Главная » Пластическая хирургия » Начало операции. Ринопластика носа: осложнения.

Начало операции. Ринопластика носа: осложнения.

Обзор осложнений ринопластики носа касается профилактики, диагностики и лечения основных из них.

КОНЧИК НОСА Общие соображения
Излишнее уменьшение кончика носа может нарушить его важнейшие опорные механизмы, что приводит к таким осложнениям, как опущение кончика носа и неадекватное выступание кончика.. Напротив, избыточная резекция каудальной части носовой перегородки может привести к излишней вздернутости кончика носа со значительным укорочением носа в целом. Излишняя резекция может также приводить к другим осложнениям, таким как выпуклости, оттягивание крыльев и спадение крыльев. Недостаточное уменьшение просто может быть следствием излишней осторожности, но также может быть связано с неправильной дооперационной оценкой анатомической ситуации.

Например, неспособность распознать излишне выступающий нос или определить необходимые корригирующие действия в зависимости от анатомических особенностей пациента, может привести к постоянному избыточному выступанию. Неадекватная резекция хрящевой спинки может привести к клювовидной деформации.

Асимметрия кончика носа может быть следствием неодинакового уменьшения нижних латеральных хрящей или асимметричного наложения швов, фиксирующих своды. Она также может быть вызвана неравномерным рубцеванием в процессе естественного заживления и быть незаметной на протяжении месяцев или даже лет после операции. Часто асимметрия имеется до операции - ее необходимо распознать и продемонстрировать пациенту до хирургического вмешательства.

Специфические осложнения в области кончика носа
Опущенный кончик
Важнейшим принципом предотвращения нежелательных изменений носогубного угла является оценка анатомии и поддерживающих механизмов кончика носа с последующим сохранением или усилением поддержки кончика, что восстановит более естественный вид носа. Как отмечалось выше, действия, приводящие к утрате поддержки кончика носа, могут создать вид упавшего кончика (птоз кончика и слишком острый носогубный угол). Нормальный носогубный угол (угол, определяемый пересечением линий, проведенных от верхней точки колумеллы до субназале и от субназале до границы красной каймы верхней губы) равен 90-120°.

В этих пределах более тупой угол желателен для женщин, а более острый - для мужчин. Утрата поддержки кончика носа может привести к его птозу и уменьшению выступания. Лечение осложнений, связанных с опущенным носом, основано на восстановлении поддержки и выступания носа. При возникновении такого осложнения как опущение кончика носа будущая коррекция зависит от правильной диагностики. Существует множество способов увеличения опоры кончика носа, восстановления его выступания и ротации].

Излишне вздернутый (ротированный) нос
Напротив, можно столкнуться с излишне ротированным носом, со слишком тупым углом. Избыточная резекция каудальной перегородки является частой причиной излишней ротации кончика носа. Такая ротация создает неприглядный вид. Тщательная предоперационная оценка может выявить тех пациентов, у которых следует избегать хирургической ротации. Лечение осложнений, связанных с коротким, вздернутым носом, основано на удлинении носа и его ротации в обратном направлении. Существуют специальные ринопластические манипуляции, удлиняющие и ротирующие нос.

Выпуклости
Выпуклость - это излом нижнего бокового хряща у кончика носа из-за воздействия силы рубцовой контрактуры на ослабленные хрящи.

У пациентов с тонкой кожей, прочными хрящами и раздвоенностью кончика носа риск особенно высок. В образовании выпуклости некоторую роль может играть избыточная резекция боковых ножек и неспособность устранить расхождение сводов. Считается, что выпуклости являются следствием рубцовой контрактуры слишком суженной краевой полоски, приводящей при послеоперационном заживлении к формированию округлого выступа. Некоторые исследователи описали связь между методами расщепления хряща и образованием выпуклостей. Однако другие уверены, что методы вертикального разделения сводов надежны при правильном выполнении и не создают таких проблем. Как изолированная деформация, выпуклости обычно исправляются через маленький краевой разрез с минимальным подсечением над измененной стороной, за которым следует отсечение или иссечение части хряща, являющейся причиной деформации. В некоторых случаях для сглаживания и скрытия область покрывается тонкой подложкой из хряща, фасции или другого материала.

Оттягивание крыльев сзади
Для улучшения вида кончика носа часто предпринимается цефалическая резекция боковых ножек нижних боковых хрящей. Если оставляется излишнее количество хряща, сокращающие силы заживления со временем приведут к оттягиванию крыльев сзади. Это часто видимое последствие чрезмерной резекции боковых ножек. Эвристическое правило хирурга состоит в защите целой полоски шириной не менее 6-9 мм. Тем не менее анатомическое изучение основания крыльев показывает, что в нормальной популяции тонкий край крыла носа имеется у 20% пациентов. Этот анатомический вариант необходимо распознать для предотвращения опасности оттягивания крыльев назад и/или спадения наружного носового клапана. Такие пациенты могут потребовать даже более консервативного подхода. Необходимо сохранять слизистую оболочку преддверия, так как ее иссечение способствует рубцовой контрактуре с оттягиванием крыльев.

Оттягивание крыльев носа в несложных случаях (1-2 мм) можно исправить хрящевыми трансплантатами. Область ретракции размечается до введения анестетика, а небольшой краевой разрез позволяет создать точный карман. В этот точный карман можно ввести вырезанный хрящевой трансплантат (обычно из ушного или перегородочного хряща); он должен распространяться вниз до сесамовидных хрящей и быть достаточно широким, чтобы имитировать нормальную форму боковой ножки и свода. В более тяжелых случаях часто применяются составные ушные трансплантаты. Наилучший контур обеспечивает чаша раковины противоположного уха (например, левое крыло - правое ухо). После разреза в нескольких миллиметрах от края ноздри делается осторожная диссекция с разделением сращений, созданием кармана и смещением обода крыла книзу. Соответствующим образом вырезанный составной трансплантат тщательно подшивается на место.

Диспропорции крыльев и колумеллы
Диспропорции крыльев и колумеллы могут быть причиной значительного беспокойства пациента. Степень нормального выступания колумеллы вниз из-под крыльев обычно составляет 2-4 мм. Сложность взаимоотношений крыльев и колумеллы была сгруппирована Gunter и соавт., которые описали положение крыльев и колумеллы по отношению к линии, проведенной через длинную ось ноздри. Все пациенты разделяются на имеющих опущенные, нормальные или оттянутые назад крылья, а также провисающую, нормальную или втянутую колумеллу. То есть существует девять возможных анатомических сочетаний, взаимоотношений крыльев и колумеллы. Диспропорция крыльев и колумеллы может наблюдаться и в неоперированном носе; она также может быть вызвана хирургической неудачей. Выступающая или провисающая колумелла может быть следствием оставшейся неисправленной деформации, такой как слишком широкие медиальные ножки или слишком длинная каудальная перегородка. Деформация может представлять собой избыточное выступание колумеллы вниз из-под крыльев, вторичное по отношению к оттягиванию краев крыльев, а не к истинной протрузии колумеллы.

Недостаточная или втянутая колумелла может быть проявлением существовавшей ранее неисправленной деформации, она может быть также вызвана чрезмерной резекцией мягких тканей, хряща или носовой ости. Хирург должен избегать избыточной резекции каудальной перегородки, а также резекции носовой ости. Коррекция выступающей или провисающей колумеллы может состоять в полнослойной резекции ткани перепончатой части колумеллы, включая кожу, подкожную ткань и, возможно, часть каудального конца самой перегородки. Если медиальная ножка слишком широка, коррекция может включать экономное иссечение каудального края медиальных ножек. Втянутость колумеллы можно исправить округляющими трансплантатами, вводимыми у основания колумеллы для изменения острого носогубного угла; при малых деформациях могут также помочь подпорки для колумеллы. Для удлинения короткого носа можно применить хрящевой трансплантат. Было описано использование составных трансплантатов.

Клювовидная деформация
Клювовидная деформация определяется как выраженная в различной степени полнота выше кончика носа в сочетании с неестественным соотношением кончика и области выше кончика. Причин этого может быть несколько, включая неспособность сохранить адекватную поддержку кончика (послеоперационное уменьшение выступания), неадекватное удаление хрящевой горбинки (переднего перегородочного угла), и/или образование мертвого пространства/рубцевание в области выше кончика носа. Коррекция клювовидной деформации зависит от анатомической причины. Если была недостаточно резецирована хрящевая горбинка, хирург должен дополнительно убрать часть носовой перегородки. Необходимо сохранить адекватную поддержку кончика; поэтому полезными могут быть такие манипуляции, как установка подпорки для колумеллы. Если излишне резецирована костная горбинка, для увеличения костной спинки может потребоваться трансплантат. Если образование клювовидной деформации связано с выраженным рубцеванием, то до рассмотрения вопроса о проведении хирургической ревизии должны использоваться инъекции кеналога или шинирование носа пластырем в раннем послеоперационном периоде.

Разрез колумеллы
Наружный доступ для ринопластики включает разрез колумеллы. Нужно соблюдать большую осторожность при выполнении разреза, чтобы сделать его не косым, а перпендикулярным к коже, тем самым избегая осложнения в виде образования деформации по типу крышки люка. Также большое внимание следует уделять процессу ушивания разреза, чтобы предотвратить подворачивание краев или другие деформации. Для улучшения выворачивания краев кожи и снятия натяжения с линии шва может быть наложен одиночный подкожный шов из полидиоксанона (PDS). Этот шов должен обеспечить уравнивание краев кожи и легкое выворачивание. Излишнее выворачивание создаст деформацию, которая для разрешения может потребовать многих месяцев. Этим швом должны быть точно уравнены срезы кожи; иначе может образоваться непривлекательный рубец. Если натяжения на коже не возникает, подкожный шов может не потребоваться. Для закрытия кожи используется пять вертикальных матрацных швов из нейлона 7-0. Первый шов уравнивает вершину перевернутой «V». Для правильного выравнивания разреза следующие два шва изгибаются углом от медальной части нижнего лоскута до латеральной части верхнего лоскута. Для уравнивания кожи преддверия в углу колумеллярного лоскута используется шов из хромированного кетгута 6-0. Этот угловой шов важен, так как неправильное заживление в этом углу может привести к видимому втяжению.

СВОД НОСА (СРЕДНЯЯ И ВЕРХНЯЯ ТРЕТИ НОСА)
Общие соображения
Эстетическая важность профиля носа и соотношения зон кончика и выше кончика делают сокращение профиля важнейшим этапом ринопластики. Излишнее уменьшение костного компонента может привести к уплощению профиля, симулирующему псевдогипертелоризм. Излишнее уменьшение костного и хрящевого свода носа дает вогнутый, оперированный вид носа. Такое уменьшение может вести к ятрогенной седловидной деформации носа. При уменьшении профиля необходимо сохранять поддержку средней части носового свода, в отсутствие кото-носового клапана и деформация в виде перевернутой буквы «V» . Профилактика излишней или недостаточной редукции требует определения толщины кожи и соотношения костного и хрящевого компонентов в спинке носа. Костная составляющая спинки носа меньше, чем у хрящевых структур; при резекции каждой из них нужно соблюдать большую осторожность.

Кожный/мягкотканный покров толще над носолобным углом, выше в области кончика носа, и наиболее тонок над ринионом. Для компенсации этого у риниона снимается меньше горбинки. Недостаточное уменьшение ведет к сохранению деформации. Оно может не только оставить горбинку носа, но и создать выпуклость выше кончика носа, клювовидную деформацию, или, наоборот, непривлекательный выступ в верхней трети носа. Тем не менее эта деформация предпочтительнее излишнего уменьшения, так как ее легче вторично исправить, если к этому есть показания. Асимметричная резекция может давать уродливый вид. Исправление этой деформации трудно. Это можно сделать с помощью накладных трансплантатов, либо вводя их в плотно облегающие карманы, либо через наружный ринопластический доступ.

Отдельные осложнения со стороны свода носа
Седловидный нос
Седловидный нос это вид, который приобретает нос после утраты поддержки свода с последующим спадением. Эта деформация была описана после излишней резекции перегородки, которая привела к неспособностью сохранить адекватную L-образную подпорку. Как эмпирическое правило, если планируется резекция горбинки спинки, рекомендуется оставлять не менее 15 мм хряща; должна быть также запланирована установка адекватной L-образной подпорки для поддержки структур носа. Другие причины седловидной деформации носа включают гематому перегородки, абсцесс перегородки и тяжелую травму носа. Избыточная резекция горбинки носа также приводит к седловидной деформации. Накладные трансплантаты могут эффективно скрыть и исправить небольшие и умеренные седловидные деформации. Часто эффективно применение однослойного или многослойного перегородочного или ушного хряща. Тяжелая седловидная деформация может потребовать большой реконструкции с консольными костными или хрящевыми трансплантатами.

Деформация в виде перевернутой буквы «V»
При деформации в виде перевернутой буквы «V» каудальные края костей носа широко видны. Неадекватная поддержка верхних боковых хрящей после удаления горбинки спинки носа может привести к спадению верхних боковых хрящей в нижнемедиальном направлении и к деформации в виде перевернутой «V». Неправильный перелом костей носа внутрь является другой важной причиной деформации в виде перевернутой буквы «V». При иссечении горбинки полезно сохранить подлежащий мукоперихондрий носа (диссекция вне слизистой), который дает поддержку верхних боковых хрящей и помогает уменьшить опасность спадения верхних боковых хрящей в нижнемедиальном направлении после иссечения горбинки. Если после резекции горбинки предпринимаются остеотомии, необходимо добиться соответствующего поднадкостничного перелома и сужения костного свода.

Спадение носового клапана
Внутренний носовой клапан удерживается каудальным краем верхнего бокового хряща и перегородкой. Наружным носовым клапаном называется область, ограниченная кожной и скелетной поддержкой подвижной стенки крыла кпереди от внутреннего носового клапана. Излишнее сужение или прогиб любого из этих элементов может вызвать перекрытие носа. Ослабление может привести к спадению под действием отрицательного давления вдоха и перекрытию дыхательных ходов. Наиболее часто коллапс носового клапана наблюдается вследствие избыточной коррекции боковых ножек или спадения среднего свода. Слишком агрессивная резекция боковых ножек и последующее послеоперационное сокращение мягких тканей часто приводит к нарушению носового клапана.

Неспособность сохранить соответствующую поддержку среднего свода может вызвать спадение верхних боковых хрящей в нижнемедиальном направлении с вовлечением внутреннего носового клапана. Лечение коллапса внутреннего носового клапана может включать применение трансплантатов-распорок. Трансплантаты- распорки действуют, как прокладки между верхним боковым хрящом и перегородкой, исправляя слишком узкий средний свод или предотвращая излишнее сужение при проведении ринопластики пациентам с высоким риском. Тщательный дооперационный анализ должен определить потребность в других поддерживающих и реконструктивных манипуляциях, таких как введение трансплантатов из ушной раковины для восстановления поддержки спавшихся боковых стенок носа. Трансплантаты- планки для крыльев, обычно из изогнутого перегородочного или ушного хряща, устанавливаемые для поддержки краев крыльев, могут исправлять коллапс внутреннего или наружного носового клапана.

Искривленный нос
Сохраняющееся после ринопластики искривление может иметь место в верхней, средней трети или кончике носа или может развиваться после операции при ранее прямом носе. Определяющим компонентом успешного лечения является дооперационный анатомический диагноз. Сохраняющееся искривление костей носа может быть вызвано поднадкостничными переломами или другими последствиями остеотомии. Искривление хрящей среднего свода носа может быть особенно проблематичным. Помимо этого, удаление горбинки может обнаружить асимметрии, приводящие к послеоперационному искривлению, не существовавшему ранее. Асимметрию кончика можно просмотреть на дооперационном этапе, или она может быть следствием асимметричного иссечения боковых ножек, асимметричной установки подпорки для колумеллы или введения слишком длинной подпорки. Для коррекции искривленного носа существует несколько хирургических методов.

ВЕРХНЯЯ ТРЕТЬ НОСА
Отдельные осложнения Коромыслообразная деформация
Если остеотомии сделаны слишком высоко (в толстой лобной кости), верхний край разделенной носовой кости может выступать или «скатываться» вбок после перелома. Это «коромыслообразная» деформация. Для коррекции такой деформации может использоваться чрескожная остеотомия 2-мм остеотомом, создающая более подходящую верхнюю линию перелома.

Неравномерности спинки
После получения «открытой крыши» вследствие удаления горбинки костные края должны быть сглажены рашпилем. Все костные фрагменты нужно удалить, обращая особое внимание на отдельные частицы под кожным/мягкотканным покровом спинки. Неспособность удалить все фрагменты может привести к видимой и/или пальпируемой неровности спинки. Костные неровности спинки являются признанным осложнением ринопластики. В поиске подхода, который мог бы надежно гарантировать плавный контур без острых краев, неравномерностей или асимметрий, хирурги сообщали о применении различных накладных трансплантатов, включая гомологичную склеру, желатиновую пленку, височно-теменную фасцию и поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Becker и соавт. описали применение дрели или рашпиля с двигателем, которые, как они считали, могут уменьшить частоту неравномерностей спинки. Множество опубликованных предположений по этому поводу может говорить об отсутствии полностью удовлетворяющего решения.

Деформация в виде «открытой крыши»
После удаления горбинки свободные края носовых костей пальпируются под кожей. Отсутствие или неполноценность латеральной остеотомии приводят к деформации в виде открытой крыши. Для «закрытия» открытой крыши обычно делаются латеральные остеотомии.

Поднадкостничный перелом
Неполный перелом носовых костей после остеотомии, также известный как поднадкостничный перелом или перелом по типу зеленой ветки, может привести к рецидиву деформации (такой как искривление носа) из-за «памяти» и «пружинистости» носовой кости. Хотя это может быть приемлемо у отдельных пациентов, например в пожилом возрасте при тонких, хрупких костях, поднадкостничные переломы часто приводят к рецидиву дооперационной деформации костей носа.

КОЖНЫЙ/МЯГКОТКАННЫЙ ПОКРОВ
Кожный/мягкотканный покров имеет постоянные бессосудистые тканевые плоскости, в которых может быть выполнена диссекция. Оперирование в более высоких плоскостях приводит не только к кровоточащему операционному полю, но и к опасности нарушения кровоснабжения с потенциальным повреждением кожи. Если кожный/мягкотканный покров поврежден, его невозможно полностью восстановить. Поврежденная кожа создает эстетически непривлекательный вид. Кровоснабжение и лимфоотток обнаруживаются поверхностнее мускулатуры носа. Мягкотканные слои носа - это эпидермис, дерма, подкожная ткань эта плоскость содержит кровеносные и лимфатические сосуды, а также (обычно) тонкий слой жира, мышца и фасция (мышечно-апоневротическая), плоскость ареолярной ткани и надхрящница/надкостница.

Диссекция при ринопластике в правильных тканевых плоскостях (ареолярной тканевой плоскости, то есть под мышцей и апоневрозом) предохраняет кровоснабжение носа и минимизирует послеоперационную травму. Применение аллопластических имплантатов сопряжено с опасностью для кожи. Нос мало выигрывает от применения аллопластических материалов. Если аллопласт выходит через кожу, кожный/мягкотканный покров повреждается постоянно и необратимо. Инфицирование кожного/мягкотканного покрова является редким осложнением ринопластики. Тем не менее целлюлит, характеризующийся покраснением, отеком и болью, несет в себе потенциальную опасность, которая должна быть выявлена и правильно вылечена. Если пероральное применение антибиотиков не дает быстрого эффекта, нужно перейти на внутривенное введение, чтобы быстро подавить это редкое, но потенциально опасное осложнение. В трудных случаях антибиотикотерапия может проводиться на основании результатов культуриро- вания флоры носа.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
Список возможных функциональных осложнений может быть четко определен. Следует обратить внимание на наиболее серьезные из них. Так как перпендикулярная пластинка решетчатой кости сверху прикрепляется к дну полости черепа, при вмешательстве на носовой перегородке могут возникнуть внутричерепные осложнения. Чтобы не допустить отрыва решетчатой кости и создания перелома с утечкой спинномозговой жидкости, нужно соблюдать большую осторожность, особенно у пожилых людей. Другие функциональные осложнения септопластики и септоринопластики включают перфорацию перегородки, токсический шок, гематому и абсцесс перегородки.

Чтобы распознать медицинские причины обструкции, хирург должен тщательно собрать анамнез в отношении аллергии, синусита или неправильного применения медикаментов (медикаментозный ринит). Необходимо, чтобы ринопластика сохранила или улучшила проходимость дыхательных путей. Неспособность сохранить функцию дыхания через нос может быть критической. Причины перекрытия дыхательных путей нужно выяснить и исправить. Нужно подчеркнуть необходимость консервативного подхода; например, избыточная коррекция раковин может привести к выраженному атрофическому риниту. Излишнее сужение костной пирамиды с неспособностью сохранить проходимость дыхательных путей в области носового клапана может также привести к обструкции носа. Чрезмерная резекция боковых ножек может вызывать эстетические осложнения, которые часто сопровождаются спадением носового клапана и проблемами с дыханием.

Пластическая хирургия развивается стремительными темпами, так что можно изменить себя практически до неузнаваемости. Довольно распространённой операцией является ринопластика. А как проводится такая операция?

Что это такое?

Ринопластика – это целый раздел пластической хирургии, изучающий способы исправления приобретённых или врождённых дефектов формы носа, а также восстановления отсутствующего носа или отдельных его частей. Операция, по сути, представляет собой исправление дефектов носа или же полное или частичное его восстановление.

Основные виды

Итак, перечислим основные виды ринопластики в зависимости от степени вмешательства.

Открытая. Такая операция показана в том случае, если предстоит сложное вмешательство, предполагающее исправление сразу нескольких дефектов в разных частях, или же восстановление носа полностью или частично. Нос буквально открывают, делая несколько разрезов и отделяя мягкие ткани от хрящевых и костных. Обычно разрезы делаются на колумелле (так называется перегородка между ноздрями) или же на месте соединения носа с верхней губой. Шрамы после такого вмешательства могут остаться, но обычно хирурги делают швы в местах складок, так что остаются малозаметные рубцы.
Закрытая ринопластика носа будет уместной в том случае, если дефекты несложные и незначительные. В полости носа делается небольшой прокол или несколько проколов, через которые вводятся хирургические инструменты. Основные плюсы такой операции – это более лёгкий реабилитационный период, а также отсутствие заметных шрамов. Но существуют и минусы. Во-первых, такая операция не позволит исправить серьёзные дефекты. Во-вторых, хирург не имеет визуального доступа к области воздействия, а это значит, что результат может отличаться от желаемого. Закрытая ринопластика требует профессионализма и опыта специалиста, ведь это практически ювелирная работа.
Безоперационная ринопластика – это не совсем операция. Вмешательство осуществляется, но оно минимально, так как не делается никаких разрезов и даже надрезов. Все манипуляции осуществляются с помощью игл.

Если за основу классификации брать цели операции, то можно выделить следующие виды:

Косметическая ринопластика подразумевает устранение дефектов.
Вторичная ринопластика проводится строго по показаниям и требуется в том случае, если первая операция была неудачной. Повторное вмешательство является работой над ошибками.
Реконструкционная ринопластика требуется в случае восстановления носа или отдельных его частей.

В зависимости от устраняемых недостатков выделяют несколько видов ринопластики:

Септоринопластика – выравнивание носовой перегородки. Часто такая операция сочетается с конхотомией – удалением части гипертрофированных слизистых оболочек носовых раковин.
Ринопластика ноздрей поможет решить проблему слишком крупных ноздрей. При такой операции часть мягких тканей и кожных покровов удаляется, а края сшиваются. За счёт таких манипуляций происходит сужение ноздрей.
Пластика кончика носа позволит воздействовать именно на эту часть носа.
Пластика колумеллы. Колумелла – это перемычка между ноздрями, которая может быть слишком узкой или, напротив, слишком широкой. В последнем случая часть тканей иссекается. Если же колумелла узкая, то может быть осуществлено приживление дополнительных хрящевых тканей.
Исправление формы носа – операция, целью которой является придание правильной формы спинке носа. В ходе такого вмешательства, как правило, затрагиваются хрящевые и даже костные ткани, так что оно является довольно сложным.
Аугментационная ринопластика предполагает увеличение длины носа за счёт поднятия переносицы.

Методики

Как происходит операция, что делает хирург? Всё будет зависеть от выбранного способа проведения операции. Сегодня существует несколько разных методик ринопластики. Перечислим основные:

Классическая хирургическая ринопластика – пластическая операция, предполагающая использование скальпелей и прочих хирургических инструментов.
Лазерная ринопластика предполагает замену обычного хирургического скальпеля лазерным лучом, что снижает травматичность вмешательства, упрощает реабилитационный период, а также уменьшает риск развития осложнений.
Контурная пластика – это безоперационный метод исправления незначительных и малозаметных недостатков с помощью инъекций гиалуроновой кислоты. Она вводится в места, требующие дополнительного объёма, и позволяет заполнять пустоты и устранять углубления. Но эффект, как правило, непродолжительный, так что требуются дополнительные процедуры.
– воздействие электрического тока на слизистые оболочки. Такой метод применяется при гипертрофии слизистых во время конхотомии.
Графтинг подразумевает воссоздание правильной формы носа за счёт трансплантации хрящевой ткани. Эта ткань может быть взята из ушной раковины, носовой перегородки или ребра самого пациента.
Использование филлеров. Филлер – это наполнитель, который вводится с помощью шприца и заполняет полости. Такая операция малотравматична и позволяет исправить лишь незначительные изъяны. Кроме того, при низкой квалификации врача недостатки могут стать ещё более заметными. Эффект сохраняется не очень долго (примерно 3-6 месяцев), так как филлеры рассасываются.
Ринопластика с помощью нитей. С помощью таких нитей можно слегка подтянуть крылья или кончик носа. Нить вводится через прокол и подтягивает нужные участки. Но такой метод не слишком распространён из-за возможных осложнений и рисков, среди которых разрыв нитей, а также рубцевание тканей.
Использование рассасывающих препаратов – метод безоперационной ринопластики, предполагающий введение специальных составов, которые буквально растворяют хрящевые или даже костные ткани. Такая методика используется для устранения выпуклостей, коррекции кончика или крыльев носа. Хирург должен точно определить объём препарата и место введения, так как ошибки могут повлечь образование углублений. Иногда такие манипуляции проводятся в несколько этапов.

Особенности проведения операции

Основные этапы ринопластики:

До операции пациент должен пройти обследование с целью выявления возможных осложнений и противопоказаний. Также хирург выберет подходящую методику и разработает план операции.
Непосредственно перед вмешательством будет проведена анестезия. Если операция сложная и продолжительная, то будет выбран общий наркоз. При незначительных вмешательствах используется местное обезболивание.
Когда наркоз подействует, хирург приступит к самой операции.

Продолжительность операции может составлять от нескольких минут до 1,5-3 часов.

Реабилитационный период

Особенности реабилитационного периода будут зависеть от методики операции и сложности вмешательства. Так, если были затронуты только хрящевые ткани, то реабилитация будет непродолжительной и простой.

Если же затрагивались костные структуры, то реабилитационный период усложнится и увеличится. В данном случае потребуется ношение гипсовой повязки в течение 7-14 дней. В ноздри на несколько дней могут быть помещены тампоны (в этом случае придётся осуществлять дыхание ртом).

В первые недели после операции будут наблюдаться сильные отёки в области глаз, носа и лба, которые спадут лишь частично спустя месяц. Боли обычно не бывают слишком интенсивными, они проходят примерно через одну-две недели.

Окончательный результат можно будет оценить лишь спустя 8-12 месяцев после операции, когда ткани полностью восстановятся.

Цена вопроса

Сколько стоит ринопластика? Стоимость такой операции варьируется от 15-20 до 100-400 тысяч рублей в зависимости от особенностей вмешательства и устраняемых дефектов.

Теперь вы знаете о ринопластике всё.

Нос – это не только орган дыхания, но и важная деталь нашей внешности, которая, к сожалению, нередко бывает далека от эстетического идеала. Искривлённый нос или нос с горбинкой, слишком большой или слишком маленький нос – вот на что очень часто жалуются наши пациенты, ведь любой, пусть даже самый незначительный, изъян во внешности может привести к развитию комплексов, да и вообще изрядно подпортить жизнь. И это не говоря о том, что деформированный нос может затруднить дыхание или стать причиной храпа. Согласитесь, тоже не самые приятные вещи. Решать же все эти проблемы и призвана ринопластика, или, проще говоря, пластика носа.

Как проходит ринопластика?

Есть два способа проведения ринопластики: открытый и закрытый. Более предпочтительным считается второй вариант, поскольку все рассечения в ходе операции делаются с внутренней стороны носа и после ринопластики на вашем носу не остаётся никаких видимых следов – все они находятся внутри. Открытый способ (то есть, рассечение на внешней стороне) используют редко – при очень сложных вариантах пластики.

Операция в большинстве случаев проводится под общим наркозом и продолжается от получаса до двух с половиной часов. Здесь всё зависит от конкретного случая. В конце операции вам будут наложены саморассасывающиеся швы, которые исчезнут в течение недели, а в ваши ноздри вставляются ватные тампоны (их уберут через сутки). В сложных случаях также накладывается гипсовая лангета.

На что способна ринопластика?

Исправление кончика носа

Этот вариант операции позволяет сделать кончик вашего носа тоньше или толще, откорректировать угол или выступ. Проводится она внутренним способом. Хирург корректирует мягкие ткани и хрящи.

Исправление носовой перегородки

Данную коррекцию ещё называет септопластикой. Проводится она при помощи эндоскопа, который по сути своей является микрокамерой, которая позволяет «заглянуть» внутрь носа и даёт возможность применить внутренний вариант пластики даже тогда, когда речь идёт о носовой перегородке.

Коррекция крыльев носа

Здесь возможны два варианта: уменьшение и увеличение. В первом случае удаляется часть крыльев на внешней стороне (так, как показано на рисунке). В обратной ситуации главная задача хирурга – восстановить опору крыльев вашего носа. Для этих целей берётся маленький фрагмент хрящевой ткани либо из ушной раковины, либо из носовой перегородки.

Уменьшение носа

В данном случае удаляется та часть носовой кости, которая «портит» ваш нос. Таким образом, операция позволяет не только уменьшить нос, но и подкорректировать его форму.

О лазерных технологиях

Современная медицина всё более уверенно отказывается от привычных скальпелей в пользу лазерных технологий. Скальпель сегодняшнего дня – это лазер, который способен работать гораздо точнее и деликатнее своего предшественника. Ринопластика в «Клинике на Ленинском» также проводится с помощью лазера. В чём же его преимущества?

лазер исключает опасность кровотечения ни во время операции, ни после неё, поскольку способен «запаивать» кровеносные сосуды;
лазер способен обеззараживать рану, поэтому риск проникновения инфекции также отсутствует;
лазер стимулирует восстановление кожи (по этой причине его даже используют в косметологии). Это сокращает срок заживления, как минимум, вдвое.
лазер работает очень аккуратно, поэтому не оставляет заметных рубцов, даже если речь идёт об открытом способе ринопластики.

Что делать перед ринопластикой?

Если вы решились на ринопластику, то вам придётся соблюсти некоторые несложные правила:

в течение недели перед операцией не употреблять алкоголь и препараты, которые разжижают кровь;
если вы принимаете какое-то лекарство по предписанию вашего врача, то об этом необходимо будет сообщить нашему специалисту во время предварительной консультации;
в момент операции ваш нос должен быть полностью здоровым (никакого ОРВИ или ОРЗ – об этом тоже нужно будет позаботиться).

О компьютерном моделировании

Многих наших пациентов волнует вопрос: как именно будет выглядеть нос после пластики, и это вполне оправданно, ведь порой очень сложно представить все детали будущей внешности, руководствуюсь исключительно собственным воображением. Для решения этой проблемы мы используем компьютерное моделирование, которое позволит вам ещё во время консультации увидеть, каким будет ваш будущий нос.

Что делать после?

Уже спустя сутки после ринопластики вы сможете отправиться домой. Швы, как мы уже говорили, растворятся самостоятельно, а лангету можно будет снять спустя десять дней.

К привычному ритму жизни вы сможете вернуться самое позднее через неделю, однако в течение нескольких месяцев после этого нужно будет соблюдать некоторые ограничения:

не загорать на солнце или в солярии;
исключить тепловые процедуры, прежде всего, сауну и баню;
ограничить физические нагрузки;
кроме того, в первое время не рекомендуется носить очки, так как они будут давить на переносицу, поэтому, если вам необходима постоянная коррекция зрения, обзаведитесь на это время контактными линзами.

Как видите, ничего сложного. Тем более, вознаграждение за соблюдение этих правил – нос идеальной формы.

Вопросы и мифы

Ринопластика, как, впрочем, и любая другая операция, касающаяся внешности, вызывает у пациентов вопросы, ответы на которые многие почему-то предпочитают получать не от специалистов, а в Интернете. Отсюда и множество мифов, которые сопровождают ринопластику. Давайте попробуем разобраться.

Ринопластика это больно

Как мы уже говорили, операция проводится под наркозом, поэтому – никакой боли. Тем более, в сравнении, например, с пластикой груди ринопластика считается достаточно простой и нетравматичной процедурой.

Эффективность ринопластики зависит от сезона

Кто-то полагает, что ринопластику лучше проводить летом, чтобы нос не был на холоде, другие же считают пластику носа исключительно зимней операцией, ведь зимой проще уберечься от солнечных лучей. Это не так. Ринопластика одинаково эффективна в любое время года. Когда именно её проводить, решать только вам.

Очень легко определить человека, сделавшего ринопластику

Конечно легко, ведь его нос станет красивее и лучше. А если серьёзно, то ринопластика, как уже отмечалось, не оставляет после себя видимых следов, поэтому вероятность того, что кто-то узнает о проведённой операции, практически отсутствует.

Напоследок

Следует понимать, что ринопластика требует от пластического хирурга не только профессионализма, но и таланта скульптора, ведь врач, по сути, создаёт новую форму носа. В данном случае речь идёт не только о правильной работе органа дыхания, но и его красоте. Вот почему очень важно выбрать правильную клинику.

«Клиника на Ленинском» – это штат квалифицированных специалистов с мировым именем. Вот уже больше десяти лет в стенах нашей клиники проводятся пластические операции любого уровня сложности. Наша клиника – это сотни пациентов, которые с нашей помощью уже решили проблемы с внешностью.

«Клиника на Ленинском» – это всегда комфортный график посещения. Ваш визит будет назначен на самое удобное для вас время. Современные щадящие методики позволяют нам максимально сократить срок пребывания в стационаре – через сутки после операции мы отпустим вас домой.

«Клиники на Ленинском» – это максимум внимания. Наши специалисты учтут все ваши пожелания, касающиеся предстоящей ринопластики, и ответят на любые интересующие вас вопросы.

Вас не устраивает размер или форма вашего носа? Звоните в «Клинику на Ленинском» и мы поможем вам решить эту проблему!

Ринопластика (до и после):

Хирургическое вмешательство может потребоваться для исправления различных деформаций или патологических состояний в носовой полости. Часто его используют, чтобы улучшить свою внешность или решить проблемы с дыханием носом. Цена на операцию зависит от сложности выполнения, но в настоящее время многие клиники предлагают приемлемую стоимость на профессиональные услуги.

В этой статье мы рассмотрим, как проводится 3 вида хирургического вмешательства:

Операция на нос (ринопластика)
Устранение кист
Удаление полипов

Ринопластика: как осуществляется операция на нос?

В основном пластические операции требуются для исправления врожденных или приобретенных деформаций костной структуры. Также многие пациенты решают проводить ринопластику для коррекции внешних данных носа, таких как, коррекция ноздрей, колумеллы, горбинки носа, его размера.

Современные технологии пластической хирургии позволяют применять различные методики и профессиональное оборудование для коррекции костно-хрящевого строения носа. Существует несколько видов ринопластики:

Коррекция колумеллы

Форма носа во многом зависит от того, какой будет операция на перегородку носака между ноздрями. Если колумелла очень маленькая или наоборот большая, отличается искривленной формой или расположена выше нижнего края ноздрей, тогда пластическая операция станет спасением внешнего вида пациента.

В профессиональных клиниках можно избавиться от самого некрасивого дефекта носа. Процедура длиться примерно 40 минут и выполняется под наркозом. Пациент находится в клинике всего лишь одни сутки и после этого может перейти на амбулаторное лечение. Цена ринопластики колумеллы зависит от сложности процедуры и назначается в индивидуальном порядке.

Изменяя размер колумеллы можно уменьшить нос и сделать его более изящным. Многие звезды шоу-бизнеса и актеры прибегают к такому виду ринопластики и остаются довольны результатом.

Коррекция ноздрей

Эта операция немного сложнее, чем исправление перегородки между носовыми проходами. Часто пациенты желают выровнять форму крыльев носа или уменьшить ширину ноздрей. Если требуется сделать операцию по коррекции размера, то удаляют часть кожных соединений, сокращая ширину интраназальных проходов. Уменьшить нос хотят многие медийные личности и, им это удается с помощью ринопластики. А при травмах носа с потерей его формы, используют хрящи, которые берут из перегородки или ушных раковин.

Моделирование формы носа

Если у пациента есть незначительные изъяны, например, острые углы носовой пирамиды, деформация кончика и др., то врачи применяют филлеры. Данные материалы вводят подкожно, создавая новую форму носа. С помощью филлеров можно убрать морщины, заполнить небольшие выемки и т.п. Операция длиться недолго, а восстановительный период проходит быстро и без осложнений. Как правило, цена данного вида ринопластики очень низкая.

Пластическая операция с филлерами проводится практически без разрезов. Редко требуется сделать надсечку колумеллы. Вся процедура занимает не больше часа, и пациент восстанавливается примерно за неделю. В качестве филлеров используют гиалуроновую кислоту или собственную жировую ткань пациента.

Вторичная пластика

Кроме эстетических целей, ринопластика может достигать и улучшения носового дыхания. Чаще всего пациентам проводят исправление формы носа одновременно с коррекцией искривлений перегородки или дефектов костной структуры, например, осуществляется операция горбинки носа.

Отдельное внимание уделяется септопластике. Данный вид хирургического вмешательства позволяет сделать коррекцию перегородки носа без внешних разрезов и образования шрамов. Во время операции от хрящевой ткани отделяют слизистую оболочку только с одной стороны, а после этого производят разделение хряща от кости и смещение. Затем хирург удаляет гребни и шипы, чтобы сместить в задний отдел носовой полости перегородку. Таким образом, искривленный хрящ не устраняется, а моделируется до нужной формы и возвращается обратно.

Операция на перегородку носа достаточно сложная, но с помощью современных технологий врачам удается избежать перфорации хрящевой соединительной ткани. Профессиональная септопластика предотвращает послеоперационные деформации носовой структуры.

Операция на перегородку носа может проводиться и у детей. Ее делают под общим наркозом примерно один час. После хирургического вмешательства пациентам вводят эластичные тампоны с трубками для дыхания. Такие приспособления не позволяют хрящам смещаться, не дают возможности сгусткам крови скапливаться внутри полости носоглотки. Тампоны извлекают через 2 сутки.

Операция горбинки носа

Неровности спинки пирамиды бывают врожденными или приобретенными. Чаще всего у людей горбинка возникает из-за неправильного сращения тканей после травмы или длительного давления на костно-хрящевую структуру носа.

Исправить деформацию спинки можно двумя способами: с помощью филлеров или хирургической коррекции. Если сделать операцию на нос первым методом, то это будет достаточно щадящая бескровная процедура, которая сохранит эстетичный вид только в течение года-полутора. Затем филлеры усваиваются организмом и их необходимо снова вводить под кожу.

Чтобы сделать операцию на нос с пожизненным эффектом, потребуется хирургическое вмешательство. Ее проводят пациентам с 18 лет, поскольку до этого возраста ткани еще растут и, нет смысла их корректировать.

Ринопластика горбинки носа осуществляется в 3 этапа. Сначала с носа снимают слой кожи, а затем делают разрез и частичное удаление хрящевой ткани. Дальше срезают кость до нужной формы и перемещают боковые скаты таким образом, чтобы спинка носа стала округлой и выглядела естественно. Чаще всего при коррекции горбинки одновременно выравнивают кончик.

Киста в носу: как удалить?

В основном, шаровидное образование с плотными стенками и жидкостью, появляется в верхнечелюстных пустотах. Но нередко киста располагается в любой части носовой полости и иметь различные размеры. Она образуется за счет блокировки выводных протоков слизистой оболочки, которая постоянно вырабатывает некоторое количество выделений. Закупорка протоки вызывает раздувание слизистой ткани и появление шарика, наполненного жидкостью.

Киста в носу не может лечиться консервативным методом. Ее устраняют только с помощью хирургического вмешательства. Не у всех пациентов данное новообразование требует удаления. В основном операцию проводят в тех случаях, когда киста вызывает серьезные симптомы, мешающие человеку дышать и полноценно жить. Только специалист сможет сказать, стоит ли пациенту удалять кистоподобное новообразование или нет.

Традиционная операция

Самым широко используемым методом удаления кист можно назвать классическое хирургическое вмешательство. Поскольку чаще всего новообразование появляется в гайморовых пустотах, при операции врачи рассекают стенку лица, примыкающую к пораженной полости.

Процедура удаления кисты проводиться сквозь разрез над верхними зубами. После этого стенка пазухи рассекается специальным инструментом и через открытое пространство уже можно достать до закупоренной протоки. Операция является травматичной и после нее у пациента еще долгое время остаются дискомфортные ощущения, боли.

Наибольшим недостатком традиционного хирургического вмешательства является то, что врач должен нарушить целостность прочной костной структуры, которая в результате не заживает, а лишь зарастает мягкими тканями. Образовавшиеся в пазухе рубцы нарушают функциональность слизистой, что способствует рецидивирующим гайморитам.

Но, если пациентов интересует, сколько стоит данный метод удаления кисты, то цена оперативной процедуры преимущественно низкая. Стоимость классического вмешательства снижается за счет того, что оно проводится в каждой поликлинике и не нуждается в применении дорогого оборудования.

Эндоскопическая техника

Более физиологичным методом устранения кисты является использование эндоскопа. Хирургическое вмешательство производится без разрезов тканей, так как инструмент вводится через носовые ходы и соустья гайморовых пазух. В отличие от традиционной операции, эндоскопическая техника позволяет не использовать наркоз. Она почти не оказывает побочных действий и не вызывает осложнений.

После операции по удалению кисты пациенты выписываются из клиники уже на следующий день. Но, если новообразование развивается из-за искривления носовой перегородки, то в таком случае, эндоскопическим методом лечения не обойтись. Врач назначает септопластику для расширения доступа к соустью. А только после того, как эндоскоп сможет пройти к гайморовой пазухе, производится удаление кисты.

Полипы в носу: основные методы лечения операцией

Если врач установит диагноз – полипоз, то основным и самым быстрым способом устранить новообразования, перекрывающие носовое дыхание, является хирургическое вмешательство. Оно сочетается с использованием медикаментозной терапии.

Полипы в носу удаляют разными методами: травматичными и атравматичными. Во многих государственных поликлиниках до сих используют полипную петлю, которая является достаточно болезненным способом лечения полипоза. Он сопровождается большой кровопотерей и долгим восстановительным периодом. Самым существенным недостатком полипотомии можно назвать невозможность удаления новообразований, которые распространяются на отдаленную внутреннюю часть носовой полости и придаточные пустоты, из которых они разрастаются.

В связи с тем, что полипотомия не достигает корней полипов, уже через 2 года после операции у людей снова прогрессирует заболевание и приходится проводить повторные хирургические вмешательства. Самой эффективной технологией является удаление полипозной ткани с помощью шейвера и лазера.

Рассмотрим, как проводится каждый оперативный метод:

Эндоскопическое удаление

С помощью эндовидеохирургического оборудования специалист может очень точно, качественно и эффективно устранить полипозную ткань, расположенную в самых отдаленных уголках носоглотки. Все изображение передается на большой экран, поэтому врач оценивает состояние слизистой, удаляя только гипертрофированную оболочку.

Эндоскоп оснащен шейвером, который работает как пылесос и бритва. Мелкими лезвиями микродебридера сбривается полип до самого основания, а специальное устройство втягивает срезанные кусочки ткани. Эндоскопическое оборудование имеет оптику с разными углами наклона, что позволяет выполнять операцию, как на открытых участках пазух, так и в закрытом решетчатом лабиринте.

Хирургическое вмешательство осуществляют под наркозом. За счет качественного удаления полипов, время ремиссии увеличивается. В отличие от других методов операции, эндоскопический способ позволяет сократить количество рецидивов болезни в несколько раз.

В некоторых случаях пациенту может проводиться эндоскопическая FESS. Она необходима для одновременного исправления формы перегородки носа и удаления полипозной ткани. Кроме того, при операции врач может взять кусочек слизистой для биопсии, открыть доступ к пазухам, расширив соустья. После хирургического вмешательства пациенту вводят тампоны и на следующий день их убирают.

О том, сколько стоит такая процедура, можно узнать в клиниках, занимающихся лечением ЛОР-болезней.

Удаление петлей

Данный вид операции является очень болезненным, потому что в основном полип размещается в том участке носовой полости, которое не дает возможность сделать местную анестезию. Удаление производится с помощью полипной петли, которой врач захватывает новообразование и затем резко вырывает его из основания.

Такой метод помогает устранить полипы, выпадающие из околоносовых пазух. В некоторых случаях у пациентов с полипозом, буквально через несколько часов после операции появляются новые полипы. Это возможно из-за того, что в придаточной пустоте разрастается множество образований, которые после устранения одного из перекрывающих соустье, начинают выпадать в освободившееся пространство. При таких ситуациях пациенту делают операцию в течение нескольких дней, пока не достигнут стабильного результата.

Устранение полипов жидким азотом

Данный метод операции нельзя назвать очень эффективным, потому что разрушение полипозной ткани низкой температурой приходится делать за несколько сеансов. Но процедура является безболезненной, бескровной, поэтому многие пациенты хотят удалять полипы с помощью криохирургического оборудования.

Лечение лазером

При множественном полипозе данный метод хирургического вмешательства не используется, поскольку большие новообразования удаляются либо эндоскопом, либо петлей. Но одиночные полипы можно успешно лечить лазером, который не вызывает кровопотерь, не требует рассечений тканей. К тому же, пучок света устраняет гипертрофию слизистой без общего наркоза.

Лазерная операция проводится под контролем оптических приборов. На мониторе видно, насколько распространились полипы. На патологический процесс наводят пучок света и испускают излучение. Лазерный луч в течение всего 2 минут нагревает ткань до температуры кипения воды, за счет чего происходит коагуляция сосудов. Такая процедура может вызывать некоторую болезненность. Вырезанный полип достают из носовой полости пинцетом.

Кроме того, что лазерная хирургия удаляет полипозную ткань, она еще способствует испарению жидкости в соседних воспаленных участках слизистой. Поэтому после операции риск разрастания новых образований минимизируется. Сокращение тканей улучшает носовое дыхание, предотвращает кровопотерю и образование рубцов. Лазерное удаление осуществляется за 20 минут. Если потребуется повторно провести операцию, то ее производят спустя неделю.

После хирургического вмешательства пациенту назначают медикаментозную терапию, направленную на устранение причины появления полипов, а не только на результат воспалительной активности в организме. Таким образом, можно избежать роста новых образований.

Виды операций Ринопластика Общая информация

В этом блоге рассказывается о первом этапе операции ринопластики. На данном этапе осуществляются необходимые разрезы носа, позволяющие увидеть его основу - кости и хрящи.

Посмотрите на изображения выше. По пунктирной линии в виде перевернутой буквы V производится наружный разрез, другие разрезы выполняются в полости носа на слизистой оболочке. Операция, во время которой осуществляется рассечение кожи, называется открытой ринопластикой. Если же доступ производится только со стороны слизистой носа - закрытой ринопластикой.

Часть носа, по которой делается разрез, называется колумеллой или колонкой. На рисунке колумелла окрашена в синий цветом. Разрез производится в самой узкой ее части (обозначено красными стрелками). Он называется "транс-коллумерным" разрезом. Наибольшую ширину колумелла имеет выше и ниже этого места.

Разрез производится в самой узкой части колумеллы, для того чтобы рубец оставшийся после операции был минимален. Хотя после полного заживления раны он становится практически не заметен.

Как правило, операция начинается не с наружного разреза, а с одного из внутренних. Левой рукой (операция на фотографиях производится хирургом-правшой) кончик носа поворачивается влево, закрепляя тем самым положение самого носа. Также это открывает доступ к месту будущего разреза. На изображениях вверху продемонстрирован описываемый процесс. На левом рисунке показано его начало, на правом - уже готовый разрез, который называется медиально-краевым. При проведении этой части операции используется обычный медицинский скальпель.

Далее выполняется латерная часть ("латерный" - удаленный от середины, т.е. в данном случае это боковая часть) краевого разреза. Разрез называется краевым, так как он выполняется по краю носового хряща (показан на верхнем изображении синим цветом), придающего кончику носа его форму. После выполнения разреза, хрящ можно будет увидеть целиком.

На верхнем левом изображении маленькой красной линией обозначена латерная часть разреза. Небольшая красная полоска рядом с колумеллой - это медиальная часть разреза (разрез идущий вдоль колумеллы). Далее обе части разреза соединяются.

Обратите внимание на работу рук хирурга. Левая рука фиксирует нос в необходимом положении, оттягивает в сторону хрящ, что необходимо для проведения точных разрезов, а также выполняет множество других функций. В данном случае левая рука держит ретрактор, который открывает доступ в правую ноздрю. Палец руки надавливает на нос, открывая место для разреза и задания направления скальпелю, который держится, соответственно, правой рукой.

Возвращаемся к внешнему разрезу (обозначен красной линией).

Следующий этап операции заключается в отделении кожи кончика носа от хрящей, расположенных под ней. Ножницы (обязательно с тупыми концами) заводятся с внутренней стороны колумеллы (рисунок выше). Затем они аккуратно раскрываются, и кожа отделяется от хрящей. Это действие необходимо проводить с максимальной осторожностью, чтобы не повредить плотно соединенные кожу и хрящи.

Обратите внимание на изображение. Не забываем, что часть носа, окрашенная в синий цвет, называется колумеллой, в зеленый - кончик носа, а основание обведено красным треугольником.

После того как мы отделили кожу от хрящей на кончике носа, необходимо тоже самое сделать на колуммеле. Для этого ножницы вводятся в медиально-краевой разрез, и аккуратно продвигаются дальше до тех пор, пока не покажутся с другой стороны (см. изображение внизу).

Главное преимущество наружной ринопластики перед внутренней заключается в том, что хирург получает лучший обзор хрящей носа, что в свою очередь позволяет проводить операцию под полным визуальным контролем.

Также применение наружной ринопластики обосновано в случае повторной операции. Как правило, такая необходимость возникает после неудачно проведенной предыдущей.

И так переходим к рассечению колумеллы. Начать разрез необходимо в вершине перевернутой буквы V. Левая рука при этом тянет вверх кончик носа, а мизинец правой руки смещает колумеллу вниз, натягивая кожу, что в свою очередь облегчает проведение разреза. От вершины разрез делается к основанию последовательно в обе стороны.

Для того чтобы убедиться в удачном завершении проведенного этапа операции, необходимо немного раздвинуть кожу по краям раны. Если колумелла приоткрывается, то разрез проведен правильно.

Толщина кожи колумеллы минимальна, поэтому разрез необходимо проводить крайне осторожно, чтобы не повредить хрящи, лежащие непосредственно под кожей.

Несмотря на то, что наружный разрез приводит к образованию шрама, во многих случаях его использование необходимо. При этом надо заметить, если операцию проводит квалифицированный хирург, то шрам практически не возможно увидеть. Тем более после его заживления (посмотрите на изображения вверху, красной линией обозначено место шрама).

Здесь стоит немного затронуть тему неквалифицированных врачей. Хотя это требует отдельного обсуждения, и не в рамках данной статьи.

Рассмотрим пример. Хирург, который проводил операцию (см. изображение) сделал множество неверных разрезов на основании носа. В данном случае он допустил следующие ошибки: неверно произвел транс-коллумерный разрез (обозначен зеленым цветом), который при правильных действиях, вообще не оставляет следов. Следующая ошибка - это неправильные разрезы, сделанные им для уменьшения размера и толщины кожи ноздрей (обозначены красным и синим цветом соответственно).

Поэтому тщательно подходите к вопросу выбора пластического хирурга. Ведь послеоперационные ошибки не всегда можно исправить.

Возвращаемся к ходу операции. После рассечения колумеллы скальпелем, кожа разрезается ножницами на всю толщину. Это позволит обнажить кончик носа и добраться до нужных хрящей.

Кожа выше места разреза с помощью двузубого ретрактора поднимается наверх. А нижняя часть остается на месте (на правом рисунке красной линией обозначено место разреза).

Кончиком ножниц мягкие ткани колумеллы отделяются от хрящей. Хрящи, расположенные на кончике носа называются нижними латерными хрящами (на рисунке правый хрящ окрашен в синий цвет).

Розовым цветом на верхнем рисунке обозначена поверхность кожи, прилегающая к хрящам кончика носа.

Таким образом, получен доступ к нижним латерным хрящам. Далее с помощью ножниц мягкие ткани кончика носа полностью отделяются от них.

Все мы знаем, что традиционное применение ножниц заключается в помещении предмета между лезвиями и разрезании его. Большую часть времени хирург, проводящий ринопластику, использует этот инструмент несколько иначе. Чаще всего он выполняет скользящие движения, а не режущие. Чтобы обнажить нижние латеральные хрящи хирург закрывает ножницы, помещает концы ножниц на поверхность хряща, а затем открывает ножницы, раздвигая ткани лезвиями ножниц.

Теперь хрящи кончика носа полностью открыты и можно увидеть хрящ образующий спинку носа (на рисунке выделен розовым, синим цветом обозначен правый нижний хрящ).

Для того чтобы отделенная от хрящей кожа не мешала проведению дальнейшей операции, используют ранорасширитель, который ее удерживают.

Теперь стали доступны нижние и верхний хрящи (на фото зеленым цветом обозначен верхний хрящ, а нижние синим и красным цветом соответственно).

Следует отметить, что на показанных снимках почти нет кровотечения. Это объясняется следующим образом. Нос, как и любая другая часть тела, имеет места, как с обильным кровоснабжением, так и зоны в которых число кровеносных сосудов минимально. Квалифицированный хирург оставляет неповрежденными места с большим количеством кровеносных сосудов, что позволяет избежать большого кровотечения и не мешает проведению операции.

Уточним некоторые моменты по анатомии и терминологии (см. фотографию выше).

Кончик носа - часть обозначенная розовым цветом на правом фото и обведенная красным кругом на левом фото.

Спинка носа - часть между кончиком носа и его верхней точкой, расположенной между глазами. На изображении спинка носа помечена синим цветом.

Горбинка - часть носа, располагающаяся, как правило, посередине спинки носа. Часто в этом месте нос имеет изгиб (на рисунке горбинка указана зеленой стрелкой).

Верхнюю часть носа, расположенную ближе к глазам, образуют носовые кости, а нижнюю формирует хрящ. На изображении граница разделения костей и хряща показана черной волнистой линией.

Носовые кости прочно прикреплены к костям черепа. Нижняя же часть носа, образованная хрящом значительно более подвижна (поэтому то, например, у боксеров нос сломан всегда в нижней части).

Граница, разделяющая носовые кости и хрящ находится на самой верхней части горбинки носа (если, конечно она заметна, иначе это место можно определить на ощупь).

На фотографии не видно костной части спинки носа, несмотря на то, что ретрактором кожа оттягивается наверх (хрящ, образующий спинку носа окрашен в зеленый цвет).

Правый нижний латерный хрящ на фотографии окрашен в два цвета. Красным цветом обозначена нижняя часть хряща, которая образует колумеллу, а желтым - верхняя, которая располагается над ноздрями. В месте соединения этих областей (указано синей стрелкой) образуется самая выступающая часть кончика носа.

На приведенной выше фотографии легко отличить эти две области друг от друга. В месте перехода хрящ образует небольшой изгиб, который обозначен белой линией.

Также на место перехода коллумелярной части хряща в латеральную указывает синяя стрелка. Именно это область воспринимается нами как кончик носа. Этот переход называется куполом нижнего латерального хряща. На рисунке купол помечен зеленым цветом.

На верхнем изображении показаны нормально расположенные, ранее не оперированные хрящи. Правый носовой хрящ окрашен в синий цвет. Кожа над ним оттянута ретрактором вверх так, что видна небольшая часть хряща спинки носа, окрашенная в зеленый цвет.

На фотографии выше показаны оба хряща того же пациента. Это редкий случай, когда хрящи полностью симметричны. Обычно они слегка различаются по размерам и форме, что затрудняет проведение операции ринопластики.

Когда хрящи кончика носа достаточно прочные, а кожа, покрывающая их, тонкая, то между хрящами образуется небольшая видимая бороздка (на фотографии показана синим цветом).

Ее можно легко обнаружить, надавив ногтем пальца на кончик носа (купол).

Если бороздка между хрящами хорошо видна, то кончик носа называется расщепленным.

На снимке вверху продемонстрирован типичный вид кончика носа, после его вскрытия. Нижний правый хрящ отогнут вниз специальным металлическим крючком, что позволяет хорошо рассмотреть область разделения хрящей (синим цветом выделен левый хрящ, зеленым - хрящ спинки носа).

Необходимо еще раз обратить внимание, на то, что форма и размер хрящей хорошо видны только в том случае, когда они тщательно очищены от мягких тканей.

Посмотрите на верхние фотографии. Слева изображен пациент, ранее не оперированный, с нормальными нижними хрящами. Справа - результат плохо проведенной ринопластики. В этом случае хрящи покрыты толстым слоем соединительной ткани, поэтому увидеть их довольно сложно. Повторная операция, которую необходимо провести из-за неудовлетворительных результатов предыдущего вмешательства, будет несколько затруднена т.к. выделить хрящи, не повредив их, в данном случае непросто.