Главная » Аллергия » Осмотр видимых слизистых. Практические навыки педиатра - методы исследования кожных покровов и слизистых оболочек Осмотр видимых слизистых оболочек

Осмотр видимых слизистых. Практические навыки педиатра - методы исследования кожных покровов и слизистых оболочек Осмотр видимых слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, расчёсов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

Бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, при подкожных отёках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц : при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоёв кожи.

Краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадке, приёме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина).

Синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает местный и диффузный (общий).

Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затруднённого оттока её (тромбофлебит, флеботромбоз).

Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях лёгких и сердца. Его по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный.

· Центральный бывает при хронических заболеваниях лёгких (эмфизема лёгких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах.

· Периферический цианоз (акроцианоз) чаще всего бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щёки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым.

· Смешанный цианоз несёт в себе черты центрального и периферического.

Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают:

а) надпечёночными (гемолитическими) – вследствие усиленного распада эритроцитов (н-р, резус-конфликт) – лимонно-жёлтого цвета;

б) печёночными (паренхиматозными) – вследствие повреждения печёночных клеток при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени) – кирпично-красный;

в) подпечёночными (механическими, обтурационными) – вследствие нарушения оттока желчи по желчевыводящим протокам (ЖКБ, рак головки поджелудочной железы, восполительные процессы желчевыводящих путей) – с зеленоватым оттенком.

Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

Ложные желтухи – результат приёма больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Витилиго – депигментированные участки кожи.

Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.

Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи

Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

Геморрагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутсвии плазменных факторов свёртывания крови), болезни Вергольфа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушении проницаемости капилляров), лейкозах (белокровие), аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

Герпес (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии.

Рубцы на коже : после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звёздчатые рубцы), туберкулёза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание).

Другие кожные образования: «сосудистые звёздочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (жёлтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцам складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь:

Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулёзе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Выражение лица

Выражение лица - зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

· "Митральное лицо" (facies mitralis) - характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный "румянец" щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

· "лицо Корвизара" (facies Corvisari) - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;

· лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

· лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг или удивление, иногда "застывший ужас";

· лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) - facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие;

· лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза - facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

· лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, "мешки" под глазами;

· лицо при столбняке: насильственная, "сардоническая улыбка" (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);

· "лицо Гиппократа" - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;

· лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

· лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

Осмотр кожи и слизистых оболочек

При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи;

краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);

синюшная окраска (цианоз). Цианоз обусловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз - следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов;

б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи - результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска - при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Витилиго - депигментированные участки кожи.

Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.

Цвет "кофе с молоком": при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи. Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

Волдырная сыпь, или крапивница - при ожогах крапивой, аллергии.

Гемморагическая сыпь (пурпура) - кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммуно - дефицитных состояниях.

Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).

Другие кожные образования: "сосудистые звездочки" (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь . Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, сердечной недостаточности).

Чрезмерное шелушение кожи наблюдается при различных интоксикациях

Алгоритм взвешивания и определения массы тела пациента

Цель: оценка физического развития или эффективности лечения и сестринского ухода.
Показания: профилактический осмотр, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной или эндокринной системы.
Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни.
Проблемы: тяжелое состояние пациента.
1-й этап. Подготовка к процедуре.
1. Собрать информацию о пациенте. Вежливо представиться ему. Спросить, как к нему обращаться. Объяснить ход процедуры и правила её проведения (натощак, в одной и той же одежде, без обуви; после опорожнения мочевого пузыря и, по возможности, кишечника). Получить согласие пациента. Оценить возможность его участия в процедуре.
Обоснование:
установление контакта с пациентом;
соблюдение прав пациента.
2. Подготовить весы: выверить; отрегулировать; закрыть затвор. Постелить клеёнку или бумагу на площадку весов.
Обоснование:
обеспечение достоверных результатов;
обеспечение инфекционной безопасности. 2-й этап. Выполнение процедуры.
3. Попросить пациента снять верхнюю одежду, разуться и осторожно встать на центр площадки весов. Открыть затвор. Продвигать гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла не совпадет с контрольным.
Обоснование:
обеспечение достоверных показателей.
4. Закрыть затвор. Обоснование:
обеспечение сохранности весов.
5. Помочь пациенту сойти с весовой площадки. Обоснование:
обеспечение охранительного режима.
6. Записать полученные данные (необходимо помнить, что большая гиря служит для фиксации десятков килограммов, а маленькая - для килограммов и граммов).
Обоснование:
определение соответствия фактической массы тела пациента идеальной с помощью индекса массы тела (ИМТ) - индекса Кетле.
Примечание. ИМТ равен фактической массе тела, делённой на возведённый в квадрат рост человека. При значениях ИМТ в диапазоне 18-19,9 фактическая масса тела меньше нормы; при значениях ИМТ в диапазоне 20-24,9 фактическая масса тела равна идеальной; ИМТ, равный 25-29,9, свидетельствуют о стадии предожирения, а ИМТ >30 означает, что пациент страдает от ожирения.
7. Сообщить данные пациенту. Обоснование:
обеспечение прав пациента. 3-й этап. Окончание процедуры.
8. Убрать с площадки салфетку и выбросить её в контейнер для мусора. Вымыть руки.
Обоснование:
профилактика ВБИ.
9. Занести полученные показатели в СИБ. Обоснование:
обеспечение преемственности сестринского ухода.
Примечание. В отделении гемодиализа пациентов взвешивают в кровати с помощью специальных весов.

При осмотре, пальпации (при необходимости) кожи и видимых слизистых следует обратить внимание на следующие характеристики.
Окраска кожного покрова и слизистых. Осмотр позволяет выявить пигментацию или её отсутствие, гиперемию или бледность, цианоз или желтушность кожи и слизистых. До проведения осмотра следует спросить пациента, не заметил ли он у себя каких-либо изменений кожного покрова.
Встречаются несколько характерных изменений окраски кожи и слизистых оболочек.
1. Гиперемия (покраснение). Она может быть временной, обусловленной приёмом горячей ванны, алкоголя, лихорадкой, сильным волнением, и постоянной, связанной с артериальной гипертензией, работой на ветру или в жарком помещении.
2. Бледность. Бледность временного характера может быть вызвана волнением или переохлаждением. Выраженная бледность кожных покровов характерна для кровопотери, обморока, коллапса. Гиперемия и бледность лучше всего заметны на ногтевых пластинках, губах и слизистых оболочках, особенно на слизистой оболочке полости рта и конъюнктивы.
3. Цианоз (синюха). Может быть общим и местным, центральным и периферическим. Общий характерен для сердечно-сосудистой недостаточности. Местный, например, для тромбофлебита. Центральный цианоз больше выражен на губах и слизистой оболочке полости рта и языка. Однако губы принимают синюшный оттенок и при низкой температуре окружающей среды. Периферический цианоз ногтей, кистей, стоп также может быть вызван волнением или низкой температурой воздуха в помещении.
4. Иктеричность (желтушность) склер свидетельствует о возможной патологии печени или усиленном гемолизе. Желтушность может появиться на губах, твердом небе, под языком и на коже. Желтуш-ность ладоней, лица и подошв может быть обусловлена высоким содержанием каротина в пище пациента.
Влажность и жирность кожи. Кожные покровы могут быть сухими, влажными или жирными. Влажность кожи, состояние подкожной клетчатки оценивают с помощью пальпации. Сухость кожи характерна для гипотиреоза.
Температура кожных покровов. Прикоснувшись к коже пациента тыльной поверхностью пальцев, можно судить о её температуре. Помимо оценки общей температуры, необходимо проверить температуру на любом покрасневшем участке кожи. При воспалительном процессе отмечают локальное повышение температуры.
Эластичность и тургор (упругость). Необходимо определить, легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор). Часто применяемый способ для оценки упругости кожи - пальпация.
Снижение эластичности и упругости кожи, её натянутость наблюдают при отёках, склеродермии. Сухая и неэластичная кожа может свидетельствовать об опухолевых процессах и обезвоживании организма. Необходимо учитывать, что с возрастом эластичность кожи человека снижается, появляются морщины.
Патологические элементы кожных покровов. При обнаружении патологических элементов необходимо указать их особенности, локализацию и распределение на теле, характер расположения, конкретный вид и время их возникновения (например, при сыпи). Следствием зуда кожи могут быть расчесы, которые приводят к риску инфицирования пациента. При осмотре необходимо обратить на них особое внимание, так как причиной их возникновения может быть не только сухость кожи, аллергические реакции, сахарный диабет или другая патология, но и чесоточный клещ.
Волосяной покров. При осмотре необходимо обратить внимание на характер оволосения, количество волос пациента. Люди часто переживают по поводу выпадения волос или избыточного оволосения. Их чувства необходимо учитывать при планировании сестринского ухода. Тщательный осмотр позволяет выявить лиц с педикулёзом (завшивленностью).
Обнаружение педикулёза и чесотки - не повод для отказа от госпитализации. При своевременной изоляции и соответствующей санитарной обработке пациентов их пребывание в стенах ЛПУ безопасно для окружающих.
Ногти. Необходимо осмотреть и ощупать ногти на руках и ногах. Утолщение и изменение цвета ногтевых пластин, их ломкость могут быть вызваны грибковым поражением.
Состояние волос и ногтей, степень их ухоженности, использование косметических средств помогут разобраться в личностных особенностях пациента, его настроении, образе жизни. Например, отросшие ногти с полустертым лаком, давно некрашеные волосы могут свидетельствовать о потере интереса пациента к своей внешности. Неопрятный внешний вид характерен для пациента с депрессией или деменцией, однако судить о внешнем виде следует, исходя из вероятной нормы для конкретного пациента.

К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах, в том числе рост бороды и усов). Чрезмерное выпадение волос с образованием участков облысения называется алопеция, которая может быть местной (региональной) или тотальной (включая отсутствие ресниц, бровей). Возможно наличие раннего и нетипичного оволосения в области гениталий. Также при оценке волосяного покрова следует обратить внимание на жесткость, истончение, ломкость, необычный цвет волос. При осмотре новорожденного можно отметить избыточную выраженность лануго (эмбриональный пушок), свойственную преждевременно родившимся детям.

Осмотр слизистых оболочек

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность . Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка , выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:

I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;

II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;

III степени - когда соприкасаются друг с другом.

Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.

Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;
II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;
III степени - когда соприкасаются друг с другом.