diarrea infecciosa Síntomas del síndrome de diarrea diarrea infecciosa
El Prof. Asociado habla sobre las características patogénicas, las manifestaciones clínicas y los principios de la farmacoterapia del síndrome diarreico. Departamento de Propedéutica de Enfermedades Internas con un curso de gastroenterología, Universidad Médica Estatal de Moscú, Ph.D. miel. Las ciencias Irina Nikolaevna NIKUSHKINA.
En la actualidad, el síndrome diarreico se entiende comúnmente como un complejo de varios síntomas asociados con una violación del proceso de evacuación intestinal, que se caracteriza por un aumento en la frecuencia de las deposiciones (más de 3 veces al día) con la liberación de heces líquidas y más. de ellos. Distinguir entre diarrea aguda y crónica. La duración de la diarrea aguda es de 2-3 semanas. El diagnóstico de síndrome diarreico crónico se realiza con un curso prolongado (más de 30 días) o con antecedentes de episodios de diarrea recurrente. Patogenéticamente, este síndrome (así como el síndrome de diarrea aguda) ocurre como resultado de indigestión, absorción, secreción y se asocia principalmente con una violación del transporte de agua y electrolitos en el tracto gastrointestinal.
Hay cuatro mecanismos en la patogenia de la diarrea: hipersecreción intestinal; aumento de la presión osmótica en la cavidad intestinal; violación del tránsito de contenidos intestinales; hiperexudación intestinal.
Ciertos mecanismos de la patogénesis de la diarrea son una respuesta a la influencia de varios factores etiológicos.
La hipersecreción intestinal es el mecanismo más común de diarrea debido a la alteración del transporte de electrolitos en el intestino, que se caracteriza por un aumento en el contenido de agua y sodio en la luz intestinal. Estos procesos son desencadenados y regulados por mediadores neuroendocrinos, ácidos biliares, hormonas liberadas en el cuerpo o localmente en el intestino. Las exotoxinas bacterianas y los virus juegan un papel importante en su aparición. La diarrea secretora se caracteriza por el hecho de que la osmolaridad de las heces corresponde a la osmolaridad del plasma sanguíneo, y el ayuno (hasta 72 horas) no conduce a su terminación.
Un ejemplo típico de este tipo de diarrea es el cólera. Se observa diarrea hipersecretora con salmonelosis, ileítis terminal, disfunción del esfínter de Oddi (síndrome poscolecistectomía).
Signos característicos de la diarrea secretora: polifecales (heces acuosas líquidas abundantes), color verdoso de las heces, esteatorrea (debido a los ácidos grasos con una cadena de carbono larga), grandes pérdidas de sodio, potasio, cloro con las heces, acidosis metabólica, pH alto de las heces .
La diarrea hiperosmolar es causada por un aumento en la presión osmótica del quimo, lo que conduce a la retención de agua en la luz intestinal. Las causas de este tipo de diarrea pueden ser: aumento de la ingesta de sustancias osmóticamente activas en el intestino (laxantes salinos, sorbitol, algunos antiácidos, etc.); violación de la digestión y absorción de carbohidratos (más a menudo deficiencia de lactasa); síndrome de malabsorción.
La acumulación de partículas osmóticamente activas no absorbidas en la luz intestinal, la interrupción del transportador de transporte digestivo: todo esto conduce a un aumento en la osmolaridad del quimo y las heces. Dado que la membrana mucosa del intestino delgado es libremente permeable al agua y los electrolitos, se establece un equilibrio osmótico entre el contenido del intestino delgado y el plasma. Un mecanismo similar de diarrea se observa cuando se toman laxantes, algunos antiácidos, y también es característico de pacientes con lesiones orgánicas del intestino delgado (enteropatía por gluten, deficiencia de lactasa, enfermedad de Whipple, etc.), enfermedades pancreáticas (pancreatitis crónica, tumores, quistes). fibrosis), enfermedades hepáticas, acompañadas de alteración de la excreción de ácidos biliares. Este tipo de diarrea se caracteriza por heces blandas, materia polifecal, alta osmolaridad del quimo y las heces, un aumento en la concentración fecal de ácidos grasos de cadena corta y ácido láctico, ligeras pérdidas de electrolitos con las heces y bajo pH fecal.
En el corazón de la diarrea hipercinética e hipocinética se encuentran las violaciones del tránsito del contenido intestinal (aumento o disminución de la función motora del intestino).
Su rasgo característico es el debilitamiento de la actividad motora retrógrada, y la estimulación de los procesos secretores en el intestino puede desempeñar un papel determinado.
Muy a menudo, este tipo de diarrea se desarrolla con la colonización bacteriana del intestino delgado, así como con el síndrome del intestino irritable.
La aceleración del tránsito del contenido intestinal se produce como resultado de la estimulación hormonal y fisiológica del tránsito (serotonina, prostaglandinas, secretina, pancreozimina, gastrina, motilina), estimulación neurogénica del tránsito y aumento de la presión intraintestinal.
Los laxantes y algunos antiácidos también contribuyen a acelerar la actividad de evacuación intestinal. La presión osmótica de las heces en la diarrea hipercinética e hipocinética, por regla general, corresponde a la presión osmótica del plasma sanguíneo.
Un aumento en la tasa de tránsito a través de los intestinos se caracteriza con mayor frecuencia por heces líquidas o blandas, no abundantes, a veces con una mezcla de moco, principalmente en la mañana o después de una comida. Un rasgo característico de esta forma de síndrome diarreico son los calambres en el abdomen (como un cólico intestinal) antes de las heces, que se debilitan después. La gravedad del síndrome de dolor a veces es tal que los pacientes, en algunos casos, se ven obligados a rechazar los alimentos para prevenir la diarrea que se produce en respuesta a la comida. A menudo, también se puede observar diarrea matutina después de despertarse, la llamada diarrea del despertar.
La diarrea hiperexudativa a menudo se desarrolla con cambios inflamatorios en la mucosa intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tuberculosis intestinal, linfoma, infecciones intestinales agudas), así como procesos tumorales e isquémicos. En la patogénesis de la diarrea hiperexudativa en todas las enfermedades consideradas, hay sudoración en la luz intestinal de plasma, sangre, secreciones mucosas de células intestinales y glándulas. Se caracteriza por manchado frecuente, a menudo mezclado con mucosidad o pus; volumen moderado o en forma de "escupitajo". Se observa un aumento en la concentración fecal de sodio y cloro, ácido láctico, una disminución en las pérdidas de potasio con las heces y un bajo nivel de pH de las heces.
En el corazón de cualquier diarrea hay varios mecanismos al mismo tiempo: un desequilibrio entre la secreción y absorción de agua y electrolitos, un aumento en la osmolaridad del contenido intestinal y una aceleración del tránsito. Sin embargo, en varias enfermedades, una de ellas es predominante.
En general, se acepta que la diarrea es más común en los países en desarrollo, pero estudios recientes de la OMS han demostrado que el síndrome diarreico no es menos relevante para los países económicamente desarrollados, mientras que existen ciertas diferencias en la estructura de incidencia y factores etiológicos en ausencia de una diferencia. en edad.
En el tratamiento de cualquier enfermedad, se da preferencia a la selección de la terapia etiotrópica. Para establecer las causas etiológicas de la diarrea, se requiere mucho tiempo, que el médico que diagnostica el síndrome diarreico no tiene.
En este sentido, el tratamiento de cualquier tipo de diarrea incluye una serie de pasos:
- tratamiento sintomático dirigido a detener las principales manifestaciones del síndrome diarreico (heces copiosas y frecuentes, síndrome de dolor, deshidratación, intoxicación);
- selección de terapia etiotrópica;
- terapia rehabilitadora y preventiva.
La terapia sintomática moderna de la diarrea aguda se basa en los siguientes principios:
el nombramiento de la terapia con antibióticos se lleva a cabo solo después de la verificación de laboratorio del agente causal de la enfermedad. En otros casos, especialmente con la llamada diarrea del viajero, el uso de medicamentos antimicrobianos no está indicado y puede causar un efecto indeseable (aparición de cepas de microorganismos resistentes a los antibióticos, sobreinfección asociada con la erradicación de la microflora normal con agentes antibacterianos );
preferentemente el uso de terapia sintomática no absorbida en el intestino y no adictiva;
En primer lugar, el tratamiento debe estar dirigido a prevenir la deshidratación y la hipotensión arterial asociada en el contexto de la intoxicación y compensar la pérdida de líquidos. En el 85-95% de los pacientes con infecciones intestinales agudas acompañadas de diarrea, la terapia de rehidratación se realiza por vía oral, solo en el 5-15% de los pacientes con signos clínicos de deshidratación severa están indicadas las soluciones intravenosas de reposición. Para la rehidratación intravenosa, se utilizan soluciones isotónicas de cristaloides poliiónicos: trisol, quartasol, acesol. Las soluciones coloidales (hemodez, reopoliglyukin, refortan) para la desintoxicación se administran en casos de hipotensión severa y solo en ausencia de signos de deshidratación. Para la terapia de rehidratación oral, se utilizan soluciones recomendadas por la OMS: rehydron, citroglucosalan, gastrolith. Recientemente se han recomendado soluciones de II generación que, además de sales, incluyen aminoácidos, dipéptidos, maltodextrina y cereales. En promedio, la cantidad de líquido bebido debe ser 1,5 veces mayor que su pérdida al orinar y defecar.
La duración y la gravedad del síndrome diarreico se reducen al tomar medicamentos absorbentes, que no solo evitan la absorción de toxinas, sino que también ayudan a eliminarlas de los intestinos. Entonces, con síntomas de intoxicación, daño a la pared intestinal y flatulencia, los medios de elección incluyen principalmente sorbentes, astringentes y agentes envolventes. El subsalicilato de bismuto (desmol) y la diosmectita (smecta) cumplen en su mayoría todos los requisitos anteriores. Estos medicamentos no solo tienen un efecto de adsorción pronunciado, sino también propiedades estabilizadoras de la membrana, son protectores de la membrana mucosa del tracto gastrointestinal y lo protegen de la exposición a irritantes bacterianos y virales. La dosis para adultos es de 2-3 sobres al día; niños menores de 1 año - 1 sobre por día, de 1 a 2 años - 1-2 sobres, mayores de 2 años - 2-3 sobres. Entre los adsorbentes se encuentra el fármaco atapulgita (neointestipan), que es una mezcla natural de hidratos de silicato de aluminio y magnesio, que tiene una composición similar a la arcilla blanca. La ventaja de la droga no es solo que adsorbe toxinas, bacterias patógenas y promueve su eliminación más rápida, sino que también normaliza el paisaje bacteriano del colon, previene el desarrollo de disbacteriosis y diarrea crónica. Al elegir la terapia en pacientes con síndrome del intestino irritable con diarrea, el medicamento tiene ventajas significativas, porque. tiene un efecto antiinflamatorio, alivia la irritación del colon, reduce la actividad espástica, deteniendo así el síndrome de dolor. Para adultos, el medicamento generalmente se prescribe en la dosis inicial: 4 tabletas, luego 2 tabletas. después de cada deposición líquida, la dosis máxima es de 14 comprimidos/día. Mostrado a niños a partir de 6 años. El medicamento se recomienda en la dosis inicial: 2 tabletas, luego 1 tableta. después de cada deposición líquida, la dosis máxima es de 7 comprimidos/día. La duración total del medicamento no debe exceder los 2 días. Además de estos fármacos, es posible utilizar fármacos como el carbón activado en forma de comprimidos o suspensión acuosa en una dosis diaria de 20-30 g en dos o tres tomas; polyphepan en forma de polvo en una dosis diaria de 20-50 g en dos o tres tomas; polisorb; tanacomb, etc
El tratamiento sintomático del síndrome diarreico incluye tomar medicamentos que regulan el tono y la motilidad intestinal. En la mayoría de los casos, para este propósito se usan medicamentos que se unen a los receptores de opiáceos o serotonina. Al prescribir agentes antidiarreicos, debe recordarse que no es deseable su uso en caso de intoxicación, porque. no contribuyen a la eliminación de toxinas y la propia intoxicación persiste durante más tiempo. En ausencia de fiebre alta, signos de intoxicación y deshidratación, se usa ampliamente clorhidrato de loperamida (imodium) 4 mg una vez, luego 2 mg después de cada acto de defecación, pero no más de 8 mg por día. Actualmente, el método de elección es el nombramiento de la forma lingual de imodium, cuando se toma (2 tabletas por lengua), el efecto ya se logra dentro de la primera hora, así como una nueva forma de dosificación del medicamento imodium-plus, que es una combinación de clorhidrato de loperamida y simeticona. La adición de simeticona, que adsorbe los gases y los elimina de los intestinos, ayuda a eliminar las flatulencias y detener más rápidamente el síndrome diarreico. El medicamento también se prescribe en una dosis única de 2 tabletas. en la recepción y luego 1 ficha. después de cada acto de defecación con heces sueltas. La dosis diaria es de 4 comprimidos. Se recomienda seleccionar la dosis del medicamento individualmente en cada caso, porque. una ralentización brusca de las heces puede provocar una obstrucción intestinal. El fármaco está contraindicado en pacientes con colitis ulcerosa y pseudomembranosa inespecífica.
Con hipermotilidad intestinal de naturaleza neurogénica (neurosis), están indicados los sedantes. Bien establecido para el tratamiento de este tipo de diarrea bromazepam.
Para debilitar la motilidad del tracto gastrointestinal, también se pueden prescribir bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, etc.). Debe recordarse que pueden tener un efecto sistémico en el cuerpo como un todo.
La somatostatina y su análogo sintético, octreótido, tienen un pronunciado efecto antisecretor. Los medicamentos se utilizan para la diarrea secretora y osmótica. En caso de tumores carcinoides con síndrome diarreico, resecciones distales extensas, acompañadas de copiosas heces acuosas, el nombramiento de este fármaco es la terapia de elección.
La elección de los medicamentos antibacterianos y la duración del tratamiento de la diarrea causada por infecciones intestinales, acompañadas de fiebre, vómitos, heces con sangre o pus, está determinada por el tipo de patógeno. Entonces, por ejemplo, en caso de infección por shigellosis, se da preferencia a las fluoroquinolonas, sulfonamidas y derivados de nitrofurano que sirven como medicamentos alternativos. Los macrólidos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la diarrea causada por la infección por Campylobacter. Para el tratamiento antibacteriano, se pueden usar bacteriófagos, cuya designación no conduce al desarrollo de disbacteriosis.
De particular importancia en todas las etapas de la terapia de pacientes con síndrome diarreico se le da a la corrección de la microbiocenosis intestinal, que se lleva a cabo con la ayuda de probióticos. Recientemente se ha establecido que es recomendable la administración precoz de dosis altas de bifidumbacterina forte (50 dosis 3 veces cada 2 horas el primer día de ingreso, luego, según indicaciones, toma de mantenimiento de 30 dosis al día durante 6 días). El nombramiento de grandes dosis de preparaciones bacterianas proporciona una alta colonización local de la mucosa intestinal y un pronunciado efecto antagónico contra los microorganismos patógenos y oportunistas. Actualmente, entre los probióticos preparados a base de microorganismos del género Bacillus, la biosporina es el fármaco de elección. Además de los pronunciados efectos antibacterianos y antitóxicos, el fármaco tiene un efecto inmunomodulador, induce la síntesis de interferón endógeno, estimula la actividad de los leucocitos sanguíneos y la síntesis de inmunoglobulinas. Biosporin se prescribe 2 dosis 2-3 veces al día durante 5-7 días. Con el predominio del síndrome entérico, se recomienda enterol a una dosis de 250 mg 2 veces al día durante 5 días. Para estabilizar la microbiocenosis intestinal y los procesos homeostáticos, especialmente después de un curso de tratamiento con medicamentos antibacterianos, es recomendable usar preparaciones de flora obligada: bifidumbacterin forte, bifikol, linex, acylac, normoflor, etc. Los medicamentos se prescriben en la dosis habitual, dentro de 1.5-2 meses. El curso termina con el nombramiento de probióticos (Hilak forte 30-60 gotas 2-3 veces al día durante 1 mes).
Para mejorar los procesos de digestión en el síndrome diarreico, se prescriben preparaciones enzimáticas con recubrimiento entérico (creón, pancitrato) en una dosis diaria (en términos de contenido de lipasa) de 30,000 a 150,000 UI, en cursos cortos durante 2 semanas. Sin embargo, en algunas enfermedades del intestino delgado (enteropatía por gluten, síndrome del intestino corto), se llevan a cabo largos cursos repetidos.
En el proceso de rehabilitación después de la diarrea, que se acompaña especialmente de un curso prolongado y una intoxicación severa, es necesaria una terapia restauradora con hepatoprotectores, principalmente para mantener la función del hígado y otros órganos involucrados en la desintoxicación del cuerpo. Lo más preferible es usar hepatoprotectores de origen vegetal, que no solo tienen un efecto hepatoprotector, sino también efectos antiinflamatorios, antioxidantes y diuréticos, lo que contribuye a la eliminación de sustancias tóxicas del cuerpo. Cabe destacar que muchos de los fármacos hepatoprotectores pueden tener un ligero efecto laxante debido al efecto colerético. Sin embargo, en el contexto del uso de adsorbentes astringentes, cuyo punto negativo es el retraso en el vaciado, se nivela la manifestación indeseable de los hepatoprotectores.
El tratamiento de la diarrea debe basarse en un enfoque integral diferenciado para cada etapa de la terapia.
El síndrome diarreico es un complejo de varios síntomas que están asociados con el proceso de alteración del movimiento intestinal, cuando la frecuencia de las deposiciones es más de tres veces al día. Las masas fecales son líquidas y en grandes cantidades.
La diarrea aguda conduce en un corto período a la deshidratación y trastornos circulatorios.
La disentería se caracteriza por sangre en las heces. Se observan falsas ganas de defecar, calambres y fiebre. Tengo deposiciones hasta quince veces al día. Las heces se convierten en una mezcla de moco, sangre y pus. La palpación determina el dolor del colon sigmoide. La sigmoidoscopia juega un papel decisivo en el diagnóstico. Se realiza en casos de sospecha de procesos inflamatorios en el intestino distal.
Para las infecciones tóxicas transmitidas por los alimentos, es típico un período de incubación de dos a doce horas después de la ingestión de alimentos de mala calidad. Las heces pueden ser copiosas y acuosas. El paciente siente sed, la lengua se seca con una capa grisácea. El abdomen retumba, dolor moderado a la palpación. En algunos casos, la enfermedad se desarrolla como gastroenteritis en forma aguda.
El cólera es clínicamente similar a la enteritis y la gastroenteritis. El inicio de la enfermedad es siempre agudo. Con deposiciones frecuentes, las heces se vuelven acuosas, amarillas o verdes. A veces puede haber una mezcla de sangre y moco. Los vómitos y la diarrea conducen a una rápida deshidratación, que cambia drásticamente la apariencia del paciente. Los rasgos faciales se agudizan, aparecen arrugas en la cara, la piel se vuelve cianótica. Hay taquicardia, dificultad para respirar, la micción se vuelve menos frecuente. Hay espasmos musculares en las piernas y los brazos. A la palpación, se siente dolor, se escuchan ruidos. Los vómitos frecuentes conducen a una disminución de la temperatura corporal a 35-34 ° C. C. El nivel de leucocitos y eritrocitos en la sangre aumenta. Un indicador decisivo en el diagnóstico diferencial es la detección de Vibrio cholerae en heces y vómitos.
El período de incubación promedio para la gastroenteritis por rotovirus es de cuarenta y ocho horas. Los pacientes desarrollan repentinamente vómitos y diarrea. Hay dolores constantes en el abdomen. Las heces son frecuentes, acuosas, blancas o amarillas. Con un pulso rápido, el paciente se queja de dolor de cabeza y debilidad. Desde el inicio de la enfermedad, se observa sequedad de las membranas mucosas. El diagnóstico se basa en los resultados de estudios bacteriológicos clínicos y de laboratorio de vómitos y heces.
Diarrea: aumento de las heces con su licuefacción. Normalmente, en personas de diferentes grupos de edad, la frecuencia y la naturaleza de las heces pueden ser diferentes. En niños del primer mes de vida, la frecuencia de vaciado corresponde a la frecuencia de alimentación, mientras que las heces no deben ser líquidas, no deben absorberse, sino permanecer en el pañal. Para estos niños, la diarrea consiste en heces sueltas (a menudo espumosas) o más de 8 a 10 deposiciones por día. Con la edad, la frecuencia de las heces disminuye y las heces en sí se vuelven más espesas, de blandas a con forma. Para los niños de 1 mes a 2 años de edad, se considerará diarrea un aumento de las heces de más de 5-6 veces al día, las heces son líquidas. Para niños mayores de 2 años, así como para adolescentes y adultos, el síndrome diarreico es un aumento de las heces más de 3 veces al día, las heces son blandas o líquidas.
La diarrea puede ser funcional o infecciosa. Por ejemplo, la causa de la diarrea puede ser la ausencia o una disminución significativa de la microflora intestinal normal en ausencia de infección, lo que a menudo ocurre después del uso de antibióticos o radioterapia, el uso prolongado de hormonas o después de enfermedades pasadas (esta condición se puede detectar pasando el análisis "heces para disbacteriosis" - un estudio microbiológico de heces). Otra razón podría ser una deficiencia de enzimas. En niños pequeños: deficiencia de lactasa (investigación: "heces para carbohidratos"), en niños mayores de un año y adultos: disfunción pancreática (investigación: ultrasonido de los órganos abdominales, heces para elastasa pancreática).
La diarrea infecciosa puede ser causada por varios patógenos: bacterias patógenas; microbios condicionalmente patógenos activados por alguna razón; virus; protozoos. Por lo general, la diarrea infecciosa ocurre de forma aguda: un aumento repentino de la temperatura, heces frecuentes y delgadas, a menudo acompañadas de vómitos o náuseas. En algunos casos, la diarrea infecciosa ocurre sin fiebre.
La principal dificultad diagnóstica en la diarrea infecciosa es que las pruebas estándar no son rápidas. Se prepara un estudio sobre el grupo intestinal, que revela bacterias patógenas (Shigella, el agente causante de la disentería; Salmonella, el agente causante de la fiebre tifoidea y la salmonelosis; Escherichia coli enteropatógena) dentro de 4 a 7 días. Por lo tanto, el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda comienza de inmediato, sin exámenes, pero aún se necesitan estudios para ajustar la terapia. De gran ayuda para el médico son las pruebas PCR rápidas para identificar los principales patógenos de las infecciones intestinales agudas (rotavirus, escherichia enteropatógena, etc.). Un nuevo estudio, una prueba antigénica para E. coli y rotavirus, realiza estas pruebas en 2 días.
Aproximadamente 2 semanas después de una infección intestinal aguda, es recomendable realizar pruebas de disbacteriosis y coprología para evaluar el grado de alteraciones funcionales que se producen en mayor o menor medida tras la enfermedad, y realizar la corrección necesaria para evitar el desarrollo de enfermedades crónicas del aparato digestivo.
Estudios para el diagnóstico diferencial del síndrome diarreico
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causa de la diarrea |
Título del estudio |
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Diarrea funcional en el contexto de disbacteriosis intestinal (después de enfermedades, antibióticos) |
1. Heces para disbacteriosis 2. Heces para escatología 3. Ultrasonido de los órganos abdominales. |
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Diarrea en niños del primer año de vida. |
1. Heces para disbacteriosis 2. Heces para carbohidratos 3. Heces para escatología |
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Enfermedades o disfunciones del páncreas |
1. Ultrasonido de los órganos abdominales. 2. Heces para escatología 3. Heces para elastasa pancreática |
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Diarrea infecciosa - infección intestinal aguda |
1. Prueba antigénica para E. coli y rotavirus 2. Heces por grupo intestinal 3. Heces para rotavirus |
Capítulo 1. Enfermedades diarreicas infecciosas
La diarrea aguda son heces blandas acuosas con una frecuencia de más de 3 veces al día, más de 200 r/boca, o heces blandas con sangre más de 1 vez al día. La duración de la diarrea aguda no excede los 14 días. Las principales causas de la diarrea aguda son:
Enfermedades quirúrgicas de los órganos abdominales,
Diarrea infecciosa aguda
infecciones nosocomiales,
Enfermedades no quirúrgicas
Trastornos funcionales del tracto gastrointestinal.
Las enfermedades quirúrgicas agudas incluyen apendicitis, inflamación de los apéndices, diverticulosis, perforación intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal inespecífica. Enfermedades no quirúrgicas: infección sistémica, paludismo, fiebre tifoidea, enfermedad inflamatoria intestinal no específica, enterocolitis isquémica, intoxicación por medicamentos, síndrome del intestino irritable, endocrinopatía, radioterapia.
La diarrea infecciosa aguda combina alrededor de 20 enfermedades bacterianas, virales, protozoarias o helmínticas, y es la causa más común de diarrea aguda.
En las infecciones bacterianas, la diarrea se asocia con la producción de enterotoxinas que, a través de la activación de mecanismos intracelulares naturales, aumentan la secreción de líquidos y electrolitos hacia la luz intestinal, lo que conduce al desarrollo de deshidratación. Las enterotoxinas no provocan cambios estructurales en la mucosa intestinal. Si los patógenos producen solo enterotoxina, entonces la enfermedad procede de acuerdo con las variantes gastroentéricas y gástricas, lo cual es típico de la intoxicación alimentaria, el nombramiento de medicamentos antimicrobianos en estos pacientes no es práctico. Algunos patógenos de la diarrea infecciosa producen citotoxinas que dañan las células epiteliales y provocan inflamación.
La invasividad de las bacterias conduce a la inflamación de la capa submucosa del intestino, la formación de úlceras y erosiones en la membrana mucosa. Las bacterias pueden penetrar en el citoplasma de las células epiteliales y destruirlas.
La diarrea del viajero (DT) se considera una forma de diarrea infecciosa aguda. La infección con él cuando se viaja a los países de América Latina, África, Asia y Medio Oriente es del 30-54%, a los países del sur de Europa - 10-20%, Canadá, los países del norte de Europa - menos del 8%. Transmitido a través de frutas crudas, vegetales, agua, mariscos, helados, leche sin pasteurizar; contribuir al desarrollo de un cambio en la naturaleza de la nutrición, las características climáticas del país y el estrés ... En el 25-60% de los casos de DP, el agente causal de la enfermedad es la Escherichia coli toxigénica. También hay:
Salmonella sp.,
Shigella spp.
Klebsiella enterocolítica.
Los estafilococos causan diarrea infecciosa aguda al producir toxinas en los alimentos que causan intoxicación alimentaria.
Los virus causan diarrea infecciosa aguda en el 10% de los casos. Es bastante difícil determinar la causa de la diarrea infecciosa aguda, incluso en un laboratorio bien equipado.
La patogenicidad y la virulencia del patógeno, la reactividad inmunológica de los pacientes determinan la gravedad de los síntomas de la diarrea infecciosa aguda. Contribuir a la aparición de diarrea infecciosa aguda reduce la acidez del contenido del estómago, una gran cantidad de células microbianas, que ingresan masivamente al tracto gastrointestinal, la resistencia del patógeno al ácido clorhídrico. En los adultos, la diarrea infecciosa aguda rara vez conduce a complicaciones graves que ponen en peligro la vida.
La gravedad de la enfermedad de la diarrea del viajero está determinada en gran medida por las experiencias emocionales debidas a una violación de los planes del viajero. El pronóstico es grave en pacientes del grupo de alto riesgo, que incluyen niños menores de 5 años, personas mayores de 60 años, personas con inmunidad disminuida: los que abusan del alcohol, toman corticosteroides, han recibido quimioterapia o radioterapia, sufren de enfermedades sistémicas, síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
La gravedad de los síntomas de la diarrea infecciosa aguda puede variar desde diarrea sanguinolenta frecuente con dolor abdominal intenso y deshidratación hasta diarrea acuosa leve relativamente fácil de tolerar. La mayoría de los casos esporádicos de diarrea infecciosa aguda no duran más de 3 a 6 días.
Los síntomas de la diarrea infecciosa aguda, según la gravedad, se dividen en: diarrea profusa aguda: acuosa, con sangre, con sangre; deshidratación: leve, moderada, severa; intoxicación: moderada, severa, shock; dolor abdominal: tenesmo, dolor espasmódico, abdomen agudo; fiebre: subfebril (37,5 °C), febril (38 °C); náuseas/vómitos: leves, severos.
La diarrea infecciosa aguda de origen bacteriano es más severa y más desfavorable en comparación con la viral debido al daño de las mucosas por las enterotoxinas. El período de incubación de la diarrea infecciosa aguda varía de 6 a 8 horas a 3 días. Para las infecciones por cocos y la salmonelosis, es característico un período de incubación más corto. La diarrea infecciosa aguda bacteriana se acompaña de intoxicación grave, deterioro significativo del estado general del paciente, deshidratación, dolor de cabeza, fiebre de hasta 38–39 ° C, náuseas y vómitos. Con una infección generalizada, pueden aparecer síntomas de irritación de las membranas musculares, dolor muscular y osteoarticular.
La diarrea aguda bacteriana siempre se acompaña de tenesmo doloroso (ganas de defecar) y cólicos, dolor severo en el abdomen, y en la disentería conduce a heces con sangre. Los hombres pueden desarrollar el síndrome de Reiter: artritis - inflamación de las articulaciones, conjuntivitis - inflamación de la conjuntiva de los ojos, uretritis - inflamación de la uretra.
A partir de las características del curso, se distinguen varias de las variantes más típicas de la diarrea infecciosa aguda viral o bacteriana. La infección por E. cole provoca diarrea acuosa sin deshidratación (deshidratación) clínicamente significativa: heces acuosas de 4 a 8 veces al día, temperatura subfebril durante no más de 2 días, dolor abdominal no expresado y vómitos que no duran más de 2 días, palpación indolora de el abdomen.
A menudo causa heces sanguinolentas de salmonella, E. coli, disentería shigella. Al comienzo de la enfermedad: diarrea acuosa, después de 1 a 2 días deposiciones frecuentes (10 a 30 veces al día) de pequeño volumen, que consisten en sangre, moco y pus; dolor abdominal, tenesmo - falsa necesidad de defecar, febril - temperatura corporal alta, fiebre, deshidratación leve (deshidratación), dolor a la palpación del abdomen, síndrome urémico hemolítico - descomposición de la sangre y aumento de los niveles de urea en sangre, sepsis. La OID acuosa con deshidratación clínicamente significativa requiere que primero se descarte el cólera. Se distingue por un inicio repentino, tiene un carácter abundante, se acompaña de deshidratación severa, ausencia de fiebre y dolor abdominal, la palpación del abdomen no causa dolor, se pueden desarrollar convulsiones.
Con fines de diagnóstico, se llevan a cabo un examen microbiológico y una microscopía de heces en un campo de visión oscuro. La diarrea del viajero aparece 2-3 días después del inicio del viaje. En el 80% de los pacientes, la frecuencia de las heces es de 3 a 5 veces al día, en el 20%, 6 o más veces. En el 50-60% de los casos, se presenta fiebre y dolor abdominal, se observa sangre en las heces en solo el 10% de los pacientes. La duración de la enfermedad no supera los 4-5 días. El algoritmo para el manejo de tales pacientes: en los casos en que un paciente con diarrea tiene "síntomas de ansiedad" (temperatura superior a 38,5 ° C, heces mezcladas con sangre, vómitos intensos, síntomas de deshidratación), se prescribe al paciente un examen bacteriológico de heces, determinación de una toxina (si surgió diarrea en el contexto de tomar antibióticos), sigmoidoscopia y terapia específica, según los cambios identificados. En ausencia de tales síntomas, la terapia incluye agentes sintomáticos; en ausencia de mejoría dentro de las 48 horas, es necesario un examen.
La gastroenteritis es uno de los cursos más comunes de diarrea infecciosa aguda. La complejidad del diagnóstico diferencial de esta variante del curso de la enfermedad radica en el hecho de que en algunos casos se desarrolla en condiciones no asociadas con infección: apendicitis aguda. Del grupo de diarrea infecciosa aguda, la variante gastroentérica se desarrolla con mayor frecuencia con enfermedades transmitidas por alimentos (PTI), OID bacteriana con un mecanismo secretor para el desarrollo del síndrome diarreico, gastroenteritis viral, criptosporidiosis y giardiasis (giardiasis).
Características etiológicas y clínico-epidémicas de las intoxicaciones alimentarias.
Bacillus cereus es una toxina diarreica. Período de incubación - 10–16 horas; síntomas: dolor abdominal espástico, náuseas, diarrea acuosa, se detiene por sí solo; duración de la enfermedad - 24-48 horas; conexión con productos - carne, estofado, salsas para platos, salsas; tratamiento - agentes patogénicos, antibacterianos.
Bacillus cereus. El período de incubación es de 1 a 6 horas; síntomas: inicio repentino con náuseas y vómitos, puede desarrollarse diarrea; duración de la enfermedad 24 horas; en caso de violación de las reglas para almacenar productos cocinados (carne, arroz); tratamiento patogénico, la terapia con antibióticos no está indicada. Estas son en realidad dos enfermedades diferentes causadas por el mismo patógeno.
Toxina de Clostridium perfringens. El período de incubación es de 8 a 16 horas; síntomas: dolor abdominal espástico, náuseas, diarrea acuosa, la fiebre no es típica; duración de la enfermedad 24-48 horas; conexión con productos - carne, aves, salsas, alimentos deshidratados y alimentos precocinados; tratamiento: la terapia con antibióticos no está indicada.
E. cole enterotoxigénico. El período de incubación es de 1 a 3 días; síntomas: diarrea acuosa, dolor abdominal, posibles vómitos; duración de la enfermedad 3-7 días; terapia - terapia patogénica, terapia con antibióticos en casos severos.
Staphylococcus aureus (productor de enterotoxina); el período de incubación es de 1 a 6 horas, el inicio es repentino con náuseas y vómitos intensos, dolor abdominal espástico, diarrea y fiebre no son típicos; la duración de la enfermedad es de 24 a 48 horas, ocurre cuando se violan las reglas para almacenar alimentos cocinados (carne, papas, ensaladas, huevos, pasteles, dulces con crema); tratamiento - terapia patogénica, la terapia con antibióticos está indicada en casos severos.
Salmonella spp. El período de incubación es de 1 a 3 días, manifestado por fiebre, vómitos, diarrea, calambres abdominales, según el curso; duración de la enfermedad de 4 a 7 días o más, conexión con productos: huevos y carne de ave contaminados, leche no pasteurizada, jugo, queso, verduras crudas; terapia patogénica, la terapia con antibióticos está indicada en casos severos.
Las infecciones por intoxicación alimentaria tienen el período de incubación más corto, debido a la entrada en el cuerpo no solo del patógeno, sino también de su enterotoxina. Con PTI, la duración del período de incubación es de 6 a 12 horas, no más de 24 horas Se observa un período de incubación más prolongado (16 a 72 horas o más) con salmonelosis, shigellosis, campilobacteriosis, yersiniosis, escherichiosis.
Gastroenteritis viral - causas y características clínico-epidémicas.
Norovirus: virus similar a Norwalk. Período de incubación de 24 a 48 horas; síntomas: náuseas, vómitos, diarrea acuosa, la fiebre no es típica; duración - 24–60 horas; conexión con productos: mariscos, ensaladas, sándwiches procesados térmicamente de manera insuficiente; terapia patogenética.
rotavirus; período de incubación de 1 a 3 días; síntomas: vómitos, heces sueltas y acuosas, fiebre subfebril / febril, más a menudo en niños pequeños, ancianos; la duración de la enfermedad es de 4 a 8 días; se desarrolla al comer alimentos contaminados (ensaladas, frutas); terapia patogenética.
Otros virus (astorovirus, adenovirus, etc.); período de incubación 10–70 h; síntomas: náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, dolor abdominal, dolor de cabeza, fiebre; duración de la enfermedad de 2 a 9 días; ocurre cuando se utilizan productos marinos contaminados; terapia patogenética.
Acompañado de gastroenteritis viral aguda con náuseas y vómitos intensos, fiebre, el estado general del paciente sufre. La diarrea viral en niños puede estar acompañada de síntomas catarrales del tracto respiratorio BtepxHHX, conjuntivitis. La duración rara vez supera los 3 días, debe diferenciarse de la intoxicación alimentaria aguda.
Causas y características clínicas y epidemiológicas de las enfermedades diarreicas protozoarias.
Criptosporidium parvum. El período de incubación promedia 7 días (2-28 días); síntomas: dolor tipo cólico en el abdomen, acuoso, diarrea, a veces vómitos, fiebre, posiblemente recurrente; conexión con productos: agua infectada, verduras, frutas, leche sin pasteurizar; en casos severos - paromomicina durante 7 días.
Cyclospora caetanensis. Período de incubación 1-11 días; síntomas clínicos: debilidad, diarrea prolongada, recaídas frecuentes, posiblemente un curso prolongado de la enfermedad hasta varios meses; conexión con agua contaminada, frutas; terapia patogénica, trimetoprim sulfametoxazol durante 7 días.
Giardia intestinal. Período de incubación de 1 a 4 semanas; síntomas: diarrea lenta aguda o crónica, flatulencia; duración de la enfermedad - semanas; asociación con alimentos y agua contaminados; terapia patogénica, según las indicaciones de metronidazol.
Entamoeba histolytica. Período de incubación de 2 a 3 días a 1 a 4 semanas; síntomas: desarrollo prolongado de la enfermedad, heces mezcladas con sangre, dolor espástico en el abdomen; duración de la enfermedad - meses; infección por agua y productos contaminados; terapia patogénica, metronidazol.
La giardiasis aguda está muy extendida y provoca el desarrollo de enterocolitis aguda con diarrea intensa. El pronóstico de la enfermedad es extremadamente desfavorable.
Hay otras formas especiales de diarrea infecciosa aguda: diarrea en hombres - homosexuales; diarrea en personas infectadas por el VIH; diarrea asociada a antibióticos; Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
Después de la terapia con antibióticos, se presenta diarrea aguda en 2 a 26% de los pacientes (clindamicina, lincomicina, ampicilina, penicilina, cefalosporinas, tetraciclina, eritromicina). Se cree que Clostridium difficile es el factor causal inmediato, pero solo el 15% lo tiene. Las manifestaciones clínicas van desde diarrea leve hasta colitis pseudomembranosa grave. La diarrea asociada a antibióticos se caracteriza por heces copiosas y acuosas varios días (hasta un mes) después de la prescripción de antibióticos; Calambres en el abdomen, mejor después de defecar.
En caso de fiebre, leucocitosis, presencia de leucocitos en heces, se debe asumir colitis pseudomembranosa. Después de la abolición de los antibióticos, la sintomatología desaparece rápidamente en la colitis asociada a antibióticos, pero persiste en la colitis pseudomembranosa, la frecuencia de las heces continúa aumentando y se desarrolla deshidratación, en casos especialmente graves, se desarrolla expansión tóxica y perforación del colon, muy raramente. se desarrolla un curso fulminante parecido al cólera. Terapia con metronidazol, con confirmación bacteriológica, vancomicina 125 mg vía oral 4 veces al día durante 7-14 días, metronidazol 500 mg vía oral 2 veces al día. El alivio de los síntomas en la colitis asociada a antibióticos se ve facilitado por el nombramiento de enterol e hilak-forte. Los probióticos también son efectivos: bifiform, colibacterin, bificol, que se prescriben con una frecuencia de heces de 3 a 4 veces al día, 2 dosis 3 veces al día durante 3 semanas.
El síndrome de crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado se desarrolla cuando éste es colonizado por la flora de la cavidad bucal o colon y se manifiesta por síndrome de inflamación y malabsorción. El diagnóstico se ayuda al sembrar aspirado del intestino delgado con el aislamiento del cultivo del patógeno. Los pacientes con síndrome de malabsorción requieren el nombramiento de una dieta adecuada, pre y probióticos, a veces antibióticos.
Es necesario diferenciar la diarrea infecciosa aguda de las enfermedades agudas no infecciosas de origen terapéutico, quirúrgico, ginecológico. enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa con curso fulminante puede ocurrir con el desarrollo de diarrea sanguinolenta aguda, los síntomas característicos de estas enfermedades son indicaciones para terapia con corticosteroides o sulfonamidas para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, la ausencia de antecedentes epidemiológicos, dispepsia aguda contra el antecedentes de síntomas de una enfermedad sistémica del tejido conjuntivo o sepsis.
La diarrea causada por isquemia del colon se presenta en pacientes de edad avanzada con trastornos circulatorios en la aorta abdominal. La isquemia conduce a lesiones erosivas-hemorrágicas de la mucosa. La diarrea con sangre en la colitis isquémica puede alcanzar el grado de sangrado severo.
El síndrome del intestino irritable (SII) puede ocurrir con diarrea. La enfermedad funcional implica dolor y malestar en el abdomen que se resuelve después de defecar y se acompaña de un cambio en la frecuencia y consistencia de las heces durante al menos 12 semanas durante el último año. La diarrea funcional se caracteriza por evacuaciones intestinales frecuentes, generalmente más de 2 o 3 veces al día, con liberación de heces líquidas o blandas. El diagnóstico de diarrea funcional se realiza excluyendo patología orgánica y trastornos funcionales secundarios. Signos clínicos de diarrea funcional: su ausencia por la noche, deposiciones después del desayuno, urgencia imperiosa de defecar. En el tratamiento de SCR con diarrea, se usan medicamentos que ralentizan el peristaltismo y la secreción en el intestino: loperamida, pinaverio, así como antiácidos, adsorbentes, se usan preparaciones recientemente combinadas: imodium plus, que contiene clorhidrato de loperamida 2 mg y simeticona 125 mg . El primero elimina el aumento del peristaltismo, el segundo, la flatulencia. La diarrea aguda durante la quimioterapia o la radioterapia es una complicación grave de una neoplasia maligna: los pacientes reciben loperamida en algunos casos. - Medicamentos antibacterianos.
Las principales complicaciones de la diarrea infecciosa aguda: shock infeccioso-tóxico; deshidración; síndrome urémico hemolítico; náuseas o vómitos agudos que conducen al síndrome de Mallory-Weiss; perforación del colon y desarrollo de peritonitis; síndrome de Reiter; artritis reactiva.
Con la forma gastroentérica de diarrea infecciosa aguda, a los pacientes no se les prescribe terapia con antibióticos, la primera dirección es la rehidratación, con el fin de reponer rápidamente y adecuadamente los trastornos de agua y electrolitos.
Para la rehidratación oral (con deshidratación de I y II grados), se utilizan soluciones de glucosa y electrolitos, sal de rehidratación oral, oralit, rehydron, citroglucosolan. La solución salina más simple para la rehidratación oral se puede preparar de la siguiente manera: disuelva media cucharadita de sal de mesa (2,5 g), 6 cucharaditas. azúcar (30 g) en 1 litro de agua potable. Para la rehidratación parenteral, se utilizan soluciones poliiónicas (para la rehidratación de grado III-IV) trisol, acesol, closol, quartosol, lactosol. Con hiperpotasemia, se usa una solución cristaloide de disol.
Los criterios para la eficacia de la terapia de rehidratación son la mejora del bienestar del paciente, la estabilización de la presión arterial, la normalización del pulso, el cese de los vómitos, el restablecimiento de la diuresis y la normalización de la viscosidad de la sangre.
Las soluciones coloidales se administran solo con insuficiencia circulatoria persistente.
Si el volumen de la orina excretada comienza a prevalecer sobre el volumen de las deposiciones en las últimas 6 a 12 horas, puede cambiar a la rehidratación oral.
La terapia antibacteriana se prescribe para la diarrea exudativa y para las formas graves de diarrea infecciosa aguda; La terapia antibacteriana también está indicada para niños menores de 3 años, ancianos, pacientes con inmunosupresión, diabetes mellitus, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica. La elección del fármaco antes de la verificación del patógeno se basa en los síntomas específicos y la información epidemiológica. Los antibióticos en casos típicos de diarrea infecciosa aguda acuosa no son deseables hasta que se aísle el patógeno. Para la diarrea infecciosa aguda con sangre, la terapia antibiótica empírica se usa lo antes posible.
Para la diarrea del viajero, la elección del régimen antibiótico óptimo puede verse facilitada por la información sobre la susceptibilidad a los antibióticos de las cepas localmente dominantes. Con DP sangriento, el nombramiento de atropina, loperamida, que ralentiza el paso a través de los intestinos debido al daño de la mucosa, está categóricamente contraindicado.
Dirigida por la causa: terapia etiotrópica de las formas más comunes de diarrea infecciosa aguda de causa bacteriana:
Los medicamentos de elección son medicamentos del grupo de las fluoroquinolonas: ciprofloxacina (tsiprolet) en dosis terapéuticas promedio de 5 a 7 días. Las cefalosporinas de tercera generación se utilizan como fármacos de segunda elección. Para el tratamiento de formas leves de diarrea infecciosa aguda en Rusia, se prescriben nitrofuranos.
La eficacia clínica de los medicamentos antibacterianos se evalúa dentro de las 48 horas desde el momento de su cita; criterios de eficacia: disminución de la frecuencia de las deposiciones, disminución de sangre, mucosidad, pus en las heces, disminución de la temperatura. El uso irracional de medicamentos antimicrobianos puede conducir a disbacteriosis con aumento de la colonización de la mucosa intestinal por bacterias y hongos oportunistas, la formación de un portador a largo plazo de Salmonella spp., Clostridium difficile.
Con diarrea recurrente de origen protozoario, confirmación del diagnóstico.
Terapia sintomática:
antiespasmódicos;
Preparaciones enzimáticas (mezim-forte, festal, cre-on) durante la recuperación temprana en dosis terapéuticas generales de 7-10 días;
En flatulencia, espumizan 40 mg en cápsulas o emulsiones después de cada comida;
Durante el período de recuperación, se prescriben probióticos: bion 3, 1 tableta por día, linex, 2 cápsulas 3 veces al día, bifidumbacterin-forte, 5 dosis 3 veces al día; curso de tratamiento - 7-10 días. Los probióticos no se usan para la diarrea severa, no se combinan con medicamentos antimicrobianos;
Para higienizar el organismo de los patógenos de la diarrea infecciosa aguda, está indicado el enterol (prebiótico), que contiene levadura no patógena Saccharomyces boulardii, que inhibe el crecimiento de la flora oportunista y patógena en el tracto gastrointestinal. Para la diarrea infecciosa aguda no grave, reemplaza a los antimicrobianos; designe 2-4 cápsulas por día en dos dosis divididas durante 5-10 días;
Imodium se usa con precaución, ya que, al inhibir la motilidad intestinal, puede agravar el curso de enfermedades causadas por cepas enteropatógenas invasivas. Si se sospecha intoxicación alimentaria, es necesario en las primeras 6-12 horas (a más tardar 24 horas) lavar el estómago para limpiar los lavados, seguido de la ingesta de enterosorbentes (polyphepan, polysorb, carbolong) en los primeros 2-3 días de la enfermedad. Polyphepan se prescribe para 1 cucharada. yo 3 veces al día, mezclado con agua. Smecta se prescribe 1 sobre 3-4 veces al día. Por lo general, de 3 a 5 días: la duración de la ingesta de enterosorbentes.
Palabras clave Palabras clave: diarrea, etiología, patogenia, diarrea infecciosa, antidiarreicos, rehidratantes, antibióticos, antimicrobianos sintéticos, probióticos
La diarrea es uno de los trastornos más comunes en la clínica de medicina interna. Muy a menudo, la diarrea es una manifestación de infecciones intestinales agudas, que siguen siendo uno de los problemas urgentes. El síndrome diarreico, como es bien sabido, también puede ser de origen no infeccioso, y muchas veces se vuelve predominante en el cuadro clínico de la enfermedad. Esto se aplica principalmente a las intoxicaciones orales (hongos, alcohol, etc.) y la colitis ulcerosa. El diagnóstico diferencial con enfermedades quirúrgicas agudas de la cavidad abdominal requiere mayor atención. La apendicitis aguda, la trombosis de los vasos mesentéricos, el cáncer de recto pueden presentarse bajo la apariencia de infecciones intestinales agudas, que pueden causar errores médicos. Una infección intestinal particularmente peligrosa, el cólera, sigue siendo relevante dentro del grupo de infecciones diarreicas, cuyo diagnóstico incorrecto puede conducir a complicaciones epidemiológicas.
Debajo de la diarrea (diarrea) se entienden las deposiciones rápidas (generalmente más de 2-3 veces al día) con la liberación de heces líquidas o blandas, a veces con la aparición de impurezas patológicas (moco, sangre).
Esta definición, simple a primera vista, requiere algunas aclaraciones y explicaciones. Por un lado, no siempre con diarrea, las heces ocurren más a menudo 1-2 veces al día, a veces una sola heces diarias, pero más líquidas de lo normal, la consistencia puede ser una variante de la diarrea. En otros casos, las deposiciones con una frecuencia de 2-3 veces al día, en las que las heces permanecen formadas, no se consideran diarrea. El signo más importante de diarrea debe llamarse un contenido de agua más alto de lo normal en las heces. Con diarrea, aumenta del 60-75% (en casos de heces duras o formadas) al 85-95%.
A menudo, al determinar la diarrea, también indican un aumento en la masa (volumen) de las heces excretadas por los pacientes durante el día. Según algunos autores, la presencia de diarrea debe ser discutida solo en los casos en que la masa de heces supere los 200 g/día. Cuando la masa de heces líquidas es inferior a 200 gramos, se recomienda utilizar el término "pseudodiarrea".
Aspectos fisiopatológicos de la diarrea.
Normalmente, a los intestinos de una persona sana ingresan diariamente unos 9 litros de líquido, de los cuales solo 2 litros son alimentos, el resto está representado por un líquido que forma parte de las secreciones digestivas de las glándulas salivales, estómago, páncreas, intestinos y bilis. Alrededor del 80% (7-8 L) de este líquido se absorbe en el intestino delgado. Una parte significativamente más pequeña (1-2 litros) ingresa al intestino grueso, donde también se absorbe. Solo 100-150 g de líquido se excretan diariamente con las heces. La capacidad de absorción del intestino grueso es bastante grande. En la medida de lo posible, puede absorber hasta 5-6 litros por día a razón de 2-3 ml por minuto.
Por lo tanto, la diarrea puede ocurrir si:
La cantidad de líquido que ingresa al intestino grueso excede su capacidad máxima de absorción.
El líquido ingresa a la luz del colon demasiado rápido (a una velocidad de más de 6 ml/min).
Por alguna razón, se alteran los procesos de absorción en el intestino.
El paso del contenido intestinal se acelera significativamente con un aumento en la actividad peristáltica del intestino.
Actualmente, se distinguen los siguientes mecanismos para el desarrollo de la diarrea:
Aumento de la secreción de electrolitos por el epitelio intestinal, provocando una pérdida masiva de líquidos (diarrea secretora).
Disminución de la absorción de electrolitos y nutrientes de la luz intestinal, que se desarrolla como resultado del daño al borde en cepillo del epitelio del intestino grueso o delgado (diarrea exudativa).
Aumento de la osmolaridad del contenido intestinal debido a la deficiencia de enzimas sacarolíticas e intolerancia a la lactosa (diarrea hiperosmolar).
Violación de la actividad motora del intestino (diarrea hipercinética).
El aumento de la secreción de sodio y agua en la luz intestinal (diarrea secretora) puede ser causado por:
Impacto en la membrana mucosa de enterotoxinas bacterianas (v. cholerae, escherichia enterotoxigénica, algunas salmonelas y muchas bacterias oportunistas) o virales (rotavirus, virus Norfolk).
Tumores que secretan hormonas polipeptídicas (péptido intestinal vasoactivo en vipoma, gastrina, que aumenta la hipersecreción de jugo gástrico, en el síndrome de Zollinger-Ellison.
Tomar laxantes del grupo de las antraquinonas (hoja de sen, corteza de espino cerval) y prostaglandinas.
La aparición en la luz del colon de ácidos biliares (después de la resección del íleon) o ácidos grasos de cadena larga, que, debido a las bacterias del colon, tienen un efecto secretor.
El uso de ciertos medicamentos de quimioterapia (en particular, 5-fluorouracilo).
Reacciones de injerto contra huésped.
La diarrea secretora se caracteriza por una presión osmolar intestinal más baja en comparación con la presión osmolar plasmática.
La diarrea exudativa se detecta en infecciones intestinales agudas (disentería, salmonelosis, esquerichiosis causada por EPKD, pseudotuberculosis, yersiniosis intestinal, compilobacteriosis), enfermedades inflamatorias del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), tuberculosis intestinal, colitis isquémica, con neoplasias malignas del intestino, hemorroides. La diarrea exudativa ocurre como resultado de la liberación en la luz intestinal de exudado que contiene proteínas, sangre o moco y aumenta el volumen del contenido intestinal y el contenido de líquido. La presión osmótica de las heces en esta forma de diarrea suele ser mayor que la presión osmótica del plasma.
La diarrea hiperosmolar (osmótica) a menudo ocurre con el síndrome de malabsorción. Los solutos no absorbidos (p. ej., carbohidratos en la deficiencia de disacáridos) aumentan la osmolaridad del contenido intestinal y, por lo tanto, impiden la absorción de agua. Los laxantes de sal (sulfato de magnesio), los antiácidos que contienen magnesio, el sorbitol también funcionan. La presión osmótica del quimo en la diarrea hiperosmolar es mayor que la presión osmótica del plasma.
La diarrea hipercinética es causada por un aumento en la actividad peristáltica del intestino (en caso de violación de su regulación nerviosa, con el uso de una cantidad excesiva de fibra gruesa), y se observa especialmente en pacientes con síndrome del intestino irritable, pacientes con tirotoxicosis. La osmolaridad de las heces en esta forma de diarrea corresponde a la osmolaridad del plasma.
La ingesta excesiva de líquidos como factor fisiopatológico en la aparición de diarrea es posible, pero en la práctica no es tan común (por ejemplo, en personas que beben demasiada agua a la vez).
Abordajes generales y diagnóstico en el síndrome diarreico.
Cualquier médico que se embarque en el examen de un paciente con diarrea debe recordar la necesidad de resolver varios problemas:
1. Determinar la duración de la diarrea, es decir, decidir si es aguda o crónica. Esto es importante, ya que la detección de la diarrea aguda requiere la exclusión de su origen infeccioso, mientras que la diarrea crónica suele ser de naturaleza no infecciosa.
2. Identificar la presencia y gravedad de intoxicaciones, deshidrataciones y otros trastornos que requieran tratamiento de emergencia.
3. Mantener un estado de alerta quirúrgico constante para no pasar por alto enfermedades quirúrgicas agudas de la cavidad abdominal que requieran atención quirúrgica urgente.
La lista de enfermedades que pueden manifestarse con diarrea como principal síndrome clínico es sumamente extensa, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial.
La diarrea que dura hasta 3 semanas debe considerarse aguda y, por lo tanto, muy probablemente infecciosa. La diarrea que dura más de un mes se clasifica como crónica. La evaluación de la frecuencia de los actos de defecación y la naturaleza de las deposiciones en algunos casos nos permite aclarar el nivel de daño, sugerir el mecanismo fisiopatológico para el desarrollo de la diarrea y la etiología del daño intestinal (Tabla 1). Se han propuesto numerosos algoritmos de búsqueda de diagnóstico para el síndrome de diarrea. Como ejemplo, se dan algoritmos de diagnóstico (Esquema 1,2) para diarrea aguda y crónica.
Esquema 1
Algoritmo de búsqueda diagnóstica de diarrea aguda.
tabla 1
Causas de la diarrea secretora y exudativa
| tipo de diarrea | Infecciones e invasiones del intestino | Forma nosológica no infecciosa |
| diarrea secretora Abundantes heces sueltas de frecuencia moderada sin signos de inflamación (mucosidad, sangre, leucocitos). Diarrea exudativa Heces frecuentes pero escasas, defecación dolorosa, tenesmo. En las heces mocos, vetas de sangre, leucocitos. | bacterias: V. cholerae, E. coli enterotoxigénica, E. coli enteropatógena, Salmonella spp., C. perfringes, B. cereus, S. aureus. Virus: Rotavirus, enterovirus, parvovirus, adenovirus, virus de la colitis, coronavirus, astrovirus, citomegalovirus. Protozoos: G. lamblia. bacterias: Shigella spp., E. coli enteroinvasiva, E. coli enterohemorrágica, V. parahaemolyticus, S. enteritidis, aeromonas spp., plesiomonas spp., Y. Enterocolitica, Campilobacter spp., C. difficile. Protozoos: E. histolítica, Balantidium coli. | - tumores que secretan hormonas polipeptídicas (péptido vasoactivo en vipoma, gastrina en el síndrome de Zollinger-Ellison), - laxantes del grupo de las antraquinonas y las prostaglandinas, - la aparición en la luz del colon de ácidos biliares (después de la resección del íleon), - el uso de medicamentos de quimioterapia - 5-fluorouracilo, - reacciones de injerto contra huésped, - colitis ulcerosa inespecífica, - Enfermedad de Crohn, - tuberculosis intestinal, - colitis isquémica, - obstrucción intestinal aguda, - apendicitis aguda, - neoplasias malignas del colon, - paraproctitis, - Inflamación de hemorroides internas. |
Esquema 2
Algoritmo de búsqueda diagnóstica de diarrea crónica
Tratamiento para la diarrea infecciosa
El médico debe estar preparado para tratar pacientes con una amplia variedad de infecciones diarreicas agudas leves con la cantidad de atención terapéutica disponible en el hogar. En la variante gastroentérica de la diarrea aguda, independientemente de la etiología, la atención médica al paciente debe iniciarse con lavado gástrico con agua o solución de bicarbonato de sodio al 0,5%. Se puede usar agua corriente del grifo para enjuagar. El estómago se lava con una sonda que termina en un embudo, subiendo y bajando su nivel (según el principio del sifón). El requisito de realizar un lavado gástrico con agua enfriada recién hervida conducirá inevitablemente a un retraso en su inicio. El lavado se repite hasta que se descarga agua de lavado limpia, pero no menos de 5-6 litros. El lavado gástrico sin tubo está permitido solo para enfermedades grupales, cuando no es posible realizar el procedimiento con una sonda para todos los pacientes.
Tras finalizar el lavado gástrico, se procede a la rehidratación oral. No todos los líquidos son adecuados para la rehidratación oral. La tarea es reponer no solo y no tanto la falta de líquido como electrolitos, principalmente potasio y sodio, así como bases tampón. La composición de la solución utilizada debe incluir la cantidad requerida de sales (cloruro de sodio - 3,5 g, cloruro de potasio - ± 5 g por 1 litro), así como bases tampón (bicarbonato de sodio - 2,5 g o lactato de sodio - 2,9 g por 1 litro). Los componentes obligatorios son glucosa (20g/l) o el doble de azúcar (40g/l) necesaria para la absorción de electrolitos. Sin la adición de glucosa (sacarosa), los electrolitos no se absorben, las soluciones sin carbohidratos solo exacerban la diarrea, actuando como un laxante salino normal. Ignorar esta regla, usar líquidos que no contengan electrolitos (jugos, té, agua) o soluciones salinas sin agregar glucosa (solución isotónica de cloruro de sodio, solución de Ringer) para la rehidratación oral es un grave error médico.
Obviamente, este enfoque no resuelve el problema de detener la diarrea y puede complicarse con el desarrollo de sobrehidratación. Esto se aplica a la cita dentro (sin agregar glucosa) soluciones de tampón poliiónicas destinadas a la administración intravenosa ("Trisol", "Acesol", "Laktosol", "Chlosol", "Kvartasol"). Para la rehidratación oral, las preparaciones oficiales más convenientes son Regidron, Oralit, Gastrolit, que son una mezcla de pesos preparados de los cuatro componentes con algunos aditivos, que se diluyen inmediatamente antes de usar en 1 litro de agua recién hervida. La solución de rehidratación más simple se prepara de la siguiente manera: en un vaso de jugo de naranja (que contiene 1,5 g de potasio) se agrega? cucharadita de sal de mesa (3,5 g de cloruro de sodio) y 1 cucharadita de bicarbonato de sodio (2,5 g de bicarbonato de sodio), después de lo cual el volumen total de la solución se lleva a 1 litro con agua hervida. Las soluciones de electrolitos de glucosa se prescriben en forma ligeramente fría (10-150C) en pequeñas porciones de 100-150 ml, cada 20-30 minutos, con un volumen total de 1,5 veces el déficit de líquido. Esto es importante para compensar las llamadas pérdidas no contabilizadas: 1 ml (kg/g). Las soluciones de electrolitos de glucosa se pueden combinar (pero no diluir) con té dulce, gelatina de arándanos, agua de arroz. Continúe con la rehidratación oral hasta que cese la diarrea y regrese la diuresis.
La rehidratación oral está indicada para la deshidratación de grado I-II e incluso III de severidad (déficit de pérdida de líquidos dentro del 3, 4 a 5 y 6-9%) al peso corporal adecuado del paciente en ausencia o después del cese de vómitos repetidos . La rehidratación oral exitosa elimina la necesidad de una infusión intravenosa de soluciones amortiguadoras poliiónicas. Al mismo tiempo, una condición indispensable para el éxito es la individualización de su implementación, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes premórbidos, así como el seguimiento dinámico obligatorio de los cambios en el estado del paciente durante el tratamiento. En caso de imposibilidad de ingesta de líquidos por vía oral por parte de los pacientes debido a vómitos continuos, con el fin de reponer el líquido perdido y prevenir la deshidratación (síndrome de deshidratación), se realiza la administración intravenosa de soluciones de cristaloides poliiónicos: trisol, acesol, closol, etc.
Los cuidados intensivos en el desarrollo de síndromes graves en pacientes con infección diarreica intestinal se llevan a cabo de acuerdo con las recomendaciones para cuidados intensivos. Con el desarrollo de un síndrome de deshidratación en un paciente con una variante gastroentérica de una infección intestinal, el tratamiento principal es la terapia de infusión intensiva destinada a restaurar la pérdida de agua y electrolitos por parte del cuerpo. Las medidas terapéuticas se dividen en dos etapas:
Rehidratación primaria (recuperación de la pérdida de líquidos y electrolitos disponibles al momento de iniciar la terapia);
Rehidratación compensatoria (corrección de pérdidas de agua y electrolitos que continúan durante el tratamiento).
Para implementar la tarea de la primera etapa, las soluciones poliiónicas se inyectan por vía intravenosa: trisol, closol, etc. Antes de la introducción, las soluciones se calientan a 38-400C. Los primeros 2 litros de la solución se inyectan en un chorro a una velocidad de 100 ml/min (si es necesario, en dos venas simultáneamente), luego la velocidad de administración se reduce gradualmente a 30-40 ml/min. En el caso de una reacción pirogénica, la infusión de la solución no se detiene y se inyectan 60-90 mg de prednisolona, 2 ml de una solución de difenhidramina al 1% en el sistema de infusión. En este caso, se recomienda cubrir al paciente con almohadillas térmicas calientes. La cantidad de solución inyectada está determinada por el grado de deshidratación del paciente. Con grado de deshidratación III-VI, el líquido se administra en una cantidad igual al 10% del peso corporal, hasta 6 litros.
Debe tenerse en cuenta que la cantidad de medios de infusión está determinada no solo por la pérdida de agua y electrolitos, sino también por el estado del sistema cardiovascular del paciente. La introducción de sustancias adrenomiméticas (adrenalina, noradrenalina, mezaton, etc.), por hipotensión arterial en el síndrome de deshidratación, está absolutamente contraindicada.
Los vasopresores en tal situación contribuirán al deterioro de la perfusión de los órganos parenquimatosos, la profundización del shock y la aparición de insuficiencia renal aguda.
Los principales indicadores de la eficacia de la terapia de rehidratación en curso son mejorar el bienestar del paciente, reducir la frecuencia del pulso (por debajo de 100 latidos), aumentar la presión arterial (sistólica) por encima de 100 mmHg, restaurar la diuresis y normalizar la turgencia de la piel. Cuando se restablece el nivel de presión arterial, pero continúa la taquicardia, está indicada la administración intravenosa de 1 ml de una solución de corglicona al 0,06%. En la segunda etapa, las soluciones poliiónicas se administran gota a gota a razón de 5-10 ml por minuto en un volumen correspondiente a la pérdida de líquido con heces, vómitos y orina. El criterio para la posibilidad de detener la infusión es la restauración de la micción (la diuresis comienza a exceder el volumen de las heces) y la aparición de heces. Después de la abolición de las infusiones, se administra por vía oral una solución de glucosa y electrolitos en una cantidad de 1,5 veces el volumen de diarrea y diuresis.
Terapia etiotrópica.
La viabilidad de la terapia con antibióticos y su naturaleza dependen completamente de la etiología de la diarrea y, en consecuencia, de las características del síndrome diarreico. En los casos de diarrea secretora causada por bacterias productoras de enterotoxinas, así como por virus y protozoos, no está indicada la antibioticoterapia. En este caso, la base del tratamiento es la terapia patogénica dirigida a mantener el equilibrio hídrico y electrolítico (rehidratación oral y parenteral). Del grupo de enfermedades con diarrea secretora, los antibióticos están indicados solo para el cólera, con el fin de reducir el período de excreción bacteriana y prevenir la propagación del patógeno en el medio ambiente.
Con diarrea exudativa (inflamatoria), el nombramiento de medicamentos etiotrópicos puede proporcionar un efecto clínico y antibacteriano. Poseen actividad in vitro y eficacia clínica comprobada en el síndrome disentérico: cotrimoxazoles, ampicilina, tetraciclinas, ácido nalidíxico, fluoroquinolonas.
Sin embargo, en Rusia, entre los principales patógenos de la diarrea aguda, principalmente Shigella spp., Salmonella spp., E. coli enteroinvasiva, existe una alta incidencia de resistencia adquirida a cotrimoxazol, ampicilina y tetraciclinas. Además, también hay que tener en cuenta que la Salmonella puede provocar tanto diarreas secretoras como diarreas con signos de inflamación pronunciados, así como procesos generalizados. Los fármacos de elección para el tratamiento de la diarrea con una etiología establecida se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2
Fármacos de elección para el tratamiento de la diarrea de etiología conocida
| Patógeno | adultos |
| Shigella spp. enteroinvasivo E. coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp. | Fluoroquinolonas Norfloxacina 0,4 g 2 veces al día durante 3-5 días. Ciprofloxacina 0,5 g 2 veces al día durante 3-5 días. Ofloxacina 0,2 g 2 veces al día durante 3-5 días. Cotrimoxazol 0,96 g 2 veces al día. |
| Salmonella spp. | En formas leves de diarrea secretora, los antibióticos no están indicados. En formas graves y en pacientes con enfermedades concomitantes: fluoroquinolonas (por vía oral o parenteral). Norfloxacina 0,4 g 2 veces al día durante 5-7 días. Ofloxacina 0,2 g 2 veces al día durante 5-7 días. Ceftriaxona 1-2 g 1 vez al día durante 5-7 días. |
| S. tifo S.paratyphi A,B,C | Ciprofloxacina 0,5 g 2 veces al día durante 10 días. Ceftriaxona 1-2 g 1 vez al día durante 10 días. |
| Campylobacter spp. | Eritromicina 0,5 g 4 veces al día durante 5 días. Fluoroquinolonas Norfloxacina 0,4 g 2 veces al día durante 5-7 días. Ciprofloxacina 0,5 g 2 veces al día durante 5-7 días. Ofloxacina 0,2 g 2 veces al día durante 5-7 días. |
| cholerae | Ciprofloxacina 1,0 g una vez. Norfloxacina 0,4 g 2 veces al día durante 3 días. Doxiciclina dentro de 0,3 una vez. |
| V. parahaemolyticus | La efectividad de los antibióticos no ha sido probada, es posible prescribir tetraciclinas, fluoroquinolonas. |
| E/coli 0157:H7 | No se ha confirmado la viabilidad de la terapia con antibióticos, posiblemente empeorando |
| Y. enterocolítica | Cotrimoxazol 0,96 g 2 veces al día. Fluoroquinolonas Norfloxacina 0,4 g 2 veces al día durante 5 días. Ciprofloxacina 0,5 g 2 veces al día durante 5 días. Ofloxacina 0,2 2 veces al día durante 5 días. Ceftriaxona 1-2 g 1 vez al día durante 5 días. |
| E. histolítica | Metronidazol 0,75 mg 3 veces al día durante 20 días. |
| g lamblia | Metronidazol 0,25 mg 3 veces al día durante 7 días. |
En regiones con alta prevalencia de infecciones causadas por Campylobacter spp., se recomienda la terapia empírica combinada con cotrimoxazol y eritromicina (40 mg/kg/día divididos en 4 tomas durante 5 días).
Con base en los datos sobre la efectividad de los antibióticos en la diarrea aguda causada por diversos patógenos, es posible fundamentar las indicaciones y esquemas para la terapia empírica. En adultos, las fluoroquinolonas son los fármacos de elección; en niños, a pesar de la proliferación de resistencias, se recomienda el uso de cotrimoxazol. Las indicaciones para el tratamiento empírico de la diarrea aguda y las pautas más racionales para la prescripción de antibióticos se agrupan en la tabla 3.
Tabla 3
Terapia empírica para la diarrea aguda
La microflora normal (obligada, autóctona) del cuerpo y, en primer lugar, los intestinos es el componente más importante del sistema de defensa del cuerpo en su conjunto. Con un contenido cuantitativo y una proporción conocidos de sus principales representantes (lacto y bifidobacterias, Escherichia coli, bacteroides, enterococos, etc.), su efecto inhibidor confiable sobre los microorganismos patógenos y oportunistas está asegurado a través de la competencia con ellos por receptores de adhesión y nutrientes, producción de bacteriocinas (metabolitos activos con acción similar a la de los antibióticos), ácidos orgánicos que reducen el pH del colon. El papel protector de la microflora normal también está determinado por su acción inmunomoduladora: estimulación del aparato linfoide del intestino, aumento de la síntesis de inmunoglobulinas, actividad de la lisozima, disminución de la permeabilidad de las barreras del tejido vascular para productos tóxicos de microorganismos, etc. La participación de la microflora normal en los procesos de digestión de los alimentos, la síntesis de vitaminas, aminoácidos esenciales, metabolismo de los ácidos biliares, colesterol, en la neutralización de endo y exotoxinas. Esta es la base para el uso de medicamentos, a menudo llamados eubióticos en Rusia y probióticos en el extranjero, en el tratamiento de pacientes como una forma de corregir el sistema de defensa del organismo, restaurar y mantener la microbiocenosis intestinal, directa e indirectamente al actuar sobre el agente causal. de la enfermedad Los eubióticos (probióticos) incluyen diversas preparaciones que contienen tanto microorganismos vivos como sus componentes estructurales y metabolitos, estimulantes del crecimiento que pueden mejorar el estado de la microflora intestinal (Tabla 4).
Tabla 4
Algunos probióticos utilizados para tratar la diarrea.
| grupo de drogas | Una droga | Compuesto | Dosis |
| Preparaciones que contienen representantes de la microflora normal. | 1. Bifidumbacterina | Bifidobacterium bifidum 1 o 791 | 5 dosis 2-3 veces al día, 30 minutos antes de las comidas |
| 2. Biovestin | Bifidobacteria adolescente MS-42 | 1-3 ml 2-3 veces al día | |
| Z. Bifilongo | Bifidobacterium longum | 5 dosis 2 veces al día | |
| cuatro lactobacterina | Lactobacillus plantarum | 3-5 dosis 2 veces al día, 30 minutos antes de las comidas | |
| 5. Narina | Lactobacillus acidophilus 317/402 | 1-3 dosis 2-3 veces al día 30 minutos antes de las comidas | |
| 6. Acilacto | Lactobacillus acidophilus | 3-5 dosis 2 veces al día | |
| 7. colibacterina | E.coli M-17 | 6-10 dosis por día 30 minutos antes de las comidas | |
| 8. Linex | Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium | 2-3 cápsulas 3 veces al día | |
| 9. bififorme | Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium | 2-3 cápsulas 3 veces al día | |
| 10. Bifíkol | Bifidobacterium bifidum l, E. coli M-17 | Adultos: 5-10 por día 30 minutos antes de las comidas, 3-6 semanas | |
| 11. Primadophilus bífidus | Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium longum, B. breve | 1 cápsula al día | |
| Preparaciones de microflora transitoria. | 1. Bakti sutil | Bacillus subtilis IP 5832, carbonato de calcio, óxido de titanio, gelatina, arcilla blanca | 1 cápsula 2-3 veces al día 1 hora antes de las comidas 2-4 días para las formas agudas, 2-3 semanas para las crónicas |
| 2. Esporobacterina | Bacilo subtilis IP 5832 | 10-15 gotas 2-3 veces al día 30 minutos antes de las comidas, curso 10-20 días | |
| Z.Flonivin | Bacilo subtilis IP 5832 | 1-2 cápsulas 1-2 veces al día durante 3-5 días | |
| 4. Biosporina | Bacillus subtilis-3, B. li-cheniformis-3 | 1-2 dosis 2 veces al día antes de las comidas, curso 3-7 días | |
| 5. Enterol | Saccharromyces boulardii, estearato de magnesio | 1-2 cápsulas 1-2 veces al día durante 2-4 semanas | |
| II. Preparados que contienen componentes estructurales de microorganismos y sus metabolitos | 1.Hola lacforte | Productos metabólicos de Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, E. coli, Lactobacillus acidophilus, etc. (aminoácidos, lactosa, ácidos grasos volátiles, ácido láctico, tampón de leche y sal, sustancias biológicamente activas). | 40-60 gotas 3 veces al día antes o durante las comidas durante 2 semanas, luego 20-30 gotas durante 2-4 semanas. |
| Drogas combinadas | 1. Acilol | Lactobacillus acidophilus, hongos kéfir inactivados | 1 tableta 3 veces al día con las comidas |
| 2 Kipacido | Lactobacillus acidophilus y preparación de inmunoglobulina compleja | - | |
| 3. Hipocolesterol | Lactobacillus bulcaricus, pectina, jalea real | - | |
| Preparados a base de factores bifidogénicos (estimulantes del crecimiento) | 1. Lactulosa | disacárido | 15 ml 3 veces al día, curso 10-12 días |
| 2. pectinas | Carboflavina (pectina, tiamina, riboflavina, ácido nicotínico, nicotinamida, ácidos ascórbico y dihidroascórbico, carbón activado). | 30 ml 3 veces al día | |
| 4. Antioxidantes (Vitamina E, Vitamina C) | - | - |
Los probióticos como remedio adicional pueden usarse en casos de diarrea asociada con el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Esto puede ocurrir con diarrea de cualquier origen y casi siempre exacerba el síndrome diarreico. El mecanismo de este fenómeno es complejo, contribuye a la refractariedad de la diarrea al tratamiento y consta de los siguientes componentes:
Efecto dañino directo de las toxinas microbianas sobre la estructura y actividad de las enzimas de la membrana, lo que conduce a la interrupción de la hidrólisis de la membrana de los nutrientes y la diarrea osmótica;
Estimulación de la secreción de toxinas microbianas de agua y electrolitos por parte de los enterocitos, aumento de la secreción, disminución de la absorción y desarrollo de diarrea secretora;
Desconjugación prematura de los ácidos biliares en el intestino delgado, lo que conduce a una emulsificación deficiente de las grasas, reducción de la digestión de los triglicéridos por la lipasa pancreática, esteatorrea y diarrea osmótica.
Terapia sintomática.
Para unir y eliminar toxinas del intestino, se prescribe uno de los enterosorbentes:
Polyphepan 1 cucharada 3 veces al día;
Carbón activado para 15-20g. 3 veces al día;
Enterodes 5g. 3 veces al día;
Polisorb MP 3g. 3 veces al día;
Esmectita dioctaédrica (smecta) 1 sobre 3 veces al día.
En el período agudo de la infección diarreica intestinal para el alivio de los espasmos del colon, se justifica el uso de los siguientes medicamentos:
Drotaverina (sin shpa) 0,04 3 veces al día;
preparaciones de belladona (bellastezin, bellalgin) 3 veces al día;
Clorhidrato de papaverina 0,02 x 3 veces al día.
Con dolor severo, se prescribe drotaverina (no-shpu), 2 ml de una solución al 2% por vía intramuscular o 1-2 ml de una solución al 0,2% de hidrotartrato de platyfillin por vía subcutánea. El tenesmo doloroso puede aliviarse mediante el uso de microclysters con 50-100 ml de una solución de novocaína al 0,5%, la introducción de óvulos rectales con belladona o anestesia. También se muestran antiácidos mixtos con acción astringente: vikalin o vikair 1 tableta 2-3 veces al día o tannacomp 1 tableta 3 veces al día.
Atención médica de emergencia para infecciones diarreicas intestinales agudas.
Se puede requerir atención urgente para infecciones intestinales agudas en los siguientes casos:
Con síndrome de deshidratación severa;
Con shock infeccioso-tóxico;
Con encefalopatía infecciosa-tóxica.
En presencia de un síndrome de deshidratación pronunciado, se debe iniciar inmediatamente la rehidratación primaria del paciente mediante la inyección intravenosa de 2 litros de solución Trisol, seguida de la evacuación del paciente al hospital. La rehidratación debe continuar durante el transporte. Al mismo tiempo, el transporte en ambulancia debe estar equipado con un conjunto de medicamentos y artículos médicos para atención de emergencia, agentes de rehidratación listos para usar y recipientes para recoger las secreciones de los pacientes.
Si se detectan signos de shock infeccioso-tóxico en un paciente, se inyectan por vía intravenosa 400 ml de lactasol y reopoliglucina, 120 mg de prednisolona, bicarbonato de sodio, heparina, inhibidores de la proteasa y se inhala oxígeno. Con una caída continua de la presión arterial, está indicado el goteo intravenoso (a una velocidad de 20 gotas por minuto) de 5 ml de una solución de dopamina al 4% en 400 ml de una solución de cloruro de sodio al 0,9%. Se debe proporcionar atención médica de emergencia durante el transporte del paciente a una institución médica.
Con el desarrollo de encefalopatía infecciosa-tóxica, el paciente recibe inhalaciones de oxígeno humidificado, con hipertermia, se administran 2 ml de una solución al 50% de metamizol (analgin) por vía intramuscular, para aliviar la agitación psicomotora, se usa diazepam en 2 ml de una Solución al 0,5 % por vía intramuscular o una mezcla lítica (clorpromazina (clorpromazina) 2 ml al 2,5 %, difenhidramina 1 ml al 1 %, promedol 1 ml al 2 %) por vía intramuscular.
En casos de diarrea crónica, el médico durante el examen inicial después de una anamnesis cuidadosamente recopilada, examen de heces, examen físico, un pequeño conjunto de pruebas de laboratorio (coprocitograma, hemograma completo), debe establecer un nivel aproximado de daño. Esto es necesario para derivar al paciente a un examen hospitalario.
Tratamiento de la diarrea no infecciosa
Los agentes antidiarreicos permiten, en cierta medida, mejorar el efecto clínico de la terapia en diversas enfermedades, sin embargo, debido a la supresión de las reacciones del cuerpo actualmente convenientes. En este sentido, su uso debe limitarse hasta cierto punto, solo como un componente secundario de la terapia patogénica en casos de diarrea excesiva. La elección del fármaco se realiza teniendo en cuenta su mecanismo de acción, de acuerdo con el tipo de diarrea del paciente. Por ejemplo, con diarrea secretora, es posible el uso a corto plazo de inhibidores del mecanismo de secreción de adenilato ciclasa (preparaciones de calcio, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) en el día 1-2 de la enfermedad. Con diarrea hiperexudativa, es posible usar reguladores de la motilidad del tracto digestivo (difenoxilato, imodio, etc.) y medicamentos astringentes y antiinflamatorios (bismuto, esmectita, atapulgita, tannacomp). Los mecanismos de acción y las dosis recomendadas de antidiarreicos se presentan en la Tabla 5.
Tabla 5
Antidiarreicos
| nombre de la droga | Mecanismo de acción | Modo de aplicación |
| 1. Preparaciones de calcio (carbonato de calcio, gluconato de calcio) | Acción antisecretora: los iones de calcio inhiben la actividad de la adenilato ciclasa y activan la fosfodiesterasa, que contribuye a la descomposición del AMPc | 2.0-3.0 una vez el 1.er-2.º día de enfermedad |
| 2. Indometacina (metindol) | Acción antisecretora: inhibe las prostaglandinas. | 0.025 2-3 veces con un intervalo de 1.5-2 horas en el 1er-2do día de enfermedad |
| 3. Loperamida (Imodium) | Actúa sobre los receptores opioides en el intestino. Inhibe el peristaltismo propulsor, potencia las contracciones no propulsoras, aumenta el tono de los intestinos y esfínteres. Inhibe la secreción de agua y electrolitos. | 1 cápsula después de cada deposición, no más de 8 cápsulas por día |
| 4. Difenoxilato (Lomotil, Reasek) | Tiene un débil efecto similar a la morfina. Fortalece las contracciones de segmentación del intestino delgado. Tiene un efecto normalizador sobre la actividad motora del colon. | 1 pestaña 3-4 veces al día |
| 5. Atapulgita (neointestepan) | Efecto envolvente, adsorbente y antiinflamatorio sobre la mucosa intestinal | 2 ficha. después de cada deposición (hasta 12 tabletas por día) |
| 6. Diosmectita (esmectita) | Efecto envolvente, adsorbente y protector de la mucosa intestinal | 1 sobre 3 veces al día, disolviendo el contenido en 1/2 cucharada. agua |
| 7. Tannacomp (albúmina de taninos, lactato de etacridina) | Acción astringente, antiséptica, antiespasmódica, reduce la absorción de toxinas | 1-2 mesas. 4 veces al día hasta que pare la diarrea |
Las preparaciones de enzimas, al no estar en el sentido completo de la palabra antidiarreico, son los medios básicos para el tratamiento de la diarrea osmótica, que se reconoce como una violación de la digestión de la cavidad (en primer lugar) y de la membrana.
Los inhibidores de la motilidad y secreción intestinal incluyen fármacos de diferentes grupos. Dado que el tono muscular y la actividad propulsora del intestino están bajo control colinérgico, los anticolinérgicos inhiben bien la motilidad y provocan la relajación muscular. Su uso, sin embargo, se limita a cursos cortos debido a una amplia gama de efectos secundarios bien conocidos.
La loperamida es actualmente el fármaco antidiarreico más eficaz, y su efecto antidiarreico se debe a la inhibición tanto del componente motor de la diarrea como de la secreción intestinal. La loperamida pertenece al grupo de los opiáceos sintéticos, pero se une solo a los receptores opiáceos periféricos, no tiene un efecto narcótico sistémico y no penetra la barrera hematoencefálica. Esto se debe a las peculiaridades de su biotransformación durante el primer paso por el hígado y la ausencia de metabolitos activos en sangre. La loperamida se puede utilizar con éxito en la diarrea motora con aumento del peristaltismo (SII y diarrea funcional), pero no es eficaz en la enteropatía diabética, la esclerodermia y la amiloidosis. Además, en estas situaciones, puede exacerbar la diarrea. Con la diarrea secretora, la loperamida también es muy eficaz debido a su acción antisecretora similar a la de los opiáceos. Con diarrea infecciosa, el medicamento debe prescribirse con precaución, ya que la retención del agente infeccioso en el cuerpo aumenta la diarrea y la intoxicación. La loperamida alivia bien la diarrea en la enfermedad de Crohn, pero en la colitis ulcerosa no se recomienda prescribir debido al efecto de bloqueo sobre el tono de la pared intestinal y el riesgo de desarrollar dilatación tóxica.
La somatostatina y sus análogos sintéticos (octreotide) tienen actividad tanto motora como antisecretora. La somatostatina es única y versátil en su capacidad para inhibir los péptidos reguladores que estimulan tanto la motilidad como la secreción intestinal. Además, tiene un efecto estimulante directo sobre la absorción de agua y electrolitos y en los intestinos. Gracias a su acción polivalente, los preparados de somatostatina pueden utilizarse en todos los casos de diarrea secretora, motora y osmótica, especialmente en enfermedades que tienen un mecanismo combinado de diarrea y son refractarias a otros tipos de tratamiento (síndrome de dumping, enfermedad de Crohn, enteropatía diabética, diarrea en el SIDA, después de radioterapia o quimioterapia).
Los antagonistas del receptor de serotonina 5-HT (ondansetrón, alosetrón, cilansetrón) se encuentran actualmente en varias etapas de ensayos clínicos en el tratamiento de la diarrea motora funcional (SII), pero aún no se ha demostrado su eficacia clínica.
Los corticosteroides, aunque no son agentes antidiarreicos, pueden, sin embargo, en pequeñas dosis estimular la absorción de electrolitos e indirectamente de agua al bloquear la Na/K-ATPasa intestinal. La prednisolona en dosis de 15-20 mg se puede utilizar para el síndrome de malabsorción de diversos orígenes para mejorar la absorción.
La rehidratación oral activa con soluciones salinas es un componente esencial del tratamiento para todo tipo de diarrea secretora, ya que reduce la secreción y mejora la absorción.
Los astringentes y sorbentes representan un gran grupo heterogéneo de medicamentos, unidos por un mecanismo de acción común: la capacidad de absorber líquidos, toxinas y gases en el intestino. Estos fondos se utilizan como sintomáticos, en casi todas las diarreas secretoras y flatulencias severas. La esmectita tiene la superficie de sorción más grande y consta de escamas de tres capas capaces de absorber partículas de diferentes tamaños, incl. virus, algunas bacterias (Campylobacter), moléculas pequeñas y medianas, líquido y gas. Además, la esmectita tiene un efecto citoprotector sobre la mucosa intestinal. Debido a esto, el rango de aplicación de la esmectita es muy amplio, e incluye diarrea viral y bacteriana, enfermedades inflamatorias del intestino. En el SII, la esmectita no tiene efecto antidiarreico, ya que la diarrea en este síndrome no tiene un componente secretor. Sin embargo, la sorción de gases que se logra con su uso reduce significativamente los efectos de la flatulencia y facilita el bienestar del paciente. La esmectita y otros sorbentes no están indicados para la diarrea osmótica causada por digestión y absorción alteradas, ya que la absorción adicional de nutrientes puede contribuir a la progresión del síndrome de malabsorción.
El agonista alfa-2-adrenérgico clonidina (clofelina) tiene un efecto antidiarreico al reducir la inervación adrenérgica y es eficaz, en particular, en la enteropatía diabética. Además, el medicamento estimula la absorción de sodio y cloruros, y también bloquea la secreción de iones de cloruro, es decir. se puede utilizar para la diarrea secretora como remedio sintomático. El efecto hipotensor de la clonidina se expresa de manera insignificante.
Los inhibidores de la encefalinasa, los bloqueadores de los canales de cloruro y la berberina se consideran teóricamente fármacos antidiarreicos, pero no se ha demostrado su eficacia.
Resumiendo, podemos decir que el algoritmo de tratamiento para cualquier diarrea debe incluir los siguientes pasos obligatorios:
Verificación del diagnóstico e identificación de los principales mecanismos de la diarrea;
eliminación de la causa de la diarrea, si es posible;
tratamiento de la enfermedad subyacente, cuyo síntoma secundario es la diarrea (diabetes mellitus, tirotoxicosis, esclerodermia, uremia, etc.);
tratamiento de la enfermedad subyacente (terapia etiotrópica o patogénica), cuyo síntoma principal es la diarrea (infecciones intestinales, enfermedades del intestino delgado y grueso, pancreatitis, etc.);
Selección de un agente antidiarreico sintomático adicional.
LITERATURA
1. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Síndrome de malabsorción (fisiopatología, clínica, tratamiento). Manual para practicantes. - M., 1998. - 28s.
2. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Tratamiento de la diarrea crónica con octreotide (sandostatin). Farmacología clínica y terapéutica. - 1998.- Nº 1.- págs. 24-26.
3. Zhuravlev Yu.F., Gordienko A.V., Uleichik S.G. El síndrome diarreico en la práctica terapéutica general. - SPb., 2001.- 62s.
4. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Sklyanskaya O.A. síndrome de diarrea - M., 2002.- 164s.
5. Henderson D. M. Fisiopatología de los órganos digestivos (traducido del inglés). - M-SPb.: B.I., 1997.
6. Caprilli R, Latella G, Viscido A. Diarrea crónica // Trastornos gastrointestinales crónicos / Ed. Por Corazziari E. Messagli.- Italia.- 2000.- 365 R.
7. Schiller L. R. Artículo de revisión: farmacología y terapéutica antidiarreicas // Aliment Pharmacol Ther.- 1995.- vol. 9.-R.87-106.