Первичная хирургическая обработка ран этапы. ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны. Как делается ПХО

Рана – повреждение любой глубины и площади, при котором нарушается целостность механических и биологических барьеров тела человека, отграничивающих его от окружающей среды. В лечебные учреждения поступают пациенты с повреждениями, которые могут вызвать факторы различной природы. В ответ на их воздействие в организме развиваются местные (изменения непосредственно в зоне ранения), регионарные (рефлекторные, сосудистые) и общие реакции.

Классификация

В зависимости от механизма, локализации, характера повреждения различают несколько типов ран.

В клинической практике раны классифицируют с учетом целого ряда признаков:

• происхождение ( , операционные, боевые);
• локализация повреждения (раны шеи, головы, груди, живота, конечностей);
• количество повреждений (одиночные, множественные);
• морфологические особенности (резаные, рубленные, колотые, ушибленные, скальпированные, укушенные, смешанные);
• протяженность и отношение к полостям тела (проникающие и непроникающие, слепые, касательные);
• вид травмированных тканей (мягкие ткани, кость, с повреждением кровеносных сосудов и нервных стволов, внутренних органов).

В отдельную группу выделяют огнестрельные ранения, которые отличаются особой тяжестью течения раневого процесса в результате воздействия на ткани значительной кинетической энергии и ударной волны. Для них характерно:

• наличие раневого канала (дефект тканей различной протяженности и направления с проникновением в полости тела или без него, с возможным образованием слепых «карманов»);
• формирование зоны первичного травматического некроза (участок нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для развития раневой инфекции);
• образование зоны вторичного некроза (ткани в этой зоне повреждены, но их жизнедеятельность может быть восстановлена).

Все раны, независимо от происхождения, считаются загрязненными микроорганизмами. В то же время следует различать первичное микробное обсеменение в момент травмы и вторичное, наступающее в процессе лечения. Инфицированию раны способствуют следующие факторы:

• наличие в ней сгустков крови, инородных тел, некротических тканей;
• травматизация тканей при иммобилизации;
• нарушение микроциркуляции;
• ослабление иммунитета;
• множественные повреждения;
• тяжелые соматические заболевания;

Если иммунная защита организма ослаблена и не способна справиться с патогенными микробами, то рана становится инфицированной.

Фазы раневого процесса

В течении раневого процесса выделяют 3 фазы, планомерно сменяющие одна другую.

Первая фаза имеет в основе воспалительный процесс. Сразу после травмы происходит повреждение тканей и разрыв сосудов, который сопровождается:

• активацией тромбоцитов;
• их дегрануляцией;
• агрегацией и формированием полноценного тромба.

Сначала сосуды реагируют на повреждение мгновенным спазмом, который быстро сменяется их паралитическим расширением в области повреждения. При этом повышается проницаемость сосудистой стенки и нарастает отек тканей, достигающий максимума на 3-4 сутки. Благодаря этому происходит первичное очищение раны, суть которого заключается в удалении погибших тканей и сгустков крови.

Уже в первые часы после воздействия повреждающего фактора через стенку сосудов в рану проникают лейкоциты, несколько позже к ним присоединяются макрофаги и лимфоциты. Они фагоцитируют микробы и погибшие ткани. Так продолжается процесс очищения раны и образуется так называемая демаркационная линия, которая отграничивает жизнеспособные ткани от поврежденных.

По истечении нескольких дней после травмы начинается фаза регенерации. В этот период формируется грануляционная ткань. Особое значение приобретают плазматические клетки и фибробласты, которые принимают участие в синтезе белковых молекул и мукополисахаридов. Они участвуют в образовании соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны. Последнее может осуществляться двумя способами.

• Заживление первичным натяжением приводит к образованию мягкого соединительнотканного рубца. Но оно возможно только при незначительном микробном обсеменении раны и отсутствии очагов некроза.
• Инфицированные раны заживают вторичным натяжением, которое становится возможным после очищения раневого дефекта от гнойно-некротических масс и заполнения его грануляциями. Процесс часто осложняется формированием .

Выделенные фазы характерны для всех видов ран, несмотря на их значительные различия.

Первичная хирургическая обработка ран

Прежде всего следует остановить кровотечение, затем обеззаразить рану, иссечь нежизнеспособные ткани и наложить повязку, которая предотвратит инфицирование.

Залогом успешного лечения ран считается своевременная и радикальная хирургическая обработка. Для устранения непосредственных последствий повреждений проводится первичная хирургическая обработка. Она преследует следующие цели:

• предупреждение осложнений гнойного характера;
• создание оптимальных условий для процессов заживления.

Основными этапами первичной хирургической обработки являются:

• визуальная ревизия раны;
• адекватное обезболивание;
• вскрытие всех ее отделов (должно выполняться достаточно широко для получения полного доступа к ране);
• удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей (кожу, мышцы, фасции иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку – широко);
• остановка кровотечения;
• адекватное дренирование;
• восстановление целостности поврежденных тканей (костей, мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков).

При тяжелом состоянии пациента реконструктивные операции могут выполняться отсрочено после стабилизации жизненно важных функций организма.

Заключительным этапом хирургической обработки является наложение швов на кожу. Причем не всегда это возможно сразу по ходу операции.

• Первичные швы в обязательном порядке накладывают при , проникающих полостных ранениях, повреждениях области лица, половых органов, кисти. Также рана может ушиваться в день операции при отсутствии микробного обсеменения, уверенности хирурга в радикальности вмешательства и свободном сближении краев раны.
• В день операции могут накладываться провизорные швы, которые затягивают не сразу, а через определенное время при условии неосложненного течения раневого процесса.
• Нередко рана ушивается через несколько суток после операции (первично-отсроченные швы) при отсутствии нагноения.
• Вторично-ранние швы накладывают на гранулирующую рану после ее очищения (через 1-2 недели). Если рану приходится ушивать позже и ее края рубцово изменены и ригидны, то сначала иссекают грануляции и рассекают рубцы, а затем приступают к собственно ушиванию (вторично-поздние швы).

Следует отметить, что рубец не такой прочный, как неповрежденная кожа. Он приобретает эти свойства постепенно. Поэтому целесообразно использование медленно рассасывающихся шовных материалов или стягивание краев раны лейкопластырем, что позволяет предупредить расхождение краев раны и изменение структуры рубца.

К какому врачу обратиться

При любой ране, даже на первый взгляд небольшой, необходимо обратиться в травмпункт. Врач должен оценить степень загрязнения тканей, назначить , антибиотики, а также провести обработку раны.

Заключение

Несмотря на различные виды ран по происхождению, глубине, локализации принципы их лечения сходны. При этом важно вовремя и в полном объеме провести первичную хирургическую обработку области повреждения, что поможет избежать осложнений в дальнейшем.

О том, как правильно обработать рану ребенку, рассказывает врач-педиатр Е. О. Комаровский.

Вся дальнейшая судьба во многом зависит от первичной хирургической обработки ее.

Основные принципы правильного лечения ран :
1. предупреждение развития инфекции в ране,
2. уменьшение кровотечения в зависимости от условий,
3. закрытие дефектов,
4. восстановление функций (по мере возможности).

Целью первичной хирургической обработки раны мирного времени является закрытие ее путем наложения первичного шва; И. П. Павлов в своих трудах писал, что при этом только создаются наиболее благоприятные условия для биологического процесса заживления раны в наиболее короткий срок.

Любая «случайная» рана должна рассматриваться как инфицированная. Лятентный период раневой инфекции, как правило, длится 6-8 часов. При первичной обработке раны необходимо создавать благоприятные условия для ее заживления, это достигается путем очищения кожи в окружности раны, в случае необходимости иссечением краев раны, наложением швов и созданием покоя для пострадавшей части тела.

Дефект кожи длиннее 1 см при расхождении краев соединяется швами. Способы наложения швов на рану приводим здесь лишь схематично:
а) первичный шов с иссечением или без иссечения краев раны;
б) первичный отсроченный шов,
в) вторичный шов.

При обработке кожи рана должна быть закрыта стерильной марлей.
Иссеченные, загрязненные тканевые участки посылаются на бактериологическое исследование.

Техника иссечения раны при ПХО

Острым скальпелем производится последовательное иссечение одной половины раны, и только после этого можно перейти к иссечению другой ее половины, причем по возможности новыми, чистыми инструментами. Идеальное иссечение раны «одним лоскутом», предложенное Фридрихом, может быть осуществлено только при наличии небольших ран кисти.

Края раны иссекаются лишь на расстоянии 1-2 мм; иссечения кожи следует избегать или, по крайней мере, его следует производить крайне бережно, особенно на пальцах. При зашивании раны надо стремиться получить гладкую поверхность, без оставления полости в глубине раны, так как гематома, заполняющая оставленную полость, создает хорошую почву для бактерий. Как иссечение раны, так и зашивание ее производится при соблюдении требований асептики.

Кожа в окружности раны должна быть побрита, прилегающая кожа - дезинфицирована. Хирург производит операцию стерильными руками, стерильными инструментами и работает в маске. Создание покоя для поврежденной конечности совершенно необходимо, потому что движение играет роль «насоса лимфы», увеличивая количество отделяемого из раны, что препятствует отграничению инфекции и заживлению раны.

Общепрактикующему врачу не следует браться за лечение повреждений сухожилий, нервов, размозженной раны, кожных дефектов, повреждений суставов, сопровождаемых кровотечением, а также открытых переломов. Задача общепрактикующего врача в таких случаях - оказание первой помощи (защитная давящая повязка, иммобилизация, дача болеутоляющих средств, заполнение специальной карточки) и отправление больного в специальное учреждение с сопровождающим персоналом.

В случае так называемых банальных , мелких повреждений общепрактикующий врач должен принимать во внимание все обстоятельства. Повреждения рабочих, занятых очищением труб городской канализации, в кожевеннообрабатывающей промышленности и вообще соприкасающихся с распадающимися органическими веществами, рассматриваются как инфицированные крайне вирулентными бактериями. Сюда же относятся и уличные травмы, а также повреждения у ветеринарных врачей и медицинских работников.

Зашивание раны после полного иссечения краев (а) и наложение шва без натяжения после иссечения краев загрязненной раны (б)

Раны, загрязненные почвой (садоводы, крестьяне), должны насторожить врача в отношении возможности развития столбняка и газовой гангрены. Нужно помнить, что колотые раны имеют наклонность к анаэробным инфекциям.

Флинн после обработки 618 повреждений кисти первичным иссечением раны наблюдал возникновение ползучей инфекции лишь в 5 случаях. После зашивания раны поврежденная кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении. При любом серьезном повреждении кисти больной оставляется в стационаре до тех пор, пока имеется опасность раневой инфекции.

Профилактика столбняка при повреждениях кисти ни в чем не отличается от указанной в решениях Общества хирургов, принятых на заседании по вопросу «О первичной обработке ран». Почти все ранения кисти, особенно раны, загрязненные почвой, навозом или предметами городского транспорта, а также колотые, размозженные, огнестрельные раны, чреваты опасностью возникновения столбняка. Повреждения верхней конечности по частоте возникновения столбняка стоят на втором месте после нижней конечности. Смертность все еще высока: при столбняке, развившемся на почве ранения верхней конечности, она составляет 30-60%.

Поэтому к профилактике столбняка при повреждении кисти следует относиться серьезно. Предварительно вакцинированным больным дается «напоминающая» инъекция анатоксина (injection rapell), а остальным больным производится комбинированная инъекция антитоксина и анатоксина. Конечно, нельзя забывать и о хирургической профилактике столбняка, то есть об удалении мертвых, не снабженных кровью тканей и инородных тел, которые являются гнездами спор столбняка. В тканях же, хорошо снабженных кровью, палочки столбняка не способны к размножению.

Видео техники наложения повязки на кисть

Другие видео ролики по техники наложения повязок можете найти в разделе " "

:
- Плановые: первичное закрытие раны в пределах 6-8 часов.
- Противопоказания: сильно загрязненные раны, укушенные раны, нанесенные человеком или животным, колотые и огнестрельные раны, химические и термические ожоги.
- Альтернатива: заживление вторичным натяжением.

б) Подготовка к первичной хирургической обработке раны . Предоперационное обследование: оценка периферической двигательной функции, чувствительности и кровообращения в зависимости от ситуации.

Рентгенография мягких тканей при подозрении на инородное тело. Проверка иммунизации к столбняку. Бритье области операции, если требуется (но не в области бровей).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента . В случае расхождения раны информируйте пациента о необходимости тщательного наблюдения.

г) Обезболивание . Местное обезболивание, у детей возможна общая анестезия.

д) Положение пациента . Зависит от места расположения раны.

е) Доступ . Предопределяется раной; какое-либо возможное расширение раны должно учитывать направление линий напряжения кожи.
Избегайте перпендикулярного пересечения осей движения суставов.

ж) Этапы ПХО раны :
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :

Всегда предпринимайте тщательное обследование раны: инородное тело? Предусмотрите возможность выполнения в ходе операции рентгенологического исследования.
Чтобы исключить повреждения сухожилий, сосудов и нервов, просите пациента двигать конечностью.

Все нежизнеспособные ткани должны быть тщательно удалены. Следует соблюдать особую осторожность при обработке ран на руках и лице.

В потенциально или очевидно загрязненные раны введите (мини-) активный дренаж или дренаж Пенроуза, или даже прибегните к открытому ведению раны.

и) Меры при специфических осложнениях . Немедленная и тщательная ревизия раны, и открытое ведение раны при раневой инфекции, развившейся после первичного закрытия раны.

к) Послеоперационные мероприятия :
- Медицинский уход: дренаж удаляется на 2-й день после операции.
- Активизация: обычно возможна ранняя активизация.
- Физиотерапия: требуется в отдельных случаях.
- Период нетрудоспособности: зависит от степени повреждения.

л) Оперативная техника первичной хирургической обработки раны :
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны

1. Очищение раны . Хирургическая обработка ран является наиболее распространенной операцией в хирургической практике. Она может быть весьма сложной. Однако в основе лечения всех видов ран лежат одни и те же принципы - достижение максимальной безопасности и косметического результата при минимальной дополнительной травме.

Общие правила любого вида лечения ран включают предотвращение развития инфекции и распознавание более глубоких и неочевидных повреждений важных структур. По этим причинам лечение ран должно всегда сопровождаться их тщательным очищением и ревизией. Операция всегда начинается с тщательной дезинфекции раны и ее краев.

2. Местное обезболивание . После полной дезинфекции области раны выполняется инфильтрационная анестезия 1% местным анестетиком снаружи от краев раны, с минимально возможным числом вколов. Для ран фаланг пальцев рекомендуется кольцевая блокада.

3. Иссечение и санация раны . Нежизнеспособные ткани краев раны должны быть иссечены. При ранах на лице и пальцах, а также при чистых ранах обширного иссечения краев не требуется.

4. Первичное закрытие раны . После иссечения раны выполняется тщательный гемостаз раневого ложа. Затем рана закрывается глубокими отдельными швами. Если неизбежно образование полости, то рекомендуется введение дренажа на 48 часов. Операция завершается повторной дезинфекцией кожи и наложением повязки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол.

2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови.

5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии.

6. Отграничить операционное поле стерильным бельем.

7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.

9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани.

10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина).

16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.

Порядок выполнения

См. также

Примечания

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Первичная хирургическая обработка раны" в других словарях:

Первая по счету обработка раны у данного раненого … Большой медицинский словарь

Первичная Х. о. р., производимая на вторые сутки после ранения … Большой медицинский словарь

I Раны (vulnus, единственное число; синоним открытое повреждение) нарушения анатомической целости кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями. В зависимости от условий возникновения Р. подразделяют на… … Медицинская энциклопедия

РАНЫ - мед. Рана травма любой части тела (особенно вызванная физическим воздействием), проявляющаяся нарушением целостности кожи и/или слизистой оболочки. Классификация По этиологии Колотая рана рана, нанесённая острым предметом с небольшими… … Справочник по болезням

РАНЫ - РАНЫ, РАНЕНИЯ. Раной (vulnus) называется всякое повреждение тканей организма, связанное с нарушением целости кожи или слизистой оболочки. Однако и при закрытых повреждениях, если нарушена целость покровов какого либо органа, говорят о его ранении … Большая медицинская энциклопедия

Оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания… … Медицинская энциклопедия

- (лат. anti против, septicus гниение) система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и… … Википедия

ИНФЕКЦИЯ РАНЕВАЯ АНАЭРОБНАЯ - мед. Анаэробная раневая инфекция инфекция с быстро прогрессирующим некрозом и распадом мягких тканей, обычно сопровождается образованием газов и тяжёлой интоксикацией; наиболее грозное и опасное осложнение ран любого генеза. Этиология Возбудители … Справочник по болезням

I Голень (crus) сегмент нижней конечности, ограниченный коленным и голеностопным суставами. Различают переднюю и заднюю области голени, граница между которыми проходит изнутри по внутреннему краю большеберцовой кости, а снаружи по линии, идущей… … Медицинская энциклопедия

I Переломы (fracturae) нарушение целости кости под действием травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани. Различают травматические П., возникающие обычно внезапно под действием значительной механической силы на неизмененную,… … Медицинская энциклопедия

1. Туалет раны (смывание крови и загрязнений, освобождение от инородных тел)

2. Рассечение раны (соответствует оперативному доступу). Для последующей полноценной ревизии рассечение должно быть адекватным по размеру. Желательно рассечение выполнить по линиям Лангера, чтобы можно было устранить зияние путем наложения швов без натяжения тканей.

3. Иссечение краев, стенок и дна раны. При этом происходит механическое удаление микробов, инородных тел и некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Иссечению подлежит кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы. Не иссекают нервы, сосуды, внутренние органы. Толщина иссекаемых тканей обычно 0,5-1 см. На лице, кистях и стопах иссечение должно быть более экономным из-за дефицита ткани, вплоть до полного отсутствия иссечения при резаных ранах (хорошее кровоснабжение лица и кистей делает возможным неосложненное заживление).

4. Ревизия раневого канала. Ревизия должна быть только визуальной, так как пальпаторная или инструментальная ревизия не дает полного представления о характере повреждения тканей и органов.

5. Гемостаз применительно к кровотечению, вызванному травмирующим агентом и к интраоперационному кровотечению.

6. Восстановление анатомических взаимоотношений. Производят наложение швов на органы, фасции, апоневрозы, нервы, сухожилия и т.д.

7. Рациональное дренирование. Показано при выполнении ПХО в поздние сроки (более 24 часов), при обширном повреждении, ненадежном гемостазе, пересечении значительного количества путей лимфооттока.

8. Наложение шва на кожу.

Виды закрытия раны

1. Самостоятельная эпителизация

2. Первичный шов – накладывается на операции ПХО раны

3. Первично-отсроченный шов – накладывается на инфицированную рану до развития в ране грануляций (до 5 сут)

4. Форсированно-ранний вторичный шов – накладывается на гнойную рану при успешном использовании методов активного воздействия на раневой процесс на 3-5 сутки.

5. Ранний вторичный шов – накладывается на очистившуюся гранулирующую рану (6-21 сутки)

6. Поздний вторичный шов – накладывается после 21 суток от ранения после иссечения грануляций и рубца, ухудшающих в эти сроки кровоснабжение краев раны).

7. Кожная пластика.

Виды пхо

1. Ранняя (в первые 24 часа) выполняется в отсутствие воспаления, завершается наложением первичного шва.

2. Отсроченная (24-48 часов) выполняется в условиях воспаления, при наложении первичного шва обязательно завершается дренированием. Также возможен вариант, когда рану не ушивают на операции, а затем в первые 5 суток при отсутствии прогрессирования воспаления накладывают первично-отсроченный шов.

3. Поздняя (48-72 часа) выполняется в условиях выраженного воспаления со значительным отеком тканей. Рану оставляют открытой, затем накладывают вторичные швы, выполняют кожную пластику или оставляют рану открытой до завершения самостоятельной эпителизаии.

Послеоперационное лечение бывшей инфицированной раны проводят по принципам лечения асептических ран (см пункты 2-5). Кроме того, при случайных ранениях обязательно осуществляют профилактику столбняка (1 мл противостолбнячного анатоксина и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки подкожно в разных шприцах в разные участки тела).

При возникновении нагноения послеоперационной раны лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.