При гистологическом исследовании выявляются резко выраженный полиморфизм и атипия клеточных элементов. Они могут напоминать эпителиальные клетки или иметь вытянутую форму и переплетаться, создавая гистологическую картину, сходную с таковой при саркоме.

Патоморфология меланоцитарных опухолей, в том числе меланом, признается самым трудным разделом патологической анатомии.

Критериями, более всего удовлетворяющими диагнозу «меланома », являются: гетерогенная популяция клеток; наличие участков выраженного полиморфизма; высокая клеточность опухоли с тесным расположением клеток; наличие атипичных митозов, а также митозов в глубоких участках опухоли; выраженная воспалительная реакция (частично может объясняться длительным травмированием образования).

Кроме того, различают четыре основных гистологических типа :

1. Эпителиоподобный (эпителиоидно-клеточный) тип представлен клетками больших размеров округлой или полигональной формы, всегда с обильной слегка розоватой цитоплазмой, в которой часто имеется большое количество глыбчатого пигмента.
Ядра клеток крупные, неправильной округлой формы, с четкими ядрышками, выраженным полиморфизмом и гиперхромией. Клетки располагаются рыхло, скоплениями и нередко содержат коричневатые гранулы пигмента меланина. Весьма характерны митозы.

2. Веретеноклеточный тип представлен клетками вытянутой формы с удлиненными ядрами, которые полиморфны по интенсивности окраски и размерам. Цитоплазма светло-розовая, содержит мелкие пылевидные гранулы пигмента меланина. Клетки, формируя рыхлые пучковые структуры, имеют тенденцию к диссоциации, т. е. обычно не происходит плотного прилегания друг к другу.

3. Невоклеточный (мелкоклеточный) тип характеризуется клетками небольших размеров круглой формы с крупным ядром, занимающим всю клетку, так что цитоплазмы почти не видно или она прослеживается в виде узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Митозы трудно различимы. Клетки представляются не связанными между собой и располагаются как бы тесными группами.
Меланомы невоклеточного варианта отличаются сложностью при дифференциальной диагностике с внутридермальным невусом.

4. Смешанно-клеточному варианту свойственна комбинация признаков, указанных ранее. Опухоль представлена как вытянутыми, так и полигональными клетками.

Меланома. Ваша первая гистология.

В очередной раз возвращаемся к гистологическим исследованиям, благо есть повод.

Обнаружил на сайте Министерства здравоохранения препознавательнейший документ (не знаю когда все это реально появилось, но я увидел только пару дней назад).

Вот эпический манускрипт:

МКБ 10: С43. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

В документе очень много всяких интересных подробностей, но тут я остановлюсь только на одном моменте — первичной гистологии .

Дело в том, что этот этап (удаление первичной опухоли и точная постановка диагноза) играет огромную роль в выборе стратегии лечения/диагностики и т.д. и, соответственно, в дальнейшем, будут иметь самые отрицательные последствия.

Тут все играет большую роль: и работа хирурга, и глаз-алмаз/опыт патолога (если патолог не в состоянии определить требуемые параметры опухоли, то можно ли доверять даже тем, простейшим, данным, которые он предоставляет, в результате, пациенту?)

Обязательные характеристики:

определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
определение уровня инвазии по Кларку;
указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
наличие транзиторных или сателлитных метастазов;

Дополнительные характеристики:

локализация опухоли
наличие или отсутствие спонтанной регрессии
нейротропизм;
десмоплазия;
лимфоидная инфильтрация
гистологический подтип
ангиолимфатическая инвазия

Самое интересное то, что практически все эти пункты уже были сто лет назад прописаны в рекомендациях наших отечественных онко-корифеев и вроде бы любой желающий специалист всегда мог их изучить и применить на практике, но тогда что это:

ГИСТОЛОГИЯ 2017,

или «вот вам, и отвяньте ужо, ибо занят я».

** Эту гистологию уже опровергли в вышестоящем учреждении и сейчас перепроверяют в Израиле. Если «владелец» пришлет мне итог, то опубликую потом.

В принципе все. Постик получился коротким, т.к. особо тут рассусоливать нечего. Могу только добавить, что по хорошему, вот такую гистологию ваш онколог должен ВОЗВРАЩАТЬ в лабораторию, а если не возвращает, то стоит уже задуматься о квалификации самого лечащего врача.

З.Ы Еще очень актуальный момент:

«Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений » — вы не поверите, но как минимум у каждого третьего прилетающего в Израиль пациента (это я сужу по своим перепискам), обнаруживается именно этот косяк хирургии и пишут даже что профессор фоткает иногда такие «художества».

В общем, хирург, ПОМНИ , что каждый раз, когда ты режешь пациента не по стандартам, в далеком Израиле грустит одинокий профессор по имени Хаим Гутман .

З.Ы З.Ы Обратите внимание на то, что такого понятия как «Фотодинамическая терапия » , применительно к лечению меланомы, там просто нет в принципе.

НУ НЕТ ЕЁ ТАМ 🙂 Хоть убейтесь.

Не болейте!

• 
  Лечение в Израиле. Посредники. Больницы.…
• 
  Меланома. Беременность. Биопсия сторожевых…
• 
  
• 
  

Гистопатология меланомы in situ :

Асимметрия

Нечёткие границы эпидермального меланоцитарного новообразования

Единичные меланоциты преобладают над скоплениями меланоцитов

Скопления меланоцитов в базальном слое на разных расстояниях, разной формы и размеров.

«Рассеивание» меланоцитов в эпидермисе выше базального слоя

Неравномерное распределение меланина

Терапия меланомы

Хирургическое иссечение является наиболее эффективным методом терапии меланомы. Основной проблемой является установление диаметра иссекаемой здоровой ткани вокруг меланомы. Известно, что величина иссекаемого участка зависит от способности клеток меланомы мигрировать в здоровые ткани. При толщине меланомы менее 1 мм по Бреслау достаточно иссечение 1 см здоровой кожи вокруг меланомы. При толщине 1-4 мм иссекается 1-2 см здоровой кожи по периферии. Достоверных данных об эффективности иссечения больших участков здоровой кожи при толщине меланомы более 4 мм нет. В настоящее время большинство европейских и американских протоколов рекомендуют иссечение не более 3 см по периферии меланомы при толщине более 4 мм. Для определения метастазов в лимфатические узлы больным с меланомой рекомендуется проведение биопсии лимфоузлов.

Локальные рецидивы меланомы – возникновение нового очага в диаметре 2 см от проведённой резекции – возможно в 4% случаев, их частота увеличивается в зависимости от толщины первичной опухоли. Для раннего выявления локальных метастазов необходимо проведение регулярных осмотров пациентов после операции (до 4 раз в год в течение первых двух послеоперационных лет).

При наличии метастазов выживаемость пациентов в течении пяти лет не превышает 6%. Выживаемость зависит от локализации метастазов. Так, например, при наличии метастазов меланомы в ЖКТ прогноз более благоприятный по сравнению с метастазами в легких. Для системной терапии используются химиотерапия, рентгенотерапия, интерферон – α. Хирургическое иссечение метастазов может продлить жизнь некоторым больным.

Лимфомы кожи

Лимфомы кожи - клинически и морфологически неоднородная группа заболеваний, обусловленная первично возникающей в коже злокачественной пролиферацией Т-лимфоцитов, реже В-лимфоцитов или плазматических клеток. Она является вариантом неходжкинских лимфом, возникающих вне лимфатических узлов.

Кожу могут поражать как первичные, так и вторичные лимфомы. Первичными лимфомами называют те лимфомы, при которых вначале поражается только кожа. Вторичные же лимфомы поражают вначале другие органы. Существует множество классификаций лимфом. На сегодняшний день используется клас-сификация опухолей из гемопоэтической и лимфоидной ткани ВОЗ, разработанная в 2008 г.

Классификация первичных кожных лимфом (из классификации воз, 2008)

Определение типа лимфомы должно основываться на данных гистологического исследования и данных иммуногистохимии. Сравнительно недавно внедрено ПЦР исследование клональности рецепторов лимфоцитов. При лимфомах в отличии от воспалительных процессов (псевдолимфом) преобладает один из клонов.

(злокачественная меланома) отличается весьма разнообразными клиническими проявлениями, степенью агрессивности роста, склонностью к метастазированию, прогнозом. В соответствии с разнообразием клинических свойств эта опухоль характеризуется чрезвычайной широтой и проявлений, которые требуют систематизации в описании и формировании гистологического заключения при различных вариантах злокачественной меланомы. Отождествление всех пигментных злокачественных опухолей под единым названием «меланома» в настоящее время недопустимо.

Разные гистологические варианты злокачественной меланомы (ЗМ) различаются по клиническим проявлениям, выраженности агрессивных свойств, интенсивности метастазирования и эффективности лечебного воздействия, что тесно связано с выживаемостью больных.

Все вышесказанное является основой для детального изучения различных сторон ЗМ с целью разработки клинических и гистологических критериев для адекватного лечения каждого из вариантов (форм) злокачественной меланомы.

В номенклатуре опухолей кожи известно большое количество темных пигментированных новообразований, однако главенствующее положение среди них, конечно же, занимает меланома. Первичная диагностика пигментных опухолей является трудной проблемой, и доминируют в дифференциальной диагностике этих опухолей их клинические проявления.

Правильная диагностика меланомы

Для правильного первичного диагноза меланомы неоходимо в первую очередь получить данные анамнеза больного с последующим макроскопическим и микроскопическим изучением новообразования.

Опрос больного выявляет давность заболевания, фоновые процессы, субъективные и объективные симптомы, их динамику, а также признаки «семейственности». В диагностике меланомы помогают и такие данные анамнеза, как возраст: у детей меланома выявляется редко, а в пубертатном возрасте заболеваемость ею резко возрастает, отмечается увеличение заболеваемости меланомой у женщин климактерического периода и при наличии беременности. Эти данные подтверждают сведения о гормональной зависимости меланоцитарных опухолей.

Дифференциальная диагностика меланомы

При макроскопическом исследовании проводится дифдиагностика между меланомой и целым рядом пигментированных опухолей кожи, в числе которых базальноклеточный рак с пигментацией базальных отделов эпидермиса, пигментированная «раздраженная» себорейная кератома, грануляционнотканная , метатипический , голубой невус, ювенильный невус и, конечно же, невус Рида и диспластический невус.

Большое значение при макроскопической идентификации пигментного новообразования кожи, особенно на ранних этапах его развития, имеет изучение его строения при помощи дерматоскопа. Дерматоскоп DELTA-10 позволяет увидеть 10-кратно увеличенное изображение измененного участка кожи, с его помощью можно выявить характерные для меланомы признаки: неравномерная окраска пятна (различные цветовые комбинации, варьирующие от коричневого, черного, серого, синего до розоватого и белого); неровный край с зубцами и выступами; венчик воспаления и инфильтрации по краю пятна; неровная приподнятая поверхность — иногда шероховатая, с корками, иногда с признаками очагового поверхностного изъязвления.

Важнейшей задачей в настоящее время является выявление меланомы на ранних этапах, т.е. при I-II уровне инвазии по Кларку, когда прогноз заболевания обычно бывает еще благоприятным.

По клиническим проявлениям меланомы делятся на плоские (бляшковидные) и узловые (экзофитные). Опухоли, имеющие плоскую форму с ровным краем и пестрой окраской, часто со светлыми, беспигментными участками, прогностически более благоприятны, увеличиваются медленно, поздно метастазируют.

Узловые меланомы (экзофитные, полиповидные, солитарные, шаровидные, иногда на ножке, большей частью инфильтрированные у основания) имеют гладкую или изъязвленную и некротизированную поверхность. Они отличаются наибольшей злокачественностью по оценке агрессивности инфильтративного роста первичного очага и быстроты метастазирования. Сроки клинического проявления метастазирования этой формы меланомы от момента ее возникновения составляют 2-3 года.

При клинико-морфологических сопоставлениях клинический диагноз меланомы бывает ошибочным в 20% наблюдений. Связано это с многообразием вариантов пигментобразующих меланоцитарных опухолей кожи, а также со сложной дифференциальной диагностикой меланомы с различными опухолями кожи немеланоцитарного генеза.

Гистологическое исследование в диагностике меланомы

Основополагающим диагностическим тестом в верификации клинического диагноза меланомы считается гистологический метод исследования. При этом при подозрении на злокачественную меланому неприемлем инцизионный метод взятия биопата для , когда иссекается часть опухоли. Хорошо известно, что неполное удаление меланомы приводит к быстрой диссеминации опухоли и бурному метастазированию вследствие высокой миграционной способности атипичных меланоцитов.

При небольших размерах опухоли можно использовать хирургический метод в виде безопасного эксцизионного варианта биопсии, при котором иссекается вся опухоль в здоровых тканях с отступом от ее края не менее 0,5 см. При верифицированном диагнозе «меланома» производится широкое хирургическое иссечение краев резекции новообразования.

При гистологическом исследовании меланомы необходимо указывать на гистологический вариант строения, клеточный тип меланомы, уровень инвазии по Кларку и описывать признаки, позволяющие судить о выборе варианта лечения и прогнозе:

• гистологический тип меланомы: поверхностно распространяющаяся, лентиго-меланома, узловая и акральная;
• клеточный вариант строения: эпителиоидно-клеточная, веретеноклеточная, невоклеточная (мелкоклеточная) и смешанная;
• уровень инфильтративного роста по Кларку: I уровень — эпидермис, II уровень — сосочковый слой дермы, III уровень — ретикулярный слой, IV уровень — потовые железы, V уровень — жировая клетчатка; чем глубже инфильтрация тканей злокачественными меланоцитами, тем хуже прогноз;
• толщина опухоли по Бреслоу; наиболее благоприятен вариант 0,76 мм, соответствущий cr. in situ;
• изъязвление;
• фоновые процессы;
• выраженность пигментации;
• выраженность реактивного инфильтрата;
• митозы, в том числе патологические;
• ангиоматоз.

Особенно важным и информативным (для лечения и прогноза) аспектом диагностики меланомы можно считать уровень инвазии по Кларку.