Муковисцидоз на латыни означает «вязкая слизь». При муковисцидозе у детей поражаются все органы внешней секреции: бронхи, поджелудочная железа, печень, железы кишечника, половые органы, слюнные и потовые железы.

Какова причина развития муковисцидоза у детей?

Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое связано с мутацией в седьмой хромосоме. Мутация, вызывающая муковисцидоз, относится к рецессивным – то есть ребенок заболеет муковисцидозом лишь в том случае, если оба его родителя являются носителями дефектного гена. Ребенок, который получил «поломанный» ген в наследство лишь от одного из родителей, муковисцидозом не болеет.

Среди европеоидной популяции носителем мутации является каждый двадцатый человек. Поэтому муковисцидоз – самое распространенное наследственное заболевание. Частота муковисцидоза среди детей Европы и Северной Америки составляет 1:2500. Пол детей не влияет на вероятность развития муковисцидоза.

Следует помнить, что заболевание детей муковисцидозом связано исключительно с генетическим дефектом. Неблагоприятная экологическая обстановка, уровень жизни и вредные привычки родителей никак не влияют на вероятность появления больных муковисцидозом детей.

Как проявляется муковисцидоз у детей?

Генетический дефект приводит к тому, что слизь, которую выделяют железы внешней секреции слишком вязкая, что вызывает затруднения при ее выведении из организма.

В легких и бронхах больных муковисцидозом детей избыток вязкого секрета вызывает воспалительные и гнойные процессы. У новорожденного уже в первые месяцы жизни развивается бронхолегочный процесс, который проявляется в постоянном сухом кашле, одышке, гипертрофии грудной клетки.

Недостаток ферментов поджелудочной железы и кишечника приводит к тому, что у больных муковисцидозом детей плохо переваривается пища. У них обильный, зловонный стул с большим количеством жира (это можно определить по тому, что каловые массы тяжело отстирываются с пеленок). Из-за плохого усвоения питательных веществ больные муковисцидозом дети сильно отстают в физическом развитии, несмотря на повышенный аппетит.

Кроме того, у больных муковисцидозом детей повышено выделение хлорида натрия с потом. Поэтому многие родители замечают соленый привкус кожи у страдающих муковисцидозом детей.

Как выявляют муковисцидоз у детей?

Предварительный диагноз муковисцидоза у детей ставится по клинической картине заболевания – респираторной и кишечной симптоматике, отставанию в физическом развитии и наличию у детей родственников с муковисцидозом.

Затем детей с подозрением на муковисцидоз направляют в специализированные клиники, где по результатам биохимических и генетических исследований подтверждают или опровергают диагноз.

Кроме того, родителям, у которых есть страдающие муковисцидозом дети, при следующей беременности рекомендуется провести дородовую диагностику плода. Современные методы обследования позволяют диагностировать муковисцидоз у плода еще до восьмой недели беременности. Если у плода будет обнаружен муковисцидоз, родители принимают решение, сохранять беременность или нет.

Следует помнить, что вероятность рождения больного муковисцидозом ребенка у родителей – носителей дефектного гена составляет 25%. То есть, даже если в семье есть страдающие муковисцидозом дети, супружеская пара вполне может иметь здорового малыша.

Какие бывают формы муковисцидоза у детей?

В зависимости от того, какие органы повреждены сильнее всего, выделяют легочную, кишечную и смешанную форму муковисцидоза у детей.

Однако, вне зависимости от формы заболевания, муковисцидоз у детей требует комплексного лечения на протяжении всей жизни.

Как лечат муковисцидоз у детей?

Главные направления терапии муковисцидоза у детей направлены на разжижение и удаление мокроты из бронхов, замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, разжижение желчи и борьбу с сопутствующими инфекциями в легких.

Лечение муковисцидоза у детей: кинезитерапия

Страдающие муковисцидозом дети должны ежедневно выполнять комплекс гимнастических упражнений и дыхательных техник, направленных на выведение мокроты из бронхов.

Лечение муковисцидоза у детей: муколитическая терапия

Дети с муковисцидозом должны ежедневно принимать муколитики (вещества, разжижающие мокроту): пульмозин (Pulmozine) либо традиционные муколитики, например и

Лечение муковисцидоза у детей: заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы

Не менее важны и фероментные препараты. Сегодня во всем мире для лечения муковисцедоза у детей рекомендуют препарат

Этот препарат представляет собою капсулы, заполненные покрытыми оболочкой микросферами ферментов. После растворения желатиновой капсулы микросферы равномерно распределяются по пищевой массе, что обеспечивает лучшую усвояемость пищи, чем при использовании традиционных ферментных препаратов.

Ферментный препарат, как и муколитики, больные муковисцидозом дети должны принимать в течение всей жизни.

Лечение муковисцидоза у детей: антибактериальная терапия, гепатопротекторы, витаминотерапия

При обострениях муковисцидоза и ОРВИ детям могут назначаться антибиотики. Конкретный препарат выбирают по результатам бакпосева мокроты.

Также при муковисцидозе детям назначают гепатопротекторы и препараты, разжижающие желчь. Они призваны предотвратить развитие цирроза печени и камнеобразование в желчном пузыре.

У больных муковисцидозом детей понижено усвоение витаминов, особенно жирорастворимых групп. Поэтому, рацион следует ежедневно обогащать поливитаминными препаратами.

Каковы перспективы лечения муковисцидоза у детей?

В настоящее время лечение муковисцидоза носит симптоматический характер, хотя интенсивно ведутся исследования генно-инженерных методов лечения болезни путем «исправления» дефектного гена.

Впрочем, даже существующие на сегодняшний день методы терапии позволяют в большинстве случаев улучшить или хотя бы стабилизировать состояние больных муковисцидозом детей. Средний срок жизни страдающих муковисцидозом детей при правильном лечении превышает 20 лет. При этом качество жизни детей с муковисцидозом может быть достаточно высоким. То есть, больной муковисцидозом ребенок вполне может учиться в школе, заниматься спортом и играть со сверстниками.

Содержание статьи

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) является наследственной энзимопатией с аутосомно-рецессивной передачей. Частота муковисцидоза в некоторых странах составляет 1: 1500 - 1: 2000 новорожденных. Значение муковисцидоза в педиатрической практике чрезвычайно велико, так как заболевание у детей раннего возраста протекает под видом пневмонии и диспепсических явлений с высокой летальностью, у детей дошкольного и школьного возраста - по типу хронических бронхолегочных процессов или диспепсических явлений с выраженными дистрофическими изменениями.

Этиология и патогенез муковисцидоза

Муковисцидоз - наследственная болезнь. Большинство исследователей поддерживают теорию рецессивной наследственной передачи заболевания.
Предполагают, что в основе патогенеза муковисцидоза лежат нарушения структуры мукополисахаридов, входящих в состав слизи, выделяемой экзокринными железами, и дефекты клеточных мембран. В силу указанных нарушений слизь становится вязкой, тягучей, затрудняется прохождение секрета (диспория), возникает деформация, кистозная дегенерация и местами закупорка выводных протоков желез с последующим разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани. При этом кистообразные изменения развиваются в поджелудочной железе, кишках, слюнных железах, мелких бронхах, внутрипеченочных желчных протоках с нарушением функции соответствующих органов.

Патоморфология муковисцидоза

Макроскопически поджелудочная железа почти не изменена. Микроскопически можно видеть типичныеизменения: значительная часть атрофированных долек замещена соединительной тканью. Выводные протоки диффузно расширены вплоть до образования кист, заполненных слизью. Эпителий бронхов нередко ороговевший. Определяются разрастание соединительной ткани периваскулярно и перибронхиально, бронхоэктазы и кисты. В кишках - умеренная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, склероз подслизистого слоя. Слюнные железы имеют кистофиброзные изменения. В печени обнаруживаются кистозные изменения желчных протоков, диффузная жировая инфильтрация, нередко очаговый или диффузный цирроз.

Классификация муковисцидоза

По клиническим признакам различают следующие формы заболевания:
1) мекониальную кишечную непроходимость;
2) бронхолегочную;
3) кишечную;
4) генерализованную;
5) абортивную;
6) билиарный цирроз печени.

Клиника муковисцидоза

Мекониальная кишечная непроходимость возникает в результате изменения мекония, который становится вязким, липким и закупоривает просвет кишок. Клинически заболевание выявляется к концу первых, на вторые сутки жизни ребенка. Отмечается отказ от груди, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. В прямой кишке определяется слизь или зловонный вязкий меконий. При рентгенологическом исследовании отмечается непроходимость кишок. Если удается спасти ребенка с помощью операции, то обычно через 1 - 2 недели появляются другие симптомы заболевания, и в первую очередь изменения со стороны органов дыхания.

Бронхолегочная форма

Бронхолегочная форма у большинства больных проявляется в первые дни жизни постоянным, временами усиливающимся, нередко коклюшеподобным кашлем. Обычно кашель сухой, «полостной», навязчивый, нередко с позывами рвоты. Часто отмечается осиплость голоса. Кашель усиливается при перемене положения тела. В легких перкуторно-коробочный оттенок звука, аускультативно - жесткое дыхание. Эти нарушения обусловлены чрезвычайной вязкостью и липкостью мокроты, которая закупоривает дыхательные пути. В дальнейшем бурно или постепенно развивается клиническая картина
стафилококковой или двусторонней очаговой пневмонии с выраженной недостаточностью дыхания.
Рентгенологически для неосложненного муковисцидоза типичны эмфизема и усиленный ячеистый рисунок легких. Нередко наблюдаются сегментарные и дольковые ателектазы, свидетельствующие о закупорке слизью соответствующих бронхов. При прогрессировании процесса формируются необратимые изменения по типу хронического воспаления легкого с бронхоэктазами.

Кишечная форма

При кишечной форме в клинической картине на первый план выступают диспепсические явления, проявляющиеся в первые дни или месяцы жизни ребенка. Отмечается срыгивание, рвота, обильный, обычно жирный или мягко оформленный (реже жидкий), как правило, зловонный («тошнотворный») стул. В анамнезе нередко имеются указания на периодический запор, после которого наблюдается самостоятельный или с помощью клизмы густой, жирный, напоминающий смазку стул. Дети не переносят жирную пищу, часто болеют респираторными заболеваниями, плохо увеличивают массу тела, отстают в физическом развитии. Кожа имеет характерную бледно-землистую с краску. Нередко отмечается увеличение и вздутие ЖИЕОТЭ, расширение венозных сосудов передней брюшной стенки и груди.

Генерализованная (смешанная) форма

Генерализованная (смешанная) форма характеризуется нарушениями со стороны пищевого канала и органов дыхания. В некоторых случаях эта форма протекает с отечным или желтушным синдромом, возникающим вследствие кистофиброзного поражения печени. Клинические и морфологические изменения имеют характер более тяжелого процесса в легких, поджелудочной железе, кишках, печени.При абортивной форме клиника выражена нерезко и проявляется частыми респираторными заболеваниями и нарушениями со стороны пищеварительной системы.
Показания для обследования детей на муковисцидоз следующие: наличие в семье больных братьев или сестер, страдающих хроническими заболеваниями легких или кишок; затяжная, рецидивирующая или хроническая пневмония у ребенка любого возраста; хронические желудочно-кишечные заболевания неинфекционной этиологии; билиарный цирроз печени.

Диагноз муковисцидоза

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза, клинической картины, наличия в копрограмме больного нейтрального жира, клетчатки, мышечных волокон и крахмальных зерен.
По данным рентгенопленочного теста выявляется снижение протеолитической активности кала. Важным лабораторным признаком является повышение уровня хлоридов пота в 2 - 5 раз (норма 40 ммоль/л).

Прогноз муковисцидоза

Решающее значение имеет степень поражения дыхательных путей. В 50 - 60 % случаев дети погибают в течение первого года жизни. Прогноз благоприятнее при более позднем проявлении заболевания и целиком зависит от степени поражения легких. Адекватная терапия способствует улучшению прогноза.

Лечение муковисцидоза

Лечение при муковисцидозе строится в зависимости от клинической формы заболевания и степени выявленных функциональных и органических нарушений. Большое значение следует придавать диете.
Пища должна содержать повышенное количество белка и ограниченное жиров и мучнистых углеводов. Жирорастворимые витамины (ретинол, эргокальциферол, викасол) следует назначать в двойной дозе.
В основе терапии при кишечной форме лежит применение ферментов, главным образом панкреатина, в больших индивидуальных дозах (0,5 - 1 гЗ - 4 раза в сутки). Кроме того, необходимо назначать анаболические гормоны, апилак, трансфузии плазмы крови, ЛФК и т. д.
В случаях развития пневмонии следует назначать терапию, обычно применяемую при обострении хронических бронхолегочных процессов, т. е. антибиотики и другие лечебные средства. Вводить преимущественно в виде аэрозолей. Обязательно проводить стимулирующие, физиотерапевтические и другие мероприятия. Показаны муколитики. Эффективен N1-ацетилцистеин (флюимуцил, мукосольвин), который в виде 10 % раствора используется для ингаляций, а также для внутримышечного введения.

– тяжелое врожденное заболевание, проявляющееся поражением тканей и нарушением секреторной деятельности экзокринных желез, а также функциональными расстройствами, прежде всего, со стороны дыхательной и пищеварительной систем. Отдельно выделяют легочную форму муковисцидоза. Кроме нее встречаются кишечная, смешанная, атипичная формы и меконивая непроходимость кишечника. Легочной муковисцидоз проявляется в детском возрасте приступообразным кашлем с густой мокротой, обструктивным синдромом повторными затяжными бронхитами и пневмониями, прогрессирующим расстройством дыхательной функции, приводящим к деформации грудной клетки и признакам хронической гипоксии. Диагноз устанавливается по данным анамнеза, рентгенографии легких, бронхоскопии и бронхографии, спирометрии, молекулярно-генетического тестирования.

МКБ-10

E84 Кистозный фиброз

Общие сведения

– тяжелое врожденное заболевание, проявляющееся поражением тканей и нарушением секреторной деятельности экзокринных желез, а также функциональными расстройствами, прежде всего, со стороны дыхательной и пищеварительной систем.

Изменения при муковисцидозе затрагивают поджелудочную железу, печень, потовые, слюнные железы, кишечник, бронхолегочную систему. Заболевание наследственное, с аутосомно-рецессивным наследованием (от обоих родителей-носителей мутантного гена). Нарушения в органах при муковисцидозе возникают уже во внутриутробную фазу развития, а с возрастом пациента прогрессивно нарастают. Чем раньше проявился муковисцидоз, тем тяжелее течение заболевания, и тем серьезнее может быть его прогноз. В связи с хроническим течением патологического процесса, пациентам с муковисцидозом необходимо постоянное лечение и наблюдение специалиста.

Причины и механизм развития муковисцидоза

В развитии муковисцидоза ведущими являются три основных момента: поражение желез внешней секреции, изменения со стороны соединительной ткани, водно-электролитные нарушения. Причиной муковисцидоза служит генная мутация, в результате которой нарушается строение и функции белка МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), участвующего в водно-электролитном обмене эпителия, выстилающего бронхопульмональную систему, поджелудочную железу, печень, желудочно-кишечный тракт, органы репродуктивной системы.

При муковисцидозе изменяются физико-химические свойства секрета экзокринных желез (слизи, слезной жидкости, пота): он становится густым, с повышенным содержанием электролитов и белка, практически не эвакуируется из выводных протоков. Задержка вязкого секрета в протоках вызывает их расширение и формирование мелких кист, в наибольшей степени бронхолегочной и пищеварительной системах.

Электролитные нарушения связаны с высокой концентрацией кальция, натрия и хлора в секретах. Застой слизи приводит к атрофии (усыханию) железистой ткани и прогрессирующему фиброзу (постепенному замещению ткани железы - соединительной тканью), раннему появлению склеротических изменений в органах. Осложняет положение развитие гнойного воспаления в случае вторичного инфицирования.

Поражение бронхолегочной системы при муковисцидозе происходит вследствие затруднения отхождения мокроты (вязкая слизь, нарушение функции мерцательного эпителия), развития мукостаза (застоя слизи) и хронического воспаления. Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол лежит в основе патологических изменений органов дыхания при муковисцидозе. Бронхиальные железы со слизисто – гнойным содержимым, увеличиваясь в размерах, выпячиваются и перекрывают просвет бронхов. Формируются мешотчатые, цилиндрические и «каплевидные» бронхоэктазы, образуются эмфизематозные участки легкого, при полной обтурации бронхов мокротой – зоны ателектаза , склеротические изменения ткани легкого (диффузный пневмосклероз).

При муковисцидозе патологические изменения в бронхах и легких осложняются присоединением бактериальной инфекции (золотистого стафилококка, синегнойной палочки), абсцедированием (абсцесс легкого), развитием деструктивных изменений. Это связано с нарушениями в системе местного иммунитета (снижение уровня антител, интерферона, фагоцитарной активности, изменение функционального состояния эпителия бронхов).

Кроме бронхолегочной системы при муковисцидозе отмечается поражение желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени.

Клинические формы муковисцидоза

Муковисцидоз характеризуется многообразием проявлений, которые зависят от выраженности изменений в тех или иных органах (железах внешней секреции), наличия осложнений, возраста пациента. Встречаются следующие формы муковисцидоза:

• легочная (муковисцидоз легких);
• кишечная;
• смешанная (поражаются одновременно органы дыхания и пищеварительный тракт);
• мекониевая непроходимость кишечника ;
• атипичные формы, связанные с изолированными поражениями отдельных желез внешней секреции (цирротическая, отечно – анемическая), а также стертые формы.

Деление муковисцидоза на формы условно, так как при преимущественном поражении респираторного тракта наблюдаются и нарушения органов пищеварения, а при кишечной форме развиваются изменения со стороны бронхолегочной системы.

Главным фактором риска в развитии муковисцидоза является наследственность (передача дефекта белка МВТР - муковисцидозного трансмембранного регулятора). Начальные проявления муковисцидоза наблюдаются обычно в самом раннем периоде жизни ребенка: в 70 % случаев обнаружение происходит в первые 2 года жизни, в более старшем возрасте гораздо реже.

Легочная (респираторная) форма муковисцидоза

Респираторная форма муковисцидоза проявляется в раннем возрасте и характеризуется бледностью кожного покрова, вялостью, слабостью, малой прибавкой в весе при нормальном аппетите, частыми ОРВИ . У детей наблюдается постоянный приступообразный, коклюшеподобный кашель с густой слизисто – гнойной мокротой, повторные затяжные (всегда двухсторонние) пневмонии и бронхиты , с выраженным обструктивным синдромом. Дыхание жесткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы, при обструкции бронхов - сухие свистящие хрипы. Существует вероятность развития инфекционно-зависимой бронхиальной астмы .

Нарушения дыхательной функции могут неуклонно прогрессировать, вызывая частые обострения, нарастание гипоксии, симптомов легочной (одышка в состоянии покоя, цианоз) и сердечной недостаточности (тахикардия , «легочное сердце », отеки). Возникает деформация грудной клетки (килевидная , бочкообразная или воронкообразная), изменение ногтей в виде часовых стекол и концевых фаланг пальцев по форме барабанных палочек. При длительном течении муковисцидоза у детей обнаруживается воспаление носоглотки: хронический синусит, тонзиллит , полипы и аденоиды . При значительных нарушениях функции внешнего дыхания наблюдается сдвиг в кислотно-щелочном равновесии в сторону ацидоза.

Если легочная симптоматика сочетается с внелегочными проявлениями, то говорят о смешанной форме муковисцидоза. Она характеризуется тяжелым течением, встречается чаще других, сочетает в себе легочные и кишечные симптомы заболевания. С первых дней жизни наблюдаются тяжелые повторные пневмонии и бронхиты затяжного характера, постоянный кашель, расстройство пищеварения.

Критерием тяжести течения муковисцидоза принято считать характер и степень поражения респираторного тракта. В связи с этим критерием при муковисцидозе выделяют четыре стадии поражения дыхательной системы:

• I стадия характеризуется непостоянными функциональными изменениями: сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физической нагрузке.
• II стадия связана с развитием хронического бронхита и проявляется кашлем с отделением мокроты, умеренной одышкой, усиливающейся при напряжении, деформацией фаланг пальцев рук, влажными хрипами, выслушивающимися на фоне жесткого дыхания.
• III стадия сопряжена с прогрессированием поражений бронхопульмональной системы и развитием осложнений (ограниченного пневмосклероза и диффузного пневмофиброза, кист, бронхоэктазов, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»).
• IV стадия характеризуется тяжелой сердечно - легочной недостаточностью, приводящей к летальному исходу.

Осложнения муковисцидоза

Диагностика муковисцидоза

Своевременно поставленный диагноз при муковисцидозе очень важен в плане прогноза жизни больного ребенка. Легочную форму муковисцидоза дифференцируют с обструктивным бронхитом , коклюшем , хронической пневмонией иного генеза, бронхиальной астмой; кишечную форму - с нарушениями кишечного всасывания, возникающими при целиакии, энтеропатии , дисбактериозе кишечника, дисахаридазной недостаточности.

Постановка диагноза муковисцидоза предусматривает:

• Изучение семейно-наследственного анамнеза, ранних признаков заболевания, клинических проявлений;
• Общий анализ крови и мочи;
• Копрограмму - исследование кала на наличие и содержание жира, клетчатки, мышечных волокон, крахмала (определяет степень ферментативных нарушений желез пищеварительного тракта);
• Микробиологическое исследование мокроты;
• Бронхографию (обнаруживает наличие характерных «каплевидных» бронхоэктазов, пороков бронхов)
• Бронхоскопию (выявляет присутствие в бронхах густой и вязкой мокроты в виде нитей);
• Рентгенография легких (выявляет инфильтративные и склеротические изменения в бронхах и легких);
• Спирометрию (определяет функциональное состояние легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха);
• Потовый тест - исследование электролитов пота - основной и наиболее информативный анализ на муковисцидоз (позволяет выявить высокое содержание ионов хлора и натрия в поте пациента с муковисцидозом);
• Молекулярно-генетическое тестирование (анализ крови или образцов ДНК на наличие мутаций гена муковисцидоза);
• Пренатальную диагностику - обследование новорожденных на генетические и врожденные заболевания.

Лечение муковисцидоза

Поскольку муковисцидоза, как заболевания наследственного характера, нельзя избежать, то своевременное диагностирование и компенсирующая терапия приобретают первостепенное значение. Чем раньше начато адекватное лечение муковисцидоза, тем больше шансов выжить появляется у больного ребенка.

Интенсивная терапия при муковисцидозе проводится пациентам с дыхательной недостаточностью II-III степени, деструкцией легких, декомпенсацией «легочного сердца», кровохарканьем. Хирургическое вмешательство показано при тяжелых формах кишечной непроходимости, подозрении на перитонит, легочном кровотечении.

Лечение муковисцидоза большей частью симптоматическое, направлено на восстановление функций дыхательного и желудочно-кишечного тракта, проводится на протяжении всей жизни пациента. При преобладании кишечной формы муковисцидоза назначается диета с высоким содержанием протеинов (мясо, рыба, творог, яйца), с ограничением углеводов и жиров (можно только легко усваиваемые). Исключается грубая клетчатка, при лактазной недостаточности – молоко. Необходимо всегда подсаливать пищу, потреблять повышенное количество жидкости (особенно в жаркое время года), принимать витамины.

Заместительная терапия при кишечной форме муковисцидоза включает в себя прием препаратов, содержащих пищеварительные ферменты: панкреатин и др. (дозировка зависит от тяжести поражения, назначается индивидуально). Об эффективности лечения судят по нормализации стула, исчезновению болей, отсутствию нейтрального жира в кале, нормализации веса. Для снижения вязкости пищеварительных секретов и улучшения их оттока назначают ацетилцистеин.

Лечение легочной формы муковисцидоза направлено на снижение вызкости мокроты и восстановление проходимости бронхов, устранение инфекционно-воспалительного процесса. Назначают муколитические средства (ацетилцистеин) в виде аэрозолей или ингаляций , иногда ингаляции с ферментными препаратами (химотрипсин, фибринолизин) ежедневно в течение всей жизни. Параллельно с физиолечением применяют лечебную физкультуру , вибрационный массаж грудной клетки, позиционный (постуральный) дренаж. С лечебной целью проводят бронхоскопическую санацию бронхиального дерева с использованием муколитических средств (бронхоальвеолярный лаваж).

При наличии острых проявлений пневмонии, бронхита проводят антибактериальную терапию. Также используют метаболические препараты, улучшающие питание миокарда: кокарбоксилазу, калия оротат, применяют глюкокортикоиды, сердечные гликозиды.

Пациенты с муковисцидозом подлежат диспансерному наблюдению пульмонолога и участкового терапевта . Родственники или родители ребенка обучаются приемам вибрационного массажа, правилам ухода за больным. Вопрос о проведении профилактических прививок детям, страдающим муковисцидозом, решается индивидуально.

Дети с легкими формами муковисцидоза получают санаторное лечение. Пребывание детей, больных муковисцидозом, в дошкольных учреждениях лучше исключить. Возможность посещения школы зависит от состояния ребенка, но ему определяется дополнительный день отдыха в течение учебной недели, время на лечение и обследование, освобождение от экзаменационных испытаний.

Прогноз и профилактика муковисцидоза

Прогноз муковисцидоза крайне серьезен и определяется тяжестью заболевания (в особенности, легочного синдрома), временем появления первых симптомов, своевременностью диагностики, адекватностью лечения. Наблюдается большой процент летальных исходов (особенно у больных детей 1-го года жизни). Чем раньше у ребенка диагностирован муковисцидоз, начата целенаправленная терапия, тем вероятнее благоприятное течение. За последние годы средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих муковисцидозом, увеличилась и в развитых странах составляет 40 лет.

Большое значение имеют вопросы планирования семьи, медико-генетическое консультирование пар, в которых есть больные муковисцидозом, диспансеризация больных этим тяжелым недугом.

Муковисцидоз (кистозный фиброз) - заболевание, сопровождающееся генерализованным поражением экзокринных желёз. Это распространённое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание наблюдают у детей с частотой от 1:2000 до 1:12 000 новорождённых. Муковисцидоз широко распространён как в индустриально развитых странах Западной Европы, так и в США, где количество диагностированных больных составляет 7-8:100 000 населения.

Этиология и патогенез

Ген муковисцидоза открыли в 1989 г. В результате мутации гена нарушается структура и функция специфического белка (трансмембранного регулятора MB), локализующегося в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, желёз кишечника, бронхолёгочной системы, мочевого тракта, и регулирующего транспорт ионов хлора между этими клетками и межклеточной жидкостью. Патогенез поражения отдельных органов и систем при муковисцидозе связан с выделением слизеобразуюшими железами секрета повышенной вязкости. Ранние лёгочные изменения (на 5-7-й неделе жизни ребёнка) связаны с гипертрофией бронхиальных слизистых желёз и гиперплазией бокаловидных клеток. Вязкий бронхиальный секрет тормозит работу реснитчатого эпителия и приводит к нарушению дренажной функции бронхов. Присоединение патогенной микрофлоры (чаще всего золотистого стафилококка, синегнойной и гемофильной палочек) приводит к развитию хронического воспалительного процесса.

Для муковисцидоза характерно формирование диффузного пневмофиброза, бронхоэктазов, что в сочетании с эмфиземой приводит к развитию лёгочной гипертензии, лёгочного сердца, правожелудочковой недостаточности.

Обтурация выводных протоков поджелудочной железы вязким секретом нарушает её внешне- и внутрисекреторную деятельность. Это проявляется в основном нарушением ассимиляции жиров и стеатореей. Аналогичные изменения желёз кишечника в сочетании с нарушением функции поджелудочной железы вызывают мекониальную кишечную непроходимость у новорождённых, выпадение прямой кишки и дистальную интестинальную обструкцию у детей более старшего возраста.

Клиническая картина

Выделяют три основные клинические формы муковисцидоза.

1. Смешанная форма с поражением ЖКТ и бронхолёгочной системы (78-80%).
2. Преимущественное поражение лёгких (15-20%).
3. Преимущественное поражение ЖКТ (5%).

В период новорождённости у детей может развиваться кишечная непроходимость (мекониевый илеус), сопровождающаяся рвотой, вздутием живота, неотхождением мекония, нарастающим токсикозом и эксикозом. Однако чаще муковисцидоз манифестирует в грудном возрасте в связи с переводом ребёнка на смешанное вскармливание. Появляются обильный зловонный замазкообразный жирный стул (изменения связаны с нарушением внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы), увеличение печени, прогрессирует дистрофия, возможно выпадение прямой кишки. Характерен внешний вид детей: сухая серовато-землистая кожа, худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот. Затем в клинической картине начинают преобладать бронхолёгочные изменения, определяющие прогноз более чем у 90% больных муковисцидозом. Больных беспокоят упорный навязчивый кашель, бронхорея, одышка. Чрезмерная вязкость мокроты способствует присоединению вторичной инфекции и развитию прогрессирующего хронического бронхолёгочного процесса с диффузным пневмофиброзом, бронхоэктазами, кистами, ателектазами, зонами ограниченного пневмосклероза. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

Муковисцидоз может осложниться развитием пневмоторакса, пиопневмоторакса, кровохарканья, лёгочного кровотечения.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для диагностики муковисцидоза применяют определение концентрации хлоридов в потовой жидкости, которое проводят не менее трёх раз. При муковисцидозе концентрация хлоридов в потовой жидкости превышает 60 ммоль/л. При получении пограничных значений концентрации хлоридов в поте (40-60 ммоль/л) необходимо провести анализ ДНК. В настоящее время с успехом применяют пренатальную ДНК-диагностику.

При рентгенографии органов грудной клетки выявляют эмфизему, мигрирующие ателектазы, участки инфильтрации лёгочной ткани и пневмосклероза, усиление и деформацию лёгочного рисунка. При бронхоскопии обнаруживают диффузный гнойный эндобронхит, при бронхографии - распространённый деформирующий бронхит и двусторонние бронхоэктазы. В копрограмме выявляют большое количество нейтрального жира.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Основные диагностические критерии муковисцидоза:

• муковисцидоз у сибсов;
• рано развившийся, торпидный к терапии хронический бронхолёгочный процесс;
• типичный кишечный синдром;
• положительный тест на определение хлоридов в поте.

Дифференциальную диагностику проводят с врождёнными бронхолёгочными дисплазиями и пороками развития, коклюшем, затяжным бронхообструктивным синдромом.

Лечение

Лечение при муковисцидозе включает постоянное очищение бронхиального дерева, антибиотикотерапию и нормализацию питания больных.

• Для очищения бронхиального дерева показаны муколитики в больших дозах перорально и в аэрозолях, постуральный дренаж, вибромассаж, аутогенный дренаж, форсированная экспираторная техника дыхания, бронхоскопические санации.
• Антибиотикотерапию следует проводить с учётом результатов микробиологического исследования. При муковисцидозе назначают высокие дозы антибиотиков бактерицидного действия, пролонгированные (2-3 нед) курсы лечения, комбинации препаратов для преодоления резистентности микрофлоры; при обострениях заболевания показано внутривенное введение антибиотиков в сочетании с ингаляционным. В последнее время антибиотики назначают не только во время обострения, но и с профилактической целью при хронической колонизации бронхиального дерева синегнойной палочкой. Используют цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды, карбапенемы. Широко применяют курсы ингаляционной антибактериальной терапии, перорального приёма антисинегнойных препаратов из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин), внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях, что позволяет уменьшить возможность перекрёстного инфицирования и материальные затраты, повысить качество жизни больных.
• Для нормализация питания больных необходимы высококалорийная диета без ограничения жиров, постоянный прием ферментных препаратов, покрытых оболочкой, резистентной к желудочному соку (например, креон, панцитрат), приём жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.

В настоящее время разработана генно-инженерная терапия муковисцидоза.

Диспансерное наблюдение

Больных муковисцидозом необходимо наблюдать в специализированных центрах, сеть которых создаётся в нашей стране. Больных с периодичностью 1 раз в 3 мес подвергают детальному обследованию, включающему антропометрию, определение функции внешнего дыхания, общие клинические анализы крови и мочи, копрограмму, анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. По результатам обследования корригируют лечебно-реабилитационный режим. Не реже 1 раза в год необходимо проводить рентгенографию грудной клетки, определение костного возраста, биохимический и иммунологический анализы крови, ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости. В последние годы больных активно наблюдают и лечат в дневных стационарах и назначают антибактериальную терапию на дому.

Прогноз

Прогноз при муковисцидозе остаётся неблагоприятным и определяется тяжестью бронхолёгочных изменений. Рано манифестировавший муковисцидоз протекает тяжелее, особенно у детей, перенёсших мекониевый илеус. Значительно ухудшается прогноз при хронической колонизации бронхиального дерева синегнойной палочкой. В то же время успехи диагностики и терапии муковисцидоза привели к значительному увеличению выживаемости больных. Так, если в 50-е гг. XX века около 80% больных умирали в возрасте до 10 лет, то в настоящее время средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом составляет 29 лет и более.

1. Искусственное вскармливание. Классификация молочных смесей, используемых для искусственного вскармливания.

2. Пиелонефрит у детей. Клиника, диагностика, лечение.

3. Дифтерия зева. Токсические формы. Клиника, диагностика, лечение.

1. Сепсис у новорожденных. Клиническая и лабораторная диагностика

2. Принципы лечения диффузных заболеваний соединительной ткани у детей.

3. Скарлатина. Этиология, эпидемиология, клиника

1. Врожденный гипотиреоз. Клиника, диагностика

2. Хроническая пневмония. Этиология, клиника, принципы лечения

3.Скарлатина. Дифференциальный диагноз, лечение, профилактика

1. Ревматизм. Этиология. Особенности современного течения у детей

2. Неотложная терапия геморрагического синдрома (при тромбоцитопенической пурпуре и гемофилии)

3. Скарлатина. Показания и порядок госпитализации, лечение больных в стационаре и на дому.

1. Дистрофия по типу гипотрофии. Этиология, клиника, лечение в зависимости от степени тяжести

2. Врожденные пороки «бледного» типа (дмжп), диагностика, клиника, лечение.

3. Скарлатина. Ранние и поздние осложнения. Лечение, профилактика

1. Особенности клиники и диагностики пневмонии у детей раннего возраста

2. Гломерулонефрит. Клиника, диагностика

3. Ветряная оспа. Диагностика, лечение, профилактика

2 Острая почечная недостаточность у детей. Принципы терапии

1. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования нервной системы ребенка.

Возраст формирования основных навыков ребенка

2. Принципы лечения острого лимфобластного лейкоза у детей.

3. Коклюш. Этиология, эпидемиология, клиника.

1. Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника.

2. Дефицитные анемии. Этиология, клиника, лечение.

3. Коклюш. Осложнения, особенности современного течения коклюша, лечение, профилактика.

1. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования желудочно-кишечного тракта у детей.

2. Гипервитаминоз д. Клиника, лечение.

3. Корь. Этиология, эпидемиология, клиника.

1. Принципы дезинтоксикационной терапии при орви и пневмониях у детей. Методика составления капельницы.

2. Геморрагический васкулит. Этиология, патогенез, клиника.

3. Корь. Дифференциальный диагноз, лечение, профилактика.

1 .Сепсис новорожденных. Лечение, профилактика. Роль акушерской и терапевтической службы в профилактике сепсиса у детей.

2. Врожденные пороки «синего» типа (тетрада Фалло). Клиника, диагностика, лечение.

3.Корь. Осложнения, лечение, профилактика.

1. Диспансеризация детей первого года жизни.

2. Гастродуодениты и язвенная болезнь у детей. Этиология, клиника, принципы лечения.

3. Менингококковая инфекция. Этиология, эпидемиология, клиника и лечение менингококцемии

1. Грудное вскармливание детей, его преимущества. Способы расчета количества пищи, необходимого ребенку первого года жизни.

2. Гемофилия. Клиника, диагностика, лечение.

3. Менингококковая инфекция. Менингококковый менингит. Клиника, диагностика, лечение.

1. Рахит. Профилактика, лечение.

2. Неревматические кардиты у детей. Этиология, классификация, клиника.

3. Краснуха. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика.

1. Участковая работа врача-педиатра. Преемственность работы женских консультаций и детской поликлиники.

2. Панкреатиты у детей. Клиника, диагностика, принципы лечения.

3. Паротитная инфекция. Этиология, эпидемиология, клинические формы, профилактика.

Возраст формирования основных навыков ребенка

1 Гипотрофия.

2. Лечение ревматизма по этапам.

Пневмония пневмококковая

Пневмония стрептококковая

Пневмония гемофилюсная

Пневмония стафилококковая

Пневмония, вызванная клебсиеллами

Пневмонии псевдомонадные

Пневмонии, вызванные другими бактериями кишечной группы

Анаэробная инфекция легких

Пневмония микоплазменная

Пневмония хламидийная

Пневмония пневмоцистная

Пневмония цитомегаловирусная

Лечение острой пневмоний

Патогенетическая терапия осложнений

Симптоматическое терапия

Клинические признаки типичных и атипичных пневмоний у детей I месяцев жизни.

Тяжесть определяется

Индукторы интерферона

Этиология

Классификация: Мардер, 1953г.

Врожденные стенозы трахеи

Тяжесть определяется

Механизмы противовирусной защиты

Патогенез

Опорные симптомы аденовирусной инфекции

Классификация аденовирусной инфекции

Осложнения орви

Индукторы интерферона

Эпидемический период (экспозиционная профилактика)

Рабочая классификация атопического дерматита у детей

2. Муковисцидоз Особенности клиники, принципы диагностики, лечения.

3. Аденовирусная инфекция. Клинические формы, лечение, профилактика.

Тяжесть определяется

Механизмы противовирусной защиты

Патогенез

Опорные симптомы аденовирусной инфекции

Классификация аденовирусной инфекции

Осложнения орви

Индукторы интерферона

Эпидемический период (экспозиционная профилактика)

Принципы оптимального грудного вскармливания.

Кожа розовая Кожа бледная, мраморная Кисти и стопы теплые Конечности холодные

3. Шигеллезы. Этиология, эпидемиология, классификация. Клиника типичной

3. Шигеллезы. Лечение в зависимости от возраста, тяжести заболевания,

Признаки и степень сердечной недостаточности при неревматических кардитах у детей

Фармакотерапия сердечной недостаточности у детей

Заменители грудного молока

Клиника острого периода

Пролиферативный синдром

Критерии ремисии ол

Формы рецидива ол

2.Принципы лечения сахарного диабета.

3. Менингококковый назофарингит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Этиология

Эпидемиология

Клиника назофарингита

Клиника назофарингита

Лечение локализованных форм (назофарингит, менингококконосительство)

Зависимость частоты дыхания в минуту от возраста ребенка

Дыхательный и минутный объемы дыхания, мл

Показатели потребления кислорода, коэффициента использования кислорода, дыхательного эквивалента в зависимости от возраста

А «Большие»

Б «Малые»

Содержание натрия и калия в растворах, наиболее часто применяемых для регидратации

2. Муковисцидоз Особенности клиники, принципы диагностики, лечения.

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) - системное заболевание с аутосомно-рецес-сивным типом наследования, поражающее экзокрин-ные железы организма; встречается с частотой 1:2000- 1:2500 новорожденных.

Этиология и патогенез . В основе заболевания лежит генная мутация. Если оба родителя гетерозиготны, риск рождения в семье больного муко-висцидозом ребенка равняется 25 %. Частота гетерозиготного носительства составляет 2-5 %. В 1989 г. была расшифрована структура гена, ответственного за синтез белка, получившего название МВТР (трансмембранный регулятор муковисцидоза). Этот белок регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) через мембрану клеток, выстилающих выводные протоки экзокринных желез. Генная мутация приводит к нарушению структуры и функции синтезируемого белка, в результате чего секрет, выделяемый этими железами, становится чрезмерно густым и вязким. При этом страдают легкие, желудочно-кишечный тракт, поджелудочная железа. Сущность мутации заключается в выпадении триплета, кодирующего аминокислоту фенилаланин. Вследствие этого дефекта молекула МВТР утрачивает аминокислотный остаток в позиции 508 (поэтому данная мутация была названа дельта-508). Это только одна из мутаций, приводящих к развитию муковисцидоза; к настоящему времени их известно уже более 120. Многообразие клинической картины заболевания можно объяснить большим числом мутаций, его обусловливающих.

Клиническая картина . Для заболевания характерен выраженный полиморфизм. Выделяются следующие основные формы: смешанная - легочно-кишечная (75-80 %), респираторная (15-20 %), кишечная (5 %). Реже встречаются мекониевая непроходимость кишечника, отечно-анемическая, цирротическая и другие формы. Смешанная форма является наиболее тяжелым проявлением муковисцидоза. В анамнезе, чаще с первых недель жизни, отмечаются повторные тяжелые бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель (нередко коклюшеподобный с выделением вязкой мокроты), кишечные нарушения и расстройства питания. В клинической картине доминируют изменения со стороны органов дыхания. Повышенная вязкость секрета, выделяемого слизистыми железами бронхов, приводит к его застою (мукостаз) и инфицированию, что способствует возникновению и прогрессированию хронического бронхита; характерен мучительный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, обычно гнойной.

Нарушение бронхиальной проходимости является неотъемлемой частью бронхолегочных изменений. Нарушение процесса самоочищения приводит к закупорке бронхиол и мелких бронхов. Растяжение воздушных пространств вызывает развитие эмфиземы, а при наличии полной закупорки бронхов развиваются ателектазы. Последние часто бывают мелкими и чередуются с участками эмфиземы. В тяжелых случаях на фоне указанных изменений возникают микроабсцессы, связанные с поражением бронхиальных подслизистых желез. У детей раннего возраста в процесс быстро вовлекается паренхима легкого - возникает острая пневмония, отличающаяся у больных муковисцидозом тяжелым, затяжным течением и склонностью к абсцедированию. У отдельных детей первые легочные проявления муковисцидоза могут возникнуть на 2-3-м году жизни и в более поздние сроки. Эти проявления носят часто характер тяжелой затяжной пневмонии. У более старших детей относительно чаще, чем у детей грудного возраста, наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным обструктивным синдромом. Воспалительные изменения, проявляющиеся диффузным бронхитом, рецидивирующими, нередко затяжными пневмониями, довольно быстро приобретают хронический характер; постепенно формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, а при поражении интерстициальной ткани - распространенный пневмофиброз. Аускультатив-но над всей поверхностью обоих легких выявляются влажные, чаще мелко- и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук носит коробочный оттенок.

Рентгенологическая картина легких при муковис-цидозе характеризуется распространенностью и многообразием перибронхиальных, ателектатических, инфильтративных и склеротических изменений на фоне шенной эмфиземы. Сочетание эмфиземы и деформированного легочного рисунка на стадиях заболевания создает довольно типичную картину.

Бронхографическое исследование позволяет выявить устраненные изменения бронхов, характерные муковисцидоза: каплевидные бронхоэктазы (полостиперибронхиальных абсцессов), отклонения бронхов и уменьшение числа мелких разветвлений («вид коряги, а также бронхи 3-6-го порядка в виде четок. Бронхоскопия в спокойном периоде выявляет наличие осительно скудного количества густой вязкой мокроты, располагающейся нередко в виде нитей в крупных бронхах.

При микробиологическом исследовании в мокроте больных муковисцидозом обнаруживаются патогенный отистый стафилококк, гемофильная и (или) сине-гнойная палочка. Наличие последней является плохим гностическим признаком.

Исследование функции внешнего дыхания подтверждает наличие выраженных обструктивных нарушений. При анализе кислотно-щелочного равновесия чаще отчается значительный сдвиг в сторону ацидоза. Наличие выраженного алкалоза является плохим прогностическим признаком.

Крайне неблагоприятное влияние на течение забования оказывает формирование обширных зон пневмосклероза и выраженных бронхоэктазов с развитием в них гнойного процесса. Наблюдаемый при муковисцидозе распространенный тип обструктивных нарушений в случае прогрессирования ведет к усилению эмфиземы, выраженному нарушению внешнего дыхания и изменениям в малом круге кровообращения. С этим процессом связаны развитие деформации грудной клетки, изменения концевых фаланг по типу барабанных палочек и формирование сердечной недостаточности по типу легочного сердца. Более редкими осложнениями являются пневмо- и пиопневмоторакс и легочное кровотечение. При длительном течении заболевания наблюдается поражение носоглотки: аденоидные вегетации, полипы носа, реже - хронический тонзиллит. Почти у всех детей обнаруживается синусит, клиническими проявлениями которого являются обильная секреция, головные боли, гнусавость голоса.

Клиническая симптоматика кишечного синдрома у больных со смешанной и преимущественно кишечной юрмами муковисцидоза складывается из симптомов нарушения функции поджелудочной железы и кишечника. Нарушение ферментативной активности поджелудочной железы, особенно после перевода ребенка на искусственное вскармливание, проявляется недостаточом расщеплением и всасыванием жиров, белков и в меньшей степени углеводов. В кишечнике возникают гнилостные процессы, сопровождающиеся накоплением газов, в результате чего почти постоянно наблюдается вздутие живота. Характерен обильный, жирный, замазкообразный стул с неприятным гнилостным запахом, в ряде случаев позволяющий заподозрить муковисцидоз уже при первом осмотре больного. Выпадение прямой кишки отмечается у 10-20 % детей. Из других абдоминальных симптомов можно выделить частые боли в животе различного характера: схваткообразные при метеоризме, мышечные после мучительного приступообразного кашля, боли в области увеличенной печени при недостаточности правого сердца. Боли в эпигастралыюй области могут быть связаны с недостаточной нейтрализацией желудочного сока в двенадцатиперстной кишке вследствие сниженной секреции поджелудочной железой бикарбонатов. У значительного числа умерших больных на вскрытии обнаруживается билиарный цирроз печени, в то время как результаты биохимических исследований часто бывают отрицательными. Расстройство пищеварения закономерно приводит к развитию гипотрофии, несмотря на повышенный аппетит у большинства больных. В редких случаях у детей грудного возраста развивается отечный синдром (гипопротеинемические отеки). В развитии гипотрофии, помимо ферментативных нарушений и влияния легочного процесса, у ряда детей особую роль играет потеря хлоридов с потом. При этом развиваются выраженная гипохлоремия и тяжелый метаболический алкалоз, клинически проявляющийся анорексией и рвотой. Коррекция гипохлоремии в этих случаях осуществляется путем парентерального введения растворов хлорида натрия.

Мекониевая непроходимость кишечника развивается у 10-15 % новорожденных, больных муковисцидозом. В первые дни жизни ребенка появляются симптомы кишечной непроходимости: рвота с примесью желчи, неотхождение мекония, увеличение живота. Серый, замазкообразный меконий находится в просвете тонкой кишки, обычно в области илеоцекального клапана. Опасным осложнением является мекониевый перитонит. Кишечная непроходимость может развиться и в более позднем периоде жизни. У больного муковисцидозом наблюдаются также «эквиваленты» кишечной непроходимости, не требующие, как правило, хирургического вмешательства.

Диагноз . Ставится на основании характерных признаков заболевания и подтверждается исследованием электролитного состава пота (пилокарпиновый электрофорез по Гибсону и Куку). Минимальное количество пота, необходимое для получения достоверных данных, составляет 100 мг. Разница между показателями натрия и хлора в пробе не должна превышать 20 ммоль/л, в противном случае исследование повторяют. При отработанной методике допустимо определение одного из ионов. У здоровых детей концентрация каждого из ионов в поте не должна превышать 40 ммоль/л. Диагностически достоверным является содержание ионов хлора выше 60 ммоль/л и натрия - выше 70 ммоль/л. Определенное значение имеет коп-рологическое исследование. В копрограмме больного, кроме нейтрального жира (наиболее характерный признак), повышено содержание мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен. Все эти изменения отражают степень нарушения ферментативной активности желез желудочно-кишечного тракта, с учетом их динамики корректируется доза панкреатических ферментов. Ряд других методов диагностики муковисцидоза (определение протеолитической активности кала рен-тгенопленочным тестом, ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, концентрации натрия в ногтях, секрете слюнных желез) являются сугубо ориентировочными.

Лечение . В целях уменьшения вязкости бронхиального секрета и эффективной его эвакуации применяют комбинацию физических, химических и инструментальных (бронхоскопия с промыванием бронхов) методов. Муколитическая терапия является обязательной для всех больных. Ее эффективность значительно повышается при одновременном проведении посту-рального дренажа, вибрационного массажа и лечебной физкультуры. Это лечение должно проводиться ежедневно в течение всей жизни (при стойком улучшении допустимы перерывы на 4-6 нед). Режим лечения с применением аэрозольных ингаляций подбирается индивидуально, число ингаляций при этом колеблется от 1 до 6 в сутки в зависимости от состояния больного; их длительность 5-15 мин. В качестве муколитических препаратов могут быть использованы соляно-щелочные смеси (1-2 % солевой раствор - хлорид и карбонат натрия), бронхолитическая смесь. Одним из самых эффективных в настоящее время является муколитиче-ский препарат ацетилцистеин. На одну ингаляцию расходуется 2-3 мл 7-10 % раствора. В связи с появлением ацетилцистеина в таблетках и гранулах увеличилось число больных, пользующихся только пероральным приемом препарата или комбинацией аэрозольных ингаляций ацетилцистеина с приемом его внутрь. Дозы для перорального приема в зависимости от возраста составляют от 100 до 400-600 мг 3 раза в день.

Постуральный дренаж и вибромассаж являются обязательными компонентами лечения и должны проводиться в зависимости от состояния больного не менее 3 раз в сутки. Дренаж проводится утром при подъеме, после дневного сна, а также после каждой ингаляции.

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия показана детям как экстренная процедура при неэффективности аэрозольных ингаляций и постураль-ного дренажа.

При наличии острой пневмонии применение пер-оральных антибиотиков малоэффективно; следует назначать хотя бы один антибиотик парентерально. Перед выбором антибиотика необходимо провести тест на определение лекарственной чувствительности микрофлоры больного. Наиболее эффективными являются препараты группы полусинететических пенициллинов (ок-сациллин, клоксациллин, озлоциллин, мезлоциллин, пипрацил), цефалоспорины второго и третьего поколений, аминогликозиды, хинолоны (ципробай, офлок-сацин и др.). Последнее время наряду с энтеральным и парентеральным широкое распространение получил аэрозольный способ применения антибиотиков, главным образом аминогликозидов (гентамицин, тобрами-цин). Учитывая тяжесть пневмоний и их склонность; к затяжному и рецидивирующему течению, длительность курса антибиотикотерапии должна составлять не менее одного месяца, а во многих случаях и больше. В терапии острых пневмоний у этих больных наряду с антибиотикотерапией и муколитическими средствами полностью оправдан весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, сердечно-сосудистыми нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния и др. Следует признать целесообразным назначение этим больным антибиотиков и в период ОРВИ с целью профилактики пневмонии. При длительных курсах антибиотикотерапии следует планировать смену препаратов, при этом желательно заменять парентеральные введения пероральными. При наличии затяжной полисегментарной пневмонии показано применение кортикостероидных препаратов в комбинации с антибиотиками. Преднизолон назначают в дозе 1,0-1,5 мг/кг в сутки; высшую дозу дети получают в течение 10-15 дней, затем дозу постепенно снижают. Продолжительность курса лечения составляет 1,5-2 мес. Антибиотики назначают в течение всего курса лечения преднизолоном.

Коррекция нарушенной функции поджелудочной железы осуществляется путем применения панкреатина или комбинированных препаратов, содержащих наряду с панкреатином другие кишечные ферменты и липо-тропные вещества: полизим, панзинорм, мексаза и др. Дозу панкреатина подбирают индивидуально. Показателями оптимальной дозы служат полная нормализация стула и исчезновение в кале нейтрального жира. Начальная доза составляет 2-3 г в сутки, ее постепенно повышают до появления положительного эффекта. В отдельных случаях можно назначать до 10 г/сут во время или сразу после еды. Эффективность ферментативной терапии значительно повышается при употреблении микросферических, заключенных в растворимую капсулу ферментных препаратов: креон, панкреаза, пролипаза и др. Нарушение всасывания у больных муковисцидозом может обусловить недостаточность витаминов, особенно жирорастворимых (А, Е, D). Поэтому оправдано назначение двойной дозы этих витаминов, желательно в виде водных растворов.

Пищу больным следует подсаливать, особенно в жаркое время года и при гипертермии, так как большое количество соли теряется с потом; детям грудного возраста дополнительно дают 1 г/сут, а детям старшего возраста 2-3 г/сут поваренной соли. Необходимо обеспечить прием достаточного количества жидкости, особенно детям грудного возраста. Основным принципом диетотерапии является повышение калорийности пищи на 10-15 %; при наличии дистрофии у детей раннего возраста она может быть повышена до 200 кал/кг в день. Детям грудного возраста следует давать относительно бедные жирами смеси, обогащенные белком (до 5 г/кг белка в сутки). У детей старшего возраста показаны обогащение рациона белком и исключение богатых жирами продуктов.

При организации диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в амбулаторных условиях необходимо оказывать помощь родителям в приобретении в индивидуальное пользование аппаратов для аэрозольных ингаляций, а также муколитических средств и антибактериальных препаратов. Родителей необходимо обучать приемам постурального дренажа и вибрационного массажа, а также уходу за больными. Наряду с занятиями ЛФК рекомендуются дозированные физические нагрузки, а также контролируемые занятия спортом (бег, плавание, езда на велосипеде, подвижные игры и др.).

Прогноз . До настоящего времени остается серьезным. Летальность составляет 50-60 %, особенно среди детей раннего возраста. Степень и характер легочных изменений определяют прогноз заболевания, который тем лучше, чем позже появляются его клинические признаки. Адекватная терапия во всех случаях способствует улучшению прогноза. Позднее диагностирование и позднее начало лечение, когда уже имеются сформировавшиеся стойкие изменения бронхолегочной системы, значительно уменьшают надежды на благоприятный исход.

Открытие гена, ответственного за развитие муковисцидоза, позволяет в настоящее время проводить эффективную диагностику этого заболевания на ранних этапах беременности. Огромное профилактическое значение имеет медико-генетическое консультирование семей, в которых есть больные муковисцидозом.