Специальная мышца диафрагма у кого имеется. Неприметная мышца диафрагма - зачем над ней работать? Механизмы вдоха и выдоха
(diaphragma, s.m. phrenicus) - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Диафрагма имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало на костной части нижних ребер или реберных хрящах, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, на задней поверхности грудины и поясничных позвонках. Сходясь кверху, к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр (centrum tendineum). Соответственно началу различают поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. Мышечные пучки поясничной части (pars lumbalis) диафрагмы начинаются на передней поверхности поясничных позвонков, образуя правую и левую ножки (crus dextrum et crus snistrum), а также на медиальной и латеральной дугообразных связках. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) натянута над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью 1 поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale) проходит поперечно спереди по квадратной мыише поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка 11 поясничного позвонка с XII ребром.
Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается на передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Левая ножка берет начало на первых трех поясничных позвонках. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника. Вверху мышечные пучки этих ножек перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка (lig. arcuatum medianum). При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hidtus esophageus). Через это отверстие пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят соответствующие симпатический ствол, большой и малый чревные нервы, а также непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).
С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.
Реберная часть (pars costalis) диафрагмы начинается на внутренней поверхности шести-семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.
Грудинная часть (pars sternalis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается на задней поверхности грудины.
Между грудиной и реберными частями диафрагмы также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники , где, как отмечалось, грудная фасция и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками (плеврой и брюшиной). Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи.
В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое эта вена проходит из брюшной полости в грудную.
Функция диафрагмы: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.
Заболевания диафрагмы
Повреждения диафрагмы могут быть при проникающих ранениях груди и живота и при закрытой травме, в основном при транспортной или кататравме (падение с высоты). На фоне этой травмы повреждения диафрагмы не всегда определяются клинически, но во всех случаях повреждений груди и живота диафрагма должна быть обследована в обязательном порядке, причем нужно помнить, что в 90-95% случаев закрытой травмы повреждается левый купол.
Наиболее частой патологией диафрагмы являются грыжи. По локализации различают грыжи купола диафрагмы и пищеводного отверстия. Крайне редко бывают грыжи щели симпатического ствола, нижней полой вены, отверстия межреберного нерва, но они не дают клиники и чаще служат операционной находкой. По происхождению грыжи делятся на врожденные и приобретенные, при пропущенном разрыве. Клинические проявления зависят от величины грыжевых ворот и тканей, выходящих через них в грудную полость. При малых размерах и пролабировании только сальника клинических проявлений грыжи может и не быть. Наиболее остро протекают ущемленные грыжи купола диафрагмы (грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются): внезапный приступ резких болей в эпигастрии и грудной клетке, могут быть даже болевой шок, сердцебиение, одышка, рвота, при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости.
Скользящие грыжи купола диафрагмы, чаще травматического генеза, но могут формироваться и при недоразвитии диафрагмы с локализацией в области реберно-поясничного треугольника, обычно слева (грыжа Богдалека), сопровождаются двумя синдромами: гастроинтестинальным и кардио-респираторным или их сочетанием. Гастроинтестинальный синдром проявляется болями в эпигастрии и подреберье {чаще в левом), грудной клетке, отдающими кверху - в шею, руку, под лопатку, исхуданием, рвотой, иногда с примесью крови, парадоксальной дисфагией (свободно проходит твердая пища, ажидкая задерживается с последующей рвотой). При пролабировании в грудную полость желудка может быть желудочное кровотечение. Кардиореспираторный синдром проявляется цианозом, одышкой, сердцебиением, которые усиливаются после еды, физической нагрузки, при положении в наклон. При физикальном исследовании грудной клетки может быть изменение перкуторного звука {тимпанит или тупость), ослабление или отсутствие дыхания в нижних долях, могут выявляться кишечные шумы и др.
Грыжи диафрагмального отверстия сопровождаются болью и жжением в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом, срыгиванием, иногда дисфагией. Симптоматика усиливается после еды, в горизонтальном положении, наклонах туловища. Может формироваться синдром Сена: сочетание грыжи пищеводного отверстия, желчнокаменной болезни и дивертикулитов толстой кишки. Редко может встречаться релаксация диафрагмы: врожденные, вызванные недоразвитием мускулатуры, и приобретённые, формирующиеся при воспалительных процессах в диафрагме, повреждениях диафрагмального нерва. Сопровождаются болями в эпигастрии и подреберьях, одышкой, приступами сердцебиения, чувством тяжести после еды, отрыжкой, тошнотой, запорами, слабостью. У больных частые рецидивирующее пневмонии нижних долей.
Комплекс обследования должен включать: рентгенографию легких и живота, по показаниям проводят исследование с контрастированием желудка и кишечника бариевой взвесью и пневмоперитонеумом (осторожно, с готовым набором для пункции плевральной полости или торакоцентеза), лапароскопию или торакоскопию с искусственным пневмотораксом, ФГС. Цель исследования не только установить патологию диафрагмы, но и провести дифференциальную диагностику с опухолями пищевода, опухолями и кистами в печени, селезенки.
Тактика: лечение проводят оперативное, обследование сложное, поэтому пациент должен быть госпитализирован в торакальное отделение, реже в отделение абдоминальной хирургии.
Подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Она куполообразная. Эта форма обусловлена положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало от костной части нижних ребер или реберных хрящей, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, от задней поверхности грудины и от поясничных позвонков. Сходясь кверху, с периферии к середине диафрагмы, мышечные пучки продолжаются в сухожильный центр. Соответственно местам начала следует различать поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. Мышечно-сухожильные пучки поясничной части диафрагмы начинаются от передней поверхности поясничных позвонков правой и левой ножками и от медиальной и латеральной дугообразных связок. Медиальная дугообразная связка натянута над большой поясничной мышцей и между латеральной поверхностью 1 поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка 2 поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка охватывает спереди квадратную мышцу поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка 2 поясничного позвонка с 12 ребром.
Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается от передней поверхности тел 1 - 4 поясничных позвонков, левая берет начало от первых трех поясничных позвонков. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела 1 поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие. Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка. При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствий на пути тока крови в аорте. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие, через которое пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят симпатические стволы, большой и малый внутренностные нервы, непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева). С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.
Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности шести - семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.
Грудинная часть диафрагмы самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности грудины. Между грудиной и реберными частями также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники, где, как отмечалось, грудная и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками - плеврой и брюшиной. Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи. В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены, через которое указанная вена проходит из брюшной полости в грудную. При сокращении диафрагма удаляется от стенок грудной полости, купол ее уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.
Диафрагма (diaphragma) (рис. 167) - непарная мышечно-апоневротическая пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Со стороны этих полостей диафрагма покрыта тонкими фасциями и серозными оболочками. Диафрагма имеет форму свода, выпуклостью обращенного в грудную полость, что обусловлено более высоким давлением в брюшинной полости и низким - в плевральной.
Мышечные пучки диафрагмы радиально ориентированы к ее центру и по месту начала разделяются на поясничную, реберную и грудинную части.
167. Диафрагма и мышцы задней стенки живота (по Р. Д. Синельникову).
1 - centrum tendineum; 2 - for. venae cavae inferioris; 3 - hiatus esophageus; 4 - hiatus aorticus; 5 - pars lumbalis; 6 - pars costalis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - m. qudratus lumborum; 9 - psoas major; 10 - m. iliacus.
Поясничная часть (pars lumbalis) наиболее сложная. Состоит из трех парных ножек: медиальной (crus mediale), промежуточной (crus intermedium) и латеральной (crus laterale).
Медиальная ножка, парная, правая, начинается от передней поверхности lig. longitudinale anterior позвоночника на уровне III-IV поясничных позвонков, левая - короче и формируется на уровне II поясничного позвонка. Мышечные пучки правой и левой ножек поднимаются и на уровне I поясничного позвонка частично взаимно перекрещиваются, образуя аортальное отверстие (hiatus aorticus) диафрагмы для прохождения аорты и начала грудного лимфатического протока. Край аортального отверстия имеет сухожильное строение, что предохраняет от сдавления аорту при сокращении диафрагмы. Мышечные пучки на 4-5 см выше и левее аортального отверстия вновь перекрещиваются, образуя отверстие для прохождения пищевода (hiatus esophageus), переднего и заднего стволов блуждающих нервов. Мышечные пучки ограничивают это отверстие и выполняют функцию пищеводного жома.
Промежуточная ножка, парная, начинается там же, где и предыдущая, поднимается по боковой поверхности позвонков несколько латеральнее от медиальной ножки. Выше аортального отверстия пучки расходятся радиально. Между медиальной и промежуточной ножками имеется незначительная щель справа для прохождения nn. splanchnici et v. azygos, слева - nn. splanchnici et v. hemiazygos.
Латеральная ножка, парная, наиболее крупная из всех трех ножек, берет начало от двух дуг (arcus medialis et arcus lateralis), представляющих утолщенную фасцию, переброшенную соответственно через m. psoas major и m. quadratus lumborum. Crus mediale натянута между телом I или II поясничного позвонка и поперечным отростком I позвонка. Crus laterale более длинная, начинается от верхушки поперечного отростка I поясничного позвонка и прикрепляется к XII ребру. Латеральная ножка, начавшись от этих дуг, первоначально сращена с задней частью грудной клетки, а затем отклоняется вперед и веерообразно рассыпается в куполе. Между латеральной и промежуточной ножками формируется узкая щель для прохождения truncus sympathicus.
Реберная часть парная - наиболее обширный отдел диафрагмы. Начинается зубцами от внутренней поверхности хрящей VII-XI ребер. Мышечные пучки переходят в сухожильный центр диафрагмы. На стыке латеральной ножки, поясничной и реберной частей имеются треугольные пространства (trigonum lumbocostale), лишенные мышечных пучков и покрытые плеврой, а также брюшиной и тонкими фасциями.
Грудинная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и, поднимаясь, включается в сухожильный центр диафрагмы. Около края грудины, между грудиной и реберной частями мышцы, также имеется щель (trigonum sternocostale) для прохождения a. et v. thoracicae internae.
Через эти слабые места диафрагмы возможно проникновение внутренних органов брюшной полости в грудную полость.
Сухожильный центр (centrum tendineum) занимает купол диафрагмы и формируется сухожилием мышечных частей (рис. 167). Справа от средней линии и несколько кзади, у купола, есть отверстие для прохождения нижней полой вены (for. venae cavae inferioris). Между краем отверстия диафрагмы и стенкой нижней полой вены имеются коллагеновые пучки.
На диафрагме располагаются легкие и сердце. От соприкосновения сердца на диафрагме есть сердечное вдавление (impressio cardiaca).
Правый купол диафрагмы более высокий, чем левый, так как со стороны брюшной полости прилежат: справа более массивная печень, а слева селезенка и желудок.
Иннервация: n. phrenicus (CIII-V)
Функция. При сокращении диафрагмы сухожильный центр опускается на 2-4 см. Так как париетальный листок плевры сращен с диафрагмой, то при опускании купола увеличивается плевральная полость, что создает разность воздушного давления между полостью плевры и просветом альвеол легких. При опускании диафрагмы легкое расширяется и наступает фаза вдоха. При расслаблении диафрагмы под влиянием внутрибрюшного давления купол вновь поднимается и занимает первоначальное положение. Это соответствует фазе выдоха.
Энциклопедичный YouTube
1 / 1
✪ Диафрагма. Части. Отверстия и сосуды.
Субтитры
Структура
Диафрагма - это куполообразная структура, состоящая из мышц и фиброзной ткани , которая отделяет грудную полость от брюшной полости. Купол диафрагмы направлен вверх. Высшая поверхность купола образует дно грудной полости, а нижняя образует верх брюшной полости. Как купол, диафрагма имеет периферические вложения к структурам, которые создают брюшину и стенку груди. Мышечные волокна, сходясь от этих вложений, образуют центральное сухожилие, которое формирует гребень диафрагмы. Его (гребня) периферическая часть состоит из мышечных волокон, которые берут начало от нижнего грудного отверстия и также сходятся в центральную жилу.
Локализация
Обычно верхушка правого купола диафрагмы находится на уровне четвёртого, а левого - на уровне пятого межреберного промежутка. При вдохе купола диафрагмы опускаются на 2-3 см и уплощаются.
Отверстия
Диафрагма пронизана рядом отверстий, позволяющих связываться структурам, которые находятся между грудной клеткой и животом. Есть три больших отверстия: аортальное, пищеводное и венозное, включающих в себя ряд других мелких отверстий. В таблице показано строоение трёх главных отверстий.
Места прикрепления
В диафрагме различают поясничную, реберную и грудинную части. Между поясничной и реберными частями располагаются пояснично-реберные треугольники, между реберными и грудинной - грудинно-реберные, эти образования являются местом возникновения диафрагмальных грыж. Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis) начинается на передней поверхности тел поясничных позвонков. Реберная часть (pars costalis diaphragmatis) начинается на внутренней поверхности нижних шести-семи ребер и заканчиваются у переднего и боковых краёв сухожильного центра. Грудинная часть (pars sternalis diaphragmatis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и заканчивается у переднего края сухожильного центра.
Таким образом, мышечные пучки мышцы начинаются на периферии, идут вверх и медиально и сходятся своими сухожилиями , образуя сухожильный центр (centrum tendineum).
Кровоснабжение
Функция
Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую .
В динамической выделяют три отдельные функции :
- респираторную (или дыхательную ). В результате движений диафрагмы, обуславливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляется основной объём вентиляции лёгких.
- кардио-васкулярная . При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое предсердие. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например, присасывающее действие грудной полости при вдохе).
- моторно-пищеварительную. Диафрагма имеет большое значение для продвижения пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для желудка.
Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от мышечного тонуса диафрагмы. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку.
Диафрагма является важным органом брюшного пресса. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует уменьшению внутрибрюшного давления. При вдохе диафрагма сокращается, растягиваясь активным действием в сторону нижних внутренних органов. При выдохе диафрагма пассивно расслабляется и подтягивается, удерживающими её сухожилиями, в своё спокойное состояние.
Устройство
Диафрагма состоит из двух синусов: рёберно-диафрагмального и диафрагмально-медиастинального .
Примечания
Литература
- Наумов Н. П. , Карташёв Н. Н. Зоология позвоночных. Ч. 2. Пресмыкающиеся, птицы, млекопитающие. - М. : Высшая школа , 1979. - 272 с.
- Наумов С. П. Зоология позвоночных. - М. : Просвещение , 1982. - 464 с.
Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.
Функции диафрагмы в нормальной физиологии
- Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
- Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
- Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
- Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма — важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
- «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.
С другой стороны от диафрагмы — в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу. - Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
- Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.
Анатомия диафрагм
В центре диафрагмы почти горизонтально располагается её сухожильная часть, а от сухожильного центра радиально расходится мышечная часть диафрагмы.Сухожильный центр диафрагмы
Сухожильный центр (centrum tendineum), или сухожильная часть (pars tendinea) имеет форму трилистника . На передней лопасти трилистника (folium anterior) лежит сердце, на боковых лопастях лежат легкие.Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.
У ребенка сухожильный центр менее выражен — в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.
Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.
Мышечная часть диафрагмы
Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы — это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.
Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), ипоясничную часть (pars lumbalis) .
Рис. Части диафрагмы. Красным цветом выделена грудинная часть, синим - реберная, желтым - поясничная. Сухожильный центр диафрагмы бледно бирюзовый.
Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.
Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.
Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2—2,5 см.
Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек — обособленных прикреплений к скелету.
Ножки диафрагмы
Мышечные пучки поясничной части диафрагмы спускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Левая ножка идет от L1 до L3, а правая ножка обычно развита сильнее: она толще, начинается от L1 и достигает L4.Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.
Рис. Ножки диафрагмы и арки между ними. Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (6). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (3). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5).
Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).
Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.
Под латеральной дугообразной связкой проходят:
- квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
- симпатический ствол.
Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).
Натянута между поперечным отростком L1 (L2) и телом того же поясничного позвонка.Под медиальной дугообразной связкой проходят:
- большая поясничная мышца (m. psoas major),
- большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
- непарная вена справа,
- полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.
Отверстия диафрагмы
Диафрагма содержит несколько отверстий. Их форма и местоположение изменчивы и зависят от телосложения человека и возраста.Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) расположено в сухожильном центре диафрагмы. Отверстие обычно имеет овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Диаметр составляет от 1,4 до 3,2 см. Отверстие полой вены чаще расположено на расстоянии 1,2 - 1,4 см от внутреннего (заднего) края сухожильного центра.
Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет — от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.
В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.
Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.
Перекрест ножек диафрагмы, или нет?
Переплетение ножек диафрагмы представляет особый интерес. Традиционно в нашей остеопатии мы учили, что над отверстием аорты происходит перекрест ножек диафрагмы и правая ножка переходит налево, а левая направо и уже после перекреста мышечные волокна ножек образуют пищеводное отверстие и потом вплетаются в сухожильный центр. Это убеждение определяет и то, как мы работаем. Техники на ножках диафрагмы мы часто делаем с противоположной стороны от напряженного купола диафрагмы.Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов "ветвления" ножек диафрагмы.
Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.
Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:
а) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;
б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;
в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.
Рис. На рисунке представлены варианты "ветвления" ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.
Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.
Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.
Рис. Край диафрагмы, плевральный угол, почка и их фасции.1-плевра; 2-диафрагма; 3-fascia diaphragmatica; 4-печень; 5-надпочечник; 6-права почка; 7-fascia prerenalis; 8-брюшина; 9-fascia Toldti; 10-paraureterium; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosis m. transversi abdominis (глубокий листок fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.
Литература:
Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.
************************************************************************************
Диафрагма — собственная подвижность и эмбриогенез.
Как мы знаем и чувствуем, грудобрюшная диафрагма обладает сложной собственной подвижностью. Одна из самых интересных моделей — это связь мотильности, или собственной подвижности органов с эмбриогенезом. Предполагается, что орган в своей подвижности (мотильности) повторяет эмбриональные движения и перемещения. Попробуем рассмотреть эмбриогенез диафрагмы и его соответствие собственной жидкостной подвижности.
Рис. Стрелками отмечены движения частей растущей диафрагмы.