Развитие подкожно жировой клетчатки в норме. Подкожно-жировая клетчатка: строение, основные функции. Отеки у детей - симптомы и диагностика

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат нарушения жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы, ожирение, атеросклероз и др. Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент старше.

Нарушение жирового обмена

Как проводятся исследования жирового обмена в организме?

Для начала заметим, что жиры и липиды - почти синонимы.

Общие липиды

Исследование уровня общих липидов - это оценка общего количества жиров в сыворотке крови.

Уровень общих липидов постоянно колеблется в зависимости от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атеросклерозе.

Диапазон нормы:

• дети 1-2 месяца 4-5 г/л;
• старше 2 месяцев 4,5-7 г/л.

Холестерол

Холестерол - природный жирный спирт. До настоящего времени его иногда неправильно называют холестерином. Холестерол образуется в организме (главным образом в печени) и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо, яйца, рыбий жир). Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет ряд других не менее важных функций. Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его (холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с холестеролом, называются липопротеинами.

Диапазон нормы для общего холестерола:

• 1 месяц - 1 год 2-5 ммоль/л;
• > 1 года 3,7-6,5 ммоль/л.

Липопротеины

Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том, что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины высокой плотности - их даже называют «хорошими» липопротеинами - эффективно и без проблем осуществляют транспортировку холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.

Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:

• 1-13 лет - 0,9-2,15 ммоль/л;
• 14 - 19 лет - 0,9-1,65 ммоль/л.

Триглицериды

Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой ткани печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией. Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении, болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается - при некоторых заболеваниях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 10 лет 0,34-1,13 ммоль/л;
• старше 10 лет - 0,5-2,0 ммоль/л.

Фосфолипиды

Фосфолипиды - липиды, имеющие в своем составе остаток фосфорной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран. Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Снижение уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (истощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при некоторых болезнях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 1 года 1,4-2,0 ммоль/л;
• от 1 года до 10 лет 1,6-2,2 ммоль/л;
• старше 10 лет 2-3 ммоль/л.

Глюкоза

Определение уровня глюкозы крови - главное и наиболее информативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углеводного обмена в организме.

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) - главный диагностический признак и критерий тяжести состояния при сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмоциональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.

Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) - передозировка инсулина (используемого для лечения сахарного диабета). Другие возможные причины - голодание, опухоли поджелудочной железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.

Подкожная жировая клетчатка

Жировую ткань, состоящую преимущественно из белого жира, обнаруживают во многих тканях. Небольшое количество бурого жира у взрослых расположено в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области. В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а преобразуется в тепловую. Эти процессы обеспечивает специальный разобщающий белок термогенин.

Анатомо-физиологические особенности жировой клетчатки

У доношенного новорождённого жировая ткань составляет до 16% массы тела. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые тельца щеки - комочки Биша), конечностях, груди, спине, слабо - на животе. У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше степень недоношенности. В грудной и брюшной полостях и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорождённых жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются. К 6 мес количество жира в организме ребёнка увеличивается приблизительно в 1,5 раза, составляя около 26% массы тела. Жировая ткань у новорождённых имеет сероватый цвет, в последующем она становится белой или слегка желтоватой.

Жировая клетчатка у детей заметно увеличивается от рождения до 9 мес, а затем начинает постепенно уменьшаться и к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза по сравнению с 9 мес жизни. У новорождённых и грудных детей жировые клетки мелкие и содержат более крупные ядра. Со временем размеры клеток увеличиваются, а ядер - уменьшаются. Считают, что в конце внутриутробного периода и на первом году жизни рост жировой ткани происходит как за счёт увеличения количества, так и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни ребёнка масса одной клетки возрастает в 5 раз). Наименьшую толщину подкожного жирового слоя отмечают у детей в возрасте 6-9 лет, когда жир составляет в среднем 13-14% массы тела. Значительное увеличение толщины подкожного жирового слоя происходит в пубертатном периоде. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке, что придаёт девочкам округлость форм, в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

Консистенция жира у новорождённых и детей первых месяцев жизни более плотная, а температура плавления более высокая, чем у старших детей, что обусловлено особенностями состава жира (большим содержанием тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты).

Предполагают, что жир имеет разный состав на разных участках тела. Это объясняет закономерность его появления и исчезновения: в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке.

Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста - скопления бурого жира, его масса у новорождённых составляет 1-3% массы тела. Бурый жир расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желёз, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорождённого способны обеспечить защиту ребёнка от умеренного переохлаждения. Таким образом, наличие у новорождённых бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, следует отнести к естественным защитным механизмам. При голодании у ребёнка сначала исчезает белая жировая ткань и только затем - бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни ребёнка существенно уменьшается.

Методика исследования подкожной жировой клетчатки

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

Степень развития

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки на животе (на уровне пупка), груди (у края грудины), спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча). Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1-2 складок.

По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у новорождённых 0,6 см, в 6 мес - 1,3 см, в 1 год - 1,5 см, в 2-3 года - 0,8 см, в 4-9 лет - 0,7 см, в 10-15 лет - 0,8 см. Толщина кожных складок над трицепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили по данным А.В. Мазурина и И.М. Воронцова) приведена в таблице.

Более объективно толщину подкожного жирового слоя определяют циркулемкалипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.

Таблица. Толщина кожных складок у детей

Распределение подкожного жирового слоя у детей

Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распределение равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.

Консистенция подкожного жирового слоя у детей

Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозернистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.

Тургор мягких тканей у детей

Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упругости при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча или бедра большим и указательным пальцами. При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.

Ожирение у детей

Семиотика изменений подкожной жировой клетчатки.

Избыточное отложение жира у детей

Избыточное отложение жира (ожирение) чаще всего развивается у детей в возрасте до 4 лет и от 7 до 11 лет. Ожирение констатируют в том случае, если масса тела ребёнка составляет 120% и более по отношению к средней массе тела при данном росте. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы и физическая активность.

Ожирение у детей может быть первичным (экзогенным) и вторичным:

При первичном ожирении калорийность пищи превышает энергетические затраты организма, что происходит при избыточном питании, недостаточно подвижном образе жизни и т.д.

Вторичное ожирение развивается при эндокринной патологии (например, гипотиреозе, нарушении функции яичников, синдроме Иценко-Кушинга, опухоли гипофиза и т.д.), краниофарингиоме, нервной булимии и др. Ожирение также развивается при многих наследственных заболеваниях (болезнях Дауна, Прадер-Вилли, Лоренса-Муна, БардеБидля, адипозогенитальной дистрофии и др.).

Избыточная масса тела, снижение тургора тканей и чрезмерная гидрофильность подкожной клетчатки с её неравномерным распределением возможны при паратрофии, обусловленной нерациональным вскармливанием.

Одновременно с избыточным отложением жира возможно его неравномерное распределение. Например, при синдроме Иценко-Кушинга жир откладывается преимущественно на лице (лунообразное лицо), шее, в области верхней части туловища и на животе.

Липоматоз у детей

Липоматоз - множественное отложение жира в виде диффузного или опухолевидного разрастания жировой ткани, обусловленное нарушением обмена веществ. Липоматоз регистрируют при синдроме Маделунга (шейном доброкачественном семейном липоматозе), болезни Деркума (множественных болезненных липомах, сопровождающихся нервнопсихическими расстройствами, очаговой гиперпигментацией, эозинофилией, изменениями ногтей и волос) и др.

Недостаточное отложение жира

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя у детей раннего возраста обозначают термином гипотрофия. У детей старше года при недостаточном отложении жировой ткани говорят о дистрофии. Крайняя степень исхудания носит название кахексии.

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено конституциональными особенностями (астеническим типом телосложения), недостаточным или несбалансированным питанием, заболеваниями органов пищеварения, длительной интоксикацией, хроническими инфекционными заболеваниями, глистной инвазией, патологией ЦНС, психическими и эндокринными болезнями, злокачественными новообразованиями.

Липодистрофия (липоатрофия) у детей

Полное отсутствие подкожного жирового слоя наблюдают при врождённой общей липодистрофии. При этой патологии адипоциты не заполняются жиром из-за нарушенной чувствительности рецепторов к инсулину. Отдельно выделяют парциальную липодистрофию, сопровождаемую отсутствием жира в определённых областях. При болезни Барракера-Симонса отмечают атрофию подкожной жировой ткани верхней половины тела (лица, грудной клетки и рук), на нижней части жировая ткань присутствует. Атрофию мягких тканей (в том числе и подкожной жировой клетчатки) половины лица наблюдают при синдроме Парри-Ромберга. Также существует липодистрофическая форма тиреотоксикоза. Участки истончения подкожной жировой клетчатки возникают в местах многократного введения инсулина (у больных сахарным диабетом).

Уплотнения у детей

Уплотнения подкожного жирового слоя могут быть на небольших участках или иметь распространённый характер (например, при подкожном адипонекрозе новорождённых). Наряду с уплотнением возможна и отёчность подкожного жирового слоя. Уплотнение и отёчность подкожной жировой клетчатки лица, шеи, верхней части туловища и проксимальных отделов верхних конечностей наблюдают в типичных случаях склередемы Бушке.

Развитие плотного отёка кожи и подкожной клетчатки в очагах поражения отмечают в начальной стадии ССД. Очаговые уплотнения подкожной жировой клетчатки могут представлять воспалительные инфильтраты, фиброзные или опухолевые узлы, а также локальное скопление жировой ткани (липому).

Отеки у детей - симптомы и диагностика

Симптомы отеков

Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую очередь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряжённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (ремней, поясов, резинок) и обуви.

Локализация отеков

Выраженность и распространённость отёков может быть различной.

Периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участках конечностей.

Выраженные и распространённые по всему телу отёки (анасарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцитом, гидротораксом, гидроперикардом). Распространённые отёки наблюдают при нарушении механизмов, регулирующих водноэлектролитный баланс или способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

• повышение давления в венозном русле большого круга кровообращения;
• вторичный гиперальдостеронизм (активация ренинангиотензинальдостероновой системы, способствующая задержке натрия и воды);
• снижение онкотического давления плазмы при гипопротеинемии;
• резкое снижение фильтрации в почках (почечная недостаточность);
• нарушение сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, системные васкулиты и др.)

Отёки, обусловленные нарушением венозного оттока, обычно сопровождаются выраженным цианозом кожи. Гипопротеинемия может развиться при недостаточном поступлении белка в организм (недостаточном или несбалансированном питании), нарушениях пищеварения (недостаточной секреции пищеварительных ферментов), всасывания продуктов питания (поражении тонкой кишки, глютеновой энтеропатии и др.), синтеза альбумина (заболеваниях печени), а также потере белков с мочой (нефротический синдром) и через кишечник (экссудативная энтеропатия). При заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов формирование отёков обычно обусловлено сочетанием нескольких патологических факторов.

На ранних стадиях сердечной недостаточности отёки локализуются в области стоп (синдром "тесной обуви") и нижней трети голеней, нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В последующем они распространяются на бёдра, живот, поясничную область и сопровождаются водянкой полостей.

При заболеваниях почек отёки в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних и верхних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникнуть анасарка и водянка полостей.

В редких случаях отёчный синдром может быть вызван избыточной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом. Распространённые отёки характерны для отёчной формы ГБН. Микседема - плотный на ощупь, не оставляющий углубления при надавливании отёк подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных веществ. Образуется при гипотиреозе и чаще всего располагается на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках.

Местные отёки у детей

Местные отёки чаще всего обусловлены следующими причинами:

Местной аллергической реакцией кожи, отёком Квинке (наиболее часто начинает развиваться на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах).

Острой воспалительной реакцией кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей, обусловленной инфекцией (флегмоной, рожей, периоститом, остеомиелитом и др.), ишемией, воздействием химических веществ.

Регионарным нарушением венозного (тромбофлебитом) или лимфатического (слоновостью, филяриозом) оттока.

Местные отёки могут быть проявлением инфекционных заболеваний, например токсической дифтерии (отёчность кожи и подкожной жировой клетчатки шеи), коклюша (отёчность лица), эпидемического паротита (отёк тестоватой консистенции в области слюнных желёз). Своеобразные плотные отёки над поражёнными мышцами обнаруживают в начальном периоде дерматомиозита.

Диагностика отеков у детей

Для выявления отёков следует двумя-тремя пальцами на 2-3 с прижать кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клетчатке. При незначительной отёчности отмечают тестоватую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличением массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.

Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы МакКлюра-Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10-15 мин, в возрасте от 1 года до 5 лет - через 20-25 мин, у детей старше 5 лет - через 40-60 мин.

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях - подкожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирующий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахеотомии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой гангрене конечности и др.

Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

АФО кожи:

1. В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В дерме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
2. В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко.
3. Волосы. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
4. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
5. Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
6. Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.
   Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
7. Защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий, выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
8. Так же меланин определяет цвет кожи, поэтому дети розовые.
9. pH кожи нейтральная, у взрослых - кислая, вследствие чего развитие гнойных заболеваний.
10. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи.
    В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно.
    На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
11. Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
12. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
13. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
14. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
15. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности.
    К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
    Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
16. Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела).
    Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.
17. Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
    У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
    Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
18. Тимус. После рождения ребёнка тимус продолжает увеличиваться в размерах до наступления половой зрелости. К этому сроку его масса достигает 30 – 40 г. Начиная с 7 суток после рождения устанавливается такой же режим работы тимуса, как и у взрослых. Расцвет его деятельности наступает к 3 – 4 годам, после чего она ослабевает. К пубертантному периоду наступает деградация тимуса, его дольки замещаются жировой ткани. В то же время ослабленные иммунологическая и эндокринная функции вилочковой железы сохраняются до глубокой старости.
19. Селезёнка относительно большой непарный орган с массой около 150 г,к рождению селезёнка не заканчивает своего развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезёнки с возрастом увеличивается, но на протяжении детства остаётся постоянной величиной по отношению к общей массе тела, составляя 0,25 – 0,3%.
20. Пейеровы бляшки. В организме человека и животных находится довольно много «свободной»лимфоидной ткани , не заключенной в соединительнотканную капсулу и расположенной в стенках пищеварительных, респираторных и урогенитальных органов. Лимфоидная ткань может быть представлена в виде диффузной инфильтрации или в виде узелков. В тонком кишечнике такие узелки получили наименованиепейеровы бляшки. Формирование пейеровых бляшек происходит на самых ранних этапах онтогенеза. К моменту рождения ребнка они хорошо выражены.

Кожа имеет два основных слоя - эпидермис и дерма . У новорожденных и детей раннего возраста толщина эпидермиса в пределах от 0,15 до 0,25 мм (у взрослых толщина эпидермиса от 0,25 до 0,36 мм). Эпидермис имеет три слоя: базальный, зернистый и роговой .

Базальный слой эпидермиса хорошо выражен и состоит из двух видов клеток, среди них - меланоциты, которые содержат меланин. У новорожденных недостаточно меланина, именно по этой причине кожа младенцев при рождении более светлая, чем в более позднем возрасте. Даже у людей негроидной расы рождаются дети с более светлой кожей, только через некоторое время она начинает темнеть.

Зернистый слой эпидермиса у новорожденных также слабо выражен. Это объясняет, почему у младенцев значительная прозрачность кожи, а также ее розовый цвет. У новорожденных клетки зернистого слоя эпидермиса не имеют белка кератогиалина, который обеспечивает естественный цвет кожи для белой расы.

Роговой слой эпидермиса значительно тоньше у новорожденных, чем у взрослых, однако в клетках этого слоя содержится намного больше жидкости, что создает видимость большей толщины этого слоя. Граница между дермой и эпидермисом извилистая, неровная, и вещество между этими слоями слабо развито. Именно по этой причине при некоторых заболеваниях эпидермис отделяется от дермы, образуя пузыри.

К придаткам кожи относятся ногти, волосы, потовые и сальные железы.

На теле новорожденного волосы сначала пушковые. Через какое-то время после рождения пушковые волосы выпадают и заменяются постоянными. У новорожденных на голове как правило волосы разной длины и цвета (в большинстве случаев черные), однако они не определяют ни цвета, ни пышности будущей шевелюры. У детей волосы растут медленно, а ресницы, наоборот, быстро: в возрасте 3-5 лет длина ресниц у ребенка такая же, как у взрослого. Поэтому бытует мнение, что у детей ресницы длиннее, что вместе с большими глазами придает лицу ребенка специфическое детское выражение лица.

У доношенных детей при рождении ногти достигают кончиков пальцев, что также является одним из критериев оценки доношенности и зрелости ребенка.

Сальные железы расположены на всех участках кожи, кроме подошв и ладоней. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно в области носа и соседних участках кожи, в результате чего образуются маленькие желто-белые пупырышки, которые называют милиа (или милиум). Они не доставляют особых неприятностей и со временем сами исчезают.

У новорожденных потовые железы имеют недоразвитые выводящие протоки. По этой причине потоотделение у маленьких детей не происходит в полной мере. Формирование потовых желез заканчивается примерно в 7 лет. Также у маленького ребенка полностью неразвит механизм терморегуляции, что часто приводит к потоотделению при снижении температуры окружающей среды.

Потовые железы делят на апокриновые и эккриновые. Апокриновые железы обеспечивают специфический запах, а эккриновые - просто выделяют пот. Апокриновые железы у детей появляются в возрасте 8-10 лет и располагаются в подмышечных впадинах и в области гениталий.

Подкожный жировой слой у детей тоже имеет свои особенности. Жировые клетки ребенка содержат ядра и намного мельче, чем у взрослого. Отношение массы подкожного жира к общей массы тела у ребенка больше, чем у взрослых, что обуславливает визуальную округлость их тела. В брюшной и грудной полости, а также в забрюшинном пространстве у детей практически отсутствуют скопления жира. Жир начинает там накапливаться только к 5-7-летнему возрасту, а в период полового созревания его количество значительно увеличивается. Еще одной особенностью жировой ткани у новорожденных и грудных детей является то, что она принимает участие в процессе кроветворения. Также у новорожденных очень много бурого жира, функция которого - образование тепла, которое не связано с сокращением мышц. Запасы бурого жира обеспечивают новорожденным на протяжении 1-2 дней защиту от умеренного переохлаждения. Со временем количество бурого жира снижается, а если ребенок постоянно переохлаждается, бурый жир исчезает гораздо быстрее. Если ребенок голодает, у него быстро исчезает белая жировая ткань, а если сроки голодания очень продолжительные - бурая.

По этой причине недоношенные дети, у которых намного меньше бурого жира, требуют более тщательного согревания, так как они более подвержены переохлаждению.

На момент полового созревания у девочек и мальчиков разное количество подкожного жира - у девочек 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, а у мальчиков - 50%. Именно этот фактор определяют округлость форм.

степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

Наличие отеков и уплотнений;

Тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Еще по теме Подкожно-жировой слой::

1. Практические рекомендации по исследованию подкожно-жирового слоя.
2. Анатомия и физиология подкожной жировой клетчатки - изучение связи между целлюлитом и полом in vivo методом магнитного резонанса

Объемом подкожно-жировой клетчатки озабочена большая часть мирового населения. Этот структурный слой находится прямо под кожей, поэтому его можно ощутить при касании. Верхние отделы жировой клетчатки пронизаны волокнами коллагена, образующими сеть из петель. Внутри этих петель расположены дольки, которые формируются посредством круглых клеток жировой ткани, содержащих животных жир. Подкожная масса играет роль естественного амортизатора и теплоизолятора, но не только (о функциях подкожной клетчатки будет рассказано ниже).

На теле человека жир представлен в большом количестве (десятки килограммов) и распределен неравномерно. Это зависит не только от пола, но и от типа фигуры. У женщин жировая клетчатка занимает преимущественно область ягодиц, бедер, а у мужчин - область живота и груди. Отношение веса жировой ткани к общему весу женщины составляет около 25%. На мужском теле эта цифра ниже - 15%. Толще всего жировая ткань в зоне бедер (5 и более сантиметров), живота, груди. Наитончайший слой жира можно обнаружить на веках, половых органах.

Функции жировой ткани

Как уже было сказано, подкожно-жировая клетчатка не ограничивается двумя функциями. В круг ее задач входит множество аспектов. Жировая ткань выполняет следующее:
1. Хранит и поставляет в нужный момент энергию
Жир является сверхэнергоемким субстратом. При окислении всего 1 грамм дает 9 килокалорий - энергии, которой хватает на преодоление нескольких десятков метров, причем в довольно быстром темпе.

2. Служит теплоизоляционным материалом
В организме живого существа жировая ткань препятствует выходу внутреннего тепла наружу. Этот аспект очень важен при нахождении на холоде, особенно для тех, кто проживает на севере. Однако избыток подкожно-жировой клетчатки негативно влияет на здоровье, становясь причиной атеросклероза, гипертонии, сахарного диабета, а также деформирующего остеоартроза. Кроме того, лишний жир придает телу неэстетичный вид.

3. Защищает внутренние органы
Благодаря подкожному слою жира смягчаются удары, нейтрализуется воздействие высокой температуры. Таким образом он защищает внутренние органы. Имея мягкий нижний слой, кожа может быть подвижной - смещается во все стороны. Такая способность жировой клетчатки нужна для предохранения кожи от повреждений.

4. Накапливает полезные вещества
Функцией подкожной жировой ткани является и накопление: она вбирает в себя эстрогенные гормоны, ретинол, витамины А, Е. Этим объясняется тот факт, что у полных мужчин снижается уровень тестостерона.

5. Продуцирует гормоны
Жировая ткань - удивительный материал, потому что не только накапливает гормоны, но и синтезирует их. Конечно, речь идет об эстрогенах - женских половых гормонах. Чем больше жира в организме, тем выше уровень эстрогенов.

Синтез гормонов осуществляется при участии ароматаза - фермента, содержащегося в жировых клетках. По содержанию данного фермента на первом месте находится подкожная клетчатка ягодиц и бедер.

Помимо эстрогенов, жир продуцирует лептин - отвечающий за чувство насыщения гормон. С помощью лептина организм должен регулировать объем жировой клетчатки.

Составляющие подкожно-жировой клетчатки

В организме живого существа присутствует два вида жира - белый и бурый. Белая жировая клетчатка присуща человеку. Если рассмотреть ее кусочек под микроскопом, можно увидеть четкое деление на дольки, перемычки соединительной ткани между дольками. Также внутри подкожно-жирового слоя имеются кровеносные сосуды и нервные волокна.

Главная же структурная составляющая жировой ткани - клетка адипоцит. Адипоциты обладают вытянутой или круглой формой и содержат в себе липиды, воду (30%) и белки (от 3 до 6%).

Подкожная жировая клетчатка обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.

Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.

При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.

Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.

Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, психоэмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.

Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.

Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков

Страница 1

Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см - как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарноэкзогенном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией

Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела.

Показатель индекса массы тела (ИМТ) рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2). Нормативы ИМТ, а также классификация избыточной массы тела представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Классификация избыточной массы тела и ожирения по индексу массы тела

Ранее широко использовали разнообразные индексы пропорциональности: Пинье, Бушара, Кетле (росто-весовой). В настоящее время большое значение уделяют измерению величины окружности талии (ОТ). Доказана взаимосвязь ОТ и риска развития сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца (см. таблица 2).

Таблица 2.

Окружность талии и риск развития метаболических осложнений

Отеки - патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. По происхождению различают:

) общие

отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные);

) местные: -

воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.

По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся на гидростатические,

или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);

гипоонкотические

Вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);

мембраногенные

Вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки); смешанные.

Смотрите также

Заключение
Шизофрения - психическое заболевание, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, ...

Комплаенс в медицине и методы его оптимизации
Проблема выполнения врачебных предписаний, является большой проблемой в современной медицине. Приверженность пациентов к выполнению врачебных предписаний сегодня является достаточно низкой: ...

Либеральная позиция
В своей книге "Мастерская человеческого тела" Э.Кимбрелл пишет: "Многие эксперты считают, что нынешнее негативное отношение к использованию зародышей для медицинских целей може...

12604 0

Подкожная жировая клетчатка

При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень развития, места наибольшего отложения жира и наличие отёков.

Ожирение — чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, которое приводит к увеличению массы тела. Степень развития подкожной жировой клетчатки в настоящее время принято оценивать, рассчитывая так называемый индекс массы тела (ИМТ), который определяют как частное от деления массы тела (в килограммах) на площадь поверхности тела (в м2), которую определяют по специальным формулам или номограммам. В табл. 1 представлена классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ.

Таблица 1. Классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ (ВОЗ, 1998)

По мере нарастания ИМТ увеличивается риск развития тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнений и летального исхода. Наиболее высокий риск наблюдают при абдоминальном типе ожирения, для выявления которого читывают отношение окружности талии к окружности обоих бёдер. В норме это отношение у мужчин составляет 1,0, а у женщин - 0,85.

Отёки могут возникать при различных заболеваниях внутренних органов. Выраженность отёчного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отёками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). Следует помнить, что в организме взрослого человека может задерживаться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков ("скрытые отеки").

Способы выявления отеков:

Метод пальпации - надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины, где при наличии отёков остаются ямочки;

Наблюдение за динамикой массы тела;

Измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез).

Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отёков.

Набухание шейных вен

Это важный признак застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения центрального венозного давления (ЦВД). Ориентировочное представление о его величине можно составить при осмотре вен шеи. У здоровых лиц в положении лёжа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) поверхностные вены шеи не видны или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены приблизительно до уровня горизонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (II ребро). При поднимании головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в вертикальном положении. При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше уровня угла Людовика, сохраняясь при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.

Положительный венный пульс чаще всего выявляют при недостаточности трёхстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из правого желудочка (ПЖ) забрасывается в правое предсердие (ПП), а оттуда - в крупные вены, в том числе вены шеи. При положительном венном пульсе пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии.

Абдоминально-яремный (или гепато-яремный) рефлюкс

Его наличие указывает на повышенное ЦВД. Абдоминально-яремную пробу проводят при спокойном дыхании путём непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью руки на переднюю брюшную стенку в околопупочной области. Надавливание на переднюю брюшную стенку и увеличение венозного притока крови к сердцу в норме при достаточной сократительной способности ПЖ не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. Возможно лишь небольшое (не более 3-4 см вод.ст,) и непродолжительное (первые 5 с давления) возрастание венозного давления. У больных с бивентрикулярной (или правожелудочковой) ХСН, снижением насосной функции ПЖ и застоем в венах большого круга кровообращения при выполнении пробы происходит усиление набухания вен шеи и возрастание ЦВД не менее чем на 4 см вод.ст. Положительные результаты пробы свидетельствуют о наличии застоя в венах большого круга кровообращения, обусловленном правожелудочковой недостаточностью. Отрицательный результат пробы исключает сердечную недостаточность как причину отёков.

Таким образом, внешний вид больных с бивентрикулярной (лево- и правожелудочковой) ХСН весьма характерен. Они обычно занимают положение ортопноэ с опущенными вниз ногами. Для них характерны выраженные отёки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметное увеличение живота в объёме за счет асцита, иногда отёк мошонки и полового члена у мужчин. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная с выраженным цианозом суб, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование