Роль медицинской сестры при диагностике онкологических заболеваниях. Сестринская деятельность с онкологическими больными. Больной считается неоперабельным при

6 семестр 534 группа (очно – заочное обучение)

Л Е К Ц И Я № 12

« Особенности сестринского процесса при доброкачественных и злокачественных заболеваниях гениталий»
ОПУХОЛИ (новообразования) – избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно измененных клеток, утративших свою нормальную форму и функцию.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ не являются результатом избыточного патологического роста и размножения качественно измененных клеток (тубоовариальное воспалительное образование), кисты яичников.

Различают : 1 . ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:

– не прорастают другие ткани, а по мере роста раздвигают и сдавливают окружающие ткани.

2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:

Прорастают окружающие ткани, разрушают их, обладают способностью к метастазированию.

РЕТЕНЦИОННЫЕ КИСТЫ - опухолевидные образования женских половых органов. Это полость, заполненная жидким содержимым, возникает в результате задержки или избыточной секреции жидкости.

Кисты могут встречаться во всех отделах половой системы женщины: вульве, влагалище, шейке матки, яичнике, широкой связке матки.

Наиболее часто локализуются в яичнике и его придатке (параовариальная киста).

Кисты яичника могут образоваться из фолликула – фолликулярные, желтого тела – киста желтого тела, эндометрия, имплантировавшегося на поверхности яичника (эндометриоидные).

КЛИНИКА:

Кисты растут медленно, не достигают больших размеров, часто протекают бессимптомно.

В случае осложнения – перекрут ножки кисты, разрыв капсулы – выражена клиника острого живота.

ДИАГНОСТИКА:

При двуручном влагалищном исследовании, УЗИ, лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ:

- небольшие кисты, могут рассасываться при противовоспалительном терапии в течение 4 – 6 недель. При отсутствии эффекта – резекция яичника или его удаление.

ЭНДОМЕТРИОЗ - заболевание, при котором вне полости матки образуются включения, по строению и функции напоминающие слизистую оболочку матки и подвергающиеся циклическим превращениям соответственно менструальному циклу. Может быть по локализации: генитальный (матка, шейка, трубы, яичники) и экстрагенитальный (послеоперационный рубец, кишечник, мочевой пузырь и др.).

КЛИНИКА :

Проявляется циклически. Жалобы на боли перед менструацией, проходят после нее, кровотечения в виде полименореи, темные мажущие кровянистые выделения до и после менструации.

Помогают в диагностике кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ :

Консервативная терапия симптоматическая (обезболивающие, кровоостанавливающие средства) и гормонотерапия.

Объём оперативного вмешательства зависит от распространенности эндометриоза, возраста, состояния других отделов половой системы.

МИОМА МАТКИ - доброкачественная, гормональнозависимая опухоль матки, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Возникает в репродуктивном периоде, чаще после 30 лет. В этот период она обычно бессимптомная и выявляется на профилактических осмотрах. В климактерическом периоде рост миомы ускоряется, она сопровождается симптомами, перестает расти с наступлением менопаузы.

Миома матки представляет собой узлы, заключенные в капсулу, величина их различна.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ : осложнения после операции, химиотерапии, лучевой терапии.

Больную ставят на диспансерный учёт, так как реабилитация носит длительный характер.

При оперативном лечении доброкачественных опухолей и эндометриозе временная нетрудоспособность продолжается 1,5 – 2 месяца со дня операции в зависимости от её объёма и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.

Большое значение имеет трудоустройство – освобождение от подъёма тяжестей, вибрации, работы с ядами на срок до 3 месяцев.

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ - временная нетрудоспособность при эффективном лечении и благоприятном прогнозе может продолжаться до 4 – 6 месяцев, при неблагоприятном течении устанавливается группа инвалидности. Все это время проводятся реабилитационные мероприятия после лечения химио – и лучевой терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ : угнетение кроветворной системы (снижение лейкоцитов и тромбоцитов), возникают тошнота, рвота, выпадение волос на голове.

ОСЛОЖНЕНИЕ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ :

Со стороны кишечника – энтероколиты, ректиты;

• 
  со стороны мочевыделительной системы – циститы, пузырно – влагалищные свищи;
• 
  кожи и подкожно- жировой клетчатки – ожоги (гиперемия, шелушение, пигментация, появление мокнущих участков, язв).

Очень важно – поддержать у больной веру в успех лечения, внушать ей необходимость соблюдения режима и диеты, поддерживать психическое состояние. Пища должна быть легкоусвояемой с высокой энергетической ценностью , контролировать массу тела больной.

Чёткое и правильное выполнение назначений врача – залог выздоровления и роль медсестры в этом очень велика.

1.Конспект лекции.

2.Дзигуа М.В., Лунякина Е.А. Сестринское дело в Акушерстве и гинекологии: Учебное пособие.-М.: АНМИ, 2005г. , с. 462 – 533.

Вопросы для самоподготовки:

1. Группа риска по развитию фоновых и предраковых заболеваний?

2. Фоновые заболевания?

3. Предраковые заболевания?

4. Диагностика фоновых и предраковых заболеваний?

5. Предрасполагающие факторы по развитию доброкачественных и злокачественных новообразований среди женского населения?

6. Методы диагностики для выявления доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов?

7. Доброкачественные заболевания женских наружных половых органов?

8. Основные симптомы миомы тела матки?

9. Злокачественные заболевания женских половых органов?

10. Основных симптомы рака тела матки?

10. Симптомы при раке яичника?

11. Методы борьбы со злокачественными заболеваниями женских половых органов?

В целом по Российской Федерации продолжается рост онкозаболеваемости и смертности. Онкологическая заболеваемость на 95% представлена раком шейки матки, эндометрия, яичников. Основной проблемой остается поздняя диагностика злокачественных ново­образований в амбулаторно-поликлинических учреждениях и рост запущенных форм, что обусловлено недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием профосмотров, диспансерного наблюдения за больными с хроническими, фо­новыми и предраковыми заболеваниями, недостаточной онконастороженностью медицинского персонала.

Медицинская сестра должна уметь выявлять у пациентки нару­шенные потребности, связанные с онкозаболеванием, определять действительные проблемы в связи с имеющимися жалобами, потен­циальные проблемы, связанные с прогрессированием заболевания и возможными осложнениями онкозаболевания и наметить план сестринского процесса, для решения которого должна осуществлять независимые и зависимые вмешательства.

Медицинская сестра должна быть грамотным, чутким, вниматель­ным и заботливым специалистом, оказывающим помощь женщинам, умеющим провести беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить уверенность в благоприятный исход лечения. Меди­цинская сестра должна быть настоящим помощником для врача при выполнении назначений, дополнительных методов исследования.

Самостоятельная внеаудиторная работа по теме:

1.Задание 1 уровня:

1. Подготовить информационные сообщения по одной из предложенных тем:

-«Деятельность медицинской сестры в профилактике фоновых заболеваний женских половых органов»;

-«Деятельность медицинской сестры в профилактике предраковых заболеваний женских половых органов».

2.Задание 2 уровня:

1.Составить план беседы по одной из предложенных тем:

- «Профилактика рака молочной железы»;

-«Профилактика эрозии шейки матки».

3.Задание 3 уровня:

1.Подготовить презентацию к выбранной теме беседы.

Решите тестовые задания по теме «Сестринская помощь при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов».

Внимательно прочитайте задание.

При выполнении задания необходимо выбрать один правильный ответ.

1.Эндометриоз – это…:

o а) дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия

o б) опухолевидный процесс

o в) доброкачественное разрастание ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию

o д) все ответы правильные

2.Эндометриоз шейки матки встречается после:

o а) абортов

o б) диатермокоагуляции шейки матки

o в) гистеросальпингографии

o г) правильные ответы а) и в)

o д) все ответы правильные

3.Скрининг-методом для выявления патологии шейки матки является:

o а) визуальный осмотр

o б) кольпоскопия

o в) радионуклидный метод

o г) цитологическое исследование мазков

4. Доброкачественная опухоль:

o а) метастазирует в регионарные узлы

o б) метастазирует в отдаленные органы

o в) метастазирует в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы

o г) не метастазирует

5. Злокачественная опухоль:

o а) ограничена капсулой

o б) не прорастает в соседние ткани

o в) прорастает в соседние ткани

o г) раздвигает ткани

6. Основной метод лечения злокачественных опухолей:

o а) химиотерапия

o б) оперативное лечение

o в) гормонотерапия

o г) физиотерапия

o д) ответы а,б,в

7. При доброкачественной опухоли:

o а) развивается кахексия

o б) развивается анемия

o в) развивается интоксикация

o г) состояние не изменяется

8. Больной считается неоперабельным при:

o а) предраке

o б) I ст. рака

o в) IV ст. рака

o г) II ст. рака

9. Исследование молочных желез при подозрении на рак начинают с:

o а) пункционной биопсии

o б) КТ,МРТ

o в) маммографии

o г) пальпации

10. Характерный признак рака молочной железы:

o а) боль при пальпации

o б) крепитация

o в) повышение температуры кожи

o г) втянутый сосок

11. Злокачественная опухоль из соединительной ткани:

o а) фиброма

o а) киста

o в) саркома

12. Доброкачественная опухоль из соединительной ткани:

o а) фиброма

o а) киста

o в) остеома

13. Доброкачественная опухоль из мышечной ткани:

o а) аденома

o б) миома

o в) нейросаркома

o г) миосаркома

14. Злокачественная опухоль из эпителиальной ткани:

o а) саркома

o в) гемангиома

o г) нейросаркома

15. Достоверная диагностика в онкологии обеспечивается исследованием:

o а) ультразвуковым

o б) радиоизотопным

o в) гистологическим

o г) рентгенологическим

Аудиторная работа по теме:

«Сестринская помощь при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов»

Обучающийся должен знать:

Основные виды фоновых заболеваний женских половых органов;

Причины, особенности проявления, принципы диагностики и лечения фоновых заболеваний женских половых органов;

Основные виды предраковых заболеваний женских половых органов;

Причины, особенности проявления, принципы диагностики и лечения предраковых заболеваний женских половых органов;

Роль женской консультации в профилактике фоновых и предраковых заболеваний женских половых органов;

Причины, факторы способствующие появлению доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;

Основные виды доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;

Принципы диагностики, лечения доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;

Роль женской консультации в профилактике доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов.

Обучающийся должен уметь:

Проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента при доброкачественных и злокачественных опухолях ЖПО;

Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

Проводить мониторинг жизненно-важных функций организма;

Выполнять назначения врача;

Соблюдать санитарно-эпидемиологический процесс;

Вести утвержденную медицинскую документацию.

Обучающийся должен иметь практический опыт:

Организовывать собственную деятельность при осуществлении сестринского ухода за пациентками при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов.

Все задания проверяются и записываются в рабочую тетрадь!!!

Задание №1:

Внимательно посмотрите на схему, расположите заболевания в следующем порядке: фоновые заболевания, предраковые заболевания, доброкачественные опухоли и злокачественные опухоли женских половых органов.

Сестринский уход при новообразованиях.

В настоящее время в РФ на официальном учете стоит более 2,3 млн пациентов с онкологическими заболеваниями. В медицин­ской помощи нуждаются не только пациенты, проходящие диагно­стическое обследование и лечение, но и ставшие инвалидами 1-й и 2-й группы после радикального лечения. Они нуждаются и в физи­ческой, и психологической, и социальной помощи.

Опухоль - патологический процесс, который сопровождается безудержным размножением атипичных клеток. Основное различие опухолей по клиническому течению: доброкачественные и злокаче­ственные (табл. 4.2). Доброкачественная опухоль тоже может угро­жать жизни, если она находится вблизи жизненно важного органа.

Опухоль считается рецидивирующей, если возникла снова после проведенного лечения: в тканях осталась раковая клетка, способная дать новый рост. Метастазом называется распространение раково­го процесса в организме: с током крови или лимфы клетка перено­сится от основного очага в другие ткани и органы, где и дает новый рост.

Опухоли различаются в зависимости от ткани, из которой они произошли.

Доброкачественные опухоли:

эпителиальные:

Папилломы (сосочковый слой кожи);

Аденомы (железистые);

Кисты (с полостью);

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей

Признак	Опухоль
доброкачественная	злокачественная
Гистология	Незначительные изменения клетки	Атипичные клетки
Оболочка	Есть	Отсутствует
Рост	Медленный, экспансивный	Быстрый, инфильтрирую­щий
Размер	Большой	Редко бывает большой
Дефект кожи	Не изъязвляется	Изъязвляется
Кровоснабжение опухоли	Хорошее кровоснабжение во всех отделах («горячая» опухоль)	Кровоснабжение только по периферии (в центре опу­холи некроз) («холодный» узел)
Метастазы	Отсутствуют	Присутствуют
Рецидивы	Отсутствуют	Возможны
Общее состояние	Удовлетворительное, как	Кахексия
пациента	правило

мышечные (миомы):

Рабдомиомы (поперечнополосатая мышца);

Лейомиомы (гладкая мышца);

Жировые (липомы);

костные (остеомы);

сосудистые (ангиомы):

Гемангиома (кровеносный сосуд);

Лимфангиома (лимфатический сосуд);

соединительнотканные (фибромы);

Из нервных клеток (невриномы);

Из мозговой ткани (глиомы);

Хрящевые (хондромы);

Смешанные (фибромиомы и др.).

Злокачественные опухоли:

Эпителиальные (железистый или покровный эпителий), рак (карцинома);

Соединительнотканные (саркомы);

Смешанные (липосаркомы, аденокарциномы) и др.

Стадии развития опухоли:

I стадия: опухоль очень маленькая, не прорастает стенку орга­на и не имеет метастазов;

II стадия: опухоль не выходит за пределы органа, но может быть единичный метастаз в ближайший лимфатический узел;

III стадия: размер опухоли большой, прорастает стенку орган: и есть признаки распада, имеет множественные метастазы;

IV стадия: прорастание в соседние органы или множественные отдаленные метастазы.

Обследование онкологического процесса

Медсестра участвует в обследовании больного и в домашних ус­ловиях, когда она впервые заподозрила наличие онкологического заболевания, и в лечебном учреждении. Опрашивая больного, на­блюдая за ним и проводя физикальное обследование, медсестра со­бирает необходимую информацию.

При подготовке анамнеза сестра обязательно должна спросить о давности заболевания (длительные сроки не характерны для онко­логических заболеваний), поинтересоваться, что пациент обнару­жил. Возможно, что при наружных формах рака опухоль видна на коже или в мягких тканях, иногда пациент сам обнаруживает некое образование, прощупывая брюшную полость или молочную железу. Это и заставляет его обратиться к врачу.

Опухоли могут быть обнаружены случайно при флюорографии, при эндоскопических исследованиях по другому поводу или при диспансерном осмотре. Возможно, больной обращает внимание на появившиеся выделения, особенно подозрительны на онкологиче­ский процесс геморрагические (кровянистые) выделения. Опухоль разрушает стенку сосуда, поэтому могут быть легочные, желудоч­ные, кишечные, маточные или урологические кровотечения и кро­вянистые выделения из соска.

Симптомы онкологического заболевания зависят от пораженно­го органа, но есть и общие черты заболевания. Как правило, начало процесса незаметное и нет специфических признаков опухоли. На конкретный орган больной может не жаловаться, но отмечает на­растающую слабость, недомогание, снижение аппетита (поэтому может быть потеря веса).

Признаков резкой интоксикации не будет, но отмечается блед­ность, неясное повышение температуры тела до небольших цифр (без признаков простуды и других причин). В анализе крови будут признаки анемии и ускоренная СОЭ.

В связи с онкологическим заболеванием больной может терять интерес к прежним увлечениям и занятиям. Он далеко не всегда рассказывает врачу или сестре обо всех изменениях, которые заме­тил. Он может не придать им значения или не связать их с данным заболеванием. Помня об онконастороженности, медицинской сестре необходимо активно выявлять у больного признаки возможного заболевания, а не просто выслушивать жалобы.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, нет ли у больного хронических воспалительных заболеваний, по поводу которых он состоит на учете (хронический гастрит или язва желудка и др.). Та­кие заболевания считаются предраком: раковая клетка, попадая в организм, внедряется в хронически измененную ткань, то есть по­вышается риск возникновения опухоли. К такой же группе риска: сносятся и доброкачественные опухоли, и все процессы нарушения дегенерации ткани. Возможно, у больного вредные условия труда, повышающие онкологическую опасность.

Помимо опроса, сестра наблюдает за больным (движениями, походкой, телосложением, общим состоянием) и отмечает характер­ные для онкологии признаки. Затем она переходит к физикальному обследованию: проводится наружный осмотр, пальпация, перкус­сия, аускультация. Зная нормальное анатомическое строение, сестра отмечает отклонения от нормы. На основании наблюдения, опроса и осмотра сестра делает вывод о наличии или отсутствии патологии. Во всех подозрительных на опухоль случаях сестра должна напра- вить больного на обследование к онкологу в онкологический дис­пансер. Пользуясь знаниями медицинской психологии, сестра долж­на правильно преподнести больному необходимость такого осмотра у онколога и не вызвать у него стрессового состояния, категориче­ски написав в направлении онкологический диагноз или подозре­ния на него.

Обследование может быть назначено больному с подозрением на онкологическое заболевание для постановки первичного диагно­за или как дополнительное обследование онкологического больного для уточнения заболевания или стадии процесса.

При постановке первичного диагноза нужно всегда помнить о стадиях процесса и стремиться к ранней диагностике. Решение о методах обследования принимает врач, а сестра оформляет на­правление, проводит беседу с больным о цели того или иного мето­да, старается организовать обследование в короткие сроки, дает со­веты родственникам по поводу психологической поддержки паци­ента, помогает больному подготовиться к определенным методам обследования.

Если проводится дообследование с целью решить вопрос о доб­рокачественной или злокачественной опухоли, то сестре следует вы­делить приоритетную проблему (страх обнаружения злокачествен­ного процесса) и помочь больному решить ее, рассказать о возможностях диагностических методов и эффективности оперативного лечения и посоветовать дать согласие на операцию в ранние сроки.

Для ранней диагностики применяют:

Рентгеновские методы (рентгеноскопию и рентгенографию);

Компьютерную томографию;

Радиоизотопную диагностику;

Тепловизионное исследование;

Биопсию;

Эндоскопические методы.

Медицинская сестра должна знать, какие методы применяются в амбулаторных условиях, а какие - только в специализированных стационарах; уметь провести подготовку к различным исследованиям; знать, требует ли метод премедикации, и уметь провести ее пе­ред исследованием (подробнее см. главу 4). От качества подготовка больного к исследованию зависит результат. Если диагноз будет н ясен или не уточнен, то прибегают к диагностической операции.

Отдельные виды онкологических заболеваний

Рак пищевода встречается преимущественно у людей пожилого и старческого возраста. Чаще всего процесс локализуется в средней и нижней трети пищевода. Больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу. Симптомы дисфагии развиваются постепенно: сначала не проходит твердая пища и больной вынужден запивать ее водой, затем он переходит на кашицеобразную, а потом не проходит и жидкая пища. В результате развивается кахексия больной резко теряет в весе. При этом появляется неприятный за­пах изо рта.

Боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо могут быть при­няты за заболевание сердца. Из общих онкологических симптомов наблюдается слабость, адинамия, потеря аппетита, похудение. Кро­ме этого, больные отмечают отвращение к мясной пище и усиление слюноотделения. Для уточнения диагноза применяют рентгеноло­гическое исследование и биопсию.

Лечение зависит от стадии процесса, расположения опухоли, со­стояния организма (возраст, сопутствующие заболевания), наличия метастазов и др. Метастазирование в лимфатические узлы шеи и средостения происходит лимфогенным путем, в печень и легкие - гематогенным путем. Продолжительность жизни - около года.

Основным методом лечения опухоли нижней трети пищевода является оперативное, а опухоли верхней и средней трети - луче­вая терапия.

При радикальной операции либо удаляется часть пищевода с опухолью, и оставшаяся часть соединяется с желудком, либо полностью удаляется грудной отдел пищевода с опухолью и накладывается гастростома для питания больного. Через 6-12 мес. проводят пластическую операцию и заменяют удаленную часть пищевода участком тонкого кишечника. При невозможности провести ради­кальную операцию делают паллиативную - гастростому для корм­ления больного.

Сначала медицинские процедуры выполняет медицинская свет­ла. потом она учит родственников или самого больного, как присо­единить и отсоединить после кормления воронку, как закрепить зонд под повязку, как промыть трубку, если она засорилась, как ухаживать за кожей вокруг свища и др.

При сильных болях назначаются наркотические анальгетики и спазмолитики. Остальное лечение проводится по общим принципам лечения онкологических больных.

Рак легкого часто встречается у мужчин пожилого возраста, особенно у курящих. В Санкт-Петербурге заболевание занимает первое место среди других онкологических заболеваний.

Фактором риска, помимо курения, является наличие хрониче­ских воспалительных заболеваний легких. Рак легких дает высокую смертность из-за позднего обращения к врачу. На начальных стади­ях нет специфических симптомов рака, и больного ничто не застав­ляет обращаться за врачебной помощью.

У больного наблюдается кашель, который можно объяснить многими причинами. Когда кашель становится упорным, появляет­ся кровь в мокроте, боли в груди из-за вовлечения в процесс плев­ры, резкая потеря веса, слабость, это уже далеко не ранняя стадия процесса. Опухоль может расти эндофитно (вдоль стенки бронха) и экзофитно (в его просвет). Такая опухоль перекрывает просвет бронха и вызывает его обтурацию. Следствием этого будет ателек­таз легкого или доли легкого.

Рак легкого рано дает метастазы в ближайшие лимфоузлы. Уве­личение надключичных узлов говорит о позднем процессе. С током крови метастазы распространяются в другие органы, чаще всего в печень, кости скелета (возможны частые переломы), почки.

Проявлением онконастороженности будет обязательное обсле­дование больного у онколога даже при небольшом кровохарканье, так как это уже может говорить о распаде опухоли и изъязвлении. Опухоль может прорасти в сосуд и вызвать сильное легочное крово­течение. В поздних стадиях разовьется кахексия. Методы обследо­вания те же, что для всех онкологических больных. Продолжительность жизни - 2-3 года. Самый эффективный метод лечения - лобэктомия или пульмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией.

Рак молочной железы - самая частая форма злокачественной опухоли молочной железы. Факторы, способствующие возникнове­нию рака:

Наследственность,

Возраст (чаще болеют женщины после 40 лет, но могут и мо­лодые, тогда заболевание протекает более злокачественно по скоро­сти развития болезни),

Раннее начало месячных (до 12 лет) и позднее прекращение (после 50 лет),

Отсутствие родов и лактации, аборты;

Доброкачественные опухоли;

Рентгеновские лучи;

Ожирение и диабет.

Рак молочной железы имеет 4 стадии (табл. 4.3).

Стадии рака молочной железы

Чаще поражается одна железа, женщина сама обнаруживает уп­лотнение в наружном верхнем квадранте железы. Оно может быть узловатым или диффузным, возможны незначительные боли. Над уплотнением в дальнейшем появляется «лимонная корочка». Опу­холь спаивается с окружающей тканью и появляется асимметрия линии сосков. Затем сосок втягивается, появляются кровянистые выделения из соска. При таких признаках немедленно нужна кон­сультация онколога.

Когда на месте «лимонной корочки» появляется язва на коже, это признак распада опухоли (рис. 4.2, см. цв. вклейку). Метастазы по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются в подмышечные, над- и подключичные лимфоузлы. Из методов об­следования имеют значение профосмотры и самообследование мо­лочной железы, что способствует ранней диагностике. В дальней­шем - маммография, УЗИ, биопсия и другие методы.

Беременность и роды благоприятно влияют на доброкачествен­ные опухоли, но ускоряют течение злокачественных. Продолжи­тельность жизни разная - от нескольких месяцев до нескольких лет. На ранних стадиях лучший метод - мастэктомия. На поздних стадиях процесса - гормоны, лучевая и химиотерапия.

Профилактика рака молочной железы:

Регулярное самообследование желез;

Регулярная половая жизнь;

Кормление ребенка грудью;

Регулярные осмотры гинеколога, хирурга или онколога;

Рациональное витаминизированное питание;

Ограничение употребления консервированных продуктов и копченостей;

Прием противоопухолевых витаминов А, Е, С;

Здоровый образ жизни без вредных привычек;

Правильный режим труда и отдыха;

Отсутствие стрессовых ситуаций.

После мастэктомии нужно:

Обеспечить постельный режим с приподнятым головным кон­цом кровати;

Подложить клеенку на стороне раны, так как она промокает;

Ухаживать за дренажом в подмышечной ямке;

Помнить о психотравме;

Обеспечить ЛФК для разработки плечевого сустава.

После мастэктомии женщине нельзя:

Загорать и долго находиться на солнце;

Принимать физиопроцедуры;

Принимать витамин В 12 и фолиевую кислоту, алое и другие биостимуляторы;

Употреблять гормоны;

Набирать вес;

Проводить аборты, беременеть и рожать.

Рак желудка - онкологическое заболевание, угрожающее жиз­ни больного, может развиваться на фоне хронического гастрита или язвы, доброкачественной опухоли желудка или независимо от этих заболеваний. Чаще всего процесс локализуется в антральном отделе желудка. Опухоли могут расти как эндофитно, так и экзофитно. Специфических признаков рака нет. Они зависят от роста и расположения опухоли. У больного появляются слабость, снижение аппе­тита, потеря веса, иногда тянущие боли в области желудка. Опухоль кардиального отдела проявляется отрыжкой и рвотой, антрально­го - тяжестью в желудке после приема пищи, урчанием в животе, иногда рвотой.

Рак дна желудка долго протекает без признаков заболевания, рак малой кривизны разрушает сосуды и дает рвоту с кровью. Нуж­но обязательно уточнить у больного, есть ли хронические заболева­ния желудка, анемия, изменение веса, появление слабости и отвра­щения к мясной пище. В поздних стадиях больной сам пальпирует у себя опухоль или замечает признаки асцита.

Лечение. Основной метод - оперативный в сочетании с химио­терапией и лучевой. Будет ли выполнена радикальная или паллиа­тивная операция - зависит от стадии процесса, метастазов, возраста и состояния больного. При радикальной операции удаляется желу­док, сальник, лимфатические узлы, иногда селезенка. Операция тя­желая и не каждому больному можно ее выполнить. Паллиативная операция облегчает состояние больного, так как ликвидирует по­следствия рака (например, стеноз), но излечения не происходит.

Предоперационная подготовка обязательна, так как больные ос­лаблены. Проблемы в послеоперационном периоде сходны с пробле­мами больного после резекции желудка. Долгосрочные проблемы: со­блюдение диеты, восстановление психологического состояния боль­ного, социальные и бытовые проблемы.

Отдаленные результаты операции:

Из оперированных по поводу рака привратника 3 года живут около 50 % больных, 5 лет - 28 %;

Из оперированных по поводу рака кардиальной части и тела желудка 3 года живут около 30 % больных, 5 лет - меньше 20 %.

Рак ободочной кишки одинаково часто встречается у мужчин и женщин преимущественно в возрасте 40 лет. Наиболее частая форма – аденокарцинома. Локализация – сигмовидная и слепая кишка, реже в других отделах кишечника. Особенностью является длительное существование без метастазов в лимфатические узлы.

Опухоль, так же как и опухоль желудка, возникает на слизистой оболочке стенки, а затем прорастает все слои органа. Жалоба появляются только тогда, когда нарушается функция кишечника. В результате больные обращаются к врачу уже в поздних стадиях процесса.

Жалобы могут быть на боли в животе, тупые, несильные, тянущие, только при развитии ОКН их характер меняется. Больной теряет аппетит, появляется отрыжка, тошнота, чувство тяжести в желудке. Стул неустойчивый, с примесями крови и слизи. Живот вздут. Общее состояние, характерное для онкологических больных.

Больной с подозрением на рак должен быть осмотрен онколо­гом. Обязательно проводится реакция Гресерсена на скрытую кровь в кале, эндоскопическое исследование.

Основной метод лечения - хирургическая операция. Предопера­ционная подготовка заключается в очистке кишечника: бесшлаковая диета за 2-3 дня до операции, слабительное накануне и клизмы вечером и утром в день операции.

Отдаленные результаты: после операции от 30 до 80 % проопе­рированных больных живут 5 лет.

Рак прямой кишки , в силу своей злокачественности, имеет наибольшее значение из всех опухолевых заболеваний. В отличие от других локализаций опухоли, больные жалуются на боли, кото­рые появляются в ранний период заболевания, как при раке пище­вода, и носят достаточно выраженный характер. Боли связаны с ак­том дефекации и наличием чувствительных нервных окончаний в области ануса. Еще одной жалобой и проблемой будут патологи­ческие выделения из кишки, слизистые, кровянистые или гнойные. Выделения наблюдаются в начале дефекации. От геморроидального кровотечения они отличаются цветом: не алые, а коричневатые. Стул неустойчивый, есть чувство неопорожнения кишечника, лож­ные позывы на дефекацию.

Выявив такие проблемы, следует направить больного на кон­сультацию к онкологу, где он пройдет все необходимые обследова­ния. Если диагноз подтвердится, то нужно срочное оперативное ле­чение. Метастазы распространяются в ближайшие, а потом в отда­ленные лимфоузлы. Внешний вид раковой опухоли прямой кишки представлен на рис. 4.3 (см. цв. вклейку). Во время операции прово­дится резекция кишки с наложением колостомы. Если провести ра­дикальную операцию не удается, то при паллиативном вмешатель­стве будет наложен анастомоз, облегчающий состояние больного. В комплексное лечение рака входит лучевая и химиотерапия.

Если диагноз не подтвердится, а будет обнаружена доброкачест­венная опухоль в виде полипа, то ее тоже следует удалить, так как она постоянно травмируется каловыми массами.

Рак предстательной железы - злокачественная опухоль. При­чины: гормональные расстройства, наследственность, экологическая обстановка. Приоритетные проблемы на ранних стадиях заболевания: ноющая боль в промежности с иррадиацией в крестец, прямую киш­ку; на поздних стадиях присоединяется дизурия; при метастазировании - боли в костях, почках, отеки нижних конечностей. Оперативное вмешательство - радикальная простатэктомия эффективна при I – II стадии опухоли. Эти пациенты лечатся консервативно (женские половые гормоны) по специальной схеме у уролога-онколога.

Лечение онкологического больного

Решение о методе лечения больного принимает врач. Сестре должна понимать и поддерживать решения врача о проведении опе­рации или отказе от нее, о сроках оперативного вмешательства и т. д. Лечение будет во многом зависеть от доброкачественного или злокачественного характера опухоли.

Хирургическая операция - наиболее эффективный метод ле­чения злокачественных опухолей. Он не является единственным ме­тодом, применяется и химиотерапия, и лучевая терапия. Как каждая операция, метод содержит определенную опасность, но есть и спе­цифические опасности: распространение раковых клеток по орга­низму во время операции, опасность удалить не все раковые клетки, которые могут стать причиной рецидива.

По аналогии с понятиями «асептика» и «антисептика» в онколо­гии существуют понятия «абластика» и «антибластика».

Абластика - комплекс мероприятий, направленных на преду­преждение распространения опухолевых клеток в организме во вре­мя операции. Предполагаются следующие действия:

Не травмировать ткань опухоли и делать разрез только по здоровой ткани:

Быстро накладывать лигатуры на сосуды в ране во время опе­рации;

Перевязывать полый орган выше и ниже опухоли, создавая препятствие для распространения раковых клеток;

Отграничивать рану стерильными салфетками и менять их по ходу операции;

Менять во время операции перчатки, инструменты и операци­онное белье.

Антибластика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение раковых клеток, оставшихся после удаления опухоли. К таким мероприятиям относится:

Применение лазерного скальпеля;

Облучение опухоли до и после операции;

Применение противоопухолевых препаратов;

Обработка раневой поверхности спиртом после удаления опу­холи.

Помимо мероприятий абластики и антибластики, в онкологических операциях соблюдается зональность: удаляется не только сама опухоль, но и возможные места задержки раковых клеток: лимфо­узлы, лимфатические сосуды, ткани вокруг опухоли на 5-10 см. На­пример, при раке молочной железы удаляется не только сама желе­за, но и большая грудная мышца, клетчатка, подмышечные, над­ключичные и подключичные лимфоузлы.

Если невозможно выполнить радикальную операцию, делают паллиативную. Она уже не требует выполнения всего комплекса ме­роприятий по абластике и антибластике, а также соблюдения прин­ципа зональности.

Лучевая терапия основана на том, что опухолевая клетка обла­дает большей чувствительностью к радиоактивному излучению, чем другие клетки. Излучение разрушает раковую клетку, а не клетки здоровой ткани. Рост опухоли прекращается из-за того, что раковая клетка уже утрачивает способность делиться и размножаться. Раз­ные по виду опухоли обладают неодинаковой чувствительностью, поэтому лучевая терапия может быть и основным, и дополнитель­ным методом лечения больного.

Виды облучения:

Наружное (через кожу);

Внутриполостное (полость матки или мочевого пузыря);

Внутритканевое (в ткань опухоли).

Медицинская сестра должна знать об осложнениях, связанных с проведением лучевой терапии, предупреждать о них больного, по­могать ему физически преодолевать сложности лечебного процесса и психологически быть готовым к этому лечению.

В связи с лучевой терапией у больного могут 7 появиться проблемы:

На коже (в виде дерматита, зуда, алопеции - выпадения во­лос, пигментации);

Общей реакции организма на облучение (в виде тошноты и рвоты, бессонницы, слабости, нарушении ритма сердца, работы лег­ких и в виде изменений анализа крови).

Химиотерапия – воздействие на опухолевый процесс лекарственными препаратами. Химиотерапия обеспечивает лучший результат в лечении гормонозависимых опухолей. При лечении других опухолей результаты не такие хорошие и метод является вспомогательным.

Группы препаратов, применяемых для лечения онкологических больных:

Цитостатики, останавливающие клеточное деление;

Антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке;

Противоопухолевые антибиотики;

Гормональные препараты;

Средства, повышающие иммунитет;

Препараты, влияющие на метастазы.

Терапия иммуномодуляторами - воздействие модификаторов биологического реагирования, которые стимулируют или подавля­ют иммунную систему. Генная инженерия разработала достаточное количество модификаторов биологического реагирования, которые находятся в стадии испытания:

Цитокины - белковые клеточные регуляторы иммунной сис­темы. Примеры:

интерфероны - продуцируются иммунной системой в ответ на опасные инфекции или раздражители, при появлении раковой клет­ки в организме они начинают вырабатываться для подавления ее роста;

Колониестимулирующие факторы (белки, влияющие на клет­ки крови), ими стимулируется воспроизводство клеток крови;

Моноклониальные антитела-белки, действуют на опухолевые клетки, не затрагивая здоровые.

В клинических экспериментах участвуют около 15 % раковых больных, которые дали информированное согласие.

Чаще всего в лечении больного используется не один метод, а комплексное лечение. Решая проблемы больного, давая ему реко­мендации, при обследовании нужно стремиться диагностировать болезнь на ранней стадии, а при лечении - к выздоровлению боль­ного. Так как самым эффективным является оперативный метод, то при злокачественном процессе прежде всего необходимо оценить возможность быстрого проведения операции. И медицинская сестра должна придерживаться этой тактики и рекомендовать больному давать согласие на операцию только в случае неэффективности дру­гих методов лечения.

Заболевание считается излеченным, если:

Опухоль удалена полностью;

Метастазы при операции не обнаружены;

В течение 5 лет после операции больной не предъявляет жа­лоб.

Уход за онкологическим больным

Осуществляя уход за онкологическим больным, сестре необхо­димо помнить о том, что она имеет дело с человеком, который из-за болезни быстро утратил свою независимость от других, его возмож­ности серьезно ограничены. Ему достаточно трудно осознать появившуюся зависимость от окружающих именно на начальном эта­пе, тем более что она будет проявляться в самых простых вещах. С течением времени, если заболевание будет прогрессировать, зависи­мость станет более сильной.

Чтобы добиться лучших результатов в лечении, необходимо ак­тивное участие самого больного и его близких. Для этого они долж­ны обладать определенной информацией о заболевании, о возмож­ностях того или иного способа лечения. Такую информацию может дать только врач.

Уже в процессе лечения, когда пациент получил информацию от врача, сестра говорит об избранном методе лечения, об ожидаемых результатах, о побочных эффектах. Она информирует больного о лечебных процедурах, готовит его к ним, обучает больного помо­гать самому себе в уходе за послеоперационной раной, за стомой или дренажем, дает советы по диете, физической нагрузке.

Если применяется радиотерапия, то сестра разъясняет методы профилактики лучевых осложнений, учит уходу за кожей в зоне об­лучения. При применении химиотерапии сестра помогает больному бороться с побочными эффектами препаратов, учит обрабатывать полость рта так, чтобы не было язвенного стоматита. Все эти меры призваны предотвратить потенциальные проблемы больного.

Жалобы больного и проблемы больного - это не одно и то же. К примеру, при язвенном стоматите больной будет жаловаться на боль и жжение в полости рта, но только тогда, когда язвочки по­явятся на слизистой, жалобы и существующая проблема совпадут (совпадение не обязательно!). Сестра не только решает существую­щую проблему, но и предвидит появление стоматита. Она знает, что если не провести определенных мероприятий, то эта проблема воз­никнет, и она работает над решением данной потенциальной про­блемы даже при отсутствии жалоб на то со стороны больного.

Сестра должна следить за своевременным приемом лекарств и регулярной сдачей анализов крови. Она ведет наблюдение за со­стоянием больного, заполняет необходимую документацию: план сестринского ухода за больным в хосписе, лист оценки боли, лист наблюдения за стулом и др.

Необходимо следить и за кожей больного, так как появление петехий говорит об изменении в свертывающей системе крови и воз­можности кровотечений. У больных может возникнуть тошнота и рвота как реакция на цитостатики. От этого зависит питание боль­ного и необходимость применять интенсивную терапию.

Оценка тошноты:

0- я степень - отсутствие тошноты;

1- я степень – незначительно снижена возможность питаться че­рез рот;

2- я степень - значительно снижена возможность питаться через рот, но больной все же может есть;

3- я и 4-я степень - прием пищи практически невозможен.

Оценка рвоты:

0- я степень - рвоты нет;

1- я степень - рвота 1 раз за 24 ч;

2- я степень - рвота 2-5 раз за 24 ч;

3- я степень - 6 раз и более, необходимы в/в вливания;

4- я степень - парентеральное питание и интенсивная терапия.

Одним из важных моментов лечебного процесса является проведе­ние химиотерапии. Разница между терапевтической и токсической до­зами препаратов очень мала, поэтому при их введении медицинская сестра должна проявить точность и внимательность. Недостаточная доза не даст терапевтического эффекта, а передозировка вызовет по­чечную и сердечно-легочную недостаточность, кровотечение и угне­тение функции костного мозга. Нужно следить и за возможной ал­лергической реакцией в виде анафилактического шока.

Алгоритм действий медицинской сестры при проведении химиотерапии

1. Подготовка пациента:

Убедиться, что это тот больной (не однофамилец);

Убедиться, что он знает о характере лечения;

Проверить анализ крови и его дату;

Проверить у больного пульс, АД, массу тела и температуру и записать;

Собрать аллергологический анамнез;

Оценить возможности в/в введения;

Провести премедикацию.

2. Подготовка препарата:

Выяснить дозу, скорость введения, объем раствора;

Получить необходимое количество препарата;

Приготовить набор средств на случай возникновения реакции на препарат;

Иметь капельницу и другие материалы, необходимые для в/в вве­дения;

Обработать руки;

Надеть халат и перчатки;

Вводить препарат согласно инструкции.

3. Выполнение венепункции по технике этой манипуляции.

4. Введение препарата:

Проверить состояние больного до и во время введения;

Следить за местом венепункции;

Убедиться в целостности шприца с химиопрепаратом;

Проверить капельницу и контейнер с растворами;

Медленно вводить растворы;

Проверять возврат крови в процессе введения и при смене ка­ждого препарата;

Промывать иглу (катетер) между вводимыми препаратами физраствором, чтобы исключить их взаимодействие;

Промыть иглу и вену перед окончанием процедуры;

Прижать вену на несколько минут после удаления иглы сте­рильной салфеткой, затем наложить стерильную повязку.

5. После введения:

Собрать использованные материалы и инструменты;

Оценить состояние пациента;

Проверить, чтобы больной мог вызвать врача или сестру при необходимости;

Заполнить документацию на проведенное введение препарата.

Во время данной манипуляции необходимо точно соблюдать

технику выполнения, так как при попадании препарата под кожу возникает некроз тканей. Если препарат попадает не в вену, то по­является:

Припухлость в месте венепункции;

Жжение около иглы;

Гиперемия;

Отсутствие возврата крови.

При возникновении такого осложнения необходимо срочно пре­кратить введение препарата, обколоть это место новокаином и по­ложить холод. Если попало большое количество препарата, то этих мер будет недостаточно, понадобится иссечение некроза оператив­ным путем (вот почему важно внимательно следить за процессом введения!).

Работа с химиопрепаратами - это профессиональная вред­ность, поэтому сестра должна снижать риск, соблюдая правила безопасности:

Работать с препаратом только в перчатках, маске и в длинном халате;

Знать, что разведением препарата занимается врач, и обяза­тельно использовать вытяжной шкаф;

Применять только одноразовые шприцы;

Не допускать разлива препарата;

Тщательно вытирать в случае разлива;

Упаковывать пустые ампулы в целлофановые пакеты и утилизировать по правилам;

Тщательно промыть шприцы после применения, обеззаразить по инструкции и утилизировать.

После выписки из стационара сестра помогает больному органи­зовать его жизнь дома, решить его проблемы, насколько это воз­можно, в домашних условиях. Он нуждается в различных видах реа­билитации. В стационаре способность пациента выполнять элементы самообслуживания достаточно ограничены. Первые шаги реабили­тации - это обучение его элементам самоухода. Есть общие проблемы любого человека - это потребность в еде, питье, сне и др. Но есть и проблемы конкретного человека, его интересы и привычки.

К числу возможных физиологических проблем относятся:

Боли различного характера;

Проблемы, связанные с гигиеной кожи (намокание повязки отделяемым различного характера, наличие дренажа, нарушение целостности кожи из-за раны, стомы или пролежня);

Проблемы, связанные с дыханием (одышка, кашель и т. д.);

• 1. Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т.д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками. Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.
• 2. Особенностью размещения больных в онкологическом отделении является то, что нужно стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.
• 3. При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

• 4. Чтобы осуществлялись санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении, необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10 - 12% раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.
• 5. Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.
• 6. Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1% раствора хлористоводородной кислоты.

Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96% - 50 мл, глицерин - 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1% раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку воды за 15-20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.

Глава 22

Сестринский процесс при уходе за больными с предопухолевыми, доброкачественными

И злокачественными опухолями.

В целом по Российской Федерации продолжается рост онкозаболевае-мости и смертности. Онкогическая заболеваемость на 95% представлена раком шейки матки, эндометрия, яичников. Основной проблемой оста-ется поздняя диагностика злокачественных новообразований в амбула-торно – поликлинических учреждениях и рост запущенных форм, что обусловленно недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием систематических профосмотров, диспанснрного наблю-дения за больными с хроническими, фоновыми и предраковыми заболе-ваниями, недостаточной онконастороженностью медицинского персона-ла.

Медицинская сестра должна уметь выявлять у пациентки нарушенные потребности, связанные с онкозаболеванием, определять действительные проблемы в связи с имеющимися жалобами, потенциальные проблемы, связвнные с прогрессированием заболевания и возможными осложне-ниями онкозаболевания и наметить план сестринского процесса, для ре-шения которого должна осуществлять независимые и зависимые вмеша-тельства.

Медицинская сестра должна быть грамотным, чутким, внимательным и заботливым специалистом, оказывающим помощь женщинам, умею-щим провести беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить уверенность в благоприятный исход лечения. Медицинская сестра должна быть настоящим помошником для врача при выполнении назначений, дополнительных методов исследования.

Опухоли наружных половых органов.

Доброкачественные опухоли вульвы.

Фиброма (рис. 147) - опухоль соединительнотканного характера округ-лой или овальной формы, чаше одиночная, на широком основании или на ножке. Локализуется чаще в толще большой половой губы или под слизистой оболочкой преддверия влагалища. Растет медленно, озлока-чествляется только десмоидная фиброма.

Рис. 147 Фиброма вульвы в виде обширного полиповидного разрастания.

Миома л окализуется в толще большой половой губы, име­ет плотно-эластическую консистенцию, подвижна, растет медленно.

Липома развивается из жировой или соединительной ткани (фиброли-пома), локализуется в области лобка или больших половых губ, мягкой консистенции, округлой формы, имеет капсулу, не спа­яна с кожей, растет медленно.

Гемангиома возникает на основе врожденного порока развития сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Чаще разви­вается в области больших половых губ в виде узла, синюшного или багрового пятна, возвышающегося над уровнем кожи или сли­зистой. Опухоль быстро растет и достигает больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.

Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов кожи, име­ет полости различной величины и формы, содержащие белковую жидкость. Опухоль состоит из мелкобугристых узлов с синеватым оттенком, сли-вающихся между собой.

Диагностика. Проводится осмотр наружных половых органов, кольпоскопия, для постановки окончательного диагноза проводится биопсия опухоли.

Лечение больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов хирургическое. Иногда применяют электрокоа­гуляцию, крио-деструкцию и лазер СО 2 .

Фоновые и предраковые заболевания

Лечение.

1. При сочетании с воспалительными процессами вульвы и влагалища – этиотропное противовоспалительное лечение (противотрихомонадное, противогрибковое, противовирусное, противохламидийное).

2. Нельзя применять такие средства, как облепиховое масло, масло ши-повника, мазь с алоэ и другие биостимуляторы. Они могут способст-вовать усилению пролиферативных процессов и возникновению диспла-зии шейки матки.

3. К наиболее эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки относятся: криодеструкция и СО 2 - лазерная вапоризация, радиовол-новая хирургия в режиме коагуляции.

4. При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения в стационаре: ножевой, лазерной, радиоволновой или электроконизации; клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки.

Эритроплакия - это уплощение и истон­чение пласта многослойного плоского эпите­лия за счет атрофии функционального и про­межуточного слоев(сниженное ороговение) .

При осмотре в зеркалах определяютсяучастки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат.

Кольпоскопическ и видны красные участки резко истонченного эпителия, сквозь который про­свечивает подлежащая ткань.

Гистологически наблюдается истончение плоского эпителия, наблюдается атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток.

Лечение то же, что и при лейкоплакии.

Полип цервикального канала (фото 77,78) - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани выступают в просвет шеечного канала или за его пределы, покрыты цилиндрическим эпителием, могут быть единичными или множественными, возникают у женщин после 40 лет на фоне гиперэстрогении.

При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала видны ок-руглые образования красного или розового цвета. По гистологическому

строению выделяют железистые, железисто - фиброзные, фиброзные по-липы. Полип имеет ножку толстую или тонкую, может свисать во влагалище.

Фото 77. Крупный полип шейки матки, исходящий из эндоцервикса, пок-

рытый плоским незрелым эпителием, до и после обработки раствором Лю-голя.

Фото 78. Множественные полипы на фоне эктопии, покрытые ЦЭ.

Кольпоскопически выявляется эпителиаль­ный покров полипа: цилин-дрический эпителий или плоский эпителий.

Гистологически структура полипов харак­теризуется наличием соедини-тельнотканной ножки, покрытой эпителием, в толще которой образуют-ся желези­стые или железисто-фиброзные структуры.

I. Эпителиальные опухоли.

A. Серозные опухоли.

1. Доброкачественные: цистаденома и папиллярная цистаденома; поверх-ностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цис-таденома и папиллярная цистаденома; поверхностная папиллома; адено-фиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома; поверхностная папиллярная карци-нома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли.

1. Доброкачественные: цистаденома; аденофиброма и цистадено-фиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цис-таденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: аденокарцинома и цистаденокарцинома; злокачест-венная аденофиброма и цистаденофиброма.

B. Эндометриоидные опухоли.

1. Доброкачественные: аденома и цистаденома; аденофиброма и циста-денофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): аденома и цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная адено-фиброма и цистаденофиброма; эндометриоидная стромальная саркома; мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли.

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли: доброкачествен-ные: аденофиброма; пограничные (потенциально низкой степени злока-чественности); злокачественные: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера: доброкачественные; пограничные (пограничной злокачественности); злокачественные.

Таблица 14. Лечение железистой гиперплазии эндометрия.

Периоды	I этап Гемостаз	II этап Профилактика рецидива	III этап Диспансеризация в женской консультации и контроль за эффективностью лечения
В ювениль-ном периоде	1. Негормональный гемостаз: - (утеротоники, мембрано-протекторы, дицинон, глюконат кальция, викасол, препарата железа (сорбифер и др). 2. Гормональный: - гомональный; - КОК однофазные высокодо-зированные (бисекурин, нон-овлон, ригевидон) по 1 таблетке через час до остановки кровоте-чения с постепенным (по таб-летке) ежедневным снижением до 1 таблетки в день, курс 21 день; - эстрогены (фолликулин, синестрол) 0,01% р-м по 1 мл в/м, через 1 час до остановки кровотечения (6-8 инъекций) с постепенным снижением дозы до 1 мл в день, курс 14-15 дней с последующим назначением гестагенов; - реополиглюкин, инфузионно - трансфузионная терапия; - симптоматическая терапия. 3. Хирургический: при Hb < 75г/л, Ht – 20 %, раздельное диагностическое выскабли-вание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии, с обкалыванием девственной плевы 0,25% раст-вором новокаина с 64 ЕД лида-зы с последующим гистологическим исследо-ванием соскоба. У 87% ЖКГЭ, может быть АГЭ.	- с 16 по 25 дни гестагены (дюфастон, норколут) 6-12 месяцев; или 14 и 21 дни – 17- ОПК 125 мл 6-12 месяцев; - КОК (логест, фемоден, новинет, регулон) по контрацептивной схеме; - УЗИ малого таза через 1,3,6,12 месяцев.	- не менее года после стойкой нормализации менструального цик-ла.
В репродуктивном периоде	Хирургический: - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием; - симптоматическая терапия и физиотерапия.	- Регуляция менструального цикла; - КОК по контрацептивной схеме 6 месецев; - гестагены 6 месяцев; - циклическая витамино-гормоно-терапия, физиотерапия 3 месяца; - клостильбегит 50-150мг в день на 5-9 день 3-6 месяцев, у молодых женщин с целью формирования овуляторного менструального цикла и стимуляции овуляции.	- УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев; - аспирационная цитология через 6 месяцев; - гистероскопия с РДВ через 6 месяцев; - находится на диспансерном учете не менее 1 года, снимается после стойкой нормализации цикла.
В климактери-ческом периоде	Хирургический: - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии.	- Гестагены; - ингибиторы гонадотропинов (даназол, неместран); - аналоги гонадотропин релизинг гормонов (золадекс); - женщинам стпрше 50 лет – андрогены; - при противопоказаниях к оперативному лечению – электро- или лазерная аблация эндометрия.	- УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев; - аспирационная цитология через 3 месяца; - гистероскопия с РДВ через 6 месяцев; находится на диспансерном учете не менее 1 года, снимается после стойкой нормализации цикла.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли: доброкачественные; погра-ничные (пограничной злокачественности); злокачественные.

B. Гинандробластома.

IV. Герминогенные опухоли.

A. Дисгерминома.

B. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

Е. Тератомы.

1. Незрелые.

2. Зрелые: солидные; кистозные (дермоидная, дермоидная киста с малиг-низацией).

3. Монодермальные (высокоспециализированные): струма яичника; кар-циноид; струма яичника и карциноид; другие.

V. Гонадобластома.

Рак вульвы

Заболевают в основном женщины 60-69 лет. Чаще рак вульвы поражает большие половые губы, периуретральную область и заднюю спайку, в последнюю очередь вовлекается мочеиспускательный канал (фото 89).

Клиника. Если опухоли вульвы не предшествовали нейродистрофи-ческие процессы, то на ранних стадиях заболевания симптомы выраже-ны незначительно и проявляются возникновением дискомфорта (зуд, жжение), а затем развитием небольшой язвы.

Фото 89. Рак вульвы.

По мере прогрессирования заболевания выраженность этих сим­птомом увеличивается. При инфильтрации подлежащих тканей появ­ляются боли в области промежности, рези и жжение при мочеиспус­кании, особенно при инфильтрации наружного отверстия мочеиспус­кательного канала. Образование значительного массива опухоли при­водит к появлению обильных, зловонных выделе-ний с примесью кро­ви, кровотечению.

При развитии рака на фоне дистрофических изме­нений ведущим симп-томом является зуд, приступообразный, усилива­ющийся ночью. Изме-нение кожи и слизистой оболочки соответствуют клиническим проявле-ниям крауроза и лейкоплакии вульвы. Очаги лейкоплакии уплощаются, грубеют, возникает уплотнение подлежаще­го пласта кожи, на поверх-ности лейкоплакии организуется язва с плот­ными краями.

Отмечается частое и быстрое метастозирование, что связано с развитой лимфотической сети вульвы. Сначала поражаются паховые лимфоузлы, а затем подвздошные и поясничные лимфоузлы. Отмечено поражение лимфоузлов с противоположной стороны, в связи с обилием анастомозов между внутри и внеорганными лимфатическими сосудами.

Диагностика. При осмотре наружных половых органов следует обратить внимание на размеры первичного очага; фон, на котором раз­вивалась злокачественная опухоль; локализацию процесса, характер роста опухоли, состояние подлежащих тканей. Влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования проводят с целью исключения метастатического характера опухоли и установления сте­пени распространенности процесса. Определяют состояние лимфати­ческих узлов в паховой, бедренной и подвздошной областях. В диаг­ностике также используется вульвоскопия, цитологическое исследова­ние отпечатков с опухоли, гистологическое исследование материалов биопсии, ультразвуковая томография паховых, бедренных и под­вздошных лимфатических узлов; по показаниям - цистоскопия, экс­креторная урография, рентгенография грудной клетки, цитологичес­кое исследование пунктатов из лимфатических узлов.

Лечение. При лечении преинвазивного рака вульвы методом вы­бора является вульвэктомия или криодеструкция у женщин молодо­го возраста. У больных микроинвазивным раком - простая вульвэк­томия.

При I стадии (опухоль до 2 см, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) - лечение хирургическое. Проводиться ради-кальная вульвэктомия. При отсут­ствии противопоказаний объем опера-ции дополняется паховобедренной лимфаденэктомией.

При локализации опухоли в области клитора, наличии пальпи­руемых лифматических узлов, но не подозрительных на метастазы, проводится радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению про­водится лучевая.

При II стадии (опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) - радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия. После операции на зону вульвэк-томии воздей­ствуют лучевой терапией. При наличии проти­вопоказаний к комбинированному лечению - сочетанное лучевое лечение по ради-кальной программе. На область регионарных паховых лимфоузлов про-водится дистан­ционная гамма-терапия.

При III стадии (ограниченном местном распространении и регио­нарных смещаемых метастазах) - радикальная вулъвэктомия, пахово-бед­ренная лимфаденэктомия, дополняемая по показаниям подвздошной лимфаденэктомией и последующим дистанционным облучением зоны вульвэк­томии. При противопоказаниях к комбинированному лечению-сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

При значительном местном или местнорегионарным распростране­нии опухоли перед операцией проводится лучевое лечение: дистанци­онное облучение вульвы, внутриполостная гамма-терапия c последую-щей радикальной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэкто-мией, дополняемой по показаниям подвздошной. После операции прово-дится облучение зоны вульвэктомии.

При противопоказаниях к комбинированному лечению - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

IV стадия (опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза с наличием или отсутствием регионарного метастазирования) - лучевая терапия по инди-видуальному плану, допол­няемая полихимиотерапией (фторурацил, винкристин, блеомицин, метотрексат).

Профилактика. Рак вульвы редко развивается на фоне здоровых тканей. Ему предшествуют и сопутствуют дисплазия и/или преинвазив-ный рак. Поэтому первичной профилактикой рака вульвы является выяв-ление во время профилактических осмот­ров 1 раз в полгода фоновых дистрофических процессов; уточнение гистологическо­го строения изме-ненных тканей, адекватное ле­чение фоновых процессов, выявление и хирургическое лечение дисплазии, преинвазивного рака наружных поло-вых органов.

Рак влагалища

Рак влагалища может быть первичным и метастатическим (при локали-зации первичной опухоли в другом органе). Первичный рак влагалища встречается редко, составляя 1-2%. Метастатические опухоли влагалища наблюдаются чаще. Если одновременно находят плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то данное наблюдение относят к раку шейки матки. При поражении раковой опу-холью вульвы и влагалища ставят диагноз «рак вульвы». Рак влагалища поражает женщин любого возраста, но преиму­щественно в 50-60 лет. В группу риска включаются женщины в возрасте 50-60 лет, имеющие следующие факторы риска: хронические раздражения, в связи с ноше-нием пессариев; хронические раздражения, связанные с выпадением матки и влагалища; инволютивные и дистрофические процессы; инфи-цирование ВПГ-2, ПВИ; прием диэтилстильбестрола матерью до 8 недель беременности; рак шейки матки и облучение в анамнезе.

Рак шейки матки

Рак шейки маткиявляется наиболее распространенным злокачест-венным заболеванием, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100000 женщин.

Рис. 154. Экзофитная форма рака шейки матки.

Рис. 155 Эндофитная форма рака шейки матки спереходом на тело матки.

Рис. 156. Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и стенку влагалища.

Рис. 157 Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и придатками.

Рис. 158 Эндофитная форма рака шейки матки с переходом на тело матки и стенку влагалища.

Наибольшая частота рака шейки матки наблюдается в перименопау-зальном периоде – 32,9% реже в 30-39 лет. Пик заболеваний приходится на возраст 40-60 лет, а при преинвазивном раке – 25-40 лет.

Этиологические факторы риска в развитии рака шейки матки:

• родовая травма, воспаление и травма после абортов, что приводит к деформации, нарушению трафики и иннервации тканей, ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера (считается, что смегма накапливается под крайней плотью, содержит концерогенные вещества); ведущая роль в возникновения рака шейки матки отводится вирусным инфекциям (ВПГ (тип 2), ВПЧ).;
• профвредности (табачное производство, горнорудная и угольная промышленность, нефтеперерабатывающие заводы) также играют роль в возникновении заболевания шейки матки;
• наследственность (считают, что риск возникновения заболевания увеличивается в 1,6 раза у женщин, имеющих такую предрасположенность);

фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

По морфологическому строению различают варианты рака шейки мат-ки: плоскоклеточный – 85-90% случаев; железистый – 10-15% случаев; смешанный – 20% случаев. По степени дифференцировки выделяют: высоко дифференцированную форму рака; умеренно дифференцирован-ную форму рака; низкодифференцированную форму рака.

Классификация рака шейки матки по стадиям (рис. 154, 155, 156, 157, 158).

О стадия - преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, Са in situ.

Ia стадия - опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли - не более 10 мм – микрокарцинома.

Iб стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм. Инвазивный рак.

IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не перехо­дя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), или рас­пространяется на тело матки (маточный вариант).

IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).

IIIa стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влага­лища или имеются метастазы в придатках матки; регионар­ные метастазы отсутствуют.

III6 стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза или имеются регионар­ные метастазы в лимфатических узлах таза, или определя­ются гидронефроз и нефункцио-нирующая почка, обуслов­ленная стенозом мочеточника.

IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь или пря­мую кишку.

IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза..

Клиническая картина. Основные симптомы: ациклические (кон-тактные) кровянистые выделения, бели (частично с прожилками крови), а при растространение опухоли боли. Тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражитель-ность характерны для пре- и микроинвазивного рака шейки матки. При прогрессировании процесса могут возникать угрожающие жизни крово-течения. При распространение процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорные циститы, запоры и др; при сдавлении мочеточников раковым инфильтратом возможны нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз.

Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимуще­ственно по лимфатической системе, в конечной стадии за­болевания лимфатический путь распрост-ранения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень, кости, почки и другие органы.

Диагностика. При осуществлении не зависимых вмешательств сестринского процесса медицинская сестра должна подготовить врачу акушер-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, проведения ректовагинального, ректоабдоминального исследований; при независимых сестринских вмешательствах медицинская сестра по указанию врача готовит все необходимое для проведения кольпоскопии (простой, расширенной), и при необходимости биопсии шейки матки,

При осмотре шейки матки в зеркалах при экзофитной форме рака шейки матки обнаруживают­ся бугристые образования красноватого цвета, с участками некроза, имеющими серый цвет. Опухоль напоминает «цветную капусту». Для эндофитной формы характерно увеличение и уплот­нение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.

При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. При растространение процесса на влагалище отмечаются сглаживание складок, белесоватость стенок.

Ректовагинальное и ректоабдоминальное исследования уточняют степень распространения процесса на параметральную клетчатку, стенки влагалища, малого таза.

При кольпоскопии определяются определяются штопорообразные сосуды расположен-ные по периферии красноватых просовитых разрастаний с кровоизлия-ниями. Проба Шиллера устанавливает границы патологически измененных участков шейки матки, которые остаются негативными к раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет обнаружить подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистологического исследования полученной ткани. Биопсию следует производить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани.

Лечение инвазивного рака.

I стадия - комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпа-ци­ей матки с придатками или расширенная экстирпация мат­ки с после-дующей дистанционной терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешатель­ству - сочетанная лучевая терапия (дистан-ционное и внутриполостное облучение).

II стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой ме-тод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оператив-ное вмешательство.

III стадия - лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезин-токсикационным лечением.

IV стадия - симптоматическое лечение.

Прогноз. Пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки – 75-80%, II стадией - 60%, III стадией - 35-40%.

Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беремен-ностью. Беременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре бере­менности являет-ся показанием к ее прерыванию с обяза­тельным выскабливанием шееч-ного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III три-местрах возможно сохранение беременности до срока родов с дина-мическим кольпоскопическим и цитологическим контролем. При Iб и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последу­ющей лучевой терапией; в III триместре беременности ле­чению рака шейки матки предшествует кесарево сечение. Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится преры-вание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности - кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетан­ная лучевая терапия.

После проведения хирургического лечения без использования адьювантной химиотерапии необходимо наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотку крови) методов исследования.

Профилактика рака шейки матки .

• Проведение медицинской сестрой и всем медицинским персоналом, мероприятий направленных на устранение факторов риска развития рака шейки матки.
• Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни, включая цитологический скрининг и кольпоскопию.
• Профилактика радового травматизма.
• Санпросветработа о вреде аборта, современных методах контрацепции, о инфекциях передающихся половым путем (ВПГ, ВПЧ и др.).
• Вакцинация женщин до начала половой жизни рекомбинантной вакциной Гардасил, Вакцинация способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6,11,16 и 18 типами.
• Соблюдение санитарных норм на вредных производствах..

Рак тела матки.

Пик заболеваемости раком тела матки приходиться на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остает-ся высокой. В группу риска по развитию рака матки входят женщины с нейрообменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахар-ный диабет, гипертоническая болезнь и другие; гормонально-зави-симыми нарушениями функции женских половых органов: ановуля-ция, гиперэстрогения, бесплодие; гормонально-активные опухоли яич-ников, секретирующие эстрогены, которые в 25% случаев сопровож-даются раком эндометрия; отказом от лактации, кратковременной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием беременностей, отсутствием родов; отягощенной наследственностью; поздним наступ-лением менархе, поздним наступлением менопаузы (старше 50-52 года); применение для лечения эстрогенных препаратов без дополнительного назначения гестогенов.

Т - первичная опухоль

T is - преинвазивная карцинома (Са in situ).

Т О - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).

T 1 - карцинома ограничена телом матки.

T 1 a - полость матки до 8 см.

T 1 b – полость матки более 8 см.

Т 2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

Т 3 - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в преде-лах малого таза.

Т 4 - карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой киш-ки и/или выходит за пределы малого таза.

Т х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N - регионарные лимфатические узлы таза

N 0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

N 1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

n x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-ческих узлов.

М - отдаленные метастазы

M 0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M 1 - имеются отдаленные метастазы.

М х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

В каждом клиническом наблюдении символы Т, N и М группируют, что позволяет провести следующую аналогию с клинико-анатомической классификацией по стадиям:

Стадия 0 - Т is ; Стадия I - T 1 N 0 M 0 ; Стадия II - T 2 N 0 M 0 ; Стадия III -T 3 N 0 M o ; Т 1-3 N 1 М 0 ; Стадия IV – T 4 и/или m 1 при любых значениях Т и N.

Рак яичников.

Рак яичников по частоте занимает III место в структуре онкогинеколо-гической заболеваемости. Рак яичников занимает первое место в структуре смертности от онкологических за­болеваний. Случаи пятилет-ней выживаемости при раке яичников составляют 15-25%. Заболе-ваемость начинает увеличиваться после 40 лет и про­должает нарастать до 80 лет. Высок риск развития рака яичников в период постменопаузы.

Клиническая картина.

Рак яичников на ранних стадиях протекает бессимптомно или имеются симптомы не характерные для рака яичников (диспепсия, чувство расширения в животе, тошнота, понос чередуется с запорами), далее отмечается нарушение менструальной функции в виде метроррагий.Заболевание протекаетагрессивно, с ранним метастазированием .

Клинические симптомы появляются на запущенных распрост­раненных стадиях процесса, когда больные отмечают быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение обще­го состояния, затруд-нение дыхания (за счет появления выпота в брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом может быть увеличение СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная температура (иногда фебрильная - до 38°С). Из-за механического действия опухоли на окружающие органы появ-ляются тупые ноющие боли внизу живота, реже в подложеч­ной области или в подреберье. Боли бывают постоянными, но мо­гут и прекращаться на определенный срок, возникает чув­ство рас-пирания живота. В случаях перекрута ножки опухоли боли возникают внезапно и носят острый характер.

Довольно часто одним из первых признаков заболевания явля­ется увеличение размеров живота как за счет опухолевого об­разования в малом тазу, так и за счет асцита. При раке, сопровождающимся ран­ним появлением асцита, как правило, имеется диссеминация имплантатов по брюшине и органам брюшной полости. При перкуссии живота отмечается притупление в отлогих местах.

При запущенных формах рака яичников (III-IV стадия) верхняя половина малого таза частично или полностью бывает заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в раз­мере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, надключичной области, по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления.

При далеко зашедшем процессе нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшается количество выделяемой мочи, возникают запоры.

Эти особенности - бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса и раннее метастазирование приводят к позд­ней диагностике рака яичников.

Миома матки

Миома матки (рис.159)- доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединитель-нотканные элементы). Возникновению миомы матки способствуют на-ру­шения эндокринного гомеостаза в звеньях цепи гипоталамус-гипо­физ-яичник-матка. Разли­чают два клинико-патогенетических варианта разви-тия миомы матки.

1. Вследствие первичных изменений: наследственная отягощенность, ин-фантилизм, первичное эндокринное бесплодие, нарушение гормональ-ных соотношений в пубертатном и постпубертатном периодах.

2. Развитие миомы на фоне вторичных изменений миометрия, вследс-твие местных вторичных изменений в рецепторных аппаратах (аборты, послеродовые осложнения, хронические воспаления половых органов и др.).

Рис. 170. Множественная миома матки.

Редким вариантом развития миомы в возрасте постменопаузы является связь с новообразованиями в молочных железах или эндометрии, вследствие повышенной гипоталамической активности.

В литературе применяются следующие термины: «фибромиома», «мио-фиброма», «миома», «лейомиома», «фиброма» и другие. В зависимости от преобла­дания мышечной или соединительной ткани субсерозные узлы принято назы­вать фибромиомами, так как отношение паренхимы к строме составляет 1:3, то есть в них преобладает соединительная ткань. Интрамуральные и субмукозные узлы - миомами или лейомиомами, где соотношение паренхимы к строме равно 2:1 или 3:1.

Классификация миомы матки.

I. По локализации: миома тела матки -95%; миома шейки матки (шеечная) -5%.

Рис. 161 Схема развития миоматозных узлов матки

различной локализации (по Альбрехту).

Рис. 160. Интралигаментарно расположенные миоматозные узлы (рис. Я. С. Кленицкого).

II. По форме роста: интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще миометрия; субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полос­ти матки; субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости; смешанная (сочетание двух, трех форм роста); интралигаментарная (межсвязочная) (рис. 160) – рост узла между передним и задним листками широкой связки матки; забрюшинная – при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки мтаки. На рис. 161 представлена схема развития миоматозных узлов по Альбрехту.

Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Дли­тельное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влага­лище (рождение субмукозного узла).

Клиника миомы матки. Нередко миома матки протекает бессимп-томно. Основными сим­птомами миомы матки являются нарушение менструальной функ­ции, боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.

Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и ин­тенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивает­ся. Позднее могут присоединиться и ациклические кровотечения. В результате меноррагий и метроррагий развивается хроническая постге-моррагическая анемия, гиповолемия, м