Общая анестезия. Компоненты общей анестезии. Компонентность общей анестезии Компоненты общей анестезии

Общая анестезия, или же общий наркоз – это один из сложнейших типов обезболивания. Общее обезболивание подразумевает отключение сознания больного. Другие виды анестезии не предусматривают одновременного глубокого сна, отключения памяти и расслабления мышц всего тела. Рассмотрим подробнее, что такое общая анестезия, какие ее преимущества и недостатки и имеет ли она осложнения.

Что являет собой наркоз

• Наркоз при операциях – это искусственно вызванный глубокий сон. Во время него наступают такие явления:
• Глубокое торможение деятельности центральной нервной системы;
• Полная потеря сознания и памяти;
• Отключение или значительное снижение рефлексов;
• Полное отсутствие болевой чувствительности.

Наркоз применяется для замедления общих реакций организма на хирургическую операцию.

Под наркозом понимают именно общую анестезию. Если необходимо обезболить какой-либо участок тела, то говорят о местном обезболивании. Итак, главнейшее отличие общего наркоза от местного обезболивания является именно отключение сознания.

Что такое компоненты общего обезболивания

Компоненты анестезии – это мероприятия, которые способствуют предупреждению или ослаблению некоторых патологических изменений. Всего бывает 7 таких компонентов:

1. Полное отключение сознания. Для этого применяют средства для наркоза. Часто это может обеспечить поверхностный ингаляционный наркоз.
2. Анальгезия, то есть отключение болевой чувствительности.
3. Нейровегетативное торможение. Здесь речь идет о подавлении избыточных ответных реакций вегетативной нервной системы. При травматичных вмешательствах применяются специальные нейролептические средства для наркоза.
4. Мышечное расслабление. Современный наркоз – это прежде всего применение многих препаратов, способствующих достижению наиболее оптимальной степени релаксации мышц.
5. Поддержание необходимого газообмена. Для анестезиолога важно не допустить гипоксии и учащения дыхания.
6. Поддержание кровообращения – самый значимый компонент современной анестезии. Ведь при хирургической операции в большей степени страдает объем циркулирующей крови, в меньшей – функция сердца и тонус сосудов.
7. Управление обменом веществ – седьмой компонент общего наркоза. Он является наиболее трудноуправляемым.

Как видим, компоненты общей анестезии – очень важные составляющие эффективного обезболивания.

Методы обезболивания

Выделяют такие методы анестезии:

• Ингаляционный наркоз – анестезирующее вещество вводится путем вдыхания через маску. Раньше таким путем проводили эфирный наркоз, сейчас применяют другие наркотические газы;
• Внутривенный – вещество вводится внутривенно, через катетер;
• Комбинированный.

В зависимости от состояния дыхательных путей и способности больного нормально дышать решается вопрос о способе ингаляционного наркоза. Специальные приспособления не используют, если пациент может дышать сам или операция длится не более получаса. А если дыхание больного неадекватно, то используют интубационные трубки. В таких случаях анестезирующее вещество вводится и внутривенно. Такая многокомпонентная анестезия является наиболее эффективной.

Итак, методы анестезии предполагают различные способы введения наркотизирующего вещества. В современной хирургии применяется в основном многокомпонентная общая анестезия.

Какие вещества вводятся для наркоза

Общее обезболивание делают с помощью специальных препаратов. В основе их действия лежит угнетение безусловных рефлексов, сознания, чувствительности и сохранение функций дыхательного и сосудодвигательного центра. Средства для наркоза делят на ингаляционные и неингаляционные. Например, последние вещества вводят при выскабливании полости матки.

Ингаляционные средства для наркоза – это фторотан, закись азота, изофлуран, севоран, десфлюран, ксенон.

Эти средства для наркоза имеют большие преимущества, и прежде всего в том, что они позволяют контролировать глубину наркоза. А вот недостатки их применения – это, в частности, наличие стадии возбуждения и токсическое действие на сердечно-сосудистую систему, в зависимости от препарата в большей или меньшей степени.

Ингаляционные средства для наркоза вводятся в организм при помощи наркозной маски, а также интубационной трубки. Для точной дозировки препарата применяется специальная аппаратура. Требования к ингаляционным препаратам такие:

• высокая активность;
• большое соотношение между концентрацией, необходимой для хирургического наркоза и концентрацией, вызывающей паралич жизненно важных центров головного мозга;
• достаточная анальгезирующая способность;
• отсутствие ядовитого влияния на почки и печень;
• длительный срок хранения;
• отсутствие раздражения дыхательных путей.

Каждое их средств для ингаляционного наркоза имеет свои достоинства или изъяны. А в общем ни один из широко применяемых препаратов для наркоза не соответствует полностью всех необходимым требованиям. Так, выраженную стадию возбуждения имеет, в частности, эфирный наркоз. Кроме того, он вызывает ухудшение тканевого кровообращения, тошноту, рвоту, отрицательно влияет на сердце. Сейчас не используется.

Современная общая анестезия проводится с помощью лучших средств – Изофлюран, Севофлюран, Десфлюран. Они практически полностью лишены противопоказаний.

Неингаляционные средства для наркоза используют для внутривенного введения, реже – для внутримышечного и ректального. Сейчас в основном используют барбитураты и представители других фармакологических групп. Разница в их применении в том, что они не дают стадии возбуждения. Однако нельзя однозначно сказать, какой наркоз лучше – это зависит от каждой конкретной ситуации. Так что анестезиолог применяет разные виды анестезии в зависимости от типа операции, состояния больного и проч.

Осложнения наркоза

Осложнения общей анестезии могут быть опасными для жизни. Главнейшая опасность любого наркоза – это удушье (асфиксия). Она всегда связана с избытком углекислого газа и с недостаточным поступлением в организм кислорода. Асфиксия также возникает при закупорке трахеи рвотными массами. Что приводит к гипоксии (кислородная недостаточность). К другим осложнениям относят:

• Нарушение проходимости дыхательных путей;
• Ларинго- и бронхоспазм;
• Сердечная недостаточность;
• Операционный шок.

Неингаляционный наркоз также вызывает осложнения. Так, например, если делают анестезию при помощи Кетамина, пациент, находящийся под наркозом, во время пробуждения может ощущать галлюцинации, психоз. Тиопентал часто вызывает аллергию.

Противопоказания к общей анестезии

Противопоказания к наркозу должны всегда учитываться при проведении любой операции. Отметим, что противопоказания для наркоза – относительные. Это означает, что если пациенту показана экстренная операция, то она должна проводиться под наркозом. Относительные противопоказания для наркоза такие:

• Гормонозависимые операции;
• Сердечно-сосудистые патологии;
• Бронхиальная астма;
• Состояние после астмы;
• Алкогольное опьянение.

Во всяком случае врач всегда учитывает противопоказания для анестезии, чтобы операция под наркозом имела как можно меньше осложнений.

Неингаляционный наркоз также имеет некоторые противопоказания. Так, пациентам с бронхиальной астмой противопоказан тиопентал. Анестезию кетамином не делают пациентам с ишемической болезнью сердца и психическими растройствами.

Наркоз при лапароскопии

При лапароскопии показан наркоз. Особенность наркоза при лапароскопии – это необходимость адекватной вентиляции легких и хорошая мышечная релаксация.

Во время наркоза при лапароскопии могут применяться ингаляционные и неингаляционные методы анестезии. А методика наркоза при лапароскопии та же, что и при других вмешательствах.

Наркоз при этом виде вмешательства применяют для успешного проведения диагностики и лечения.

Эффективное обезболивание при лапароскопии под наркозом делают при:

• Удалении аппендикса;
• Удалении желчного пузыря;
• Удалении кист яичников и др.операций

Наркоз рассчитывается в зависимости от времени лапароскопии. Особенность лапароскопии в том, что хирург проводит несколько проколов в брюшной стенке, через которые вводится видекамера и различные манипуляционные инструменты. Продолжительность лапароскопии – от 20 минут до нескольких часов. Осложнения после такой операции крайне редки.

Особенности анестезии в гинекологии

В гинекологии при аборте или выскабливании матки необходима общая анестезия. В зависимости от операции многокомпонентная общая анестезия может быть ингаляционной или внутривенной.

Так, под внутривенной анестезией проводят выскабливание полости матки, аборт. Местная анестезия применяется для инфильтрации тканей вокруг шейки матки. Местный анестетик хорошо блокирует болевые ощущения в области матки.

Некоторые заболевания матки требуют глубокого обезболивания. В таких случаях общая анестезия ничем не отличается от той, что применяется при других операциях. Например, миомах тела матки, при удалении матки с придатками.

Время пребывания пациента под общим наркозом зависит от патологии матки и колеблется от пяти минут до нескольких часов. Осложнения наркоза случаются крайне редко.

Осложнения после после гинекологических операций (экстирпации матки, выскабливании, аборте, миомэктомии), различных видах абдоминальной хирургии (лапароскопические или открытые операции) развиваются в зависимости от общего состояния организма и реакции его на анестезию.

Итак, наркоз – это не просто глубокий сон. Это особое состояние организма, вызванное действием медикаментов. При нем полностью отключается сознание, исчезает болевая чувствительность. Наркоз – это прерогатива анестезиолога, так как только он может обеспечить нормальное протекание этого сложного процесса с сохранением жизненноважных функций организма на должном уровне.

1503 0

Терминологически анестезию при оперативных вмешательствах подразделяют на общую, проводниковую и местную.

Главным требованием к анестезии как у взрослых, так и у детей является ее адекватность. Под адекватностью анестезии понимают:

• соответствие ее эффективности характеру, выраженности и длительности операционной травмы;
• учет требований к ней в соответствии с возрастом пациента, сопутствующей патологией, тяжестью исходного состояния, особенностями нейровегетативного статуса и т. д.

Адекватность анестезии обеспечивается с помощью управления различными компонентами анестезиологического пособия. Основные компоненты современной общей анестезии реализуют следующие эффекты: 1) торможение психического восприятия (гипноз, глубокая седация); 2) блокаду болевой (афферентной) импульсации (аналгезия); 3) торможение вегетативных реакций (гипорефлексия); 4) выключение двигательной активности (миорелаксация или миоплегия).

В связи с этим выдвинуто понятие так называемого идеального анестетика, что определяет основные направления и тенденции в развитии фармакологии .

Анестезиологи, работающие в педиатрии, учитывают особенности организма ребенка, влияющие на фармакодинамику и фармакокинетику компонентов анестезии. Из них наиболее важные:

• снижение связывающей способности белков;
• увеличенный объем распределения;
• снижение доли жировой и мышечной массы.

В связи с этим начальные дозировки и интервалы между повторными введениями у детей часто значительно отличаются от таковых у взрослых пациентов.

Средства ингаляционной анестезии

Ингаляционный (в англоязычной литературе - volatile, "летучий") анестетик из испарителя наркозного аппарата в процессе вентиляции поступает в альвеолы и из них - в кровоток. Из крови анестетик распространяется во все ткани, в основном концентрируясь в мозге, печени, почках и сердце. В мышцах и особенно в жировой ткани концентрация анестетика растет очень медленно и значительно отстает от ее нарастания в легких.

У большинства ингаляционных анестетиков роль метаболической трансформации невелика (20 % у галотана), поэтому между величиной вдыхаемой концентрации и концентрации в тканях имеется определенная взаимосвязь (прямо пропорциональная при наркозе закисью азота).

Глубина анестезии в основном зависит от напряжения анестетика в мозге, что непосредственно связано с его напряжением в крови. Последнее зависит от объема альвеолярной вентиляции и величины сердечного выброса (так, снижение альвеолярной вентиляции и увеличение сердечного выброса увеличивают длительность периода индукции). Особое значение имеет растворимость анестетика в крови. Высокую растворимость имеют мало используемые в настоящее время диэтиловый эфир, метоксифлуран, хлороформ и трихлорэтилен; низкую - современные анестетики (изофлуран, севофлюран и др.).

Подача анестетика может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку. Ингаляционные анестетики могут быть использованы в виде нереверсивного (выдох в атмосферу) и реверсивного (выдох частично в наркозный аппарат, частично в атмосферу) контуров. В реверсивном контуре имеется система поглощения выдыхаемой углекислоты.

В педиатрической анестезиологии чаще используют нереверсивный контур, который имеет целый ряд недостатков, в частности потерю больным тепла, загрязнение атмосферы операционной, большой расход наркозных газов. В последние годы в связи с появлением нового поколения наркозно-дыхательной техники и мониторинга все более широко начинает использоваться метод реверсивного контура по системе низкопоточной анестезии (low flow anaesthesia). Общий газоток при этом составляет величину менее 1 л/мин.

Общая анестезия ингаляционными анестетиками у детей используется значительно чаще, чем у взрослых пациентов. Это связано прежде всего с широким применением масочных анестезий у детей. Наиболее популярным анестетиком в России является галотан (фторотан), который обычно применяется в сочетании с закисью азота.

Детям необходима большая концентрация ингаляционного анестетика (около 30 %), чем взрослым, что, по-видимому, связано с быстрым увеличением альвеолярной концентрации анестетика вследствие высокого отношения между альвеолярной вентиляцией и функциональной остаточной емкостью. Также имеют значение высокий сердечный индекс и относительно высокая его пропорция в мозговом кровотоке. Это приводит к тому, что у детей введение в анестезию и выход из нее при прочих равных условиях происходят быстрее, чем у взрослых. Вместе с тем возможно и очень быстрое развитие кардиодепрессивного эффекта, особенно у новорожденных.

Галотан (фторотан, наркотан, флюотан) - самый распространенный на сегодняшний день ингаляционный анестетик в России. У детей вызывает постепенную потерю сознания (в течение 1-2 мин); препарат не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. При дальнейшей его экспозиции и увеличении вдыхаемой концентрации до 2,4-4 об.% через 3-4 мин от начала ингаляции наступает полная потеря сознания. Галотан обладает относительно низкими анальгетическими свойствами, поэтому его обычно комбинируют с закисью азота или наркотическими анальгетиками.

Галотан оказывает бронхолитическое действие, в связи с чем показан для анестезии у детей с бронхиальной астмой. К негативным свойствам галотана относят повышение чувствительности к катехоламинам (их введение в ходе анестезии галотаном противопоказано). Обладает кардиодепрессивным действием (угнетает инотропную способность миокарда, особенно в высоких концентрациях), снижает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Галотан заметно увеличивает мозговой кровоток, в связи с чем его применение не рекомендуется детям с повышенным внутричерепным давлением. Он также не показан при патологии печени.

У энфлурана (этрана) растворимость кровь/газ немного ниже, чем у галотана, поэтому индукция и выход из анестезии происходят несколько быстрее. В отличие от галотана энфлуран обладает анальгетическими свойствами. Депрессивное действие на дыхание и сердечную мышцу выражено, но чувствительность к катехоламинам значительно ниже, чем у галотана. Вызывает тахикардию, увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления, токсическое воздействие на печень и почки. Имеются данные об эпилептиформной активности энфлурана.

Изофлуран (форан) еще менее растворим, чем энфлуран. Чрезвычайно низкий метаболизм (около 0,2 %) делает анестезию более управляемой, а индукцию и восстановление - более быстрыми, чем у галотана. Обладает анальгетическим действием. В отличие от галотана и энфлурана изофлуран не оказывает существенного влияния на миокард в средних концентрациях. Изофлуран снижает артериальное давление вследствие вазодилатации, за счет чего немного увеличивает частоту сердечных сокращений, не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Меньше, чем галотан и энфлуран, влияет на перфузию мозга и внутричерепное давление. К недостаткам изофлурана следует отнести увеличение при индукции секреции дыхательных путей, кашля и достаточно частые (более 20 %) случаи ларингоспазма у детей.

Севофлюран и дезфлюран - ингаляционные анестетики последнего поколения, еще не нашедшие широкого применения в России.

Закись азота - бесцветный газ тяжелее воздуха, с характерным запахом и сладковатым вкусом, не взрывоопасен, хотя поддерживает горение. Поставляется в жидком виде в баллонах (1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа). В организме не метаболизирует. Обладает неплохими анальгетическими свойствами, но очень слабый анестетик, поэтому используется как компонент ингаляционной или внутривенной анестезии. Используется в концентрациях не более 3:1 по отношению к кислороду (более высокие концентрации чреваты развитием гипоксемии). Кардиальная и респираторная депрессия, влияние на церебральный кровоток минимальны. Длительное применение закиси азота может привести к развитию миелодепрессии и агранулоцитоза.

Компоненты внутривенной анестезии

К ним предъявляют следующие требования: 1) быстрота наступления эффекта; 2) незатруднительное внутривенное введение (низкая вязкость) и безболезненность инъекции; 3) минимальная кардиореспираторная депрессия; 4) отсутствие побочных явлений; 5) возможность проведения режима титрования; 6) быстрое и полное восстановление пациента после анестезии.

Используют эти средства как в комбинации с ингаляционными, так и без них - последний способ получил название тотальной внутривенной анестезии (ТВА) . Именно при этом способе анестезии удается полностью избежать отрицательного воздействия на организм персонала операционной.

Гипнотики обеспечивают выключение сознания пациента. Они, как правило, хорошо растворяются в липидах, быстро проходя через гематоэнцефалический барьер.

В педиатрической анестезиологии широко используют барбитураты, кетамин, бензодиазепины и пропофол. Все эти средства по-разному оказывают влияние на дыхание, внутричерепное давление и гемодинамику.

Барбитураты

Наиболее широко используемыми для общей анестезии барбитуратами являются тиопентал натрия и гексенал, которые большей частью применяют для индукции у взрослых пациентов и значительно реже у детей.

Тиопентал натрия у детей используют в основном для индукции внутривенно в дозе 5-6 мг/кг, в возрасте до 1 года 5- 8 мг/кг, у новорожденных 3-4 мг/кг. Потеря сознания наступает через 20-30 с и продолжается 3-5 мин. Для поддержания эффекта требуются дозы 0,5-2 мг/кг. У детей используют 1 % раствор, а у более старших - 2 %. Как и большинство других гипнотиков, тиопентал натрия не имеет анальгетических свойств, хотя он и снижает порог болевой чувствительности.

У детей тиопентал метаболизирует в 2 раза быстрее, чем у взрослых. Период полувыведения препарата составляет 10- 12 ч, что в основном зависит от функции печени, так как с мочой выделяется очень небольшое количество. Обладает умеренной способностью связывания с белками, особенно альбуминами (свободная фракция составляет 15-25 %). Препарат токсичен при подкожном или внутриартериальном введении, обладает гистамин-эффектом, вызывает депрессию дыхания, вплоть до апноэ. Обладает слабым вазодилатирующим эффектом и вызывает депрессию миокарда, активирует парасимпатическую (вагусную) систему. Отрицательные гемодинамические эффекты особенно выражены при гиповолемии. Тиопентал повышает рефлексы с глотки, может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхоспазм. У некоторых больных имеется толерантность к тиопенталу, причем у детей она бывает реже, чем у взрослых. Премедикация промедолом у детей позволяет приблизительно на 1/з уменьшить индукционную дозу.

Гексенал по своим свойствам мало отличается от тиопентала. Препарат легко растворим в воде, причем хранить такой раствор можно не более часа. У детей его вводят внутривенно в виде 1 % раствора (у взрослых 2-5 %) в дозах, аналогичных тиопенталу. Период полувыведения гексенала около 5 ч, влияние на дыхание и гемодинамику аналогично тиопенталу, хотя вагусное действие выражено в меньшей степени. Реже регистрируются случаи ларинго- и бронхоспазма, поэтому его чаще используют для индукции.

Доза тиопентала и гексенала для индукции у детей старшего возраста (как и у взрослых) составляет 4-5 мг/кг при внутривенном введении. В отличие от тиопентала гексенал можно вводить внутримышечно (в/м) и ректально. При в/м введении доза гексенала составляет 8-10 мг/кг (при этом индукция наркотического сна наступает через 10-15 мин). При ректальном введении гексенал используют в дозировке 20-30 мг/кг. Сон наступает через 15-20 мин и длится не менее 40-60 мин (с последующей длительной депрессией сознания, требующей контроля). В наши дни к этому методу прибегают редко и лишь в случаях отсутствия возможности использовать более современные методики.

Кетамин - дериват фенциклидина. При его введении сохраняются гортанный, глоточный и кашлевой рефлексы. У детей используется широко как для индукции, так и для поддержания анестезии. Очень удобен для индукции в виде внутримышечных инъекций: доза для детей до 1 года - 10-13 мг/кг, до 6 лет - 8-10 мг/кг, более старших - 6-8 мг/кг. После в/м введения эффект наступает через 4-5 мин и длится 16-20 мин. Дозы для в/в введения составляют 2 мг/кг; эффект развивается в течение 30-40 с и длится около 5 мин. Для поддержания анестезии используется в основном в виде постоянной инфузии со скоростью 0,5-3 мг/кг в час.

Введение кетамина сопровождается повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений на 20-30 %, что определяется его адренергической активностью. Последняя обеспечивает бронходилатирующий эффект. Лишь 2 % раствор кетамина выделяется с мочой в неизмененном виде, остальная (подавляющая) часть метаболизирует. Кетамин обладает высокой растворимостью в жирах (в 5- 10 раз выше, чем у тиопентала), что обеспечивает его быстрое проникновение в ЦНС. В результате быстрого перераспределения из мозга в другие ткани кетамин обеспечивает достаточно быстрое пробуждение.

При быстром введении может вызвать респираторную депрессию, спонтанные движения, повышение мышечного тонуса, внутричерепного и внутриглазного давления.

У взрослых и детей старшего возраста введение препарата (чаще внутривенное) без предварительной защиты бензодиазепиновыми (БД) производными (диазепам, мидазолам) может вызвать неприятные сновидения и галлюцинации. Для купирования побочных явлений применяют не только БД, но и пирацетам. У 1/3 детей в послеоперационный период возникает рвота.

В отличие от взрослых дети значительно лучше переносят кетамин, в связи с чем показания для его использования в педиатрической анестезиологии достаточно широки.

При самостоятельной анестезии кетамин широко используется при проведении болезненных манипуляций, катетеризации центральной вены и перевязках, малых хирургических вмешательствах. Как компонент анестезии показан при индукции и для поддержания в составе комбинированной анестезии.

Противопоказания

Противопоказаниями для введения кетамина являются патология ЦНС, связанная с внутричерепной гипертензией, артериальная гипертензия, эпилепсия, психические заболевания, гиперфункция щитовидной железы.

Оксибутират натрия у детей используется для индукции и поддержания анестезии. Для индукции его назначают в/в в дозе около 100 мг/кг (эффект развивается через 10-15 мин), внутрь в 5 % растворе глюкозы в дозе 150 мг/кг или в/м (120- 130 мг/кг) - в этих случаях эффект проявляется через 30 мин и длится около 1,5-2 ч. Для индукции оксибутират обычно используют в комбинации с другими препаратами, в частности с бензодиазепинами, промедолом или барбитуратами, а для поддержания анестезии - с ингаляционными анестетиками. Кар-диодепрессивное действие практически отсутствует.

Оксибутират натрия легко включается в метаболизм, а после распада выводится из организма в виде углекислого газа. Небольшие количества (3-5 %) выделяются с мочой. После внутривенного введения максимальная концентрация в крови достигается через 15 мин, при приеме через рот этот срок удлиняется почти до 1,5 ч.

Может вызывать появление спонтанных движений, значительное повышение периферического сосудистого сопротивления и некоторое повышение АД. Иногда наблюдаются угнетение дыхания, рвота (особенно при приеме внутрь), двигательное и речевое возбуждение при окончании действия, при длительном введении - гипокалиемия.

Бензодиазепины (БД) широко применяются в анестезиологии. Их действие опосредовано увеличением ингибирующего эффекта гамма-аминомасляной кислоты на нейрональную передачу. Биотрансформация происходит в печени.

Наиболее широко распространен в анестезиологической практике диазепам. Он оказывает успокаивающее, седативное, снотворное, противосудорожное и мышечно-релаксирующее действие, усиливает действие наркотических, анальгетических, нейролептических средств. У детей в отличие от взрослых не вызывает психической депрессии. Используется в педиатрической анестезиологии для премедикации (обычно в/м в дозе 0,2-0,4 мг/кг), а также внутривенно как компонент анестезии для индукции (0,2-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде болюсов или постоянной инфузии.

При приеме через рот хорошо адсорбируется из кишечника (пик концентрации в плазме достигается через 60 мин). С белками плазмы связывается около 98 %. Относится к числу медленно выделяющихся препаратов из организма (период полувыведения составляет от 21 до 37 ч), в связи с чем его считают плохоуправляемым препаратом.

При парентеральном введении у взрослых больных с гиповолемией диазепам может вызвать умеренную артериальную гипотонию. У детей снижение АД наблюдается гораздо реже - при сочетанном приеме с тиопенталом, фентанилом или пропофолом. Нарушения дыхательной функции могут быть связаны с мышечной гипотонией центрального генеза, особенно при сочетанном введении с опиоидами. При внутривенном введении могут наблюдаться боли по ходу вены, которые снимаются предварительным введением лидокаина.

Мидазолам значительно более управляем, чем диазепам, в связи с чем находит все более широкое применение в анестезиологии. Помимо снотворного, седативного, противосудорожного и релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию.

Применяется для премедикации у детей: 1) через рот (в нашей стране используют ампульную форму, хотя выпускаются специальные сладкие сиропы) в дозе 0,75 мг/кг для детей от 1 года до 6 лет и 0,4 мг/кг от 6 до 12 лет, действие его проявляется через 10-15 мин; 2) внутримышечно в дозе 0,2-0,3 мг/кг; 3) per rectum в ампулу прямой кишки в дозе 0,5-0,7 мг/кг (эффект наступает через 7-8 мин); 4) интраназально в каплях детям до 5 лет в дозе 0,2 мг/кг (в этом случае эффект наступает в течение 5 мин, приближаясь к внутривенному). После премедикации мидазоламом ребенок может быть легко отсоединен от родителей. Широко используется как компонент анестезии для индукции (в/в 0,15-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде постоянной инфузии в режиме титрования со скоростью от 0,1 до 0,6 мг/кг в час и ее прекращением за 15 мин до конца операции.

Период полувыведения мидазолама (1,5-4 ч) в 20 раз короче, чем у диазепама. При приеме через рот около 50 % мидазолама подвергается печеночному метаболизму. При интраназальном введении за счет отсутствия первичного печеночного метаболизма эффект приближается к внутривенному, в связи с чем дозу необходимо снизить.

Мидазолам незначительно влияет на гемодинамику, угнетение дыхания возможно при быстром введении препарата. Аллергические реакции крайне редки. В последние годы в зарубежной литературе можно встретить указания на икоту после применения мидазолама.

Мидазолам хорошо сочетается с различными препаратами (дроперидол, опиоиды, кетамин). Его специфический антагонист флумазенил (анексат) вводится взрослым в нагрузочной дозе 0,2 мг/кг и затем по 0,1 мг каждую минуту до пробуждения.

Пропофол (диприван) - 2,6-диизопропилфенол, короткодействующий гипнотик с очень быстрым действием. Выпускается в виде 1 % раствора в 10 % эмульсии соевого масла (интралипид). У детей применяется с 1985 г. Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 с) потерю сознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг продолжительность около 4 мин) с последующим быстрым восстановлением. При индукции анестезии у детей его дозировки значительно выше, чем у взрослых: рекомендуемая доза для взрослых составляет 2-2,5 мг/кг, для детей младшего возраста - 4-5 мг/кг.

Для поддержания анестезии рекомендуется постоянная инфузия с начальной скоростью у детей около 15 мг/кг в час. Далее существуют различные инфузионные режимы. Отличительной чертой пропофола является очень быстрое восстановление после окончания его введения с быстрой активацией моторных функций по сравнению с барбитуратами. Хорошо сочетается с опиатами, кетамином, мидазоламом и другими препаратами.

Пропофол подавляет гортанно-глоточные рефлексы, что позволяет успешно использовать введение ларингеальной маски, снижает внутричерепное давление и давление спинномозговой жидкости, обладает противорвотным действием, практически не обладает гистамин-эффектом.

К побочным эффектам пропофола относят боли в месте инъекции, которые могут быть предупреждены одновременным введением лигнокаина (1 мг на 1 мл пропофола). Пропофол у большинства детей вызывает депрессию дыхания. При его введении наблюдаются дозозависимая артериальная гипотония вследствие снижения сосудистого сопротивления, повышение вагусного тонуса и брадикардия. Могут наблюдаться возбуждение, спонтанные двигательные реакции.

В схемах тотальной внутривенной и сбалансированной анестезии широко применяют дроперидол - нейролептик бутирофенонового ряда. Дроперидол обладает выраженным седативным эффектом. Хорошо сочетается с анальгетиками, кетамином и бензодиазепиновыми производными. Обладает выраженным противорвотным действием, оказывает а-адренолитический эффект (это может быть выгодным для предотвращения спазма в системе микроциркуляции в ходе оперативных вмешательств), предотвращает эффект катехоламинов (антистрессовый и противошоковый эффекты), обладает местноанальгетическим и антиаритмическим действием.

Используется у детей для премедикации внутримышечно за 30-40 мин до операции в дозе 1-5 мг/кг; для индукции используется в/в в дозе 0,2- 0,5 мг/кг, обычно вместе с фентанилом (так называемая нейролептаналгезия, НЛА); эффект проявляется через 2-3 мин. При необходимости вводят повторно для поддержания анестезии в дозах 0,05-0,07 мг/кг.

Побочные эффекты - экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотензия у больных с гиповолемией.

Наркотические анальгетики включают в себя алкалоиды опия (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды). В организме наркотические анальгетики связываются с опиодными рецепторами, которые структурно и функционально подразделяются на мю, дельта, каппа и сигма. Самыми активными и эффективными болеутоляющими средствами являются агонисты м-рецепторов. К ним относятся морфин, фентанил, промедол, новые синтетические опиоиды - альфентанил, суфентанил и ремифентанил (в России пока не зарегистрированы). Помимо высокой антиноцицептивной активности, эти препараты вызывают ряд побочных явлений, среди которых эйфория, угнетение дыхательного центра, эмезис (тошнота, рвота) и другие симптомы торможения активности ЖКТ, психическая и физическая зависимость при их длительном применении.

По действию на опиатные рецепторы современные наркотические анальгетики подразделяются на 4 группы: полные агонисты (они вызывают максимально возможную аналгезию), частичные агонисты (слабее активируют рецепторы), антагонисты (связываются с рецепторами, но не активируют их) и агонисты/ антагонисты (активируют одну группу и блокируют другую).

Наркотические анальгетики используются для премедикации, индукции и поддержания анестезии, а также послеоперационной аналгезии. При этом, если агонисты используются для всех этих целей, частичные агонисты применяются в основном для послеоперационной аналгезии, а антагонисты - как антидоты при передозировке агонистов.

Морфин - классический наркотический анальгетик. Его анальгетическая сила принята за единицу. Разрешен для использования у детей всех возрастных групп. Дозы для индукции у детей внутривенно 0,05-0,2 мг/кг, для поддержания - 0,05- 0,2 мг/кг внутривенно каждые 3-4 ч. Используется и эпидурально. Разрушается в печени; при патологии почек могут накапливаться метаболиты морфина. Среди многочисленных побочных эффектов морфина следует особо выделить респираторную депрессию, повышение внутричерепного давления, спазм сфинктеров, тошноту и рвоту, возможность освобождения гистамина при внутривенном введении. У новорожденных отмечена повышенная чувствительность к морфину.

Тримеперидин (промедол) - синтетический опиоид, который широко используется в педиатрической анестезиологии и для премедикации (0,1 мг/год жизни внутримышечно), и как анальгетический компонент общей анестезии при операциях (0,2-0,4 мг/кг через 40-50 мин внутривенно), и с целью послеоперационной аналгезии (в дозах 1 мг/год жизни, но не более 10 мг внутримышечно). После внутривенного введения период полувыведения промедола составляет 3-4 ч. По сравнению с морфином промедол обладает меньшей анальгетической силой и менее выраженными побочными явлениями.

Фентанил - синтетический наркотический анальгетик, широко используемый в педиатрии. По анальгетической активности превышает морфин в 100 раз. Незначительно изменяет АД, не вызывает освобождения гистамина. Используется у детей: для премедикации - внутримышечно за 30-40 мин до операции 0,002 мг/кг, для индукции - внутривенно 0,002-0,01 мг/кг. После внутривенного введения (со скоростью 1 мл/мин) эффект достигает максимума через 2-3 мин. Для поддержания аналгезии во время операции вводят 0,001-0,004 мг/кг каждые 20 мин болюсно или в виде инфузии. Применяется в комбинации с дроперидолом (нейролептаналгезия) и бензодиазепинами (атаралгезия), причем в этих случаях увеличивается длительность эффективной аналгезии (до 40 мин).

За счет высокой жирорастворимости фентанил накапливается в жировых депо, в связи с чем его период полувыведения из организма может достигать 3-4 ч. При превышении рациональных дозировок это может сказаться на своевременном восстановлении самостоятельного дыхания после операции (при угнетении дыхания используют антагонисты опиоидных рецепторов налорфин или налоксон; в последние годы с этой целью применяют агонисты-антагонисты - налбуфин, буторфанол тартрат и др.).

Помимо центральной депрессии дыхания, к побочным эффектам фентанила относят выраженную ригидность мышц и грудной клетки (особенно после быстрого внутривенного введения), брадикардию, повышение ВЧД, миоз, спазм сфинктеров, кашель при быстром в/в введении.

Пиритрамид (дипидолор) близок по активности к морфину. Доза для индукции у детей составляет 0,2-0,3 мг/кг внутривенно, для поддержания - 0,1-0,2 мг/кг каждые 60 мин. При послеоперационном обезболивании вводится в дозе 0,05-0,2 мг/кг через 4-6 ч. Обладает умеренным седативным эффектом. Практически не оказывает воздействия на гемодинамику. При внутримышечном введении период полувыведения составляет 4-10 ч. Метаболизирует в печени. Побочные эффекты проявляются в виде тошноты и рвоты, спазма сфинктеров, повышения внутричерепного давления. Угнетение дыхания возможно при использовании больших доз.

Из препаратов группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов в России используют бупренорфин (морфин, темгезик), налбуфин (нубаин), буторфанол (морадол, стадол, бефорал) и пен-тазоцин (фортрал, лексир). Анальгетическая потенция этих препаратов недостаточна для использования их в качестве основного анальгетика, поэтому они в основном применяются для послеоперационного обезболивания. В силу антагонистического воздействия на м-рецепторы эти препараты применяют для инверсии побочных эффектов опиатов и прежде всего для купирования депрессии дыхания. Они позволяют снять побочные эффекты, но сохранить обезболивание.

Вместе с тем пентазоцин как у взрослых, так и у детей может быть использован в конце фентаниловой анестезии, когда он позволяет быстро купировать явления респираторной депрессии и сохраняет анальгетический компонент. У детей он вводится для этого внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг/кг.

Миорелаксанты

Миорелаксанты (MP) являются неотъемлемым компонентом современной комбинированной анестезии, обеспечивающим расслабление поперечнополосатой мускулатуры. Они используются для интубации трахеи, предотвращения рефлекторной активности мускулатуры и облегчения ИВЛ.

Миорелаксанты по длительности действия подразделяют на препараты ультракороткого действия - менее 5-7 мин, короткого действия - менее 20 мин, средней длительности - менее 40 мин и длительного действия - более 40 мин. В зависимости от механизма действия MP можно разделить на две группы - деполяризующие и недеполяризующие.

Деполяризующие миорелаксанты обладают ультракоротким действием, в основном это препараты суксаметония (листенон, дитилин и миорелаксин). Нейромышечный блок, вызванный этими препаратами, имеет следующие характерные особенности.

Внутривенное введение вызывает полную нейромышечную блокаду в течение 30-40 с, в связи с чем эти препараты остаются незаменимыми для срочной интубации трахеи. Длительность нейромышечной блокады обычно 4-6 мин, поэтому они используются или только для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие препараты, или при проведении коротких процедур (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для удлинения миоплегии может применяться их дробное введение.

К побочным эффектам деполяризующих MP можно отнести появление после их введения мышечных подергиваний (фибрилляции), длящихся, как правило, не более 30-40 с. Последствиями этого являются посленаркозные мышечные боли. У взрослых и детей с развитой мускулатурой это бывает чаще. В момент мышечных фибрилляций в кровь выходит калий, что может быть небезопасно для работы сердца. Для предотвращения этого неблагоприятного эффекта рекомендуют проводить прекураризацию - введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов (MP) .

Деполяризующие миорелаксанты повышают внутриглазное давление, поэтому они должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а пациентам с проникающими ранениями глаза их применять не рекомендуется. Введение деполяризующих MP может вызвать брадикардию и спровоцировать наступление синдрома злокачественной гипертермии.

Суксаметоний по химическому строению может рассматриваться как удвоенная молекула ацетилхолина (АХ) . Используют его в виде 1-2 % раствора из расчета 1-2 мг/кг массы внутривенно. В качестве альтернативы можно вводить препарат под язык; в этом случае блок развивается через 60-75 с.

Недеполяризующие миорелаксанты

К недеполяризующим миорелаксантам относятся препараты короткого, среднего и длительного действия. В настоящее время чаще всего используются препараты стероидного и изохинолинового ряда.

Недеполяризующие MP имеют следующие особенности:

• по сравнению с деполяризующими MP более медленное начало действия (даже у препаратов короткого действия) без явлений мышечных фибрилляций;
• эффект деполяризующих миорелаксантов прекращается под влиянием антихолинэстеразных препаратов;
• длительность элиминации у большинства недеполяризующих MP зависит от функции почек и печени, хотя кумуляция препарата возможна при повторном введении большинства MP даже у больных с нормальной функцией этих органов;
• большинство недеполяризующих миорелаксантов обладает гистамин-эффектом;
• удлинение блока при использовании ингаляционных анестетиков различается в зависимости от типа препарата: применение галотана вызывает удлинение блока на 20 %, изофлурана и энфлурана - на 30 %.

Тубокурарин хлорид (тубокурарин, тубарин) - производное изохинолинов, естественный алкалоид. Это первый миорелаксант, использованный в клинике. Препарат длительного действия (35-45 мин), поэтому повторные дозы уменьшают в 2- 4 раза по сравнению с первоначальными, так что релаксация продлевается еще на 35-45 мин.

К побочным эффектам относят выраженный гистамин-эффект, способный привести к развитию ларинго- и бронхоспазма, снижение артериального давления, тахикардию. Препарат обладает выраженной способностью к кумуляции.

Панкурониум бромид (павулон), как и пипекурониум бромид (ардуан), являются стероидными соединениями, не обладающими гормональной активностью. Они относятся к нейромышечным блокаторам (НМБ) длительного действия; релаксация мышц продолжается 40-50 мин. При повторном введении дозу снижают в 3-4 раза: с увеличением дозы и кратности введения увеличивается кумуляция препарата. К достоинствам препаратов относят малую вероятность гистамин-эффекта, уменьшение внутриглазного давления. Побочные эффекты в большей степени свойственны панкурониуму: это некоторое повышение АД и ЧСС (иногда отмечается выраженная тахикардия).

Векурониум бромид (норкурон) - стероидное соединение, MP средней продолжительности. В дозе 0,08-0,1 мг/кг позволяет провести интубацию трахеи в течение 2 мин и вызывает блок длительностью 20-35 мин; при повторном введении - до 60 мин. Кумулируется достаточно редко, чаще у больных с нарушением функции печени и/или почек. Обладает низким гистамин-эффектом, хотя в редких случаях вызывает истинные анафилактические реакции.

Атракуриум бенсилат (тракриум) - миорелаксант средней продолжительности действия из группы производных изохинолинового ряда. Внутривенное введение тракриума в дозах 0,3-0,6 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи через 1,5-2 мин. Длительность действия 20-35 мин. При фракционном введении последующие дозы снижают в 3-4 раза, при этом повторные болюсные дозы продлевают мышечную релаксацию на 15-35 мин. Целесообразно инфузионное введение атракуриума со скоростью 0,4-0,5 мг/кг в час. Период восстановления занимает 35 мин.

Не оказывает отрицательного воздействия на гемодинамику, не кумулируется. За счет уникальной способности к спонтанной биодеградации (элиминация Хофмана) атракуриум обладает предсказуемостью эффекта. К недостаткам препарата относят гистамин-эффект одного из его метаболитов (лаудонозина). Из-за возможности спонтанной биодеградации хранить атракуриум необходимо только в холодильнике при температуре от 2 до 8 °С. Нельзя смешивать атракуриум в одном шприце с тиопенталом и щелочными растворами.

Мивакуриум хлорид (мивакрон) - единственный недеполяризующий MP короткого действия, производное изохинолинового ряда. В дозах 0,2-0,25 мг/кг интубация трахеи возможна через 1,5-2 мин. Длительность блока в 2-2,5 раза больше, чем у суксаметония. Может вводиться в виде инфузии. У детей начальная скорость инфузии составляет 14 мг/кг в минуту. Мивакуриум имеет исключительные параметры восстановления блока (в 2,5 раза короче векурониума и в 2 раза - атракуриума); почти полное (95 %) восстановление нейромышечной проводимости происходит у детей через 15 мин.

Препарат не кумулируется, минимально влияет на показатели кровообращения . Гистамин-эффект выражен слабо и проявляется в виде кратковременного покраснения кожи лица и груди. У больных с почечной и печеночной недостаточностью следует снизить начальную скорость инфузии без существенного снижения общей дозы. Мивакуриум является релаксантом выбора при коротких процедурах (в частности, при эндоскопической хирургии), в однодневных стационарах, при операциях с непредсказуемой продолжительностью и при необходимости быстрого восстановления нейромышечного блока.

Цисатракуриум (нимбекс) - недеполяризующий НМБ, является одним из десяти стереоизомеров атракуриума. Начало действия, длительность и восстановление блока аналогичны атракуриуму. После введения в дозах 0,10 и 0,15 мг/кг интубация трахеи может быть проведена в течение около 2 мин, длительность блока около 45 мин, и время восстановления около 30 мин. Для поддержания блока скорость инфузии составляет 1-2 мг/кг в минуту. У детей при введении цисатракуриума начало, длительность и восстановление блока короче по сравнению со взрослыми.

Следует отметить отсутствие изменений в системе кровообращения и (что особенно важно) отсутствие гистамин-эффекта. Как и атракуриум, он подвергается органонезависимой элиминации Хофмана. Обладая всеми положительными качествами атракуриума (отсутствие кумуляции, органонезависимая элиминация, отсутствие активных метаболитов), с учетом отсутствия гистамин-эффекта цисатракуриум является более безопасным нейромышечным блокатором средней длительности действия, который может быть широко использован в различных областях анестезиологии-реаниматологии.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

Для понимания сути общей анестезии следует вспомнить компоненты наркоза, основными из которых являются аналгезия и седация. Планируя тактику предполагаемого наркоза, анестезиолог представляет, каким препаратом (или препаратами) он будет обеспечивать сон пациента, а каким (какими) - его обезболивание.

Анальгетиками считают наркотики – фентанил, морфин, промедол, стадол и т.д.

Седативным, гипнотическим действием обладают диазепамы, дормикум, ГОМК, барбитураты, Рекофол.

Есть препараты, сочетающие седативное и анальгетическое действие, например кетамин (калипсол).

Ингаляционные анестетики обладают хорошим седативным эффектом, аналгетический компонент умеренный.

Седатики и анальгетики являются синергистами, т.е. усиливают действие друг друга.

Есть препараты, не являющиеся ни седатиками, ни анальгетиками, но усиливающие действие оных. Эти препараты – дроперидол, ганглиоблокаторы, клофелин – усиливают нейровегетативную защиту.

Современная общая анестезия при полостных операциях обычно многокомпонентная или сочетанная, иногда её называют многокомпонентной (сочетанной) сбалансированной. Чем же определяется сбалансированность?

Задачей анестезиолога является выбрать компоненты исходя из особенностей больного, а чаще из имеющихся в наличии, определить дозы препаратов с учётом массы тела, состояния пациента и травматичности операции.

Уже по ходу операции обычно вносятся коррективы в зависимости от реакции организма, как на препараты, так и на кровопотерю, травматичные манипуляции и т.д. В порядке вещей изменение дозировок, использование дополнительных средств или отказ от намеченных.

Наиболее часто в настоящее время применяют общую анестезию в двух вариантах – внутривенную или ингаляционную. Общая анестезия обычно проводиться в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ), так как за счет применения больших доз наркотиков и седатиков угнетается самостоятельное дыхание, а для обеспечения расслабления мышц применяют миорелаксанты, выключающие и дыхательную мускулатуру.

При некоторых нетравматичных операциях, когда невозможно или нельзя применить местную или регионарную анестезию, проводят общую анестезию при сохраненном самостоятельном дыхании. В таких случаях уменьшают дозы компонентов анестезии, чтобы не угнетать самостоятельное дыхание. Двигательная активность пациентов сохраняется, что усложняет работу хирурга.

Внутривенная общая анестезия предполагает применение наркотического аналгетика (фентанил, промедол) и седатика (диазепам, рекофол). Метод считается универсальным для плановой и экстренной анестезиологии, т.к. при оптимальном выборе препаратов обеспечивает наименьшее влияние на гемодинамику и управляемость ситуацией.

При ингаляционной общей анестезии (эндотрахеальной) применяют современные ингаляционные анестетики – севофлюран, севоран. Аналгетический компонент дополняют наркотическими аналгетиками в меньших, чем при внутривенной анестезии, дозах. По сравнению с внутривенной анестезией ингаляционная анестезия в большей степени влияет на гемодинамику, но более управляема – больные просыпаются гораздо быстрее. Исходя из этих особенностей, чаще применяется в плановой анестезиологии.

Комбинированные (сочетанные) методы анестезии. В качестве аналгетического компонента (вместо наркотических аналгетиков) при общей анестезии применяют эпидуральную анестезию или аналгезию. Т.е. больной спит за счет седатиков или ингаляционного анестетика, а обезболивание осуществляется регионарным методом. По мнению некоторых авторов, такая методика имеет преимущества перед классическими методами при особо травматичных операциях.

Аналгетики

МОРФИН (морфина гидрохлорид) – наркотический анальгетик, для наркоза используется редко, обладает мощным и длительным действием. Нежелательно его использование при коротких операциях, чаще всего используется при операциях на органах грудной клетки, на сердце. Обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание и возможность проведения продлённой ИВЛ.

ПРОМЕДОЛ – синтетический наркотический анальгетик, в основном используется для премедикации, послеоперационного обезболивания, но может быть применён и для поддержания общей анестезии, особенно предпочтителен при объёмных и длительных операциях.

Буторфанола тартрат (Стадол, Бефорал, Буторфанол, Морадол) – синтетический наркотический анальгетик (агонист/антагонист), в основном используется для послеоперационного обезболивания, но может использоваться и для поддержания общей анестезии.

ФЕНТАНИЛ – синтетический короткодействующий наркотический препарат. Сильное, быстрое, но короткое действие.

Дозировка: 5-12 и более мкг на кг в час в зависимости от травматичности операции (таблица 1).

Побочные эффекты: снижение чувствительности к углекислому газу, центральное угнетение дыхания, брадикардия, ригидность мышц, тошнота и рвота, повышение внутричерепного давления, миоз, спазм сфинктеров, иногда кашель при быстром введении.

Нельзя использовать для обезболивания родов.

КЕТАМИН (калипсол) – обладает общим обезболивающим и гипнотическим действием.

Препарат с выраженным гипнотическим эффектом. Не уг­нетает дыхания, рефлексов с гортани. Практически не угнетает сердечно-сосудистую систему. Аналгетический эффект преобладает при применении в дозе до 1 мг/кг. С увеличением дозы преобладает гипнотический эффект. Возможно внутримышечное применение препарата.

Показания (моноанестезия): болезненные перевязки, ма­лые хирургические вмешательства, анестезия у детей.

Противопоказания относительные: артериальная гипер­тензия, ишемия миокарда, эклампсия, высокое внутричереп­ное давление, эпилепсия, алкоголизм, психические заболева­ния, гипертиреоиодизм, нарушения мозгового кровообраще­ния, выраженные нарушения функции печени.

Необходимо помнить, что большие дозы кетамина за счёт мощного диссоциативного действия на ЦНС удлиняют время пробуждения и делают его мучительным для больного.

Побочные эффекты: кататония, неприятные сновидения и галлюцинации, гипертония и тахикардия. Гипертонус мышц. Побочные эффекты снижаются сочетанием с диазепамом, дроперидолом.

В послеоперационном периоде возбуждение снимается введением 4-5 мл 0,5–1% р-ра новокаина в\м или в\в. Эти же дозы новокаина можно использовать и для профилактики возникновения возбуждения и головокружения, вводя их перед калипсоловым наркозом.

Седативные препараты

ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ – барбитурат, оказывающий снотворное и лёгкое обезболивающее действие с быстрым началом. Используют при небольших манипуляциях, требующих кратковременного расслабления и седации – интубация трахеи, вправление вывихов, репозиция и т.п.

Противопоказания относительные: сердечная недоста­точность, перикардит, обструктивные заболевания легких, вы­раженные нарушения функции легких (бронхиальная астма), гиповолемия, выраженная гипотония, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона, ацидоз, дисфункция печени. Не применяют при кесаревом сечении, т.к. проходит через плацентарный барьер и может вызвать апноэ у плода. Допускается применение у больных с пре- или эклампсией. При угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельности как антагонист используется бемегрид.

Фармакология: Хорошо растворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболизируется в печени. Может вызвать ос­вобождение гистамина.

Недостатки: не имеет анальгетических свойств; может вызвать ка­шель, икоту, ларинго- и бронхиолоспазм; повышает рефлексы с глотки; депрессию миокарда со снижением сердечного вы­броса; часто развивается угнетение дыхания и апноэ вскоре после введения; аритмии: наиболее часто желудочковые экстрасистолии. При глубокой анестезии: дилатация перифериче­ских вен, снижение венозного возврата, гипотензия, наруше­ние функции печени, снижение уровня антидиуретического гормона и вследствие этого уменьшение мочеотделения.

ГЕКСЕНАЛ – оказывает действие, аналогичное тиопенталу. В отличие от тиопентала, гексенал не содержит серу, поэтому меньше риск развития бронхиоло- и ларингоспазма. Меньшее местнораздражающее действие.

бензодиазепины (сибазон, седуксен, реланиум)

Оказывают седативное, снотворное, мышечно-релаксирующее и противосудорожное действие.

Показания: премедикация, индукция, как основной седативный компонент наркоза.

Мидазолам (дормикум).

Водорастворимый препарат группы бензодиазепинов. Вызывает сон и седацию, антеградную ам­незию. Оказывает противосудорожное и мьшечнорелаксирующее действие. Считается, что обладает более мощным и мене продолжительным действием по сравнению с другими диазепамами. Явно выражено меньшее последействие – больные после наркоза и пробуждения менее сонливые, более активные и адекватные.

Показания: индукция и поддержание анестезии, сон и седация.

ПРОПОФОЛ

Появление в арсенале анестезиологов Пропофола – внутривенного гипнотика, позволило повысить управляемость анестезии и уменьшить время пробуждения в несколько раз.

»» № 2 "99 (Лекция. Часть 1)

А.У. Лекманов, А.И. Салтанов

Современная концепция общей анестезии опирается главным образом на такие понятия, как адекватность и компонентность анестезии. Под адекватностью анестезии мы понимаем не только соответствие ее уровня характеру, выраженности и длительности операционной травмы, но и учет требований к ней в соответствии с возрастом пациента, сопутствующей патологии, тяжестью исходного состояния, особенностями нейровегетативного статуса и т. д. При этом адекватность анестезии обеспечивается с помощью управления различными компонентами анестезиологического пособия. Основные компоненты современной общей анестезии реализуют следующие эффекты: 1) торможение психического восприятия (гипноз, глубокая седация); 2) блокаду болевой (афферентной) импульсации (анальгезия); 3) торможение вегетативных реакций (гипорефлексия); 4) выключение двигательной активности (миорелаксация или миоплегия).

Для того чтобы поддержать адекватную анестезию и выполнить принцип многокомпонентности, в современной анестезиологии используются различные фармакологические средства, соответствующие тем или иным основным компонентам анестезии - гипнотики, анальгетики, мышечные релаксанты. Использование этих средств в анестезиологическом пособии предъявляет главное требование к препаратам - возможно близкая к 100% эффективность, так как отсутствие или недостаточность эффекта может привести к тяжелым осложнениям.

Кроме того, современная фармакология позволяет реализовать дополнительные важные свойства препаратов для общей анестезии. Их фармакокинетические свойства должны включать: линейность распределения, короткий период полувыведения препарата, независимый от функций организма клиренс, органонезависимая элиминация препарата, отсутствие кумуляции препарата в организме, неактивные метаболиты. При этом фармакокинетические параметры не должны зависеть от возраста, веса и пола пациента.

Можно также выделить желательные свойства для фармакодинамики новых анестетических агентов: до- зозависимая длительность эффекта, возможность введения в виде инфузии (что позволяет использовать современные препараты в режиме постоянного титрования), быстрое восстановление, отсутствие взаимодействия с другими препаратами.

В связи с этим в последнее время выдвинуто понятие так называемого "идеального" фармакологического препарата. Вероятно, невозможно создать препарат, удовлетворяющий всем фармакокинетическим и фармакодинамическим пожеланиям, однако такой подход подсказывает основные направления и тенденции развития фармакологии.

Педиатрам хорошо известны такие особенности детского организма, как снижение связывающей способности белков, увеличенный объем распределения, снижение доли жировой и мышечной массы, что существенно изменяет фармакокинетику и фармакодинамику большинства средств для анестезии. В связи с этим начальные дозировки и интервалы между повторными введениями у детей часто значительно отличаются от таковых у взрослых пациентов. Следует также учитывать, что в детской анестезиологии абсолютное большинство оперативных вмешательств (включая самые "малые") и диагностических исследований проводится в условиях общей анестезией.

Средства ингаляционной анестезии

Ингаляционный (в англоязычной литературе - "летучий" (volatile) анестетик из испарителя наркозного аппарата в процессе вентиляции поступает в альвеолы, общая поверхность которых составляет более 90м 2 . Постепенно парциальное давление (напряжение) анестетика повышается, и из легких вместе с кровью он поступает во все ткани. При этом в таких органах, как мозг, печень, почки, сердце напряжение анестетика растет быстро, параллельно увеличению его напряжения в легких. В отличие от этого, в мышцах и особенно в жировой ткани напряжение анестетика растет очень медленно и значительно отстает от нарастания в легких.

Некоторую роль в развитии анестезии имеет метаболизм ингаляционного средства в организме. В таблице 1 приведены данные о физико-химических свойствах современных ингаляционных средств. Так как метаболическая трансформация или незначительна (20% у галотана) или очень низка (у других современных препаратов), имеется определенная взаимосвязь между величиной вдыхаемой концентрации и достижением этой концентрации в тканях организма. Прямо пропорциональная зависимость относится только к закиси азота, которая не метаболизирует. Для остальных анестетиков этот эффект проявляется только при очень высоких вдыхаемых концентрациях.

В механизме распределения и последующего поглощения различают 2 фазы. В первую легочную фазу напряжение ингаляционного анестетика постепенно возрастает от дыхательных путей к альвеолам и далее к легочным капиллярам. При прекращении подачи анестетика процесс идет в обратном направлении. Оптимальные показатели внешнего дыхания способствуют ускоренному насыщению организма, а их нарушения препятствуют ему. В циркуляторной фазе происходит поглощение анестетика кровью и его перенос к тканям.

Между тем, глубина анестезии в основном зависят от его напряжения в мозге. В свою очередь оно связано с напряжением анестетика в крови. Напряжение анестетика в крови в определенной степени связано с такими физиологическими параметрами, как объем альвеолярной вентиляции (легочная фаза) и сердечный выброс пациента, так что снижение альвеолярной вентиляции или увеличение сердечного выброса удлиняет период индукции. Обратное изменение этих показателей, например, резкое снижение сердечного выброса при шоке сопровождается очень быстрым углублением анестезии, что может приводить к опасным последствиям в связи с передозировкой анестетика. При выходе из наркоза особое значение имеет низкий объем альвеолярной вентиляции, который приводит к значительному удлинению этого периода.

Более важное влияние оказывает растворимость анестетика в крови - так называемый коэффициент растворимости Освальда. Как видно из представленных данных (табл.1), растворимость средств ингаляционной анестезии или низкая (дезфлюран, севофлюран, закись азота), или высокая (галотан, изофлюран, энфлюран). В отличие от них мало используемые сегодня диэтиловый эфир, метоксифлюран, хлороформ и трихлорэтилен имеют очень высокую растворимость.

Таблица 1 Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков

Таблица 2 Характеристика ингаляционных средств

Характеристика	Галотан	Энфлюран	Изофлюран
Периферическое сосудистое сопротивление	уменьш.	=	уменьш.
Вазомоторная активность	уменьш.	+	уменьш.
Активность симпатич. нервной системы	уменьш.	уменьш.
Чувствительность к катехоламинам	2 увелич.	=	=
Уровень глюкозы в крови	увелич.	уменьш.
Депрессия миокарда	+	++	+
Диаметр бронхов	2 увелич.	увелич.
Внутричерепное давление	увелич.	увелич.	увелич.
Гепатотоксичность	+	+	-
Нефротоксичность		+
Анальгезия	-	+ (?)	+ (?)
Потенция недеполяризующего НМБ	увелич.	2 увелич.	2 увелич.

Чем выше растворимость анестетика в крови, тем больше времени требуется для достижения равновесия. Поэтому при использовании высокорастворимых анестетиков при введении в анестезию используют концентрации заведомо большие, чем требуется для развития состояния анестезии, а по достижении необходимой глубины снижают вдыхаемую концентрацию. Этого не требуется для низкорастворимых анестетиков.

Высокая растворимость анестетика связана с выраженной инерцией его действия на мозг, так что изменение вдыхаемой его концентрации сопровождается отсроченным по времени сдвигом напряжения анестетика в мозге, в отличие от низкорастворимых препаратов, изменение концентрации которых сопровождается практически мгновенным сдвигом напряжения в мозге. Следовательно, использование низкорастворимых анестетиков позволяет анестезиологу легче контролировать и быстро изменять глубину анестезии. Соответственно, при выходе из наркоза этот процесс происходит быстрее при применении малорастворимых анестетиков.

Анестетическую потенцию ингаляционного анестетика принято оценивать величиной минимальной альвеолярной концентрации (МАК), т.е. той минимальной выдыхаемой концентрацией анестетика, которая у 50% пациентов полностью угнетает двигательный ответ на стандартный болевой стимул. В современной анестезиологии, в основном, используют галогенсодержащие анестетики, которые по силе их анестетического потенциала могут быть ранжированы в соответствии с МАК (табл.1) по убывающей: галотан, изофлюран, энфлюран/севофлюран и дезфлюран. С помощью закиси азота достичь МАК невозможно, поэтому она используется лишь как компонент анестезии.

В педиатрической анестезиологии чаще используют нереверсивный контур, который имеет целый ряд недостатков по сравнению с реверсивным, в частности, потеря больным тепла, загрязнение атмосферы операционной, большой расход наркозных газов. В последние годы в связи с появлением нового поколения наркозно-дыхательной техники и мониторинга все более широко начинает использоваться метод реверсивного контура по системе низко-поточной анестезии (low flow anaesthesia). Общий газоток при этом составляет величину менее 1 л/мин.

В таблице 2 представлены данные о влиянии галогеновых анестетиков, используемых сегодня в России на некоторые параметры гомеостаза. Отметим такие общие для них качества, как кардиодепрессивный эффект, увеличение потенции недеполяризующих мышечных релаксантов и повышение внутричерепного давления. Нельзя забывать и о таком потенциально опасном, хотя и достаточно редком качестве галогенсодержащих ингаляционных анестетиков, как провоцирование злокачественной гипертермии. У детей она развивается чаще (1 случай на 15000-50000), чем у взрослых (1 случай на 50000-100000 больных). К опасным симптомам злокачественной гипертермии относится появление ригидности скелетной мускулатуры параллельно с прогрессирующим увеличением температуры тела после вдыхания летучих анестетиков.

Наконец, очень существенным недостатком ингаляционных анестетиков является их доказанное отрицательное воздействие на персонал операционных, особенно врачей анестезиологов и сестер-анеcтезисток.

В структуре общих анестезий ингаляционные средства у детей используются значительно чаще, чем у взрослых пациентов. Это связано прежде всего с широким применением масочных анестезий у детей. Наиболее популярным анестетиком в России является галотан (фторотан), который обычно применяется в сочетании с закисью азота. Значительно реже, к сожалению, - энфлюран и изофлюран. Новые ингаляционные анестетики дезфлюран и севофлюран в России пока не используются.

Надо отметить, что анестетическая потенция ингаляционных анестетиков в значительной степени зависит от возраста (считается, что МАК снижается с увеличением возраста). У детей, особенно грудных, МАК ингаляционных анестетиков значимо выше, чем у взрослых пациентов. Для поддержания одинаковой глубины анестезии у грудных детей требуется приблизительно 30%-ное увеличение концентрации анестетика, по сравнению со взрослыми пациентами. Причины этого до настоящего времени остаются неясными.

Особенностями детского возраста также являются более быстрое потребление и распределение летучих анестетиков у детей в сравнении со взрослыми. Это может быть связано с быстрым увеличением альвеолярной концентрации анестетика у детей вследствие высокого отношения между альвеолярной вентиляцией и функциональной остаточной емкостью. Также имеет значение высокий сердечный индекс и относительно высокая его пропорция в мозговом кровотоке. Это приводит к тому, что у детей введение в анестезию и выход из нее при прочих равных условиях происходит быстрее, чем у взрослых. Вместе с тем, возможно и очень быстрое развитие кардиодепрес-сивного эффекта, особенно, у новорожденных.

Галотан (Фторотан, Наркотан, Флюотан) - самый распространенный на сегодняшний день анестетик в России. Представляет себой прозрачную жидкость с сладковатым запахом ("запах гнилых яблок"), хранится в темных флаконах. Его пары не воспламеняются и не взрываются.

Галотан у детей вызывает постепенную потерю сознания (в течение 1-2 минут), не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. При дальнейшей его экспозиции и увеличении вдыхаемой концентрации до 2,4-4 об% через 3-4 мин от начала ингаляции наступает полная потеря сознания. Галотан обладает относительно низкими анальгетическими свойствами, поэтому его обычно комбинируют с закисью азота или наркотическими анальгетиками. Галотан обладает отчетливым бронхолитичесим действием, что, возможно, связано с бета-адренергической стимуляцией, влиянием на цАМФ и, следовательно, с расслаблением гладких мышц бронхиол. В связи с этим он может быть особенно полезен у детей с бронхиальной астмой. Вместе с тем, галотан воздействует на дыхание – снижает дыхательный объем, увеличивает частоту дыхания, вызывает задержку углекислоты. Дети, за исключением новорожденных, менее чувствительны к угнетающему действию препарата на дыхание.

Галотан отличается от других галогенсодержащих анестетиков тем, что он резко повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам, поэтому их введение в ходе анестезии галотаном противопоказано. Также он обладает кардиодепрессивным действием (угнетает инотропную способность миокарда), особенно в высоких концентрациях, снижает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Галотан заметно увеличивает мозговой кровоток и не может быть рекомендован у детей с повышенным внутричерепным давлением.

Метаболизм галотана происходит в печени, в результате чего образуются трифлюороацетилэтаноламид, хлоробромдифлюороэтилен и трифлюороацетиловая кислота. Эти метаболиты в течение трех недель в среднем выводятся из организма. Известно, что галотан может вызвать развитие так называемого галотанового гепатита, хотя тестов, позволяющих идентифицировать возникший гепатит именно как галотановый пока не существует. Его частота у взрослых больных составляет около 1:30 000. У детей сообщения о развитии галотанового гепатита чрезвычайно редки. Тем не менее, использование галотана не может быть рекомендовано у детей с патологией печени.

Энфлюран (Этран) - так как его растворимость кровь/газ немного ниже, чем у галотана, индукция и выход из анестезии происходят чуть быстрее. Он обладает анальгетическими свойствами. Депрессивное действие на дыхание выражено. Кардиодепрессивный эффект Этрана выражен даже больше, чем у галотана, однако он в 3 раза менее его повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам и поэтому может быть использован у детей, получающих эпинефрин (адреналин). Тахикардия при экспозиции Этрана обусловлена рефлексами с барорецепторов. Этран увеличивает мозговой кроваток и внутричерепное давление, влияние на действие недеполяризующих миорелаксантов выше, чем у галотана

Данные о гепатотоксичности Этрана мало отличаются от таковых при галотане. Имеются сообщения о нефротоксическом действии метаболитов Этрана у взрослых больных вследствие увеличения концентрации неорганических флуоридных ионов при длительной экспозиции препарата, поэтому он не рекомендован для продолжительной анестезии у детей с нарушением функции почек.

При концентрации Этрана более 2,5% на ЭЭГ обнаруживаются спайки эпилептиформной активности, которые увеличиваются при гипокапнии и уменьшаются при гиперкапнии, хотя клинически при низких концентрациях (0,5-1,5%) обнаружена антиэпилептиформная активность. В связи с этим у детей с эпилепсией высокие концентрации Этрана должны использоваться с осторожностью.

Изофлюран - еще менее растворим, чем этран; метаболизирует около 0,2% препарата, поэтому анестезия изофлюраном более управляема, а индукция и восстановление быстрее, чем у галотана. Обладает анальгетическим действием. В отличие от галотана и этрана изофлюран не оказывает существенного влияния на миокард, только при применении в высоких дозах может наблюдаться кардиодепрессия. Изофлюран снижает артериальное давление вследствие вазодилятации и слегка увеличивает частоту сердечных сокращений вследствие рефлекса барорецепторов в ответ на вазодилятацию. Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Меньше, чем галотан и этран, влияет на перфузию мозга и внутричерепное давление. К недостаткам изофлюрана следует отнести увеличение при индукции продуктивной секреции дыхательных путей, кашля и достаточно частые (более 20%) случаи ларингоспазма у детей. Поэтому есть рекомендации о проведении индукции у детей с помощью галотана с последующим переходом на изофлюран.

Дезфлюран и севофлюран - ингаляционные анестетики последнего поколения.

Метаболизм дезфлюрана минимален, потенция не высока (МАК - 6-7,2%) при очень низком соотношении кровь/газ. Использование его у детей показало, что при индукции он практически у 100% детей дает возбуждение, часты случаи ларингоспазма. Операция протекает при ингаляции дезфлюрана очень гладко в условиях исключительно стабильной гемодинамики. Препарат очень быстро элиминируется, так что восстановление занимает около 9 мин (при анестезии галотаном - 19 мин).

Севофлюран практически не раздражает верхние дыхательные пути и приятен для ингаляции. Время индукции значимо короче, чем при использовании энфлюрана и в 1,5-2 раза, чем галотана. Элиминируется севофлюран быстрее галотана, но медленнее дезфлюрана. Севофлюран слегка снижает системное артериальное давление и практически не влияет на частоту сердечных сокращений. Влияние севофлюрана, как и дезфлюрана, на мозговой кроваток и внутричерепное давление аналогично изофлюрану. Вместе с тем, плазменная концентрация флуоридных ионов заметно увеличивается после севофлюрановой анестезии, в связи с чем возможен нефротоксический эффект. Другим отрицательным качеством препарата является то, что он не стабилен в присутствии натронной извести, что затрудняет применение реверсивного контура.

Таким образом, на сегодняшний день, говоря об "идеальном" средстве для ингаляционной анестезии у детей, можно сказать, что к таковому наиболее близок севофлюран для индукции анестезии и дезфлюран для ее поддержания и восстановления.

Закись азота - бесцветный газ тяжелее воздуха с характерным запахом и сладковатым вкусом, не взрывоопасен, хотя поддерживает горение. Поставляется в жидком виде в баллонах, так что 1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа. В организме не метаболизирует. Обладает неплохими анальгетическими свойствами, но очень слабый анестетик, поэтому используется как компонент ингаляционной анестезии или вместе с внутривенными препаратами. Используется в концентрациях не более 3:1 по отношению к кислороду (более высокие концентрации чреваты развитием гипоксемии). Кардиальная и респираторная депрессия, влияние на церебральный кроваток минимальны. К недостаткам закиси азота можно отнести необходимость снижения вдыхаемой фракции кислорода (FiO2). Кроме того, она во много раз более растворима, чем азот, который является главным комнпонентом состава воздуха в закрытых пространствах организма. Поэтому при индукции закись азота может вызвать очень быстрое вытеснение азота, и в связи с этим вызвать выраженное растяжение кишечника, резкое увеличение врожденной легочной эмфиземы или нарастание пневмоторакса. Поэтому при индукции сначала производят денитрогенизаацию с помощью ингаляции 100% кислорода через маску в течение 4-5 мин, а уже затем начинают ингаляцию закиси азота. Напротив, в конце анестезии после прекращения ингаляции закиси азота она продолжает в соответствии с законами диффузии определенное время поступать из крови в легкие. В связи с этим нельзя сразу переходить на дыхание атмосферным воздухом, а в течение 4-5 минут давать больному кислород.

Кроме того, длительная экспозиция закиси азота может привести к развитию миелодепрессии и агранулоцитоза. Было установлено, что даже следовые концентрации закиси азота окисляют витамин В12, нехватка которого уменьшает активность метионинсинтетазы, необходимой для синтеза ДНК. Служба здравоохранения США и большинства стран Европы ввели пороговые значения допустимой концентрации закиси азота в воздухе помещений (25-100 ppm), превышение которых вредны для здоровья персонала.

Кислород - является неотъемлемой частью любой ингаляционной анестезии. Вместе с тем, на сегодняшний день хорошо известно, что гипероксигенация может вести к патологическим эффектам. В ЦНС она ведет к нарушению терморегуляции и психических функций, судорожному синдрому. В легких гипероксия вызывает воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и разрушение сурфактанта. Особенно опасно применение 100% кислорода у недоношенных новорожденных, у которых в связи с этим возникает ретролентальная фиброплазия, приводящая к слепоте. Считается, что у таких детей это связано с резкой вазоконстрикцией сосудов незрелой сетчатки при высокой концентрации кислорода. Лишь после 44 недель гестации гипероксия не ведет к спазму сосудов сетчатки. Поэтому у таких детей противопоказано назначение высоких концентраций кислорода! При необходимости должен проводиться мониторинг с подачей кислорода в концентрациях, сопровождающихся напряжением кислорода артериальной крови (РаО2) не более 80-85 мм ртутного столба. У более старших детей при серьезной опасности гипоксии надо по возможности избегать 100% концентрации кислорода, хотя в крайних случаях можно прибегать к его ингаляции не более суток. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси до 40% может быть использована в течение нескольких суток.

• 1)Общая
• 1. Неингаляционная
• 2. Ингаляционная
• 3. Многокомпонентная
• 4. С помощью нефармакологических методов
• 2)Местная
• 1. Поверхностная (Аппликационная)(Проводится без укола. Бывает в виде геля или спрея. Современные аппликационные анестетики выпускаются даже со вкусами ягод и фруктов. Аппликационная анестезия применяется при снятии зубных отложений, удалении подвижных зубов, для обеззараживания слизистой перед проведением более глубокого вида анестезии, а так же чтобы снять боль от укола.)
• 2. Инфильтрационная (Это самый распространенный вид анестезии. Анестетик вводится путем укола под слизистую оболочку, надкостницу или внутрикостно. Инфильтрационная анестезия применяется при лечении зубов и зубных каналов, операциях на пульпе зуба. Продолжительность обезболивания - не менее 60 минут.)
• 3. Регионарная:
  • - проводниковая
  • - плексусная
  • - внутривенная под жгутом
  • - центральные нейроаксиальные блокады (спинальная. эпидуральная. сакральная, комбинированная)

Компоненты общей анестезии:

• 1. Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!
• 2. Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания. предоперационный премедикация анестезиологический
• 3. Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.
• 4. Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты -- препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.
• 5. Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий: 1) правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции; 2) поддержание свободной проходимости дыхательных путей; 3) подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура. Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.
• 6. Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.
• 7. Поддержание адекватного метаболизма -- это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела.