Dom » dijete » Povezana kraniocerebralna trauma. Otvorena kraniocerebralna povreda (TBI, TBI). Kombinovana traumatska ozljeda mozga (TBI, TBI). Šok u pratećoj traumatskoj ozljedi mozga. Dijagnostika. Kombinovana klasifikacija povreda glave

Povezana kraniocerebralna trauma. Otvorena kraniocerebralna povreda (TBI, TBI). Kombinovana traumatska ozljeda mozga (TBI, TBI). Šok u pratećoj traumatskoj ozljedi mozga. Dijagnostika. Kombinovana klasifikacija povreda glave

Kod 5% umrlih, edem i dislokacija mozga bili su uzrok smrtnosti u prva 3 sata. Težina njihovog stanja na Glasgow skali bila je 4-5. To ukazuje da razvoj ne samo cerebralnog edema, već i njegove dislokacije ne mora nužno trajati dugo (više sati ili dana). Ove pojave u prva 3 sata nakon ozljede obično se razvijaju kod pacijenata sa intrakranijalnim traumatskim hematomima u kombinaciji sa žarištima kontuzije mozga, tj. sa veoma teškom TBI (sl. 25-10). Među umrlim, intrakranijalni hematomi se javljaju u 50-60% slučajeva (epiduralni - 10%, subduralni - 77,5%, intracerebralni hematom - 15%). Hematomi stražnje lobanjske jame javljaju se u 1,2% žrtava, a hidroma u 5%. Kod 3,7% ovakvih žrtava intrakranijalni hematomi se nažalost ne prepoznaju. Operativno uklanjanje intrakranijalnih hematoma obično je samo oko 50% žrtava. To se objašnjava ili izuzetno teškim stanjem (3-5 bodova na Glasgowskoj skali) žrtava, ili malom količinom hematoma (do 40 ml) koji nije praćen simptomima povećanja kompresije mozga, ili činjenica da se žrtve prvenstveno operišu zbog kontinuiranog krvarenja iz unutrašnjih organa grudnog koša ili abdomena.

Rice. 25-10. CT glave 4 sata nakon ozljede. Određuje se subduralni hematom u desnom lobpo-temporalno-zamjeničnom području zapremine 120 ml. Pomak srednjih struktura mozga ulijevo za 14 mm. Desna komora je komprimirana, grubo deformirana. Lijeva je hidrocefalična. Znakovi aksijalnog miješanja u obliku žarišta edema u desnoj tempeko-okcipitalnoj regiji, koji je nastao kao posljedica poremećaja cirkulacije u kralježnici basilar bazen sa naknadnom ishemijom.

Nakon 3 sata od trenutka ozljede, povećava se težina cerebralnog edema i njegove dislokacije, što dovodi do povećanja mortaliteta sa 16,1% prvog dana na 34,4% trećeg.

Među pacijentima s dislokacijom mozga koji su umrli prvog dana nakon ozljede, smrtni ishod ovisi o veličini pomaka srednjih struktura mozga - što je veći, veća je vjerojatnost smrtnog ishoda. Sa pomakom srednjih struktura većim od 10 mm, smrtnost se značajno povećava. Dakle, kod akutnih subduralnih hematoma volumena većeg od 100 ml s bočnom dislokacijom srednjih struktura mozga do 10 mm, stopa smrtnosti je oko 16%. Uz bočnu dislokaciju do 15 mm, smrtnost se povećava na 80%, a s pomakom od 16 do 27 mm dostiže 90-95%. Smrtnost zavisi i od vrste hematoma - najveća kod subduralnog.

Otuda je očito da se s prevencijom i liječenjem edema i dislokacije mozga mora pristupiti odmah po prijemu bolesnika. Glavna terapijska mjera je rano, najbolje prije razvoja dislokacije, uklanjanje traumatskog intrakranijalnog hematoma ili žarišta kontuzije-gnječenja mozga (ako se ponaša "agresivno").

25.11.1. Dijagnoza kraniocerebralnih ozljeda u popratnoj traumi

Posebno je teško kod prijeloma udova, oštećenja organa grudnog koša i trbušne šupljine. U ovom slučaju, paraliza i pareza mogu simulirati prijelome cjevastih kostiju, i obrnuto - frakture kostiju - parezu ili paralizu. Poteškoće u dijagnostici su i transportna ili stacionarna imobilizacija u vidu gipsa ili skeletne trakcije. Oštećenje unutrašnjih organa trbušne ili prsne šupljine, prijelomi rebara mogu izopačiti abdominalne reflekse, osjetljivost kože. Oštećenje srca, pluća može simulirati oštećenje moždanog stabla. Međutim, teškoća u postavljanju rane dijagnoze kompresije mozga intrakranijalnim traumatskim hematomom nije izgovor za odgađanje operacije. Istovremeno, u analizi mortaliteta od kombinovane TBI lečene na neneurohirurškom odeljenju i bez angažovanja neurohirurga, pokazalo se da kod 44% pacijenata intrakranijalni hematomi nisu prepoznati, a žrtve nisu operisane. on. Poteškoće u dijagnosticiranju u-

^ Kombinovana traumatska ozljeda mozga

Trakranijalne hematome objašnjavamo i promjenom njihove kliničke slike (u odnosu na "klasičnu") u današnje vrijeme, posebno kod pacijenata sa popratnom TBI. To je zbog povećanja kinetičke energije traumatskog faktora kod većine žrtava (trauma, pad s visine, saobraćajne nesreće, rane iz vatrenog oružja itd.).

Svaki pacijent sa kombinovanom TBI, bez obzira na postojeću neurološku patologiju (izuzev pacijenata koji se moraju hitno operisati, iz zdravstvenih razloga, bez obzira na intrakranijalni hematom ili oštećenje unutrašnjih organa), treba da uradi kraniogram u dva međusobno okomita projekcije, kao i spondilogram vratne kičme.

Naravno, obavezna metoda instrumentalnog istraživanja je EchoEg. Uz nejasnu kliničku sliku ili nejasne EchoEg parametre, ultrazvučnu lokaciju moždane lubanje treba provoditi u dinamici. Kod najmanje sumnje na intrakranijalni hematom, pacijentu je potrebno napraviti CT glave ili, u nedostatku takve mogućnosti, angiografiju moždanih žila. U nedostatku serijskih angiografskih uređaja, studija se može izvesti sa jednom slikom na konvencionalnom rendgenskom aparatu u dvije projekcije pomicanjem rendgenske cijevi i kasete (poželjno je opremiti kasetu raspršujućom rešetkom).

U nedostatku navedene dijagnostičke opreme, ako se sumnja na mogući intrakranijalni traumatski hematom, pribjegava se nametanju istražnih rupica, koje su posljednja dijagnostička i prva hirurška metoda za dijagnosticiranje i liječenje ovih hematoma. Obim hirurške intervencije i njena tehnička implementacija ne razlikuje se od onih prihvaćenih za izolovanu TBI.

Sa bočnim pomakom srednjih struktura mozga većim od 10 mm, preporučljivo je ne ograničiti operaciju samo na uklanjanje jednog hematoma, već i ukloniti prateća žarišta drobljenja mozga, cerebralnog detritusa, tj. izvršiti radikalnu vanjsku dekompresiju. Na nju je poželjno priložiti unutrašnju dekompresiju u vidu ekspelacije, tentoriotomije ili falksotomije. Ekspelacija se izvodi aksijalnim (najtežim) pomakom, potvrđenim CT-om, i to samo ako je patološko žarište (intrakranijalni hematom i „agresivno“ žarište kontuzije-zgnječenja mozga) potpuno uklonjeno. Za ovo-

Kroz lumbalnu punkciju, 80 do 120 ml tople (36-37°C) Ringsr-Locke otopine ili izotonične otopine natrijum hlorida se ubrizgava u kičmenu vreću. Mnogi su primijetili dobar klinički učinak izbacivanja. Nemoguće je izvršiti ekspelaciju PRIJE uklanjanja patološkog žarišta! Prema našem odjelu (I.V. Korypaev), u vrlo teškom stanju pacijenta, sa poprečnim pomakom srednjih struktura mozga za više od 15 mm, nakon uklanjanja akutnih intrakranijalnih hematoma, mortalitet se kretao od 95,2 do 73,9% . Kada je hematom uklonjen sa naknadnim izbacivanjem kod sličnih žrtava, smrtnost se smanjila na 50%.

^ 25.12. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIOFACIJALNIH POVREDA

Učestalost kombinacije TBI sa povredama facijalnog skeleta je oko 6-7% svih vrsta povreda i 34% među kombinovanim TBI, tj. ovakve ozljede su prilično česte, zbog anatomske blizine mozga i lubanje lica. Najveći uzrok kraniofacijalnih povreda je saobraćajna povreda (59%). Najteže i najčešće su fronto-facijalne povrede. I neurohirurg i stomatolog bi trebali biti uključeni u liječenje takvih pacijenata.

Fronto-facijalna ozljeda podrazumijeva ozljede praćene prijelomima čeone kosti, kostiju prednje lobanjske jame, etmoidne kosti, kostiju nosa, gornje površine orbite i raznim prijelomima gornje vilice i kostiju nosa. U pravilu, prijelomi kostiju lubanje nastaju na mjestu primjene traumatske sile. Ogromna većina fronto-facijalnih ozljeda također se javlja kada je sila primijenjena na ovo područje. Prema našim zapažanjima, u otprilike 1,5% slučajeva prijelomi etmoidne kosti ili gornje površine orbite nastaju udarcem u tjemenu, a u 0,3-0,5% - u potiljak. Kod prostrelnih rana na lobanji, kada metak prođe kroz kostur lica, u predjelu maksilarnih sinusa i nosa, može doći do velikih oštećenja krova orbite kako na strani rane tako i na suprotnoj strani. . U tom slučaju može doći do značajnog retrobulbarnog hematoma, koji je klinički praćen egzoftalmusom i često smanjenim vidom ili čak atrofijom oka. Prijelomi etmoida mogu uzrokovati

^ Klinički vodič za kraniocerebralnu povreda

nikat i sa eksplozivnim ranama, zbog naglog pada atmosferskog pritiska u zoni eksplozije.

Klinička slika kraniofacijalnih rana ima niz karakteristika. Dakle, kod prijeloma čeone kosti i gornje vilice obično dolazi do ekstenzivnog otoka lica i glave. Ovaj edem može biti toliko izražen da stvara stvarne poteškoće ili čak nemogućnost pregleda žrtvinih očiju. A takav pregled je neophodan za utvrđivanje ozljede oka i utvrđivanje neuroloških simptoma oštećenja moždanog stabla ili malog mozga (nistagmus, egzoftalmus, anizokorija itd.).

Prijelomi kostiju nosa i etmoidne kosti, kostiju gornje vilice mogu biti praćeni krvarenjem koje je teško zaustaviti, posebno iz nosa. U nekim slučajevima, ni prednja ni stražnja tamponada nosa ne mogu zaustaviti takvo krvarenje. Tada se mora pribjeći endovazalnoj intervenciji - embolizirati grane vanjske karotidne arterije koje opskrbljuju nos evalonom ili drugim mikroembolima. Operacija se izvodi na obje strane. Međutim, ova metoda možda neće biti efikasna u nekim slučajevima. 1996. godine promatrali smo pacijenta koji je na kraju umro od kontinuiranog krvarenja iz nosa (zbog prijeloma kostiju nosa). Ligacija unutrašnje karotidne arterije s jedne strane u takvim slučajevima je praktički neefikasna i izuzetno opasna. Ligacija unutrašnjih karotidnih arterija s obje strane gotovo uvijek završava smrću žrtve.

Široko rasprostranjeni prelomi kostiju gornje vilice (For-2, For-3) izazivaju šok kod skoro 50% žrtava. A s prijelomom čeone kosti, njenog luka i baze, u kombinaciji s prijelomima kostiju gornje čeljusti i nosa, makro- ili mikrolikvoreja se javlja kod 31% pacijenata. Razvoj likvoreje ukazuje da se odnosi na postojeće oštećenje lubanje prodoran. U ovom slučaju postoji stvarna opasnost od gnojnog meningitisa.

Trenutno, upotrebom antibiotika najnovije generacije, broj meningitisa kod akutne likvoreje u odnosu na 70-te godine smanjen je i iznosi 53,1%. Istovremeno, kod 23,2% meningitis se razvija jednom, a kod 76,8% - više puta. Izlječenje meningitisa ne znači da je uzrok njegovog nastanka otklonjen. I dalje postoji stvarna prijetnja njegovog ponovnog razvoja. Štaviše, što duže traje likvoreja, to se češće javlja ponavljajući meningitis. Karakteristike tečaja i liječenja

Nia liquorsi, prevencija i liječenje gnojnog meningitisa bit će riječi posebno.

Prema stepenu povećanja rizika od likvoreje, prelomi se raspoređuju na sledeći način: prelomi etmoidne kosti, prelomi gornje vilice kao For-3, For-2, prelomi kostiju nosa, prelomi kostiju Za-1 tip. Kod prijeloma For-1, linija prijeloma ide horizontalno iznad alveolarnih nastavki, prelazi maksilarne (Haimarove) sinuse, nosni septum i krajeve pterygoidnih nastavaka (Sl. 25-11). Sa potpunim lomom, cijeli se ovaj konglomerat procesa spušta naniže.

Rice. 25-11 Linije (vrste) prijeloma gornje vilice. Objašnjenje u tekstu.

Kod prijeloma Fore-2, linija prijeloma prolazi kroz bazu nosa, prelazi medijalni zid orbite, a zatim se spušta naniže između zigomatične kosti i zigomatskog ispupčenja. Posteriorno, prijelom prolazi kroz nosni septum i na dnu pterigoidnih nastavka.

Kod frakture For-3, linija prijeloma prolazi kroz korijen nosa, poprečno kroz obje očne duplje, rubove orbite i kroz lukove zigomatičnih kostiju. Kod takvog prijeloma bilježi se pokretljivost slomljenog fragmenta gornje čeljusti zajedno sa zigomatskim kostima. Nakon kretanja ovog fragmenta, pomiču se i očne jabučice, što nije slučaj kod frakture For-2.

546

Pacijenti sa teškom TBI i traumom facijalnog skeleta obično dolaze u teškom ili izuzetno teškom stanju. Stoga je njihov detaljan rendgenski pregled u prvim danima nemoguć. Napravite samo kraniograme u 2 međusobno okomite projekcije. Nakon eliminacije ozbiljnog stanja, obično 10-15 dana SCCT, rade se razjašnjavajuće rendgenske studije (prema indikacijama, kontaktne slike lubanje, slike u kosim projekcijama, tomografija prednje lobanjske jame itd.)

Tretman. Prva pomoć je uklanjanje ili sprječavanje respiratornih poremećaja, zaustavljanje krvarenja i provođenje mjera protiv šoka. Anti-šok mjere uključuju i fiksaciju slomljene donje i gornje vilice, što se postiže primjenom Limberg ili Zbarzh udlaga. Prije izvlačenja žrtve iz šoka, primarna hirurška obrada rana je neprihvatljiva. Mogu se izvoditi samo operacije plana reanimacije. Stoga se u teškom stanju pacijenta u prvih 1-3 dana vrši fiksacija gornje čeljusti udlagama-kašikama. Po izlasku pacijenta iz teškog stanja vrši se njegova konačna fiksacija.

Ako pacijent nije operiran zbog TBI i takva operacija je isključena, tada se fiksacija vilice može izvršiti ekstraoralnom trakcijom za gipsani poklopac ili uz pomoć metalnih konstrukcija. Ako je pacijent operiran ili nije isključena operacija moždane lubanje, onda se takva fiksacija ne može koristiti, jer će ometati i nadolazeću operaciju i zavoje. Zatim se fiksacija izvodi na kranijalno-maksilarni način. Da bi se to postiglo, postavljaju se 2 rupe za glodanje u frontalno-temporalnom području koje se nalaze na udaljenosti od 0,5-1,0 cm jedna od druge. „Most“ između ovih rupa služi kao oslonac za ligaturnu žicu koja se provlači ispod njega. Distalni kraj žice se provlači ispod temporalisnog mišića i zigomatskog luka u usta žrtve na nivou 7. zuba. Na zube se postavlja žičana udlaga na koju se fiksira ligatura umetnuta u usta. Kod prijeloma tipa For-3 takva se manipulacija izvodi s obje strane.

Nervno oštećenje vida obično se javlja odmah. S razvojem strobulbarnog hematoma, oštećenje vida može nastati postupno, povećavajući se, a zatim ili regresirati donekle, ili potpuno, ili se vid potpuno gubi.

Poteškoće u određivanju stepena gubitka vida, a još više u proučavanju vidnih polja žrtve u akutnom periodu TBI, nastaju zbog njegove nesvestice, neadekvatnog ponašanja i nemogućnosti kontakta sa pacijentom. Zbog ovih okolnosti, dijagnoza oštećenja vidnog živca se odlaže do trenutka kada se stanje pacijenta stabilizuje. U ovom trenutku, hirurška intervencija za dekompresiju očnog živca već kasni. Međutim, čak i u onim izoliranim slučajevima kada smo 1-2 dana nakon ozljede uspjeli izvući fragment orbitalnog zida iz ozlijeđenog vidnog živca, operacija je bila neučinkovita.

Vjeruje se da u različitim periodima nakon TBI, korištenje transkutane električne stimulacije oštećenih optičkih živaca može poboljšati vidnu funkciju kod 65% pacijenata. Transkutanu stimulaciju optičkog živca koristili smo kod više od 100 pacijenata operiranih zbog optohijazmalnog arahnoiditisa i kod pojedinačnih pacijenata nakon oštećenja očnih živaca. Ne možemo reći ništa određeno o efikasnosti ove tehnike.

Kod prijeloma zidova zračnih šupljina (glavni sinus, etmoidni labirint, frontalni sinus, ćelije piramida temporalnih kostiju) može doći do traumatskog pneumocefalusa, što je apsolutni znak prodornog oštećenja lubanje.

Krvarenje iz oštećenih kostiju i rana mekih tkiva lica i moždane lubanje, likvoreja, pojačano odvajanje sluzi i pljuvačke u orofarinksu i nazofarinksu, povraćanje, predstavljaju prijetnju aspiracijom ili su praćeni. To zahtijeva hitne preventivne i terapijske mjere. Intubacija kod ovih pacijenata je teška, a ponekad i nemoguća. Zaustavljanje krvarenja iz nosa, maksile i baze lobanje može biti prilično teško (vidi gore).

Posebnost kliničke slike nadopunjuje trauma polova prednjih režnjeva mozga koja se često javlja kod ovakvih ozljeda. To ostavlja trag na ponašanju pacijenta i veoma otežava liječenje i njegu. U budućnosti to može dovesti do astenohipohondrijske ili astenoapatične promjene ličnosti.

^

Da bi se isključio akutni traumatski intrakranijalni hematom, pacijent sa kombinovanom kraniofacijalnom povredom treba da se pregleda na isti način kao i pacijent sa izolovanom TBI.

^ 25.13. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIO-MOZGANE POVREDE POVEZANE SA PRELOMOM UDOVA I ZJELICE

25.13.1. Opće odredbe

U slučaju TBI u kombinaciji s traumom organa grudnog koša, abdomena ili retroperitonealnog prostora, vrijeme hirurške intervencije određuju vitalni poremećaji (krvarenje, ruptura šupljeg organa-creva ili želuca, oštećenje pluća praćeno hemo ili pneumotoraksom, itd.) i ne izaziva sumnje. Prijelomi velikih cjevastih kostiju (femur, potkolenica), u pravilu, nisu praćeni masivnim tekućim krvarenjem. Do prijema u bolnicu, krvarenje na mjestu prijeloma obično spontano prestaje. Uklanjanje takvih žrtava iz šoka lakše je nego kombinacijom TBI s oštećenjem unutarnjih organa u pozadini krvarenja koje je u tijeku. Stoga se čini da se operacija slomljenih kostiju ekstremiteta može odgoditi na duže vrijeme (2-3-4 sedmice). Međutim, za ishode liječenja ovakvih žrtava od velike su važnosti rane (tokom prva 3 dana) hirurške intervencije na slomljenim udovima (osteosinteza na različite načine). To je zbog činjenice da se nakon 3 dana od trenutka povrede među uzrocima smrtnosti (osim edema i dislokacije mozga) povećavaju upala pluća (37,9%) i kardiovaskularna insuficijencija (13,7%), koji kasnije 3-x dana od trenutka povrede, uzrok smrtnosti je već kod 72,7% pacijenata (od svih umrlih).

Za prevenciju i liječenje TBI, trofičkih poremećaja, kardiovaskularne insuficijencije i, posebno, pneumonije, pokretljivost bolesnika u krevetu je od velikog značaja. Pneumonija kod takvih pacijenata uglavnom nastaje kao rezultat mehaničke ventilacije, prethodne aspiracije ili ima hipostatsko porijeklo. Utjecaj aspiriranih masa na razvoj upalnog procesa ostaje i kod pravovremenih i

Potpuna sanacija traheobronhalnog stabla. Moćan faktor u prevenciji i liječenju trofičnih poremećaja, kardiovaskularne insuficijencije (osim liječenja lijekovima) kod takvih pacijenata je ručna i vibromasaža, fizioterapijske vježbe (aktivne i pasivne). Kompleks fizioterapijskih vježbi u stanju je smanjiti broj žrtava kod kojih je CBI zakomplikovana upalom pluća za 10 i više posto.

Za izvođenje bronhoskopije, intenzivnih terapijskih vježbi, lumbalnih punkcija, vibromasaže grudnog koša i leđa neophodna je labilnost žrtve u krevetu. Masivni gipsani zavoji, posebno sa raznim "podupiračima" u vidu gipsanih horizontalnih greda, posebno skeletnom trakcijom, koja se primenjuje kod preloma butne kosti ili potkolenice, oštro ograničavaju slobodu žrtve u krevetu, sprečavaju ga da se okrene na strane. Sve to otežava provođenje niza terapijskih i preventivnih mjera i rutinske higijenske njege.

To se ogleda u razvoju upale pluća. Tako se u grupi bolesnika (102 osobe) koji su liječeni konzervativno (skeletna trakcija) i čija je pokretljivost bila jako ograničena, upala pluća razvila kod 23 (22,5%). U grupi pacijenata koji su podvrgnuti ranoj osteosintezi (15 osoba), nijedan od njih nije dobio upalu pluća (značaj R.
Kombinacija TBI sa prijelomima ekstremiteta komplikuje tok i onemogućava aktivno liječenje kako same TBI tako i prijeloma kostiju ekstremiteta. Dakle, motorna ekscitacija kao rezultat TBI ne samo da povećava cerebralnu hipoksiju i povećava njen edem, već može dovesti do prelaska zatvorene frakture u otvoreni, nekomplicirani prijelom u komplicirani (sekundarna ozljeda perifernog živca, ozljeda kosti fragmenti krvnih sudova, pojava mišićne interpozicije i sl.). ). Dakle, jedna povreda utiče na drugu, otežavajući njen tok.

Kombinacija traumatske ozljede mozga

25.13.2. Izbor metode

Fiksacija preloma ekstremiteta

Doktor se suočava s problemom racionalne fiksacije prijeloma kako bi pacijent bio pokretljiv. Rješenje ovog problema povezano je sa određivanjem vremena, volumena i indikacija za hirurško liječenje (fiksacija) prijeloma. Ako kod izolovane povrede lokalni faktori (vrsta preloma, njena lokacija i sl.) i opšte stanje organizma igraju ulogu u određivanju indikacija za hirurško lečenje preloma udova, onda kod kombinovane povrede TBI utiče i na indikacije za operacija - njena priroda, ozbiljnost stanja pacijenta, stanje vitalnih funkcija žrtve. Osim toga, postavljaju se i određeni zahtjevi za samu fiksaciju: takva fiksacija mora biti vrlo jaka i ne smije biti poremećena kada je žrtva nemirna (sama motorički nemir je indikacija, a ne kontraindikacija za operaciju osteosinteze).

Racionalno je intramedularna fiksacija cjevastih kostiju metalnom šipkom. Intramedularna osteosinteza nakon korigiranog hipovolemijskog šoka uzrokuje samo privremeni plućni stres. Stoga se primarna intramedularna osteosinteza dugih kostiju kod pacijenata sa višestrukom traumom bez oštećenja pluća može koristiti bez straha od teških plućnih poremećaja. Međutim, takva osteosinteza je moguća samo kod zatvorenih prijeloma femura i potkoljenice, lokaliziranih u srednjoj trećini i s poprečnom ili kosom linijom prijeloma. Broj takvih pacijenata u ukupnoj masi žrtava sa pratećom TBI je oko 15%.

U osnovi, žrtve imaju složene višestruko usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju, blizu i intraartikularne frakture. Ovdje je, kako bi se uporedili i čvrsto fiksirali fragmenti, potreban širok raspon različitih ploča, vijaka i igala, i, naravno, visoko kvalificirani traumatolog. Za takve pacijente, bolje je koristiti "hiruršku imobilizaciju" i zatvorenih i otvorenih prijeloma bilo koje lokalizacije pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju štapa, koji prilično čvrsto fiksiraju složene višestruko usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju (sl. 25-12). Da bi se to postiglo, kroz punkciju kože, u kost se ubacuju najmanje dva vijka, iznad i ispod mjesta prijeloma.

Nei, čiji krajevi ostaju iznad kože. Trakcija po dužini ekstremiteta eliminira pomicanje po dužini i kutu, a moguće i po širini. Zatim se šipke spajaju metalnom cijevi. Manje poželjna kompresijsko-distrakciona osteosinteza prema Ilizarovu.

Rice. 25-12. Štapni aparat za vanjsku fiksaciju kod višestrukog prijeloma kuka.

U slučaju ranih operacija fiksacije dugih kostiju, pored prevencije i adekvatnog liječenja teških komplikacija (dekubitusa, meningitisa, upale pluća itd.), liječenje je znatno jeftinije, rok mu se skraćuje za najmanje mjesec dana, invalidnine su smanjeni.

Uzimajući u obzir posebnosti stanja bolesnika s kombiniranom TBI (sklonost respiratornim poremećajima ili već postojećim respiratornim poremećajima, posebna osjetljivost oštećenog mozga na hipoksiju, motorička ekscitacija, pacijentov nedostatak komunikacijskih vještina), preporučuje se osteosinteza izvodi samo pod anestezijom. Osteosinteza treba da bude rana, trajna i netraumatska. U ovom slučaju hemostaza mora biti savršena, jer. Nastali postoperativni hematomi kod takvih pacijenata, zbog smanjenja imuniteta, skloni su gnojanju.

Postoje primarna osteosinteza, rana odgođena i kasno odložena.

Primarna osteosinteza uključuje osteosintezu koja se izvodi u prva 3 dana nakon ozljede.

Do rane odgođene - osteosinteze, koja se izvodi u terminima do 3 sedmice, tj. tokom formiranja fibroznog kalusa.

Do kasno-odložene - osteosinteze, koja se izvodi kasnije od 3 sedmice od trenutka ozljede.

^ Klinički vodič za traumatsku ozljedu mozga

Tehnički gledano, provedba primarne osteosinteze je manje traumatična nego rano ili kasno odloženo. S formiranjem i formiranjem fibroznog kalusa, osteosinteza postaje sve traumatičnija i praćena je velikim krvarenjem i ozljedom mekog tkiva, što je povezano s oslobađanjem kostiju od adhezija i destrukcijom fibroznog tkiva u području prijeloma. U tom slučaju može doći do značajnog krvarenja i operacija zahtijeva transfuziju krvi.

Provođenje osteosinteze prvog ili drugog dana je također povoljno po tome što se operacija izvodi uz imunološku pozadinu, metabolizam proteina i minerala koji još uvijek ostaje ili nije naglo promijenjen, te trofičke i upalne promjene koje još nisu nastupile (čijese od proleža, upala pluća itd. ). Najnepovoljnije vrijeme za osteosintezu je 3-7 dana nakon ozljede, jer u to vrijeme došlo je do povećanja cerebralnog edema, njegove dislokacije, nestabilnosti općeg stanja, smanjenja imuniteta, hemoglobina itd.

Istovremeno, kod pacijenata sa kombinovanom TBI najizraženija je tzv. translokacija (prelazak bakterija iz crevnog sadržaja u druge telesne medijume - krv, sputum, urin i dr.). Normalno je funkcija crevne barijere. održavaju limfociti, makrofagi crijevnog zida, Peyerove zakrpe i Cooperove stanice jetre. Razna stresna stanja, sistemski poremećaji homeostaze, koji se uočavaju kod pacijenata sa kombinovanom TBI, dovode do oštećenja ove barijere i povećanja propusnosti crevnog zida za bakterije i druge toksične supstance. Bakteriološkim ispitivanjem sputuma, fecesa, urina, grla i sadržaja želuca utvrđuju se poremećaji mikrobiocetoze, što je povezano sa smanjenjem otpornosti organizma na infektivni agens. Pod određenim uvjetima, bakterijemija uočena u krvi može uzrokovati gnojne komplikacije u različitim organima (uključujući mozak) pa čak i razvoj sepse.

Analizirali smo 450 historija slučajeva žrtava sa TBI. Od toga je konzervativno liječeno 228 pacijenata, a hirurški 252. Prosječan broj bolničkih dana za primarnu i rano odloženu osteosintezu iznosio je 67,9, a za kasno odloženu osteosintezu 117,4. Period invalidnosti je 200 odnosno 315 dana.

Invalidnost u slučaju povrede ekstremiteta sa primarnom i rano odloženom osteosintezom iznosila je 8,6%, sa kasnom odloženom osteosintezom - 11%, sa

Konzervativno liječenje - 13,8%. Težina TBI u svim grupama bila je približno ista.

^ 25.14. KRANIOVEBRALNA POVREDA

Rijetke su istovremene ozljede lubanje i mozga te kičme i kičmene moždine (kraniocerebralne traume). Međutim, žrtve s ovom varijantom kombinirane ozljede odlikuju se posebnom težinom njihovog stanja, poteškoćama u dijagnosticiranju i razvoju hirurške taktike.

Povrede kičme i kičmene moždine dijagnostikuju se kod 5-6% žrtava sa traumatskom povredom mozga. Istovremeno, TBI kod ozljede kralježnice javlja se u 25% slučajeva, zauzimajući prvo mjesto među ostalim kombinacijama.

Najčešći uzroci kraniovertebralnih ozljeda su nesreće motornih vozila, padovi sa velike visine, prirodne i industrijske katastrofe, praćene destrukcijama i blokadama.

Kraniovertebralna ozljeda može biti uzrokovana ne samo odvojenim direktnim djelovanjem mehaničke energije na lubanju i kralježnicu, već i često kada se traumatski agens primjenjuje samo na glavu.

Kod oštrog proširenja glave nakon udarca u lice ili pada licem prema dolje istovremeno s ozljedom lubanje, može doći do prijeloma vratne kralježnice. Prilikom ronjenja i udarca glavom o dno, uz ozljedu mozga (obično neozbiljnu), dolazi do kompresijskih prijeloma-iščašenja, češće C5-C7 kralježaka. Slična šteta nastaje kada glava udari o plafon kabine automobila koji se kreće po neravnom putu.

Padom velikih utega na glavu koja je u ekstenziji, uz tešku traumatsku ozljedu mozga, može doći do „traumatske spondilolisteze“ 1. vratnog pršljena. Direktnim udarcima u parijetalnu regiju javljaju se krvarenja u gornjem cervikalnom dijelu kičmene moždine, što se objašnjava utjecajem sila ubrzanja. Saobraćajne nesreće, blokade najčešće povlače višestruke ozljede: uz traume glave i kičme, otkrivaju se prijelomi rebara, udova i karlice, oštećenja unutrašnjih organa.

Razjašnjenje uzroka i mehanizma oštećenja uvelike olakšava dijagnostičke zadatke.

Kombinovana traumatska ozljeda mozga

25.14.1. Klasifikacija

Klasifikacija kraniocerebralne traume temelji se na 3 principa: lokalizacija i priroda traumatske ozljede mozga, lokalizacija i priroda ozljeda kralježnice, leđne moždine i njenih korijena, omjer težine kraniocerebralne i spinalno-spinalne komponente ozljede. .

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga je dobro poznata, klasifikacija ozljeda kičmene moždine također je općenito prihvaćena.

Traumatska ozljeda mozga je kombinirana (TSBI), ako je praćena oštećenjem skeleta, unutrašnjih organa. Ovo je posebna vrsta traumatske patologije, u kojoj pati organ koji regulira svu vitalnu aktivnost - mozak - i izvršni sistem. Prema našim podacima, TSBI se javlja kod 10% žrtava.

Prisutnost ekstracerebralnih ozljeda koje prate kraniocerebralnu ozljedu ne samo da značajno pogoršava stanje pacijenta, već stvara i dodatne poteškoće u dijagnostici i hirurškoj taktici. To je zbog pojave sindroma međusobnog opterećenja, teških patoloških reakcija kao odgovora na kombinovanu traumu, koje imaju svoje specifičnosti, često se manifestiraju atipično, teško se ispravljaju i djeluju kao faktori sekundarne ozljede mozga.

Situaciju otežava činjenica da se svi zadaci akutnog perioda često moraju rješavati u pozadini poremećene svijesti i vitalnih funkcija, i to u kratkom vremenskom periodu.

Ovaj izvještaj će predstaviti karakteristike kliničke manifestacije TBI, dijagnostičke i taktičke algoritme za različite kombinacije ozljeda. Smatramo da je to posebno važno za praktične doktore, jer do sada, čak iu velikim gradovima, pomoć takvim žrtvama nije svuda bila pravilno organizovana.

Konkretno, dežurni timovi lekara nisu uvek popunjeni svim potrebnim specijalistima: nema neurohirurga, opšteg ili maksilofacijalnog hirurga, ne postoje uslovi za danonoćni rad kompjutera ili magnetne rezonancije (CT, MRI). svuda, što povlači za sobom gubitak dragocjenog vremena za pozivanje konsultanta, pojašnjenje dijagnoze.

Broj štetnih ishoda je i dalje visok, dostižući 60-70% kod teških ozljeda. Situacija bi se mogla promijeniti na bolje realizacijom federalnog programa „Pomoć žrtvama saobraćajnih nesreća“, kojim se predviđa osnivanje velikih, dobro opremljenih i kadrovskih centara za traumatologiju. Ali, kao prvo, ovaj posao tek počinje, a drugo, uz saobraćajne nesreće, uzroci kombinovanih povreda su padovi sa visine (oko 30%) i porodične povrede (oko 20%).

Naša analiza smrtnih slučajeva u TBI pokazala je da je kod gotovo polovine žrtava ozljeda bila nespojiva sa životom: teške, opsežne kontuzije moždanog stabla, masivno drobljenje moždanog tkiva, rupture velikih krvnih žila, parenhimskih i šupljih organa. Pacijenti su umrli u prvim satima nakon povrede. U ostalim slučajevima uzroci smrti bili su traumatski šok i gubitak krvi, dislokacija i infrastruktura moždanog stabla, masna embolija, gnojno-septičke komplikacije na plućima, mozgu i njegovim membranama, te trofički poremećaji.

Dijagnostičke i taktičke greške se u velikom broju javljaju ne samo u prehospitalnoj fazi, već iu hirurškim bolnicama. Glavne greške u prehospitalnoj fazi su: traume organa grudnog koša i trbušne šupljine, kompresija mozga, ne prepoznaju se prijelomi rebara, karlice, kralježnice, intubacija dušnika i infuzijska terapija se ne provode prema indikacijama .

U stacionarnim uvjetima, kompresija mozga, intrakavitarno krvarenje često se dijagnosticiraju sa zakašnjenjem, pa se odluka o operaciji donosi sa zakašnjenjem. Intenzivna njega u postoperativnom periodu nije uvijek adekvatna, ova grupa pacijenata je najperspektivnija u smislu optimizacije ishoda teške TBI.

U skladu sa klasifikacijom TBI koju smo razvili, a koja je postala opštepriznata, svi pacijenti se mogu podeliti u četiri grupe u zavisnosti od odnosa težine kranijalne i ekstrakranijalne komponente povrede. Upravo ovaj faktor određuje karakteristike kliničke slike, dijagnoze i hirurške taktike.

I grupa- teške kraniocerebralne povrede (srednja i teška kontuzija mozga, kompresija mozga, difuzno oštećenje aksona) i teške ekstrakranijalne povrede (prelomi kuka, karlice, ramena, obe kosti potkolenice, kičme, višestruki prelomi rebara, čeljusti, povrede torakalne i trbušne šupljine, višestruke ekstrakranijalne povrede).
II grupa- teške traumatske ozljede mozga i neteške ekstrakranijalne ozljede (prijelomi kostiju šake, stopala, nosa, jedne kosti podlaktice).
III grupa- laka traumatska ozljeda mozga (potres mozga, blaga kontuzija mozga) i teške ekstrakranijalne ozljede.
IV grupa- lake traumatske ozljede mozga i ne-teške ekstrakranijalne ozljede.

Ističemo da je pojam „neteške povrede” veoma relativan, jer se u kombinaciji sa drugim povredama može javiti sindrom međusobnog pogoršanja, koji određuje opšte teško stanje žrtve.

Opće tjelesne reakcije na kombiniranu traumu

traumatski šok

Prema našim podacima, traumatski šok se razvija kod jedne trećine pacijenata sa TBI. Najčešće se bilježi kod pacijenata grupe I - 75% slučajeva, kod pacijenata grupe III - 45% slučajeva. Važno je napomenuti da 15% pacijenata grupe II sa ne-težim ekstrakranijalnim ozljedama ima šok reakcije. S obzirom da je izolirana traumatska ozljeda mozga rijetko praćena šokom (1% slučajeva), postaje očigledan određen utjecaj čak i neteških ekstrakranijalnih ozljeda, koje same po sebi nisu šokogene. Ovo je jedna od manifestacija međusobnog pogoršanja povreda u pratećoj traumi.

U patogenezi traumatskog šoka mora se uzeti u obzir nekoliko vodećih mehanizama.

Akutni gubitak krvi- direktno uzrokuje smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, što se ostvaruje u smanjenju minutnog volumena cirkulacije krvi, hipotenziji i smanjenju perfuzije tkiva, praćeno njihovom sve većom hipoksijom.
Nedovoljna efikasnost pumpanja srca- dodatno doprinosi snižavanju krvnog pritiska. Uzroci su cirkulatorna hipoksija srčanog mišića, kontuzije srca, kao i rana posttraumatska endotoksemija. Često su ovi razlozi kombinovani. Smanjenje krvnog tlaka u traumatskom šoku može biti uzrokovano cirkulatornim, vaskularnim faktorom.
Patološka aferentacija i sistemsko djelovanje inflamatornih medijatora nastalih u oštećenim stanicama – postaju važni u slučaju opsežnog oštećenja mekih tkiva i kostiju. Naglašavamo da koma nije ravna anesteziji i ne sprječava reakcije na bol.
Funkcionalni poremećaji povezana sa specifičnom lokalizacijom oštećenja (posebno, regulatorni poremećaji, uključujući vaskularni tonus, funkciju mozga, oštećenje njegovih dijelova stabljike, itd.) - daju značajan doprinos patogenezi traumatskog šoka.

Moguće je pretpostaviti da direktno oštećenje nervnih centara ne samo da uzrokuje kvalitativno nove karakteristike u manifestaciji šoka, već, očigledno, stvara i dodatne preduvjete za njegov razvoj zbog kršenja procesa funkcionalne regulacije - adaptacije i kompenzacije u teške prateće povrede.

uključi gotovo istovremeno kompenzacijskih mehanizama, koji neko vrijeme može podržati vitalnu aktivnost organa i sistema.

To uključuje:

povećanje minutnog volumena cirkulacije krvi na pozadini smanjenja volumena cirkulirajuće krvi (CBV) zbog povećanja broja otkucaja srca;
centralizacija krvotoka povećanjem tonusa perifernih žila i unutrašnja preraspodjela ograničenog BCC-a u interesu organa koji doživljavaju najveće funkcionalno opterećenje u ekstremnoj situaciji;
povećanje dubine i učestalosti vanjskog disanja kao mehanizma za kompenzaciju hipoksije;
intenziviranje metabolizma tkiva u cilju mobilizacije dodatnih energetskih resursa.

Djelovanje štetnih i kompenzacijskih faktora zamršeno je isprepleteno, njihov odnos se mijenja. Istovremeno, inicijalno kompenzatorni mehanizmi, u nedostatku rane adekvatne terapijske koristi, poprimaju obrnuti patološki smjer, zatvarajući "začarani krug" patogeneze.

Poređenje poznate kliničke slike šoka kod povreda unutrašnjih organa i skeleta i kod TBI omogućava nam da konstatujemo da je kod kombinovane traume očuvana srž kliničke slike klasičnog traumatskog šoka, ali atipične karakteristike zbog kraniocerebralne komponente. često mu se dodaju.

Blijedilo kože je karakterističan znak traumatskog šoka. Ovo je također tipično za šok kod TBI, posebno kada dođe do gubitka krvi. U drugim slučajevima, boja kože se možda neće promijeniti ili postoji hiperemija lica, posebno kod diencefalnih dijelova moždanog stabla.
Klasični traumatski šok je praćen poremećajima svijesti, ali je očuvan, pacijent je samo inhibiran; kod velikog gubitka krvi može doći do poremećaja svijesti do stupora. Kritični nivo krvnog pritiska, pri kojem se gubi svest, je 60-70 mm Hg. Art. Uz popratnu tešku i umjerenu kraniocerebralnu traumu, nužno postoji povreda svijesti do kome, koja nije povezana s gubitkom krvi.
Tahikardija i pad sistemskog krvnog pritiska su karakteristične karakteristike klasičnog traumatskog šoka: što je puls učestaliji i što je krvni pritisak niži, stepen šoka je teži. Kod TBI-ja ova situacija nije tako jasna.

Razmotrimo kakve prilagodbe kraniocerebralna trauma unosi u sliku traumatskog šoka.

Kod TBI, šok se javlja uz manju težinu ekstrakranijalne ozljede.
Erektilna faza šoka kod TBI je vremenski produžena i stoga se može češće bilježiti u bolnici.
Šok kod TBI može biti praćen normalnim otkucajima srca ili čak bradikardijom. U prvim satima nakon ozljede, arterijska hipotenzija se možda neće otkriti - kardinalni znak traumatskog šoka.

Očigledno, različit stepen interesovanja pojedinih delova mozga ponekad objašnjava neobičan odnos između pulsa i vrednosti maksimalnog krvnog pritiska. Nizak tlak može odgovarati rijetkom slabom pulsu ili, naprotiv, relativno normalnom ili čak povećanom krvnom tlaku - tahikardiji. Stoga klasifikacija traumatskog šoka na osnovu vrijednosti maksimalnog krvnog tlaka i brzine pulsa (što je tlak niži i što je puls češći, to je stupanj šoka teži) nije u potpunosti prihvatljiva za TBI.

Za razliku od klasičnog traumatskog šoka, šok zbog TBI možda neće pokazati smanjenje tjelesne temperature - može biti normalna ili čak povišena.
Šok kod TBI može biti praćen različitim fokalnim neurološkim simptomima uzrokovanim oštećenjem kranijalnih nerava, moždanog debla, korteksa i subkortikalnih regija.

Navedene razlike u šoku kod TBI naglašavaju praktičnu važnost koncepta "šokogene ozljede", pokazujući da nema tipičnih znakova šoka, međutim, priroda ozljede (prijelomi dugih kostiju, karlice, oštećenja unutrašnjih organa) može ukazivati na mogućnost njegovog razvoja. Odsustvo jedne ili čak dvije tipične karakteristike klasičnog traumatskog šoka nije osnova za njegovo isključenje.

Gubitak krvi i anemija

Gubitak krvi i anemija su drugi važan faktor u lancu po život opasnih patoloških reakcija kod TBI. Naravno, šok i gubitak krvi ne mogu se razmatrati izolovano, oni su neraskidivo povezani jedni s drugima. Veličina i brzina gubitka krvi određuju stepen, postojanost i trajanje šok reakcija, efikasnost intenzivne njege. Poznato je da kod šoka I stepena gubitak krvi iznosi oko 0,5 l, II stepena - 1 litar, III stepena - 2 litra ili više.

S TBI, gubitak krvi se opaža kod gotovo svih pacijenata: intrakavitarni s ozljedama unutarnjih organa, intersticijski s prijelomima kostiju skeleta, a također i vanjski s ozljedama mekih tkiva tijela, integumenta lubanje. Približna procjena gubitka krvi kod traume skeleta: prijelom kostiju podlaktice - 0,3-0,6 l, ramena - 0,6 l, potkolenice - 0,8-1 l, butine - 1,8 l, karlice - 1,5-3 l.

Prema našim zapažanjima, kada je pacijent primljen u bolnicu, hemoglobin (Hb) je ispod normalnih vrijednosti samo kod 10% žrtava, a i tada polovina njih ima anemiju prvog stepena (Hb - 90-100 g / l). Tek tokom dinamičkog pregleda, najčešće za jedan dan, a kod nekih pacijenata - nakon 5-7 dana, uočava se progresivni pad Hb.

Porast anemije u procesu dinamičkog promatranja uzrokovan je nizom okolnosti:

prvo, ponekad zakašnjela reakcija crvene krvi na krvarenje;
drugo, relativno spora stopa intersticijalnog gubitka krvi kod fraktura skeleta i unutrašnjeg krvarenja s malim razderima parenhimskih organa;
treće, preduzete hirurške intervencije na grudnom košu, trbušnoj šupljini, lobanji ponekad je praćeno dodatnim gubitkom krvi.

Ovo se mora uzeti u obzir prilikom procjene težine ozljeda, planiranja intenzivne njege.

Masna embolija

Kod TBI treba imati na umu mogućnost nastanka masne embolije, koja značajno pogoršava stanje žrtve, stvara dodatne poteškoće u procjeni težine traumatske ozljede mozga, te može dovesti do plućnih komplikacija i cerebrovaskularnih nezgoda. Uzroci masne embolije češće su prijelomi karličnih kostiju, kukova, višestruke ozljede mišićno-koštanog sistema.

Masna embolija je češća od dijagnosticirane. U ovom ili onom stepenu, prisutan je kod svih fraktura, međutim klinički značajna masna embolija se nalazi u samo 1% slučajeva. Motorna ekscitacija, neadekvatna imobilizacija u slučaju prijeloma kostiju ekstremiteta doprinose njegovom razvoju. Najčešće se javlja 3.-5. dana nakon ozljede, a tada ga je potrebno razlikovati od kraniocerebralne ozljede, posebno s kompresijom mozga, zbog sličnosti nekih kliničkih znakova ovih stanja.

Naša analiza je pokazala da sljedeći faktori mogu poslužiti kao vodeća granična uporišta cerebralne masne embolije i traumatske kompresije mozga.

Perzistentnost glavobolje i povraćanja pri kompresiji mozga i njihovo često odsustvo kod masne embolije cerebralnih žila.
Relativno postupno sekundarno isključivanje svijesti nakon laganog intervala pri kompresiji mozga i naglo isključivanje za vrijeme masne embolije cerebralnih žila.
Sklonost bradikardiji, arterijska hipertenzija, subfebrilna temperatura, prevalencija poremećaja ritma kod respiratornih poremećaja sa kompresijom mozga i tahikardijom, fluktuacije krvnog pritiska, hipertermija, tahipneja bez poremećaja ritma kod cerebralne masne embolije.
Česti porast pritiska u cerebrospinalnoj tečnosti i primesa krvi u cerebrospinalnoj tečnosti sa kraniocerebralnom povredom; normotenzija i bezbojna cerebrospinalna tečnost kod masne embolije cerebralnih sudova.
Rendgen pluća sa masnom embolijom otkriva difuzne male i srednje mrlje konfluentne opacitete.

Otkrivanje petehija na koži, masnoće u mokraći, retinopatija u fundusu čini dijagnozu masne embolije nesumnjivom. Međutim, treba uzeti u obzir da se pojavljuju tek 1-3 dana nakon katastrofe.

Klinička slika kombinovane traumatske povrede mozga

Značajke kliničkih manifestacija, dijagnostičke i kirurške taktike uvelike ovise o lokalizaciji ekstrakranijalnih lezija. Karakteristike kliničke slike traumatske ozljede mozga, u kombinaciji s oštećenjem skeleta lica, uključuju:

mogućnost ozbiljnih poremećaja vanjskog disanja zbog okluzije respiratornog trakta;
česta jačina traumatskog edema i deformiteta lica, što otežava adekvatnu procjenu funkcije kranijalnih živaca;
česta jačina fronto-bazalnog sindroma zbog selektivnih modrica ovog područja;
dominantna lokalizacija intrakranijalnih hematoma i hidroma u prednjim hemisferama;
dominantna lokalizacija depresivnih prijeloma u čeonoj kosti s čestim oštećenjem frontalnih sinusa;
relativno česta mogućnost pneumocefalusa; česta oštećenja oka, uha, jezika, kao i perifernih grana trigeminalnog i facijalnog živca;
mogućnost masivnog gubitka krvi zbog oštećenja grana vanjske karotidne arterije;
stalna opasnost od likvoreje i meningoencefalitisa zbog direktne komunikacije paranazalnih sinusa s intrakranijalnim sadržajem kod prijeloma baze lubanje, čest razvoj traumatskog sinusitisa;
osobena dugotrajna asteno-hipohondrijska i asteno-apatična stanja u kasnom periodu kraniofacijalne traume, zbog kozmetičkih nedostataka lica.

Kraniofacijalna ozljeda se javlja kod 7% pacijenata sa kraniocerebralnom traumom, a prema podacima autora, stomatologa, ozljeda mozga različite težine zabilježena je kod gotovo svih pacijenata sa prijelomima kostiju facijalnog skeleta.

Kod kompresije mozga, u kombinaciji sa teškom traumom grudnog koša, u kliničkoj slici dominiraju respiratorni poremećaji. U pozadini dubokog poremećaja svijesti, teško je prepoznati prijelome rebara. Čak se i ciljanim pregledom ne mogu uvijek identificirati. Oštećenje pluća se utvrđuje kada se tokom pleuralne punkcije otkrije potkožni emfizem ili krv. Kraniotorakalna povreda javlja se kod 22% žrtava.

Kod teške traumatske ozljede mozga, u kombinaciji s traumom trbušnih organa, kod pacijenata koji su bez svijesti, glavni klinički znaci oštećenja trbušne šupljine su prikriveni: bolna reakcija nestaje ili je značajno oslabljena palpacijom trbušnog zida, simptomi peritonealna iritacija kod peritonitisa nije otkrivena. Brzina pulsa i vrijednost krvnog tlaka možda ne odgovaraju stupnju gubitka krvi i šoka. Zauzvrat, u pozadini gubitka krvi i šoka, može biti teško procijeniti težinu kraniocerebralne komponente ozljede.

U soporoznom stanju svijesti ili omamljivanju, duboka palpacija abdomena može izazvati mimičnu reakciju na bol ili motorički nemir žrtve.

Pri procjeni trbušnih simptoma treba imati na umu da brojne bolesti, kao i ozljede mozga, mogu simulirati sliku "akutnog abdomena". Dinamičko promatranje omogućava isključivanje oštećenja trbušnih organa. Obično je sindrom "akutnog abdomena" u nedostatku oštećenja trbušnih organa kratkotrajan. Kranioabdominalna trauma javlja se kod 12% žrtava.

Kod kombiniranih ozljeda mozga i kičmene moždine izuzetno je teško razlikovati cerebralne i spinalne simptome, koji se prepliću i slažu jedan na drugi. Pareze ekstremiteta, asimetrije tetivnih i kožnih refleksa, poremećaji osjetljivosti, anizokorija, nistagmus, bradikardija, respiratorni poremećaji itd. gube svoju jednoznačnost.

Meningealni simptomi kod kraniovertebralne ozljede rezultat su ne samo iritacije moždanih ovojnica, već i refleksne, antalgične poštede ozlijeđenih područja kralježnice. Čak i tako pouzdan znak kraniocerebralne ozljede kao što je prisustvo krvi u likvoru, uz istovremene ozljede kralježnice, može biti posljedica spinalnog subarahnoidalnog krvarenja.

Diferencijalno dijagnostičke poteškoće kod kraniovertebralnih ozljeda često su pogoršane traumatskim šokom. Njegov tok je u ovom slučaju posebno težak. Uz faktor boli i teške cerebralne poremećaje, pogoršava ga spinalni šok, rani razvoj trofičkih poremećaja, dodatna intoksikacija, kao i segmentne lezije funkcije unutrašnjih organa.

Kod kraniovertebralnih ozljeda postoji nekoliko simptoma koji omogućavaju sa sigurnošću identificirati traumatsku patologiju mozga. U suštini, samo produženi duboki gubitak svijesti, poremećaj govora i drugih viših kortikalnih funkcija, karakterističan skup kraniobazalnih simptoma, likvoreja i prijelomi lubanje otkriveni na rendgenskim snimcima s velikom preciznošću ukazuju na oštećenje mozga.

Povrede kičmene moždine kod oštećene svijesti još je teže prepoznati. Manje ili više pouzdani kriteriji mogu biti sljedeći znakovi:

učešće u činu disanja samo dijafragme, čak i kod pacijenata koji su u komi, je kriterijum za oštećenje vratne kičmene moždine;
prisutnost tetra- ili parapareze s niskim tonom uz očuvanje matičnih refleksa (zjenica, rožnica, gutanje, itd.) ukazuje na patologiju kralježnice;
činjenica oštećenja torakalne kičmene moždine postaje vrlo vjerojatna s disocijacijom mišićnog tonusa, kada ima ekstrapiramidalnu boju u gornjim udovima, au donjim, na pozadini parapareze, naglo je smanjena.

Nesudjelovanje u motornoj ekscitaciji ili generalizirani konvulzivni napad određenih udova može se smatrati indikacijom spinalne ili radikularne geneze pareze. Uz kombinaciju hemipareze sa Hornerovim simptomom, vrlo je vjerovatno oštećenje cervikalne kičmene moždine.

Nakon što pacijent s kraniovertebralnom ozljedom izađe iz kome, šire se mogućnosti razlikovanja cerebralne i spinalne traumatske patologije. Ponekad se otkriva sindrom radikularne boli, poremećaji provodljivosti i segmentalne osjetljivosti, poremećaji refleksnih i motoričkih sfera karakteristični za ozljedu leđne moždine. Utvrđene povrede mokrenja i defekacije spinalnog tipa. Kod parasagitalne lokalizacije modrice ili kompresijskih supstrata, ponekad se opaža i retencija urina, međutim, za razliku od lezije kralježnice, ona je kraća (obično ne više od 2-3 dana).

U slučaju teškog oštećenja materije kičmene moždine, rano se javljaju trofični poremećaji u vidu dekubitusa, "hladnog" edema itd.

Istaknimo još jednu, iako nedosljednu, razliku između spinalnih i cerebralnih poremećaja - čestu simetriju prvih s jasnim nivoom poprečne ozljede kičmene moždine i čestu asimetriju potonjih. Kraniovertebralna povreda javlja se kod 6% žrtava.

Kod teške kraniocerebralne traume i prijeloma ekstremiteta, karlice, pregled bolesnika i prepoznavanje lomova kostiju ekstremiteta u njima je otežano zbog dubokog oštećenja svijesti, motoričke ekscitacije. Povrijeđen je vodeći princip za prepoznavanje lateraliziranih žarišnih lezija mozga - princip poređenja stanja motoričke, refleksne i koordinacijske sfere u simetričnim dijelovima udova. Stoga su lezije kranijalnih živaca i viših kortikalnih funkcija od odlučujućeg značaja za kliničku dijagnozu kranijalne komponente. Prijelomi kostiju ekstremiteta i karlice javljaju se kod 46% pacijenata sa TBI.

Glavni uzrok dijagnostičkih poteškoća kod kombinirane traumatske ozljede mozga (TBI) je polietiologija poremećaja svijesti: traumatska ozljeda mozga, šok i gubitak krvi, masna embolija, zatajenje više organa itd., stoga je potrebno provesti detaljan dinamički klinički pregled. dopunjeno upotrebom hardversko-instrumentalnih i laboratorijskih metoda. Idealna metoda za dijagnosticiranje svih postojećih lezija je CT cijelog tijela (Cjelokupno tijelo).

Hitna pomoć za kombinovane kraniocerebralne povrede

Na osnovu rezultata vlastitog istraživanja i podataka iz literature razvili smo algoritam za primarne intervencije kod teške TBI (vidi sliku). Hajde da dešifrujemo neke odredbe algoritma.

Prilikom procjene težine stanja i ozljede pacijenta, treba imati na umu da oni nisu uvijek identični u trenutku pregleda žrtve. Na primjer, kod intrakranijalnih hematoma nastalih na pozadini blage kontuzije mozga, svijest i druge vitalne funkcije pacijenta mogu se sačuvati („svjetlosni jaz“), a kod malih rascjepa parenhimskih organa ili subkapsularnih ozljeda možda neće biti simptomi unutrašnjeg krvarenja.

Bolesnika s teškom pratećom ozljedom u prvim minutama treba pregledati, po mogućnosti direktno u operacionoj sali, nekoliko specijalista: reanimatolog-anesteziolog, neurohirurg, traumatolog, opći kirurg, a po potrebi i stomatolog.

Važno je brzo i istovremeno dijagnosticirati sve postojeće ozljede, identifikujući one najugroženije po život u datom trenutku. Često je pažnja ljekara prikovana za očigledne, upadljive ozljede, na primjer, odvajanje udova i druge, ništa manje ozbiljne povrede.

Pored opšteg kliničkog pregleda (nivo svijesti, boja kože i sluzokože, stanje vanjskog disanja, puls i punoća, krvni tlak, stanje zjenica, pregled i palpacija trupa, abdomena, karlice, udova), Koriste se metode direktne vizualizacije - CT, MRI, ultrazvuk, radiografija, kao i EKG, kateterizacija mokraćne bešike, punkcija kaviteta.

Preporuke nekih kirurga i traumatologa u dijagnostičke svrhe izvođenja lumbalne punkcije treba smatrati pogrešnim. Kontraindicirana je do isključenja kompresije mozga, kao i kod šoka i višestrukih ozljeda, tim više što se njegovom primjenom ne rješavaju dijagnostički problemi, osim što potvrđuje prisustvo subarahnoidalnog krvarenja. Izuzetno su važni rezultati analize krvi, posebno sadržaj hemoglobina i hematokrita.

Procjenu stanja pacijenta i težine ozljede, dijagnozu njene lokalizacije treba provesti istovremeno s hitnim terapijskim mjerama. Ove aktivnosti se provode sljedećim redoslijedom.

Kateteriziraju centralnu venu ili dvije velike vene, uzimaju krv za potrebne pretrage: hemoglobin, hematokrit, biohemijske pretrage, koagulacijski i fibrinolitički sistem. Anestezirajte mjesta prijeloma kostiju ekstremiteta.
Sanacijom usne duplje i nazofarinksa obezbeđuje se adekvatno disanje, postavlja se vazdušni kanal, glava (ako nije oštećena vratna kičma) se okreće na jednu stranu, oksigenacija se vrši vlažnim kiseonikom, vrh glave se podiže za 10-15 °, ugrađena je želučana sonda.
U slučaju neadekvatnog spontanog disanja vrši se intubacija traheje, a zatim mehanička ventilacija. Ako je nemoguće intubirati dušnik, začepiti dišne puteve, posebno uz prateće maksilofacijalne i torakalne ozljede, indicirana je traheostomija ili konikotomija.
Istovremeno se poduzimaju energične mjere da se žrtva izvuče iz šoka, nadoknadi gubitak krvi i vrati volumen cirkulirajuće krvi (BCC). Produžena arterijska hipotenzija, anemija nepovoljno utiču na funkcionisanje svih organa i sistema, mozak je posebno osetljiv na ove patološke faktore: poremećaj cerebralne cirkulacije i cerebralni edem usled njegove kontuzije i kompresije se višestruko pogoršavaju, što doprinosi razvoju ishemije, koji je izuzetno težak za lečenje. Kvantitativni i kvalitativni sastav infuziono-transfuzijske terapije ovisi o količini gubitka krvi.

U literaturi se nastavlja rasprava o pitanju obima infuziono-transfuzijske terapije kod teških povreda i kritičnih stanja: koje medije transfuzirati, u kojoj količini i tempu itd.? Svi transfuzijski mediji podijeljeni su u tri grupe: krv i njene komponente, koloidi, kristaloidi.

Nadoknada gubitka krvi mora se izvršiti na osnovu sljedećih principa:

s gubitkom krvi do 1 litre, koristite kristaloidne i koloidne otopine za zamjenu krvi ukupne zapremine od 2-2,5 litara dnevno;
s gubitkom krvi do 2 litre - nadoknaditi BCC na račun mase eritrocita i krvnih nadomjestaka u omjeru 1: 1 s ukupnim volumenom do 3,5-4 litre dnevno;
s gubitkom krvi većim od 2 litre, kompenzacija BCC-a se provodi uglavnom zbog mase eritrocita sa zamjenama krvi u omjeru 2: 1, a ukupni volumen ubrizgane tekućine prelazi 4 litre;
s gubitkom krvi većim od 3 litre, dopuna BCC-a se vrši na račun velikih doza mase eritrocita (u smislu krvi - 3 litre ili više), transfuzija krvi se provodi brzim tempom u dvije velike vene ili u aortu kroz femoralnu arteriju.

Nadoknada izgubljene krvi je najefikasnija u prva dva dana. Adekvatna nadoknada gubitka krvi kombinira se s upotrebom lijekova koji stimuliraju tonus perifernih žila - dopamina 1,0-2,0 ml 0,2% otopine u 400 ml 5% otopine glukoze brzinom od 40-50 kapi u minuti. Uz to, za stabilizaciju hemodinamike koriste se glukokortikoidi, antiagregacijski agensi i reološki aktivni lijekovi.

S razvojem zatajenja srca, infuzijsko-transfuzijska terapija je ograničena na 2-2,5 l / dan. Koriste se polarizacijske smjese (400 ml 10% rastvora glukoze sa dodatkom 16 jedinica insulina, 50 ml 10% rastvora kalijum hlorida, 10 ml 25% rastvora magnezijum sulfata). Kod progresivnog zatajenja srca provodi se inotropna podrška dopaminom (5-15 mcg / kg / min), ako je potrebno, u kombinaciji s nitroglicerinom ili izoketom.

Uz prateću tešku traumatsku ozljedu mozga i nakon uklanjanja kompresije mozga, provode se sljedeće mjere intenzivne njege:

infuzijska terapija u režimu umjerene hidratacije sa ukupnim volumenom do 3 l/dan korištenjem kristaloidnih otopina, 30% otopine glukoze (na 250 ml 38 jedinica inzulina ukupne zapremine 500-1000 ml), reopoligljukina ili reoglumana ; s razvojem cerebralnog edema, dehidracija se provodi zbog saluretika (lasix - 60-100 mg), osmodiuretika (manitol - 1 g / kg mase u obliku 6-7% otopine), onkodiuretika (albumin - 1 ml/kg).
potpuna centralna analgezija intramuskularnom injekcijom fentanila - 0,1 mg 4-6 puta dnevno, droperidola - 5,0 mg 3-4 puta dnevno, intravenskom primjenom natrijum hidroksibutirata - 2,0 g 4 puta dnevno.

Cilj infuziono-transfuzione terapije kod teške TBI nije samo nadoknaditi gubitak krvi, BCC i ukloniti žrtvu od šoka, već i spriječiti i zaustaviti cerebralni edem, cerebrovaskularne nezgode i njegove sekundarne ozljede s razvojem ishemije.

Na institutima N.N. Burdenko i N.V. Sklifosovsky je posljednjih godina posebno proučavan učinak kako tradicionalno korištenih tako i novih rješenja za infuzionu terapiju kod pacijenata s oštećenjem mozga. Dobijeni su zanimljivi i praktično važni podaci koji će pomoći u adekvatnijem planiranju intenzivne njege u akutnom periodu.

Utvrđeno je da se u odsustvu okluzije likvora ili nakon eliminacije cerebralne kompresije, većina gore navedenih infuzionih otopina može uspješno koristiti u akutnom periodu za ublažavanje arterijske hipotenzije i intrakranijalne hipertenzije, brzine njihove primjene. nije od suštinskog značaja. Potrebno je samo ograničiti upotrebu 5% otopine glukoze, koja može doprinijeti povećanju intrakranijalne hipertenzije, kao i saluretika koji značajno ne smanjuju intrakranijalni tlak.

U svrhu dehidracije preporučljivo je prepisivati manitol-1 g/kg 2-3 dana, njegova dugotrajna upotreba može dovesti do hipovolemije, što je posebno opasno kod prateće traume.

U prisustvu okluzivnog hidrocefalusa efikasna je ventrikularna drenaža, infuzija hiperosmolarnih fizioloških rastvora i manitola. U nedostatku ventrikularne drenaže, aktivna terapija tekućinom doprinosi progresiji intrakranijalne hipertenzije.

Israelyan (2006), proučavajući učinak novih infuzionih otopina kod neurohirurških pacijenata, došao je do zaključka da su voluven i posebno gelofusin u stanju brzo povećati BCC i efikasno ispraviti hipovolemiju. Hyper-HAES otopina na početku infuzije može pogoršati porast intrakranijalnog tlaka, kao i dovesti do pada krvnog tlaka, pa je njegova primjena kod teških popratnih trauma u akutnom periodu neefikasna.

Najvažnije mjesto u liječenju teške TBI zauzimaju hirurške intervencije. Uz svu ispravnost i neospornost općeprihvaćene tvrdnje da su hirurške intervencije za zaustavljanje krvarenja, otklanjanje respiratornih poremećaja, sprječavanje iščašenja i narušavanja moždanog stabla, razvoj peritonitisa anti-šok i vitalne mjere, stoga treba hitno provesti. , njihovu upotrebu uvijek treba specificirati prema svakom pacijentu.

Postoje veoma teška pitanja o vremenu, prioritetu i obimu intervencija. Ovdje ne može postojati šablonski i standardni pristup. Moramo se složiti sa V.A. Sokolov (2006) da svaka dodatna agresija, u ovom slučaju hirurška trauma, može biti fatalna kod oslabljenog, krvarećeg pacijenta, pa se sve mora pažljivo odmeriti i promisliti. Na primjer, vanjsko krvarenje iz rana, uključujući i one sa odvajanjem udova, može se privremeno zaustaviti podvezom ili stezaljkom u rani ili ušivanjem, a završni kirurški tretman se izvodi nakon stabilizacije hemodinamike.

Kraniotomija s depresivnim prijelomima, malim intrakranijalnim hematomima, žarištima nagnječenja mozga može se odgoditi nekoliko sati ili čak dana, ako nema pojačanih znakova intrakranijalne hipertenzije, dislokacije trupa, a prema CT podacima - značajnog pomaka ( više od 5 mm) srednjih struktura, grube deformacije bazalnih cisterni.

Kada je pluća oštećena, obično postoji i rezerva vremena tokom kojeg se pacijent liječi konzervativno i koji se koristi za nadoknadu gubitka krvi i BCC-a.

Situacija kada je i najmanje kašnjenje u intervenciji zaista ispunjeno brzom smrću pacijenta, javlja se u pravilu u dva slučaja: s masivnim intraabdominalnim krvarenjem i s brzo rastućom kliničkom slikom kompresije i dislokacije mozga. . U tim situacijama, pod maskom infuziono-transfuzijske terapije, radi se laparotomija, postiže hemostaza, zatim se radi kraniotomija, uklanja kompresioni supstrat i sukcesivno se šivaju rane na lobanji i trbušnom zidu.

Takve taktike su u skladu sa savremenim pogledima, posebno onima koje promoviše Hanoverska škola (1990). Ovaj korak po korak hirurški pristup politraumi naziva se „kontrola oštećenja“.

U liječenju teške TBI postoje tri glavne veze:

suzbijanje kršenja vitalnih funkcija i teških patoloških reakcija kao odgovora na traumu;
liječenje direktnih i ekstrakranijalnih lokalnih ozljeda, prevencija komplikacija;
rehabilitacijski tretman, radna i socijalna rehabilitacija.

Podjela terapijskih mjera na ove faze je čisto uslovna. One su međusobno usko isprepletene, a na primjer, kirurške intervencije na lubanji i mozgu, prsnoj i trbušnoj šupljini, udovima, izvedene u prvoj fazi, početak su naknadne rehabilitacije.

Kada se dijagnoza postavi, obično se izvodi operacija. U tom slučaju dolazi do dodatnog gubitka krvi (intraoperativno), na šta je posebno osjetljiva žrtva sa dugim prethodnim krvarenjem.

Liječenje žrtava s akutnim gubitkom krvi, posebno onih u stanju šoka, uključuje hiruršku intervenciju i hitnu obnovu optimalnog volumena BCC. Izbor taktike liječenja ovisi o specifičnim povredama i ozbiljnosti stanja žrtve, trajanju krvarenja i količini gubitka krvi, djelotvornosti kompenzacijskih mehanizama za zaštitu tijela.

Prilikom pružanja hitne pomoći pacijentima sa kombinovanom traumom, potrebno je pridržavati se niza osnovnih odredbi:

Rani početak terapijskih mjera u prehospitalnoj fazi - tokom prvog "zlatnog sata".
Simultana dijagnoza svih povreda u bolničkoj fazi instrumentalnim metodama: radiografija, uključujući cisternografiju, ekskretornu urografiju, ehoEG, EKG, punkciju kaviteta, laparocentezu, laparoskopiju, cistoskopiju, CT, MRI, biohemijske analize.
Kombinacija dijagnostičkih mjera sa hitnim liječenjem. Pregled pacijenta u isto vrijeme od strane više specijalista direktno na operacionom stolu. Hirurške intervencije, minimalnog obima, sa jedinim ciljem spašavanja života žrtve.
Rano provođenje odgođenih operacija u cilju otklanjanja sindroma međusobnog pogoršanja ozljeda, odnosno osteosinteze kod prijeloma dugih cjevastih kostiju, stabilizacije kičme i dr.
Proaktivno liječenje životnih poremećaja i komplikacija. Generalizirana infekcija rane sprječava se aktivnim traženjem i eliminacijom nesaniziranih žarišta destrukcije, primjenom savremenih metoda detoksikacije (hemosorpcija, plazmafereza, enteralna lavaža enterosgelom, mufosal itd.).
Fazna restaurativna hirurgija i rehabilitacija. U prvoj fazi najvažnije su mjere usmjerene na normalizaciju vanjskog disanja i cirkulacije krvi.

Korekcija spoljašnjeg disanja i razmene gasova

CTBI je uvijek praćen smetnjama u funkciji vanjskog disanja zbog narušavanja centralne regulacije, kao i opstrukcijom gornjih disajnih puteva sluzi, krvlju, želučanim sadržajem, povlačenjem korijena jezika i donje vilice, koji se uzroci pogoršanja primarne cerebralne hipoksije i razvoja intrakranijalne hipertenzije.

Rana traheostomija je indikovana kod kombinovane maksilofacijalne traume i nemogućnosti trahealne intubacije. U nekim slučajevima se preporučuje konikotomija, praćena visokofrekventnom ventilacijom. Međutim, treba imati na umu da je takva mehanička ventilacija moguća uz očuvano spontano disanje (brzina disanja od najmanje 12 u minuti) i odsustvo opstrukcije dušnika i glavnih bronha.

Indikacije za mehaničku ventilaciju pluća su:

duboka koma (prema Glasgowskoj skali kome - 8 bodova ili manje);
apneja ili neefikasno disanje (brzina disanja manja od 12 ili veća od 35 u minuti);
patološki tipovi disanja (Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes);
TSBI (sa traumom skeleta lica i/ili grudnog koša);
pojedinačni ili višestruki epileptični napadi, praćeni periodima apneje;
hipoksija i/ili hiperkapnija (pO2<75 мм рт. ст., рСО2>45 mmHg čl.).

IVL se izvodi u režimu normoventilacije ili umjerene hiperventilacije (pCO2 - 30-35 mm Hg), prvo tečnim kisikom, a zatim mješavinom zraka i kisika od 30-50%. Poslednjih godina ustanovljeno je da produžena upotreba teške hiperventilacije (pCO2 25 mm Hg) u cilju zaustavljanja porasta intrakranijalnog pritiska pogoršava ishod kontuzije mozga.

Korekcija poremećaja cirkulacije

Borba protiv poremećaja cirkulacije uključuje transfuziju anti-šok tečnosti i kontrolu spoljašnjih i unutrašnjih krvarenja. Preporučljivo je započeti intravenskom infuzijom poliglucina ukapavanjem. U ovom trenutku se razjašnjava dijagnoza, prestaje vanjsko krvarenje i rješava se pitanje laparotomije, torakotomije, kraniotomije kako bi se zaustavilo unutrašnje krvarenje i otklonila kompresija mozga.

Praktično svrsishodna shema za početnu nadoknadu intravaskularnog volumena u slučaju gubitka krvi je brza intravenska primjena 2 litre kristaloidne otopine (laktasol, izotonična otopina natrijevog klorida) kroz 2-3 vene za 20-30 minuta. Time se u potpunosti korigira hipovolemija sa gubitkom krvi od 10% BCC, ako nema daljeg gubitka krvi, a također se značajno smanjuje stupanj hipovolemije sa gubitkom krvi od 20% BCC (1 l) i poboljšava stanje pacijenta.

Ozbiljniji gubitak krvi nije u potpunosti podložan takvom liječenju, ali je potreba za njim očigledna. Izostanak ili nedovoljan odgovor na infuziju 2 litre kristaloidnog rastvora ukazuje na gubitak krvi koji dostiže ili prelazi 1 litru, i obično zahteva transfuziju krvi davaoca i nastavak primene nadomjestaka za plazmu. Kod osobe tjelesne težine od 70 kg i početnog hematokrita od 40%, gubitak od 1400 ml krvi zahtijeva uvođenje 4,2 litre kristaloidnog rastvora. Istovremeno, do kraja infuzijske terapije, hematokrit se smanjuje na 30%.

Glavne odredbe koje određuju hiruršku taktiku

U slučaju TBI, bez obzira na težinu oštećenja mozga, indicirana je transfuzija krvi i antišok otopina u količini potrebnoj za potpunu nadoknadu gubitka krvi i stabilnu normalizaciju hemodinamskih parametara.

Ranije mišljenje da su transfuzija krvi i unošenje tečnosti u organizam kontraindicirani kod teških traumatskih ozljeda mozga je zastarjelo i potrebno ga je revidirati. Naravno, to se odnosi na pravovremeno uklanjanje kompresije mozga i provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije u pozadini dehidracije.

Hirurške intervencije za normalizaciju disanja (traheostomija), zaustavljanje krvarenja (laparotomija, torakotomija, amputacija zgnječenih udova), uklanjanje rastuće kompresije mozga neophodne su u kompleksu anti-šok terapije i provode se hitno.

Gruba klinička dekompenzacija uzrokovana je poremećenom prohodnošću dišnih puteva, tekućim intrakavitarnim krvarenjem ili peritonitisom i sve većom kompresijom mozga. Stoga je uz transfuzijsko-infuzijsku terapiju indikovana operacija. Samo ona u ovim slučajevima može prekinuti produbljivanje dekompenzacije, spriječiti potpuni slom kompenzacijskih mehanizama.

Redoslijed operativnih koristi utvrđuje se u zavisnosti od stepena opasnosti od povrede života žrtve. Kod kompresije mozga i intraabdominalnog krvarenja prvo se radi laparotomija, zatim kraniotomija. Kod otvorenih prijeloma ekstremiteta, hemotoraks bez primjetnog povećanja, prije svega se radi kraniotomija, a zatim operacija na ekstremitetima i liječenje hemotoraksa.

U drugoj fazi liječenja više pažnje se poklanja otklanjanju direktno lokalnih ozljeda, prevenciji kraniocerebralnih i ekstrakranijalnih komplikacija. Što se tiče kraniocerebralne komponente ozljede, u tom periodu se propisuju lijekovi koji imaju za cilj smanjenje intrakranijalnog tlaka ili se provodi terapija kolapsa mozga. Daju se lijekovi koji poboljšavaju cerebralnu cirkulaciju i sprječavaju upalne komplikacije.

Odlučite se za način završne fiksacije za prijelome čeljusti, udova, kralježnice. Preferiramo metode jake i istovremeno najmanje traumatske imobilizacije, koje omogućavaju rano i konačno liječenje prijeloma (kraniomandibularna ili kraniomaksilarna fiksacija za prijelome gornje i donje čeljusti, Ilizarov aparat za prijelome kostiju potkolenice, metal osteosinteza za poprečne frakture femura, potkolenice itd.). U drugoj fazi liječenja nastavlja se infuzijsko-transfuzijska terapija kako bi se nadoknadio gubitak krvi i detoksikacija.

Treća faza uključuje cijeli niz rehabilitacijskih tretmana: lijekove, fizioterapiju i banjsko liječenje.

U slučaju kraniofacijalne traume, zbog preovlađujuće lokalizacije hematoma, hidroma i gnječenja u čeonim režnjevima, kraniotomiju treba izvesti na način da je moguće revidirati prednje dijelove hemisfera, uključujući i pol frontalnog lob. Prilikom postavljanja otvora za pretraživanje radi isključivanja intrakranijalnog hematoma, treba početi s trepanacijom u prednjoj frontobazalnoj regiji.

Prilikom izrade plana liječenja za žrtvu s kraniofacijalnom ozljedom potrebno je od prvih sati rješavati pitanja koja se odnose ne samo na kraniocerebralnu komponentu, već i na maksilofacijalnu. Glavni princip u vezi sa oštećenjem facijalnog skeleta je rano šivanje čeljusti, a ako je indicirano, rana hirurška intervencija.

U prvoj fazi liječenja primarni zadaci su normalizacija vanjskog disanja, uklanjanje šoka i zaustavljanje krvarenja. U tom periodu, u slučaju prijeloma čeljusti, vrši se samo njihova privremena imobilizacija zavojem nalik na remen ili ligaturnim vezom po Ivy. Rješavaju dijagnostičke i kirurške probleme u vezi sa kompresijom mozga.

Šišanje čeljusti i intermaksilarno vezivanje vrši se nakon uklanjanja kompresije mozga, normalizacije disanja i hemodinamike (obično nakon 3-5 dana). Kod prijeloma donje vilice postavljaju se zubne udlage od aluminijske žice sa kukastim omčama, a kod obostranih i višestrukih prijeloma vrši se intermaksilno pričvršćivanje. Za osteosintezu čeljusti efikasna je upotreba titanijumskih mini ploča.

Najteži kontingent su oni sa kompresijom mozga i kontuzijom mozga III stepena, u kombinaciji sa višestrukim povredama facijalnog skeleta. Nakon normalizacije disanja i cirkulacije krvi, otklanjanja kompresije mozga, rješava se pitanje konačne fiksacije čeljusti. U slučaju prijeloma donje vilice postavljaju se zubne udlage. Uz istovremeni prijelom gornje i donje čeljusti, poželjnije su kirurške metode fiksacije.

Među postojećim metodama hirurške fiksacije za prijelome gornje čeljusti povezane s traumatskom ozljedom mozga, metoda Vigneui i Billet (1963, 1970), modificirana u Neurohirurškom centru Nižnji Novgorod, u kojoj je gornja čeljust fiksirana na svod lubanje - kraniomaksilarna fiksacija, ima nesumnjive prednosti. Nakon nametanja dijagnostičkih rupica ili trepanacije lubanje zbog depresivnih prijeloma ili intrakranijalnih hematoma, zubnim rupcem se postavlja dodatna mala rupa ispod ruba koštanog defekta. Epiduralno se dovodi žica od nehrđajućeg čelika poprečnog presjeka 1-2 mm, a njen proksimalni kraj se uvija između ruba prozora i dodatne rupe.

Distalni kraj ligaturne žice spušta se ispod temporalnog mišića, zigomatskog luka u usnu šupljinu u predjelu prijelaznog mukoznog nabora pomoću dugačke šuplje igle ravnog reza. Asistent „susreće“ iglu u usnoj duplji i izvlači je povlačenjem sa žice za ligaturu. Distalni kraj žice je pričvršćen za zubnu udlagu, koja se postavlja prije ili nakon kraniotomije. Slična operacija se izvodi na drugoj strani.

Uz istovremeni prijelom donje čeljusti, zubna udlaga se koristi za nanošenje intermaksilarne gumene trakcije, koja se provodi nakon što pacijent izađe iz teškog stanja (2-5. dan). Ligaturna žica se uklanja nakon 4-5 sedmica. Da biste to učinili, mjesto fiksacije žice na kosti lubanje je izloženo, žica se reže i uklanja njen kranijalni kraj. Ostatak ligaturne žice se izvlači i uklanja kroz usnu šupljinu.

Ova metoda je tehnički jednostavna, omogućava zaptivanje moždane lubanje i ima prednosti u odnosu na druge metode u kozmetičkom smislu. I što je najvažnije, uz njegovu pomoć, istovremeno se rješavaju zadaci uklanjanja kompresije mozga i liječenja prijeloma skeleta lica.

Također smo razvili fundamentalno novi tip fiksacije čeljusti u TBI, zaštićen autorskim certifikatom - kraniomandibularnu fiksaciju. Indikacije za ovu operaciju su iste kao i za kranio-maksilarnu fiksaciju. Nakon trepanacije lubanje, žica sa amortizerom se spušta u usnu šupljinu i pričvršćuje na zubnu udlagu, prethodno postavljenu na donju vilicu.

Kraniomandibularna fiksacija omogućuje odustajanje od bimaksilarne udlage gumenom trakcijom - ovo je higijenskija i manje traumatična, kao i funkcionalno adekvatnija metoda. Kraniomandibularna fiksacija omogućava istovremenu fiksaciju donje i gornje čeljusti, zaptivanje moždane lubanje, ispravan zagriz u centralnoj okluziji.

Za identifikaciju povrede grudnog koša potrebno je obratiti pažnju na prisustvo sljedećih znakova: pojačana dispneja, cijanoza, pojačana tahikardija, prisustvo potkožnog emfizema, oticanje vratnih vena, natečenost lica, asimetrija i ograničenje disanja ekskurzije grudnog koša, hemoptiza, krvavi ispljuvak, timpanitis i prigušenost perkusionog zvuka na strani ozljede, odsustvo ili oštro slabljenje respiratornih zvukova, gluhoća srčanih tonova, prisustvo flotacije dijelova zida grudnog koša i paradoksalno disanje, deformitet i jak bol na mjestima prijeloma grudnog koša (moguća je krepitacija koštanih fragmenata).

Deformitet grudnog koša karakterističan je za višestruke duple frakture rebara. Kod fenestriranih prijeloma dolazi do paradoksalnih pomaka dijela zida grudnog koša u području oštećenja. Kada je sternum slomljen, njegov bajonetni deformitet se vizualno i palpira, ove promjene su vidljive i na bočnim rendgenskim snimcima grudnog koša.

Rendgenski pregled, ultrazvučni pregled, pleuralna punkcija, torakoskopija su od najveće važnosti u dijagnostici povreda grudnog koša. Manje se koristi bronhoskopija, bronhografija, ezofagoskopija.

Rendgenski pregled grudnog koša treba uraditi kod svih žrtava sa kombinovanom traumom: prelomi grudnih kostiju, prisustvo tečnosti i vazduha u pleuralnoj šupljini, stepen kolapsa pluća, atelektaza pluća, ekspanzija granice i promjene u konfiguraciji sjene srca, proširenje granica medijastinuma, prisustvo potkožnog emfizema i emfizema medijastinuma. Treba imati na umu da se prijelomi rebara u hrskavičnom dijelu (iu nekim projekcijama u dijelu kosti) možda neće otkriti.

Rendgenska slika je informativnija kada se studija izvodi u vertikalnom položaju pacijenta. Međutim, to nije uvijek moguće, posebno kod pacijenata s teškom traumatskom ozljedom mozga. Pleuralna punkcija je od velike važnosti u ovoj situaciji.

Posljednjih godina ultrazvuk je sve više prepoznat u traumi grudnog koša. Ova metoda vam omogućava da identifikujete strana tijela (uključujući i radionepropusna), prisutnost plina i tekućine u šupljinama, procijenite funkcionalno stanje srca, njegovog valvularnog aparata, stanje aorte.

Bronhoskopija je indicirana kod sumnje na rupturu bronha, gutanje stranog tijela ili aspiraciju povraćanja. Osim dijagnoze, postiže se i sanacija traheobronhalnog stabla. Ipak, bronhoskopija se u hitnim slučajevima izvodi prilično rijetko (anesteziolog-reanimator se nosi sa opstrukcijom dišnih puteva ili se primjenjuje traheostomija), a češće se koristi u odloženom periodu.

U specijaliziranim odjelima radi se torakoskopija radi dijagnosticiranja ozljeda grudnog koša. Kod pacijenata sa kombinovanom traumom (posebno u stanju šoka) radi se samo u slučajevima nejasne dijagnoze nakon drugih metoda ispitivanja. Izvođenje torakoskopije moguće je uz relativno stabilno stanje hemodinamike i disanja pacijenta. Od velike je važnosti u slučaju povrede dijafragme, hemopneumotoraksa, sumnje na rupturu bronha, da se iz pleuralne šupljine ukloni zgrušana krv. Torakoskopija se posebno široko koristi u liječenju raznih posttraumatskih komplikacija i prije svega zgrušanog hemotoraksa i empijema pleure.

Masivni hemotoraks - brzo nakupljanje značajnog volumena krvi u pleuralnoj šupljini - praćeno je hipovolemijskim šokom i poremećenom ventilacijom pluća zbog kompresije organa prsne šupljine. Glavni izvori krvarenja mogu biti srce, medijastinalni sudovi (aorta, donja šuplja vena, parne i poluneparne vene, sudovi korena pluća), subklavijske arterije i vene, unutrašnja torakalna arterija, interkostalne arterije i vene.

Indikacije za hirurško liječenje su veliki i totalni hemotoraks sa znacima krvarenja koji je u toku, prema kliničkim podacima i arhiviranom pleuralnom punkcijom. Klasični radiološki znak – nivo tečnosti iznad petog interkostalnog prostora (sredine lopatice) sa kliničkom slikom intrapleuralnog krvarenja – treba da usmeri hirurga da izvrši torakotomiju.

Potrebno je pokušati konzervativno liječiti mali i srednji hemotoraks – vađenje krvi pleuralnom punkcijom uz uspostavljanje dinamičkog praćenja bolesnika. U slučaju kliničkih znakova i podataka kontrolne radiografije, koji ukazuju na ponovljeno nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini, potrebno je izvršiti drenažu pleuralne šupljine.

Ako se sumnja na ozljedu abdomena, prikladna je radiografija abdomena, koja se može izvesti u stojećem i ležećem položaju na leđima ili zdravoj strani (laterogram). To otkriva slobodan plin u trbušnoj šupljini, što ukazuje na oštećenje šupljeg organa. Identifikacija retroperitonealnog "emfizema" (retroperitoneuma) na rendgenskim snimcima ukazuje na retroperitonealnu rupturu duodenuma. Odsustvo jasnih kontura bubrega može ukazivati na retroperitonealni hematom. Osim toga, može se otkriti pomicanje sjenki organa trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu tijekom rupture dijafragme.

Ultrazvučni pregled trbušne i torakalne šupljine u slučaju abdominalne traume trebao bi biti skrining metoda, ovaj neinvazivni pregled traje malo vremena, visoko je informativan i može se izvesti bez dodatnog transporta pacijenta. Ovo otkriva slobodnu tečnost u trbušnoj duplji, hematome parenhimskih organa i retroperitonealnog prostora.

Ultrazvuk trbušne šupljine moguć je u gotovo svakoj situaciji i svakom stanju pacijenta. U nekim slučajevima ova studija se izvodi u operacijskoj sali uz istovremenu intenzivnu njegu. Međutim, ova studija se uvijek mora obaviti prije laparocenteze, jer zrak ili tekućina uvedeni u dijagnostičke svrhe iskrivljuju podatke.

Najjednostavnija i najpristupačnija metoda za pregled trbušne šupljine je laparocenteza. Njegova primjena se smatra obaveznom kod pacijenata s TBI u stanju šoka, cerebralne kome, kada mehanizam ozljede ne isključuje oštećenje trbušnih organa, uz neobjašnjivo smanjenje krvnog tlaka i progresivnu anemiju, višestruke prijelome karličnih kostiju, sumnja na torakoabdominalno oštećenje.

Laparoskopija je složenija studija, ali njena informativnost dostiže 98%. Postoje izvještaji o smanjenju broja nepotrebnih laparotomija za penetrirajuće ozljede abdomena i zatvorene ozljede laparoskopijom. Ponekad dijagnostička laparoskopija može postati terapijska, što eliminira potrebu za izvođenjem "otvorene" laparotomije. U nekim slučajevima izvođenje laparoskopije otežava nemogućnost, zbog težine pacijentovog stanja, da se udahne velika količina zraka i izvedu okreti tijela uz prateće ozljede rebara, kralježnice i kukova. Vrijednost metode je nesporna za subkapsularne hematome jetre i slezene, za dijagnostiku hematoma kod prijeloma karlice. Poteškoće se javljaju pri tumačenju uzroka retroperitonealnog hematoma (može se propustiti oštećenje duodenuma, bubrega, gušterače).

Jedna od bitnih tačaka u kliničkom pregledu bolesnika s kraniovertebralnom ozljedom je dinamika neuroloških poremećaja kralježnice, određena ASIA skalom (1996), gdje se neurološki poremećaji boduju svaki dan – na taj način se može odrediti oblik ozljede kičmene moždine i njen dinamika.

U slučaju povreda kičme, potrebno je preduzeti mere predostrožnosti tokom intrahospitalnog transporta, kada je pacijent pomeren i kada se nalazi na operacionom stolu. Posebna pažnja je potrebna pri lokalizaciji prijeloma u vratnoj kralježnici. Izbjegavajte okretanje glave, naginjanje unazad tokom intubacije dušnika. Kada se teška traumatska ozljeda mozga kombinira s ozljedama kralježnice i kičmene moždine na cervikalnom nivou, poželjna je traheostomija.

Treba napomenuti da se kod prijeloma tijela i dislokacija pršljenova javlja uglavnom prednja kompresija kičmene moždine (u 90-95% slučajeva), a samo kod 5-10% pacijenata dolazi do kompresije kičmene vreće. elementima zadnjeg polukruga zbog loma lukova, zglobnih nastavki i njihovog pomjeranja prema kičmenom kanalu. U ovoj situaciji je indicirana laminektomija. MRI i CT mijelografija mogu odrediti lokaciju supstrata za kompresiju.

U slučaju prednje kompresije kičmene moždine na nivou vrata maternice slomljenim tijelom pršljena ili prolapsom intervertebralnog diska, operacija se izvodi prednjim pristupom uz uklanjanje tijela pršljena i susjednih diskova. Prednja klinasta fuzija se izvodi auto- ili alograftom, koji se mora dopuniti fiksacijom kralježnice prednjim zaključavajućim pločama.

Kada su ozljede lokalizirane u torakalnom ili lumbalnom dijelu kralježnice, hirurška taktika treba se temeljiti na potrebi za dekompresijom kičmene moždine, vraćanju stabilnosti i potpornosti segmenta kičmenog pokreta.

U prvoj fazi liječenja traumatske ozljede mozga, u kombinaciji s prijelomima udova, karlice, primarni zahvati su otklanjanje okluzije dišnih puteva, izvođenje pacijenta iz šoka. Uz zaustavljanje krvarenja, transfuzijska terapija, anestezija i imobilizacija su od velike važnosti. U tom periodu metoda izbora kod preloma potkolenice, butine, ramena je nametanje duboke gipsane udlage, koja pacijentu obezbeđuje pokretljivost i mogućnost izvođenja dodatnih instrumentalnih dijagnostičkih metoda, kao i hirurških intervencija kod depresivne lobanje. frakture i intrakranijalni hematomi.

Druge metode fiksacije, a posebno skeletna trakcija, često su neprihvatljive, jer se ne postiže pravilna imobilizacija prijeloma, posebno kod pacijenata s motoričkom agitacijom, a intrahospitalni transport postaje nemoguć.

Međutim, gipsana udlaga koja se postavlja u prvim satima nakon ozljede ne rješava problem liječenja prijeloma, pa se repozicija i konačna fiksacija ozlijeđenog ekstremiteta moraju izvršiti na vrijeme. U nekim slučajevima, nakon uklanjanja kompresije mozga, dok je pacijent pod anestezijom, može se pokušati repozicionirati prijelom fiksacijom ekstremiteta gipsom ili se izvodi osteosinteza.

Uspjeh liječenja povezan je ne samo s uklanjanjem kompresije mozga, već uvelike ovisi i o vremenu fiksacije prijeloma kostiju ekstremiteta. Operativna stabilizacija eliminira endotoksikozu, eliminira pretjerane aferentne impulse i osigurava pokretljivost žrtava. Metoda fiksacije prijeloma treba biti jednostavna, pouzdana i atraumatična. Ove zahtjeve u potpunosti zadovoljava ekstrafokalna osteosinteza - ona je najracionalnija za prateću traumu.

Bez sumnje, eliminacija kompresije mozga je vitalna i hitna mjera. Međutim, treba imati na umu da neblagovremeno liječenje prijeloma ekstremiteta može uzrokovati razne komplikacije, značajno produžiti period liječenja, a ponekad i dovesti do invaliditeta. Nije uvijek lako odabrati optimalno vrijeme za aktivno djelovanje u odnosu na prijelom ekstremiteta.

U literaturi o ovom pitanju postoje različita mišljenja. Zagovornici rane (u prvim satima i danima) osteosinteze kod prijeloma tubularnih kostiju povezanih s teškom traumatskom ozljedom mozga opravdavaju svoju taktiku potrebom za pouzdanom fiksacijom, što im omogućava brigu o pacijentu, efikasno sprječavanje respiratornog distres sindroma, upalnih, trofičke, tromboembolijske komplikacije i istovremeno rješavaju probleme liječenja prijeloma, što u konačnici skraćuje period invaliditeta. Drugi hirurzi radije izvode osteosintezu sa odgodom za 2-3 sedmice.

Smatramo da su podjednako neopravdani kako dugo odgađanje hirurškog liječenja prijeloma dugih kostiju bez dovoljno osnova, tako i želja za preranom osteosintezom. S tim u vezi, razvijeni su kriteriji za stanje moždanih funkcija kako bi se utvrdila mogućnost osteosinteze kod prijeloma tubularnih kostiju povezanih s traumatskom ozljedom mozga.

Svijest: njen progresivni oporavak, uključujući nakon uklanjanja kompresije mozga, do umjerenog zaglušivanja ili bistre.
Disanje: slobodan prolaz disajnih puteva, bez poremećaja ritma, izražena tahipneja (preko 26 u minuti) ili bradipneja (manje od 16 u minuti).
Puls: nema poremećaja ritma i teška tahikardija (preko 100 u minuti) ili bradikardija (manje od 60 u minuti).
Krvni pritisak: stabilnost sistolnog pritiska (ne niži od 110 mm Hg).
Tjelesna temperatura: nema hipertermije; niska temperatura, koja nije povezana s upalnim komplikacijama, nije kontraindikacija za osteosintezu.
Parametri krvi: ubrzanje ESR i povećan sadržaj leukocita u krvi, uzrokovani kršenjem centralne regulacije krvnog sistema, ne služe kao kontraindikacije za osteosintezu; teška anemija je privremena kontraindikacija za operaciju.
Fokalni neurološki simptomi: svi, čak i grubo izraženi, fokalni hemisferni i kraniobazalni simptomi koji perzistiraju nakon uklanjanja kompresije mozga ili su uzrokovani njegovom kontuzijom sami po sebi nisu kontraindikacija za osteosintezu.
Psiha: dezorijentacija u mjestu, vremenu i situaciji, oštećenje pamćenja, apatikoabolički poremećaji, euforija, smanjena kritičnost prema svom stanju, poremećena kontrola nad funkcijama karličnih organa i druge manifestacije frontalnog sindroma, psihomotorna agitacija sama po sebi nisu kontraindikacije za osteosintezu . Traumatski delirijum, amentalni sumrak i oniroidna stanja, koja se razvijaju kao akutna psihoza, mogu poslužiti kao osnova za odlaganje hirurške intervencije na ekstremitetima.
Fundus oka: kongestivne bradavice vidnih živaca, koje su bile prije uklanjanja kompresije mozga i ostale nakon nje, nisu kontraindikacija za osteosintezu.
Lumbalna punkcija: Pritisak likvora ne veći od 250-300 mm vode. čl., mala primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini nije kontraindikacija za osteosintezu.
Ehoencefalografija: sklonost redilokaciji srednjih struktura; M-eho pomak ne veći od 5 mm nije kontraindikacija za osteosintezu.
Elektroencefalografija: izostanak grubih promjena mozga i stabla (dominacija usporene aktivnosti, česta, produžena pražnjenja), niskonaponska aritmija, desinhronizacija kortikalnog ritma, individualna pražnjenja stabla, fokalni pomaci uzrokovani popratnom kontuzijom mozga ili preostali nakon uklanjanja intrakranijalni hematom nije kontraindikacija za osteosintezu.
Kompjuterizirana tomografija: odsutnost supstrata za kompresiju mozga, sklonost redilokaciji srednjih struktura, smanjenje dinamike cerebralnog edema potvrđuju mogućnost osteosinteze.

Optimalno vrijeme za izvođenje osteosinteze je u periodu primarne ili kratkoročne kompenzacije (1-2 dana nakon ozljede), češće se koristi transosalna. U periodu primarne dekompenzacije (3-8 dana) bolje je suzdržati se od osteosinteze, izvodi se u izuzetnim slučajevima, češće - transosalno. U periodu stabilne kompenzacije (9-21 dan) najčešće se koristi osteosinteza, kako transosalna tako i potopljena.

Uzimajući u obzir gore navedene kriterije, osteosinteza se može izvesti kod velike većine pacijenata sa TBI u prvim satima/dan. Ovo se odnosi na žrtve sa potresom mozga, blagim do umjerenim modricama. Indikacije za kirurško liječenje prijeloma dugih cjevastih kostiju, u kombinaciji s teškom kontuzijom mozga ili kompresijom na pozadini teške kontuzije, treba postaviti s velikom pažnjom. Međutim, iu ovim slučajevima opravdana je želja za ranom stabilizacijom fragmenata, koja se može izvesti u prihvatljivom vremenskom okviru – 1-3 dana nakon ozljede.

Posljednjih godina sve je raširenija taktika istovremenog djelovanja dva tima na različitim organima i sistemima. Postoje argumenti za i protiv ovoga. Konkretno, V.A. Sokolov (2006) smatra da treba odustati od preporuka pojedinih stručnjaka da se operacije izvode sa dva i tri tima.

Imamo određeno iskustvo u radu sa dva tima za teške kraniocerebralne traume, kombinovane sa prelomima kostiju ekstremiteta. Smatramo da u svakom slučaju problem treba rješavati pojedinačno. Prednost istovremenih intervencija je naravno: pacijent se oslobađa ponovljenih operacija, skraćuje se vrijeme liječenja i sprječavaju komplikacije. Važno je samo sve pažljivo odvagnuti: da li je rizik od operacija opravdan, koliko su one u ovom trenutku vitalne, hoće li pacijent pretrpjeti dodatnu traumu i gubitak krvi.

Osim toga, rad istovremeno sa dva tima ne treba shvatiti doslovno. Samo je svrsishodnije na vrijeme donekle odvojiti početak intervencija, na primjer, kraniotomije i osteosinteze: uklanja se intrakranijalni hematom ili eliminira depresivni prijelom, postiže se hemostaza i u to vrijeme počinje operacija na ekstremitetima. "Izlaz" iz operacija, tj. šivanje mekih tkiva može se vršiti istovremeno.

A.P. Fraerman, N.V. Syrkina, O.V. Zhelezin

16012 0

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIOFACIJALNIH POVREDA

U tom slučaju može doći do značajnog retrobulbarnog hematoma, koji je klinički praćen egzoftalmusom i često smanjenim vidom ili čak atrofijom oka. Prijelomi etmoida mogu nastati i kod eksplozivnih rana, zbog oštrog pada atmosferskog tlaka u zoni eksplozije.

Klinička slika kraniofacijalnih rana ima niz karakteristika.

Dakle, kod prijeloma čeone kosti i gornje vilice obično dolazi do ekstenzivnog otoka lica i glave. Ovaj edem može biti toliko izražen da stvara stvarne poteškoće ili čak nemogućnost pregleda žrtvinih očiju. A takav pregled je neophodan za utvrđivanje ozljede oka i utvrđivanje neuroloških simptoma oštećenja moždanog stabla ili malog mozga (nistagmus, egzoftalmus, anizokorija itd.).

1996. godine promatrali smo pacijenta koji je na kraju umro od kontinuiranog krvarenja iz nosa (zbog prijeloma kostiju nosa). Ligacija unutrašnje karotidne arterije s jedne strane u takvim slučajevima je praktički neefikasna i izuzetno opasna. Ligacija unutrašnjih karotidnih arterija s obje strane gotovo uvijek završava smrću žrtve.

Široko rasprostranjeni prelomi kostiju gornje vilice (For-2, For-3) izazivaju šok kod skoro 50% žrtava. A s prijelomom čeone kosti, njenog luka i baze, u kombinaciji s prijelomima kostiju gornje čeljusti i nosa, makro- ili mikrolikvoreja se javlja kod 31% pacijenata. Razvoj likvoreje ukazuje da se postojeće oštećenje lubanje odnosi na penetraciju. U ovom slučaju postoji stvarna opasnost od gnojnog meningitisa.

Rice. 25-11 Linije (vrste) prijeloma gornje vilice. Objašnjenje u tekstu.

Pacijenti sa teškom TBI i traumom facijalnog skeleta obično dolaze u teškom ili izuzetno teškom stanju. Stoga je njihov detaljan rendgenski pregled u prvim danima nemoguć.

Napravite samo kraniograme u 2 međusobno okomite projekcije. Nakon eliminacije ozbiljnog stanja, obično 10-15 dana SCCT, rade se razjašnjavajuće rendgenske studije (prema indikacijama, kontaktne slike lubanje, slike u kosim projekcijama, tomografija prednje lobanjske jame itd.)

Tretman

Prva pomoć je uklanjanje ili sprječavanje respiratornih poremećaja, zaustavljanje krvarenja i provođenje mjera protiv šoka. Anti-šok mjere uključuju i fiksaciju slomljene donje i gornje vilice, što se postiže primjenom Limberg ili Zbarzh udlaga. Prije izvlačenja žrtve iz šoka, primarna hirurška obrada rana je neprihvatljiva. Mogu se izvoditi samo operacije plana reanimacije. Stoga se u teškom stanju pacijenta u prvih 1-3 dana vrši fiksacija gornje čeljusti udlagama-kašikama. Po izlasku pacijenta iz teškog stanja vrši se njegova konačna fiksacija.

Ako pacijent nije operiran zbog TBI i takva operacija je isključena, tada se fiksacija vilice može izvršiti ekstraoralnom trakcijom za gipsani poklopac ili uz pomoć metalnih konstrukcija.

Ako je pacijent operiran ili nije isključena operacija moždane lubanje, onda se takva fiksacija ne može koristiti, jer će ometati i nadolazeću operaciju i zavoje. Zatim se fiksacija izvodi kraniomaksilarnom metodom. Da bi se to postiglo, u frontalno-temporalnom području postavljaju se 2 rupe za glodanje na udaljenosti od 0,5-1,0 cm jedna od druge. „Most“ između ovih rupa služi kao oslonac za ligaturnu žicu koja se provlači ispod nje. Distalni kraj žice se provlači ispod temporalisnog mišića i zigomatskog luka u usta žrtve na nivou 7. zuba. Na zube se postavlja žičana udlaga na koju se fiksira ligatura umetnuta u usta. Kod prijeloma tipa For-3 takva se manipulacija izvodi s obje strane.

Fronto-facijalne lezije mogu biti praćene oštećenjem optičkog živca. Prema literaturi, učestalost ovakvih povreda kreće se od 0,5 do 5% svih slučajeva TBI. Prema našim podacima, više od 30.000 opservacija žrtava sa TBI, oštećenja vidnog živca su mnogo rjeđa i iznose stoti dio procenta. Kada je optički nerv oštećen, oštećenje vida obično se javlja odmah. S razvojem strobulbarnog hematoma, oštećenje vida može nastati postupno, povećavajući se, a zatim ili regresirati donekle, ili potpuno, ili se vid potpuno gubi.

Zbog ovih okolnosti, dijagnoza oštećenja vidnog živca se odlaže do trenutka kada se stanje pacijenta stabilizuje. U ovom trenutku, hirurška intervencija za dekompresiju očnog živca već kasni. Međutim, čak i u onim izoliranim slučajevima kada smo 1-2 dana nakon ozljede uspjeli izvući fragment orbitalnog zida iz ozlijeđenog optičkog živca, operacija je bila neučinkovita.

Da bi se isključio akutni traumatski intrakranijalni hematom, bolesnika s kombiniranom kraniofacijalnom ozljedom treba pregledati na isti način kao i bolesnika s izoliranom TBI.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIO-MOZGANE POVREDE POVEZANE SA PRELOMOM UDOVA I ZJELICE

Opće odredbe

Do prijema u bolnicu, krvarenje na mjestu prijeloma obično spontano prestaje. Uklanjanje takvih žrtava iz šoka lakše je nego kombinacijom TBI s oštećenjem unutarnjih organa u pozadini krvarenja koje je u tijeku. Stoga se čini da se operacija slomljenih kostiju ekstremiteta može odgoditi na duže vrijeme (2-3-4 sedmice). Međutim, za ishode liječenja ovakvih žrtava od velike su važnosti rane (tokom prva 3 dana) hirurške intervencije na slomljenim udovima (osteosinteza na različite načine). To je zbog činjenice da se nakon 3 dana od trenutka povrede među uzrocima smrtnosti (osim edema i dislokacije mozga) povećavaju upala pluća (37,9%) i kardiovaskularna insuficijencija (13,7%), koji kasnije 3-x dana od trenutka povrede, uzrok smrtnosti je već kod 72,7% pacijenata (od svih umrlih).

Moćan faktor u prevenciji i liječenju trofičnih poremećaja, kardiovaskularne insuficijencije (osim liječenja lijekovima) kod takvih pacijenata je ručna i vibromasaža, fizioterapijske vježbe (aktivne i pasivne). Kompleks fizioterapijskih vježbi u stanju je smanjiti broj žrtava kod kojih je CBI zakomplikovana upalom pluća za 10 i više posto.

To se ogleda u razvoju upale pluća.

Tako se u grupi bolesnika (102 osobe) koji su liječeni konzervativno (skeletna trakcija) i čija je pokretljivost bila jako ograničena, upala pluća razvila kod 23 (22,5%). U grupi pacijenata koji su podvrgnuti ranoj osteosintezi (15 osoba), nijedan od njih nije dobio upalu pluća (značaj R.
Kombinacija TBI sa prijelomima ekstremiteta komplikuje tok i onemogućava aktivno liječenje kako same TBI tako i prijeloma kostiju ekstremiteta. Dakle, motorna ekscitacija kao rezultat TBI ne samo da povećava cerebralnu hipoksiju i povećava njen edem, već može dovesti do prelaska zatvorenog prijeloma u otvoreni, nekompliciranog prijeloma u komplicirani (sekundarna ozljeda perifernog živca, ozljeda koštanim fragmentima krvnih sudova, pojavom mišićne interpozicije itd.). Dakle, jedna povreda utiče na drugu, otežavajući njen tok.

Izbor metode fiksacije prijeloma ekstremiteta

Ako kod izolirane ozljede lokalni faktori (vrsta prijeloma, njegova lokacija i sl.) i opće stanje tijela igraju ulogu u određivanju indikacija za kirurško liječenje slomljenih udova, onda kod kombinovane ozljede TBI također utiče na indikacije za operacija - njena priroda, ozbiljnost stanja pacijenta, stanje vitalnih funkcija žrtve. Osim toga, postavljaju se i određeni zahtjevi za samu fiksaciju: takva fiksacija mora biti vrlo jaka i ne smije biti poremećena kada je žrtva nemirna (sama motorički nemir je indikacija, a ne kontraindikacija za operaciju osteosinteze).

U osnovi, žrtve imaju složene višestruko usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju, blizu i intraartikularne frakture. Ovdje je, kako bi se uporedili i čvrsto fiksirali fragmenti, potreban širok raspon različitih ploča, vijaka i igala, i, naravno, visoko kvalificirani traumatolog. Za takve pacijente je bolje koristiti "hiruršku imobilizaciju" kako zatvorenih tako i otvorenih prijeloma bilo koje lokalizacije pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju štapa, koji prilično čvrsto fiksiraju složene višestruko usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju (Sl. 25-12).

Da bi se to postiglo, kroz ubod kože, u kost se, iznad i ispod mjesta prijeloma, ubacuju najmanje dvije vijčane šipke, čiji krajevi ostaju iznad kože. Trakcija po dužini ekstremiteta eliminira pomicanje po dužini i kutu, a moguće i po širini. Zatim se šipke spajaju metalnom cijevi. Manje poželjna kompresijsko-distrakciona osteosinteza prema Ilizarovu.

Rice. 25-12. Štapni aparat za vanjsku fiksaciju kod multifragmentiranih prijeloma femura.

U slučaju ranih operacija fiksacije dugih kostiju, pored prevencije i adekvatnog liječenja teških komplikacija (dekubitusa, meningitisa, upale pluća itd.), troškovi liječenja su značajno smanjeni, trajanje se smanjuje za najmanje mjesec dana. , a invalidnine su smanjene.

Postoje primarna, rano odložena i kasno odložena osteosinteza.

Primarna osteosinteza uključuje osteosintezu koja se izvodi u prva 3 dana nakon ozljede.

Za rano odloženu - osteosintezu, koja se izvodi u terminima do 3 sedmice, tj. tokom formiranja fibroznog kalusa.

Do kasno-odložene - osteosinteze, koja se izvodi kasnije od 3 sedmice od trenutka ozljede.

Najnepovoljnije vrijeme za osteosintezu je 3-7 dana nakon ozljede, jer u to vrijeme došlo je do povećanja cerebralnog edema, njegove dislokacije, nestabilnosti općeg stanja, smanjenja imuniteta, hemoglobina itd.

Istovremeno, kod bolesnika s kombiniranom TBI najizraženija je tzv. translokacija (premještanje bakterija iz crijevnog sadržaja u druge tjelesne medije - krv, sputum, mokraću itd.)

Normalno, funkciju crijevne barijere održavaju limfociti, makrofagi crijevnog zida, Peyerove zakrpe i Cooperove stanice jetre. Razna stresna stanja, sistemski poremećaji homeostaze, koji se uočavaju kod pacijenata sa kombinovanom TBI, dovode do oštećenja ove barijere i povećanja propusnosti crevnog zida za bakterije i druge toksične supstance. Bakteriološkim ispitivanjem sputuma, fecesa, urina, grla i sadržaja želuca utvrđuju se poremećaji mikrobiocetoze, što je povezano sa smanjenjem otpornosti organizma na infektivni agens. Pod određenim uvjetima, bakterijemija uočena u krvi može uzrokovati gnojne komplikacije u različitim organima (uključujući mozak) pa čak i razvoj sepse.

Analizirali smo 450 historija slučajeva žrtava sa TBI. Od toga je konzervativno liječeno 228 pacijenata, a hirurški 252. Prosječan broj bolničkih dana za primarnu i rano odloženu osteosintezu bio je 67,9, za kasno odloženu osteosintezu 117,4. Period invalidnosti je 200 odnosno 315 dana.

Invalidnost kod povreda ekstremiteta sa primarnom i rano odgođenom osteosintezom iznosila je 8,6%, sa kasnom odloženom osteosintezom - 11%, uz konzervativno liječenje - 13,8%. Težina TBI u svim grupama bila je približno ista.

KRANIOVEBRALNA POVREDA

Povrede kičme i kičmene moždine dijagnostikuju se kod 5-6% pacijenata sa traumatskom ozljedom mozga. Istovremeno, TBI kod ozljede kralježnice javlja se u 25% slučajeva, zauzimajući prvo mjesto među ostalim kombinacijama.

Najčešći uzroci kraniovertebralnih ozljeda su nesreće motornih vozila, padovi sa velike visine, prirodne i industrijske katastrofe, praćene destrukcijama i blokadama.

Kod oštrog proširenja glave nakon udarca u lice ili pada licem prema dolje istovremeno s ozljedom lubanje, može doći do prijeloma vratne kralježnice. Prilikom ronjenja i udarca glavom o dno, uz ozljedu mozga (obično neozbiljnu), dolazi do kompresijskih prijeloma i dislokacija, češće C5-C7 kralježaka. Slična šteta nastaje kada glava udari o plafon kabine automobila koji se kreće po neravnom putu.

Padom teških tereta na glavu koja je u ekstenziji, uz tešku kraniocerebralnu povredu, može doći do „traumatske spondilolisteze“ 1. vratnog pršljena. Direktnim udarcima u parijetalnu regiju javljaju se krvarenja u gornjem cervikalnom dijelu kičmene moždine, što se objašnjava utjecajem sila ubrzanja. Saobraćajne nesreće, blokade najčešće povlače višestruke ozljede: uz traume glave i kičme, otkrivaju se prijelomi rebara, udova i karlice, oštećenja unutrašnjih organa.

Razjašnjenje uzroka i mehanizma oštećenja uvelike olakšava dijagnostičke zadatke.

Klasifikacija

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga je dobro poznata, klasifikacija ozljeda kičmene moždine također je općenito prihvaćena.

U zavisnosti od omjera težine komponenti kraniovertebralne ozljede, razlikuju se četiri grupe ozljeda.

Prva grupa.

Teške kraniocerebralne ozljede (kompresija, kontuzije mozga umjerenog, teškog stepena, difuzno oštećenje aksona) i teške ozljede kičmene moždine (modrice, kompresija kičmene moždine i njenih korijena s prijelomom, dislokacijom, frakturom-iščašenjem pršljenova ili bez oštećenja kostiju nestabilne višestruke povrede kičme i pršljenova).

Druga grupa.

Teške traumatske ozljede mozga i blage ozljede kralježnice (stabilni kompresioni prijelomi u tijelima pršljenova, prijelomi poprečnih, spinoznih procesa, lukova bez oštećenja kičmene moždine i njenih korijena.

Treća grupa.

Neteške traumatske ozljede mozga (potres mozga, blaga kontuzija mozga) i teške ozljede kičme i kičmene moždine.

Četvrta grupa.

Neteške traumatske ozljede mozga i neteške ozljede kičme.

Koncept “neteških” ozljeda je vrlo relativan, jer kod kombinirane ozljede, čak i lakša dodatna ozljeda može uzrokovati razvoj šok reakcija i općenito ozbiljno stanje pacijenata.

Prijelomi dva ili više pršljenova u istom topografskom području nazivaju se "višestruke povrede pršljenova", a istovremeni prijelomi tijela, luka, nastavaka pršljenova - "višestruki prijelomi pršljenova".

Povrede kralježnice (sa ili bez poremećene provodljivosti kičmene moždine) su višestruke ako su lokalizovane u dva ili više delova kičmenog stuba (cervikalni i torakalni, grudni i lumbalni i dr.).

Ozljede na cervikalnom nivou smatraju se nestabilnim ako dođe do pomaka susjednih završnih ploča tijela za više od 3 mm, ili ako postoji ugao između donjih završnih ploča dva susjedna pršljena veći od 1G. Nestabilne ozljede torakalnih ili lumbalnih kralježaka uključuju one kod kojih su oštećene prednje i stražnje potporne strukture.

Simptomi i dijagnoza

U procjeni težine traume mozga i kičmene moždine, posebno u prvim satima i danima, često postoje značajne poteškoće. To je zbog niza okolnosti.

Prvo, često je nemoguće zbog poremećene svijesti ili retrogradne amnezije prikupiti potpunu anamnezu i otkriti mehanizam oštećenja.

Drugo, gubitak svijesti može biti ne samo posljedica primarne kraniocerebralne ozljede, već i oštećenja cervikalne kičmene moždine, pri čemu dolazi do istezanja moždanog stabla i potresa mozga, kao i utjecaja udarnog vala cerebrospinalne tekućine na to.

Nemali značaj u genezi poremećaja svijesti i drugih cerebralnih funkcija kod traume vratne kičme i kičmene moždine pridaje se poremećenoj cerebralnoj cirkulaciji zbog ekstrakranijalnih uticaja na vertebrobazilarni sistem. Priroda traumatizacije vertebralne arterije može biti različita u zavisnosti od mehanizma oštećenja kralježnice i položaja glave u trenutku udara: preopterećenje vertebralne arterije i periarterijskih nervnih vlakana sa refleksnim angiospazmom zbog iritacije perivaskularnog simpatički pleksus, kontuzija arterijskog zida s naknadnim stvaranjem tromba, bočno kompresija arterije prolapsiranim fragmentima rupturiranog intervertebralnog diska itd.

Treće, izuzetno je teško razlikovati cerebralne i spinalne simptome, koji su zamršeno isprepleteni i preklapaju jedni druge u slučajevima oštećenja mozga i kičmene moždine. Pareze ekstremiteta, asimetrije tetivnih, periostalnih i kožnih refleksa, anizokorija, nistagmus, bradikardija, respiratorni poremećaji i niz drugih funkcija gube svoju nedvosmislenost.

Spinalna pareza sprječava pojavu motoričke ekscitacije karakteristične za traumatsku ozljedu mozga. Meningealni simptomi kod kraniovertebralnih ozljeda mogu odražavati ne toliko iritaciju moždanih ovojnica koliko refleksno-antalgično pošteđivanje ozlijeđenih područja kralježnice. Čak i tako pouzdan znak kraniocerebralne ozljede kao što je prisustvo krvi u likvoru, uz istovremene ozljede kralježnice, može biti posljedica spinalnog subarahnoidalnog krvarenja. Stoga se izolacija stepena odgovornosti cerebralne i spinalne komponente za razvijene simptome kod kraniovertebralnih ozljeda uvijek treba temeljiti na skupu podataka dobivenih, barem, iz hirurških, neuroloških i radioloških studija.

Kod kraniovertebralnih ozljeda postoji još manje simptoma koji omogućavaju sa sigurnošću identificirati traumatsku patologiju mozga nego kod drugih vrsta kombiniranih kraniocerebralnih ozljeda. Motorni, refleksni i senzorni poremećaji, koji mogu biti provodni i segmentni, gube svoju pouzdanost, anizokorija, koja može biti posljedica oštećenja cilispinalnog centra na nivou C8-D1 segmenata i simpatičkog puta kroz vratnu kičmenu moždinu, itd.

U suštini, samo produženi duboki gubitak svijesti, poremećaj govora i drugih viših kortikalnih funkcija, karakterističan skup kraniobazalnih simptoma, likvoreje ili krvarenja iz nosa, ušiju, usta i prijeloma lubanje koji su otkriveni na rendgenskim snimcima s visokom preciznošću ukazuju na oštećenje mozga.

Svaka transportna povreda ili pad sa velike visine zahteva posebno pažljiv pregled i palpaciju kičme. Skreće se pažnja na prisustvo ogrebotina, modrica i rana, na zbijanje mekih tkiva na vratu, leđima, donjem dijelu leđa, položaj osovine kičme. Iskoračenje zbog protruzije spinoznih nastavaka ili retrakcije ukazuje na prijelom pršljenova s pomakom. Palpacijom i perkusijom duž osovine kralježnice i paravertebralnog s plitkim gubitkom svijesti može se otkriti lokalna bol, upozoravajući na mogućnost prijeloma kralježaka, što diktira potrebu za rendgenskim pregledom.

Testovi kao što su opterećenje po osovini kičme, pasivna fleksija u cervikalnoj regiji ne bi se smjeli koristiti, posebno kod pacijenata u nesvjesnom stanju, zbog rizika od pomaka pršljenova prilikom njihovog prijeloma i dodatne ozljede kičmene moždine.

Neurološki pregled, uz procjenu cerebralnih funkcija, ima za cilj prepoznavanje znakova ozljede kičmene moždine, utvrđivanje njenog nivoa i prirode.

Diferencijalno dijagnostičke poteškoće kod kraniovertebralnih povreda često su pogoršane traumatskim šokom (kod 16-25% pacijenata), što je vrlo teško. Uz teške poremećaje cerebro-stem, pogoršava se spinalnim šokom, ranim razvojem trofičkih poremećaja, dodatnom intoksikacijom i segmentnim lezijama funkcija unutarnjih organa.

Povredu kičmene moždine kod poremećene svijesti još je teže prepoznati.

Više ili manje pouzdani kriterijumi mogu biti sledeće karakteristike. Učešće u činu disanja samo dijafragme, čak i kod pacijenata koji su u komi, ukazuje na oštećenje vratne kičmene moždine. Prisustvo tetra- ili para-pareze sa niskim tonusom uz očuvanje matičnih refleksa (zjenica, rožnjača, gutanje itd.) ukazuje na prisustvo patologije kičme. Činjenica traume torakalne kičmene moždine postaje vrlo vjerojatna s disocijacijom mišićnog tonusa, kada ima ekstrapiramidalnu boju u gornjim ekstremitetima, au donjim, na pozadini parapareze, naglo je smanjen.

Nakon izlaska žrtve iz kome, proširuju se mogućnosti razlikovanja cerebralne i spinalne traumatske patologije. Ponekad se otkriva sindrom radikularne boli, kao i poremećaji provodljivosti i segmentalne osjetljivosti, poremećaji refleksnih i motoričkih sfera karakteristični za lezije kičmene moždine. Utvrđene povrede mokrenja i defekacije spinalnog tipa. Kod parasagitalne kontuzije mozga ponekad se opaža i retencija urina, međutim, za razliku od lezija kralježnice, ona je manje dugotrajna (obično ne više od 2-3 dana).

U teškim lezijama materije kičmene moždine, rano se javljaju trofični poremećaji u obliku rana od proleža, "hladnog" edema itd. Treba istaći još jednu, iako nedosljednu, razliku između poremećaja kičmenog stuba i cerebralnih poremećaja - čestu simetriju prvih s jasnim nivoom poprečnog oštećenja kičmene moždine i čestu asimetriju drugih.

Kod kraniovertebralnih ozljeda, lumbalna punkcija pomaže ne samo da se utvrdi nivo i stupanj deformacije lumena kičmenog kanala, već i da se u određenoj mjeri razlikuju cerebralne i spinalne komponente kombinirane ozljede.

Konkretno, povećanje tlaka uz netaknutu prohodnost cerebrospinalne tekućine više je karakteristično za traumatsku ozljedu mozga. Otkrivanje bloka subarahnoidalnog prostora tokom likvorodinamičkih testova obično ukazuje na frakturu kralježnice sa pomakom i kompresijom kičmene moždine. U nedostatku promjena tlaka likvora u vrijeme Queckenstedtovog testa i njegovog brzog porasta (2-3 puta više od početnog) i njegovog pada tokom Stukkay testa, postoje svi razlozi za dijagnosticiranje kršenja prohodnosti. subarahnoidalnog prostora kičmene moždine na nivou vratne ili torakalne kičme. Uz nizak početni pritisak i odsustvo njegovih fluktuacija, kako u Queckenstedt-ovom tako iu Stukkay testu, očigledna je blokada subarahnoidalnog prostora na nivou lumbalne kralježnice.

Uz djelomičnu opstrukciju prohodnosti subarahnoidalnog prostora kičmene moždine, podaci likvornih studija su varijabilniji i teži za interpretaciju. Treba imati na umu da blokada subarahnoidalnog prostora može biti uzrokovana i takvim dinamičkim fenomenima kao što je traumatski edem kičmene moždine.

U nekim slučajevima traumatske okluzije CSF trakta na nivou stražnje kranijalne jame, rezultati CSF testova mogu stimulirati visoku blokadu subarahnoidalnog prostora kičmene moždine.

Dodatne instrumentalne dijagnostičke metode pomažu da se definitivno razlikuje između cerebralne i spinalne patologije i procijeni stupanj njezine ozbiljnosti.

Teška traumatska ozljeda mozga isključuje korištenje dijagnostičkih metoda za razjašnjavanje lokalizacije i prirode ozljeda kralježnice, koje podrazumijevaju stavljanje pacijenta na trbuh ili sa spuštenom glavom stola (mijelografija, venospondilografija). Radi se samo radiografija, a metoda izbora je MRI ili CT sa kontrastom

Tretman

U pružanju njege pacijentima s kraniovertebralnom ozljedom mogu se razlikovati 3 glavne faze:

1) borba protiv pretećih povreda autonomnih funkcija;

2) lečenje lokalnih povreda i prevencija komplikacija;

3) rehabilitacija.

Ova podjela je vrlo uvjetna, jer u mnogim slučajevima uklanjanje intrakranijalnih hematoma, eliminacija depresivnih prijeloma, otklanjanje kompresije kičmene moždine u prvoj fazi istovremeno imaju za cilj stabilizaciju vitalnih funkcija, liječenje lokalnih ozljeda i neophodni su uvjeti za kasniju rehabilitaciju. .

U prvoj fazi, glavni zadatak je normalizacija disanja i hemodinamike.

Tešku TBI uvijek prati narušavanje funkcije vanjskog disanja zbog opturacije gornjih dišnih puteva sluzom, krvlju, želučanim sadržajem, povlačenjem korijena jezika i donje čeljusti, što je uzroci pogoršanja primarnog cerebralnog hipoksija i razvoj intrakranijalne hipertenzije.

Uz prateću ozljedu vratne kičmene moždine, respiratorni poremećaji se pogoršavaju isključenjem interkostalnih mišića iz čina disanja.

Kod opstrukcije gornjih dišnih puteva (URT) vrši se sanacija usne šupljine i nazofarinksa. Kada se jezik povuče, uklanja se donja čeljust, postavlja se zračni kanal, glava se okreće u stranu. Ove aktivnosti treba izvoditi brzo i na vrijeme koje ne prelazi 30-40 sekundi. Zatim izvršite oksigenaciju vlažnim kiseonikom. Kako bi se spriječila regurgitacija i povraćanje, vrh glave se podiže za 10-15 ° i postavlja se želučana sonda.

Sa simptomima laringo- i bronhospazma i neadekvatnog disanja u anesteziji, radi se intubacija traheje, a zatim mehanička ventilacija, u cilju održavanja adekvatne izmjene plinova, otklanjanja hipoksije i hiperkapnije. Rana traheostomija je indikovana kod istovremene traume vratne kičme i maksilofacijalne oblasti i nemogućnosti trahealne intubacije i neefikasne sanitacije respiratornog trakta. U ovoj situaciji indikovana je konikotomija, praćena visokofrekventnom ventilacijom.

Međutim, treba imati na umu da je visokofrekventna mehanička ventilacija moguća i uz očuvano spontano disanje (brzina disanja od najmanje 12 u 1 min) i odsustvo opstrukcije traheje i glavnih bronha.

Indikacije za umjetnu ventilaciju pluća kod kraniovertebralne ozljede

1. Koma (prema Glasgowskoj skali kome - 8 bodova ili manje).

2. Apneja ili neefikasno disanje (brzina disanja manja od 12 ili više od 35 u minuti)

3. Patološki tipovi disanja (Kusmaul, Biot, Cheyne-Stokes)

4. Progresivno pogoršanje neurološkog statusa.

5. Pojedinačni ili višestruki epileptični napadi.

6. Hipoksemija i/ili hiperkapnija (pO2 45 mm Hg)

Sinkronizacija pacijenata sa ventilatorom se vrši uz pomoć nedepolarizujućih mišićnih relaksansa (pavulon, arduan, trakrium u izračunatim dozama.) ili upotrebom hipnotičkih lekova - natrijum oksibutirat, Na tiopental, infuzija diprivana (doze će biti reči u nastavku ). Hipnotici se daju nakon prethodnog temeljitog neurološkog pregleda, jer će to u budućnosti biti teško.

IVL se izvodi u režimu normoventilacije ili umjerene hiperventilacije (pCO2 = 30-35 mm Hg), prvo tečnim kisikom, a zatim mješavinom zraka i kisika od 30-50%. Posljednjih godina ustanovljeno je da dugotrajna upotreba teške hiperventilacije (pCO2
Jednako važna komponenta u intenzivnoj njezi kraniovertebralne ozljede, uz osiguranje adekvatne izmjene plinova, je kontrola i održavanje sistemske hemodinamike na potrebnom nivou.

Preporučljivo je započeti tekući kompleks infuzione terapije kateterizacijom centralnih vena. Neophodno je kontrolisati sistolni krvni pritisak unutar 100-140 mm Hg. čl., kako bi se izbjeglo smanjenje perfuzije mozga, to se posebno odnosi na bolesnike s teškom intrakranijalnom hipertenzijom. Kod povišenog krvnog tlaka, koji se često opaža kod TBI, postoji rizik od povećanja vazogenog cerebralnog edema.

Tendencija snižavanja krvnog pritiska (ispod 90 mm Hg. Art.) ukazuje na grube povrede centralnih mehanizama sistemske cirkulacije. S niskim krvnim tlakom, fenomenima šoka, infuzija se provodi u 2-3 posude, prednost se daje koloidnim otopinama (poliglucin, makrodeks, želatinol, plazma, itd.) u količini od 400-800 ml u kombinaciji s glukokortikoidnim hormonima ( hidrokortizon 250 mg ili deksazon 12 mg). U budućnosti se nastavlja infuzija sa kristaloidima (Ringerov rastvor, Ringer-Locke). Odnos koloidi/kristaloidi je 1:3, u težim slučajevima 1:2. Ako su ove mjere nedovoljne za podizanje i stabilizaciju krvnog tlaka na potrebnom nivou, provodi se inotropna podrška - prednost se daje dopminu (3-8 mcg / kg u minuti).

U slučajevima šoka, traume mozga i kičmene moždine nisu kontraindikacija za transfuziju krvi u potrebnim količinama.

Prevencija akutnog kardiovaskularnog zatajenja provodi se uvođenjem srčanih glikozida (korglikon, strofantin 0,5-1 ml), kokarboksilaze 50-100 mg, riboksina (200-400 mg), propisuju se vitamini grupe B, C.

Količina primijenjene tekućine provodi se uzimajući u obzir fiziološke i patološke gubitke i iznosi približno 50-60 ml / kg dnevno. Kada se krvni pritisak stabilizuje, brzina primenjene tečnosti se strogo kontroliše diurezom kako bi se izbegla hipervolemija, koja može povećati oticanje mozga i kičmene moždine. Potrebno je uzeti u obzir ne samo količinu ubrizgane tekućine, već i održavati ispravan omjer otopina proteina, masti i ugljikohidrata.

Preporučljivo je pridržavati se principa umjerene hemodilucije: HB - 100-120 g / l, NT - 30-35%.

Provodi se terapija edema mozga i kičmene moždine.

Za odabir adekvatne strategije liječenja potrebno je razlikovati intrakranijalne i ekstrakranijalne uzroke ICH. Prvi uključuju intrakranijalne hematome, žarišta kontuzije, cerebralni edem, cerebralnu ishemiju, epileptičke napade, meningitis. Drugo: hipokapnija, hiperkapnija, hiponatremija, neadekvatna sedacija i ventilacija

Liječenje intrakranijalne hipertenzije treba biti striktno dosljedno i počinje nakon normalizacije vitalnih funkcija.

1. Uzglavlje pacijentovog kreveta se podiže za 10-15°, što doprinosi povećanju venske drenaže.

2. Osmoterapija i diuretici. Manitol je lijek izbora za liječenje nekontrolirane intrakranijalne hipertenzije. Omogućava tranziciju

Voda iz moždanog tkiva u venski krevet. Upotreba manitola je moguća samo do gornje granice osmolarnosti (320 m/osm/l). Pacijenti moraju biti u stanju normovolemije.

3. Pacijenti u komi se podvrgavaju mehaničkoj ventilaciji u režimu umjerene hiperventilacije (pCO2 = 30-33 mm Hg). Potrebna je dobra sinhronizacija

Pacijenti sa respiratorom. U tu svrhu mogu se koristiti dugodjelujući mišićni relaksanti ili hipnotici.

4. Ako su gore navedene mjere neefikasne, primjenjuje se terapijska anestezija natrijum oksibutiratom.

5. Kraniocerebralna hipotermija se koristi za liječenje intrakranijalne hipertenzije i zaštitu od sekundarnog oštećenja mozga, koji također regulira cerebralni protok krvi. Dovoljno je izvršiti umjerenu kraniocerebralnu hipotermiju (t°=30—ZGS).

Nakon stabilizacije vitalnih funkcija rješavaju se pitanja liječenja lokalnih ozljeda.

Jedno od najvažnijih dostignuća u liječenju ozljeda kičmene moždine posljednjih godina je primjena metilprednizolona, koji pomaže u obnavljanju 20% izgubljenih motoričkih funkcija kod pacijenata s paralizom i 75% izgubljenih motoričkih funkcija kod pacijenata s parezom.

Mstilprednizolon u obliku doznog oblika rastvorljivog u vodi SOLU-MEDROL se primenjuje intravenozno u dozi od 30 mg/kg telesne težine pacijenta prvih 15 minuta, zatim nakon 45 minuta lek se primenjuje u dozi od 5,4 mg/ kg/h u naredna 23 sata.

Lijek je efikasan samo u prvih 8 sati nakon ozljede. Solemedrol se preporučuje za upotrebu čak i kod povezanih povreda, uprkos riziku od sekundarnog krvarenja i ulceracije. Relativna kontraindikacija je prisustvo jako kontaminiranih rana.

Uz blagu traumatsku ozljedu mozga, čistu svijest i odsustvo povraćanja, bilo koja od metoda liječenja ozljeda kičme može se primijeniti već odmah po hospitalizaciji žrtve: skeletna trakcija za zigomatične lukove ili parijetalne tuberkule, nametanje torakokranijalnog gipsani zavoj, i konačno, jednostepena ili prisilna redukcija dislokacija ili operacija na kralježnici prednjim, stražnjim, bočnim pristupom.

Najveće taktičke poteškoće nastaju kod teških traumatskih ozljeda mozga, prijeloma i dislokacija u vratnoj kralježnici. Metode kao što su skeletna trakcija, istovremena redukcija dislokacija, nanošenje torakokranijalnog gipsanog zavoja u prvim satima i danima nakon ozljede nisu prihvatljive zbog često prisutne motoričke ekscitacije, povraćanja, ali i zbog toga što je potrebno prije svega otkloniti pitanje kliničkog oblika kraniocerebralne komponente ozljede, isključiti kompresiju mozga.

Za to pacijent mora biti pokretan, moraju se obezbijediti uslovi za nesmetanu dinamičku kompjuterizovanu tomografiju, angiografiju itd. U tim slučajevima se vrši privremena imobilizacija vratne kičme sa ogrlicom tipa Shants ili ortozom. Rešava se pitanje operacije kompresije mozga.

U slučaju malih žarišta nagnječenja, intracerebralnih i meningealnih hematoma koji ne uzrokuju izraženu dislokaciju srednjih struktura, prednost se daje konzervativnim metodama intenzivne njege s dinamičkim kliničkim i CT promatranjem. U ostalim slučajevima odmah se radi trepanacija lubanje i uklanjanje kompresijskog supstrata, bez obzira na težinu vertebralno-spinalne komponente ozljede.

Uz opštu postavku - potrebu da se eliminiše kompresija kičmene moždine u prvim satima nakon ozljede - primarni zadatak je spašavanje života unesrećenih, stoga je kod pacijenata I grupe često potrebno odgoditi operaciju na kasnije (7-21 dan) ili koristiti druge, manje agresivne metode liječenja.

Kontraindikacije za hitnu dekompresivnu operaciju kičme su:

1. Traumatski šok ili nestabilna hemodinamska kompenzacija tokom ili nakon anti-šok terapije.

2. Teška respiratorna insuficijencija.

3. Kontuzija mozga srednjeg i teškog stepena, kompresija mozga praćena poremećajem svesti, do dubokog stepena omamljivanja, stupor i koma, poremećaji vitalnih funkcija (operacija kičme se odlaže za 7-21 dan).

4. Rane upalne komplikacije u plućima, tvarima i membranama mozga.

Naravno, operacije kompresije kičmene moždine su najefikasnije u prvim satima nakon ozljede, ali ih ne treba napuštati ni u kasnijim periodima: nakon dekompresije se poboljšava trofizam i funkcija karličnih organa, a stvaraju se uvjeti za vraćanje osjetljivosti i pokreta u udovima.

Metode liječenja prijeloma kralježnice odabiru se u zavisnosti od općeg stanja žrtve, težine traumatske ozljede mozga, lokacije i prirode ozljede kralježnice i leđne moždine.

U slučaju prijeloma poprečnih, spinoznih izraslina, lukova, kompresije tijela pršljenova na torakalnom i lumbalnom nivou manje od 1/3 bez oštećenja kičmene moždine, dovoljno je osigurati odmor na tvrdom krevetu, nakon čega slijedi imenovanje gimnastičkog kompleksa za jačanje mišića leđa. Kod stabilnih ozljeda u cervikalnoj regiji primjenjuje se ovratnik tipa Shants ili trakcija sa fiksirajućim utezima (2-4 kg) ili gipsani torokranijalni zavoj.

Kod ozljede kičmene moždine, glavna pažnja se poklanja prevenciji i liječenju upalnih komplikacija u plućima, mokraćnim putevima i trofičkim poremećajima.

Kompresija kičmene moždine sa ili bez prateće ozljede zahtijeva uklanjanje kompresije što je prije moguće – najbolje u prvim satima nakon ozljede. Kao što je navedeno, teške traumatske ozljede mozga, traumatski šok mogu biti ozbiljna prepreka tome.

Metoda uklanjanja kompresije kičmene moždine i stabilizacije kralježnice odabire se strogo pojedinačno, uzimajući u obzir patološku situaciju komponente leđne moždine i težinu traumatske ozljede mozga.

Treba imati na umu da se kompresija kičmene moždine elementima stražnjeg poluprstena pršljena javlja samo u 5-7% žrtava, u drugim slučajevima postoji prednja kompresija kičmene moždine.

Kod kompresije kičmene moždine slomljenim zglobnim procesima i lukovima, radi se laminektomija za najmanje dva luka – oštećeni i najčešće onaj koji leži iznad.

Osim toga, laminektomija se izvodi s hematomima naočala ili uzlaznim edemom cervikalne kičmene moždine. Mora se nužno nadopuniti otvaranjem DM-a seciranjem najmanje 2 odontoidna ligamenta s obje strane, obnavljanjem cirkulacije tekućine i hipotermijom kičmene moždine u trajanju od 40-60 minuta, završavajući DM plastikom i fiksiranjem kičme: na vratnom i gornjem grudnom nivoi - uz pomoć žice i brzostvrdnute plastike, na donjem torakalnom i lumbalnom nivou - uz pomoć transpedikularne fiksacije.

U prvih 7 dana nakon ozljede donjeg torakalnog ili lumbalnog pršljena, transpedikularne strukture mogu eliminirati prednju kompresiju kičmene moždine Urbanovim klinom, a jedan od uslova za izvođenje ove manipulacije treba biti integritet prednjeg zida kičmene moždine. kičmenog kanala, tj. ne bi trebalo doći do prodora fragmenata tijela u kičmeni kanal.

Prednja lokacija kompresijskih supstrata eliminiše se na cervikalnom i donjem lumbalnom nivou samo anterolateralnim pristupima - na cervikalnom nivou - parafaringealnim, na lumbalnom - retroperitonealnim pristupom (Sl. 25-13). U slučaju prednje kompresije kičmene moždine u nivou torakalnih pršljenova (ThIII-ThX), dekompresija se izvodi lateralnim transpleuralnim pristupom kroz odgovarajući interkostalni prostor uz zadržavanje stražnjih struktura pršljena, te lateralnim paravertebralnim ekstra- ili transpleuralni pristupi - u slučaju oštećenja i prednjih i stražnjih struktura.

Na nivou torakolumbalnog spoja (ThXI-LII) izvodi se prednja dekompresija konus-epikonusa transo-transdijafragmatskim ili retroperitonealno-transdijafragmatskim pristupima u slučaju oštećenja samo pršljenova, a lateralnom paravertebralnom u slučaju oštećenja tijelo i stražnje strukture pršljena. DM se otvara naknadnom plastikom, obnavljanjem cirkulacije likvora, hipotermijom kičmene moždine, operacija se završava prednjom fuzijom.

Kako bi se izbjeglo stvaranje pseudartroze, prednja fuzija je ojačana metalnim strukturama: na nivou grlića materice - kao što su Orion, Caspar, itd.; na torakalnom i lumbalnom nivou - kao što su Z-ploča, Ventro-Fix ili transpedikularni fiksatori.

U slučaju prednje i stražnje kompresije kičmene moždine na nivou cerviksa i na nivou korijena cauda equina, dekompresiju treba izvoditi uzastopno stražnjim i anterolateralnim pristupom.

ZAKLJUČAK

Dakle, kod kombinovane TBI, vodeća povreda po težini je odlučujući faktor u razvoju taktike lečenja.

Različiti specijalisti (reanimatori, hirurzi, traumatolozi, neurohirurzi, neurolozi, itd.) treba da budu uključeni u zbrinjavanje žrtava sa kombinovanom TBI. To podrazumijeva nepromjenjivo pravilo za ljekara hitne pomoći: pacijent s pratećim ozljedama mora biti hospitaliziran u multidisciplinarnoj bolnici. Istovremeno, čak i neki privremeni gubici za transport pacijenta su poželjniji od brze hospitalizacije žrtve u najbližu bolnicu, gdje mu je nemoguće pružiti punu pomoć.

V.V. Lebedev, V.V. Krylov, N.V. Lebedev, V.A. Sokolov

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Višestruki prijelomi lobanje i kostiju lica (S02.7) Prijelom lobanje i kostiju lica nespecificiran (S02.9) Prijelom mandibule (S02.6) Prijelom zigomatske kosti i maksile (S02.4) Prijelomi ostalih kostiju lica i kosti lobanje (S02.8)

Traumatologija i ortopedija, Maksilofacijalna hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički centar
razvoj zdravlja"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 15.09.2015
Protokol #9

Definicija .

Kombinovana kranio-facijalna trauma (SCLT). Potres mozga (SGM), modrica (UGM) mozga.

Kombinovana šteta- ovo je istovremeno oštećenje tkiva ili organa više anatomskih dijelova tijela jednim štetnim faktorom. Kombinirane ozljede maksilofacijalne regije uključuju traumu mekih tkiva ili kostiju lica, u kombinaciji s kraniocerebralnom ozljedom.

Povezana šteta može biti samac, ako ga je nanio jedan povrijeđivač, ili višestruko, ako su bila dva ili više oštećivača. Zauzvrat, višestruke ozljede mogu biti izolirane, kada se u jednoj anatomskoj regiji uoče oštećenje uzrokovano više uzročnika, i kombinirano, kada su dva ili više anatomskih područja istovremeno zahvaćena od strane više uzročnika.

Postoji veza između prirode prijeloma kostiju lica i težine oštećenja drugih dijelova tijela, prvenstveno težine traumatske ozljede mozga.

Karakteristika prijeloma kostiju skeleta lica je mogućnost istovremenog povreda mozak, periferne grane nervnog sistema, krvni sudovi, mandibularni zglob, zub, meka tkiva lica i usne duplje. Utvrđeno je da je oštećenje maksilofacijalne regije praćeno promjenama intrakranijalne hemodinamike i funkcionalnim pomacima u centralnom nervnom sistemu, pa ovu vrstu povrede treba smatrati kombinovanom (LE – C).

Naziv protokola: Višestruki (kombinovani) prijelomi kostiju lica i kostiju lubanje. Kombinovana kraniofacijalna trauma.

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
S02.40 Prijelom zigoma i maksile - zatvoren
S02.41 Prijelom zigomatične kosti i maksile - otvoren
S02.60 Prijelom mandibule - zatvoren
S02.61 Prijelom mandibule - otvoren
S02.70 Višestruki prijelomi kostiju lubanje i lica, zatvoreni
S02.71 Višestruki prijelomi kostiju lubanje i lica, otvoreni
S02.80 Prijelomi ostalih kostiju lica i lubanje - zatvoreno
S02.81 Prijelomi ostalih kostiju lica i lubanje - otvoreni
S02.90 Prijelom lobanje i kostiju lica, nespecificiran, zatvoren
S02.91 Prijelom lobanje i kostiju lica, nespecificiran, otvoren

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

ACT- aspartat aminotransferaza;
ALT- alanin aminotransferaza;
HIV - AIDS virus.
TMZ - temporomandibularni zglob;
MRI - magnetna rezonanca;
CT - CT skener;
terapija vježbanjem - fizioterapija;
UAC - opća analiza krvi;
OAM - opšta analiza urina
ESR - brzina sedimentacije eritrocita;
UHF - ultra visoke frekvencije;
ultrazvuk - ultrazvuk;
NLO - ultraljubičasto zračenje;
EKG - elektrokardiogram;
ECHOCG - ehokardiogram.

Datum izrade protokola: 2015

Korisnici protokola: maksilofacijalni hirurzi, lekari hitne pomoći, traumatolozi, neurohirurzi .

Procjena stepena dokazanosti datih preporuka.
Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) rezultata pristranosti.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije slučaj-kontrola sa vrlo niskim rizikom od pristrasnosti ili RCT sa ne visokim (+) rizikom od pristranosti.
WITH	Kohorta ili kontrola slučaja ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+).
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije, ili stručnog mišljenja.
GPP	Najbolja farmaceutska praksa

Klasifikacija

Klinička klasifikacija.
Višestruki (kombinovani) prijelomi kostiju lica i kostiju lubanje.Kombinovana kranio-facijalna povreda (CCLT).
A. Prijelom zigomatične kosti i gornje vilice:
- Prijelom zigomatične kosti i luka.
- Prijelom alveolarnog nastavka gornje vilice.
- Prijelom gornje vilice po Le Fortu - III.
- Prijelom gornje vilice po Le Fortu - II.
B. Prelomi donje vilice:
- Prelomi tijela donje vilice.
- Prelomi grane donje vilice.
- Višestruki prijelomi (tijela i grana) donje vilice.
B. Višestruki prijelomi kostiju lobanje i kostiju lica:
- Prijelom gornje vilice po Le Fortu - I.
- Višestruki prijelomi lobanje i kostiju lica u odnosu na
intrakranijalna povreda.
D. Prijelomi ostalih kostiju lica i kostiju lubanje:
- Prijelom alveolarnog nastavka donje i gornje vilice.
- Prijelom nepčane kosti.
- Prijelom prednjeg zida maksilarnog sinusa.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi na ambulantnom nivou prilikom kontaktiranja traumatološkog centra:
rendgenski snimak kostiju skeleta lica.
UAC;

Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti kada se radi o planiranoj hospitalizaciji: br.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se sprovode na nivou bolnice(u slučaju hitne hospitalizacije obavljaju se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou :
UAC;
· OAM;
Određivanje krvne grupe po ABO sistemu;
Određivanje Rh faktora krvi;
biohemijski test krvi (proteini, bilirubin, ALT, AST, glukoza, timol test, urea, kreatinin, rezidualni dušik)
· koagulogram (PTI, protrombinsko vrijeme, INR, fibrinogen, APTT, trombinsko vrijeme, etanol test, trombotest);
CT kostiju skeleta lica;
EKG.

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne pomoći:
EKG.

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze :
Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
bol i otok u području mekog tkiva;
Krvarenje iz usta i/ili nosa;
vrtoglavica, mučnina, povraćanje;
kršenje funkcije žvakanja, gutanja, disanja, govora, vida.
Anamneza:
Vrijeme prijema i okolnosti povrede;
Mehanizam povrede:
vrsta štetnog agensa;

Pregled:
Opšti pregled:
Asimetrija lica zbog edema mekih tkiva;
ogrebotine, rane, hematomi;
simptom "naočala" - krvarenja u konjunktivi, modrice i hematom oko oka;
Simptom 3x "U" - ("izduživanje", "spljoštenje" lica, "iznenađeni" izgled pacijenta);
Krvarenje iz usta i nosa
curenje likvora iz nosa i ušiju u slučaju prijeloma baze lubanje;
ograničeno i bolno otvaranje usta;
Kršenje osjetljivosti duž grana trigeminalnog živca;
malokluzija;
Kršenje integriteta oralne sluznice;
Obilna salivacija.
palpacija:
Bol u predjelu prijeloma
Pokretljivost fragmenata;
pozitivan simptom "opterećenja";
simptom pozitivnog koraka, crepitus.

Laboratorijsko istraživanje:
· KLA: nizak hematokrit zbog gubitka krvi, povećanje broja leukocita u krvi – ukazuje na upalni proces.
Uzimajući u obzir koagulogram

Instrumentalno istraživanje:
Rendgen kostiju kostura lica: kršenje integriteta kostiju skeleta lica, promjene u proporcijama orbita, maksilarni sinusi. Smanjena pneumatizacija maksilarnih, frontalnih sinusa.
CT kostiju skeleta lica: oštećenje koštanog tkiva lica.

Indikacije za savjet stručnjaka:
neurohirurga - ako postoje simptomi oštećenja mozga
otorinolaringolog - s kombiniranim oštećenjem ORL organa;
oftalmolog - u slučaju oštećenja zidova orbite;
traumatolog - s kombiniranim oštećenjem kostiju skeleta;
anesteziolog - reanimatolog - radi određivanja taktike anestezije.
konsultacije drugih specijalista u prisustvu popratnih
patologija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza.

№	Nozologija	Diferencijalno dijagnostički znaci
№	Nozologija	Klinički	rendgenski snimak
1	Prijelom gornje vilice	Asimetrija lica: produženje srednje zone lica, edem u predjelu srednje trećine lica i ispod orbite. Simptom 3x "U" - ("izduživanje, spljoštenje lica, iznenađen" izgled pacijenta). Pacijent ponekad primjećuje diplopiju. Glavobolja i lokalni bol. Krvarenje u konjuktivi, modrice sa obe strane, simptom "naočala". Poremećaj funkcije žvakanja, disanja, vida Moguće curenje cerebrospinalne tečnosti iz nosa (rinoreja, otoreja iz ušiju). Krvarenje iz nosa (veoma često) Patološka pokretljivost cijele srednje trećine lica. Egzoftalmus, češće enoftalmus, zbog oštećenja kostiju orbite. Gubitak osjeta u zigomatičnoj i maksilarnoj regiji Patološki zagriz.	Povreda integriteta gornje čeljusti, češće duž srednje i donje linije gornje vilice LEFOR-1 i LEFOR-2, ponekad na jednoj strani lica, prijelom tipa LEFOR-GUERIN, u pravilu, određuje se dislokacijom fragmenata prema dolje i nazad. U slučaju prijeloma prema LEFOR-1 često se utvrđuju polomljeni korijeni zuba u pukotini prijeloma. Kod preloma po LEFOR-2 i LEFOR-3 utvrđuju se prelomi ostalih kostiju (zigomatična kost, nos, kosti koje čine zidove orbite, ponekad i dno lobanje). X-zrake mogu otkriti hemosinus
2	Višestruki (kombinovani) prijelomi zigomatične kosti i gornje vilice. Prijelom dna orbite. Prijelomi drugih kostiju lica i lubanje	Asimetrija lica (glatkost zigomatskog luka i nasolabijalnog nabora na strani lezije). Potrebno je obratiti pažnju na lokaciju zigomatskog (koštanog) luka i ograničenje opsega pokreta donje čeljusti. Glavobolja i lokalni bol, krvarenje iz nosa, kontuzija oka na strani lezije Gubitak osjeta u predjelu nosnog krila, gornje usne ili zigomatske regije karakterističan je za pomaknutu frakturu. Povreda funkcije žvakanja, zbog poteškoća u kretanju donje čeljusti. Simptom "koraka" na strani lezije. Ponekad trauma dovodi do egzoftalmusa, enoftalmusa, diplopije i gubitka vida. Krvarenje u konjuktivi, modrice i hematom oko oka	Kršenje integriteta zigomatske kosti (luka), određuje se rub orbite. U "lunarnoj" projekciji rendgenograma zigomatske kosti određuju se linije prijeloma, dislokacija i povreda donjeg ruba orbite. Retrakcija zigomatskog luka i ograničeno kretanje donje čeljusti potvrda rendgenskih snimaka glavne su smjernice za diferencijalnu dijagnozu
3	Višestruki (kombinovani) prijelomi donje vilice	Asimetrija lica, otok mekih tkiva, poluotvorena usta, hematomi dna usta. Palpacija: lokalna bol, linija prijeloma se može palpirati prije nego se razvije edem. Poremećaj funkcije žvakanja, gutanja, disanja, govora, promjena ili gubitak osetljivost u donjoj vilici. Patološki zagriz ("stepenasta" denticija), stanje pokretljivosti ili traumatsko vađenje zuba. Često dolazi do pomaka fragmenata čeljusti, što pojačava bol, krvarenje, nelagodu, a uz značajno pomicanje fragmenata dolazi do pojave otežanog disanja. Pljuvačka je često obojena krvlju (otvoreni prijelom). Krvarenje iz usta, krvarenje iz desni pri pokušaju pokretanja donje vilice.	Utvrđuje se povreda integriteta donje čeljusti, češće u kutu s lijeve strane ili duž tijela, u pravilu se utvrđuje dislokacija fragmenata. Često se u pukotini prijeloma utvrđuje slomljeni ili intaktni zub (korijen) i utvrđuju se dvostruke i trostruke linije prijeloma, ponekad i dislokacija slomljene zglobne glave

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
Konačna stabilizacija stanja žrtve (eliminacija sindroma boli, krvarenja, odsustvo i prevencija asfiksije, šoka).
otklanjanje disfunkcije (repozicija, imobilizacija, fiksacija koštanih fragmenata).
normalizacija funkcije (prevencija upalnih komplikacija).

Taktike liječenja (UD-B).

PRINCIPI LIJEČENJA

Operativne metode se odgađaju do uspostavljanja normalnog općeg stanja za 10-12 dana.
- U nedostatku progresije intrakranijalne klinike oštećenja 5-7 dana, mogu se koristiti minimalno invazivne metode fiksiranja fragmenata kostiju facijalnog skeleta.
- Prva tri dana koriste se privremene vrste imobilizacije fragmenata kostiju lica.
- Rano simultano otklanjanje preloma (osteosinteza) kod pacijenata sa složenim kraniofascijalnim povredama akutnog perioda toka.
- Otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija fragmenata prijeloma skeleta lica su važne mjere protiv šoka.
- Izrada algoritma za lečenje pacijenata sa kombinovanim povredama zbog raznovrsnosti kliničke slike, opšteg stanja pacijenata i lokalnih manifestacija povreda srednjeg pojasa lica, nažalost, gotovo je nemoguća.

S obzirom na adekvatnu organizaciju hitne pomoći i učešće različitih medicinskih specijalista u procesu dijagnostikovanja i lečenja prateće povrede maksilofacijalne regije, razvili smo adekvatnu radnu klasifikaciju. S obzirom na složenost organizovanja medicinske zaštite kombinovanih maksilofacijalnih i kraniocerebralnih povreda i dopunu skraćenim skraćenicama (OROT - orofacijalna povreda, OTOT - otorinolaringološka povreda, OFTAT - oftalmološka povreda), predlažemo algoritam, tipski sistem klasifikacije. skraćeni obrazac za popunjavanje telemedicinske dokumentacije : Predlažemo da se lakši stepen povrede u dokumentaciji označi slovom "L" i znakom "+" ("L+"). Srednji stepen - ("C++"). Teški stepen - ("T+++").
A onda, uz kombinovanu maksilofacijalnu ozljedu različite težine i blagu traumatsku ozljedu mozga (TBI-1), predložena radna modifikacija MSLT klasifikacije pomoći će u određivanju "adresa" telemedicinske dijagnostike i pomoći (vidi prilog 04).

Tretman bez lijekova:
· Režim konzervativnog lečenja – opšti, u ranom postoperativnom periodu – poluležajni, sa naknadnim prelaskom na opšti;
Dijeta uzimajući u obzir karakteristike djetinjstva:
Za djecu mlađu od 3 godine mliječna dijeta.
Za djecu od 3 godine i adolescente čeljusna dijeta.
stol za odrasle broj 1, nakon čega slijedi prelazak na sto broj 15.
Pacijenti sa maksilofacijalnom traumom se hrane 5 puta dnevno.
Posebna oralna njega.
Potrebno je brisati zube i sluznicu usne šupljine najmanje 3 puta dnevno otopinom furacilina, kalijum permanganata.
Za čišćenje usta treba koristiti četkice za zube u kojima se snopovi režu kroz red.
Nakon udisanja potrebno je temeljito irigirati usnu šupljinu najmanje 6 puta dnevno.
Racionalna psihoterapija od trenutka tretmana pacijenta do potpune rehabilitacije.

Liječenje:
Medicinski tretman koji se pruža na ambulantnoj osnovi: No;

Medicinski tretman se pruža na stacionarnom nivou:

№	Lijek, oblici oslobađanja	Doziranje	Trajanje i svrha primjene
	Antibiotska profilaksa
1	Cefazolin prašak za otopinu za injekcije 500 mg i 1000 mg	1 g IV (djeca po stopi od 50 mg/kg jednom)	1 put 30-60 minuta prije reza kože; tokom hirurških operacija u trajanju od 2 sata ili više - dodatnih 0,5-1 g tokom operacije i 0,5-1 g svakih 6-8 sati tokom dana nakon operacije radi prevencije upalnih reakcija
2	Cefuroksim + Metronidazol Cefuroksim prašak za rastvor za injekcije 750 mg i 1500 mg Metronidazol rastvor za infuziju 0,5% - 100 ml	Cefuroksim 1,5-2,5 g, IV (djeca u dozi od 30 mg/kg jednokratno) + Metronidazol (djeca u dozi od 20-30 mg/kg jednokratno) 500 mg IV	za 1 sat do reza. Ako operacija traje više od 3 sata ponovo nakon 6 i 12 sati slične doze, kako bi se spriječile upalne reakcije
	Ako ste alergični na β-laktamske antibiotike
3	Vankomicin prašak za otopinu za infuziju 500 mg i 1000 mg	1 g in/in (djeca brzinom od 10-15 mg/kg jednom)	1 put 2 sata prije reza kože. Ne primjenjuje se više od 10 mg/min; trajanje infuzije treba biti najmanje 60 minuta, kako bi se spriječile upalne reakcije
	Opioidni analgetici
4	Tramadol rastvor za injekcije 100mg/2ml, 2ml u ampulama 50 mg kapsule, tablete	Odrasli i djeca starija od 12 godina primjenjuju se intravenozno (sporim kapanjem), intramuskularno, 50-100 mg (1-2 ml otopine). U nedostatku zadovoljavajućeg efekta nakon 30-60 minuta, moguća je dodatna primjena 50 mg (1 ml) lijeka. Učestalost primjene je 1-4 puta dnevno, ovisno o jačini sindroma boli i djelotvornosti terapije. Maksimalna dnevna doza je 600 mg. Kontraindicirano kod djece mlađe od 12 godina.
5	Trimeperidin rastvor za injekcije 1% u ampulama od 1 ml	Primjenjuje se in/in, in/m, s/c 1 ml 1% otopine, ako je potrebno, može se ponoviti nakon 12-24 sata. Doziranje za djecu stariju od 2 godine iznosi 0,1 - 0,5 mg/kg tjelesne težine, ako je potrebno, moguća je ponovna primjena lijeka.	u svrhu anestezije u postoperativnom periodu 1-3 dana
	Nesteroidni protuupalni lijekovi
6	Ketoprofen rastvor za injekcije 100 mg/2 ml u ampulama od 2 ml 150mg kapsule s produženim oslobađanjem 100mg u tab. i kap.	dnevna doza za intravensku injekciju je 200-300 mg (ne smije prelaziti 300 mg), zatim oralna primjena produženih kapsula 150 mg 1 r / d, kaps. tab. 100 mg 2 puta dnevno	Trajanje terapije IV ne bi trebalo da prelazi 48 sati. Trajanje opšte upotrebe ne bi trebalo da prelazi 5-7 dana, sa antiinflamatornim, antipiretičkim i analgetskim svrhama.
7	ibuprofen suspenzija za oralnu primjenu 100 mg / 5 ml 100 ml; kapsule, tablete 200 mg; granule za rastvor za oralnu primenu 600 mg	Za odrasle i djecu stariju od 12 godina ibuprofen se propisuje 200 mg 3-4 puta dnevno. Da bi se postigao brzi terapijski učinak kod odraslih, doza se može povećati na 400 mg 3 puta dnevno. Suspenzija - pojedinačna doza je 5-10 mg/kg tjelesne težine djeteta 3-4 puta dnevno. Maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 30 mg po kg tjelesne težine djeteta dnevno.	Ne više od 3 dana kao antipiretik Ne više od 5 dana kao anestetik s protuupalnim, antipiretičkim i analgetskim ciljem.
8	Paracetamol tablete 200 mg, 500mg; oralna suspenzija 120 mg/5 ml; rektalne supozitorije 125 mg, 250 mg, 0,1 g	Odrasli i djeca starija od 12 godina s težinom od 40 kg: pojedinačna doza - 500 mg - 1,0 g (1-2 tablete) do 4 puta dnevno. Maksimalna pojedinačna doza je 1,0 g. Razmak između doza je najmanje 4 sata. Maksimalna dnevna doza je 4,0 g. Djeca od 6 do 12 godina: pojedinačna doza - 250 mg - 500 mg (1/2 - 1 tableta) do 3-4 puta dnevno. Razmak između doza je najmanje 4 sata. Maksimalna dnevna doza je 1,5 g - 2,0 g.	Trajanje liječenja kada se koristi kao analgetik i kao antipiretik nije duže od 3 dana.
	Hemostatici
9	Etamzilat rastvor za injekcije 12,5% - 2 ml	4-6 ml 12,5% rastvora dnevno. Djeca se daju jednom intravenozno ili intramuskularno u dozi od 0,5-2 ml, uzimajući u obzir tjelesnu težinu (10-15 mg/kg).	Ako postoji rizik od postoperativnog krvarenja, primjenjuje se profilaktički.
	Antibakterijski lijekovi
10	Amoksicilin klavulanska kiselina(lijek po izboru)	Intravenozno Odrasli: 1,2 g svakih 6 do 8 sati. Djeca: 40-60 mg/kg/dan (kao amoksicilin) u 3 injekcije.
11	Linkomicin(alternativna droga)	Primijeniti intramuskularno, intravenozno (samo kap po kap). Ne primjenjivati intravenozno bez prethodnog razrjeđivanja. Odrasli: 0,6-1,2 svakih 12 sati. Djeca: 10-20 mg/kg/dan u 2 injekcije.	S razvojem odontogenog periostitisa i osteomijelitisa, tijek liječenja je 7-10 dana
12	Ceftazidim(prilikom izolacije P.aeruginosa) ili	Intravenozno i intramuskularno Odrasli: 3,0 - 6,0 g / dan u 2-3 injekcije (za Pseudomonas aeruginosa infekcije - 3 puta dnevno) Djeca: 30-100 mg/kg/dan 2-3 injekcije;	S razvojem odontogenog periostitisa i osteomijelitisa, tijek liječenja je 7-10 dana
13	Ciprofloksacin(prilikom izolacije P. aeruginosa)	Intravenozno Odrasli: 0,4-0,6 g svakih 12 sati. Primjenjuje se sporom infuzijom u trajanju od 1 sata. Djeca su kontraindicirana.	S razvojem odontogenog periostitisa i osteomijelitisa, tijek liječenja je 7-10 dana

Ostale vrste tretmana:
Druge vrste ambulantnog liječenja: Ne.

Druge vrste liječenja koje se pružaju na stacionarnom nivou:
Prema indikacijama:
Antišok terapija po shemi, trahealna intubacija IVA.
Operativna ručna repozicija i imobilizacija fragmenata čeljusti uz pomoć udlaga za zube;
· Fizioterapija;
· Magnetoterapija;
· Mehanoterapija;
· LFK.

Druge vrste lečenja koje se pružaju u fazi hitne medicinske pomoći:
Prema indikacijama: - trahealna intubacija sa IVA, kateterizacija centralne vene sa infuzionom terapijom, poboljšanje imobilizacije transportnog sredstva (vidi prilog 01-03).

Hirurška intervencija:
Hirurška intervencija koja se obavlja ambulantno: nije sprovedeno.

Hirurška intervencija u bolnici:
· Otvoreno koštano presađivanje [osteotomija] grana donje vilice - sa otvorenim prelomom grana donje vilice.
Zatvoreno koštano presađivanje [osteotomija] grana donje vilice sa zatvorenim prijelomom grane donje vilice.
Lokalna ekscizija ili destrukcija zahvaćenog područja kosti lubanje lica - s malim usitnjenim prijelomima, kada se zub ukloni iz linije prijeloma, ekscizija destruktivnih područja kosti.
Ekscizija i rekonstrukcija kostiju lubanje lica - s pomicanjem fragmenata slomljene kosti, s formiranjem defekta i deformacije.
Druge vrste seciranja kostiju lubanje lica - s impaktiranim prijelomima kostiju skeleta lica.
· Otvorena repozicija temporomandibularne dislokacije - sa prelomima intraartikularne dislokacije sa pomakom fragmenata.
· Uvođenje sintetičkog implantata u kost lobanje lica - u slučaju pomjeranja fragmenata i formiranja defekta u kontinuitetu kosti.
· Kostni transplantat u kost lobanje lica – sa formiranjem velikog defekta koji se ne može sanirati konvencionalnom osteosintezom.

Prevencija komplikacija:
1. Potreban je koordiniran rad timovi specijalista:
maksilofacijalni hirurg, neurolog, neurohirurg,
oftalmolog, otorinolaringolog, stomatolog.
2. Hirurško liječenje treba obaviti što je prije moguće, uzimajući u obzir stanje pacijenta. Pravovremenost liječenja.
3. Prevencija funkcionalnog preopterećenja parodoncijuma, žvačnog aparata.
4. Fizikalna terapija, fizioterapija, poštovanje posebne higijene, sanitacije i protetika usne duplje.

Dalje upravljanje(vidi Dodatak 05):
Dispanzerski pregled kod doktora maksilofacijalnog hirurga - 2 puta godišnje;
Kontrolni pregled nakon 1-3,6,12 mjeseci;
racionalna protetika nakon 6-8 mjeseci;

Indikatori efikasnosti tretmana:
obnavljanje integriteta koštanog tkiva kostiju skeleta lica;
obnavljanje fiziološkog zagriza pacijenta;
obnavljanje funkcije čeljusti;

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

indikacije za hospitalizaciju.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Kršenje općeg stanja pacijenta (šok, koma, asfiksija, krvarenje).
Povreda integriteta čeljusti i kostiju lica kao posljedica traume;

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br.

Informacije

Izvori i literatura

Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
1. Literatura: 1. Denisov I.N., Shevchenko Yu.L., Kulakov V.I., Khaitov R.M. Kliničke preporuke za praktičare zasnovane na medicini zasnovanoj na dokazima. Geotar-Med, 2002. S.541-545. 2. Klinika Kurmangaliev Zulkazha i lečenje kombinovanih kraniofacijalnih povreda. Abstract disertacija Kandidat medicinskih nauka Kijev, 1988. 15s. 3. Kalinovski D.K., Matros-Taranets I.N., Khaheleva T.N. Izgledi upotrebe digitalne kompjuterske tehnologije i telemedicine u maksilofacijalnoj hirurgiji //Ukrajinski časopis telemedicine i medicinske telematike" - br. 1, 2004, str. 88-93. 4. Afanasiev V.V. Traumatologija maksilofacijalne regije Geotar-Med, 2 .-256 str.. 5. Batyrov T.U., Batpenov N.Zh., Urazalin Zh.B. Smjernice "Periodični protokoli za dijagnozu i liječenje povreda kostiju lica" - Astana, 2006. 6. Faizov T.T., Valeev E.K., Grishin P.O., Ibatullin I.A., Dubeley O.V., Kreshetov E.V. Utjecaj kompleksne patogenetske terapije na stanje mikrocirkulacije kod istovremene ozljede maksilo-mozga // Journal of neurosurgery. N.N.Burdenko 196-1998. 7. Kharitonova K.I., Rodyukova E.N. Imunološke reakcije organizma u traumatskoj ozljedi mozga, Novosibirsk, 1983, str.98-100 8. Bernadsky Yu.I. Traumatologija i rekonstruktivna hirurgija kranio-maksilofacijalne regije.- M. Literatura, 1999. - 456 str.: ilustr. 9. Kulakov A.A., Robustova T.G., Nerobeev A. AND . Hirurška stomatologija i maksilofacijalna hirurgija. Nacionalno vodstvo // A.A. Kulakov, T.G. Robustova, A.I. Nerobeev - M.: GEOTAR-MED, 2010. - 928 str.: ilustr. 10. Kharkov L.V., Yakovenko L.N., Čehova I.L. Hirurška stomatologija i maksilofacijalna hirurgija dečjeg uzrasta / Pod uredništvom L.V.Kharkova. - M.: "Knjiga Plus". 2005- 470 str. 11. Supiev T.K., Zykeeva S.K. Predavanja iz dječje stomatologije: udžbenik. dodatak - Almaty: Stomlit, 2006. - 616s. 12. Zelensky V.A., Mukhoramov F.S., Dječja hirurška stomatologija i maksilofacijalna hirurgija: udžbenik. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 216 str. 13. Stomatologija za djecu. Hirurgija: udžbenik / ur. S. V. Dyakova. - M.: Medicina, 2009. -384 str. 14. Afanasiev V.V. Hirurška stomatologija - M., GEOTAR-Media., 2011, - S. 468-479. 15. Klinički protokol za medicinsku njegu akutne traume tkiva lica, glave i vrata. Moskva 2013 16. Trunin D.A. Optimizacija tretmana pacijenata sa akutnom traumom srednje zone lica i prevencija posttraumatskih deformiteta. Dis. ... doc. med. nauke. M., 1998. 17. IZVJEŠTAJ „O istraživačkom radu

U kombiniranoj traumatskoj ozljedi mozga (TBI), skelet lica, kosti lubanje i mozak su istovremeno oštećeni. Moguća zatvorena kraniocerebralna ozljeda (TBI) bez oštećenja kostiju lubanje, u kombinaciji s prijelomima kostiju facijalnog skeleta.

Prelomi kostiju lica u kombinaciji sa TBI dijagnostikuju se kod 6,3-7,5% pacijenata. Prilično visoka učestalost kraniofacijalnih ozljeda posljedica je ne samo njihove anatomske blizine, već i činjenice da neke kosti skeleta lica sudjeluju u formiranju baze lubanje.

Osnova karakteristika TSBI-a je odnos dvaju definirajućih trenutaka:

1. Lokalizacija ekstrakranijalnog oštećenja.

2. Odnos kraniocerebralnih i ekstrakranijalnih oštećenja prema njihovoj težini.

U više od 1/3 slučajeva, TSBI je praćen šokom.

erektilna njegova faza je vremenski značajno produžena i može se javiti u pozadini poremećene svijesti (za razliku od klasične), praćene bradikardijom, grubim respiratornim poremećajima, hipertermijom, meningealnim znacima i fokalnim neurološkim simptomima. Osim toga, karakteristike anatomskog odnosa između kostiju lubanje lica i mozga dovode do činjenice da prijelomi kostiju lica, na primjer, gornje čeljusti, zigomatske kosti, u pravilu, prelaze svoje anatomske granice i fragment slomljene kosti često uključuje kosti baze lobanje. S tim u vezi, treba se prisjetiti anatomskih podataka relevantnih za pitanje koje se razmatra.

Prednja lobanjska jama (fossa cranii anterior) je od srednje odvojena stražnjim rubom malih krila sfenoidne kosti. Formira ga orbitalna površina prednje kosti, etmoidna, sfenoidna (mala krila i dio njenog tijela) kosti. Poznato je da sudjeluju u formiranju gornjeg, unutrašnjeg i vanjskog zida orbite, duž kojeg prolazi pukotina gornje čeljusti u srednjem i gornjem tipu.

Srednju lobanjsku jamu (fossa cranii media) formiraju prednja površina piramide i ljuske temporalne kosti, tijelo i veće krilo sfenoidne kosti, koji učestvuju u formiranju unutrašnjeg i vanjskog zida orbitu.

Između malog i velikog krila, kao i tijela sfenoidne kosti, nalazi se gornja orbitalna pukotina. Orbitalna površina gornje vilice, zajedno sa orbitalnim rubom većih krila sfenoidne kosti, ograničava donju orbitalnu pukotinu.

Prijelomi gornje čeljusti mogu biti praćeni ne samo prijelomima baze lubanje, već i potresom ili nagnječenjem mozga, stvaranjem intrakranijalnog

nyh hematoma. Da bi odredio ispravnu taktiku pregleda i liječenja takvih pacijenata, stomatološki kirurg mora zapamtiti glavne kliničke znakove ovih ozljeda.

To je poznato prateća povreda sa patofiziološke tačke gledišta, to je patološki proces koji se po svom sadržaju razlikuje od ekvivalentnog oštećenja bilo kojeg vitalnog organa (na primjer, mozga). Ona ne može se smatrati prostim zbirom oštećenja dva ili više anatomskih regija.

Kombinovana povreda je teška prema opštoj reakciji organizma, uprkos mogućim relativno blagim oštećenjima svakog od organa u pitanju. Moguće oštećenje disanja, cirkulacije i likvorodinamike, karakteristično za TBI, potencijalno dovodi do insuficijencije cerebralne cirkulacije. Hipoksija mozga, poremećaji njegovog metabolizma uzrokuju cerebralni edem, centralnu respiratornu insuficijenciju. Sve to doprinosi još većem oticanju mozga.

Tako se zatvara začarani krug: oštećenje mozga uzrokuje narušavanje svih vrsta metabolizma, a oštećenje drugih područja (maksilofacijalnog, grudnog koša, itd.) pojačava takve promjene i stvara preduvjete za inhibiciju moždane aktivnosti.

Smrtnost pacijenata sa pratećom traumom kreće se od 11,8 do 40% ili više.

Sa smanjenjem sistoličkog krvnog tlaka ispod 70 - 60 mm Hg. kolona, poremećena je samoregulacija krvotoka mozga, što je praćeno prvo funkcionalnim, a potom i morfološkim promjenama u mozgu.

Zatajenje disanja je ozbiljna komplikacija koja predstavlja prijetnju životu žrtve. Kod kombinovanih povreda može biti tri vrste: respiratorni distres prema:

centralni tip,

periferni tip,

Mješoviti tip.

Poremećaj disanja od strane centralno tipa zbog povrede mozga, tačnije - respiratornih centara koji se nalaze u moždanom stablu. Istovremeno, nije narušena prohodnost perifernih disajnih puteva. Klinički se to manifestira kršenjem ritma, učestalosti amplitude disanja: bradipneja, tahipneja, periodični ritmovi Cheyne - Stokes i Biot, spontano zaustavljanje.

Pomoć u slučaju respiratornog distresa po centralnom tipu sastoji se u intubaciji pacijenta i potpomognutom disanju.

Respiratorni poremećaji po periferni tip može biti uzrokovan ne samo ozljedom mozga, već i oštećenjem maksilofacijalne regije. Nastaju zbog opstrukcije gornjih disajnih puteva, kao i dušnika i bronha povraćanjem, sluzi, krvlju iz usne šupljine, nosa i nazofarinksa (posebno kod prijeloma čeljusti), povlačenja jezika ili pomicanja režanj mekog tkiva, koji djeluje kao ventil koji sprječava prolaz zraka u pluća.

Pomoć kod ove vrste respiratornog poremećaja sastoji se u saniranju traheobronhalnog stabla, uklanjanju stranog tijela iz usta, orofarinksa.

Najčešći respiratorni problemi mješovito tip iz ovog ili onog razloga. Treba imati na umu da okluzija traheobronhalnog stabla dovodi do hiperkapnije.

Obnavljanje prohodnosti dišnih puteva je praćeno smanjenjem nivoa CO2 u krvi, što može dovesti do zastoja disanja. U ovoj kliničkoj situaciji indicirano je umjetno disanje dok se spontano disanje ne obnovi.

Prijelom baze lubanje.

Baza lubanje je oslabljena brojnim rupama kroz koje prolaze žile i živci. U slučaju prijeloma baze lubanje, pukotina se nalazi u sredini

strah od najmanjeg otpora, što uzrokuje nejasnoću njegove lokacije. Stoga je preporučljivo podsjetiti koji se otvori nalaze u prednjoj i srednjoj kranijalnoj jami, unutar kojih može doći do prijeloma baze lubanje kod pacijenata s prijelomom gornje vilice. IN front lobanjske jame su:

1. Etmoidna ploča etmoidne kosti (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) sa brojnim rupama kroz koje prolaze olfaktorni filamenti.

2. Slijepa rupa (foramen coecum), koja komunicira sa nosnom šupljinom.

3. Vizuelni otvor (foramen opticum), kroz koji prolazi očni nerv. IN srednji Kranijalna jama ima sljedeće otvore:

1. Gornja orbitalna pukotina (fissura orbitalis superior).

2. Okrugla rupa (foramen rotundum).

3. Ovalni otvor (foramen ovale).

4. Spinozni otvor (foramen spinosum).

5. Oštra rupa (foramen lacerum).

6. Unutrašnji karotidni otvor (foramen caroticum interna).

7. Otvor facijalnog kanala (hiatus canalis facialis).

8. Gornji otvor bubne tubule (apertura superior canalis tympanici). Kao primjer možemo navesti najčešću lokaciju prijeloma baze lubanje:

1) Od okrugle rupe na jednoj strani kroz tursko sedlo prema pocepanim i bodljastim rupama druge strane.

2) Od spinoznog foramena kroz ovalni i okrugli do vizualnog otvora, koji se proteže do orbitalne površine čeone kosti. Moguće oštećenje kavernoznog sinusa.

3) Iz kanala hipoglosalnog živca preko jugularnog otvora i unutrašnjeg slušnog kanala (zadnja lobanjska jama) ide do spinoznog foramena, a zatim duž ljuski temporalne kosti. Pukla se piramida temporalne kosti.

U slučaju prijeloma baze lubanje mogu doći do oštećenja bazalnih dijelova mozga, njegovog trupa i kranijalnih živaca. Stoga je moguće ustanoviti cerebralne simptome, poremećaje stabla, znakove oštećenja kranijalnih nerava. Često, krvarenje iz uha (prelom piramide temporalne kosti sa rupturom sluzokože unutrašnjeg slušnog kanala i bubnjića), iz nosa (puknuće sluzokože gornjeg zida nosne šupljine, prijelom etmoidne kosti), iz usta i nazofarinksa (prijelom sfenoidne kosti i ruptura sluzokože ždrijela).

Prijelom gornje vilice tipa Le Fort I i Le Fort II je praćen prijelomom baze lobanje. Kod prijeloma prednje lobanjske jame dolazi do krvarenja u području periorbitalnog tkiva (strogo u zoni kružnog mišića oka), potkožnog emfizema i krvarenja iz nosa. Epistaksa nastaje kada je dno prednje lobanjske jame prelomljeno u predjelu krova nosa, stražnjeg zida frontalnog sinusa ili bočnog zida etmoidnog sinusa i obaveznog pucanja nosne sluznice koja pokriva ove kosti.

S prijelomom zida frontalnih ili etmoidnih sinusa, emfizem periorbitalna regija, čelo, obrazi. Jedan od kliničkih znakova prijeloma baze lubanje je kasni početak "simptom naočara"(hematom u očnim kapcima) u nedostatku lokalnih znakova primijenjene sile na meka tkiva ovog područja. To je zbog činjenice da krv iz baze lubanje u području gornjeg zida orbite prodire u retrobulbarno masno tkivo i postupno impregnira labavo tkivo kapaka.

Možda likera iz nosa (rinoreja). Treba podsjetiti da je za nastanak rinoreje, osim prijeloma baze lubanje, neophodna i ruptura dura mater i nosne sluznice na mjestu prijeloma. Nazalna likvoreja se javlja kada

prijelom samo prednje lobanjske jame: u predjelu perforirane ploče, frontalni, glavni (sfenoidni) sinusi, ćelije etmoidne kosti. Istjecanje tekućine u nos moguć je kroz rupe etmoidne kosti i u nedostatku oštećenja kostiju zbog odvajanja vlakana olfaktornog živca.

Livoreja prestaje nekoliko dana nakon ozljede, kada se rana dura mater, nosna sluznica i pukotina u kosti tamponiraju zgrušanom krvlju (fibrinom).

Poznato je da je posttraumatska likvoreja istjecanje likvora iz šupljine lubanje kada su oštećene kosti baze ili svoda lubanje, dura mater i integumentarna tkiva (koža, sluzokoža). Moguće je u slučaju narušavanja nepropusnosti subarahnoidalnog prostora (subarchnoid liquorrhea), uz ozljedu zidova komora (ventrikularna liquorrhea), bazalnih cisterni (cistern liquorrhea).

Kod prijeloma facijalnog skeleta koji se protežu do osnove lubanje, likvoreja je od velike kliničke važnosti, jer lobanjska šupljina slobodno komunicira s mikrobno kontaminiranom nosnom šupljinom, s frontalnim, etmoidnim, sfenoidnim sinusima i stanicama mastoidnog nastavka. Cerebrospinalna tečnost, postajući inficirana, teče u ove sinuse i postoji realna opasnost od razvoja meningitisa. Livoreja u uhu spontano prestaje u prva 2-3 dana nakon povrede.

Odliv cerebrospinalne tečnosti dovodi do smanjenja pritiska likvora. Ovo je praćeno glavoboljom, vestibularnim poremećajima. Pacijenti su adinamični, zauzimaju prisilan položaj - skloni su spuštanju glave prema dolje. U slučaju istjecanja likvora u ždrijelo, nastaje kašalj zbog iritacije njegove sluzokože. Kada se promijeni položaj pacijenta u krevetu (sa leđa na stranu), kašalj može prestati.

Prema stepenu povećanja rizika od početne likvoreje, prelomi kostiju lica i lobanje raspoređeni su u sledećem redosledu: prelom kostiju nosa, gornje vilice prema Le Fortu tip I, Le Fort tip II , frakture etmoidne kosti. Livoreja se uočava kod više od 30% pacijenata sa frakturom baze lobanje. Hipotenzivni sindrom se razvija kod 70% pacijenata s likvorejem. Stoga bi konstatacija hipotenzije likvora kod pacijenata sa frakturom baze lobanje trebalo da navede na razmišljanje o likvoreji.

Kada se fragmenti slomljene gornje čeljusti pomjere, često se oštećuju kranijalni živci koji se nalaze u području etmoidne kosti (I par - mirisni), tijelo i mala krila sfenoidne kosti (II par - optički živac). gornja orbitalna pukotina, tj. između velikih i malih krila sfenoidne kosti (III par - okulomotorni, IV par blok, VI par - eferentni).

Smanjenje ili gubitak mirisa kod bolesnika s prijelomom gornje čeljusti Le Fort tipa I i II ukazuje na oštećenje olfaktornog živca (I par).

Ukoliko dođe do smanjenja vidne oštrine, gubitka dijelova vidnih polja, tj. centralna i paracentralna goveda, ovo ukazuje na povredu očnog živca (II par).

Ako pacijent djelomično ili potpuno ne otvori oči, oštećen je okulomotorni nerv (drugi par).

Ukoliko dođe do prijeloma u predjelu gornje orbitalne pukotine, može doći do okulomotornih poremećaja – znakova oštećenja III, IV, VI para kranijalnih nerava. Dakle, ako pacijent ne otvori oči, postoji divergentni strabizam, vertikalno odvajanje očnih jabučica, poremećena pokretljivost očne jabučice gore, dolje, iznutra, ptoza, midrijaza, tada dolazi do lezije okulomotornog živca.

Devijacija očne jabučice prema gore i prema unutra, ograničenje kretanja očne jabučice prema dolje i van, diplopija pri gledanju prema dolje karakteristični su za poraz trohlearnog živca.

Konvergentni strabizam, poremećena pokretljivost očne jabučice prema van, dvostruki vid u horizontalnoj ravni znaci su oštećenja živca abducensa.

Prijelomi prednje lobanjske jame dovode do njene komunikacije s orbitom ili pomoćnim šupljinama nosa.

Prijelomi srednje lobanjske jame (poprečni, kosi, uzdužni) često prolaze kroz piramidu temporalne kosti, paraselarne strukture (tkiva smještena oko turskog sedla), rupe u bazi lubanje. Može doći do oštećenja III, IV, VI, VII, VIII para kranijalnih nerava. Kao rezultat toga, pacijent djelomično ili potpuno ne otvara oči. Mogu postojati ograničenja kretanja očne jabučice iznutra, konvergentni strabizam, gubitak sluha, tinitus, vrtoglavica, nistagmus, poremećaj koordinacije, pareza mišića lica, poremećaj okusa u prednjim 2/3 jezika na strani lezije srednji nerv u unutrašnjem slušnom kanalu.

Modrice su lokalizirane u području mastoidnog nastavka i temporalis mišića. Može doći do krvarenja iz uha, likvoreje u slučaju preloma piramide temporalne kosti, rupture dura mater, sluzokože unutrašnjeg slušnog kanala i bubne opne. Ako njegov integritet nije narušen, tada se krv i cerebrospinalna tekućina iz srednjeg uha izlijevaju kroz Eustahijevu cijev u nazofarinks, a zatim u nosnu i usnu šupljinu.

Izuzetno rijetko dolazi do obilnog krvarenja iz nosa, kao posljedica rupture unutrašnje karotidne arterije, kao i oštećenja zida sfenoidnog sinusa (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

Kod bolesnika s likvorejem iz nosa ili uha u ranom periodu indikovano je strogo mirovanje u krevetu. Poželjno je spriječiti kašalj i kijanje. Treba staviti zaštitni sterilni pamučno-gazni zavoj (na nos ili uho). Bolje je dati glavu žrtve u povišenom položaju sa zaokretom i nagibom prema istjecanju likvora. Antibiotici se propisuju profilaktički.

Kod prijeloma baze lubanje može doći do subarahnoidalnih krvarenja. Lokalizacija prijeloma utvrđuje se analizom podataka kraniograma, prisustvom likvoreje u uhu ili nosu i znakovima oštećenja pojedinih kranijalnih živaca. Prikazana je terapija dehidracije koja smanjuje pritisak i proizvodnju cerebrospinalne tečnosti, kao i rasterećenje ponovljenih lumbalnih punkcija.

Osim prijeloma baze lubanje kod TBI-a, može doći do potresa mozga, nagnječenja mozga i intrakranijalnih hematoma. Simptomi njihove manifestacije također moraju biti poznati stomatologu kako bi odredio taktiku liječenja pacijenata.

Potres mozga.

Tokom potresa mozga nisu otkrivene mikrostrukturne promjene moždane supstance. Međutim, dolazi do oštećenja staničnih membrana. Klinički, karakterizira ga isključenje svijesti - od omamljivanja do zaustavljanja različitog trajanja (od nekoliko sekundi do 20 minuta). Ponekad dolazi do gubitka pamćenja za događaje tokom, prije i nakon ozljede, kongradne, retrogradne, anterogradne amnezije. Potonje - za uski period događaja nakon povrede. Može doći do mučnine ili povremenog povraćanja. Pacijenti uvijek prijavljuju glavobolju, vrtoglavicu, slabost, tinitus, znojenje, crvenilo lica, poremećaj sna.

Disanje je površno, puls u fiziološkoj normi. Arterijski pritisak - bez značajnih promjena. Može se javiti bol pri pomicanju očiju i čitanju, divergencija očnih jabučica, vestibularna hiperestezija.

Kod blagog stepena potresa dolazi do sužavanja zenica, kod težih - do njihovog proširenja. Ponekad - anizokorija, prolazni okulomotorni poremećaji.

Neurološki pregled ponekad otkriva asimetriju mimičnih mišića, labilnu nehrapavu asimetriju tetivnih i kožnih refleksa, netrajni nistagmus malog zamaha, povremeno manje simptome školjke koji nestaju u prvih 3-7 dana.

Potres mozga treba pripisati najblažem obliku zatvorene kraniocerebralne ozljede. Međutim, ovi pacijenti u akutnom periodu trebaju biti u bolnici pod nadzorom specijaliste. Poznato je da se simptomi organskog oštećenja mozga javljaju nakon laganog perioda. Osim toga, potrebno je liječiti autonomne i vaskularne poremećaje koji se javljaju kod ove ozljede mozga. Prikazan odmor u krevetu 5-7 dana, upotreba sedativa i vazodilatatora, antihistaminika.

Povreda mozga.

Kod kontuzije mozga (gubitak svijesti duže od 20 minuta) dolazi do žarišnog mikrostrukturnog oštećenja moždane tvari različite težine, edema i oticanja mozga, promjena u prostorima koji sadrže tekućinu.

Za svjetlo stepen ozljede mozga karakterizira gubitak svijesti od nekoliko minuta do jednog sata, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje. Postoji kon-, retro- i anterogradna amnezija, umjerena bradikardija, klonični nistagmus, blaga anizokorija, znaci piramidalne insuficijencije, meningealni simptomi.

kontuzija mozga srednji težinu karakterizira duži gubitak svijesti (do nekoliko sati), izraženiji fokalni neurološki simptomi, blagi prolazni poremećaji vitalnih funkcija i teži tok akutnog perioda.

At ozbiljne Stupanj kontuzije mozga karakterizira gubitak svijesti na duže vrijeme - od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Neurološki simptomi rastu s poremećajem vitalnih funkcija organizma. Izražena kon-, retro- i anterogradna amnezija, jaka glavobolja, ponavljano povraćanje, bradikardija ili tahikardija, povišen krvni pritisak, tahipneja.

Česti meningealni simptomi, nistagmus, bilateralni patološki znaci. Jasno su identificirani žarišni simptomi, zbog lokalizacije kontuzije mozga: zjenice i okulomotorni poremećaji, pareze udova, poremećaji osjetljivosti, govora. Subarahnoidne hemoragije nisu neuobičajene.

Kod TBI u 35 - 45% slučajeva dolazi do oštećenja temporalnog režnja mozga. Karakteristična je senzorna afazija, koja se naziva "verbalna okroška".

Konzervativna terapija kontuzije mozga uključuje, pored lijekova koji se koriste kod pacijenata sa potresom mozga, antibakterijsko liječenje za prevenciju meningitisa i meningoencefalitisa, ponovljene lumbalne punkcije do saniranja likvora. Od 5 do 10 ml cerebrospinalne tečnosti može se povući istovremeno. Potreban je mirovanje u krevetu 2 do 4 nedelje, u zavisnosti od težine oštećenja mozga.

intrakranijalni hematomi.

Prijelomi kostiju lica, u kombinaciji s TBI, mogu biti praćeni stvaranjem intrakranijalnih hematoma. Prema literaturi, javljaju se kod 41,4% pacijenata sa ovom CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

epiduralni hematom- Nakupljanje krvi koja otiče između unutrašnje površine kostiju lubanje i dura mater. Preduvjet za njegovo formiranje je ruptura žila dura mater - češće srednje meningealne arterije i njenih grana, kada se udari u donjem parijetalnom ili temporalnom području. Lokalizirani su u temporalnim, temporalno-parijetalnim, temporalno-frontalnim, temporalno-bazalnim područjima. Prečnik hematoma - 7 cm, zapremina - od 80 do 120 ml.

Epiduralni hematom potiskuje dura mater i moždanu tvar, formirajući udubljenje u svom obliku i veličini. Postoji opća i lokalna kompresija mozga. Karakterizira ga kratak gubitak svijesti

potpuni oporavak, umjerena glavobolja, vrtoglavica, opća slabost, kon- i retrogradna amnezija. Može postojati umjerena asimetrija nazolabijalnih nabora, spontani nistagmus, anizorefleksija, umjereni meningealni simptomi.

Relativno blagostanje može trajati nekoliko sati. Zatim dolazi do pojačanja glavobolje do nepodnošljive, javlja se povraćanje koje se može ponoviti. Moguća psihomotorna agitacija. Pojavljuje se pospanost, svest se ponovo gasi. Postoji bradikardija, povišen krvni pritisak.

U početku se utvrđuje umjereno proširenje zjenice na strani hematoma, zatim - s ograničavajućim midrijazmom (dilatacijom zenice) i izostankom njegove reakcije na svjetlost.

Za dijagnozu epiduralnog hematoma koristi se trijada znakova: jasan jaz, odsutnost cerebralnih, žarišnih neuroloških simptoma na pozadini privremenog oporavka svijesti, homolateralna midrijaza, kontralateralna hemipareza. Važni znakovi su i bradikardija, hipertenzija, lokalizacija glavobolje, uključujući i perkusiju lubanje.

Strana kompresije mozga može se odrediti oštećenjem okulomotornog živca - proširenjem zenice na strani kompresije, spuštenim kapcima, divergentnim strabizmom, parezom pogleda, smanjenjem ili gubitkom reakcije zjenice na svjetlost, proširenom sa strane hematoma.

Utvrđuju se kontralateralna mono ili hemipareza, poremećaj govora. Na strani kompresije ponekad postoji oticanje vidnog živca, na suprotnoj strani - piramidalna insuficijencija. Liječenje je samo hirurško.

Subdural hematome se odlikuju činjenicom da je otjecanje krvi lokalizirano između dure i arahnoidne moždane ovojnice. Izaziva opću ili lokalnu kompresiju mozga. Ponekad oboje u isto vrijeme.

Subduralni hematom se može pojaviti i na strani primjene sile i na suprotnoj strani. Mjesto udara je okcipitalna, frontalna, sagitalna regija. Subduralni hematomi su najčešći među intrakranijalnim hematomima. Njihove dimenzije su 10 x 12 cm, zapremina od 80 do 150 ml.

Klasičnu verziju hematoma ove lokalizacije karakterizira trofazna promjena svijesti: primarni gubitak u trenutku ozljede, prošireni svjetlosni jaz, sekundarno isključivanje svijesti. Svjetlosni interval može trajati od 10 minuta do nekoliko sati, pa čak i do 1-2 dana.

U tom periodu pacijenti se žale na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu. Određuje se retrogradna amnezija. Fokalni simptomi nisu izraženi. U budućnosti dolazi do produbljivanja omamljivanja, pojave pospanosti, psihomotorne uznemirenosti. Glavobolja se naglo pojačava, ponavlja se povraćanje. Otkriva se homolateralna midrijaza, kontralateralna piramidalna insuficijencija i poremećaj osjetljivosti.

Uz gubitak svijesti razvija se sekundarni sindrom s bradikardijom, povišenim krvnim tlakom, promjenama u ritmu disanja, obostranim vestibulo-okulomotornim piramidalnim poremećajima i toničnim konvulzijama.

Dakle, subduralni hematomi se odlikuju sporijim razvojem cerebralne kompresije, dužim svjetlosnim intervalima, prisustvom meningealnih simptoma i otkrivanjem krvi u likvoru. Ostali simptomi podsjećaju na simptome epiduralnog hematoma.

At subarahnoidalni hematom, odliv krvi se nakuplja ispod arahnoidne membrane mozga. Hematomi ove lokalizacije prate modrice na mozgu. Produkti raspadanja krvi, budući da su toksični, uglavnom imaju vazotropni učinak. Mogu uzrokovati grč cerebralnih žila, poremećenu cerebralnu cirkulaciju.

Kliničku sliku subarahnoidalnog hematoma karakterizira kombinacija cerebralnih, meningealnih i fokalnih neuroloških simptoma. Svest bolesnika je poremećena, intenzivna glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, psihomotorna agitacija su uznemirujuće. Mogu se otkriti meningealni simptomi: fotofobija, bolni pokreti očnih jabučica, ukočenost vrata, Kerningov simptom, Brudzinskijev. Može doći do insuficijencije VII, XII para kranijalnih nerava prema centralnom tipu, anizorefleksije, blagih piramidalnih simptoma.

Tjelesna temperatura je povišena 7-14 dana zbog iritacije hipotalamičkog centra termoregulacije i moždane ovojnice.

U dijagnozi je važna lumbalna punkcija: prisustvo krvi ukazuje na subarahnoidalno krvarenje.

Intracerebral hematom je krvarenje koje se nalazi u tvar mozga. U tom slučaju nastaje šupljina, ispunjena krvlju ili krvlju s primjesom moždanog detritusa. Kod pacijenata sa intracerebralnim hematomom, fokalni simptomi prevladavaju u odnosu na cerebralne. Od žarišnih simptoma najčešće se bilježi piramidalna insuficijencija, koja je uvijek kontralateralna sa strane hematoma. Izražena hemipareza. Praćene su centralnom parezom facijalnog (VII par) i hioidnog (XII par) nerava. Češće nego kod školjkastih hematoma dolazi do kombinacije piramidalnih i senzornih poremećaja na istim udovima, što se može dopuniti istoimenom hemianopsijom. To je zbog blizine intracerebralnog hematoma unutarnjoj kapsuli. S lokalizacijom ovih hematoma u prednjem režnju i drugim "tihim" područjima, fokalna patologija nije izražena. Liječenje - hirurško.

Vrlo često je moždano stablo uključeno u patološki proces. Fenomeni stabljika značajno kompliciraju dijagnozu hematoma, iskrivljujući njihovu manifestaciju.

Oštećenje stabljike može biti primarni(u trenutku povrede) i sekundarni, kada je moguća njegova kompresija pomjerenim dijelovima mozga. Osim toga, nije isključena dislokacija samog trupa zbog oticanja moždanog tkiva.

Pri oštećenju trupa uočava se duboka koma, izražen respiratorni poremećaj i abnormalnosti u radu srca, tonični poremećaji sa obostranim patološkim znacima i disfunkcija okulomotornih nerava.

Za dijagnozu intrakranijalnih hematoma, lumbalna punkcija se ne može uraditi zbog rizika od razvoja sindroma kompresije srednjeg mozga (kompresija mezencefaličnog stabla), ili kompresije oblongate medule, ili sekundarnog bulbarnog sindroma (zaglavljivanje trupa bulbara u region foramen magnum).

6. Liječenje bolesnika s pratećom traumatskom ozljedom mozga sastoji se od rješavanja tri problema:

1. Borba protiv prijetećih poremećaja vitalnih funkcija tijela, krvarenja, šoka, kompresije i oticanja mozga.

2. Liječenje lokalnih ekstrakranijalnih i kranijalnih ozljeda koje se započinje odmah nakon postavljanja dijagnoze.

3. Rana prevencija mogućih komplikacija. Može uključivati radikalnu operaciju u različito vrijeme nakon ozljede, ovisno o općem stanju pacijenta, ozbiljnosti oštećenja mozga.

U slučaju kraniofacijalne ozljede, kraniomaksilarna i kraniomandibularna fiksacija prepoznata je kao najracionalnija, što omogućava zaptivanje moždane lubanje, eliminiranje uzroka kompresije mozga i osiguravanje pouzdane imobilizacije fragmenata čeljusti.

Podijeli: