условий визуализации.

Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа: вначале выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное исследование в обратном порядке.

Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии. Оптимальным для осмотра органов мочевыделения является обьем пузыря 200-300 мл, для осмотра мочеточников необходимо его заполнение до 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин.

После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.

2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.

3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.

4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.

5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточников». Ангиодоп. 2002г.

6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина. 1998г.

7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Ставропольское издательство. 1991

Исследования брюшной полости и её органов применяются приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные линейными, конвексными, секторными и специальными зондами с частотой сканирования 2.6, 3.5, 5 и 7.5 МГц.

В настоящее время существуют четыре вида ультразвукового исследования:

• наружное,
• через промежность,
• внутриполостное,
• интраоперационное.

Из-за отсутствия в комплектности базового прибора специальных зондов для эндокавитарного и интраоперационного исследования на практике чаще всего используется методика наружного исследования, на ней мы остановимся подробнее.

Существуют различные подходы к методике наружного эхографического исследования брюшной полости и её органов, однако в любом случае следует соблюдать определённые методологические правила, которые позволяют максимально приблизиться к желаемому результату: общий обзорный осмотр брюшной полости позволяет оценить состояние и подкожной жировой клетчатки, выявить грыжи и расхождения мышц передней брюшной стенки, состояние париетальной брюшины и наличие свободной жидкости в брюшной полости; целенаправленное исследование отдельных органов брюшной полости позволяет оценить положение органа, его топографо-анатомическое отношение к соседним органам, подвижность, форму, контуры, размеры, состояние , протоков, стенок, а также состояние эхогенности ткани органа в виде очаговых или диффузных изменений; детальный прицельный осмотр позволяет производить исследование болезненных участков, пальпируемых образований и осмотр органов с предполагаемым заболеванием.

Брюшина в целом в норме не лоцируется. Иногда на уровне передней стенки живота удается дифференцировать париетальную брюшину в виде узкой эхогенной полоски. При больших асцитах в виде такой же эхогенной полоски возможна локация висцеральной брюшины петель кишечника.

Патология

Повреждения брюшины

Самостоятельные повреждения брюшины встречаются редко. Эхографический интерес представляет сочетание с ранением или травмой внутренних органов для определения характера повреждения, наличия внутреннего кровотечения, перитонита и др.

Кровотечение в брюшной полости

Может быть обнаружено при закрытых травмах внутренних органов, чаще всего при разрывах кишечника с брыжейкой, и селезенки, а также при апоплексии яичника и разрыве трубной беременности.

В первые часы после травмы жидкая кровь обнаруживается в брюшной полости в виде анэхогенных скоплений, которые в зависимости от изменения положения тела могут менять место и форму. После 24-48 часов с наступлением процесса реорганизации излившаяся кровь меняет свою форму и эхогенность. Лоцируются разных размеров эхогенные плавающие или фиксированные к кишечнику образования (сгустки).

Гематома

Свежая (посттравматическая либо возникшая вследствие нарушения свертывающей системы) гематома лоцируется как анэхогенное образование разных размеров, неопределенной формы и с нечеткими контурами. Процесс старения может протекать в двух фазах: на периферии образуется слабоэхогенная капсула, а посередине округлая анэхогенность — ложная киста, которая в некоторых случаях нагнаивается и превращается в абсцесс. Для второй фазы характерны уменьшение гематомы в размере и повышение ее эхогенности с появлением элементов кальцификации.

Заболевания

Асцит

Это скопление большого количества жидкости в брюшной полости. Частыми причинами асцита являются: , перикарда, почек, алиментарная дистрофия в ее отечной форме, застой в системе воротной вены вследствие цирроза печени или острого гепатита, рак брюшины, карцинома яичника и др.

Следует отметить, что в брюшной полости в норме находится небольшое количество жидкости, в частности у в позадиматочном пространстве и периовариально перед менструацией.

Чистая неинфицированная асцитическая жидкость лоцируется в виде анэхогенных зон, в лежачем положении накапливается в первую очередь вокруг и в воротах печени, в ложе желчного пузыря. При увеличении объема жидкость распространяется на боковые части живота, малый таз и пространство Моррисона. Для обнаружения небольших количеств жидкости исследование проводится в разных положениях тела и стоя. На фоне большого количества асцитической жидкости хорошо лоцируются даже небольших размеров печень, плавающий желчный пузырь с утолщенными удвоенными контурами, петли кишечника с их перистальтикой, аппендикулярный отросток, матка, трубы и яичники. Часто на фоне жидкости можно увидеть плавающие эхосигналы (фибрин). При инфицировании жидкость меняет свою эхогенность в сторону повышения, а на ее фоне лоцируется скопление мелких и более крупных эхогенных плавающих сигналов (гной).

Следует уделить должное внимание хорошей регулировке (контраста и света) аппарата, подбору адекватного месту сканирования зонда, ибо можно искусственно создать иллюзию наличия или отсутствия жидкости в брюшной полости.

Асцит следует дифференцировать от ряда жидкостных образований, таких, как большие кисты яичников, гигантских миксом, эхинококковых кист кишечника, брыжейки, липоматоза и других, которые иногда могут занимать всю брюшную полость, не позволяя увидеть внутренние органы, и, к сожалению, часто таким больным приписывается декомпенсированный . Правда, при помощи эхографии всегда удается исправить эту ошибку. Для дифференциации следует обследовать больного в положении на животе через поясничную область и боковые межреберные промежутки. При этом всегда можно обнаружить внутренние органы и некоторые специфические особенности образований, принимаемых за асцит.

В последнее время при помощи эхографии делаются попытки разграничить асцит доброкачественного и злокачественного происхождения, особенно когда невозможно выявить место ракового поражения. Считается, что если при доброкачественном (цирроз) асците стенка желчного пузыря всегда утолщенная (до 4 мм и более), с удвоенным контуром и наличием холестериновых камней или осадка(правда, это может зависеть от длительности асцита), то при злокачественных образованиях в 97% стенка пузыря одинарная, толщина ее не превышает 3 мм, отсутствует или является находкой холестаз в желчном пузыре. При раковом асците петли кишечника расширены, ригидны, без видимой перистальтики.

Однако эти данные нуждаются в проверке на большом клиническом материале.

Эти предположения может подтвердить цитологическое и лабораторное исследование асцитической жидкости.

Воспаление брюшины (перитонит)

Воспаление брюшины может быть острое или хроническое. По характеру распространения воспалительного процесса на поверхности брюшины различают: перитониты отграниченные и диффузные (разлитой).

Диффузный перитонит

Диффузный перитонит может быть местным, если занимает одну анатомическую область живота и располагается в непосредственной близости от источника инфекции (острый деструктивный аппендицит, острый холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, травма кишечника), и распространенным, если занимает несколько анатомических областей живота, то есть когда имеется несколько инфекционных источников. Поражение всей брюшины называют общим перитонитом. В клинической практике встречаются и перитониты неясной этиологии, когда очаг инфекции не выявляется и на операционном столе.

Эхографическая картина диффузного перитонита (местного или распространенного) зависит от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс. На начальном этапе брюшина мелкозернисто уплотнена, имеет белесоватый оттенок и присутствует симптом эхоотражения от уплотнённой стенки брюшины, из-за чего бывает трудно визуализировать внутренние органы. В разных отделах брюшной полости выявляется жидкость (транссудат или гной), дифференциация представляет трудность.

Отграниченные перитониты (абсцессы)

Эхографическая диагностика отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости представляет значительные трудности и требует от специалиста большого навыка в определении локализации и правильной интерпретации выявленной патологии. Для этого следует соблюдать определенные правила:

• Хорошо знать топографическую анатомию этажей брюшной полости, перитонеальных и ретроперитонеальных пространств — мест, где чаще всего могут быть выявлены скопления жидкости.
• При исследовании следует использовать всевозможные положения тела человека, насколько это позволяет состояние его здоровья.
• Для улучшения визуализации надо использовать физиологические окна (печень, селезенку, мочевой пузырь и др.).
• Для ориентации надо использовать близлежащие к очагу анатомические образования (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, крупные сосуды, петли кишечника, селезенка, мочевой пузырь, матка и др.).

• Для правильной эхографической трактовки обнаруженного скопления жидкости следует провести сопоставление с клиническими данными больного на день исследования.

Несмотря на определенные сложности, при наличии навыка у исследователя эхография является единственным методом, позволяющим без особого труда диагностировать абсцессы брюшной полости. Лучше визуализируются правая половина брюшной полости и левый нижний квадрант. Диагностика абсцессовлевого верхнего квадранта несколько затруднительна, мешают поперечноободочная кишка и желудок, особенно если имеется содержимое, а также селезенка в случае ее увеличения.

Отграниченные абсцессы брюшной полости делятся по клиническому течению на острые и хронические; по расположению на поддиафрагмальные и подпеченочные — располагаются в верхнем этаже брюшной полости; межкишечные — их локализация может быть самой различной; малого таза — локализуются: у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин — в прямокишечно-маточном углублениях (Дугласово пространство).

Эхографическая картина полиморфна и во многом зависит от причины, приводящей к развитию абсцесса, и его эволюционной стадии.

Острый абсцесс

Независимо от места локализации, это овально-удлиненное эхонегативное образование с неправильными углами, со слабо очерченной периферией (контуры) и менее эхогенной серединой. Иногда удается лоцировать плавающие мелкоточечные эхогенные включения (гной). Острый абсцесс может закончиться полным рассасыванием или перейти в хроническую стадию.

Хронический абсцесс

В процессе эволюции эхогенность меняется в сторону повышения. Образуется толстая эхогенная капсула, содержимое полиэхогенно, то есть присутствуют очаги высокой и низкой эхогенности, а иногда и кальцификаты.

Правый поддиафрагмальный абсцесс

В классическом варианте располагается между эхогенной полоской диафрагмы и капсулой печени.

Следует дифференцировать:

— от абсцесса, расположенного в печени непосредственно под капсулой. При этом лоцируется неровность контуров капсулы, при изменении положениятела не меняет свою форму, лишь иногда можно заметить движение гнойного содержимого;

— от наличия жидкости в синусе плевральной полости. Последняя при изменении положения тела, особенно в стоячем положении больного, меняет свою форму и положение;

— от неосложненных простых или эхинококковых кист — отсутствует острая клиника;

— от опухолей, расположенных на диафрагмальной поверхности печени, и др.

Левый поддиафрагмальный абсцесс

Встречается очень редко и представляет большие диагностические трудности.

Для исследования применяются всевозможные варианты сканирования. Чаще удается обнаружить при интеркостальном сканировании.

Следует дифференцировать:

— от желудка с наличием небольшого содержимого. После применения водной нагрузки (2 стакана воды) содержимое желудка приводится в движение, тогда как абсцесс не меняет свое положение и форму;

— от расширенных петель кишечника при высокой непроходимости, особенно когда отсутствует перистальтика;

— от кист и дивертикул кишечника;

— от высоко расположенных кист левого яичника при отсутствии селезенки.

Во всех случаях помогают информация о возможной причине инфицирования и острая клиника.

Межкишечные абсцессы

Эхографическая диагностика межкишечных абсцессов иногда очень затруднительна из-за присутствия ряда факторов (большое количество переплетенных петель тонкого кишечника, парез кишечника, приводящий к неравномерным расширениям петель, эхоотражение от газа и стенок кишечника и др.).

Иногда при активном надавливании можно найти болезненную локализацию абсцесса. Обследование следует проводить в разных положениях тела и разными методами сканирования. Лучшие результаты получают при применении мультигерцевого зонда и повторных исследованиях.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства)

Встречается довольно часто, причинами являются деструктивные формы острого аппендицита, гнойные гинекологические заболевания и перенесенный гнойный разлитой перитонит. Эхография считается высокоэффективным методом выявления и дифференциации гнойных очагов в этой области.

И, несмотря на это, возникает вопрос дифференциации от состояний, похожих на абсцесс, таких, как:

— разрыв трубы при внематочной беременности,

— разрыв фолликулярной кисты,

— инфицирование кисты,

— апоплексия яичника,

— пиосальпинкс,

— уретероцеле, истинные и ложные дивертикулы мочевого пузыря,

— наличие небольшого количества крови после травмы,

— наличие небольшого количества жидкости перед менструацией и другие состояния.

Каждое из этих состояний имеет определенную клиническую картину, а их эхокартины описаны в соответствующих разделах.

Эхография является высокоинформативным методом диагностики большинства послеоперационных жидкостных (абсцессов) и плотных (инфильтратов) образований брюшной полости, дает возможность определить их локализацию, следить за динамикой их развития, осуществлять контроль, включая пункционную биопсию, помочь хирургу в выборе правильной тактики лечения (консервативное или хирургическое).

Космогонический миф представлен у Моррисона опосредованно, через эсхатологию и амбивалентность символики, в частности, водной. Образы воды буквально затопляют его текстовое пространство: это и архетип моря, реки, океана, берега, с одной стороны, и кенотип ванны, пляжа - с другой. В мифопоэтической традиции вода сущностно связана как со смертью, так и с витальностью: за морем находится царство мертвых, но из моря же возникает жизнь. «Давай поплывем к луне / Давай залезем в прилив / Отдадимся ждущим мирам / Окутавшим другой берег… / Нет времени решать / Мы вступили в реку / В нашу лунную прогулку… / Давай прокатимся / Вниз к океану / Ближе, теснее / Вниз, вниз, вниз»”.

«Существует внутренняя обусловленность подобных описаний, что говорит о связи с архетипами; встреча моря и суши может рассматриваться как важный опыт переживания границы, порога между бесконечным и конечным». Другой образ, коррелирующийся с символикой моря и встречающийся у Моррисона, -образ поля: «Я хочу умереть в чистом поле / И чувствовать прикосновение змей». В этой фразе - квинтэссенция мифопоэтики Моррисоиа. Мифологемы «поле- море» имеют общий знаменатель-безбрежность, смысл которой - прорыв в иной план бытия. Таким способом, возможно, транслируется образ Хаоса, поскольку в самых разныч традициях он связан с водной стихией, и артикулируется тема смерти и сновидений, имеющих общий исток, к которому относит человека море. Эта нить тянется к фигуре бога Земли, почитавшегося и как владыка моря. «Ночной» акцент усиливает символика луны, являющейся олицетворением подземного мира и одной из ипостасей бога Земли (у некоторых народов луна и змея отождествляются). Следовательно, транскрипция фразы «Давай поплывем к луне» звучит как «Давай поплывем к богу Преисподней»: «Я вновь призываю темных / Сокрытых кровавых богов».

В неолитических культах море считалось находящимся на Западе, соответственно, образовалась семантическая связь между понятиями «море» и «Запад», поэтому вход в обитель бога Земли мыслился на Западе: «Езжай по Королевскому Пути… / Езжай по Западному Пути… / Лучше - на Запад» (в мифологии многих индейских племен на Западе была страна оплакивающих духов). В других строках автор непосредственно идентифицирует себя с древним богом: «Я - проводник в лабиринте Монарх в изменчивых дворцах / На этом каменном полу».

В мифотворчестве Моррисона сопрягаются два способа переживания мифа:

трансперсональная память, дар и техника самораскрытия, которые делают возможным обращение к собственным истокам;

особый аппарат чувствования, сохраняющий связи с архаическими структурами психики.

Как и всякое мифомышление, мышление Моррисона на чувственно-метафорическом уровне оперирует конкретным и персональным: «Моя плоть живая / Мои руки - как они двигаются / Ловкие и гибкие, словно демоны / Мои волосы - как они спутаны / Мое лицо - впалые щеки / Мой огненный язык - меч / Разбрасывающий слова-искры» . Для представлений Моррисона особенно характерны архаические аспекты культовых систем и, в частности, одушевление окружающей среды. Так, например, он систематически употребляет в отношении Змея местоимение «he» - «он», что в английском языке применимо только к человеку; все остальные одухотворенные или неодухотворенные объекты должны обозначаться «it». Мифопоэтическое начало у Моррисона обусловлено не только общекультурными традициями, но и свойственной его психофизике особенностью самоидентифицироваться с природностью: «… Мы из Солнца и Ночи… / Мы спустились по рекам и склонам / Мы пришли из лесов и полей». Это то, что называется органическим мифологизмом. Наличие мифологической модели мира не только и не столько в открытых пластах его письма, сколько в подтексте, говорит об отсутствии мифологизма как приема. У «городского» поэта второй половины XX века образ города как такового практически отсутствует. Это тем более неожиданно, что Моррисон является продуктом урбанизированной цивилизации. Пространство в его текстах всегда разомкнуто, его структура основывается на образах стихий (вода, огонь), мифологемах леса и перекрестка.

В знаково-мифологический комплекс Моррисона осевым параметром пространственной семантики входит бинарная оппозиция «город-лес», «цивилизация - природа»: «Покинем гнилые города / Ради доброго леса»”. Обычно в мифологиях лес рассматривается как «одно из урочищ сил, враждебный человеку (в дуалистической мифологии большинства народов противопоставление “селение - лес” является одним из основных). Через лес, как и через море, лежит путь в царство мертвых. В позднейших мифологиях конфликт «селение - лес» усугубляется и выливается в противопоставление «культура - природа». Для некоторых традиций становится характерным стремление вырубить лес, «окультурить» деревья в бревна для городского строительства.

Моррисону свойственна совершенно обратная тенденция. Образ «доброго леса» возникает у него на противопоставлении «неоновой роще гнилых городов».

Апофеозом моррисоновской городской эсхатологии стал текст Blood in the streets («Кровь на улицах»): «Кровь на улицах / Доходит до лодыжек / Кровь на улицах / Доходит до шеи / Кровь наулицах / Города Чикаго / Кровь на восходе / Преследует меня…”. Здесь семантической единицей каждой строки выступает образ крови, он же «держит» регулярную пульсацию ритма всей партитуры. Кровь выходит за пределы телесности города через улицы-артерии в Космос. Происходит расширение затопляемого пространства. Возникает картина Кровавого Потопа. Потоп оборачивается круговоротом. Цикл повторяется. Этот мотив усугубляется фигурой круга - одной из ключевых единиц сакральной геометрии Моррисона.

Еремеева О.В., m-kultura.ru