Злокачественные опухоли печени могут быть первичными или вторичными (метастатическими). Первичные опухоли печени являются пятой самой распространенной формой рака во всем мире среди различных видов рака. Печень является самым распространенным местом появления метастазов злокачественных опухолей в пищеварительной системе.

Сегодня существуют эффективные методы выявления метаболических активных очагов и определеннее специфичных опухолей.

Минимально-инвазивная хирургия («лапароскопия» или «эндоскопическая хирургия») произвела революцию в хирургическом мире за последние два десятилетия. Во многих областях хирургии, этот метод представляет собой привлекательную альтернативу открытой операции и позволяет:

• уменьшить операционную травму, боли
• снизить потребление лекарств после операции
• ускорить восстановление и сократить срок госпитализации.

Кроме того, отсутствие хирургических ран при использовании минимально-инвазивных процедур снижает риск осложнений заживания порезов и достигает лучшего косметического результата.

До недавнего времени, использование лапароскопической хирургии печени было редким явлением и редкие хирурги брались за это, по сравнению с тем, что происходит в других областях хирургии. Причины разнообразны, среди них, боязнь кровотечения при повреждение соседних структур, таких как желчные протоки и крупные кровеносные сосуды и отсутствие специалистов с двойным обучения — хирургия печени и передовой лапароскопической хирургии.

Как проводится операция ?

После завершения подготовки и общего наркоза, хирург вставляет «рукав» диаметром от 5 до 12 мм, через крошечные разрезы в коже и расширяет свое присутствие в животе углекислым газом. Таким образом он создаёт рабочее пространство и рабочие отверстия (как правило, четыре или пять отверстий), размещённых в верхней части живота, вокруг границы печени.

Операция начинается с рассмотрения органов брюшной полости и печени.

Проводится тестирование сонара (ультра-звук) непосредственно на ткани печени. Этот тест позволяет выявить опухоль на сосудах печени, а также выявляет дополнительные повреждения, если таковые имеются.

После удаления опухоли хирург убеждается, что нет кровотечения или утечки желчной жидкости из края мастэктомии, стерилизуя жидкость брюшных стоков, удаляя газ через трубу. Операция завершена.

После операции

После наркоза, пациент переводится в палату для наблюдения.
В большинстве случаев, длительность пребывания в стационаре составляет до 3 дней, в зависимости от объема операции и скорости восстановления пациента.

Лапароскопическое удаление кисты печени – это органосохраняющее хирургическое вмешательство, применяемое для лечения одиночных и множественных доброкачественных полостных образований в печени. Для проведения операции, доступ осуществляется через небольшие проколы в передней брюшной стенке.

Первая группа развивается либо в результате нарушения эмбрионального развития, либо вследствие повреждений, приводящих к локальному нарушению оттока желчи из долек. Встречаются чаще у женщин.

Самой частой причиной, приводящей к появлению второго типа кист, является эхинококк. Такие образования требуют особого подхода, потому что в жидкости содержатся способные к размножению формы этого гельминта.

Единственный метод устранения кисты с сохранением самой печени – ее резекция. Щадящий доступ путем лапароскопии становится золотым стандартом для резекции кист и широко применяется в клинике Биляка, г. Ужгород на Закарпатье.

Показания к операции

Если у человека образовалась киста печени, операция назначается, когда диаметр образования превышает 7-10 см . Мелкие кисты обычно не имеют каких-либо проявлений. Крупные (а они бывают и до 20 см в диаметре) могут манифестироваться печеночными симптомами:

• тяжесть в правом подреберье;
• ноющая боль в правом боку;
• механическая желтуха;
• общие признаки воспалительного заболевания при нагноении кисты.

Удалению также подлежат кисты любых размеров, локализованные в воротах печени и дающие выраженную клиническую картину. Операцию еще назначают, если альтернативное лечение оказалось неэффективным, либо же развились осложнения кисты.

На фоне отсутствия проявлений, новообразования часто выявляются при УЗИ органов брюшной полости по какому-либо стороннему поводу. Из-за риска осложнений (нагноение, разрыв, кровоизлияние в стенку, передавливание общего желчного протока), рекомендуются к удалению.

Сегодня около 90% печеночных кист убирают с помощью лапароскопии. При этом иссечение проводят в пределах здоровых тканей, избегая излишней резекции участков органа. Это позволяет полностью сохранить его функциональность.

Подготовка к операции

Только хирургическое удаление кисты печени гарантирует положительный результат. Методик – три:

1. Вылущивание кисты с ее капсулой (используется, если предстоит удаление эхинококковой кисты печени).
2. Резекция участка паренхимы печени с кистой.
3. Иссечение стенок самой кисты.

Наилучший результат показывает лапароскопическая резекция пораженного участка печени. Залогом успеха служит тщательное обследование пациента перед операцией. Перечень исследований включает в себя:

• клинический и биохимический анализы крови;
• клинический анализ мочи;
• УЗИ печени;
• рентгенологическое исследование, компьютерная томография;
• анализ крови на наличие эхинококкового антигена.

Для обработки полученных данных, специалистам нашей клиники достаточно одного дня. По результатам анализа полученной информации, планируется ход малотравматичной резекции кисты печени.

Обезболивание общее, поэтому уделяется внимание питанию пациента. За 2-3 дня до вмешательства исключаются богатые клетчаткой и способные вызвать усиленное газообразование продукты. Накануне операции – строгое голодание с вечера.

Ход операции

Наиболее часто патология локализуется в левой доле печени. Проколы для троакаров при малоинвазивной резекции кисты левой доли печени располагаются следующим образом.

В ходе операции приходится рассекать паренхиму печени, поэтому особое внимание уделяется гемостазу. Для этого на приносящие в резецируемую долю кровь сосуды, при помощи степлера накладываются скобки. Это позволяет хирургам клиники Биляка проводить лапароскопическую резекцию кисты печени без кровопотери.

Специальный ультразвуковой скальпель с насадкой для резекции печени мгновенно останавливает капиллярное кровотечение из рассечённой ткани. При этом удаётся избегать характерной для электрорезекции избыточной коагуляции краёв разреза. Так что заживление проходит в разы быстрее.

При локализации кисты в правой доле, её удаление по методу лапароскопии отнимает больше времени и требует немного другого расположения проколов. Больше внимания уделяется сосудистым образованиям ворот печени. Но сам принцип операции соблюдается в общих чертах, удаление кисты печени делается проколом.

Резецированный препарат помещается в эндоскопический контейнер, извлекается из брюшной полости через наиболее широкий прокол.

По завершении основного процесса, на края резецированного участка печени накладывается постоянный гемостаз. Далее снимаются временные лигатуры, после чего повторно осматривается операционное поле. Убедившись в отсутствии подтеканий крови, из брюшной полости извлекаются троакары, проколы закрываются или ушиваются.

В целом же, ход операции во многом зависит от расположения и размеров образования. К примеру, удаление кисты печени 3 степени проходит сложнее, чем иссечение образований начальных стадий.

Преимущества методики

В современной хирургии, удаление кисты печени лапароскопическим методом применяется даже чаще, чем классическая полостная операция. Это объясняется тем, что лапароскопия дает множество выгод:

• отсутствие риска ошибки за счет тщательного видеонаблюдения с помощью специальной камеры;
• возможность сохранить здоровые ткани органа;
• минимальный травматизм тканей благодаря отказу от традиционного разреза;
• исключение возможности занести инфекцию, поскольку исключается контакт органов с перчатками, перевязочным материалом и воздухом;
• минимизация болевого синдрома после операции;
• низкая вероятность рецидивов и осложнений;
• короткий период реабилитации;
• эстетичность за счет отсутствия грубых шрамов.

В ходе операции ткани органа не повреждаются, благодаря использованию современных миниатюрных инструментов. С их помощью хирурги удаляют только кисту, поэтому после вмешательства печень полностью сохраняет свою функциональность.

Восстановление после операции

Пациент, которому сделали удаление кисты печени, в тот же день может вставать, а на следующий – принимать пищу. Обычно его выписывают через 2-3 дня пребывания в стационаре. Восстановительный период длится месяц, в течение которого человеку рекомендуют избегать активных физических упражнений, особенно связанных с поднятием тяжестей.

Также на время реабилитации очень важно пересмотреть рацион. Питание должно быть легким и диетическим, поэтому нужно исключить жирную и жареную пищу, острые блюда, маринады, копчености, специи.

Особенности лечения в клинике

Лапароскопия кисты печени – операция, требующая недюжинной подготовки хирурга и серьезного технического оснащения. Не каждое лечебное учреждение способно помочь в таком случае. Но все это можно найти в Ужгородской клинике Биляка на Закарпатье. Стажировки в ведущих клиниках Европы и США, собственный незаурядный опыт врачей, дают возможность получить медицинскую помощь в Украине с соблюдением мировых стандартов.

Каждому пациенту выделяется отдельная палата, обеспечивается индивидуальный сестринский пост. За процессом восстановления следит квалифицированный врач.

Питание организовано с соблюдением индивидуальных особенностей организма каждого пациента. В меню – только экологически чистые продукты.

Не оставлены без внимания и физиотерапевтические методы. Один из наиболее прогрессивных – озонотерапия.

Применение активированного кислорода по проверенным схемам оказывает заметный эффект и значительно сокращает восстановительный период, который сокращается до трех-четырех дней.

Операция по удалению кисты печени стоит: 19 800 грн. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

• медикаментозное и хирургическое обеспечение;
• круглосуточное наблюдение врача;
• индивидуальный медсестринский пост;
• перевязки и все медсестринские манипуляции;
• пребывание в клинике;
• питание.

Обратите внимание! В других клиниках выше перечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д. А в клинике Биляка цена на удаление кисты печени не меняется.

Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.
Специализация: хирургия, урология, гинекология.
Протоиерей УПЦ, настоятель храмов святого архидеякона Стефана и преподобного Агапита Печерского.

Для проведения эндовидеохирургической операции по поводу непарази­тарных кист печени необходим стандартный набор эндовидеохирургических инструментов и оборудования. Подготовка больных к операции осуществля­ется по общим принципам подготовки к традиционной лапаротомии.

Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Над предварительно оттянутым цапками Пупком по его вворачивающемуся краю поперечно по отношению к белой линии живота выполняется дугообразный разрез кожи (10 - 12 мм), после чего в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмопери-тонеум путем введения углекислого газа до достижения внутрибрюшного давления 14-15 мм рт. ст. Инсуфляционная игла удаляется и через имеющееся отверстие осуществляется троакарная пункция брюшной полости (троакар 10 - 11 мм). Если попытки Наложения пневмоперитонеума оказыва­йся безуспешными, что чаще наблюдается у пациентов с подпаянным к зоне пупка большим сальником, прибегают к «открытому» способу введения троакара без колющего стилета путем микролапаротомии и герметизации брюшной полости вокруг инструмента (метод Хассона). Этот способ особенно важно использовать у больных с пупочными и параумбиликальными грыжами, а также после перенесенных в прошлом операций на органах брюшной полости.

Рис. 49. Киста левой доли печени Рис. 50. Пункция кисты

эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 5 - 6 см (на уровне нижнего края печени) по направлению к кисте таким образом, чтобы стилет вышел справа от круглой связки печени. 5-ым троакар проводят на 3 - 4 мм ниже правой реберной дуги по средней ключичной линии и еще один 5-мм троакар - в мезогастральной области по передней подмышечной линии.

Локализация кист слева от серповидной связки (рис.49) меняет располо­жение лишь 5-мм троакаров. Один из них вводится на 3 - 4 см ниже левой реберной дуги по средней ключичной линии, а другой латеральнее в мезогас­тральной области слева по передней подмышечной линии.

При краевом расположении кисты и ее небольших размерах можно обойтись введением трех троакаров (исключается введение троакара в мезо­гастральной области).

Для улучшения условий вмешательства больному придается положение Фовлера и операционный стол наклоняется в противоположную сторону от зоны локализации кисты для смещения желудка и кишечника на безопасное от зоны операции расстояние. При расположении кисты по нижней поверх­ности печени в брюшную полость вводится ретрактор, с помощью которого край печени поднимается кверху.

Под контролем лапароскопа киста печени пунктируется длинной иглой в индивидуально подобранных точках максимально близко к месту образования (рис. 50). Ее содержимое отсасывается и визуально оценивается. Примесь желчи в содержимом свидетельствует о связи кисты с желчевыводящей системой и требует перехода на традиционное вмешательство. При прозрачном бесцветном содержимом осуществляется иссечение выступающих над поверхностью печени стенок кисты с использованием изогнутых лапароскопических электроножниц с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов отступя на 5 - 10 мм от неизме­ненной паренхимы (рис. 51, 52).

Если оставшаяся слизистая оболочка легко отслаивается от предлежа­щих тканей, ее удаляют частично остро, частично тупо с активным использо­ванием режима коагуляции. Но в большинстве случаев внутренняя выстилка кисты прочно связана с окружающими тканями и отслойка ее невозможна. У таких больных осуществляется коагуляция внутренней поверхности капсулы электродом с шаровидным или плоским наконечником (рис. 53). В остаточную полость вводится прядь большого сальника достаточно большого объема для максимальной тампонады полости кисты (рис. 54). Сальник фиксируется к оставшейся кромке стенки кисты методом клипирования или наложением отдельных узловых швов. К зоне фиксированного сальника подводится контрольный дренаж, который выводится через один из троакарных проколов.

У ряда пациентов не всегда удается подвести большой сальник и тампонировать остаточную полость. Такие ситуации встречаются в случаях спаечного процесса, куда вовлечен большой сальник, а также при располо­жении кист ближе к диафрагмальной поверхности печени, когда создается большое расстояние для протаскивания пряди сальника.

В этих случаях допустимо не осуществлять биологическую тампонаду, а ограничиться простым дренированием полости на короткий срок. Быстро развивающийся спаечный процесс после проведенной электрокоагуляции слизистой.приводит к быстрому отграничению зоны вмешательства, а оставшаяся полость выполняется, как правило, под паявшимся к ней полым органом.

В послеоперационном периоде проводится терапия, которая по своей специфичности существенно не отличается от таковой при выполнении традиционных вмешательств. Через 2 - 3 суток отделяемое по дренажу становится скудным, и он удаляется. У пациентов с не тампонированной остаточной полостью дренаж подтягивается на расстояние, необходимое для вывода его из полости кисты и оставляется еще на 2 - 3 суток. Длительное стояние дренажа в полости кисты может оказывать раздражающий эффект и способствовать увеличению отделяемого. В последующем не исключена воз­можность формирования длительно незаживающих слизистых свищей.

Лапароскопия в качестве завершающего диагностического этапа была применена у 48 пациентов с идиопатическими кистами. При этом у 37 паци­ентов был подтвержден диагноз кисты печени и установлено возможность ее эндовидеохирургического удаления. В 4 случаях при лапароскопии были выявлены кисты больших размеров расположенные интрапаренхиматозно или вблизи крупных сосудистых структур печени, что явилось поводом для перехода на лапаротомию и выполнение операции традиционным способом. В одном случае поводом для выполнения «открытой» операции послужило получение примеси желчи в содержимом кисты.

В трех случаях при лапароскопии были выявлены кисты околопе­ченочных локализаций, которые по данным неинвазивных методов исследо­вания были трактованы как подкапсульно расположенные кисты печени. Во всех трех случаях операция была закончена эндовидеохирургическим доступом.

В одном случае при лапароскопии не удалось обнаружить определенную при УЗИ и КТ кисту диаметром 10 см. Потребовалась лапаротомия и мануальная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в результате чего была выявлена киста правого надпочечника.

В двух случаях при лапароскопии были выявлены множественные кисты менее 5 см в диаметре и вмешательство ограничилось диагностическим этапом.

Информативность лапароскопии для диагностики кист печени оказалась равной 91,7%. Кроме того, лапароскопия позволяет определить наиболее рациональный объем предполагаемого вмешательства и вид доступа.

Эндовидеохирургическое вмешательство у 33 больных заключалось в I иссечении выступающей стенки кисты, тампонаде остаточной полости ьльником и дренировании. В одном случае выполнена лапароскопическая атипичная резекция 2-3 сегментов печени. Кроме того, у 3 больных во время ипароскопии были выявлены околопеченочные кисты (кисты диафрагмы в 2 случаях и киста брыжейки тонкой кишки - 1 случай, по данным предопера­ционного обследования расцененные как кисты печени). Всем этим больным операции иссечения кист также выполнены эндовидеохирургическим способом. В 12 случаях выполнены симультанные операции иссечения кист речени и холецистэктомии.

Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 20,0 до 2,100 мл. В среднем 630±1 18,5 мл.

При оценке содержимого кист - в 33 наблюдениях имелось прозрачное бесцветное содержимое, без примеси желчи. В одном случае, полученное при пункции кисты содержимое имело желтоватое окрашивание. При цитологи­ческом исследовании содержимого кист выявлены единичные нейтрофилы и макрофаги.

При гистологическом исследовании удаленного препарата в 31 случае выявлены серозные кисты, в 3 случаях определялась фиброзная стенка кисты с явлениями воспаления.

В послеоперационном периоде у одного больного после иссечения кист правой и левой долей печени возник тромбофлебит левой стопы, который потребовал выполнения на 11 сутки после эндовидеохирургического вмеша­тельства выполнения операции Троянова - Транделенбурга. Нагноение послеоперационной раны (околопупочной) наблюдалось у 1 больного (2,7%). Рана зажила вторичным натяжением в течении 6 - 7 суток.

Болевой синдром в послеоперационном периоде, развивающийся как следствие хирургической агрессии, требовал назначения наркотических аналгетиков в первые сутки после операции лишь у 2 (5,4%) пациентов. В остальных случаях было достаточным использование ненаркотических аналгезирующих препаратов.

В послеоперационном периоде у 3 из 21 (14,3%) больного после эндовидеохирургического иссечения стенки кисты печени с тампонадой сальником и дренированием отмечалась субфебрильная температура в течение 3 - 5 суток. У больной после резекции 2 - 3 сегментов печени в течение первых двух суток отмечалась лихорадка до 38°, а затем в течение 3 суток субфебрильная температура. Из 12 больных, которым выполнены симультанные операции (иссечение кист печени + холецистэктомия), у 5 (41,7%) отмечалась субфебрильная. Температура в течение первых 3 суток после операции.

В клиническом анализе крови в послеоперационном периоде снижения уровня гемоглобина и содержания эритроцитов отмечено не было. В одном случае у больной с сопутствующей гипохромной анемией и исходным уровнем гемоглобина 87х10 12 /л к 5 суткам после операции содержание гемоглобина составило 90х10 12 /л.

Увелечение количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде отмечено у 2 больных. У 1 больной после иссечения кисты левой доли печени содержание лейкоцитов на 1 сутки после операции составило 11,3x10 9 /л с нормализацией к 3 суткам. У больного с развившемся в послеоперационном периоде тромбофлебитом левой стопы лейкоцитоз нарастал к 3 суткам после операции до 15,8x10 9 /л, и сохранялся в течение 11 суток в среднем 13,1x10 9 /л. Нормализация показателя наступила на 3 неделе после операции.

Повышение СОЭ в послеоперационном периоде отмечено у 6 (17,6 %) больных. После атипичной резекции левой доли (1 больная) повышение СОЭ в среднем до 50 мм/час сохранялось в течении недели после операции. После иссечения стенки кисты Повышение СОЭ отмечено у 4 больных в среднем до 48,2 мм/час в течение 8-18 суток после операции. При выполнении симультанных операций у одной больной было отмечено повышение СОЭ до 15 мм/час, которое сохранялось в течение 3 суток.

При изучении динамики биохимического анализа крови у больных после операций по поводу кист печени, выполненных эндовидеохирургическим способом, ни в одном случае достоверных изменений выявлено не было.

Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 6,7 суток после операции (от 1 до 21 суток-у больного с тромбофлебитом левой стопы в послеоперационном периоде). Для сравнения: при традиционных (лапаротомных) операциях средний послеоперационный койко-день составлял 17,9 суток. Причем при атипичной резекции 2-3 сегментов левой доли после­операционный период составил 9 сут. (15,5 суток при традиционном доступе), при иссечении выступающей стенки кисты с тампонадой остаточной полости и дренированием - 8,9 сут. (12 суток при традиционных операциях), а при выполнении симультанных операций - 4,2 суток. Наименьший койко-день при выполнении симультанных операций мы объясняем тем, что в этой группе не было больных с диаметром кист более 10 см, что не требовало длительного дренирования остаточной полости.

В 2 случаях (5,9%) спустя 1-2 месяца поле выполнения вмешательства возникли рецидивы заболевания, которые мы связывали с техническими погрешностями эндовидеохирургической операции: резекция выступающей части капсулы на небольшом участке, который не обеспечивал адекватного дренирования остаточной полости, что привело к рецидиву заболевания и развитию осложнений.

Отдаленные результаты прослежены у 28 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Никто из наблюдаемых пациентов не предъявлял субъективных жалоб, характерных для этого заболевания или непосредственно связанных с перенесенным вмешательством. При УЗИ у 12 больных лоцировались остатки полости, которая не увеличивалась в размерах и не требовала лечебных мероприятий.

1 пациентка (2,9%) обратилась повторно через 2 года после операции иссечения идиопатической кисты левой доли печени (2 сегмент) в связи с выявлением новой кисты такого же характера в 6 сегменте печени. Больная повторно оперирована лапароскопическим способом.

Список литературы

1. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология.- Рига: Зинатве, 1984.

3. Земсков B.C., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия печени.- Киев, 1985.

4. Мовчун А.А., Завенян З.С., Абдулаев А.Г., Готье С.В., Тимошин АД, Итин Л.С., Чемисова Г.Г., Милонова В.И. Диагностика и лечебная тактика при поликистозе печени // Клин, медицина.- 1992.- № 7/8.- С. 29 - 33.

5. Хирургическая гепатология / под ред. Б.ВЛетровского - М.: Медицина, 1972.- 352с.

6. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей,т- К.: Здорвья, 1993,- 512 с,

7. Sancher H., Gagrier М, Jenkihs P.L., Lewis W:D., Munson J.L., Bruusch J.W. Surgical management of non-parasitic cystic liver diseasa //Аm J. Surg. 161: 113 - 118.- 1991.-404 c.

Размещение портов при лапароскопической резекции зависит от того, какой участок печени планируют резецировать. Если необходимо удаление очагов, расположенных в сегментах II, III и V, больного укладывают навзничь с отведёнными руками. Мы предпочитаем разведение нижних конечностей в стороны. Между ногами встаёт хирург, тогда как его ассистенты встают справа и слева от него.

При очаге в VI сегменте лежащего больного следует ротировать налево, чтобы обеспечить экспозицию латерального заднего отделов правой доли печени. Используют два видеомонитора.

Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа. Давление в брюшной полости поддерживают на уровне не менее 15 мм рт.ст. Следует использовать лапароскоп с оптикой, скошенной под углом 30°. Сначала проводят внешний осмотр печени и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Для резекции левой доли печени степлером пересекают круглую связку печени, а серповидную и левую треугольную связки разрезают ножницами-коагуляторором или крючком-коагулятором.

Отведение печени можно выполнить печёночным ретрактором или лопаткой. В редких случаях необходимо перевязать среднюю и левую печёночные вены вне печени. Осматривают желудочно-печёночную связку» при этом иногда выявляют дополнительную или дистопированную левую ветвь печёночной артерии. Если выявлен такой аномальный сосуд, его перекрывают зажимом «бульдог». При необходимости, если желательна временная окклюзия притоков крови к печени, например у больного циррозом, вокруг ворот печени можно провести тесёмку турникета, продеваемую через трубку резинового дренажа 16 Fr.

Лапароскопическое рассечение печени можно проводить различными устройствами, в том числе гармоническим скальпелем или диатермокоагулирующим устройством, эффект которого усиливается подачей в зону разряда физиологического раствора. Сосудистые степлеры проводят через 12-миллиметровые порты, их применяют для рассечения крупных структур в паренхиме печени.

Ретрактор-лопатку или печёночный крючок можно использовать для оттягивания печени во время рассечения её паренхимы. Аргонно-плазменный коагулятор применяют для остановки кровотечения из небольших источников на поверхности рассечённой печени. Однако это устройство при лапароскопической резекции печени нужно использовать осторожно. Поток газа быстро увеличивает давление в брюшной полости (если для его оттока нет отверстия), а образующийся дым может закрывать обзор.

Кроме того, следует остерегаться прикосновения зонда аргонно-плазменного коагулятора к поверхности печени, поскольку это может вызвать эмболизацию сосудов аргоном с тяжёлыми последствиями.

Резецированный участок помещают в пластиковый мешок и извлекают из брюшной полости либо через расширенный раневой канал от одного из 12-миллиметровых портов, либо через отдельный разрез над пупком. После удаления макропрепарата разрез зашивают, а брюшную полость вновь заполняют газом. Раневую поверхность на печени промывают и проверяют, нет ли на ней кровоточащих участков или мест вытекания желчи. Оставшуюся жидкость удаляют отсосом. Дренирование брюшной полости необходимо в редких случаях.

Альтернативный подход к лапароскопической резекции печени - использование ручной поддержки. Он создаёт условия для менее травматичной операции, чем открытая лапаротомия, и вместе с тем позволяет использовать ручное интраоперационное УЗИ и проводить тракцию печени во время её пересечения и мобилизации. Кроме того, если возникнет интенсивное кровотечение, печень можно сдавить рукой. Укладка больного на операционном столе при лапароскопической операции с ручной поддержкой - та же, что и при стандартной лапароскопической резекции. Проводят небольшой (от 7 до 8 см) вертикальный разрез над пупком для установки пневматического рукава.

В большинстве случаев устанавливают ещё два 12-миллиметровых порта . Гибкий изогнутый «пальчиковый» зонд аппарата УЗИ вводят вместе с рукой в рукав для проведения интраоперационного УЗИ. При другом способе лапароскопический зонд аппарата УЗИ вводят через один из портов. Рука хирурга стабилизирует и оттягивает удаляемый участок, в то время как паренхиму печени рассекают кровоостанавливающим диссектором (гармоническим скальпелем и/или сосудистым степлером). Мобилизацию и рассечение паренхимы печени выполняют так же, как и при лапароскопической резекции, а удалённый участок извлекают через разрез, в котором находился пневматический рукав.

Учебное видео сегментарное строение печени на схеме

Лекция № 6

«Характеристика эндоскопических методов исследования. Пункции»

Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями. Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития.

Современные медицинские эндоскопы - сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной документации (фотографирование, киносъемка, видеозапись).

В зависимости от назначения различают :

смотровые;

биопсийные;

операционные;

специальные эндоскопы;

эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей.

В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют :

на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования;

гибкие, рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале.

Система передачи света в современных эндоскопах выполняется в виде световода, состоящего из тонких волокон, передающих свет от специального источника света на дистальный конец эндоскопа в исследуемую полость. В жестких эндоскопах оптическая система, передающая изображение объекта, состоит из линзовых элементов.

В оптической системе гибких эндоскопов (фиброскопов) используются гибкие жгуты, состоящие из регулярно уложенных стекловолоконных нитей диаметром 7-12 мкм и передающие изображение объекта на окулярный конец эндоскопа. В эндоскопах с волоконной оптикой изображение получается растровым.

Разнообразие функциональных назначений эндоскопов определяет различие в их устройстве. Например, дуоденоскоп с боковым расположением оптической системы на конце эндоскопа облегчает исследование и манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскоп с торцевым расположением оптической системы позволяет проходить исследование и лечебные вмешательства в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние годы получили распространение эндоскопы малого (менее 6 мм) диаметра для исследования тонких анатомических каналов и труднодоступных органов, например уретерореноскопы , различные типы бронхоскопов с волоконной оптикой.

Перспективно развитие видеоэндоскопов , в которых вместо оптического канала с волоконным жгутиком используется система со специальным светочувствительным элементом - ПЗС-матрицей. Благодаря этому оптическое изображение объекта преобразуется в электрические сигналы, передаваемые по электрическому кабелю внутри эндоскопа в специальные устройства, преобразующие эти сигналы в изображение на телевизионном экране.

Широкое применение получили гибкие двухканальные операционные эндоскопы. Наличие двух инструментальных каналов дает возможность одновременно использовать различный эндоскопический инструментарий (для захвата образования и его биопсии или коагуляции), что значительно облегчает проведение оперативных вмешательств.

После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений.

Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей или и их случайное повреждение.

Эндоскопы подвергают стерилизации в различных средствах (раствор глутарового альдегида, 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт) при температуре не выше 50° из-за опасности расклейки оптических элементов.

Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии применяются:

эзофагоскопия;

гастроскопия;

дуоденоскопия;

интестиноскопия;

колоноскопия;

ректороманоскопия;

холедохоскопия;

лапароскопия;

панкреатохолангиоскопия;

фистулоскопия.

При диагностике и лечении заболеваний органов дыхательной системы широко применяются такие эндоскопические методы, как :

ларингоскопия;

бронхоскопия;

торакоскопия;

медиастиноскопия.

Другие методы эндоскопии позволяют осуществить информативные исследования отдельных систем, например мочевыделительной (нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия), нервной (вентрикулоскопия, миелоскопия), некоторых органов (например, матки - гистероскопия), суставов (артроскопия), сосудов (ангиоскопия), полостей сердца (кардиоскопия) и др.

Благодаря возросшим диагностическим возможностям эндоскопии она превратилась в ряде разделов клинической медицины из вспомогательного в ведущий метод диагностики. Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания и резко сузили противопоказания к клиническому использованию ее методов.

Проведение планового эндоскопического исследования показано :

1.для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного,

2. получения материала для морфологического исследования.

3. Кроме того, эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы,

4. а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования.

Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство.

Противопоказанием к эндоскопии являются:

нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию,

выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения),

а также такие расстройства деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, при которых эндоскопия может привести к опасным для жизни больного последствиям.

Возможность проведения эндоскопии определяется также квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает.

Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии.

При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.

Медикаментозная подготовка больного прежде всего направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов.

Техника проведения эндоскопии определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования.

Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, лапаронеоскопия, холедохоскопия, отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей.

Новым направлением в эндоскопии является использование гибких эндоскопов для исследования внутренних и наружных свищей - фистулоскопия. Показаниями для фистулоскопии являются наружные кишечные свищи диаметром не менее 3 мм; внутренние кишечные свищи, располагающиеся на расстоянии до 20-25 см от заднего прохода; высокая степень сужения просвета кишки, когда с помощью эндоскопов других конструкций не представляется возможным осмотреть само сужение и вышележащие отделы кишки.

Все большее распространение получает сочетание эндоскопии с рентгенологическими методами исследования. Сочетание лапаронеоскопии с пункционной холецистохолангиоскопией, цистоскопии с урографией, гистероскопии с гистеросальпингографией, бронхоскопии с изолированной бронхографией отдельных долей и сегментов легкого позволяют наиболее полно раскрыть характер заболевания и установить локализацию и протяженность патологического процесса, что крайне важно для определения необходимости оперативного вмешательства или проведения эндоскопических лечебных мероприятий.

Разрабатываются методы исследования, в которых используется комбинация эндоскопии с ультразвуковыми методами, что облегчает диагностику полостных образований, расположенных рядом с исследуемым органом, и обнаружение конкрементов в желчных или мочевых путях. Введенный через манипуляционный канал эндоскопа ультразвуковой зонд-щуп позволяет также определить плотность ткани, размеры патологического образования, т.е. получить сведения, крайне важные для диагностики опухолевого процесса. Поскольку датчик с помощью эндоскопа располагается в непосредственной близости к исследуемому объекту, повышается точность ультразвукового исследования и устраняются помехи, возможные при проведении исследования обычным способом.

Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя.

Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.

Лапароскопия

Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.

Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.

Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Широко применяются не только диагностическая лапароскопия, но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.

Показаниями для диагностической лапароскопии являются :

заболевания печени и желчных путей;

опухоли брюшной полости;

подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;

асцит неясного генеза.

Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть :

при механической желтухе;

остром холецистите и панкреатите;

состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);

челюстно-лицевая травма;

тяжелое поражение головного мозга;

опухолевая непроходимость привратника;

ожоги пищевода и желудка.

Противопоказаниями к лапароскопии являются :

нарушения свертываемости крови;

декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;

коматозное состояние;

нагноительные процессы на передней брюшной стенке;

обширный спаечный процесс брюшной полости;

наружные и внутренние грыжи;

метеоризм;

выраженное ожирение.

Для лапароскопии используют специальный инструментарий:

иглу для наложения пневмоперитонеума;

троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;

лапароскоп;

пункционные иглы;

биопсийные щипцы;

электроды;

электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.

Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора - прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.

Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2-3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.

Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума . Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 14).

Рис. 14. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.

В брюшную полость вводят 3000-4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп.

Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз.

При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную).

Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1-2 швами.

Рис. 15а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - гангренозный холецистит.

Рис. 15б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - фиброзный перитонит.

Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.

Колоноскопия

Колоноскопия (греч. kolon толстая кишка + skopeō наблюдать, исследовать ; синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. (рис. 16,17).

При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций - удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

Рис. 16. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: слизистая оболочка толстой кишки в норме.

Рис. 17. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: рак сигмовидной кишки - в центре поля зрения видна некротизированная ткань опухоли.

Колоноскопию производят с помощью специальных приборов - колоноскопов. В РФ выпускаются колоноскопы КУ-ВО-1, СК-ВО-4, КС-ВО-1 (рис. 18). Широкое распространение получили колоноскопы различных японских фирм.

Рис. 18. Колоноскопы специальный КС-ВО-1 (слева) и универсальный КУ-ВО-1 (справа).

Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.

Подготовка к колоноскопии при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне исследования днем (30-50 мл) касторового масла, после чего вечером производят с интервалом в 1-2 ч две очистительные клизмы; утром в день исследования их повторяют.

При выраженном запоре необходима 2-3-дневная подготовка, включающая соответствующую диету, слабительные средства и очистительные клизмы.

При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения небольших по объему (до 500 мл) очистительных клизм.

Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.

Обычно колоноскопию проводят без премедикации. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн.

При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми.

УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них.

Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей.

Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.