Пункция и биопсия костного мозга: показания, проведение, анализ и результаты. Пункция костного мозга и другие проколы в лечебных и диагностических целях Исследование костного мозга

Пункция костного мозга – это единственный источник достоверной оценки состояния стволовых клеток при лейкозе, гемобластозах, лимфомах. Процедура инвазивна, но является необходимой для точной верификации вида и степени выраженности рака крови.

Что такое пункция костного мозга – опасна ли для здоровья

Технически выполнять пункцию не сложно. Процедура необходима для верификации диагноза, оценки качества лечения. При микроскопическом исследовании пунктата удается определить соотношение разных элементов, что важно для планирования тактики терапии.

Суть процедуры – взятие материала из средней части грудины, бедра. Для этого проводится прокол специальной иглой с ограничителем, исключающим проникновение на большую глубину.

Стернальная стерильная игла входит перпендикулярно грудине. После проникновения на определенную глубину проводится отсасывание пунктата костного мозга в объеме около 1 мл. При взятии материала из бедра процедура аналогична, за исключением иного доступа.

После извлечения иглы на место пункции накладывается пластырь. Костномозговой пунктат отправляется в лабораторию для немедленного обследования, так как существует повышенная вероятность сворачивания кровяных клеток. Образовавшиеся излишки крови удаляют фильтровальной бумагой.

Когда пациенты длительно принимают кортикостероиды, увеличивается склонность к остеопорозным изменениям костной ткани. Стернальная пункция в такой ситуации проводится осторожно.

Как правило, осложнений после костномозговой пункции грудины не возникает. Занести инфекцию в полость можно только при грубом нарушении техники безопасности. Вокруг грудины не проходит крупных сосудов, поэтому сильного кровотечения не возникает. Проникновение иглы внутрь грудной полости невозможно из-за наличия ограничителя на игле. Только для пунктирования грудины детей не подходит оборудование, поэтому забор у новорожденных проводится из пяточной кости или верхней части бедра.

Трепанобиопсия

Классическая трепанобиопсия костного мозга используется для анализа костномозговой структуры, изучения особенностей форменных элементов крови. Морфологический анализ пунктата является важным при гемобластозах, лейкозах, лимфомах, других видах рака крови.

Костномозговое вещество человека состоит из твердой и жидкой части. Для его изъятия проводится аспирация, позволяющая взять нужное количество материала, но такая манипуляция уменьшает качество диагностики, так как костномозговое содержимое разводится кровью. Сложности возникают с доступом к крупным костям, но для этих целей разработаны стандартизированные вмешательства с разрушением внешней костной структуры (трепанобиопсия).

Костный мозг представляет собой мягкое губчатое вещество, находящееся внутри костей. Желтый косный мозг представлен жировой тканью. Именно она заменяет красный костный мозг при развитии и взрослении ребенка. Красный же мозг сохраняется на протяжении всей жизни только в костях таза, трубчатых костях, эпифизах, черепа, ребрах и грудине.

Цель проведения пункции

Пункция мозга в кости необходима для выяснения причины возникновения тромбоцитоза, лейкоцитоза, анемии и наличии метастаз в костном мозгу. Также такая процедура позволяет определить насколько качественно лечение при заболеваниях крови и насколько оно успешно.

Где проводят пункцию костного мозга

Чаще всего пункцию делают в грудине в верхнюю треть ее тела по средней линии или же в область рукоятки. При этой процедуре больной должен лежать на спине.

Также есть возможность делать пункцию подвздошной кости, остистых отростков позвонков и ребер.

Если надо делать пункцию деткам, особенно новорожденным, то процедуру пунктирования проводят в пяточную кость или в верхнюю треть большеберцовой кости. Так поступают потому что у деток кости грудины меньшей плотности и разная толщина кости, что может быть очень опасно.

Техника выполнения процедуры

Для того, чтобы получить из губчатых костей костный мозг, используют метод Аринкина. Суть метода в том, что стенку кости прокалывают специальной обезжиренной и сухой иглой, называемой иглой Кассирского. Она имеет ограничитель, который устанавливается на определенной глубине. Глубину рассчитывают исходя из толщины подкожной клетчатки и толщины кожного покрова. Забор требуемого костного мозга выполняют при помощи шприца объемом в 10-20 мл.

Место будущего прокола тщательно дезинфицируют спиртом. Вообще пункцию проводят как с обезболиванием, так и без него. Если обезболивание нужно, то кожу вокруг будущей пункции, а также надкостницу обкалывают 2% раствором новокаина. Но при этом полученный костный мозг очень сложно поддается морфологическому исследованию, потому что клетки под действием обезболивающих препаратов лизируются и деформируются. Вероятнее всего это происходит из-за попадания новокаина при прокалывании кожи иглой.

Прежде чем делать пункцию, предохранитель, который находится на игле, устанавливают на определенной глубине при помощи винтовой нарезки, а затем вставляют мандрен. Затем иглу ставят перпендикулярно относительно грудины по ее средней линии и одним быстрым движением прокалывают кожу, подкожный слой и одну сторону кости. Как только чувствуют что игла вошла в костный мозг (как будто игла провалилась в пустоту), иглу останавливают и фиксируют вертикально, обеспечивая неподвижность. Если врач видит, что игла шатается, то просто смещают немного предохранитель, не вынимая иглы, и продвигает немного в мозг. Стоить отметить, что при наличии таких заболеваний, как остеомиелит, рак, миеломная болезнь игла довольно плохо удерживается в костном мозгу.

После того, как игла прочно зафиксирована, вынимают мандрен и быстро прикрепляют шприц и высасывают костный мозг в количестве 0,5-1 мл. Большее количество брать не рекомендуется, поскольку в нем может содержаться больше периферической крови. Если при проведении пункции костный материал не удалось набрать в шприц, то опять же, не вынимая иглы из кости, ее передвигают вниз, в сторону или вверх и опять выполняют попытку взять костный материал. После забора материала шприц вместе с иглой вынимают, а место прокола в обязательном порядке заклеивают стерильным пластырем.

Дальше костный мозг подвергают немедленному исследованию и делают тонкие мазки, пока клетки мозга не свернулись. Если же мозг содержит много крови, то ее сперва удаляют фильтровальной бумагой, а потом проводят дальнейшее исследования костного мозга.

Осложнения

При проведении пункции мозга в кости осложнения имеют место, но очень редки. Связано это с инфицированием полости, в которой находится костный мозг. Повреждений внутренних органов при выполнении пункции могут наблюдаться только в случае грубейшего нарушения методики проведения процедуры. Повреждения же крупных сосудов при проведении стернальной пункции просто невозможны.

Пациентами с тяжелыми анемиями, при подозрении на некоторые виды опухолей и заболеваний крови в период диагностики патологии часто назначается миелограмма.

Это исследование помогает выявить отклонения в косном мозге и в процессах кроветворения. По результатам миелограммы подбирается лечение и оценивается проводимая терапия.

Что такое миелограмма?

Миелограмма на самом деле не сам метод диагностики, а результат микроскопического анализа мазка, полученного из костного мозга.

Пунктат или биопсия красного костного мозга называется также стернальной пункцией и это стандартный диагностический метод в гематологии. Это исследование обязательно проводится одновременно с развернутым анализом периферической крови.

Забор материала берется у взрослых людей из грудины или из подвздошной кости.

Показания и противопоказания

Миелограмма позволяет установить характер эритропоэза, выявляет клетки, появляющиеся при разных патологиях кроветворной системы.

Исследование позволяет подтвердить диагноз , и , .

Изменения в косном мозге выявляются при болезнях Ниммана-Пика, Гоше, при развитии метастазов.

Оценка костномозгового кроветворения совместно с показателями общего и развернутого анализа крови требуется для уточнения причины снижения гемоглобина, то есть анемии.

К абсолютным показаниям, при которых обязательно назначается биопсия костного мозга, относят:

• Все виды анемий, кроме протекающей типично железодефицитной.
• Цитопении.
• Острые лейкозы и хронический вид этого заболевания на начальной стадии развития.
• Значительное увеличение СОЭ, при котором не удается выяснить основную причину этой патологии. Рост СОЭ может быть у людей с или при множественной миеломе.
• Повышенный риск развития метастазов в косном мозге у пациентов с разными злокачественными образованиями.

В некоторых случаях миелограмма необходима для выяснения причины железодефицитной анемии и для установления изменений при хроническом длительно протекающем лейкозе. Эти показания для получения пунктата костного мозга считаются относительными.

Стернальная пункция не проводится пациентам:

• С острым инфарктом миокарда.
• При остром нарушении мозгового кровообращения.
• В момент приступа удушья, стенокардии и при гипертоническом кризе.

Подготовка к анализу

Стернальная пункция – это достаточно распространенная процедура и она не требует особой подготовки пациента.

Нет необходимости переходить на изменение пищевого режима, только нужно перед исследованием покушать за два-три часа.

Врач обязательно должен знать обо всех используемых лекарствах, на несколько дней оставляют только те, которые необходимы по жизненным показаниям. Обязательно отменяют гепарин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение.

Как проходит процедура?

Стернальная пункция по времени занимает всего несколько минут, проводится она под местным обезболиванием.

Исследование состоит из нескольких этапов:

• Пациент укладывается на спину на кушетку.
• Кожа грудины обрабатывается антисептиком.
• Местные анестетик вводится под кожу и в надкостницу.
• Прокол грудины делают специальной иглой с полым каналом. Локализация места прокола – уровень грудины напротив третьего ребра и посередине.
• Глубина прокола контролируется специальным диском, расположенным на игле.
• Шприцем отсасывается примерно 0,3 мл костного мозга.
• После удаления иглы на место прокола накладывают стерильную повязку.

Мазок из полученного материала готовится сразу же, в связи с высокой скоростью свертывания крови исследование должно проводиться немедленно. Примерный срок подсчета миелограммы – 4 часа.

Если необходимо получение пунктата из гребня подвздошных костей, то его забирают при помощи специального хирургического инструмента. Детям младшего возраста грудину обычно не прокалывают, а материал получают из пяточной или большеберцовой кости.

Высокий риск прокола грудины имеется у тех пациентов, которые принимают кортикостероиды. Под влияниями этих лекарств часто развивается остеопороз, приводящий к разряжению костной ткани.

Расшифровка результатов миелограммы

Расшифровкой показателей мазка костного мозга занимаются не только гематологи, но и терапевты, онкологи, неврологи. Перед тем как выставить определенный диагноз учитываются данные всех остальных обследований и обязательно показатели анализов крови.

Показатели нормы

Миелограмма в таблице:

При каких заболеваниях повышен показатель?

Повышение количества клеточных элементов костного мозга возможно при самых разных заболеваниях системы крови:

• Рост мегакариоцитов указывает на метастазы в косном мозге, на миелопролиферативные процессы.
• Повышение соотношения между эритроцитами и лейкоцитами указывает на лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз.
• Повышение бластов больше чем на 20% от нормы бывает при остром лейкозе. До 20% бласты увеличиваются также при остром лейкозе, но еще и миелоидных формах хронического лейкоза и у людей с миелодиспластическим синдромом.
• Индекс созревания нейтрофилов возрастает у пациентов с бластным кризом, при хроническом миелолейкозе.
• Миелобласты больше чем на 20% возрастают при бластном кризе, у пациентов с хроническим миелолейкозом. Рост миелобласт менее чем на 20% отмечается и при миелодиспластическом синдроме.
• Повышение промиелоцитов возникает при лейкемоидных реакциях, промиелоцитарном лейкозе, у пациентов с хронической формой миелолейкоза.
• Нейтрофильные миелоциты и метамиелоциты возрастают при хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе, лейкемоидных реакциях организма.
• Рост палочкоядерных нейтрофилов указывает на лейкемоидные реакции, на сублейкемический миелоз, миелолейкоз с хроническим протеканием и на синдром «ленивых» лейкоцитов.
• Сегментоядерные нейтрофилы растут у пациентов с хронической формой миелолейкоза и с сублейкемическим миелозом. Изменение в сторону увеличения этих элементов может быть при синдроме «ленивых» лейкоцитов и при лейкемоидных реакциях.
• Растущие эозинофилы определяются при аллергических реакциях, злокачественных образованиях, гельминтозах, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и при лимфогранулематозе.
• Базофилы повышаются при хронической форме миелолейкоза, эритремии, при базофильном лейкозе.
• Повышение лимфоцитов указывает на апластическую анемию или на хронический лимфолейкоз.
• Большое количество моноцитов может быть при , туберкулезе, сепсисе, хроническом миелолейкозе.
• Плазматические клетки костного мозга возрастают в количестве при миеломной болезни, инфекциях, апластической анемии, иммунном агранулоцитозе.
• Эритробласты откланяются от нормы в сторону увеличения при разных форах анемии и у пациентов с остро протекающим эритромиелозом.

Понижена норма, о чем это говорит?

• Снижение мегакариоцитов указывает на гипопластические и апластические аутоиммунные и иммунные процессы в организме. Снижение мегакариоцитов определяется у больных после лучевого облучения и приема цитостатиков.
• Снижение соотношения между лейкоцитами и эритроцитами может возникать по причине кровопотери, гемолиза, эритремии и острого эритро-миелоза.
• Снижение промиелоцитов возникает при апластической анемии, под воздействием ионизирующего излучения, цитостатиков.
• Снижение индекса созревания эритробластов наблюдается у больных с В 12 дефицитной анемией, с кровопотерей и отражает неэффективный эритропоэз при проведении гемодиализа.
• Понижение количества нейтрофильных миелоцитов и метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных указывает на апластическую анемию, иммунный афанулоцитоз, развивается часто под влиянием цитостатиков и ионизирующего излучения.
• Снижение количества эритробластов возникает при апластической анемии, парциальной красноклеточной аплазии и развивается при приеме цитостатиков и при воздействии на организм ионизирующего излучения.

Осложнения

Стернальная пункция при выполнении опытным врачом практически не дает осложнений.

Если забор пунктата проводится неопытным специалистом, то возможен прокол грудины насквозь, кровотечение. Но чаще возникает инфицирование, избежать которого помогает использование одноразовых инструментов и правильный послеоперационный уход за местом прокола.

Стоимость анализа

Стоимость стернальной пункции и миелограммы в клиниках Москвы начинается примерно от 800 рублей. Средняя стоимость процедуры около трех тысяч.

Пункция - это процедура, которая может иметь диагностические или лечебные цели. Она подразумевает прокол органа для получения необходимого биологического материала для дальнейших исследований. В лечебных целях процедура применяется для введения лекарственных препаратов, аспирации жидкости из кист, суставов, легких и т.д. При диагностике и лечении ряда заболеваний проводится пункция костного мозга .

Необходимость пункции

Необходимость проведения пункции у пациентов обосновывается диагностическими исследованиями, а донорский костный мозг берут для определения его качества, которое играет важную роль при трансплантации. Она проводится из различных костей. Это могут быть грудинные кости, подвздошные и пяточные кости, а также эпифиз большой берцовой кости. В большинстве случаев пункцию из подвздошных и грудинных костей берут у взрослых пациентов. В некоторых случаях для пункции используется остистый отросток позвонка поясничного отдела. Для детей прокол костей грудины является опасным из-за небольшой плотности и толщины костей. Для пункции у детей, в том числе и у новорожденных, используется верхняя треть большой берцовой кости.

Что представляет собой костный мозг?

Внутри всех костей есть содержимое, называемое костным мозгом. Структура костного мозга похожа на губку. Детские кости наполнены красным мозгом. По мере того, как ребенок растет и развивается, красный костный мозг сменяется жировой тканью, которая называется желтым костным мозгом. Но замещение происходит не во всех костях. Грудинные, черепные, трубчатые и позвонковые кости остаются до конца жизни наполненными красным мозгом

Техника проведения пункции

Процедура является серьезной для пациента, поэтому ее проведение можно доверить только опытному врачу. Получение костного мозга из губчатых костей проводится с использованием метода Аринкина. Пункция проводится прокалыванием стенок кости с помощью специальной иглы, которая перед процедурой тщательно высушивается и обезжиривается. На игле устанавливается специальный ограничитель. Расчет глубины погружения иглы производится на основе данных о толщине кожного покрова и подкожной клетчатки. Для проведения пункции используют шприц объемом 10-20 мл. Определяется место, где будет делаться прокол и тщательно обрабатывается спиртом.

Пункция костного мозга может выполняться с применением анестезии или без нее. Если в обезболивании нет необходимости, проводится обкалывание участков кожи и надкостницы вокруг прокола, для которого используют 2% раствор новокаина. Обкалывание новокаином может усложнить процесс морфологического исследования, из-за действия обезболивающих препаратов на костный мозг. Под их воздействием происходит лизирование и деформация костномозговых клеток. Причиной этого может быть попадание лекарственного препарата через кожный прокол.

Подготовка пункционной иглы

Перед началом процедуры ограничитель на игле фиксируется специальным диском, затем вставляется мандрен. Когда игла будет подготовлена к выполнению пункции, ее ставят в перпендикулярное положение на среднюю линию грудины. Прокол выполняется быстрым и точным движением в определенном для пункции месте. При этом одновременно происходит прокол кожи, подкожных тканей и одной стороны кости. О достижении иглой костного мозга говорит ощущение, что она вошла в пустоту. После этого она фиксируется в вертикальном положении, чтобы обеспечить ее неподвижность во время манипуляции по взятию костного мозга. При определенных заболеваниях наблюдается плохая фиксация иглы.

Лабораторные исследования костного мозга

Выделяют следующие типы исследований:

. Перед микроскопическим исследованием мазок костного мозга окрашивают.

Это необходимо для выявления атипичных клеток и других патологических изменений.

Содержащуюся в образце костного мозга кровь устраняют, используя фильтровальную бумагу или пипетку, так как наличие крови не дает возможности дать точную оценку составу костного мозга на клеточном уровне.

Если вам необходимо проведение пункции, приходите в наш медицинский центр в Москве. Процедуру проведут квалифицированные специалисты. Звоните, задавайте вопросы, приходите!

Пункция (от лат. punctio - укол) - прокол полой иглой полости тела, органа, кровеносного сосуда, ткани, опухоли, стенки очага воспаления. Эта процедура позволяет определить наличие или отсутствие в какой-либо полости жидкости, характерной для заболевания, выполняется для удаления жидкости, взятия ткани или введения в тело каких-либо веществ. Если необходимо взять образец костного мозга на исследование, то выполняют пункцию костного мозга.

Биопсия - это взятие образца ткани для исследования. Часто при выполнении пункции берут образец ткани для микроскопического исследования. Для доступа к костному мозгу делают прокол грудины. Клетки костного мозга по определенному методу окрашивают или подвергают специальной обработке. В лаборатории изменения клеток удается установить сравнительно быстро, что способствует быстрому диагностированию патологии.

Костный мозг находится в костномозговой полости. У новорожденного во всех костях содержится только красный костный мозг, где и происходит кроветворение. Позднее костный мозг заменяется жировой тканью, а красный костный мозг сохраняется в течение всей жизни в ребрах, грудине, костях черепа, таза, позвонках, в эпифизах трубчатых костей.

Как выполняется пункция?

Чаще костный мозг для анализа берут из грудины (стернальная пункция) или из гребней подвздошных костей. Реже делают прокол в одном из остистых отростков поясничных позвонков.

При выполнении пункции больной лежит на спине. При выполнении стернальной пункции делают прокол грудины полой иглой на уровне третьего ребра. Игла для проведения пункции снабжена фиксирующим диском, который предотвращает изменение выбранной глубины прокола. После прокола кожи и кости с помощью шприца делают забор пробы для анализа. Для обезболивания больному под кожу и под надкостницу вводят местный анестетик. После процедуры иглу вынимают, а на место прокола накладывают повязку. Пунктат наносят на специальное предметное стекло и делают микроскопический анализ мазков.

Забор образца костной ткани цилиндрической формы (чаще из гребней подвздошных костей), необходимого для биопсии, выполняется с помощью специального хирургического инструмента или кольцевого сверла.

Что можно диагностировать?

В костном мозге происходит кроветворение. Взятие его образца на анализ необходимо для подтверждения диагноза множества заболеваний крови, например, анемии , лейкоцитоза (увеличение числа лейкоцитов (белых кровяных телец) в единице объема крови, тромбоцитоза (увеличение числа тромбоцитов), а также для диагностики недостаточности функции костного мозга. Исследовав полученный материал, можно установить активность процесса кроветворения, состояние клеток крови и возможные изменения структуры клеток. Такую биопсию выполняют раковым больным при подозрении на метастазы в костный мозг . Чаще всего сюда метастазируют рак бронхов и предстательной железы.

Иногда биопсию костного мозга выполняют для определения эффективности лекарственного средства. Например, по анализу образца можно определить насколько эффективно применяемое лекарство, оказывает ли положительное воздействие ионизирующая терапия, не прогрессирует ли болезнь.

Опасна ли эта процедура?

Выполнение прокола и взятие пробы для анализа пациенты переносят сравнительно легко в связи с введением анестезирующих лекарств, поэтому такая пункция не опасна.