Операции при панкреатите: показания и последствия. Операция при парапроктите: всегда ли показано хирургическое лечение, проведение, реабилитация Операция панкреатит осложнения
Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти);
2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва);
3. дренаж гнойно-некротического очага.
Оперативное лечение заглоточного абсцесса
Доступ - через рот.
Положение больного - сидя.
1. лезвие скальпеля оборачивают марлей, лейкопластырем или ограничивают зажимом, оставляя свободный конец длиной 1 см;
2. вертикальным разрезом глубиной 1 см и длиной 2 см над местом выбухания вскрывают гнойник;
3. после разреза голову больного резко наклоняют кпереди, для профилактики аспирации гноя в дыхательные пути.
Операции при расщелинах лица
Операцию производят в возрасте 10–12 месяцев.
1. разрез по краям расщелины на границе кожи и красной каймы;
2. рассечение подкожной клетчатки, мышц и слизистой оболочки полости рта;
3. иссечение избытка слизистой оболочки;
4. послойное наложение швов на слизистую, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.
Лекция №3. Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи. Топографическая анатомия шеи
1. верхняя – линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру;
2. нижняя (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.
Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область).
Треугольники шеи и их прикладное значение
1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):
* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).
Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.
* Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).
Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.
* Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).
Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.
2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);
* Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).
Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.
* Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).
Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток.
Фасции шеи и их прикладное значение
Функции фасций шеи:
1. защитная;
2. фиксационная;
3. способствуют биомеханике мышц;
4. ограничивают клетчаточные пространства;
5. регуляция притока и оттока крови от головного мозга вследствие их сращения с наружной оболочкой вен (по этой же причине возможно развитие воздушной эмболии по причине неспадения вен при ранениях, близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки).
Оглавление темы "Лечение панкреатита. Острый холецистит.":Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.
Хирургическое вмешательство по поводу инфицированного или неинфицированного панкреонекроза не имеет существенных различий и заключается в удалении некротизированных тканей. (Надеемся, что у вас не возникает слишком много поводов для операций при стерильном панкреонекрозе?)
Ключевые вопросы оперативного пособия
:
Время- ранняя или поздняя операция.
Доступ -- чрез- или забрюшинный.
Техника - резекция железы или удаление некротической ткани (некрэктомия).
Завершение операции - закрытое или открытое (лапаростомия) ведение.
Послеоперационное ведение - с продолжительной ирригацией панкреатического ложа или без нее.
Повторная операция - плановая или срочная.
Вы можете достичь зоны некроза через фронтальный, чрезбрюшинный доступ или внебрюшинно - через разрез боковой стенки . Последнее предохранит брюшную полость от контаминации и уменьшит количество раневых осложнений, но эта техника «вслепую» чревата высоким риском повреждения ободочной кишки и ретроперитонеальной геморрагией.
Кроме того, указанный доступ затрудняет обнажение поджелудочной железы и некрэктомию. Мы предпочитаем длинный чрезбрюшинный поперечный разрез (шевронообразный) который обеспечивает достаточный доступ ко всей брюшной полости. Срединная лапаротомия также дает адекватный доступ, но манипуляции мовут быть затруднены предлежащей тонкой кишкой, особенно при планируемой повторные операции или при необходимости лапаростомии.
Внебрюшинные доступы приобретают значение в тех редких случаях, когда процесс локализуется в области хвоста, левых отделов железы или в области головки справа. Чаще всего эти доступы используют для удаления некротизированных жировых секвестров во время последующих повторных операций.
Ваши основные цели при операции
:
- Эвакуировать некротические и инфицированные субстраты.
- Дренировать токсические продукты процесса.
- Предотвратить дальнейшее накопление этих продуктов.
- Избежать повреждения соседних органов и сосудистых структур.
Подчеркнем, что инфицированный панкреонекроз коренным образом отличается от других видов хирургической инфекции, с которыми вы встречаетесь, так как этот некроз склонен к прогрессированию, несмотря на заведомо адекватную очистку от некротизированных тканей и дренирование сальниковой сумки.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Парапроктит – это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Инфекция может попасть туда как гематогенным путем (с током крови), но чаще всего это прямое попадание ее из прямой кишки через естественные ходы – крипты.
Крипты – это кармашки в стенке прямой кишки, в которые открываются протоки анальных желез. Наружный конец крипты имеет выход в околопрямокишечную клетчатку. Поэтому при некоторых обстоятельствах (снижение иммунитета, микротравмы, запоры) инфекция из прямой кишки напрямую попадает в эту клетчатку.
виды парапроктита
Клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку, несколько. Поэтому парапроктиты бывают разные:
- Подкожные (инфильтрат располагается непосредственно под кожей в области ануса).
- Подслизистые (располагаются под слизистой оболочкой в стенке кишки).
- Седалищно-прямокишечные.
- Тазово-прямокишечные.
Подразделяются парапроктиты также на острые и хронические.
Тактика лечения при развившемся парапроктите
Парапроктит (особенно острый) – это абсолютное показание для операции.
Острый парапроктит – это гнойное воспаление тканей. Любой гнойный очаг в организме может разрешиться несколькими исходами:
- Самый благоприятный: гной сам находит выход наружу, очаг опорожняется, рана заживает, происходит самоизлечение.
- Гной выходит не наружу, а внутрь, распространяется по тканям, расплавляя все окружающие ткани и органы, попадая в кровь и распространяясь по всему организму. Прогноз неблагоприятный.
- Гнойный очаг опорожняется не полностью, часть его инкапсулируется, создается хронический очаг с постоянным рецидивированием.
- Гной может выйти и полностью, но ход, по которому он вышел наружу, не заживает, по нему также постоянно попадает внутрь инфекция из окружающей среды. В результате – также хронический воспалительный процесс.
Так вот, первый самый благоприятный исход при нелеченом парапроктите возможен только в 10-15% случаев. Это информация для тех, кто отказывается от операции в надежде, что «все пройдет».
Поэтому при установлении диагноза острого парапроктита медлить с операцией нельзя.
Какие могут быть последствия, если парапроктит вовремя не прооперировать
Последствия при отказе от вмешательства и самостоятельных попытках лечения парапроктика без операции следующие:
- Проникновение воспаления на более глубокие участки клетчатки с развитием флегмоны.
- Тазовый пельвиоперитонит.
- Проникновение инфекции в брюшную полость с развитием перитонита.
- Сепсис.
- Гнойное расплавление органов таза – стенок прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, половых органов.
- Тромбоз и тромбофлебит тазовых вен.
- Исход в хронический парапроктит.
Этапы операции при остром парапроктите
- Вскрытие и очищение гнойного очага.
- Устранение соединения гнойного очага с прямой кишкой.
Если выполнены оба этапа, можно говорить о радикальной операции, полное выздоровление при этом наступает в 80-85% .
Однако не всегда можно выполнить радикальную операцию одномоментно. Вскрытие гнойного очага при парапроктите должно проводиться как можно раньше, это экстренная ситуация, такое вмешательство проводится в ближайшем хирургическом стационаре.
Иссечение же гнойного хода и пораженной крипты требует мастерства хирурга-колопроктолога, должно проводиться в специализированном проктологическом отделении. Зачастую второй этап операции проводится через некоторое время после выполнения первого.
Общее представление об операции
Вскрытие острого парапроктита – это экстренная операция, проводимая по жизненным показаниям. Поэтому подготовка к ней минимальна, и противопоказание только одно – крайне тяжелое состояние пациента.
Вскрытие парапроктита проводится, как правило, под общей или эпидуральной анестезией, так как для нее требуется максимальное мышечное расслабление.
Проще всего вскрывать гнойники при поверхностных парапроктитах – подкожном и подслизистом. Они также наиболее легко диагностируются – достаточно общего осмотра и ректоскопии (осмотра прямой кишки при помощи ректального зеркала).
Разрезы, применяемые при остром парапроктите: 1 – перианальный абсцесс; 2 – позадипрямокишечный; 3 – ишиоректальный
При подкожном парапроктите производится полулунный разрез вокруг ануса в месте наибольшей флюктуации и просвечивания гноя. Гной выпускается, разрушаются все перемычки, разделяющие гнойную полость на несколько отделов. Гнойная полость максимально очищается, промывается антисептиками и антибиотиками, рана дренируется. Возможна тампонада с антисептическими мазями (Левосин, Левомеколь, мазь Вишневского).
При высокой квалификации хирурга может одномоментно проводиться второй этап: иссечение гнойного хода, который идет в прямую кишку. Для этого в рану вводится пуговчатый зонд, с помощью которого находят ход. Со стороны прямой кишки по месту выступающего конца зонда находят пораженную крипту. Ее иссекают до здоровых тканей. Швы на стенку кишки, как правило, не накладываются.
При неуверенности хирурга второй этап операции можно отсрочить на 1-2 недели (это срок, в который гнойная рана максимально очистится и начнет заживать, но еще возможно будет найти ее внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. К тому же неграмотное одномоментное иссечение наружного сфинктера может привести к его недостаточности в послеоперационном периоде.
При подслизистых парапроктитах разрез производится со стороны прямой кишки. Сначала проводят пальцевое исследование и осмотр прямой кишки в зеркалах. В место наибольшего выпячивания вводят иглу для пункции. При получении гноя проводят в этом месте разрез. Затем корнцангом проходят тупо в полость гнойника, при необходимости разрез расширяют. Во вскрытый абсцесс вводят резиновый дренаж, конец его выводят через анальное отверстие наружу.
Наибольшие трудности представляет операция при седалищно-прямокишечных, тазово-прямокишечных и позадипрямокишечных парапроктитах. Гной при этих формах локализуется глубоко. Глубокие формы парапроктита не всегда быстро диагностируются. Для уточнения диагноза и точной локализации иногда требуется КТ или МРТ тазовой области.
Выбор метода доступа при таких парапроктитах всегда представляет трудность для хирурга. Здесь возможен чрезкожный доступ и опорожнение гнойника с последующим иссечением гнойного хода или же вскрытие абсцесса только со стороны прямой кишки.
Производят ревизию свищевого хода. При транссфинктерном его расположении производят его рассечение в полость прямой кишки по зонду, как и при подкожном парапроктите.
При экстрасфинктерном расположении свищевого хода обычно производят его иссечение с частичной сфинктеротомией (рассечение сфинктера) или устранение свищевого хода лигатурным методом.
Суть лигатурного метода – в свищевой ход вводится прочная нить. Разрез продлевается таким образом, чтобы нить разместилась по передней или задней средней линии сфинктера. Нить завязывается. В последующем каждые 2-3 дня при перевязке нить затягивается все туже, что приводит к постепенному пересечению сфинктера и ликвидации свищевого хода. Такое постепенное, а не резкое рассечение сфинктера позволяет избежать формирования его недостаточности после операции.
Хронический парапроктит
Хронический парапроктит возникает после самопроизвольно вскрывшегося или неадекватно леченого парапроктита. В 10-15% случаев он может возникнуть и после правильного адекватного дренирования острого парапроктита.
Собственно хронический парапроктит – это свищ, проходящий в мягких тканях околопрямокишечной области. Он может быть полным (с двумя выходными отверстиями – в коже промежности и в стенке прямой кишки) и неполным (одно отверстие наружное или внутреннее). Он также может быть с множественными ответвлениями и множественными отверстиями.
Наличие свища предполагает постоянное попадание в него инфекции из окружающей среды и постоянное рецидивирование воспаления в околопрямокишечной клетчатке.
Лечение хронического парапроктита – оперативное. Операция может быть как экстренной (при обострении заболевания), так и плановой.
Наиболее благоприятно для прогноза провести плановую операцию при подостром течении после некоторой подготовки (противооспалительная и антибактериальная терапия). Не рекомендовано проводить операцию в период стойкой ремиссии, так как внутреннее отверстие свища в это время может быть не найдено.
Виды операций при хроническом парапроктите
Основная цель хирургического вмешательства при хроническом парапроктите – это ликвидация свищевого хода. Объем операции зависит от расположения свища.
Для точной локализации отверстий свищевых ходов используются красители (метиленовый синий), введенные в рану. Иногда применяется рентгеноконтраст с проведением рентгенографии.
Виды операций при хроническом парапроктите:
- Рассечение свища.
- Иссечение свища.
- Лигатурный метод.
- Пластические операции.
- Лазерная облитерация свища.
- Облитерация свища коллагеновой нитью.
При транссфинктерном расположении свища возможно рассечение свищевого хода из просвета прямой кишки или иссечение его (операция Габриэля) на всем протяжении с последующим полным или частичным ушиванием раны.
При экстрасфинктерном расположении свища (после тазово-прямокишечных или седалищно-прямокишечных парапроктитов) производится иссечение свища с дозированной сфинктеротомией или же лигатурный метод.
Пластические операции предполагают иссечение свища с закрытием его внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки кишки.
Новые методы – лазерная коагуляция свищевого хода или пломбирование его коллагеновой нитью – возможны, если свищевой ход имеет несложную прямолинейную форму.
После операции
После операции по поводу острого или хронического парапроктита важно соблюдать некоторые правила. Первые несколько суток, даже после вскрытия поверхностных парапроктитов, желательно провести в стационаре. Назначаются антибиотики, обезболивающие препараты. Ежедневно выполняются перевязки, они могут быть достаточно болезненными.
Диета сразу после операции назначается бесшлаковая – манная или рисовая каша на воде, паровые тефтели, отварная рыба, паровые омлеты. Необходима задержка стула на 2-3 дня после операции.
Через 2-3 дня при отсутствии самостоятельного стула ставится очистительная клизма. Очень важно предупредить как запоры, так и поносы. Нормальный стул никак не влияет на заживление раны. Постепенно в рацион добавляются печеные яблоки, отварные овощи, отвар из сухофруктов, молочнокислые продукты. Важно выпивать не менее 5 стаканов жидкости в сутки.
Абсолютно исключаются острые, соленые блюда, алкоголь. Следует воздержаться от сырых овощей и фруктов, бобовых, сдобы, цельного молока, газированных напитков.
При нормальном течении послеоперационного периода через несколько дней пациент может быть отпущен домой. Дальнейшие перевязки он может проводить сам. Обычно они заключаются в обработке раны перекисью водорода, затем промывание ее антисептиком (раствором хлоргексидина, мирамистина или фурациллина) и накладывание стерильной салфетки с антибактериальной мазью.
После каждого стула необходим тщательный туалет промежности, желательны сидячие ванночки и новая перевязка. При задержке стула возможно применение микроклизм.
Первое время из раны будет вытекать гнойное содержимое, сукровица. Необходимы будут гигиенические прокладки. Со временем отделяемого из раны станет все меньше и меньше.
Период нетрудоспособности после неосложненной операции – около 8-10 дней. Полное заживление гнойной раны обычно происходит через 3-4 недели.
Также пациент предупреждается, что в течение 1-2 месяцев после операции может сохраняться частичная недостаточность анального жома. Это может проявляться в периодическом недержании газов и жидкого стула. Для профилактики назначается специальная гимнастика для сфинктера.
Не медлите с обращением к врачу
Зачастую при появлении боли в заднем проходе пациенты не спешат к врачу из-за стеснения показывать доктору свои интимные места. Занимаются самолечением, покупая в аптеках мази и свечи от геморроя, применяют сомнительные рецепты из интернета. Все это только усугубляет положение и может привести к осложнениям.
К тому же все это время приходится терпеть действительно очень сильную и нарастающую боль. По отзывам пациентов, перенесших операцию, после вскрытия гнойника дикая боль уходит почти сразу.
Суммируя все вышесказанное, нужно сказать сомневающимся и стесняющимся: при появлении боли в заднем проходе в сочетании с лихорадкой и общим недомоганием нужно как можно раньше обратиться к врачу, желательно к хирургу-колопроктологу.
Парапроктит – грозное заболевание, сложное для лечения даже в начальных стадиях. Последствия могут быть необратимыми.
Стоимость операции при парапроктите
Вскрытие и дренирование абсцесса околокишечной клетчатки могут провести экстренно и бесплатно в любом хирургическом отделении. Конечно, желательно даже в экстренной ситуации попасть в специализированное отделение, где могут одномоментно выполнить и радикальную операцию – то есть ликвидацию гнойного хода.
При невозможности это сделать, придется делать повторную операцию иссечения крипты уже в отделении колопроктологии.
Цены в платных клиниках:
- Вскрытие абсцесса – от 5000 руб.
- Радикальная операция при остром парапроктите – от 16000 руб.
- Иссечение свища прямой кишки – от 12000 руб.
- Иссечение хронического парапроктита лазером – от 15000 руб.
Видео: парапроктит в программе “Жить здорово!”
Как уже указывалось выше (см. раздел 10.9.) показаниями к оперативному лече
нию являются осложнения панкреонекроза:
· - ферментативный или гнойный перитонит,
· - оментобурсит,
· - острые постнекротические кисты,
· - скопление жидкости в забрюшинной клетчатке,
· - септическая флегмона парапанкреатической клетчатки,
· - абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки,
· - билиарная гипертензия (папиллостеноз и др.), обтурационная желтуха (вклинен
· ный конкремент в ампулу БДС), холангит,
· - высокая тонкокишечная непроходимость,
· - профузные аррозивные кровотечения в очаге панкреонекроза и др.
Из множества предложенных операций в настоящее время при остром панкреати-
те/панкреонекрозе применяют диагностическую лапароскопию, в т.ч. в сочетании с
лапароскопическим дренированием брюшной полости, лапароцентез, пункционные
хирургические вмешательства под контролем ультразвука, лапаротомию, в т.ч. в со
четании с некрсеквестрэктомией, люмботомию.
Виды хирургических вмешательств
Резекцию поджелудогной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим
показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста
и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно
показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с
селезёнкой (или с её сохранением).
Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки
заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей.
При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при
билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые
признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения
эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия
жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося
панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-
дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного
этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холе-
цистэктомии.
Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжа-
емых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление
свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют
путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозив-
ных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны
с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно
использование вакуум-аспираторов.
Дренирующие операции.
«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных
(мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкрео-
некроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или
брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих
крупномасштабной секвестрации.
«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при пан-
креонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых
многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-
марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым
тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а
комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича)
дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях
или люмботомные раны.
2. Параректальные свищи, клиника, диагностика, классификация, методы оперативного лечения.
Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое вос
паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 %
всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины
страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в
параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные
и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы
являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово
ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной
клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ
фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко
являются причиной парапроктита.
Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в пара
ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу
хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва
ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры
вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса
с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим-
фогенным путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли
зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка
ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо
лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.
Классификация парапроктитов
I. Острый парапроктит.
1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче
ский, травматический.
2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный,
ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен
2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-
терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
По степени сложности: простые, сложные.
Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.
Клиническая картина и диагностика . Клинически парапроктит проявля
ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж
ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст
вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове
нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы
раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ
ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и
сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес
сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те-
незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются,
становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво
дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные про
странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее
стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Образуется
сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут
ренний свищ).
При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж
ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее
состояние больного.
Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при
водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой
кишки (хронический парапроктит).
Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис
сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза
ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает
обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.
Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся фор
ма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые,
дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;
наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают
ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на
ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При
пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют
флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление
болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это
дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря
мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.
Ишиоректальный парапроктит встречается у 35-40 % боль
ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные
для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем
пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием
лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна,
признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся
острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на
грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки
возникает дизурия. Лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают уме
ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения
гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей,
сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность
при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в
диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование
прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность
и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии,
сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6% больных с
острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умерен
ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль-
ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни-
ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про
свет кишки наступает выздоровление
Пельвиоректальный парапроктит - наиболее тяжелая форма
заболевания, встречается у 2-7 % больных с острым парапроктитом. Вна
чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те
ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли
в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата
пельвиоректальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) тем
пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин
токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, от
мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж
ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или маг
нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований ди
агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо
вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се-
далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением
отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в
этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об
наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку
тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем
не достигается
Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5 % всех
больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и
крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли
вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При
пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы
бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применя
ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-
рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость
слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра
цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в
просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.
Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение.
Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации
входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани
ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной
пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе
ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси
водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро
шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-
проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо
ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки.
Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека
ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе
с пазухой (операция Габриэля).
При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в
радиальном направлении - от гребешковой линии через пораженную
анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем
иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти
ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную,
трубку в просвет прямой кишки.
При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи
рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе-
чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят
вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость
его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси
водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой
Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.
Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.
Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:
- лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
- малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.
Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.
Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.
Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.
Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.
Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.
В день операции:
- больной не принимает никакой пищи;
- пациенту делают очистительную клизму;
- пациенту проводят премедикацию.
Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.
Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.
Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.
Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите
- Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
- Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.
- Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.
Осложнения оперативного лечения острого панкреатита
Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:
- полиорганная недостаточность;
- панкреатогенный шок;
- септический шок.
В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:
- псевдокисты;
- панкреатические свищи;
- сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
- диспептические явления.
Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе
В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.
В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.