Главная » Косметология » Синдром Франческетти: причины,симптомы и лечение заболевания. Мандибуло-фациальный дизостоз (синдром Франческетти) у новорожденного. Описание клинического случая Синдром Франческетти: фото больных

Синдром Франческетти: причины,симптомы и лечение заболевания. Мандибуло-фациальный дизостоз (синдром Франческетти) у новорожденного. Описание клинического случая Синдром Франческетти: фото больных

При внутриутробных нарушениях процессов развития костей возникают серьезные черепно-лицевые деформации, и одной из разновидностей такой патологии является синдром Тричер Коллинза (TCS) или мандибулофасциальный, то есть челюстно-лицевой дизостоз.

Код заболевания по МКБ 10: класс XVII (врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения), Q75.4 - mandibulofacial dysostosis.

Код по МКБ-10

Q75.4 Челюстно-лицевой дистоз

Эпидемиология

Причины синдрома Тричер Коллинза

Данный синдром получил имя выдающегося британского офтальмолога Эдварда Тричер Коллинза, описавшего основные черты патологии более ста лет назад. Однако европейские врачи чаще называют этот вид аномалии костей лица и челюстей болезнью или синдромом Франческетти – на основании обширных исследований швейцарского офтальмолога Адольфа Франческетти, который ввел термин «мандибулофасциальный дизостоз» в середине прошлого века. В медицинских кругах также используется название – синдром Франческетти-Коллинза.

Причины синдрома Тричер Коллинза – мутации гена TCOF1 (в локусе хромосомы 5q31.3-33.3), который кодирует ядрышковый фосфопротеин, отвечающий за формирование черепно-лицевой части эмбриона человека. В результате преждевременного уменьшения количества этого белка нарушаются биогенез и функции рРНК. По мнению генетиков исследовательской программы Human Genome, эти процессы приводят к сокращению пролиферации эмбриональных клеток нервного гребня – валика вдоль нервного желоба, который в ходе развития зародыша замыкается в нервную трубку.

Формирование тканей лицевой части черепа происходит благодаря трансформации и дифференциации клеток верхней (головной) части нервного гребня, которые мигрируют вдоль нервной трубки в область первой и второй жаберных дуг зародыша. И дефицит этих клеток вызывает черепно-лицевые деформации. Критический период возникновения аномалий – с 18 по 28 день после оплодотворения. По завершении миграции клеток нервного гребня (на четвертой неделе гестации) образуются практически все рыхлые мезенхимальные ткани в области лица, которые позже (с 5 по 8 недели) дифференцируются в скелетные и соединительные ткани всех частей лица, шеи, гортани, уха (в том числе внутреннего) и будущих зубов.

, , ,

Патогенез

Патогенез синдрома Тричер Коллинза часто имеет семейный характер, и аномалия наследуется по аутосомно-доминантному принципу, хотя бывают случаи аутосомно-рецессивной передачи дефекта (при мутациях других генов, в частности, POLR1C и POLR1D). Самым непредсказуемым в челюстно-лицевом дизостозе является то, что мутация наследуется детьми только в 40-48% случаев. То есть у 52-60% пациентов причины синдрома Тричер Коллинза не связаны с наличием аномалии в роду, и, как полагают, патология возникает в результате спорадических генных мутаций de novo. Вероятнее всего, новые мутации представляют собой последствия тератогенного воздействия на плод во время беременности.

В числе тератогенных причин данного синдрома специалисты называют большие дозы этанола (этилового спирта), радиацию, сигаретный дым, цитомегавирус и токсоплазму, а также гербициды на основе глифосата (Раундал, Глифор, Торнадо и др.). А в список ятрогенных факторов попали препараты от угрей и себореи с 13-цис-ретиноевой кислотой (Изотретиноин, Аккутан); противосудорожное лекарство Фенитоин (Дилантин, Эпанутин); психотропные средства Диазепам, Валиум, Реланиум, Седуксен.

Симптомы синдрома Тричер Коллинза

По большей части, клинические признаки мандибулофасциального дизостоза и степень их выраженности зависят от особенностей проявления генных мутаций. И первые признаки данной аномалии в большинстве случаев видны у ребенка сразу же после его появления на свет: лицо при синдроме Тричер Коллинза имеет характерный вид. Причем морфологические аномалии обычно двусторонние и симметричные.

Наиболее очевидные симптомы синдрома Тричер Коллинза:

недоразвитость (гипоплазия) лицевых костей черепа: скуловых, скуловых отростков лобной кости, боковых крыловидных пластинок, придаточных пазух носа, нижней челюсти и выступов костных эпифизов (мыщелков);
недоразвитие костей нижней челюсти (микрогнатия) и более тупой чем обычно нижнечелюстной угол;
нос имеет нормальный размер, однако, кажется большим из-за гипоплазии надбровных дуг и недоразвитости или отсутствия скуловых дуг в области висков;
глазные щели нисходящие, то есть разрез глаз аномальный, с опущенными вниз наружными уголками;
дефекты нижних век (колобома) и частичное отсутствие ресниц на них;
ушные раковины неправильной формы с широким диапазоном отклонений, вплоть до их расположения в углу нижней челюсти, отсутствия мочек, слепых свищей между козелком уха и углом рта и др.;
сужение или заращение (атрезия) наружного слухового каналов и аномалии косточек среднего уха;
отсутствие или гипоплазия околоушных слюнных желез;
фарингеальная гипоплазия (сужение глотки и дыхательных путей);
несращение твердого нёба (волчья пасть), а также отсутствие, укорочение или неподвижность мягкого неба.

Такие анатомические аномалии во всех случая имеют осложнения. Это функциональные нарушения слуха в виде проводящей (кондуктивной) тугоухости или полной глухоты; нарушения зрения из-за неправильно формирования глазных яблок; дефекты нёба вызывают трудности с кормлением и глотанием. Имеются связанные с дефектами челюстей нарушения окклюзии зубов (неправильный прикус), что, в свою очередь, вызывает проблемы с жеванием и артикуляцией. Патологии мягкого неба объясняют гнусавость голоса.

Осложнения и последствия

Последствия челюстно-лицевых аномалий при синдроме Тричер Коллинза проявляются в том, что при рождении ребенка его интеллектуальные способности нормальные, но из-за дефектов слуха и других нарушений отмечается вторичная задержка умственного развития.

Диагностика синдрома Тричер Коллинза

Постнатальная диагностика синдрома Тричер Коллинза, по существу, проводится на основании клинических признаков. Челюстно-лицевой дизостоз легко определяется при полный экспрессивности синдрома, но когда присутствуют минимально выраженные симптомы патологии, с постановкой правильного диагноза могут возникнуть проблемы.

При этом особого внимания требует оценка всех связанных с аномалиями функций, особенно тех, что затрагивают дыхание (в связи с угрозой апноэ во сне). Также проводится оценка и мониторинг эффективности кормления и насыщения гемоглобина кислородом.

В дальнейшем - на 5-6 день после рождения - предстоит выяснить степень повреждений слуха с помощью аудиологического тестирования, которое должно проводиться еще в родильном доме.

Назначается обследование, в ходе которого инструментальная диагностика проводится рентгеноскопией черепно-лицевой дисморфологии; пантомографией (панорамным рентгеном костных структур лицевого черепа); полной черепной компьютерной томографией в различных проекциях; КТ или МРТ головного мозга для определения состояния внутреннего слухового прохода.

Самое раннее – пренатальное – диагностирование челюстно-лицевых аномалий при наличии синдрома Тричер Коллинза в семейном анамнезе возможно путем биопсии ворсин хориона на 10-11 неделе беременности (процедура угрожает выкидышем и занесением инфекции в матку).

Также берутся анализы крови членов семьи; на 16-17 неделе беременности берется анализ околоплодных вод (трансабдоминальный амниоцентез); на 18-20 неделях беременности проводится фетоскопия и берется кровь из плодовых сосудов плаценты.

Но чаще всего в дородовой диагностике данного синдрома у плода используется УЗИ (на 20-24 неделях беременности).

Дифференциальная диагностика

Этими же методами специалисты пользуются, когда нужна дифференциальная диагностика, чтобы распознать неярко выраженный синдром Тричер Коллинза и отличить его от других врожденных аномалий черепно-лицевых костей, в частности: синдромов Апера, Крузона, Нагера, Петерс-Хевельса, Хеллермана-Штефа, а также с гемифациальной микросомии (синдрома Гольденхара), гипертелоризма, преждевременного заращения швов черепа (краниостеноза) или нарушения сращения лицевых костей (краниосиностоза).

Ключевые слова

АНОМАЛИЯ РАЗВИТИЯ / ГЕННЫЕ МУТАЦИИ / GENE MUTATIONS / ГОЛОВНАЯ БОЛЬ / HEADACHE / СИНДРОМ ФРАНЧЕСКЕТТИ / FRANCESCHETTI SYNDROME / DEVELOPMENTAL ANOMALY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Нечаев В.Н., Терещенко В.А., Стасова Ю.В., Черненков Ю.В.

Описывается клинический опыт ведения пациента с врожденным заболеванием (мандибуло-фациальным дизостозом), возникающим в результате поражения структур, исходящих из первой жаберной дуги. Это патологическое состояние наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание может наблюдаться в двух или даже трех генерациях. Данное наблюдение представляет большой интерес с клинической точки зрения, поскольку крайне редко встречается в повседневной практике. Ранняя диагностика данного генетического синдрома представляет большие сложности. По мнению авторов статьи, в подобных ситуациях оправдана постановка синдромо-логического диагноза с уточнением аномалий развития на основании анализа совокупности клинических данных, дополнительных методов обследования, с последующей хирургической коррекцией нарушенных функций.

Franceschetti syndrome (mandibulo-facial dysostosis) at a newborn

The aim of the article is to present the clinical experience of conducting the patient with a congenital disease (mandibulo-facial dysostosis) resulting from defeat of the structures proceeding from the first branchial arch. The pathological state is inherited on autosomno-dominanttype. The disease can be observed in two or even three generations. The supervision represents a great interest from the clinical point of view as it rarely occurs in daily practice. Early diagnostics of difficult genetic syndromes and the clinical supervision described represent significant difficulties. According to the research, in similar situations statement of the syndromal diagnosis with specification of anomalies of development on the basis of the analysis of clinical data, additional methods of inspection, with the subsequent surgical correction of the broken functions has been justified.

Текст научной работы на тему «Синдром Франческетти (мандибуло-фациальный дизостоз) у новорожденного: клинический случай»

отношение к биологическим и социальным характеристикам, и основывалась как на объективных, так и на субъективных показателях, которые были получены при осмотре и опросе как самих детей, так и их родителей. Для проверки эффективности модели на других популяциях требуется дополнительное исследование с включением большего количества пациентов с головными болями напряжения детского возраста.

Заключение. Знание предикторов ГБ в целом, а также факторов её хронизации позволяет на этапе диагностики ГБ выделить факторы неблагоприятного течения ГБ, в том числе факторы, способствующие увеличению частоты приступов. Работа с пациентом, страдающим ГБ, и особенно с ребенком, требует индивидуального подхода, тщательного сбора жалоб, в том числе путем активного опроса. Разработанная нами модель проста и может быть предложена в практической медицине для использования при составлении предварительного прогноза для детей с головными болями напряжения, а выделенные параметры предлагаем учитывать при беседе с пациентами и их семьями и профилактической работе.

Конфликт интересов. Мы благодарим TeX Users Group за финансовую поддержку участия одного из авторов (Л. Р. А.) в конференции, во время которой мы (Л. Р. А и Б. А. В.) смогли обсудить данную работу и продолжить подготовку статьи.

References (Литература)

1. Straube A, Heinen F, Ebinger F, et al. Headache in School Children: Prevalence and Risk Factors. Deutsches arzteblatt international 2Q13; 1Ю (48): 811-818.

2. Urazbagambetov A, Delyagin VM. Headaches in infants and adolescents. Practical medicine 2Q14; 2 (78): 42-44. Russian

(Уразбагамбетов А., Делягин В. М. Головные боли у детей и подростков. Практическая медицина 2014; 2 (78): 42-44.)

3. Valeeva DS, Akhmadeeva EN, Akhmadeeva LR. Influence of lifestyle factors on frequency of headaches in children. Rossiyskiy zhurnal boli 2014; 1 (42): 89. Russian (Валеева Д. С., Ахмадеева Э. Н., Ахмадеева Л. Р. Влияние факторов образа жизни на частоту головных болей у детей. Российский журнал боли 2014; 1 (42): 89.)

4. Izmaylova IG, Belopasov VV, Dzhumagaziev AA, et al. Forecasting of chronic tension-type headache in children and adolescents. Psikhicheskoe zdorov"e 2014; 12 (7): 41-48. Russian (Измайлова И. Г., Белопасов В. В., Джумагазиев А. А. и др. Прогнозирование хронического течения головной боли напряжения у детей и подростков. Психическое здоровье 2014; 12 (7): 41-48.)

5. Izmaylova IG. Comorbid disorders in children and adolescents with primary headaches. Psikhicheskoe zdorov"e 2012; 10 (6): 37-43. Russian (Измайлова И. Г. Коморбидные расстройства у детей и подростков с первичными цефалги-ями. Психическое здоровье 2012; 10 (6): 37-43.)

6. Sergeev AV, Rachin AP, Avdeeva TG. Tension-type headache in children with thyroid gland and gastro-intestinal diseases. Rossiyskiy zhurnal boli 2013; 2 (39): 13-18. Russian (Сергеев А. В., Рачин А. П., Авдеева Т. Г. Головная боль напряжения у детей с патологией щитовидной железы и желудочно-кишечного тракта. Российский журнал боли 2013; 2 (39): 13-18.)

7. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2013; 33 (9): 629-808.

8. R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria (2015). http://www.R-project.org/ (11 July 2015).

9. Venables WN, Ripley BD. Modern Applied Statistics with S. 4th ed. New York: Springer-Verlag, 2002; 498 p.

10. Sing T, Sander O, Beerenwinkel N, et al. ROCR: visualizing classifier performance in R. Bioinformatics 2005; 21 (20): 3940-3941. http://rocr.bioinf.mpi-sb.mpg.de> (11 July 2015).

УДК 616.716-007.17-008.6-053.31-07-08 (045) Клинический случай

СИНДРОМ ФРАНЧЕСКЕТТИ (МАНДИБУЛО-ФАЦИАЛЬНЫЙ ДИЗОСТОЗ) У НОВОРОЖДЕННОГО: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В. Н. Нечаев - ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, кандидат медицинских наук; В.А. Терещенко - ГБОУ ВПО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии; Ю. В. Стасова - ГБОУ ВПО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии; Ю. В. Черненков - ГБОУ ВПО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, проректор по науке, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор, доктор медицинских наук.

FRANCESCHETTI SYNDROME (MANDIBULO-FACIAL DYSOSTOSIS) AT A NEWBORN: CLINICAL CASE

V. N. Nechaev - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science, V. A. Tereshenko - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Post-graduate; Yu. V. Stasova - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Post-graduate; Yu. V. Chernenkov - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Professor, Doctor of Medical Science;

Дата поступления - 3.07.2015 г Дата принятия в печать - 10.12.2015 г.

Нечаев В. Н., Терещенко В.А., Стасова Ю. В., Черненков Ю. В. Синдром Франческетти (мандибуло-фациальный дизостоз) у новорожденного: клинический случай. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (4): 551-553.

Ключевые слова: генные мутации, аномалия развития, синдром Франческетти.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2Q15. Vol. 11, № 4.

ПЕДИАТРИЯ

Nechaev VN, Tereshenko VA, Stasova YuV, Chernenkov YuV. Franceschetti syndrome (mandibulofacial dysostosis) at a newborn: Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (4): 551-553.

The aim of the article is to present the clinical experience of conducting the patient with a congenital disease (mandibulofacial dysostosis) resulting from defeat of the structures proceeding from the first branchial arch. The pathological state is inherited on autosomno-dominant type. The disease can be observed in two or even three generations. The supervision represents a great interest from the clinical point of view as it rarely occurs in daily practice. Early diagnostics of difficult genetic syndromes and the clinical supervision described represent significant difficulties. According to the research, in similar situations statement of the syndromal diagnosis with specification of anomalies of development on the basis of the analysis of clinical data, additional methods of inspection, with the subsequent surgical correction of the broken functions has been justified.

Key words: gene mutations, developmental anomaly, Franceschetti syndrome.

Введение. Мандибуло-фациальный дизостоз - это поражение структур, исходящих из первой жаберной дуги, наследуемый по аутосомно-доминант-ному типу с высокой (до 90%) пенетрантностью и различной экспрессивностью переменной, даже среди больных одной семьи. Может наблюдаться в двух или даже трех генерациях . Этот синдром вызывается мутациями в TCOF1 гене (5q32-q33.1) или в POLR1C гене (6p21.1) и POLR1D гене (13q12.2), кодирующих РНК-полимеразы I и III подразделений . Он обусловлен дисплазией эмбрионального элемента первой жаберной дуги неизвестного происхождения . Описывается как врожденное нарушение развития костей черепа (чаще височной кости) и лица, характеризуется двусторонней симметричной отонижнечелюстной дисплазией без аномалий развития конечностей, он также связан с некоторыми дефектами головы и шеи .

Синдом Франческетти - редкое заболевание, встречающееся в одном случае на 50000 детей, рожденных живыми. Дифференциальная диагностика проводится с синдромом глазоушно-позвоноч-ной дисплазии Гольденхаара, при которой имеются эпибульбарные дермоиды, часто связанные с коло-бомой верхнего века, ушные отростки и предушные слюнные фистулы, нарушение строения наружного слухового прохода и тугоухость, шейный синостоз, увеличение количества грудных или поясничных позвонков и другие аномалии позвоночника. Часто наблюдается высокое расщепленное небо, раздвоенный язык и аномалии зубов .

Несмотря на наличие разнообразных аномалий, прогноз при синдроме Франческетти благоприятный. Этиологического лечения не существует, по возможности проводят пластические операции. Гибель пациентов чаще наступает от интеркуррентных заболеваний.

Описание клинического случая. Под нашим наблюдением находилась новорожденная доношенная девочка Мария Г., родившаяся от 6-й беременности, протекавшей на фоне отеков, вызванных беременностью, хронической внутриутробной гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности, вегетососуди-стой дистонии по гипертоническому типу, хронического гастрита. В 20 недель мать проходила лечение по поводу острого токсоплазмоза, отмечалось много-водие, в 34 недели у ребенка выявлен порок мочевы-водящей системы (МВС). Роды третьи срочные, в головном предлежании. Масса ребенка при рождении 2800 гр, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 4,5; 5 баллов.

Из родильного зала ребенок поступил в ОРИТН в тяжелом состоянии за счет явлений дыхательной недостаточности 3 степени, неврологической сим-

Тел.: 89053296726

E-mail: [email protected]

птоматики, задержки внутриутробного развития, кожного геморрагического синдрома. С рождения до 20-х суток жизни проводилась респираторная терапия, затем в течение 7 дней дыхание через воздуховод, в последующем спонтанное, лишь при нарастании дыхательной недостаточности периодически нуждалась в постановке воздуховода. Проводилось зондовое кормление.

Обращали на себя внимание множественные пороки развития: выраженная микрогения, гипоплазия скуловых костей, большой «клювовидный нос», короткий фильтр, глазной гипотеларизм, микрофталь-мия, антимонголоидный разрез глаз, «птичье лицо», деформация ушных раковин (низко расположенные, большие уши), гипоплазия ногтевых пластинок (на кистях и стопах), широкая грудная клетка, сосковый гипертеларизм, выраженная бледность кожных покровов. В связи с выявлением пороков развития и более 5 стигм дисэмбриогенеза ребенок консультирован генетиком. На основании фенотипических данных обследования методом синдромологическо-го анализа был заподозрен синдром Франческетти: аутосомно-доминантное заболевание.

Пациентке было проведено кариотипирование, выявлен нормальный женский кариотип (46 хх).

Ребенок находился на зондовом питании, на третьи сутки жизни девочка была проконсультирована детским хирургом по поводу непроходимости носовых ходов. Поставлен диагноз: «ВПР Атрезия хоан».

Кроме того, дополнительно потребовался осмотр отоларинголога, проведена попытка зондирования носовых ходов зондом №4. Диагноз: «Атрезия хоан слева, сужение носового хода справа». Было рекомендовано хирургическое лечение в плановом порядке.

Отоакустическая эмиссия у ребенка не была зарегистрирована (заподозрена тугоухость).

На 23-и сутки жизни, после стабилизации состояния, девочка была переведена в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей для дальнейшего обследования и лечения.

По данным нейросонографии выявлена гипоплазия мозолистого тела, расширение межполушарной щели и субарахноидального пространства, дилата-ция 3-го желудочка мозга.

После этого девочка была осмотрена неврологом и выставлен диагноз: «ВПР головного мозга: Микроцефалия? Гипоплазия мозолистого тела. Последствия гипоксического поражения нервной системы, синдром двигательных нарушений. Задержка психомоторного развития, ранний восстановительный период».

По результатам ДЭХО-КГ выявлена коарктация аорты, функционирующее овальное окно до 0,47 см, открытый артериальный проток - 0,4 см. Диагноз подтвержден кардиохирургом, было рекомендовано оперативное лечение в более позднем периоде.

Саратовский научно-медицинский журнал. 2015. Т. 11, № 4.

После осмотра окулистом у девочки выявлена микрофтальмия, а также атрофия дисков зрительных нервов обоих глаз.

По данным УЗИ брюшной полости обнаружена тазовая дистопия и гипоплазия левой почки. С четвертой недели жизни появились изменения в моче в виде лейкоцитурии до 25 в поле зрения, в динамике уровень лейкоцитов нарос до 40, появилась протеинурия. В посеве мочи на стерильность выявлен умеренный рост E. Coli, была назначена антибактериальная терапия. Девочка осмотрена детским урологом, и, учитывая наличие врожденного порока развития МВС, заподозрено наличие пузырно-моче-точникового рефлюкса в гипоплазированную почку. Было рекомендовано: УЗИ до и после микции, продолжить проведение антибактериальной терапии, поставить постоянный катетер, контроль ОАМ один раз в 2 недели, а также наблюдение и обследование ребенка урологом в плановом порядке, после коррекции аномалий развития.

Перед выпиской из отделения ребенок повторно осмотрен генетиком и, с учетом выявленных множественных пороков развития (атрезия хоан слева и сужение справа, сформировавшаяся микроцефалия, гипоплазия мозолистого тела, тазовая дистопия и гипоплазия левой почки, ВПС - коарктация аорты, ОАП, а также множественные стигмы дисэмбриоге-неза), синдром Франческетти был подтвержден.

За время нахождения в стационаре девочке проводилось симптоматическое лечение, направленное на поддержание витальных функций и усиление адаптационных возможностей организма, антибактериальная, ноотропная, инфузионная терапия и парентеральное питание.

После проведенного лечения и объяснения маме особенностей ухода за ребенком, необходимости хирургической лечения по восстановлению проходимости носовых ходов, коррекции ВПС, необходимости

динамического наблюдения узких специалистов ребенок переведен ОДКБ.

Заключение. Настоящее наблюдение представляет большой интерес с клинической точки зрения, поскольку заболевание крайне редко встречается в повседневной практике. Ранняя диагностика сложных генетических синдромов, к которым относится описываемое нами клиническое наблюдение, представляет большие сложности. По нашему мнению, в подобных ситуациях оправдана постановка син-дромологического диагноза с уточнением аномалий развития на основании анализа совокупности клинических и лабораторных данных, дополнительных методов обследования, с последующей хирургической коррекцией выявленных нарушений и проведением реабилитационных мероприятий.

Конфликт интересов не заявляется.

References (Литература)

1. Kozlova SI, Demikova NS, Semanova E, Blinnikova OE. Hereditary syndromes and medico-genetic consultation. Moscow: Practice, 1996; р. 122-189. Russian (Козлова С. И., Демикова Н. С., Семанова Е, Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М: Практика, 1996; с. 122-189).

2. Crow YZ, et al. Syndrome displays genetic heterogeneity with one locus (5q32-q33.1), POLR1C (6p21.1) and POLR1D (13q12.2). Am J Hum Genet 2000; 67 (1): 213-221.

3. Lazyuk GI, Kruchinsky GV, Kirillov IA. Teratologiya of the person. Moscow: Practice, 1991; р. 27-152. Russian (Ла-зюк Г. И., Кручинский Г. В, Кириллова И. А. Тератология человека. М: Практика, 1991; с. 27-152).

4. Loreena LV. Questions of medical genetics. Ryazan: RyazSMU, 2011; р. 8-21. Russian (Лорина Л. В. Вопросы медицинской генетики. Рязань: РязГМу, 2011; с. 8-21).

5. Mutovin GR. Fundamentals of clinical genetics. Moscow: The Higher School, 2001; р. 49-53. Russian (Мутовин Г. Р. Основы клинической генетики. М.: Высшая школа, 2001; с. 4953).

6. Schwartz UG. The chosen questions of clinical genetics. Saratov: SSMU, 2011; 88 p. Russian (Шварц Ю. Г. Избранные вопросы клинической генетики. Саратов: СГМУ, 2011; 88 с.).

УДК617.735-053.32:314.44 (470.44) »45=02»(045) Оригинальная статья

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Ю. В. Черненков - ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, проректор по науке, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор, доктор медицинских наук; В. Н. Нечаев- ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, кандидат медицинских наук; В. А. Терещенко - ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии; Ю. В. Стасова - ГБОУ вПо «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии.

INDICES OF RETINOPATHY MORBIDITY AMONG PREMATURE CHILDREN IN SARATOV REGION INSTITUTIONS OF OBSTETRICS

Yu. V. Chernenkov - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of HospitalPediatrics and Neonatology, Professor, Doctor of Medical Science; V. N. Nechaev - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of HospitalPediatrics and Neonatology, Professor Assistant, Candidate of Medical Science;V. A. Tereshenko - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of HospitalPediatrics and Neonatology, Post-graduate; Yu. V. Stasova - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of HospitalPediatrics and Neonatology, Post-graduate.

Дата поступления -3.07.2015 г. Дата принятия в печать - 10.12.2015 г.

Черненков Ю.В., Нечаев В.Н., Терещенко В.А., Стасова Ю.В. Показатели заболеваемости ретинопатией недоношенных детей в учреждениях родовспоможения Саратовской области. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (4): 553-555.

Цель: изучить эффективность диагностических и профилактических мероприятий по снижению частоты и тяжести ретинопатии недоношенных (РН), а также провести анализ заболеваемости, сопутствующих состояний и динамический мониторинг недоношенных детей с РН. Материали методы. За 2 года был обследован на

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2015. Vol. 11, № 4.

Синдром Франческетти Описан в 1944 году женевским профессором A. Franceschetti и его учеником Zwahlen и назван «мандибуло-фациальный дизостоз». В литературе иногда он описывается под названием «синдром Franceschetti-Zwahlen». Обусловлен синдром дисплазией эмбрионального элемента первой жаберной дуги неизвестного происхождения (Кручинский Г.В., 1972)

Наследственность Болезнь имеет семейно-наследственный характер и передается по аутосомно-доминантному типу. Наблюдается у членов одной и той же семьи и даже в двух и трех генерациях. Для заболевания характерна высокая пенетрантность (т.е. высокая вероятность проявления признаков болезни у людей с мутацией) и различная экспрессивность (т.е. различный характер и тяжесть проявления болезни). Молекулярно-генетической причиной заболевания являются, как правило, нонсенс мутации в гене TCOF1, приводящие к возникновению преждевременного стоп кодона и, как следствие, к гаплонедостаточности (состояние, при котором половинного количества генного продукта недостаточно для нормального функционирования организма).

Клинические проявления Синдром характеризуется разнообразием челюстно-лицевых аномалий в различных комбинациях. При полной форме синдрома со стороны глаз отмечаются: косые «анти монголоидные» глазные щели, т. е. двустороннее опущение наружного угла глазной щели. На нижнем, реже верхнем веке снаружи колобома века, отсутствие мейбомиевых желез. Наблюдаются эпибульбарные дермоиды, парез глазодвигательных мышц, редко микрофтальм, врожденная катаракта, колобома сосудистого тракта и зрительного нерва.

Клинические проявления Со стороны челюстно-лицевой системы имеется гипоплазия костей лица, скуловые кости мелкие и недоразвитые, что приводит к значительной асимметрии лица. Скуловые отростки височных костей могут отсутствовать, тело и ветви челюстных костей иногда недоразвиты. Наблюдаются гипоплазия нижней челюсти, прогнатизм, макростомии, высокое небо, значительно реже его расщепление. Недоразвитая нижняя челюсть придает лицу птичий вид.

Клинические проявления Из зубных аномалий имеется резкое недоразвитие зубов, в первую очередь моляров, зубы широко расставлены, нередко имеется аномалия прикуса. Часто наблюдаются врожденные уродства ушей, их аплазия, иногда «ложные уши», свищи между углом рта и ухом, гиперплазия лобных пазух и недоразвитие гайморовых. Наблюдается также атипичный рост волос низко на лбу, на щеках, иногда частичная алопеция. Изредка отмечаются увеличение языка, отсутствие околоушной железы, внутренняя гидроцефалия, поражение сердца и крупных сосудов, трахеи, бронхов, крипторхизм, умственное недоразвитие.

Дифференциальная диагностика Дифференцируют с синдромом глазо-ушно-позвоночной дисплазии Гольденхаара, при котором имеются эпибульбарные дермоиды, часто связанные с колобомой верхнего века, ушные отростки и предушные слюнные фистулы, нарушение строения наружного слухового прохода и тугоухость. Кроме того, имеются аномалии позвоночника, шейный синостоз, увеличение количества грудных или поясничных позвонков и др. Часто наблюдается микростомия и небольшое уменьшение лица, высокое расщепленное небо, раздвоенный язык и аномалии зубов. Некоторые авторы объединяют эти 2 синдрома в один и называют его синдромом Франческетти-Гольденхаара.

Дифференциальная диагностика Возникновение обоих синдромов связано с одним и тем же периодом внутриутробного развития, на 7-9-й неделе развития плода. Но синдром Франческетти является наследственным. Эти же авторы подробно изучали эмбриологическое развитие орбиты, неба и нижней челюсти и объясняли частое совпадение врожденных аномалий глаз, его придатков с изменениями неба и нижней челюсти общностью происхождения их из дериватов первой жаберной дуги.

Лечение Несмотря на наличие разнообразных аномалий, прогноз при синдроме Франческетти благоприятный. Этиологического лечения не существует, проводят по возможности пластические операции. В лечении пациентов, пострадавших от ТКС, применяется междисциплинарный подход, то есть требуются вмешательства различных специалистов. Основные проблемы у пациентов с ТКС нарушения глотания и проходимости дыхательных путей. Некоторые пациенты нуждаются в трахеостомии. Гастростома может быть необходима для обеспечения адекватного потребления пищи и для защиты дыхательных путей. Вопрос о хирургическом восстановлении структуры лица решается индивидуально и осуществляется по достижении определённого возраста.

Лечение Дефекты ушной раковины также устраняются хирургическим способом. Но даже в тех случаях, когда ушные раковины и наружные слуховые проходы не затронуты синдромом, цепи слуховых косточек часто повреждены. Поэтому также необходима слуховая реабилитация с фиксируемыми к кости слуховыми аппаратами (BAHAs) и другие способы на основе костной проводимости. Челюстно-лицевая и пластическая хирургия позволяет исправить гипоплазию мягких тканей, гипоплазию костей (вытяжение, костные трансплантаты), колобому века и волчью пасть.

Синдром Тричер Коллинз представляет собой челюстнолицевую патологию развития. Синдром Тричера Коллинза также принято именовать синдром Франческетти. Синдром Тричер Коллинза характеризуется рядом патологий развития, включая, как правило, антимонголоидный разрез глаз колобому на лице, микрогнатию и микротию, макростомию. Очень часто у детей с синдрома Тричера Коллинза встречается расщелина неба, снижение слуха, и различные патологии верхних дыхательных путей.

Причина развития синдрома Тричер Коллинз.

Синдром Тричера Коллинза представляет собой генетическое заболевание, вызванное гетерозиготоной мутацией гена 613715 (POLRI1D) хромосомы 13q12, либо мутацией гена 610060 (POLR1C) хромосомы 6. Синдром Тричера Коллинза встречается с частотой 1 случай на 25,000 – 50,000 живорожденных детей.

Как и уже было упомянуто ранее, синдром Тричера Коллинз (синдром Франческетти) представляет собой совокупность заболеваний верхних дыхательных путей, ушей, и челюстно-лицевых мальформаций, вызванных генетической мутацией. По клиническим проявлениям, синдром Тричера Коллинза (Франческетти) во многом похож на синдром Гольденхара, для которого также характерны микрогнатия, макростомия и колобома на глазу.

Синдром Тричера Коллинза Франческетти- лечение в Израиле.

Современная медицина позволяет диагностировать заболевание на стадии внутриутробного развития, в ходе первого триместра беременности. Крайне важно информировать молодых родителей о современных достижениях медицины, благодаря которым можно помочь ребенку с синдромом Тричера Коллинза во многих аспектах здоровья. В зависимости от степени тяжести заболевания, у ребенка с синдромом Тричера Коллинза могут быть различные проблемы со здоровьем, в том числе:

Нарушение глотания (дисфагия);
Трудности с кормлением;
Проблемы со слухом;
Расстройства дыхания;

Проблемы с дыханием и нарушения глотания у детей с синдромом Тричера Коллинза могут быть вызваны различными заболеваниями, которые встречаются у этой группы пациентов,в том числе:

Гипоплазия челюсти;
Мандибулярная микрогнатия, и как следствие смещение основания языка с дальнейшей полной либо частичной обструкцией дыхательного просвета на уровне ротоглотки.
Также, причиной нарушения дыхания у детей с синдромом Тричера Коллинза могут быть другие врожденные патологии дыхательных путей, в том числе патологии голосовых связок, трахеомаляция и так далее.

Лечение пациентов с синдромом Тричера Коллинза требует привлечения команды специалистов, включая пластических хирургов, отоларингологов, специалистов по нарушениям глотания. В рамках консилиума, врачи определяют дальнейшую программу лечения, которая, как правило, включает в себя ряд оперативных вмешательств, направленных в первые годы на стабилизацию жизненно важных функций: дыхания и глотания.

В рамках диагностического процесса, в дополнение к различным генетическим исследованиям, и осмотру пациента, выполняются следующие процедуры:

КТ (компьютерная томография) для сканирования от головы вплоть до шейного отдела позвоночника.
– эндоскопический осмотр верхних дыхательных путей, с целью выявления патологий развития, вызывающий нарушения дыхания;
Видеофлюроскопия;
Функциональная эндоскопическая проверка аппарата глотания (FEES);

Виды оперативных вмешательств.

Различные виды операций выполняются в рамках лечения детей с синдромом Тричера Коллинза. Вид операций зависит, прежде всего от выявленных патологий развития. Вот лишь основные виды операций:

(выполняется при выраженных микрогнатиях);
Трахеотомия (выполняется при несовместимых с жизнью пациента нарушениях дыхания);
Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (операция FESS) – выполняется при односторонней либо двухсторонней
– выполняется при ларингомаляци;
Трахеопластика – выполняется при выраженной трахеомаляции;
Лазерная хордэктомия – выполняется при патологиях голосовых связок;
Эндоскопические виды операций на гортани (выполняются при различного вида сужениях верхних дыхательных путей);
Полостные операции на гортани (ларинготрахеальная пластика);
Гастростомия;
Оперативное лечение макростомии и многое другое;

Синдром Тричера Коллинза – это генетическая (иногда наследственная) болезнь, сопровождающаяся деформациями костей и мягких тканей лица. К симптомам относятся грубые дефекты строения лица: антимонголоидный разрез глаз, вырезки ткани век (колобомы), уменьшенные размеры челюсти и скул, гипоплазия и аномалии структур уха, расщелина или арковидная форма неба, увеличенные размеры ротовой щели и языка, слаборазвитые кости лица. Диагноз устанавливается по данным клинического осмотра, биогенетического теста и семейного анамнеза. Лечение симптоматическое, направлено на улучшение слуха, устранение жизнеугрожающих деформаций и косметических дефектов хирургическим способом.

МКБ-10

Q75.4 Челюстно-лицевой дизостоз

Общие сведения

У синдрома Тричера Коллинза есть несколько синонимов: челюстно-лицевой дизостоз, синдром Тричера Коллинза-Франческетти, мандибулофациальный дизостоз. Впервые патологию описал офтальмолог из Великобритании Эдвард Тричер Коллинз в 1900 году, поэтому наиболее распространено название, соответствующее его имени. Обширный обзор заболевания был сделан в 1949 году европейскими исследователями Э. Франческетти и Д. Клейном. В настоящее время понятие «синдром Тричера Коллинза» более распространено в Великобритании и США, а термин «синдром Франческетти-Клейна» чаще используется в странах Европы. Эпидемиология болезни составляет 1:50 000. Среди мальчиков и девочек заболеваемость одинакова.

Причины

Развитие синдрома в 78-93% случаев обусловлено мутациями гена TCOF1, расположенного на пятой хромосоме в регионе 5q32. Данный ген кодирует производство ядерного фосфопротеина Treacle. У 7-9% пациентов причиной заболевания является дефект гена POLR1C, локализованного на шестой хромосоме, или гена POLR1D, находящегося на тринадцатой хромосоме. Они ответственны за синтез I и III РНК-полимеразы.

При мутациях в гене TCOF1 тип наследования синдрома аутосомно-доминантный с показателем пенетрантности 90%. Это означает, что при мутации в одной хромосоме из пары вероятность проявления болезни очень высока. У больного родителя риск рождения ребенка с синдромом Тричера Коллинза составляет 50%. Возможна наследственная передача дефекта и спорадические генетические изменения (новые мутации). Экспрессивность мутации переменная – в пределах одной семьи вероятно как ослабление, так и усиление симптомов заболевания у последующих поколений. При дефектах генов POLR1C и POLR1D наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу. В парах, где родитель имеет синдром, вероятность рождения больного малыша составляет 25%.

Патогенез

Пятая хромосома ответственна за правильное формирование скелета в период внутриутробного развития. Локализованный в ней ген TCOF1 кодирует структуру и синтез ядерного транспортного белка Treacle. Данный протеин экспрессируется в большинстве тканей организма в эмбриональном и постэмбриональном периоде, участвует в переносе генетической информации с ДНК на РНК.

В основе синдрома чаще всего лежит нонсенс-мутация, приводящая к образованию преждевременного кодона терминации и развитию гаплонедостаточности – дефицита белка, необходимого для нормального формирования лицевой части черепа. Здоровый ген обеспечивает организм белком Treacle наполовину, но такого количества недостаточно для правильного развития лицевых структур. При изменениях в генах POLR1D и POLR1C процесс транскрипции ДНК нарушается из-за недостаточности фермента-катализатора ДНК-зависимой РНК-полимеразы. Клинические проявления синдрома такие же, как и при первичной недостаточности Treacle-протеина.

Симптомы

У больных наблюдаются аномалии в строении лица. Распространенным признаком, встречающимся в 80% случаев, является двусторонняя симметричная гипоплазия скуловых костей, инфраорбитального края и нижней челюсти. Внешне это проявляется своеобразным уплощенным бесформенным лицом, на котором выделяется нос, а остальные части «утоплены» в мягких тканях. Деформация челюсти обуславливает нарушение прикуса , формирование ортогнатии (постоянно приоткрытого рта). 89% больных имеют ограниченную возможность открывания рта и антимонголоидный тип разреза глаз с заметным опущением внешнего уголка. Данные особенности частично обусловлены патологическим строением височно-нижнечелюстного сустава.

У 69% пациентов определяется колобома радужки и нижних век в промежутке между средней и внешней третью, чаще она имеет треугольную форму. Ресницы на внешнем крае нижнего века отсутствуют. Небо арковидной формы, иногда сформирована расщелина (у 28% больных). Аномалии наружного уха представлены недоразвитием или полным отсутствием ушной раковины (микротией , анотией), атрезией наружного слухового прохода и деформацией слуховых косточек. Зачастую пациенты имеют кондуктивную тугоухость . В редких случаях диагностируется энхондрома , предкозелковые фистулы, аномальное строение сердца и позвоночника.

Осложнения

Микрогнатия и стеноз верхних дыхательных путей уже в первые годы жизни могут спровоцировать проблемы при приеме пищи и трудности дыхания вплоть до удушья. Своевременная диагностика заболевания позволяет спрогнозировать эти осложнения и предпринять меры по их предупреждению. Как правило, пациенты не имеют врожденных интеллектуальных расстройств, но при отсутствии коррекции нарушений слуха становится невозможным правильное формирование речи и обучение в обычных условиях. Дети начинают отставать в умственном развитии от сверстников, имеют задержку психического развития различной степени выраженности. В связи с наличием дефектов внешности и негативным отношением окружающих больные всех возрастов относятся к группе риска по возникновению депрессии , ипохондрии , тревожности и иных невротических расстройств .

Диагностика

Диагноз может быть установлен во время беременности или сразу после рождения. Обследование показано женщинам из группы риска и детям с врожденными лицевыми деформациями. В процессе диагностики принимают участие врачи-генетики и педиатры. Синдром Тричера-Коллинза необходимо дифференцировать с другими генетическими заболеваниями, при которых существует деформация лицевой части черепа, например, с синдромом Нагера и синдромом Гольденхара. Используются следующие методы:

Осмотр, сбор анамнеза. Определяются характерные черепно-лицевые аномалии: недоразвитость костей скул и челюсти, деформация и гипоплазия ушных раковин, антимонголоидный тип глазных щелей, нарушения слуха и дефект верхнего неба. Иногда подтвержденный диагноз синдрома имеется у одного из родителей.
Биогенетический тест. Антенатальное исследование включает молекулярный анализ образца ворсин хориона на 10-11 неделе беременности, фетоскопию и анализ крови из сосудов плаценты на 18-20 неделе. После родов выполняется забор крови из вены ребенка. В обоих случаях исследуется ген TCOF1. Заболевание подтверждается при наличии в нем мутации любого типа.
Дородовое УЗИ. С 20-24 недели беременности ультразвуковое исследование плода способно выявить типичные изменения лица. Наиболее четко заметна двусторонняя аномалия ушей, гипоплазия скул и челюсти.

Дополнительно назначаются обследования, позволяющие своевременно обнаружить жизнеугрожающие состояния, оценить степень деформации костей черепа. Определяется эффективность кормления ребенка, уровень насыщения гемоглобина кислородом, ритмичность и глубина дыхания. Для диагностики сохранности слуха на 5-6 день жизни проводится неинвазивная вентиляция легких . При невозможности потребления пищи устанавливается гастростома .

Восстановление слуха. Деформация наружного и среднего уха устраняется хирургическим путем, но потеря слуха чаще обусловлена повреждением слуховых мелких косточек, поэтому оперативные вмешательства с целью устранения тугоухости неэффективны. Предпочтительна реабилитация слуховыми аппаратами .

Устранение внешних дефектов. Деформации корректируются методами пластической и нижнечелюстно-лицевой хирургии. Применяется липоскульптурирование, хирургическая дистракция костей, установка трансплантатов и хирургическое восстановление неба .

Прогноз и профилактика

Комплексное лечение и реабилитация значительно улучшают качество жизни больных. При легкой и умеренной выраженности синдрома прогноз благоприятный. Профилактика затруднена, поскольку заболевание является генетическим, а мутации способны возникать спонтанно. Супружеским парам, в которых один родитель болен, необходимо медико-генетическое консультирование и перинатальная диагностика синдрома на ранних сроках беременности. Для снижения риска вынашивания больного ребенка рекомендуется процедура экстракорпорального оплодотворения с предварительным отбором генетически здоровых эмбрионов.