Строение женского таза. Плоскости таза, размеры, определение истинной конъюгаты Размер наружной конъюгаты

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25 — 26 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, это расстояние и будет distantia cristarum, оно в среднем равняется 28 — 29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30 — 31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см, если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Наружная конъюгата в норме равна 20 — 21 см. Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.

Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза.

После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 — 2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую—к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.

Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла.

При нормальных размерах таза он равен 90 — 100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе.

«Акушерство», В.И.Бодяжина

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза

При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний — верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы — верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная — 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

Измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки — расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером.

Обычно измеряют четыре размера таза — три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) — равно 25-26 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно — 28-29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено — 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) — расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения — равно 20-21 см.

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева — 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, — истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis)

Называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза

— это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза

— это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза

– расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза — это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50° . Определяют с помощью специального прибора — тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого)

– это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования.

Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования.

Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования.

Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту.

— При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка.

— при тазовых предлежаниях – выше пупка.

— при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

— при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

— при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

— при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

Точное определение размеров таза в акушерстве до начала родов может спасти жизнь роженице и ребенку. Через эту процедуру проходит каждая женщина, так как с ее помощью можно заранее понять, требуется ли кесарево сечение. В гинекологии измеряют размеры большого и малого таза, для каждого расстояния существует собственное название и стандарты. Для проведения процедуры используют специальный инструмент – медицинский металлический циркуль – тазомер.

Основные параметры большого таза

Женский таз значительно отличается размерами от мужского. Для девушки важно знать несколько параметров и их значения, чтобы убедиться, что доктора действуют правильно:

1. Дистанция спинарум – в норме составляет 25-26 см – это расстояние между передневерхними остями костей подвздошной зоны.
2. Дистанция кристарум – в норме 28-29 см – положение отдаленных мысов гребней подвздошных костей, расположенных над креплением тазобедренного сустава.
3. Внешняя конъюгата – от 20 до 21 см — дистанция от середины верха симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса.

Ость – это острое образование на костях, которое диагностируется как в норме, так и при различных заболеваниях. Остеофиты и остеопороз – производные от этого слова.

Сужение женского таза – распространенная проблема акушерства. Этот показатель имеет значение:

• при 1 степени – самой легкой – истинная конъюгата сохраняет размер больше 9, но менее 11 см;
• при 2 степени сужения таза этот показатель составляет 7 и 9 см соответственно;
• при 3 степени – 5 и 7 см;
• при 4 степени истинная конъюгата едва достигает 5 см.

Истинная конъюгата таза – расстояние от выступающей части крестца до высшего мыса лонного симфиза на выходе. Определить параметр проще всего по габаритам конъюгаты снаружи.

Истинная конъюгата – это наименьшее расстояние внутри, через которое выходит плод во время родов. Если показатель будет менее 10,5 см, то естественные роды врачи запрещают. Устанавливают параметр истинной конъюгаты через вычитание 9 см из показателя наружной.

Диагональная конъюгата – это расстояние от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. Определяют его с помощью влагалищной диагностики. При нормальном тазе показатель не превышает 13 см, бывает не менее 12 см. Для уточнения истинной конъюгаты из полученной цифры вычитают 1,5-2 см.

При обследовании диагонального показателя доктор в редких случаях достает пальцами до мыса крестца. Обычно, если кость не чувствуется при поставленных пальцах внутри влагалища, размер таза считают нормальным.

Влиять на нормальные показатели может форма таза. При платипеллоидной конституции, которая встречается у 3% женщин, таз вытянутый, немного сплющенный. В этом случае сужается просвет между костями, в результате чего процесс родов может быть осложнен.

Плоскости малого таза

Чтобы понять точные характеристики женского скелета, необходимо перед родами провести измерение плоскости:

1. Плоскость входа . Спереди она начинается от верха симфиза и доходит сзади до мыса, а боковое расстояние граничит с безымянной линией. Прямой размер входа соответствует истинной конъюгате — 11 см. Поперечный размер 1 плоскости находится между отдаленными точками пограничных линий, не менее 13 см. Косые размеры начинаются от крестцово-подвздошного сочленения и продолжаются до лонного бугра – от 12 до 12,5 см в норме. Плоскость входа обычно имеет поперечно-овальную форму.
2. Плоскость широкой части . Пролегает через внутреннюю поверхность лона строго посередине, проходит по крестцу и проекции вертлужной впадины. Обладает круглой формой. Измеряют прямой размер, который в норме равен 12,5 см. Начинается он от середины лонного сочленения и проходит до 2 и 3 позвонков крестца над ягодицами. Поперечный размер зоны равен 12,5 см, измеряется от середины одной пластинки до другой.
3. Плоскость узкой части . Начинается от низа симфиза и доходит сзади до крестцово-копчикового сочленения. По бокам плоскость ограничена седалищными остями. Прямой размер составляет 11 см, поперечный – 10 см.
4. Плоскость выхода . Соединяет под углом нижний край симфиза с краем копчика, по краям уходит в седалищные кости, расположенные в зоне ягодиц. Прямой размер равен 9,5 см (если копчик отклонен, то 11,5 см), а поперечный – 10,5 см.

Чтобы не запутаться во всех показателях, можно обращать внимание только на измерение большого таза. В таблице приведен дополнительный параметр – расстояние между вертелами бедер.

Вертела бедренных костей расположены в той точке, где обычно девушки измеряют объем бедер.

Определение размера таза: узкий или широкий

Сравнивая полученные показатели, легко определить, широкие или узкие бедра у женщины. После консультации с гинекологом и определения, соответствуют ли норме размер женского таза, можно решить – делать кесарево сечение или рожать самостоятельно.

Показатели больше нормы

В большинстве случаев широкий женский таз – хороший фактор для беременности. Девушки должны понять, если женщина худеет, таз от этого не может стать уже – всё заложено в строении костей. Широкие бедра чаще всего встречаются у крупных женщин, и считать это патологией нельзя. Если размеры превышают норму на 2-3 сантиметра – это считается широким тазом.

Основная опасность слишком широких бёдер – стремительные роды. В такой ситуации ребенок проходит намного быстрее по родовым путям, что может привести к женским травмам: разрыву шейки матки, влагалища и промежности.

Анатомически узкий таз

Определение анатомически узкого таза в акушерстве тесно связано с показателями нормы. Отклонение на 1,5 см от минимальной границы говорит, что у женщины маленькие бедра. При этом конъюгата должна быть меньше 11 см. Естественные роды в этом случае возможны только тогда, когда ребенок маленький.

При диагностике врач выделяет тип таза: поперечно суженный, равномерно суженный, плоский простой или рахитичный. Реже встречаются патологические формы, при которых таз начали сужать патологические изменения в костной структуре: кифотический, деформированный, кососмещенный или спондилолистетический таз. Причины анатомически узкого таза:

• травмы костей;
• рахит;
• повышенные физические нагрузки и отсутствие правильного питания в детстве;
• новообразования в изучаемой области;
• гиперандрогения, приводящая к формированию по мужскому типу;
• ускоренный рост в подростковом возрасте;
• психоэмоциональные нагрузки, вызвавшие в детстве компенсаторное развитие;
• общефизиологический или половой инфантилизм;
• ДЦП, родовые травмы, полиомиелит;
• профессиональный спорт;
• проблемы с обменом веществ;
• вывихи тазобедренных суставов;
• воспалительные или инфекционные болезни костной системы;
• искривление позвоночника.

Провоцируют неправильное формирование таза такие факторы, как гормональный дисбаланс, постоянные простуды и проблемы с менструальным циклом.

Клинически узкий таз

Клинически узкий таз выявить можно только перед родами, либо в процессе родоразрешения. Связано это с несоответствием размеров плода родовым путям женщины. Например, если масса ребенка больше 4 кг, диагноз «клинически узкий таз» могут поставить даже девушке с нормальными показателями. Единого ответа на вопрос, почему формируется такое состояние, не существует. Врач выделяют целый спектр причин:

• крупный плод;
• перенашивание больше 40 недель;
• неправильное положение плода;
• опухоли матки или яичников;
• гидроцефалия плода (увеличенная голова);
• сращение стенок влагалища;
• тазовое предлежание плода (ребенок повернут тазом вместо головы).

В акушерской практике случаев клинически узкого родового прохода становится всё больше, потому что рождаются крупные дети.

Узнать параметры таза перед родами должна каждая женщина. Ответственный гинеколог никогда не игнорирует эти показатели и внимательно проводит исследование, используя акушерский циркуль.