Hiperkalcemija u malignim neoplazmama. Hiperkalcemija i njeni uzroci. Uzroci hiperkalcijemije uključuju

Klinički sindromi i mehanizmi hiperkalcijemije. Hiperkalcemija zbog maligne bolesti je česta (do 10-15% slučajeva kod neke vrste tumora, kao što je rak pluća), često je teška i teško se može ispraviti, a ponekad se gotovo ne razlikuje od hiperkalcemije uzrokovane primarnim hiperparatireoidizmom. Ta se hiperkalcemija tradicionalno pripisuje lokalnoj invaziji i razaranju koštanog tkiva tumorskim stanicama ili, rjeđe, proizvodnji humoralnih medijatora hiperkalcemije od strane takvih stanica.

Iako često prisutnost tumora nije upitna, ponekad hiperkalcijemija prati okultni tumor. U takvim slučajevima treba težiti brzom postavljanju dijagnoze i započinjanju specifičnog liječenja kako bi se bolesnik zaštitio od komplikacija postojećeg malignog tumora.

Pseudohiperparatireoza. Za označavanje sindroma hiperkalcemije u bolesnika s malignim tumorima, osobito pluća i bubrega, kod kojih su koštane metastaze minimalne ili ih uopće nema, koristi se termin humoralna tumorska hiperkalcemija. Klinička slika sliči primarnom hiperparatireoidizmu (hipofosfatemija praćena hiperkalcijemijom), ali ekstirpacija ili resekcija tumora dovodi do nestanka hiperkalcijemije. U početku se smatralo da je hiperkalcijemija uzrokovana ektopičnim stvaranjem PTH ili PTH-u sličnog spoja od strane tumora, ali pokazalo se da su mehanizmi bolesti složeniji od jednostavne ektopične proizvodnje PTH od strane malignog tkiva.

Istraživanja s različitim dijagnostičkim tehnikama, proučavanje izmjene mineralnih iona u krvnom serumu i urinu, određivanje razine hormona i procjena izlučivanja cikličkog AMP-a donekle su razjasnili problem. U većini slučajeva hiperkalcijemije povezane s malignim tumorima, razina iPTH nije povišena, iako se, prema većini laboratorija, ipak može odrediti. Kad bi medijator bio PTH koji ektopično proizvodi tumorsko tkivo, tada bi se moglo očekivati ​​povećanje razine iPTH, osim ako tumor luči promijenjene oblike hormona. S druge strane, da je funkcija paratireoidnih žlijezda normalna, a uzrok hiperkalcijemije humoralni čimbenici koji nisu povezani s paratireoidnim hormonom, tada bi razina iPTH u krvi bila toliko niska da se ne bi mogla odrediti. Prisutnost, iako smanjene, ali detektabilne količine iPTH može značiti lažno pozitivan rezultat analize ili prisutnost promijenjenih oblika hormona u krvi.

U mnogih bolesnika s hiperkalcijemijom i malignim tumorom, koji se obično pripisuje skupini pseudohiperparatireoidizma, povećano je izlučivanje ne-4) cikličkog AMP urinom, uočena je hipofosfatemija i ubrzani klirens fosfata u urinu, tj. postoje znakovi djelovanja humoralnog agensa koji oponaša učinak PTH. S druge strane, kod istih bolesnika, prema brojnim imunološkim testovima, razina iPTH je jedva mjerljiva, bubrežni klirens kalcija je povećan, a ne smanjen, a sadržaj 1,25 (OH) 2 D je smanjen ili normalan, što ukazuje na ulogu humoralnih čimbenika osim PTH.

Ponovno je procijenjena važnost koštanih metastaza u nastanku tumorske hiperkalcijemije. Za predviđanje hiperkalcemije histološka priroda tumora pokazala se važnijom od stupnja njegove metastaze u kosti. Karcinom malih stanica (karcinom zobenih stanica) i adenokarcinom pluća, iako najčešći među tumorima pluća, metastaziraju u kosti, ali rijetko uzrokuju hiperkalcijemiju. Nasuprot tome, gotovo 10% bolesnika s karcinomom pločastih stanica razvije hiperkalcijemiju. Histološke studije kostiju bolesnika s rakom skvamoznih stanica ili skvamoznih stanica pluća otkrivaju rekonstrukciju koštanog tkiva (uključujući promjene u aktivnosti osteoklasta i osteoblasta) ne samo u područjima zahvaćenim tumorom, već i na udaljenim mjestima. S druge strane, kod karcinoma malih stanica (zobenih stanica), unatoč opsežnim koštanim metastazama, nalaze se samo minimalni znakovi aktivacije metabolizma koštanog tkiva.

Ukupnost podataka ukazuje da hiperkalcijemija u ovom slučaju nije uzrokovana PTH, već drugim čimbenicima koje proizvode samo određene vrste tumora. Predložena su dva mehanizma hiperkalcijemije. Neki solidni tumori povezani s hiperkalcijemijom, osobito tumori skvamoznih stanica i tumori bubrega, proizvode stanične faktore rasta koji, čini se, povećavaju resorpciju kostiju i posreduju u hiperkalcijemiji djelujući sustavno u cijelom koštanom sustavu. Tvari koje proizvode stanice koštane srži kod malignih bolesti krvi resorbiraju kost njezinom lokalnom destrukcijom i mogu predstavljati neke od poznatih limfokina i citokina ili njihovih analoga.

Klasifikacija tumorske hiperkalcijemije je proizvoljna (tablica 336-2). Multipli mijelom i druge maligne bolesti krvi koje zahvaćaju koštanu srž vjerojatno uzrokuju destrukciju kostiju i hiperkalcijemiju lokalnim mehanizmima. Rak dojke također često uzrokuje hiperkalcijemiju lokalnom osteolitičkom destrukcijom, vjerojatno posredovanom lokalno izlučenim tumorskim produktima, koji se razlikuju od onih multiplog mijeloma ili limfoma. Konačno, može se činiti da pseudohiperparatireoidizam (humoralna medijacija) nije posljedica jednog, već nekoliko različitih medijatora (vidi tablicu 336-2).

Osim što maligne stanice bolesnika s tumorskom hiperkalcijemijom proizvode mnoge čimbenike resorbcije kosti, agensi koje luči tumor i koji djeluju na koštano tkivo stupaju u složeni međusobni odnos sinergizma i antagonizma. Kod humoralne tumorske hiperkalcijemije postoji generalizirana aktivacija osteoklasta, ali nema osteoblastičnog odgovora (stvaranje kosti) na povećanu resorpciju, što ukazuje na neku vrstu poremećaja normalne konjugacije između stvaranja i resorpcije kosti. Kooperativnost i antagonizam u djelovanju citokina na kosti mogu uključivati ​​interferonsku blokadu resorpcije kosti izazvane citokinima, a obje skupine spojeva mogu proizvoditi iste tumorske stanice. Dakle, razvoj hiperkalcijemije u ovom tumoru može ovisiti o međudjelovanju nekoliko tvari, a ne o lučenju bilo kojeg od čimbenika.

Tablica 336-2.Klasifikacija tumorske hiperkalcijemije

I. Zloćudne bolesti krvi

A. Multipli mijelom, limfomi:

1 FAO limfokini - lokalna destrukcija kosti

B. Neki limfomi:

1 Povećanje sadržaja 1,25(OH):D - sistemsko posredovanje

II Solidni tumori s lokalnom destrukcijom kosti A. Karcinom dojke 1 E serije prostaglandina

III. Solidni tumori, humoralno posredovana resorpcija kosti

A. Pluća (karcinom skvamoznih stanica) 1 Čimbenici rasta tumora B. Bubrezi (faktori transformacije C. Urogenitalni trakt rasta); čimbenici koji stimuliraju G. Ostali tumori skvamoznih stanica adenilat ciklaze (PTH-slični); drugi humoralni agensi,

1 Označeni čimbenici ili hormoni pronađeni u ljudskim tumorima koji su aktivni u odnosu na resorpciju kosti in vitro i vjerojatno imaju etiološku ulogu u tumorskoj hiperkalcemiji.

U kliničkim ispitivanjima ili in vitro određivanjima, identificiran je niz spojeva koji mogu imati patogenetsku ulogu - nekoliko različitih hormona, njihovih analoga, specifičnih citokina i/ili faktora rasta. Kod nekih limfoma povišena je razina 1,25(OH) 2 D u krvi. Nije jasno je li to posljedica stimulacije bubrežne 1a-hidroksilaze ili izravne ektopične proizvodnje ovog metabolita vitamina D od strane limfocita. Među etiološkim mehanizmima hiperkalcijemije u zloćudnim bolestima krvi glavni fokus je na produkciji čimbenika resorpcije kosti aktiviranim normalnim limfocitima te stanicama mijeloma i limfoma. Trenutno se vjeruje da je ovaj čimbenik (ili čimbenici), nazvan čimbenik aktiviranja osteocita (OAF), mješavina nekoliko različitih citokina, uključujući interleukin-1 i moguće limfotoksin i faktor nekroze tumora (dva vrlo blisko povezana citokina).

Vjeruje se da rak dojke uzrokuje hiperkalcemiju u većini slučajeva izravnom lokalnom stimulacijom osteoklasta produktima koje luče metastatske tumorske stanice i njihove prateće upalne stanice.

U bolesnika sa solidnim tumorima humoralno posredovanu hiperkalcemiju može uzrokovati više od jednog čimbenika. Frakcije koje stimuliraju proizvodnju cikličkog AMP-a pod in vitro uvjetima, uzrokuju resorpciju kosti in vitro i induciraju hiperkalcemiju u golih miševa, izolirane su i djelomično pročišćene iz ekstrakata ljudskog tumora i djelomično pročišćene. U drugim je studijama aktivnost PTH otkrivena u ekstraktima tumora tijekom njegovog citokemijskog biološkog određivanja, a stimulacija stvaranja cikličkog AMP-a i citokemijske reakcije blokirani su kompetitivnim inhibitorom PTH. S druge strane, tumorski ekstrakti koji djeluju poput PTH nisu reagirali s antiserumom protiv ovog hormona, a njihove učinke nisu blokirala anti-PTH antitijela. Stoga se vjeruje da je aktivni princip tvar s različitim aminokiselinskim slijedom, ali koja djeluje preko PTH receptora. Neidentičnost PTH vjerojatno objašnjava razlike u biološkim učincima tumorske tvari i samog PTH.

Druga linija istraživanja naglašava važnost staničnih čimbenika rasta u nastanku tumorske hiperkalcijemije. Tumorom proizvedeni čimbenici rasta, za koje se vjeruje da igraju glavnu ulogu u održavanju transformacije i rasta tumorskih stanica zbog autokrinog regulacijskog djelovanja, ujedno su i snažna sredstva za resorbciju kosti in vitro. Među ostalim učincima, potiču stvaranje prostaglandina tipa PGE. Epidermalni čimbenik rasta (EGF) i čimbenik rasta tumora induciraju resorpciju kosti in vitro djelovanjem preko istog receptora, au nekim sustavima, resorpcija kosti ekstraktima tumora blokirana je antitijelima na EGF receptor. Trombocitni faktor rasta (TGF), koji često proizvode tumori, također stimulira resorpciju kosti in vitro. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se razjasnila uloga čimbenika rasta, citokina i spojeva sličnih PTH u nastanku tumorske hiperkalcijemije.

Pitanja dijagnoze i liječenja

Dijagnostika tumorske hiperkalcijemije u pravilu ne uzrokuje poteškoće, budući da su simptomi samog tumora već dosta izraženi do pojave hiperkalcijemije. Doista, hiperkalcemija se može otkriti slučajno tijekom sljedećeg pregleda pacijenta s već poznatim malignim tumorom. U bolesnika s takvim tumorima i hiperkalcemijom mogu se istodobno javiti i adenomi paratireoidnih žlijezda. Prema nekim izvješćima, njihova učestalost doseže 10%. Laboratorijske pretrage su od posebne važnosti kada se sumnja na okultni karcinom. Kod tumorske hiperkalcemije, razine iPTH nisu uvijek nemjerljive, kao što bi se očekivalo da je hiperkalcemija posredovana nekim drugim spojem (hiperkalcemija potiskuje aktivnost normalnih paratireoidnih žlijezda), ali ipak se čini da su niže nego u bolesnika s primarnim hiperparatireoidizmom.

Hiperkalcemija rijetko prati potpuno tihi maligni tumor. Sumnja da upravo potonji uzrokuje hiperkalcijemiju javlja se u klinici kada pacijenti imaju smanjenje tjelesne težine, umor, slabost mišića, neobjašnjiv kožni osip, znakove paraneoplastičnog sindroma ili simptome specifične za definiciju tumora. Tumori tzv. planocelularnog tipa najčešće su praćeni hiperkalcijemijom, a najčešće su zahvaćeni organi pluća, bubrezi i genitourinarni trakt. Rentgenski pregled može biti usmjeren upravo na te organe. Otkrivanje osteolitičkih metastaza pomaže skeniranje skeleta pomoću difosfonata obilježenog tehnecijem. Osjetljivost ove metode je visoka, ali nije dovoljno specifična, a kako bismo bili sigurni da su područja povećane apsorpcije posljedica osteolitičkih metastaza, podatke skeniranja potrebno je potvrditi običnom radiografijom. U bolesnika s anemijom ili promjenama u razmazima periferne krvi, biopsija koštane srži pomaže u postavljanju dijagnoze.

Liječenje tumorske hiperkalcemije treba planirati uzimajući u obzir anamnezu i očekivani tijek bolesti u svakog pojedinog bolesnika. Primarni cilj je ciljati tumor, a smanjenje tumorske mase obično je ključno za ispravljanje hiperkalcijemije. Ako pacijent razvije ozbiljnu hiperkalcijemiju, ali još uvijek postoje dobre šanse za učinkovito liječenje samog tumora, korekciju hiperkalcijemije treba provesti vrlo energično. S druge strane, ako hiperkalcemija prati uznapredovali tumor koji ne reagira na liječenje, mjere protiv hiperkalcemije možda neće biti toliko učinkovite, budući da ima blagi sedativni učinak. Za liječenje hiperkalcijemije u bolesnika s rakom primjenjuju se standardne metode.


Hiperkalcemija - povećanje koncentracije kalcija u krvnom serumu iznad gornje granice preporučene razine, koja se najčešće nalazi u rasponu od 2,15-2,60 mmol / l (8,5-10,5 mg%). Ova netočnost u formulaciji je posljedica činjenice da trenutno postoje različite metode za određivanje kalcija, koje daju malo drugačije rezultate. Procjena i diferencijalna dijagnoza hiperkalcijemije provodi se na temelju rezultata kliničkog pregleda i podataka iz biokemijske studije.

Od posebne važnosti u određivanju koncentracije kalcija su pravila uzimanja krvi, koja se moraju strogo pridržavati kako bi se izbjegli lažni rezultati. Konkretno, uzorkovanje krvi treba obaviti tek nakon uklanjanja steza, a lažno pozitivan rezultat može se uočiti i kada se tekućina i proteini redistribuiraju u tijelu pri prelasku iz vodoravnog u okomito tijelo.

Budući da je albuminska frakcija proteina njegova glavna frakcija koja ulazi u spojeve s kalcijem, pri procjeni koncentracije kalcija u serumu u klinici se istovremeno određuje koncentracija albumina u serumu, što je osobito važno kod procjene koncentracije kalcija u dugoročnoj dinamici. .

Mora se reći da postoji mnogo razloga za razvoj hiperkalcijemije. Statistički podaci pokazuju da je incidencija hiperkalcemije među ambulantnim pacijentima 0,1-1,6%, a među pacijentima u terapijskoj bolnici - 0,5-3,6%. Istodobno, među ambulantnim pacijentima hiperkalcijemija se najčešće dijagnosticira u bolesnika s hiperparatireozom, bolestima štitnjače, Burnettovim sindromom i produljenom imobilizacijom. Među pacijentima u terapijskoj bolnici hiperkalcijemija se najčešće javlja kod pacijenata oboljelih od raka.

Kalcij ulazi u tijelo samo hranom. Njegovu normalnu regulaciju određuju količina koja ulazi u tijelo, kao i različiti biokemijski i hormonski čimbenici koji igraju iznimno važnu ulogu. Stoga, kršenje bilo kojeg od navedenih sustava uključenih u homeostazu kalcija dovodi do razvoja hiperkalcemije ili hipokalcemije.

U djece se kalcij, koji se apsorbira u crijevima, zadržava u tijelu, osiguravajući rast kostura, au odraslih je kalcij neophodan za nadoknadu obveznih gubitaka u urinu i izmetu. Trudnice trebaju više kalcija, jer je neophodan za formiranje fetalnog kostura i lučenje mlijeka. Kod djece i odraslih prilagodba na promjenu unosa kalcija nastaje zbog promjene njegove apsorpcije u crijevima, što vam omogućuje da zadovoljite potrebe koštanog sustava, a da pritom održite normalnu ravnotežu kalcija. Svaka bolest koja remeti procese taloženja kalcija u kostima dovodi do poremećaja metabolizma kalcija, mijenjajući njegovu koncentraciju u serumu.

Simptomi hiperkalcijemije

Vrlo često se hiperkalcemija otkrije slučajno tijekom rutinske biokemijske pretrage. Istodobno, može imati i najrazličitije simptome i biti asimptomatski.

Hiperkalcemija se može manifestirati umorom, slabošću, letargijom, depresijom, halucinacijama, paranojom, neurotičnim stanjima, zatvorom, gubitkom apetita, mučninom, povraćanjem, bolovima u trbuhu, poliurijom. U nekih bolesnika hiperkalcijemija se očituje lumbalnom boli povezanom sa stvaranjem bubrežnih kamenaca.

U teškoj hiperkalcijemiji dolazi do promjena na EKG-u - QT interval je skraćen, T val raste, koji počinje odmah nakon QRS kompleksa, a nema ST segmenta.

Relativno često, kalcij se taloži na rožnici oka, koja se nalazi na njenom rubu, osim toga, pacijenti s hiperkalcijemijom mogu razviti akutni simptom "crvenog oka" kada se kalcij taloži na konjunktivi.

Treba reći da, bez obzira na uzrok hiperkalcemije, težina kliničkih simptoma je to veća što je veći sadržaj kalcija, stoga je otkrivanje hiperkalcemije neosporna činjenica provođenja temeljitog istraživanja kako bi se utvrdio njezin uzrok. Mora se reći da visoka koncentracija kalcija može izazvati hiperkalcemičnu krizu, koja često završava smrću i zahtijeva hitno liječenje.

Dijagnostički testovi za hiperkalcijemiju:

  • Određivanje ukupnog i ioniziranog kalcija u krvnom serumu.
  • Određivanje koncentracije fosfora.
  • Testovi izlučivanja fosfora.
  • Određivanje koncentracije ukupnih proteina i albumina.
  • Određivanje alkalne fosfataze.
  • Definicija paratiroidnog hormona.
  • Određivanje 25-hidroksivitamina D i 1,25-dihidrokolekalciferola.
  • Određivanje kalcitonina.
  • Određivanje sadržaja kalcija u urinu.
  • Određivanje sadržaja hidroksiprolina u urinu.
  • Određivanje cAMP u urinu.
  • Test kortizona.

Bolesti koje najčešće prati hiperkalcijemija:

  • Maligne neoplazme- najčešći uzrok hiperkalcijemije u lečenih bolesnika (otprilike 10% pacijenata s rakom ima visoku razinu kalcija). Najčešći uzrok su osteolitičke metastaze kostiju. Glavni izvori metastaza su primarne neoplazme mliječne žlijezde, bronha, bubrega i štitnjače.
  • Primarni hiperparatireoidizam- obično uzrokovan adenomom paratireoidne žlijezde, rjeđe hiperplazijom sve četiri žlijezde, još rjeđe zloćudnom novotvorinom.
  • Uzimanje tiazidnih diuretika- Posebnost tiazida od drugih diuretika je njihova sposobnost da pojačaju reapsorpciju kalcija u bubrežnim tubulima. Razvoj značajne hiperkalcijemije zahtijeva hitno ukidanje tiazida.
  • Rak krvi- multipli mijelom, leukemija, Hodgkinova bolest.
  • Intoksikacija vitaminom D- ovaj vitamin i njegovi derivati ​​imaju kumulativni toksični učinak, povećavajući apsorpciju kalcija u gastrointestinalnom traktu.
  • Sarkoidoza- je rijetka komplikacija bolesti, koja se razvija s teškim i raširenim oblikom bolesti, a nije obvezni simptom.
  • Tirotoksikoza- hiperkalcemija u ovoj vrsti patologije može biti izravna komplikacija bolesti ili manifestacija pridruženog primarnog hiperparatireoidizma.
  • Burnettov sindrom(mliječno-alkalni sindrom) - u ovom trenutku je relativno rijedak, kao rezultat promjene u taktici liječenja peptičkih ulkusa, prvenstveno upotrebe neapsorpcijskih lužina. Sindrom se nastavlja javljati kod samoliječenih peptičkih ulkusa ako pacijent uzima antacide koji sadrže kalcijev karbonat.
  • Višestruka adenomatoza endokrinih žlijezda- rijetka pojava u bolesnika s adenomom hipofize.
  • Oštećenje kostiju u Pagetovoj bolesti(osteitis deformans) je rijetka komplikacija koja se javlja kada je bolesnik imobiliziran ili vezan za krevet.
  • Tercijarni hiperparatireoidizam- hiperkalcemija se razvija kao posljedica prekomjernog lučenja PTH u bolesnika koji boluje od dugotrajne hipokalcemije, koja je uzrokovana kroničnim bubrežnim ili gastrointestinalnim bolestima.
  • Obiteljska hipokalciurijska hiperkalcijemija- rijetka benigna obiteljska patologija koja ne utječe na očekivani životni vijek, a koja je otkrivena relativno nedavno.

PAŽNJA! Informacije koje pruža stranica web stranica je referentne prirode. Uprava stranice nije odgovorna za moguće negativne posljedice u slučaju uzimanja bilo kakvih lijekova ili postupaka bez liječničkog recepta!

U većini jedinica intenzivne njege sada je moguće odrediti ionizirani kalcij.

Hiperkalcemija se definira kao ukupni Ca u serumu >10,4 mg% ili ionizirani Ca u serumu >5,2 mg%. Glavni uzroci hiperkalcemije uključuju hiperparatireoidizam, toksičnost vitamina D i maligne tumore. Kliničke manifestacije uključuju poliuriju, konstipaciju, mišićnu slabost, smetenost i komu. Dijagnoza se temelji na rezultatima određivanja koncentracije ioniziranog Ca i paratiroidnog hormona u serumu.

Hiperkalcemija se javlja u 5% hospitaliziranih bolesnika i u 0,5% populacije.

Blaga do umjerena hiperkalcijemija javlja se između 2,7 i 3,4 mmol/L.

Pri stopama > 3,5 mmol / l govore o kritičnoj hiperkalcemiji. U slučaju hiperkalcemijske krize, razine kalcija su obično iznad 4 mmol/l.

Uzroci hiperkalcijemije

  • Hipertireoza (prisutna u 15-20% bolesnika s hiperkalcijemijom).
  • granulomatozna bolest.
  • ljekovito djelovanje.
  • Toksičnost vitamina D.
  • Toksični učinak teofilina.
  • nepokretnost.
  • Adrenalna insuficijencija.
  • Rabdomioliza.
  • Kongenitalni nedostatak laktaze.
  • tumorom izazvana hiperkalcemija (najčešći uzrok! Obično kod karcinoma bronha, dojke i prostate, rjeđe kod multiplog mijeloma i limfoma)
  • Primarni hiperparatireoidizam (pHPT), obično uzrokovan adenomom (rjeđe karcinomom) paratireoidne žlijezde
  • Uznapredovalo zatajenje bubrega (zbog tercijarnog hiperparatireoidizma, vezača fosfata koji sadrže kalij, nadoknade vitamina D)
  • Egzogeni unos kalcija ("mliječno-alkalni sindrom"): nadomjesci kalcija (npr. u postmenopauzi, dugotrajna steroidna terapija), dodaci prehrani, antacidi
  • Hemokoncentracija (npr. dehidracija, pomak tekućine iz intravazalnog prostora u intersticij, promjena položaja tijela) -> povećanje ukupnog kalcija
  • Nedostatak proteina/albumina
  • Lijekovi: predoziranje vitaminom D ili vitaminom A, tamoksifen, pripravci litija, tiazidni diuretici, kationski izmjenjivači koji sadrže kalcij, predoziranje teofilinom, estrogeni
  • Acidoza: Udio ioniziranog kalcija je povećan (oko 0,2 mg/dL ili 0,05 mmol/L po 0,1 pH jedinici)
  • Nedostatak kore nadbubrežne žlijezde
  • Hipertireoza
  • Sarkoidoza, tuberkuloza, Wegenerova granulomatoza (pojačano lučenje vitamina D)
  • Obiteljska hipokalciuretička hiperkalcijemija.
  • hiperparatireoza
  • Maligne neoplazme
  • Tirotoksikoza
  • Imobilizacija
  • Pagetova bolest
  • Addisonova bolest
  • Feokromocitom
  • zatajenja bubrega
  • Stanje nakon transplantacije bubrega

Tri glavna patofiziološka puta mogu dovesti do razvoja hiperkalcijemije. To su prekomjerna apsorpcija kalcija u probavnom sustavu, oslabljeno izlučivanje kalcija putem bubrega i pojačana resorpcija kostiju s otpuštanjem kalcija.

Prekomjerna apsorpcija kalcija u gastrointestinalnom traktu

Prekomjerna apsorpcija kalcija u gastrointestinalnom traktu igra važnu ulogu u patogenezi takvih anomalija kao što su mliječno-alkalni sindrom, intoksikacija vitaminom D i granulomatozne bolesti.

Mliječni alkalni sindrom nastaje zbog prekomjerne konzumacije kalcija i lužina. Prethodno su mliječni proizvodi i natrijev bikarbonat bili glavni izvori takve potrošnje. Međutim, u novije vrijeme ovaj se sindrom najčešće viđa kod starijih žena koje uzimaju kalcijev karbonat ili citrat za liječenje ili prevenciju osteoporoze. Bolesnici su imali tipičan trijas znakova hiperkalcijemije, metaboličke alkaloze i zatajenja bubrega. Liječenje hiperkalcijemije u takvih bolesnika često je dosta komplicirano, jer zbog dugotrajne blokade oslobađanja PTH vrlo lako dolazi do hipokalcemije.

Hiperkalcemija kod zatajenja bubrega obično rijetko. Može se razviti samo kod pacijenata koji koriste posebne prehrambene dodatke koji sadrže kalcij i vitamin D. Ova patologija, kao i mliječno-alkalni sindrom, pokazuje da čak i kod prekomjernog unosa kalcija u tijelo, hiperkalcemija se ne može pojaviti u nedostatku oštećene funkcije bubrega.

Intoksikacija vitaminom D obično praćen hiperkalcijemijom. Razlog tome smatra se izravnom stimulacijom kalcitriola na apsorpciju kalcija u tankom crijevu.

Za neke granulomatozne bolesti(npr. sarkoidoza) karakterizirana je razvojem sekundarne hiperkalcijemije. Razlog tome je povećana proizvodnja kalcitriola od strane aktiviranih makrofaga, što dovodi do stimulacije apsorpcije kalcija u tankom crijevu. Češće, međutim, bolesti ove skupine prati hiperkalcinurija. Ponekad uzrok hiperkalcijemije (također zbog prekomjerne proizvodnje kalcitriola) mogu biti limfomi.

Povećano oslobađanje kalcija iz koštanog tkiva

Pojačano oslobađanje kalcija iz koštanog tkiva glavni je uzrok hiperkalcemije kod primarnog i sekundarnog hiperparatireoidizma, malignih novotvorina, hipertireoze, produljene imobilizacije, Pagetove bolesti i intoksikacije vitaminom A.

Primarni hiperparatireoidizam. Hiperparatireoidizam je obično (u 80% slučajeva) povezan s jednim adenomom paratireoidnih žlijezda. U preostalih bolesnika otkriva se difuzna hiperplazija, au polovice tih bolesnika ta je hiperplazija povezana s nasljednim sindromom multiple endokrine hiperplazije tipa I (koju također karakteriziraju adenomi hipofize i otočića gušterače) ili tipa II. Rijetki su multipli adenomi paratireoidnih žlijezda, a još rjeđi karcinomi. Hiperkalcemija u hiperparatireoidizmu nastaje zbog aktivacije oslobađanja kalcija iz koštanog tkiva, njegove povećane apsorpcije u tankom crijevu (pod djelovanjem kalcitriola) i stimulacije reapsorpcije ovog elektrolita u distalnim bubrežnim tubulima. U primarnom hiperparatireoidizmu, hiperkalcijemija je često blaga i asimptomatska. Stoga se često otkriva tijekom rutinskog biokemijskog testa krvi tijekom dispanzerskih pregleda stanovništva. Najčešće se primarni hiperparatireoidizam prvi put otkriva kod 50-60-godišnjaka, žene od ove patologije boluju 2-3 puta češće od muškaraca, au 2/3 slučajeva oboljele žene su u postmenopauzi.

Sekundarni hiperparatireoidizamčesto uzrokuje hiperkalcijemiju nakon transplantacije bubrega, kada se metabolizam vitamina D i bubrežna funkcija obnavljaju, a oslobađanje PTH zbog povećanja žljezdane mase paratireoidnih žlijezda koje se dogodilo ranije ostaje povećano. Hiperkalcemija obično nestaje spontano u ovih bolesnika unutar prve godine nakon transplantacije bubrega.

Maligne neoplazme je drugi vodeći uzrok hiperkalcijemije. Povećanje n u prisutnosti malignih tumora povezano je s nekoliko patofizioloških mehanizama. Prvo, tumori proizvode prekomjerne količine takozvanih peptida izvedenih iz PTH (pPTHp). Drugo, tumori uzrokuju aktivnu resorpciju koštanog tkiva oko svog mjesta tijekom klijanja u njega (resorpcija je posredovana proizvodnjom niza citokina i prostaglandina koji aktiviraju lizu kosti tumorskim stanicama). Konačno, treće, mnogi tumori (npr. limfomi) proizvode kalcitriol. Hiperkalcemija zbog tumorske proizvodnje pPTHp ponekad se naziva humoralna tumorska hiperkalcemija. U 70% slučajeva aminokiselinski lanac pTHp odgovara prvih 13 aminokiselinskih ostataka PTH. Stoga pPTHp ima sposobnost vezati se na PTH receptore i izazvati odgovarajući odgovor u ciljnim tkivima (iako ne uvijek identičan odgovoru na PTH). Humoralna tumorska hiperkalcemija često se otkriva u bolesnika s prethodno dijagnosticiranim tumorima ili sa znakovima prisutnosti tumora u trenutku traženja liječničke pomoći. Koncentracija Ca2+ u njihovoj krvi može biti visoka. Imunološki, pTHp se razlikuje od samog PTH, stoga se pPTHp ne otkriva konvencionalnim metodama za otkrivanje PTH. Međutim, dostupni su posebni setovi za točno određivanje PPTHp. Valja napomenuti da kitovi čije se određivanje pTHp temelji na procjeni C-kraja ovih peptida mogu dati lažno pozitivne rezultate tijekom trudnoće i u bolesnika s KBB-om. Prosječna životna dob bolesnika s humoralnom tumorskom hiperkalcijemijom rijetko prelazi 3 mjeseca od trenutka dijagnosticiranja ovog odstupanja. Karcinomi skvamoznih stanica, karcinomi bubrega i većina vrsta raka dojke uvijek proizvode pTHp. Prilikom postavljanja dijagnoze ne smije se isključiti istodobna prisutnost primarnog hiperparatireoidizma i neoplazme. Dokazano je da mnoge maligne neoplazme mogu predisponirati razvoj primarnog hiperparatireoidizma.

Hiperkalcemija i lokalna liza kosti često se opažaju kod multiplih mijeloma. Otprilike 80% bolesnika s mijelomom razvije hiperkalcijemiju nekoliko puta tijekom ove patologije. Razaranje koštanog tkiva povezano je s proizvodnjom interleukina 1 i 6 od strane tumorskih stanica, kao i faktora nekroze tumora β. Morfološki, koštane lezije inducirane mijelomom ukazuju na aktivaciju osteoklasta bez znakova pojačanog stvaranja novog koštanog tkiva. Istodobno, tijekom resorpcije kosti metastazama raka dojke ili prostate, obično su uočljivi znakovi aktivacije osteogeneze. O tome svjedoči i povećano hvatanje radionuklida od strane osteoblasta na mjestima takvih ozljeda.

Hipertireoza praćen hiperkalcijemijom u oko 10-20% bolesnika. Uzrok hiperkalcijemije smatra se ubrzanje obnove koštanog tkiva.

Dugotrajna imobilizacija i Pagetova bolest također može uzrokovati hiperkalcijemiju. Najvjerojatnije se javlja kod djece. Kod odraslih je hiperkalcinurija u takvim situacijama češća.

Rijetki uzroci hiperkalcijemije. Hiperkalcemija može nastati i primjenom pripravaka litija (ioni litija mogu stupiti u interakciju sa senzornim kalcijevim receptorima), tiazidnih diuretika (treba posumnjati na skriveni primarni hiperparatireoidizam), te u slučaju rijetke nasljedne bolesti - obiteljske hipokalcinurične hiperkalcemije (CHH).

SGG. Obično se očituje kao blaga hiperkalcemija u ranoj dobi, hipokalcinurija i normalna ili blago povišena razina PTH u krvi u odsutnosti kliničkih simptoma povišenog p. Zbog mutacije pacijentovi osjetilni receptori za kalcij manje su osjetljivi na p. Stoga , potrebne su veće vrijednosti ovog parametra za suzbijanje oslobađanja PTH. Uvijek treba imati na umu mogućnost CHH, jer se često pacijentima s ovom patologijom dijagnosticira primarni hiperparatireoidizam i šalje na pregled paratireoidnih žlijezda, što u ovom slučaju nije potrebno. Očigledno je da bi se SHH trebao dijagnosticirati u malog udjela pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji uklanjanja adenoma paratireoidne žlijezde, ali kod kojih taj adenom nije pronađen.

Simptomi i znakovi hiperkalcijemije

    • Rutinski biokemijski probir u bolesnika bez simptoma hiperkalcijemije.
    • Uobičajeni simptomi: depresija (30-40%), slabost (30%), umor i malaksalost.
    • Gastrointestinalni simptomi: zatvor, nedostatak apetita; nejasni abdominalni simptomi (mučnina, povraćanje), gubitak težine.
    • Bubrežni simptomi: bubrežni kamenci (s produljenom hiperkalcemijom); nefrogeni dijabetes insipidus (20%); bubrežna tubularna acidoza tip 1; prerenalno zatajenje bubrega; kronična hiperkalcemijska nefropatija, policijska polidipsija ili dehidracija.
    • Neuropsihički simptomi: agitacija, depresija, kognitivni poremećaji; koma ili stupor.
    • Kardiološki simptomi: hipertenzija, aritmija.
    • Gastrointestinalni simptomi: bol u trbuhu, mučnina/povraćanje, zatvor, pankreatitis
    • Bubrežni simptomi: poliurija (zbog diuretskog učinka hiperkalcijemije i ADH rezistencije bubrega) i povezana polidipsija, oštećena bubrežna funkcija, nefrolitijaza
    • Neurološki simptomi: smetenost, slabost proksimalnih mišića i brzo zamaranje mišića, oslabljeni refleksi, umor, glavobolje, rijetko ataksija, dizartrija i disfagija, mogući su poremećaji svijesti do kome
    • Psihijatrijski simptomi: depresija, strah, stupor, psihoza
    • Kardiovaskularni simptomi: u ranoj fazi radije hipertenzija, u dinamici hipotenzija (zbog dehidracije), srčane aritmije, zastoj cirkulacije.
    • Ostalo: bol u kostima, osteopenija s povećanim rizikom od prijeloma, gubitak težine, svrbež

Naglim porastom koncentracije kalcija može se razviti hiperkalcemijska kriza s eksikozom, smetenošću i poremećajima svijesti te teškim oštećenjem bubrega.

Oprez: Dehidracija dovodi do smanjenja glomerularne filtracije uz smanjenje izlučivanja kalcija putem bubrega, zbog čega se dodatno pojačava hiperkalcijemija.

Blaga hiperkalcijemija često je asimptomatska. Pri razini Ca u serumu > 12 mg% moguća je emocionalna nestabilnost, smetenost, koma. Hiperkalcijemija može biti popraćena neuromuskularnim simptomima, uključujući slabost skeletnih mišića. Česte su hiperkalciurija i nefrolitijaza.

Indikacije za hitno liječenje

  • Koncentracija kalcija >3,5 mmol/L.
  • Zbunjenost ili stupor.
  • Hipotenzija.
  • Teška dehidracija koja dovodi do prerenalnog zatajenja bubrega.

Dijagnoza hiperkalcijemije

  • Anamneza: glavne bolesti (na primjer, malignom)? Lijekovi? Je li vaša razina kalcija prije bila povišena?
  • Laboratorijski podaci:
    • određivanje koncentracije ukupnog kalcija i koncentracije albumina ili ukupnih proteina uz odgovarajuću korekciju koncentracije ukupnog kalcija ili određivanje ioniziranog kalcija
    • određivanje razine fosfata i magnezija u serumu
    • funkcionalni parametri bubrega (kreatinin, GFR)
    • plinska analiza krvi: pH vrijednost (acidoza?)
    • ponekad razine paratiroidnog hormona i vitamina D
    • isključenje hipertireoze (vidjeti dio "Oštećena funkcija štitnjače")
    • određivanje kalcija izlučenog urinom.

Oprez: Pseudohiperkalcemija (povećan ukupni kalcij s normalnim ioniziranim kalcijem) može biti uzrokovana otpuštanjem kalcija iz aktiviranih trombocita (npr. kod esencijalne trombocitoze) ili hiperalbuminemijom.

U slučaju hiperkalcemije povezane s malignomom, razina paratiroidnog hormona je smanjena. U primarnom hiperparatireoidizmu, razine fosfata u serumu su obično niske.

  • Dijagnostika osnovne bolesti: RTG skeleta, osteoliza, traženje metastaza scintigrafijom skeleta, MR vrata sa sumnjom na primarni hiperpartireoidizam (adenom paratireoideje)
  • EKG: srčane aritmije, skraćenje QT intervala
  • Ultrazvuk bubrega: znak nefrokalcinoze.

Hiperkalcemija se dijagnosticira kada je serumski Ca >10,4 mg% ili serumski ionizirani Ca >5,2 mg%. Često se nalazi u rutinskom laboratorijskom testu krvi. Razine Ca u serumu su umjetno povišene. Nizak nivo proteina u serumu može prikriti hiperkalcemiju. Ako klinički nalazi (npr. karakteristični simptomi) upućuju na hiperkalcijemiju, potrebno je odrediti razine ioniziranog Ca u serumu s promijenjenom koncentracijom ukupnog proteina i albumina.

Početno istraživanje. U početku treba pregledati anamnezu pacijenta, obraćajući posebnu pozornost na rezultate nedavnih mjerenja Ca u serumu, potrebno je obaviti fizikalni pregled i rendgensko snimanje prsnog koša, a krv treba poslati u laboratorij za elektrolite, dušik iz uree, kreatinin, ionizirani Ca, PO 4 i alkalna fosfataza i imunoelektroforeza.proteini sirutke. U >95% slučajeva ove studije mogu odrediti uzrok hiperkalcijemije. U ostalim slučajevima potrebno je izmjeriti sadržaj intaktnog PTH.

Asimptomatska hiperkalcijemija koja traje godinama ili se nalazi u nekoliko članova obitelji bolesnika ukazuje na CHH. U nedostatku očite patologije, koncentracija Ca u serumu<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - za rak.
Određivanje koncentracije intaktnog PTH pomaže razlikovati hiperkalcemiju posredovanu PTH (hiperparatireoidizam ili CHH) od većine uzroka neovisnih o PTH.

X-zraka prsnog koša, lubanje i ekstremiteta također pomaže u otkrivanju oštećenja kostiju kod sekundarnog hiperparatireoidizma. Kod fibrocističnog osteitisa (obično zbog primarnog hiperparatireoidizma), hiperstimulacija osteoklasta uzrokuje stanjivanje kosti s fibroznom degeneracijom i stvaranjem cista i fibroznih čvorova. Budući da se karakteristične koštane lezije ne otkrivaju sve do relativno kasne faze bolesti, rendgensko snimanje kostiju preporučuje se samo kada su prisutni simptomi hiperkalcijemije. U tipičnim slučajevima otkrivaju se cistične formacije u kostima, heterogenost strukture kostiju lubanje i subperiostalna resorpcija falangi i distalnih dijelova klavikula.

hiperparatireoza. U hiperparatireoidizmu, serumski Ca rijetko prelazi 2 mg%, ali ionizirani Ca je gotovo uvijek povišen. Na hiperparatireozu ukazuje niska razina PO 4 u serumu, osobito u pozadini njegovog povećanog izlučivanja putem bubrega. Na primarni hiperparatireoidizam ukazuje nepostojanje endokrinih tumora u obiteljskoj anamnezi, zračenje vrata u djetinjstvu ili drugi očiti uzroci. Kronično zatajenje bubrega ukazuje na sekundarni hiperparatireoidizam, ali ne isključuje primarni. Na primarni hiperparatireoidizam u takvim slučajevima ukazuje visoka razina Ca u serumu uz normalan sadržaj PO 4, dok je povećanje koncentracije PO 4 karakteristično za sekundarni hiperparatireoidizam.

Potreba za određivanjem lokalizacije paratiroidnog adenoma prije operacije je dvosmislena. U tu svrhu korišteni su CT visoke rezolucije (sa ili bez CT-vođene biopsije) i imunotest krvi iz vena štitnjače te MRI. Ultrazvuk visoke rezolucije, digitalna subtrakcijska angiografija. Sve ove metode su prilično točne, ali njihova uporaba ne poboljšava već visoku učinkovitost paratiroidektomije koju izvodi iskusni kirurg. Prikaz paratireoidnih žlijezda tehnecijem-99 sestamibijem je osjetljivija i specifičnija metoda koja pomaže u otkrivanju pojedinačnog adenoma.

Ako hiperparatireoza potraje nakon operacije ili se ponovno pojavi, potrebno je snimanje jer pomaže u otkrivanju funkcionalnog paratireoidnog tkiva na neobičnim mjestima u vratu i medijastinumu. Metoda tehnecij-99 sestamibi vjerojatno je najosjetljivija. Ponekad se uz ovu metodu moraju koristiti i druge metode (MRI, CT ili ultrazvuk visoke rezolucije) prije druge paratireoidektomije.

Maligni tumori. Kod raka, izlučivanje Ca mokraćom obično je normalno ili povišeno. Snižene razine PTH razlikuju humoralnu paraneoplastičnu hiperkalcemiju od hiperparatireoidizma. Također se može dijagnosticirati određivanjem PTH-srodnog peptida u serumu.

Na multipli mijelom ukazuje istovremena prisutnost anemije, azotemije i hiperkalcemije ili monoklonske gamapatije. Dijagnoza se potvrđuje pregledom koštane srži.

SGG. U slučaju hiperkalcijemije i povišenog ili visokonormalnog intaktnog PTH, razmislite o SHH.

Mliječni alkalni sindrom. Uz upotrebu antacida koji sadrže Ca, anamneza mliječno-alkalnog sindroma je indicirana kombinacijom hiperkalcemije s metaboličkom alkalozom i ponekad s azotemijom i hipokalciurijom. Potvrđuje dijagnozu brze normalizacije razine kalcija u serumu nakon prekida primjene kalcija i lužina, iako zatajenje bubrega može postojati u prisutnosti nefrokalcinoze.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja hiperkalcijemije

  • Razine kalcija, magnezija i fosfata u krvi.
  • Koncentracija uree i elektrolita.
  • Koncentracija paratiroidnog hormona u plazmi.
  • Sadržaj kalcija u dnevnom volumenu urina.
  • Sadržaj cAMP u urinu.

Liječenje hiperkalcijemije

  • Sa serumskim Ca<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
  • Sa serumskim Ca<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
  • Sa serumskim Ca<18, но >11,5 mg% ili blagi simptomi - bisfosfonati ili drugi agensi za snižavanje Ca.
  • Pri razini Ca u serumu> 18 mg% - hemodijaliza.
  • S umjerenim progresivnim primarnim hiperparatireoidizmom - operacija.
  • U sekundarnom hiperparatireoidizmu - restrikcija RO 4, sredstva koja vežu Ca u crijevu, ponekad kalcitriol.

Liječenje hiperkalcijemije ovisi o stupnju povećanja p. Glavni ciljevi terapije su aktivacija izlučivanja Ca 2+ urinom, inhibicija resorpcije kosti i slabljenje apsorpcije kalcija u crijevu.

  1. Izlučivanje kalcija mokraćom može se potaknuti povećanjem volumena ECF u kombinaciji s primjenom diuretika Henleove petlje. S povećanjem volumena ECF, reapsorpcija Na + u proksimalnim tubulima će se povećati, a reapsorpcija Ca 2+ će se smanjiti. Bolesnici s hiperkalcemijom često imaju i hipovolemiju. To je zbog činjenice da povećana reapsorpcija Ca 2+ slabi reapsorpciju Na +. Osim toga, s hiperkalcijemijom, djelovanje antidiuretskog hormona je oslabljeno. Zbog hipovolemije, GRF pada. U takvim okolnostima mogu biti potrebne dovoljno visoke doze diuretika Henleove Henle kako bi se aktiviralo izlučivanje Ca 2+. U teškom zatajenju bubrega ili potpunom odsutnosti funkcije bubrega, HD je potreban za uklanjanje hiperkalcijemije. Međutim, kod umjerene hiperkalcijemije obično su dovoljne mjere za povećanje volumena ECF-a, dopunjene primjenom diuretika Henleove petlje.
  2. Blokiranje resorpcije kosti često je od vitalnog značaja kod teške ili umjerene hiperkalcijemije. U hitnim slučajevima može se koristiti kalcitriol koji djeluje brzo, unutar 2-4 sata.Hormon kalcitonin ima sposobnost blokiranja aktivnosti osteoklasta i povećanja izlučivanja Ca 2+ putem bubrega. Nažalost, ovaj hormon može smanjiti p samo za 1-2 mg/100 ml, a njegova ponovljena primjena često je komplicirana tahifilaksijom. Stoga se sam kalcitonin obično ne koristi za blokiranje resorpcije kosti.
    • Bisfosfonati su se pokazali vrlo učinkovitima u liječenju hiperkalcijemije koja je posljedica aktivne resorpcije kosti. Ovi analozi anorganskih pirofosfata selektivno se nakupljaju u koštanom tkivu, gdje inhibiraju adheziju i funkcionalnu aktivnost osteoklasta. Učinak primjene bisfosfonata manifestira se sporo (2-3 dana od početka primjene), ali traje dugo (nekoliko tjedana). Etidronska kiselina je prvi bisfosfonatni lijek koji se koristi za liječenje hiperkalcijemije. Pri njegovoj primjeni |Ca 2+ ]p počinje padati drugi dan od početka primjene, a maksimalni učinak postiže se 7. dana primjene. Hipokalcemijski učinak etidronatne kiseline može trajati nekoliko tjedana. Međutim, ako već u prvih 48 sati ovaj lijek uzrokuje nagli pad n, treba ga prekinuti, jer. visok rizik od razvoja hipokalcijemije. Etidronatna kiselina može se primijeniti intravenski (7,5 mg/kg tijekom 4 sata 3 uzastopna dana). Učinkovitije je, međutim, koristiti jednokratnu intravensku primjenu ovog sredstva. Pamidronska kiselina je mnogo učinkovitija od etidronatne kiseline i stoga se mnogo češće koristi za liječenje hiperkalcijemije. Obično se koristi intravenozno, ubrizgavajući od 60 do 90 mg lijeka u 4 sata.Doza pamidronata ovisi o početnoj dozi pacijenta. Kada n nije veći od 13,5 mg / 100 ml, primjenjuje se 60 mg sredstva; s n više od 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Pad p nastavlja se 2-4 dana, a učinak jedne infuzije pamidronske kiseline traje 1-2 tjedna. U većine pacijenata |Ca 2+ ] p normalizira se 7 dana nakon primjene ovog lijeka. Kod uznapredovalog zatajenja bubrega potrebno je mijenjati doze lijekova u skladu s očuvanom funkcijom bubrega.
    • Resorpciju kosti blokira plicamicin (mitramicin). Ali ovo sredstvo se ne smije davati pacijentima s teškom bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom, kao ni osobama s bolestima koštane srži. Nažalost, značajan broj nuspojava (mučnina, toksični učinci na jetru, proteinurija, trombocitopenija) značajno su smanjili interes za korištenje ovog lijeka, c. Dovoljno učinkovit (unatoč činjenici da je mehanizam ovog procesa još uvijek nepoznat) blokira resorpciju koštanog tkiva galijev nitrat Ovaj spoj se koristi kao pomoćno sredstvo u liječenju hiperkalcemije zbog rasta malignih neoplazmi. Primjenjuje se kontinuiranom infuzijom u dozi od 100 do 200 mg na 1 m 2 tjelesne površine tijekom 5 dana. Galij nitrat se ne smije koristiti u bolesnika s CCS većim od 2,5 mg/100 ml.
  3. Mjere za smanjenje apsorpcije kalcija u crijevima. Takve se mjere koriste u bolesnika s blagom hiperkalcijemijom. Za neke vrste neoplazmi (limfomi, mijelomi), intoksikacije vitaminom D i granulomatoze učinkovita je primjena kortikosteroida. Alternativno se mogu koristiti ketokonazol i hidroksiklorokin. Nakon što se uvjerite da pacijent nema hiperfosfatemiju i zatajenje bubrega, možete primijeniti obogaćivanje prehrane fosfatima. Istina, takvo obogaćivanje može uzrokovati proljev i nije praćeno smanjenjem n za više od 1 mg/100 ml.
  4. Odluka o kirurškom uklanjanju paratiroidnog adenoma i dalje je teška. Godine 1991. američki Nacionalni institut za zdravlje usvojio je sljedeće kriterije za potrebu takve intervencije: n pacijent prelazi gornju granicu normale za više od 1 mg/100 ml; postoje dokazi o resorpciji kostiju; gustoća minerala kortikalne kosti pala je ispod norme za više od 2 standardne devijacije, prilagođene dobi, spolu i rasi pacijenta; funkcija bubrega je oslabljena za više od 30%; pacijent ima znakove urolitijaze ili nefrokalcinoze; ukupno izlučivanje kalcija mokraćom iznad 400 mg/dan, postoje napadaji akutne hiperkalciurije. Prema istraživanjima, otprilike 50% bolesnika s hiperkalcijemijom ispunjava ove kriterije.

Nakon razvoja nisko-traumatske metode kirurškog uklanjanja adenoma paratireoidnih žlijezda, kriteriji za propisivanje kirurške intervencije značajno su ublaženi. Snimkom se precizira lokalizacija adenoma! Nakon identificiranja fokusa uklanja se u lokalnoj anesteziji. Koncentracija PTH u krvi bolesnika prati se izravno tijekom operacije. S obzirom na relativno kratko vrijeme poluživota PTH (oko 4 minute), njegova koncentracija u krvi nakon uspješnog uklanjanja tumora obično se smanjuje unutar nekoliko minuta. Ako do takvog smanjenja ne dođe, pacijent se podvrgava općoj anesteziji i ispituje se druga paratireoidna žlijezda. Kombinirana primjena metode sestaMIBI-skeniranja i određivanje koncentracije PTH tijekom uklanjanja tumora omogućuje uspješno liječenje paratireoidnih adenoma u velikoj većini slučajeva.

Postoje 4 glavna pristupa snižavanju razine Ca u serumu:

  • smanjena apsorpcija kalcija u crijevima;
  • stimulacija izlučivanja Ca urinom;
  • inhibicija resorpcije kostiju;
  • uklanjanje viška Ca dijalizom.

Terapija ovisi o stupnju i uzrocima hiperkalcijemije.

Budući da je dehidracija začarani krug, hitno je potrebna nadoknada tekućine 9% otopinom NaCl (cca 200-300 ml/sat). Cilj je količina urina od 4-6 litara dnevno. Furosemid se može koristiti za prevenciju hipervolemije. Oslobađanje kalcija iz kostiju može se blokirati bisfosfonatima (kao što su, na primjer, zoledronat, pamidronat, ibandronat, klodronat). Međutim, njihovo djelovanje počinje tek nakon 48 sati i doseže maksimum nakon otprilike 4-7 dana.

Kalcitonin može dovesti do smanjenja razine kalcija nakon nekoliko sati, ali smanjenje će biti samo umjereno.

Pažnja: tahifilaksija nakon otprilike 48 sati, stoga uvijek kombinirana terapija s bisfosfonatima; valovi vrućine i alergijske reakcije

Glukokortikoidi su učinkoviti prvenstveno kod multiplog mijeloma, limfoma i granulomatoznih bolesti.

U bolesnika s ograničenom bubrežnom funkcijom ili bubrežnom insuficijencijom te nepodnošenjem povećanog unosa tekućine indicirana je dijalizna terapija.

Cinakalcet (Mimpara) je mimetik kalcija odobren za liječenje primarnog i sekundarnog hiperparatireoidizma.

Za etiotropnu terapiju ili liječenje osnovne bolesti koriste se sljedeće mjere:

  • Hitna paratireoidektomija za primarni hiperparatireoidizam (ako konzervativne mjere ne uspiju)
  • Specifična terapija protiv raka
  • Smanjenje doze ili povlačenje provokativnih lijekova.

U teškoj tumorskoj hiperkalcemiji, terapijske strategije se odabiru prema stadiju tumora (na primjer, obuzdavajuća terapija kao dio palijativne situacije).

blaga hiperkalcijemija. Uz blagu hiperkalcemiju i blage simptome, liječenje se odgađa dok se ne postavi konačna dijagnoza. Kada se utvrdi uzrok, poduzimaju se mjere za uklanjanje osnovne bolesti. Kod izraženih simptoma potrebno je hitno smanjiti razinu Ca u serumu. Da biste to učinili, možete dodijeliti RO 4 unutra. Kada se uzima s hranom, veže Ca, sprječavajući njegovu apsorpciju. Budući da se hipovolemija opaža u gotovo svim slučajevima teške hiperkalcemije, u nedostatku teškog zatajenja srca, prvo se daje 1-2 litre fiziološke otopine tijekom 2-4 sata.h / u ubrizgano 20-40 mg furosemida. Bolesnika treba pomno nadzirati kako bi se spriječila hipovolemija. Svaka 4 sata potrebno je odrediti sadržaj K i Mg u serumu, te po potrebi nadoknaditi njihov nedostatak u / u uvođenju odgovarajućih otopina. Koncentracija Ca u serumu počinje opadati nakon 2-4 sata i pada na gotovo normalnu razinu unutar jednog dana.

Umjerena hiperkalcijemija. Za umjerenu hiperkalcemiju koriste se izotonična fiziološka otopina i diuretik Henleove petlje (kao kod blage hiperkalcemije) ili, ovisno o uzroku, sredstva koja inhibiraju resorpciju kosti (bisfosfonati, kalcitonin), kortikosteroidi ili klorokin.

Bisfosfonati inhibiraju aktivnost osteoklasta. Ove tvari su obično lijek izbora za hiperkalcemiju, s malignim tumorima. U tim se slučajevima pamidronat može dati intravenski. Razina Ca u serumu opada tijekom<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 dana ili ibandronat koji smanjuje razinu Ca u serumu tijekom 14 dana. Uz Pagetovu bolest i hiperkalcemiju povezanu s rakom, etidronat se primjenjuje intravenski. Ponovljena intravenska primjena bisfosfonata u hiperkalcijemiji povezanoj s koštanim metastazama ili multiplim mijelomom može uzrokovati osteonekrozu čeljusti. Neki autori navode da je ova komplikacija češća kod zolendronata. Opisano je i toksično djelovanje zolendronata na bubrege. Oralni bisfosfonati (npr. alendronat ili risedronat) također se mogu koristiti za održavanje normalne razine Ca, ali se obično ne koriste u liječenju akutne hiperkalcijemije.

Kalcitonin (thyrocalcitonin) je brzodjelujući peptidni hormon. Djelovanje kalcitonina posredovano je inhibicijom aktivnosti osteoklasta. Njegova uporaba kod kancerogene hiperkalcijemije ograničava trajanje učinka i razvoj tahifilaksije. Osim toga, otprilike 40% pacijenata nema nikakvog učinka. Međutim, kombinacija kalcitonina lososa s prednizolonom u nekih pacijenata s rakom može zaustaviti hiperkalcemiju na nekoliko mjeseci. Ako kalcitonin prestane djelovati, otkazuje se 2 dana (nastavljajući davati prednizolon), a zatim se injekcije nastavljaju.

Nekim bolesnicima s multiplim mijelomom, limfomom, leukemijom ili metastazama raka potrebno je propisati 40-60 mg prednizolona dnevno. Međutim, >50% ovih bolesnika ne reagira na kortikosteroide, a učinak, ako ga ima, ne dolazi prije nego nakon nekoliko dana. Stoga obično morate koristiti druga sredstva.

Klorokin inhibira sintezu 1,25(OH) 2 D i smanjuje koncentraciju Ca u serumu kod sarkoidoze. Oštećenje mrežnice ovim lijekom ovisi o dozi i zahtijeva pregled fundusa svakih 6 do 12 mjeseci.

Kod kancerogene hiperkalcemije plicamycin 25 je učinkovit, ali kod hiperkalcemije s drugim uzrocima rijetko se koristi jer postoje sigurnija sredstva.

Kod kancerogene hiperkalcemije djelotvoran je i galijev nitrat, ali se također rijetko koristi, jer ima toksični učinak na bubrege; iskustvo s njegovom uporabom je ograničeno.

Teška hiperkalcijemija. U teškoj hiperkalcemiji može biti potrebna hemodijaliza s niskom razinom Ca u dijalizatu uz druge tretmane.

In / u uvođenje RO 4 može se koristiti samo za po život opasnu hiperkalcijemiju, koja nije podložna korekciji drugim sredstvima, i kada je nemoguće provesti hemodijalizu.

hiperparatireoza. Liječenje hiperparatireoze ovisi o njegovoj težini.

U asimptomatskom primarnom hiperparatireoidizmu u nedostatku indikacija za kirurški zahvat, mogu se koristiti konzervativne metode za održavanje niske koncentracije Ca u serumu. Bolesnici bi trebali voditi aktivan način života (tj. izbjegavati imobilizaciju koja pogoršava hiperkalcijemiju), hraniti se dijetom s niskim udjelom Ca, piti puno tekućine (kako bi se smanjio rizik od nefrolitijaze) i izbjegavati lijekove koji povećavaju razinu Ca u serumu (npr. tiazidne diuretike). .). Razinu Ca u serumu i funkciju bubrega treba provjeravati svakih 6 mjeseci. Ali čak iu tim slučajevima postoji rizik od subkliničke bolesti kostiju, arterijske hipertenzije i povećane smrtnosti. Bisfosfonati se koriste kod osteoporoze.

Kirurški zahvat indiciran je za bolesnike sa simptomatskim ili progresivnim hiperparatireoidizmom. Što se tiče indikacija za operaciju kod asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma, mišljenja su oprečna. Paratireoidektomija povećava gustoću kostiju i donekle poboljšava kvalitetu života bolesnika, no kod većine njih i dalje postoje biokemijske promjene ili smanjenje gustoće kostiju, iako ne napreduju. Operacija ne otklanja zabrinutost zbog razvoja arterijske hipertenzije i smanjenja očekivanog životnog vijeka. Mnogi stručnjaci preporučuju operaciju.

Operacija se svodi na uklanjanje adenomatozne žlijezde. Prije i nakon odstranjivanja navodno promijenjene žlijezde intraoperativno se može odrediti koncentracija PTH u krvi. Smanjenje njegove razine 10 minuta nakon uklanjanja adenoma za 50% ili više ukazuje na uspjeh operacije. Ako je zahvaćeno više od 1 paratireoidne žlijezde, uklanjaju se sve žlijezde. Ponekad se krioprezervacija paratireoidnog tkiva koristi za naknadnu autolognu transplantaciju u slučaju trajnog hipoparatireoidizma.

Kod teškog fibrocističnog osteitisa, ako se dan prije operacije ne primijeni 10-20 g elementarnog Ca, nakon operacije može se razviti produljena hipokalcemija s kliničkim simptomima. Međutim, čak i uz prijeoperativnu primjenu kalcija, mogu biti potrebne velike doze kalcija i vitamina D kako bi se obnovile razine kalcija u kostima.

Hiperparatireoza povezana s bubrežnom insuficijencijom obično je sekundarna. Terapeutske mjere su i preventivne. Jedan cilj je spriječiti hiperfosfatemiju. Ograničenje PO 4 u prehrani kombinira se s vezačima PO 4 kao što su Ca karbonat ili sevelamer. Korištenje ovih sredstava ne isključuje potrebu za ograničenjem RO 4 u prehrani. Prethodno su se tvari koje sadrže aluminij koristile za smanjenje koncentracije PO 4, ali (kako bi se izbjeglo nakupljanje aluminija u kostima s razvojem teške osteomalacije) trebalo bi napustiti uporabu tih tvari, osobito u bolesnika koji su podvrgnuti dugotrajna dijaliza. Kod zatajenja bubrega također je opasno koristiti vitamin D, jer on pojačava apsorpciju PO 4 i pridonosi razvoju hiperkalcijemije. Vitamin D treba koristiti u medicinske svrhe samo ako:

  • simptomatska osteomalacija,
  • sekundarni hiperparatireoidizam,
  • hipokalcijemija nakon paratiroidektomije.

Iako se za ublažavanje sekundarnog hiperparatireoidizma kalcitriol propisuje zajedno s Ca. U takvim slučajevima, parenteralni kalcitriol ili analozi vitamina D (npr. parikalcitol) bolji su za prevenciju sekundarnog hiperparatireoidizma jer veće koncentracije 1,25(OH) 2 D izravno potiskuju lučenje PTH. Za jednostavnu osteomalaciju obično je dovoljan kalcitriol, dok korekcija post-paratiroidne hipokalcemije može zahtijevati dugotrajnu primjenu čak 2 µg kalcitriola i >2 g elementarnog Ca dnevno. Kalcimimetik cinacalcet mijenja "točku ugađanja" receptora koji osjeća Ca na paratireoidnim stanicama i smanjuje razine PTH u bolesnika na dijalizi bez povećanja razine Ca u serumu. Kod osteomalacije uzrokovane ingestijom velikih količina veziva PO4 koji sadrže aluminij, prije primjene kalcitriola potrebno je ukloniti aluminij deferoksaminom.

SGG. Iako je paratireoidno tkivo promijenjeno u CHS-u, subtotalna paratireoidektomija ne daje željeni rezultat. Ovo se stanje rijetko manifestira kliničkim simptomima i stoga terapija lijekovima obično nije potrebna.

Rehidracija se provodi intravenskom primjenom otopine natrijeva klorida. Potrebno je nadoknaditi oko 3-6 litara tekućine unutar 24 sata, ovisno o stanju hidracije bolesnika (potrebna je kontrola CVP-a), diurezi i srčanoj aktivnosti.

Ako nema diureze unutar 4 sata, potrebno je kateterizirati mokraćni mjehur i središnju venu radi kontrole CVP-a.

Diuretici: nakon nadoknade nedostatka tekućine treba propisati furosemid, na pozadini tekuće infuzije otopine natrijevog klorida. CVP treba pomno pratiti kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom ili dehidracija.

Kontrolirajte sadržaj elektrolita, osobito kalija i magnezija, čija se koncentracija u plazmi može brzo smanjiti u pozadini rehidracijske terapije i imenovanja furosemida. Nadomjestite kalij i magnezij intravenozno.

Ako gore navedene mjere nisu dovoljne za smanjenje razine kalcija u krvi, možda će biti potrebni sljedeći lijekovi.

  • Kalcitonin 400 ME. Djelovanje lijeka počinje brzo, ali učinak traje ne više od 2-3 dana (tahifilaksa se dalje razvija). Pamidronska kiselina se primjenjuje intravenozno. Zolendronat se primjenjuje unutar 15 minuta, učinkovitiji je i ima dulje djelovanje.
  • Glukokortikoidi. Prednizolon: najučinkovitiji za hiperkalcemiju povezanu sa sarkoidozom, multiplim mijelomom i trovanjem vitaminom D.

Obiteljska benigna hipokalciurijska hiperkalcemija manifestira se blagim simptomima (umjereni umor ili pospanost).

U bolesnika s rakom relativno se često razvija hiperkalcijemija. Češće je udružen s metastazama u kostima, rjeđe u odsutnosti bilo kakvog tumorskog oštećenja kostiju. Prema nizu autora, metastaze u kostima identificirane su u 86% od 433 bolesnika s rakom s hiperkalpemijom. U više od polovice slučajeva razvoj se javlja s metastazama raka dojke, rjeđe s rakom pluća i bubrega. Približno 15% pacijenata ima dijagnozu hemoblastoze. U takvih bolesnika hiperkalcijemija se obično javlja s difuznim tumorskim lezijama kostiju, iako ponekad znakovi zahvaćenosti kostiju uopće nisu pronađeni.

Približno 10% slučajeva razvija hiperkalcijemiju u nedostatku radiografskih ili scintigrafskih dokaza bolesti kostiju. U takvim slučajevima, patogeneza hiperkalcemije povezana je s proizvodnjom tumorskih humoralnih medijatora koji aktiviraju osteoklaste, od kojih je glavni protein povezan s paratiroidnim hormonom. Identificirani su brojni drugi citokini s mogućim djelovanjem na resorpciju kostiju. Prostaglandini su snažni stimulatori resorpcije kostiju i također mogu igrati ulogu u hiperkalcemiji kod raka. Tumor također može biti povezan s primarnim hiperparatireoidizmom ili drugim uzrocima hiperkalcijemije (npr. intoksikacija vitaminom D ili sarkoidoza).

Kliničke manifestacije i dijagnoza

Hiperkalcemija kod pacijenata s rakom često je popraćena ozbiljnim poremećajima dobrobiti. Zbog smanjenja koncentracijske sposobnosti bubrega rano se javlja poliurija i nokturija. Bolesnici se često žale na anoreksiju, mučninu, zatvor, slabost mišića i umor. Kako hiperkalcemija napreduje, dolazi do teške dehidracije, azotemije, stupora i kome. Osim hiperkalcemije, biokemijska pretraga krvi ukazuje na hipokalemiju, povećanje razine dušika u urei i kreatinina u krvi. Bolesnici s hiperkalcemijom često razviju hipokloremičnu metaboličku alkalozu (dok oni s primarnim hiperparatireoidizmom imaju veću vjerojatnost da će imati metaboličku acidozu). Koncentracija fosfora u serumu varira. Sadržaj paratiroidnog hormona također može biti normalan, povećan ili smanjen. Skeniranje je najbolja metoda za otkrivanje koštanih lezija, koja vam omogućuje da identificirate lezije u kostima koje su nevidljive na rendgenskim zrakama.

Liječenje

Ciljevi liječenja hiperkalcijemije su snižavanje koncentracije kalcija u serumu i liječenje osnovne bolesti. Kod umjerene hiperkalcemije (koncentracija kalcija u serumu korigirana albuminom od 12-13 mg/dL) ili asimptomatskog tijeka može biti dovoljna puna hidracija i liječenje samog tumora ( operacija,kemoterapijeili terapija zračenjem). Nasuprot tome, teška, po život opasna hiperkalcemija zahtijeva hitno liječenje, uključujući stimulaciju izlučivanja kalcija putem bubrega u bolesnika s normalnom funkcijom bubrega i primjenu lijekova koji smanjuju resorpciju kosti.
Za liječenje hiperkalcemije koriste se lijekovi različitog trajanja djelovanja i učinkovitosti, stoga potpuno liječenje teške hiperkalcemije zahtijeva integrirani pristup.

  • . Rehidracija 0,9% otopinom natrijeva klorida.
  • . Primjena bisfosfonata (pamidronska ili zoledronska kiselina).
  • . Prisilna diureza slanom otopinom (0,9% otopina natrijevog klorida i furosemid).

Rehidracija i obnova BCC je najvažniji korak u liječenju hiperkalcemije. Rehidracija se provodi 0,9% otopinom natrijevog klorida (često tijekom prvog dana potrebno je unijeti 4-6 litara). Rehidracija bez dodatnih mjera može samo neznatno smanjiti koncentraciju kalcija u krvnom serumu (do 10%). Međutim, rehidracija stimulira bubrege, olakšavajući izlučivanje kalcija urinom.

Diureza soli. Nakon obnove BCC-a može se potaknuti diureza. Natrij kompetitivno inhibira resorpciju kalcija u tubulima, pa intravenska primjena 0,9% otopine natrijevog klorida značajno povećava klirens kalcija. Budući da korekcija hiperkalcemije zahtijeva uvođenje velikih količina 0,9% otopine natrijevog klorida, tijekom liječenja potrebno je stalno pratiti središnji venski tlak. Intravenska kapajna primjena 0,9% otopine natrijevog klorida 250-500 ml/h s intravenskom primjenom 20-80 mg furosemida svaka 2-4 sata dovodi do značajnog povećanja izlučivanja iona kalcija u urinu i blagog smanjenja koncentracija kalcija u krvnom serumu kod većine bolesnika. Ova metoda zahtijeva pažljivo praćenje srca i pluća kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom. Osim toga, za održavanje ravnoteže elektrolita potrebno je stalno pratiti biokemijske parametre krvi i nadoknaditi gubitak iona natrija, kalija, magnezija i vode. U nekim slučajevima, smanjenje razine kalcija u krvnom serumu može se postići intravenskom kapaljkom injekcijom 0,9% otopine natrijevog klorida 125-150 ml / h u kombinaciji s intravenskim furosemidom u dozi od 40-80 mg 1-2 puta dnevno.

Bisfosfonati su snažni inhibitori normalne i patološke resorpcije kosti od strane osteoklasta. Oni vežu kalcijev fosfat i inhibiraju rast i otapanje fosfatnih kristala. Osim toga, lijekovi ove skupine mogu izravno inhibirati resorptivnu aktivnost osteoklasta.

pamidronske i zoledronske kiseline- inhibitori resorpcije kosti i visoko učinkoviti lijekovi za liječenje hiperkalcijemije kod raka. Pamidronska kiselina već je nekoliko godina lijek izbora za liječenje hiperkalcijemije u bolesnika s rakom. Zoledronatna kiselina je praktičnija za upotrebu (kraći tijek liječenja) i jednako učinkovita.
Kod umjerene hiperkalcijemije (koncentracija kalcija u serumu 12-13,5 mg/dl) preporučuje se intravenska primjena 60-90 mg pamidronatne kiseline jednom tijekom 4 sata dnevno. Najveća preporučena doza zoledronatne kiseline je 4 mg. Lijek se primjenjuje jednom intravenskom kapaljkom, trajanje infuzije je najmanje 15 minuta. Ako je neučinkovit, uvod se može ponoviti nakon 3-4 dana.

Nuspojave. Pamidronska i zoledronska kiselina općenito se dobro podnose, bez prijavljenih ozbiljnih nuspojava. U rijetkim slučajevima, nakon primjene lijeka, bilježi se lagani (za 1 ° C) porast temperature. Pretpostavlja se da je kratkotrajna vrućica povezana s otpuštanjem citokina iz osteoklasta. Približno 20% pacijenata osjeća bol, crvenilo, oteklinu i otvrdnuće na mjestu uboda. 15% pacijenata navodi hipokalcijemiju, hipofosfatemiju ili hipomagnezijemiju. Oba lijeka treba primjenjivati ​​s oprezom u bolesnika s oštećenim bubrežnim izlučivanjem. Kod izvođenja stomatoloških zahvata i bolesti usne šupljine neželjena nuspojava bisfosfonata može biti nekroza mandibule.

Glukokortikoidi. Mehanizam smanjenja koncentracije kalcija tijekom primjene glukokortikoida višestruk je i složen. Intravenska primjena visokih doza hidrokortizona (ili njegovih analoga) - 250-500 mg svakih 8 sati može biti učinkovita u liječenju hiperkalcijemije povezane s limfoproliferativnim bolestima (kao što su HXJ1 i multipli mijelom) i raka dojke s metastazama u kostima. Međutim, može proći nekoliko dana da se glukokortikoidima smanji koncentracija kalcija u serumu. Terapija održavanja počinje s prednizonom 10-30 mg/dan oralno.

Fosfatni dodaci hrani. Fosfati se uzimaju kao dodatak glavnom liječenju hiperkalcemije kod raka. Unos fosfata otežava apsorpciju kalcijevih iona u crijevima i potiče taloženje netopljivih kalcijevih soli u kostima i tkivima. Unos 1,5-3 g elementarnog fosfora može blago smanjiti razinu kalcija i također smanjiti izlučivanje kalcija mokraćom. Doza fosfata koja se uzima na usta obično je ograničena proljevom. Dodatak fosfata je kontraindiciran u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom ili hiperfosfatemijom zbog rizika od kalcifikacije mekog tkiva. Da bi se spriječila metastatska kalcifikacija, potrebno je kontrolirati koncentraciju kalcija i fosfora, kao i topljivost kalcija u prisutnosti fosfornih iona.

Ostali lijekovi

Mitramicin se trenutno ne koristi niti preporučuje za hiperkalcijemiju. Kalcitonin se rijetko koristi zbog potrebe za višestrukim dozama i brzog razvoja rezistencije na lijekove. Međutim, djeluje brzo i može se koristiti za hiperkalcijemiju u bolesnika sa zatajenjem srca. Kalcitonin se propisuje u dozi od 4 IU / kg supkutano ili intramuskularno svakih 12 sati. Doza se može povećati na 8 IU / kg ako nema učinka unutar 24-48 sati.

Hiperkalcemija je medicinski izraz koji se koristi za opisivanje stanja osobe u kojoj je razina slobodnog kalcija u krvi povišena. Postoji mnogo razloga za takvo patološko stanje, postoje čak i karakteristični simptomi za hiperkalcijemiju.

Klasifikacija

U medicini je uobičajeno razlikovati tri stupnja hiperkalcijemije:

  • svjetlo- pokazatelji razine slobodnog kalcija u krvi neće prelaziti 2 mmol / l, a ukupni kalcij - 3 mmol / l;
  • srednje težine- ukupni kalcij je unutar 3 - 3,5 mmol / l, slobodni - 2 - 2,5 mmol / l;
  • težak- razina slobodnog kalcija je 2,5 mmol / l i više, ukupni - 3,5 mmol / l i više.

Zašto se javlja sindrom hiperkalcijemije?

Najčešće, naime u 9 od 10 slučajeva dijagnosticiranja dotične patologije, uzroci razvoja sindroma hiperkalcemije su ili onkološki proces u tijelu ili patologije paratireoidnih žlijezda. Ove patologije dovode do "resorpcije" koštanog tkiva (resorpcija kostiju), što je popraćeno otpuštanjem iona kalcija u krv. Sindrom hiperkalcijemije može biti prisutan kod sljedećih karcinoma:

  • tumori bubrega;
  • neoplazme u plućima;
  • bolesti krvi (multipli mijelom,);
  • rak prostate;
  • rak crijeva.

Liječnici identificiraju nekoliko drugih čimbenika koji se mogu smatrati uzrokom razvoja dotičnog stanja:

  • hipervitaminoza D;
  • Pagetova bolest;
  • obiteljska hipokalciurijska hiperkalcijemija;
  • produljena imobilizacija;
  • tireotoksikoza;
  • Jansenova metafizna hondrodisplazija;
  • povećana apsorpcija kalcija u tankom crijevu uz istodobno smanjenje njegovog izlučivanja urinom;
  • kongenitalni nedostatak laktaze;
  • dugotrajna uporaba pripravaka litija;
  • akutna ili kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
  • dugotrajna primjena teofilina i tiazidnih diuretika.

Uzroci hiperkalcijemije

Razina kalcija u krvi konstantna je vrijednost u našem tijelu. Visoke razine imaju negativan učinak na tubule bubrega, što dovodi do smanjenja sposobnosti ovih organa da koncentriraju urin. Posljedica je ispuštanje velike količine urina, a posljedica cijelog tog kompleksa problema je veliki porast razine kalcija u krvi.

Umjerena hiperkalcemija izaziva povećanje kontraktilnosti srčanog mišića, a povećana količina kalcija u krvi smanjuje kontraktilnost. Višak kalcija dovodi do razvoja aritmije, pouzdanog povećanja krvnog tlaka. Najozbiljnija posljedica visoke razine kalcija u krvi je iznenadna srčana smrt, odnosno srčani zastoj. Na sreću, ovo stanje je izuzetno rijetko.

Visoka razina kalcija u krvi također negativno utječe na rad središnjeg živčanog sustava. Na početku patološkog procesa, osoba će osjetiti samo povećani umor, slabost, nemotiviranu razdražljivost, laganu letargiju i nenametljivo. No, kako sindrom hiperkalcijemije napreduje, ti simptomi postaju izraženiji, što može dovesti do dezorijentacije bolesnika u vremenu/prostoru i kome.

Bilješka: treba znati razlikovati dotičnu patologiju od pseudohiperkalcemije. Ovo "lažno" stanje karakterizira povećanje razine albumina u krvi, što uzrokuje povećanje razine ukupnog kalcija. Često se takvo kršenje događa s progresijom multiplog mijeloma ili u pozadini. Lako je razlikovati ova dva stanja: s pravom hiperkalcemijom, razina slobodnog kalcija u krvi bit će značajno povećana, ali u drugom slučaju ostaje unutar normalnog raspona.

Simptomi sindroma hiperkalcijemije

Ako se dotična bolest odvija u blagom stupnju, tada će izostati bilo kakve izražene kliničke manifestacije. Ako je povećanje razine kalcija u krvi umjereno ili teško, pacijent će primijetiti sljedeće simptome:

  • opća slabost;
  • svjetlo;
  • letargija;
  • halucinacije;
  • dezorijentacija u prostoru i okolišu;
  • poremećaj svijesti (do kome).

S visokom razinom kalcija u krvi također će se utvrditi jasni simptomi iz kardiovaskularnog sustava:

  • uvjeren;
  • iznenadni srčani zastoj.

Uz patološku leziju organa mokraćnog sustava, primijetit će se povećanje volumena izlučenog urina, a kod zanemarene patologije, naprotiv, smanjenje volumena.

Simptomi oštećenja probavnog sustava u sindromu hiperkalcijemije:

  • poremećaji stolice (pretežno prisutni);
  • gubitak apetita, sve do potpunog odbijanja hrane;
  • bol u epigastričnoj regiji, pojasni karakter, koji se javlja odmah nakon jela.

U slučaju produljenog tijeka hiperkalcemije, pacijent može doživjeti kalcifikaciju struktura bubrega, kalcij će se taložiti u stanicama krvnih žila, kože, pluća, srca i želuca.

Bilješka:najčešće se pacijenti javljaju liječniku s pritužbama na bolove u zglobovima i kostima. U ovom slučaju stručnjaci provode preglede i otkrivaju hiperkalcemiju.

Najopasnije stanje razvija se tijekom hiperkalcemijske krize. Karakterizirana je mučninom i upornim/nekontroliranim povraćanjem, jakim bolovima u trbuhu, grčevima i naglim porastom tjelesne temperature. Svijest pacijenta u ovom slučaju bit će zbunjena, što završava stuporom i komom. Nažalost, u većini slučajeva nemoguće je spasiti pacijenta s brzim razvojem hiperkalcemijske krize.

Dijagnostičke mjere

Dijagnoza nije samo specifično identificirati bolest u pitanju - važno je saznati uzrok koji je doveo do takvog kršenja. Liječnik može posumnjati na sindrom hiperkalcijemije na temelju pritužbi pacijenta i uspoređujući ih s prisutnošću raka u anamnezi. Ali čak i ti podaci ne dopuštaju postavljanje dijagnoze, pacijent mora proći puni pregled. Stručnjaci u pravilu preporučuju uzimanje krvnih testova za određivanje razine ukupnog kalcija (istraživanje se provodi dva puta) i za određivanje razine slobodnog kalcija.

Kako bi rezultati pregleda bili što pouzdaniji, pacijent se mora pridržavati određenih pravila:

  1. Nemojte piti alkoholna pića dan prije zakazanog pregleda.
  2. 30 sati prije zakazanog pregleda izbjegavati teške fizičke napore.
  3. Tri dana prije testa, hrana s visokim sadržajem kalcija isključena je iz prehrane, jer to može "podmazati" rezultate.
  4. Tijekom 8 sati pacijent mora potpuno odbiti jesti.

Ako krvni testovi za razinu ukupnog i slobodnog kalcija otkriju da su pokazatelji previsoki, tada će liječnik morati otkriti pravi uzrok takve patologije. Za to će pacijentu biti dodijeljen dodatni pregled:

  • analiza urina za određivanje količine kalcija izlučenog s njim;
  • test krvi za prisutnost pokazatelja metabolizma kostiju;
  • analiza urina za otkrivanje ili potvrdu odsutnosti proteina Bens-Jones u njemu;
  • krvni test za razinu PTH i peptida sličnih PTH;
  • s fokusom na testove bubrega.

Ako je sindrom hiperkalcijemije povezan s onkološkom patologijom, tada će pacijent imati nisku razinu fosfata u krvi, povećanu razinu PTH-sličnih peptida, ali u urinu će biti normalna ili nešto viša razina kalcija u urinu. otkriveno.

Ako je dotični sindrom povezan s multiplim mijelomom, tada će se u urinu otkriti protein Bence-Jones, au krvi će se otkriti visoka razina ESR i normalna razina fosfata.

Prilikom provođenja dijagnostičkih mjera mogu se koristiti i instrumentalne metode:

  • bubrezi;
  • radiografija kostiju;
  • denzitometrija (omogućuje vam dijagnosticiranje osteoporoze).

Liječenje hiperkalcijemije

Teška hiperkalcemija zahtijeva hitnu kvalificiranu medicinsku skrb.

Hitna pomoć

Ako liječnik "vidi" teški stupanj stanja koje se razmatra, tada se pacijent stavlja u bolnicu i provodi niz mjera intenzivne njege:

Bilješka:rezultat uvođenja furosemida može biti smanjenje razine kalija i magnezija u krvi, tako da liječnik mora stalno pratiti sadržaj ovih elemenata u tragovima.

  • s ili zatajenjem bubrega, infuzijska terapija je kategorički kontraindicirana, stoga se pacijentima propisuje peritonealna dijaliza ili hemodijaliza;
  • intravenska primjena bisfosfonata - lijekova koji smanjuju razinu kalcija u krvi;
  • davanje kalcitonina intramuskularnim, intravenskim ili supkutanim putem.

Liječenje blage do umjerene hiperkalcijemije

Kada se ozbiljno stanje pacijenta zaustavi, terapijske mjere ne prestaju - nastavljaju se, ali u drugom volumenu. Pacijentu se dodjeljuje:

  • pamidronska kiselina intravenozno kapanje 1 put u mjesec i pol dana 2-5 godina;
  • kalcitonin - dnevno, supkutanom ili intramuskularnom injekcijom;
  • glukokortikosteroidi - na primjer, prednizolon;
  • mitomicin je antitumorski lijek koji se propisuje samo ako je prisutna hiperkalcemija na pozadini onkološke bolesti;
  • galijev nitrat - primijenjen intravenozno, pomaže smanjiti brzinu oslobađanja kalcija iz kostiju.

Ako je pacijentu dijagnosticirana asimptomatska ili blaga hiperkalcemija, tada se ne provodi infuzijska terapija, ali se bisfosfonati propisuju oralno.

Sindrom hiperkalcemije je stanje koje predstavlja određenu opasnost za ljudsko zdravlje, pa čak i život. Liječnici ne daju nikakva posebna predviđanja takvim pacijentima - sve ovisi o tome koja se temeljna bolest odvija. U nekim slučajevima za normalizaciju razine kalcija u krvi dovoljno je prestati uzimati lijek, u mnogim slučajevima dotično stanje zahtijeva doživotno uzimanje lijekova za korekciju razine kalcija u krvi.

Udio: