Tratamiento de los trastornos funcionales del vaciamiento vesical. Lo que amenaza a la vejiga neurogénica: opinión de expertos. Tratamiento de disfunciones neurogénicas en hombres.

Un vínculo importante en el proceso de orinar es la aparición de la urgencia de defecar. El trabajo de este mecanismo está garantizado por la inervación de la vejiga: numerosas terminaciones nerviosas del órgano envían oportunamente las señales necesarias para el cuerpo. La violación del sistema nervioso también puede conducir a una disfunción del vaciado. Puede comprender la relación de las estructuras considerando el mecanismo para excretar la orina.

Algoritmo de micción

El volumen vesical medio es de 500 ml. Un poco más en hombres (hasta 750 ml). En las mujeres, por regla general, no supera los 550 ml. El trabajo continuo de los riñones asegura el llenado periódico del órgano con orina. Su capacidad para estirar las paredes permite que la orina llene el cuerpo hasta 150 ml sin molestias. Cuando las paredes comienzan a estirarse y aumenta la presión sobre el órgano (generalmente esto ocurre cuando se forma más de 150 ml de orina), la persona siente la necesidad de defecar.

La reacción a la irritación se produce a nivel reflejo. En el punto de contacto entre la uretra y la vejiga, hay un esfínter interno, un poco más abajo es externo. Normalmente, estos músculos se comprimen y evitan la liberación involuntaria de orina. Cuando se produce la necesidad de eliminar la orina, las válvulas se relajan, lo que asegura que los músculos del órgano que acumula la orina se contraen. Así es como se vacía la vejiga.

Modelo de inervación vesical

La conexión del órgano urinario con el sistema nervioso central está asegurada por la presencia de nervios espinales simpáticos, parasimpáticos en él. Sus paredes están equipadas con una gran cantidad de terminaciones nerviosas receptoras, neuronas dispersas del sistema nervioso autónomo y nódulos nerviosos. Su funcionalidad es la base para una micción estable y controlada. Cada tipo de fibra realiza una tarea específica. Las violaciones de la inervación conducen a diversos trastornos.

Inervación parasimpática

El centro parasimpático de la vejiga se encuentra en la región sacra de la médula espinal. De ahí se originan las fibras preganglionares. Participan en la inervación de los órganos pélvicos, en particular, forman el plexo pélvico. Las fibras estimulan los ganglios ubicados en las paredes del órgano del sistema urinario, después de lo cual su músculo liso se contrae, respectivamente, los esfínteres se relajan y aumenta la motilidad intestinal. Esto asegura el vaciado.

Inervación simpática

Las células del sistema nervioso autónomo involucradas en la micción se encuentran en la columna gris lateral intermedia de la médula espinal lumbar. Su objetivo principal es estimular el cierre del cuello uterino, por lo que se produce una acumulación de líquido en la vejiga. Es por esto que las terminaciones nerviosas simpáticas se concentran en gran número en el triángulo de la vejiga y el cuello. Estas fibras nerviosas prácticamente no tienen efecto sobre la actividad motora, es decir, el proceso mismo de salida de la orina del cuerpo.

Papel de los nervios sensoriales

La reacción al estiramiento de las paredes de la vejiga, es decir, el deseo de defecar, es posible gracias a las fibras aferentes. Se originan en los propiorreceptores y no receptores de la pared del órgano. La señal a través de ellos va a los segmentos de la médula espinal T10-L2 y S2-4 a través de los nervios pélvico, pudendo e hipoastral. Entonces el cerebro recibe un impulso sobre la necesidad de vaciar la vejiga.

Violación de la regulación nerviosa de la micción.

La violación de la inervación de la vejiga es posible en 3 variantes:

1. Vejiga hiperrefleja: la orina deja de acumularse y se excreta de inmediato, por lo que las ganas de ir al baño son frecuentes y el volumen de líquido liberado es muy pequeño. La enfermedad es una consecuencia del daño al sistema nervioso central.
2. Vejiga hiporrefleja. La orina se acumula en grandes cantidades, pero su salida del cuerpo es difícil. La burbuja está significativamente sobrellenada (se puede acumular hasta un litro y medio de líquido), los procesos inflamatorios e infecciosos en los riñones son posibles en el contexto de la enfermedad. La hiporreflexia está determinada por lesiones de la parte sacra del cerebro.
3. Vejiga areflex, en la que el paciente no afecta la micción. Se produce por sí solo en el momento de máximo llenado de la burbuja.

Tales desviaciones están determinadas por diversas razones, entre las cuales las más comunes son: lesiones cerebrales traumáticas, enfermedades cardiovasculares, tumores cerebrales, esclerosis múltiple. Identificar la patología, basándose solo en los síntomas externos, es bastante problemático. La forma de la enfermedad depende directamente del fragmento del cerebro que ha sufrido cambios negativos. El término "vejiga neurogénica" se ha introducido en medicina para referirse a la disfunción del reservorio de orina debido a trastornos nerviosos. Diferentes tipos de lesiones de las fibras nerviosas interrumpen de diferentes maneras la excreción de orina del cuerpo. Los principales se discuten a continuación.

Daño cerebral que interrumpe la inervación

La esclerosis múltiple afecta el trabajo de las columnas lateral y posterior de la médula espinal cervical. Más de la mitad de los pacientes experimentan micción involuntaria. Los síntomas se desarrollan gradualmente. El secuestro de la hernia intervertebral en la etapa inicial provoca un retraso en la salida de la orina y dificultad para vaciarla. Esto es seguido por síntomas de irritación.

Las lesiones supraespinales de los sistemas motores del cerebro inhabilitan el reflejo de orinar en sí. Los síntomas incluyen incontinencia urinaria, micción frecuente y deposiciones nocturnas. Sin embargo, debido a la preservación de la coordinación del trabajo de los músculos básicos de la vejiga, se mantiene el nivel de presión necesario, lo que elimina la aparición de dolencias urológicas.

La parálisis periférica también bloquea las contracciones musculares reflejas, lo que provoca una incapacidad para relajar el esfínter inferior por sí solo. La neuropatía diabética causa disfunción del detrusor en la vejiga. La estenosis de la columna lumbar afecta el sistema urinario según el tipo y el nivel del proceso destructivo. Con el síndrome de cauda equina, la incontinencia es posible debido al desbordamiento de un órgano muscular hueco, así como a un retraso en la excreción de orina. El disrafismo espinal oculto provoca una violación del reflejo de la vejiga, en la que es imposible un movimiento intestinal consciente. El proceso ocurre de forma independiente en el momento de máximo llenado del órgano con orina.

Variantes de disfunciones en daño cerebral severo

El síndrome de interrupción completa de la médula espinal se manifiesta por tales consecuencias para el sistema urinario:

1. En el caso de disfunción de los segmentos supracacrales de la médula espinal, que puede ser causada por tumores, inflamación o traumatismo, el mecanismo de daño es el siguiente. El desarrollo comienza con hiperreflexia del detrusor, seguida de contracciones involuntarias de los músculos de la vejiga y el esfínter. Como resultado, la presión intravesical es muy alta y el volumen de orina es muy pequeño.
2. Cuando los segmentos sacros de la médula espinal se ven afectados por lesiones o hernia discal, por el contrario, se produce una disminución de la frecuencia de vaciamiento y un retraso en la salida de la orina. Una persona pierde la capacidad de controlar independientemente el proceso. La fuga involuntaria de orina se produce debido al desbordamiento de la vejiga.

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Los cambios en la frecuencia de las deposiciones son la primera señal para el examen. Además, el paciente pierde el control sobre el proceso. El diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo solo en un complejo: al paciente se le realiza una radiografía de la columna vertebral y el cráneo, la cavidad abdominal, pueden prescribir imágenes de resonancia magnética, ultrasonido de la vejiga y los riñones, sangre y orina generales y bacteriológicas. pruebas, uroflujometría (registro de la velocidad del flujo de orina durante el acto habitual de orinar), citoscopia (examen de la superficie interna del órgano afectado).

Hay 4 métodos para ayudar a restaurar la inervación de la vejiga:

• Estimulación eléctrica del urinario, músculos de la ingle y esfínter anal. El objetivo es activar el reflejo de los esfínteres y restaurar su actividad común con el detrusor.
• El uso de coenzimas, adrenomiméticos, colinomiméticos y antagonistas de iones de calcio para activar los enlaces eferentes del sistema nervioso autónomo. Medicamentos indicados para tomar: "Isoptina", "Clorhidrato de efedrina", "Aceclidina", "Citocromo C".
• Los tranquilizantes y antidepresivos restauran y apoyan la regulación autonómica.
• Los antagonistas de iones de calcio, colinérgicos, fármacos anticolinérgicos, a-andrenoestimuladores restauran la capacidad del paciente para controlar la producción de orina, normalizar la retención de orina en la vejiga y regular el buen funcionamiento del esfínter y el detrusor. Se prescriben sulfato de atropina, nifedipina, pilocarpina.

La inervación de la vejiga se puede restaurar. El tratamiento depende de la extensión y naturaleza de la lesión y puede ser médico, no farmacológico y quirúrgico. Es extremadamente importante observar un horario de sueño, caminar regularmente al aire libre y realizar una serie de ejercicios recomendados por los médicos. Es imposible restaurar la inervación con la ayuda de remedios caseros en el hogar. Para que la enfermedad sea tratada, es necesario seguir todas las prescripciones del médico tratante.

El tratamiento de pacientes con trastornos funcionales del vaciado vesical es un problema urgente de la neurourología. Esto se debe al hecho de que todavía no se han desarrollado métodos de tratamiento eficaces y comprobados etiopatogenéticamente para tales pacientes.

Existen factores neurogénicos, miogénicos (miopatías) y psicógenos (neurosis, esquizofrenia, histeria, etc.) que subyacen a los trastornos funcionales del vaciamiento vesical. Los trastornos y daños neurogénicos son la principal causa de dichos trastornos. En ausencia de una causa de trastornos funcionales del vaciado de la vejiga, se debe pensar en formas idiopáticas de la enfermedad.

Según la clasificación de la Sociedad Internacional para la Contención Urinaria, los trastornos funcionales del vaciamiento vesical son el resultado de una función vesical insuficiente, uretra hiperactiva o consecuencia de los efectos combinados de ambos trastornos. La función vesical inadecuada se produce por una disminución o ausencia de la contractilidad del detrusor (arreflexia), que se produce cuando el daño o daño neurológico se localiza en los lóbulos frontales y la protuberancia del cerebro, médula espinal sacra, con daño en las fibras de la cauda equina, plexo pélvico y nervios de la vejiga, así como en la esclerosis múltiple. La hiperactividad uretral es una consecuencia de la disinergia del detrusor-esfínter externo (DSD) o del esfínter uretral no relajante (espástico) estriado (s/p), y también puede manifestarse como una variante del síndrome de Fowler en mujeres. Al mismo tiempo, se observa DSD externo a nivel suprasacro de la lesión medular.

Hay pocos informes en la literatura sobre la prevalencia de trastornos funcionales del vaciamiento vesical. Entonces, P. Klarskov et al., al evaluar el atractivo de las instituciones médicas en Copenhague, encontraron que las formas no neurogénicas de los trastornos del vaciamiento de la vejiga urinaria ocurren en promedio en 7 mujeres por cada 100,000 habitantes. Según T. Tammela et al., después de las intervenciones quirúrgicas en los órganos abdominales, los trastornos del vaciado de la vejiga ocurren en el 2,9% de los pacientes y después de las operaciones proctológicas, en el 25% de los pacientes. Muchos autores consideran este problema especialmente significativo en pacientes neurológicos.

La manifestación clínica de una disminución en la contractilidad del detrusor y un esfínter uretral p / puro que no se relaja son síntomas de un vaciamiento de la vejiga alterado, que incluyen dificultad para orinar con un chorro delgado y lento, micción intermitente, la necesidad de hacer esfuerzos y esfuerzo. al empezar a orinar, sensación de vaciado incompleto de la vejiga.

En ausencia de contractilidad del detrusor en combinación con un estado paralítico del esfínter uretral, los pacientes vacían la vejiga, aumentando artificialmente la presión intraabdominal, que se manifiesta clínicamente al orinar con un chorro de orina débil. En ausencia de contractilidad del detrusor en combinación con un estado espástico del esfínter uretral externo, en la mayoría de los casos, la micción independiente es imposible y se observa retención urinaria crónica.

Un esfínter uretral s/n que no se relaja conduce a una obstrucción infravesical con síntomas de alteración del vaciado de la vejiga.

Las manifestaciones clínicas de DSD externo (contracción involuntaria del esfínter uretral durante la micción o contracción involuntaria del detrusor) incluyen dos tipos de síntomas, a saber: violaciones del vaciado y acumulación de orina en la vejiga. Estos últimos incluyen micción frecuente y urgente, a menudo en combinación con incontinencia de urgencia y nicturia. La DSD externa se caracteriza por un vaciamiento incompleto de la vejiga y el desarrollo de reflujo vesicoureteral.

Por lo tanto, varias formas de trastornos del vaciado de la vejiga pueden tener un cuadro clínico muy similar. En este sentido, el diagnóstico correcto y oportuno de los trastornos funcionales del vaciamiento de la vejiga es la clave para el éxito del tratamiento.

El diagnóstico de trastornos funcionales del vaciado de la vejiga consiste en recopilar quejas y anamnesis, exámenes urológicos y neurológicos, así como métodos de examen adicionales, entre los cuales el estudio urodinámico ocupa el lugar principal. En la etapa inicial del examen, es obligatoria una evaluación de los síntomas del tracto urinario inferior basada en el cuestionario I-PSS (International Prostate Symptom Score). El cuestionario I-PSS fue propuesto para evaluar trastornos urinarios por enfermedades de la glándula prostática, pero en la actualidad también se utiliza con éxito en casos de síntomas de enfermedades del tracto urinario inferior causados ​​por diversos factores, incluidos los neurológicos.

Para aclarar el comportamiento del detrusor y sus esfínteres en la fase de vaciado de la vejiga, el método más informativo para examinar a los pacientes es un estudio urodinámico completo.

Los signos urodinámicos de DSD externo, característicos de la localización supracacra del proceso patológico, especialmente en la médula espinal cervical, son "estallidos" de actividad contráctil del esfínter uretral y los músculos del piso pélvico registrados por electromiografía durante la micción. La contracción de los músculos del suelo pélvico dificulta o interrumpe por completo el flujo de orina. El esfínter uretral no relajante se caracteriza por la ausencia de una disminución de la actividad electromiográfica del esfínter uretral p/n durante la micción. Una disminución o ausencia de la contractilidad del detrusor se manifiesta urodinámicamente por la ausencia de un aumento suave en la presión del detrusor durante la cistometría o la ausencia de ganas de orinar.

Debe enfatizarse que solo el examen urodinámico permite establecer de manera confiable la forma de disfunción del tracto urinario inferior, lo que conduce a un vaciado de la vejiga alterado y determina en gran medida la elección del método de tratamiento.

El examen de ultrasonido de los riñones y la vejiga, así como la urografía excretora, le permiten aclarar la condición anatómica del tracto urinario superior y la cantidad de orina residual en la vejiga. Por la cantidad de orina residual en la vejiga después del acto de orinar (normalmente hasta 50 ml), se puede juzgar indirectamente el estado funcional del detrusor y la presencia de obstrucción infravesical.

EN se enumeran los métodos de tratamiento de pacientes con trastornos funcionales del vaciado vesical, de los cuales sólo la farmacoterapia y la rizotomía dorsal con estimulación eléctrica de las raíces anteriores pueden considerarse realmente métodos de tratamiento, mientras que otros son más bien métodos de vaciado vesical. Al mismo tiempo, incluso la terapia con medicamentos es en gran medida un método de tratamiento sintomático. A pesar de ello, la prescripción de fármacos es el primer paso en el tratamiento de pacientes con trastornos funcionales del vaciamiento vesical. La elección de la medicación depende del tipo de disfunción del tracto urinario inferior. Entonces, en caso de alteración de la contractilidad del detrusor, se usan agentes anticolinesterásicos y colinomiméticos M, y en caso de hiperactividad uretral, se usan relajantes musculares centrales y bloqueadores alfa.

En 22 pacientes con contractilidad del detrusor reducida, se utilizó bromuro de distigmina (ubretide) a una dosis de 5 mg en días alternos, 30 minutos antes del desayuno durante 2 meses. Al mismo tiempo, cada 2 semanas se hizo un descanso de 7 días para tomar el medicamento. El mecanismo de acción del bromuro de distigmina es bloquear la acetilcolinesterasa, lo que se acompaña de un aumento de la concentración de acetilcolina en la hendidura sináptica y, en consecuencia, facilita la transmisión de un impulso nervioso.

En todos los pacientes, el efecto terapéutico se desarrolló en la primera semana de tomar el fármaco y se expresó en una disminución de la puntuación media del I-PSS de 15,9 a 11,3 y de la cantidad de orina residual de 82,6 a 54,3 ml. Subjetivamente, los pacientes notaron un aumento en la sensación de urgencia y alivio en el inicio del acto de orinar.

Cabe señalar que la cuestión de la duración del tratamiento con agentes anticolinesterásicos permanece abierta hasta la fecha. Según nuestros datos, en el 82% de los pacientes en diferentes momentos después del final del curso de tratamiento de 2 meses, hubo una reanudación de los síntomas, lo que requirió la readministración del medicamento.

Desafortunadamente, no hemos acumulado nuestra propia experiencia en el uso de betanecol en pacientes con contractilidad del detrusor reducida, ya que este medicamento no está registrado para uso clínico en nuestro país y, por lo tanto, no está disponible en la red de farmacias. El mecanismo de acción del betanecol es similar al de la acetilcolina en los miocitos lisos. Datos de otros autores muestran que el betanecol puede utilizarse en el tratamiento de pacientes con alteración leve de la contractilidad del detrusor.

El bloqueador α 1 doxazosina (cardura) se usó en el curso del tratamiento de 30 pacientes con hiperactividad uretral, incluidos 14 pacientes con DSD externo y 16 con relajación voluntaria alterada del esfínter uretral p/n. Se prescribió doxazosina a dosis de 2 mg/día por la noche.

Después de 6 meses, el puntaje promedio en la escala I-PSS en pacientes con DSD externo disminuyó de 22,6 a 11,4, la cantidad de orina residual disminuyó de 92,6 a 32,4 ml y el flujo máximo de orina aumentó de 12,4 a 16,0 ml/seg. .

Además, después de 6 meses en pacientes con alteración de la relajación voluntaria del esfínter uretral s/n, la puntuación media de I-PSS disminuyó de 14,6 a 11,2, la cantidad de orina residual disminuyó de 73,5 a 46,2 ml y la tasa máxima de flujo de orina aumentó de 15,7 a 18,4 ml/seg.

El baclofeno y la tizanidina (sirdalud) son relajantes musculares centrales. Reducen la excitación de las neuronas motoras y las interneuronas y pueden inhibir la transmisión de impulsos nerviosos en la médula espinal, reduciendo la espasticidad de los músculos submusculares. Según nuestros datos, tras el uso de baclofeno a dosis de 20 mg/día y tizanidina a dosis de 4 mg/día, no hubo una dinámica significativa de síntomas subjetivos y objetivos, tanto en pacientes con DDM externa como en pacientes con alteración de la relajación del esfínter uretral p/n. La debilidad severa de los músculos de las extremidades mientras se toman estos medicamentos no permite aumentar la dosis de los medicamentos, lo que limita significativamente su uso en la práctica clínica.

Cabe señalar que la terapia con medicamentos es efectiva en pacientes con formas iniciales y leves de vaciado vesical alterado. Sin embargo, es recomendable usarlo como la primera etapa del tratamiento. En caso de una eficacia insuficiente de la terapia con medicamentos, es necesario buscar nuevas formas de resolver el problema del vaciado adecuado de la vejiga.

Lo propuesto por Lapides et al. en los 80s. del siglo pasado, el autocateterismo intermitente de la vejiga sigue siendo uno de los principales métodos para vaciar la vejiga hasta el día de hoy. Sin embargo, este método tiene una serie de complicaciones, que incluyen infecciones del tracto urinario inferior, estenosis uretral y, lo más importante, una disminución significativa en la calidad de vida. Si es imposible de realizar (pacientes neurológicos con tetraplejía, pacientes con obesidad) o el paciente rechaza el autocateterismo, en personas con DSD externo y esfínter uretral no relajante, así como con contractilidad del detrusor reducida, la implantación de stents especiales (fabricados por firmas Balton, Mentor, MedSil) e inyecciones de toxina botulínica en el área del esfínter uretral.

Los stents uretrales temporales tienen forma de cilindro formado por una hélice de alambre de 1,1 mm de espesor, están elaborados a base de ácidos poliláctico y poliglicólico con diferentes periodos de degradación (de 3 a 9 meses) por hidrólisis (fig. 1). Las propiedades mecánicas y el tiempo de destrucción de los stents temporales dependen del grado de polarización, la ubicación y la forma de la zona de implantación.

Tenemos experiencia con stents uretrales temporales en siete hombres con DSD externo y en cuatro pacientes que carecían de contractilidad del detrusor. Se colocó un stent uretral temporal durante la uretrocistoscopia de tal manera que “entablilló” tanto la uretra prostática como la membranosa. Esta posición del stent asegura un vaciado adecuado de la vejiga.

Todos los pacientes notaron la restauración de la micción espontánea inmediatamente después de la implantación del stent uretral. Los pacientes con DSD externo orinan con urgencia y los pacientes con falta de contractilidad del detrusor a intervalos de 4 horas (6 veces al día) usando Creda. Según los datos de la ecografía, 10 semanas después de la colocación del stent, los pacientes con DSD externo no tenían orina residual, y en pacientes sin contractilidad del detrusor, la cantidad promedio de orina residual fue de 48 ml y dependió de la adecuación de la ingesta de Creda. . Es muy importante que los pacientes con DSD externo mostraron una disminución de la presión máxima del detrusor durante la micción de un promedio de 72 a 35 cm de agua. Arte. (prevención del desarrollo de reflujo vesicoureteral).

Creemos que los stents uretrales temporales proporcionan un vaciado vesical adecuado y están indicados para aquellos pacientes con problemas de vaciado vesical que no pueden someterse a un sondaje vesical intermitente o que se abstienen de hacerlo por diversas razones. Los stents temporales pueden ser un método de selección de pacientes para la instalación de stents permanentes (metálicos).

En los últimos años, ha habido reportes en la literatura sobre el uso exitoso de la toxina botulínica en pacientes con trastornos funcionales del vaciamiento vesical. En nuestra clínica, la toxina botulínica se utilizó en 16 pacientes con alteración del vaciado vesical, incluidos nueve con DSD externo, tres con esfínter uretral s/n no relajante y cuatro con contractilidad del detrusor alterada. Se utilizó toxina botulínica tipo A de la empresa farmacéutica Allergan. El nombre comercial del fármaco es Botox, es un polvo blanco liofilizado en viales de vidrio al vacío de 10 ml, cerrados con tapón de goma y cierre de aluminio sellado. Un vial contiene 100 unidades de toxina botulínica tipo A.

El mecanismo de acción de Botox es bloquear la liberación de acetilcolina de la membrana presináptica en la unión neuromuscular. El efecto farmacológico de este proceso es la quimiodenervación persistente, y la manifestación clínica es la relajación de las estructuras musculares.

De acuerdo con las recomendaciones del fabricante, el polvo liofilizado se diluyó con 8 ml de una solución estéril de cloruro de sodio al 0,9% sin conservantes (1 ml de la solución resultante contiene 12,5 UI de Botox). Se utilizó el método transperineal de administración de fármacos. En los hombres, bajo el control del dedo índice insertado en el recto, se insertó una aguja especial con un revestimiento aislante en un punto 2 cm lateral y por encima del ano (Fig. 2). En las mujeres, la aguja bajo el control del dedo índice insertado en la vagina se insertó en un punto de 1 cm lateralmente y por encima de la abertura externa de la uretra a una profundidad de 1,5 a 2,0 cm (Fig. 3). En todos los casos, la posición de la aguja fue controlada electromiográficamente por el sonido característico del parlante del electromiógrafo. Se inyectaron 50 unidades de Botox en cada punto.

En todos los pacientes, 10 días después de la administración de la toxina botulínica, desapareció la orina residual y se observó un aumento del flujo urinario máximo. Es importante que la quimiodenervación del esfínter uretral después de la inyección de Botox en todos los pacientes con un esfínter p/n que no se relaja y DSD externo condujo a una disminución de la presión del detrusor, y en pacientes con alteración de la contractilidad del detrusor, a una disminución de la presión abdominal máxima. presión que hace que la orina salga por la abertura externa de la uretra. Esta observación parece ser extremadamente importante en relación con la prevención del desarrollo del reflujo vesicoureteral y la preservación de la capacidad funcional de los riñones. Solo en un paciente, el efecto clínico después de la inyección de Botox continuó durante 16 meses, el resto de los pacientes requirieron inyecciones repetidas del medicamento a intervalos de 3 a 8 meses.

En algunos casos, con discapacidad grave de pacientes con problemas para vaciar la vejiga, se utiliza la incisión transuretral o la resección del esfínter uretral externo, la vejiga se drena con un catéter uretral permanente o se realiza una cistostomía.

Por lo tanto, el vaciamiento deficiente de la vejiga puede ser el resultado de diversas formas de disfunción del tracto urinario inferior. Se requiere un examen urodinámico completo para aclarar el estado funcional de la vejiga y sus esfínteres y la elección de un método adecuado para vaciar la vejiga. La falta de métodos universales y altamente efectivos para el tratamiento de pacientes con trastornos funcionales del vaciamiento de la vejiga dicta la necesidad de buscar nuevos métodos de terapia para tales pacientes.

G. G. Krivoborodov,Doctor en Ciencias Médicas
M. E. Shkolnikov, Candidato a Ciencias Médicas
RSMU, Moscú

Causas de violaciones

Los STUI pueden ser tanto trastornos independientes como parte de una enfermedad. La causa puede ser trastornos neurológicos o psicógenos, tratamiento farmacológico, enfermedades endocrinológicas, etc. En los hombres, son causados ​​por prostatitis crónica o hiperplasia prostática. En las mujeres, los STUI a menudo son causados ​​por la relación de los sistemas urinario y reproductivo o se observan con el prolapso de los órganos genitales de diversos grados y formas.

Tipos de trastornos y síntomas.

Para comprender qué trastornos pueden existir en el trabajo del tracto urinario inferior, debe saber cómo se produce el proceso de eliminación de la orina (urodinámica) del cuerpo. Primero viene la fase de llenado y retención de la orina en la vejiga. Su duración es en promedio de 2 a 5 horas. A esto le sigue una fase de vaciamiento o expulsión de orina. Durante el funcionamiento normal de todos los órganos del tracto urinario, la frecuencia de vaciado es de hasta 8 veces al día.
Las violaciones en la fase de llenado (síntomas irritativos) ocurren cuando la membrana muscular de la vejiga, o detrusor, que es responsable de la expulsión de la orina, está hiperactiva. Con hiperactividad del detrusor en humanos, hay:

• micción frecuente (más de 8 veces al día);
• Urgencia urgente: urgencia repentina de orinar con o sin episodios de incontinencia urinaria;
• Nicturia: cuando la necesidad de orinar por la noche prevalece sobre el día.

Se observan violaciones en la fase de vaciado (síntomas obstructivos) con una disminución en la actividad contráctil del detrusor. Como resultado, la micción es difícil, esto se puede entender por los siguientes signos:

• comienzo demorado;
• A veces, el vaciado requiere presión sobre la pared abdominal anterior (técnica de Cred);
• El chorro de orina es lento o intermitente.

Cuando las propiedades de barrera del urotelio cambian, pueden aparecer síntomas después de orinar:

• sensación de vaciado incompleto de la vejiga;
• goteando o cavando inmediatamente después de vaciar.

Diagnósticos

Todo lo anterior los síntomas pueden empeorar con la edad y combinados entre sí según la gravedad de la enfermedad y el estado general de salud del paciente.
El diagnóstico de las causas de los STUI es bastante difícil., porque la mayoría de los pacientes están sesgados al evaluar la situación y, a menudo, se equivocan acerca de la gravedad de los síntomas. A veces, las manifestaciones de los trastornos se asocian con signos de envejecimiento. Puede ser difícil entender si la vejiga está completamente vacía o no, y si realmente siente la necesidad de ir al baño con frecuencia, o si se debe a circunstancias: comer sandía, clima lluvioso o frío en el apartamento.
Y si los STUI son concomitantes con alguna enfermedad, sus propias observaciones no son suficientes para identificarlos, requiere el trabajo coordinado de varios especialistas a la vez: urólogo, ginecólogo, neurólogo o terapeuta. Por lo tanto, para el diagnóstico de STUI, utilice métodos clínicos, de laboratorio, de radiación y urodinámicos. Se llevan a cabo en orden desde el más simple hasta el más complejo.
Para que sea más fácil para el médico comprender la dinámica de las manifestaciones clínicas, los pacientes realizan un especial diario de orina: registre el número total de visitas al baño, el volumen de cada vaciado y los momentos de incontinencia. Además, el paciente puede rellenar un cuestionario con preguntas sobre los síntomas de acumulación y vaciamiento, para que quede más clara la forma del trastorno urinario.
juega un papel importante en el estudio Ultrasonido de vejiga y próstata y cantidad residual de orina después de vaciar. Y para evaluar el estado funcional de los riñones y la presencia de un proceso inflamatorio del tracto urinario permiten investigación de laboratorio. Los especialistas utilizan activamente estudios urodinámicos funcionales, por ejemplo, uroflujometría- un método de evaluación total de la función de evacuación de la vejiga y la uretra. La elección del método de diagnóstico es siempre individual. y depende del caso especifico. Por ejemplo, si el volumen de orina excretado por día es superior a 3 litros, el paciente debe someterse a un examen endocrinológico.

Tratamiento

Tanto la farmacoterapia como los métodos quirúrgicos se utilizan para tratar los STUI.. Todos ellos están dirigidos al tratamiento de enfermedades que provocan síntomas del tracto urinario inferior.
En la primera etapa, se prescriben medicamentos, individuales para cada paciente. Su finalidad es mejorar las funciones de las vías urinarias inferiores y prevenir posibles complicaciones. Para ello, durante el período de acumulación, las preparaciones especiales ayudan a reducir la actividad del detrusor y estimulan el aparato de cierre. Y durante el período de vaciamiento aumentan la contractilidad del detrusor y disminuyen la resistencia uretral.
La terapia básica se basa en el uso de bloqueadores alfa o inhibidores de la 5-alfa reductasa. Como resultado, la vejiga se vacía más completamente durante la micción y hay menos viajes al baño. Estos medicamentos se pueden prescribir en terapia compleja con enzimas - finasteride o dutasteride - o extractos de plantas. Las preparaciones a base de hierbas se han utilizado durante mucho tiempo en el tratamiento de problemas urinarios en pacientes con HBP. Los estudios han demostrado que este tratamiento combinado tiene un mayor efecto.

Como resultado del tratamiento farmacológico, los síntomas de STUI se reducen significativamente. y en algunos casos puede incluso desaparecer por completo.

Si el tratamiento farmacológico no produce el resultado deseado, se puede prescribir un tratamiento quirúrgico.: desde intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas hasta intervenciones quirúrgicas a gran escala.
Si los LUTS son parte del cuadro clínico, se prescribe un tratamiento complejo del paciente, pero en primer lugar, de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, si los episodios de incontinencia urinaria están asociados con problemas neurológicos, entonces el tratamiento principal es el neurólogo y el urólogo prescribe la terapia concomitante.

Primera cita con un urólogo

Ya sea que sospeche de un trastorno del tracto urinario inferior o que ya sepa que existe un problema, no se demore en visitar a un especialista. Estos problemas son los más comunes en la práctica urológica y muchas personas de diferentes edades ya han pasado por su tratamiento. ¡Obtenga ayuda calificada y continúe disfrutando de la vida!

Stankevich Elena Yuryevna, urólogo dirige una cita en el Departamento de la Clínica Universitaria "Semeynaya"

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Mecanismos para el desarrollo de la enfermedad.

El funcionamiento normal de ciertas partes del cerebro y de la médula espinal, así como de los nervios periféricos encargados de los procesos de acumulación y excreción de la orina, asegura el funcionamiento fisiológico de la vejiga.

Con las disfunciones neurogénicas, se producen una serie de afecciones patológicas de la vejiga que tienen un solo síntoma: el trastorno de la micción.

Los urólogos, incluidos los especialistas de Alemania, creen que el vaciado adecuado de la vejiga se produce debido a la interacción de varios grupos de músculos y terminaciones nerviosas. Los músculos no pueden contraerse de manera efectiva y oportuna si los nervios están lesionados o enfermos.

Esto conduce a un cambio en el tono de la pared del músculo liso del órgano, que con mayor frecuencia se expresa por la incontinencia urinaria. La orina se pasa involuntariamente sin ganas de orinar.

Vejiga neurogénica: ¿dónde acudir en busca de ayuda?

Cualquier especialista que estudie la vejiga neurogénica sabe que en Alemania se han formado muchos médicos que conocen a fondo esta enfermedad. Una vejiga neurogénica necesita un tratamiento adecuado, lo que requiere médicos altamente calificados y equipos modernos. Por lo tanto, no es de extrañar que los residentes del espacio postsoviético prefieran acudir a las clínicas alemanas, que se han convertido en un estándar incluso para los ciudadanos de los países desarrollados. En Alemania, las enfermedades neurogénicas del sistema urinario se tratan con éxito con métodos conservadores y quirúrgicos.

Opciones de tratamiento para la vejiga neurogénica en clínicas alemanas

Una estructura anormal o violación de la integridad del tracto urinario requiere una operación quirúrgica.

Si la patología se debe a un debilitamiento del aparato muscular de cierre, se prescribe lo siguiente:

• terapia restaurativa,
• drogas hormonales,
• gimnasia.

Se observa en mujeres y se asocia con:

• menopausia,
• agotamiento
• trauma de nacimiento,
• disminución del tono muscular.

Si la incontinencia urinaria es causada por una obstrucción a su salida normal (adenoma de próstata, gonorrea, otros cambios en la uretra), se toman medidas quirúrgicas.

Las clínicas alemanas para el tratamiento de la vejiga neurogénica son famosas por sus destacados cirujanos.

La vejiga neurogénica asociada con una variedad de lesiones del sistema nervioso en los niños se manifiesta con mayor frecuencia por la micción involuntaria durante el sueño. Los medicamentos, los procedimientos fisioterapéuticos y las influencias psicoterapéuticas, cuando se usan correctamente, dan buenos resultados.

Los especialistas alemanes certificados y de renombre mundial en el campo de la urología y disciplinas afines son garantía de recibir una atención de calidad para el diagnóstico de "vejiga neurógena".

Berlina

En la ciudad de Berlín, en el Hospital Universitario Charité, trabaja el Dr. med.Kurt Miller. El profesor es un destacado experto en el campo de:

• tratamiento de la incontinencia urinaria,
• urología pediátrica,
• tratamiento de la vejiga neurogénica causada por enfermedades de la próstata.

Charite es una de las clínicas más grandes de Europa. Ella es famosa por el mayor número de premios Nobel en Alemania. Muchos especialistas alemanes en el tratamiento de la vejiga neurógena enseñan a nivel internacional.

Los urólogos de Charité están trabajando para crear el máximo número de opciones de tratamiento que no requieran hospitalización. Pero si, sin embargo, la elección debe hacerse a favor de la intervención quirúrgica, entonces demuestran la más alta habilidad.

Utiliza los últimos avances en tecnología médica:

• costoso equipo laparoscópico,
• láser,
• robot da vinci,
• complejos diagnósticos PET-CT.

La estructura de Charité está organizada de la mejor manera posible para los pacientes. Esto distingue a las clínicas alemanas para el tratamiento de la vejiga neurógena. Aquí, los pacientes no solo reciben una atención óptima; las competencias médicas se combinan en forma de departamentos interdisciplinarios.

El Departamento de Urología, dirigido por K. Miller, tiene una excelente reputación entre hombres, mujeres y niños que viven en varias partes del mundo. El desarrollo de un plan de atención médica se lleva a cabo en estrecha colaboración con el paciente y se caracteriza por un alto grado de individualización del tratamiento.

Friburgo

Los urólogos de la Clínica Black Forest-Bahr, ubicada cerca de Friburgo, llevan a cabo con éxito el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos urinarios y la incontinencia urinaria. El Departamento de Urología está dirigido por el profesor Alexander Lampel.

Entre los pacientes predominan los hombres, ya que los cirujanos se especializan específicamente en eliminar problemas del área urogenital masculina. Durante los últimos cinco años, la revista Focus ha clasificado a la clínica entre las mejores del país.

Munich

La Clínica de Urología en Munich está dirigida por el Prof. Friedemann Meisse. Este especialista ha estado tratando la vejiga neurógena durante muchos años, y Alemania se ha convertido en una demanda de pacientes extranjeros en gran parte gracias a sus esfuerzos.

La detección avanzada se combina con éxito con métodos innovadores de tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, el número de pacientes extranjeros crece constantemente.

No menos famosa es otra clínica de Munich: LMU. La Universidad Ludwig-Maximillian lleva a cabo investigaciones destacadas en el campo de la urología y las pone en práctica de inmediato. La cirugía urológica robótica se considera una ventaja importante de la clínica, que está dirigida por el Prof. Christian Stief, MD.

La urología mínimamente invasiva y la cirugía endoscópica en Alemania para la vejiga neurógena se complementan con la tecnología Greenlight (láser verde).

Al elegir un camino conservador de tratamiento, se prescribe lo siguiente:

• terapia de parafina,
• ultrasonido,
• electroforesis de antiespasmódicos y anticolinérgicos.

Hanovre

La debilidad de la vejiga se debe a diversas lesiones que provocan la incontinencia urinaria. Para eliminarlos, muchos pacientes acuden a la clínica de Osnabrück, que se encuentra cerca de Hannover. El Doctor en Ciencias Médicas Goetz Kubik, según los pacientes, es el especialista más competente, por lo que uno puede viajar largas distancias y acudir a una clínica alemana para el tratamiento de una vejiga neurógena.

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