Главная » Нервная система » Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока. Сепсис – клиническая интерпретация, принципы и методология диагностики Диагностические критерии сепсиса и септического шока

Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока. Сепсис – клиническая интерпретация, принципы и методология диагностики Диагностические критерии сепсиса и септического шока

Несмотря на все меры эпидемиологического режима и использование современных антибиотиков, вызываемые нозокомиальными возбудителями госпитальные инфекции продолжают быть одной из основных причин летальных исходов у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Эти инфекции диагностируют у пациентов терапевтического, акушерско-гинекологического, хирургического профилей.

Частота тяжелого сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии повсеместно составляет около 18%, а септического шока - 3-4%. Показатель заболеваемости в настоящее время не имеет тенденции к уменьшению, и заболеваемость госпитальными инфекциями увеличивается год от года на 3-9%. При этом летальность достигает при тяжелом сепсисе 19-40%, а при септическом шоке - 70%, и сегодня, в эру антибиотиков, летальность от септических осложнений фактически сравнима с той, которая была отмечена в эру, когда вообще не было антибиотиков.

Показательно, что на протяжении последних двух десятилетий смертность при генерализованных формах госпитальных инфекций - тяжелом сепсисе и септическом шоке также устойчиво не снижается. Это наблюдается при наличии вроде бы работоспособной концепции сепсиса (концепция системного воспалительного ответа), критериев диагностики его наиболее тяжелых клинических форм и современных высокоэффективных антибиотиков как средств консервативной терапии.

Напротив, прослеживается тенденция к увеличению летальности у септических больных (по оценкам В. Г. Бочоришвили и Т. В. Бочоришвили и Ж. А. Ребенка летальность от сепсиса за годы после формулировки консенсуса на Чикагской согласительной конференции возросла как минимум в три раза), что придает проблеме сепсиса особую актуальность.

Инфекционный процесс, при котором развивается то патологическое состояние, которое идентифицируется как сепсис, характеризует ряд особенностей. При сепсисе патологический процесс, инициированный инфекционным очагом в силу неадекватности защитных сил организма (прежде всего систем естественной/неспецифической резистентности), проявляется генерализованной диссеминацией инфекционного начала в условиях нарастающей общей иммунодепрессии, что и приводит в дальнейшем к развитию и углублению полиорганной несостоятельности - развивается тяжелый сепсис. Исходом может быть и септический шок.

В генезе сепсиса наиболее важно то обстоятельство, что организм больного утрачивает способность к локализации и подавлению инфекционных возбудителей и/ или нейтрализации их экзо- и эндотоксинов. Одновременно с неадекватностью функционирования механизмов противодействия инфекции и развитием несостоятельности этих механизмов возникают условия для постоянного или периодического (повторного) прорыва возбудителей и их токсинов из естественных резервуаров и/или инфекционных очагов в общий кровоток с развитием системной ответной реакции организма, сопровождаемой генерализацией воспаления.

Затем присоединяются прямые, а также опосредованные повреждения жизненно важных органов. Именно с этого момента сепсис становится тяжелым. Тяжесть состояния подобных пациентов определяется темпом развития полиорганной дисфункции, прежде всего количеством вовлеченных в формирование этого состояния органо-функциональных систем. Прогрессирование этих процессов крайне опасно и существенно повышает риск летального исхода.

Развитие полиорганной дисфункции - узловая точка патогенеза генерализованных форм инфекционных осложнений, знаменующая принципиальную трансформацию клинического состояния больного.

При формировании и развитии полиорганной дисфункции, в зависимости от исходного состояния организма (уровня его иммунологической компрометации, особенностей организации систем естественной резистентности, а более широко - биологической реактивности организма), а также от вирулентности возбудителей, происходит выбор принципиально новых алгоритмов биологических программ ответа на экстраординарную ситуацию. Если стратегия ответа неадекватна, то факторы и механизмы защиты становятся агентами повреждения, а состояние пациента должно оцениваться как критическое.

Характеристика сепсиса как особой формы ответа организма на инфекцию

Клинико-диагностические признаки

Как уже отмечалось, сепсис может развиваться как патологический процесс, сопровождающий различные заболевания, которые клинически или бактериологически расцениваются как инфекционные. Он может быть и осложнением заболеваний, основным звеном патогенеза которых является воздействие травматического фактора - хирургической операции (хирургический сепсис), механической, термической и лучевой травмы.

Возможно развитие сепсиса у больных, ослабленных острым или хроническим соматическим заболеванием (терапевтический сепсис). Так как находящийся в брюшной полости кишечник является естественным резервуаром микроорганизмов, которые при определенных условиях (включая заболевания органов брюшной полости) могут преодолевать кишечный барьер, то абдоминальный сепсис выделяют в отдельную клиническую категорию. В связи с этим сепсис нельзя считать отдельной нозологической единицей, эта патология должна расцениваться как вариант осложненного клинического течения инфекционных и неинфекционных болезней.

Клиническая картина сепсиса

Клинические проявления сепсиса могут варьировать в достаточно широких пределах: от малозначительных симптомов до крайне тяжелого (критического) состояния, при котором проведение адекватной интенсивной терапии становится вопросом сохранения жизни больного. Запоздалое выявление сепсиса на этапе трансформации в тяжелую клиническую форму чревато необратимыми последствиями, так как прогнозируемая летальность у таких больных превышает 40% (реальная летальность по оценкам некоторых авторов, достигает 80%).

Максимально раннее выявление сепсиса базируется на септической настороженности, внимании к данным тщательно собранного анамнеза и результатам целенаправленного клинического обследования: визуального, объективного - физикального и лабораторного. Необходимо стремиться учесть все возможные проявления сепсиса. Крайне желательно отслеживать динамику выявленных отклонений.

Обязательно рассматриваются SIRS-критерии с учетом особенностей лихорадки, симптомов интоксикации, изменений картины крови, размеров печени и селезенки. При этом необходимо характеризовать возможные ворота инфекции, первичные очаги и стремиться к выявлению очагов отсева. Заслуживают внимания такие проявления, как геморрагическая сыпь и клинические признаки развития эндотелиальной дисфункции.

Об утяжелении клинической картины сепсиса свидетельствуют следующие процессы: прогрессирующее распространение вторичных метастатических очагов и выраженность органной патологии с манифестацией крайних форм полиорганной дисфункции в форме сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, иммунной недостаточности. При развитии септического шока и ДВС-синдрома риск летального исхода возрастает в два раза, превышая 80%.

Следование принципам септической настороженности, ранней диагностики и опережающей терапии в совокупности с тщательным, а при необходимости многократным бактериологическим контролем, включая забор крови пациента для исследования на гемокультуру на высоте лихорадочной реакции, обеспечивает своевременное распознавание сепсиса, его благоприятный прогноз и повышает эффективность лечения.

Клиническая картина сепсиса, прежде всего, обусловлена явлениями эндо- (ауто-) токсикоза и обычно проявляется перемежающейся лихорадкой, ознобом, жаром, потливостью, крайне тяжелым общим состоянием пациента. Кратковременное возбуждение сменяется заторможенностью. Кожа бледная, часто с геморрагиями.

Лихорадка является системной реакцией на инфекцию, которая в определенной степени способствует повышению общей резистентности организма. У большинства больных сепсис даже в начале своего развития протекает с повышением температуры, которая может достигать гиперпиректических значений (> 40 °С). Лихорадку характеризуют большие суточные колебания температуры тела с несколькими пиками, продолжительность которых может достигать нескольких часов. Могут наблюдаться ознобы разной интенсивности, а также мышечная дрожь. Если имеет место критическое снижение температуры, то это сопровождается проливным потом.

При анализе температурных кривых выявляется характерная для сепсиса ремитирующая лихорадка с суточными колебаниями температуры в 1-2 °С. Если развивается септикопиемия со множественными пиемическими очагами, суточные колебания температуры могут достигать 3-4 °С, и лихорадка становится гектической с максимальной температурой в вечернее время. При сепсисе, протекающем с гектической лихорадкой, регистрируется феномен опережающей тахикардии, при котором сердечные сокращения учащаются в большей степени, чем повышается температура. Высокой лихорадке соответствует выраженная интоксикация, на пике повышения температуры состояние больных сепсисом ухудшается, а при снижении температуры улучшается.

У лиц пожилого возраста температурная реакция сглажена, может регистрироваться только субфебрильная температура, но прекращение лихорадочного периода у пожилых людей не всегда свидетельствует о завершении септического процесса. При сепсисе у пожилых людей и у новорожденных детей, а также при сопутствующей уремии и у алкоголиков может регистрироваться гипотермия. Развитие гипотермии у септических больных, которые ранее манифестировали гипертермическую реакцию, прогностически всегда неблагоприятно.

Проявления интоксикации

Признаки интоксикации наиболее выражены на высоте лихорадки. При бактериемии в крови накапливаются эндотоксины возбудителей, а также продукты аутолиза клеток и тканей, с токсическими эффектами которых связано большинство симптомов. Если сознание больных сохранено, то они жалуются на сильные головные боли, головокружение, упадок сил. Может развиваться рвота. Аппетит отсутствует, характерна бессонница.

Некоторые больные могут быть возбуждены, некритичны в оценке своего состояния. Возможны потеря сознания, бред, коматозное состояние. При многодневной лихорадке больные заторможены и у них развивается психическая депрессия. Могут регистрироваться признаки раздражения мозговых оболочек.

Со стороны картины крови при сепсисе основные изменения определяются степенью выраженности токсикоза и расстройствами метаболизма. Характерны следующие проявления: лейкоцитоз разной степени выраженности (у некоторых больных в периферической крови определяют > 20 х 10х9/л лейкоцитов), нейтрофилез со сдвигом в сторону незрелых клеточных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, появление телец Доле и вакуолизация цитоплазмы.

При последующих обследованиях периферической крови количество лейкоцитов не увеличивается, напротив, может иметь место снижение этого показателя - развивается лейкопения (< 4 х 10х9/л лейкоцитов), что может сопровождаться нейтропенией. Возможно уменьшение содержания лимфоцитов - абсолютная лимфопения (< 1,2 х 109/л лимфоцитов).

С прогрессирующей тромбоцитопенией связаны угроза тромбозов и риск развития ДВС-синдрома. Тенденция к тромбоцитопении часто выявляется уже в ранние сроки развития сепсиса, для более поздних сроков характерна тенденция к анемии. Тромбоцитопения при сепсисе констатируется у 56% больных. Продукция эритроцитов при сепсисе снижена, и анемия наблюдается во всех случаях, причем у 45% больных с сепсисом содержание гемоглобина ниже 80 г/л, что прогностически неблагоприятно. На ранних стадиях сепсиса показатели красной крови в качестве критериев оценки тяжести состояния больного и прогноза возможного исхода малоинформативны.

Лимфопения, моноцитоз, анемия средней и тяжелой степени соответствуют клинике сепсиса, для тяжелого сепсиса характерно сочетание лимфопении с моноцитопенией. У пациентов с тяжелым сепсисом интенсифицирован процесс апоптоза лимфоцитов, а также резко снижен процент моноцитов, высоко экспрессирующих HLA-DR маркер, в периферической крови.

Гепато- и спленомегалия

Спленомегалия при сепсисе определяется существенно чаще и раньше, чем увеличение печени. Селезенка увеличивается уже на ранних стадиях развития сепсиса, что может рассматриваться как ранний диагностический признак, являющийся наиболее постоянным из объективных критериев утяжеления сепсиса. Спленомегалию можно определить при перкуссии органов брюшной полости и при ультразвуковом исследовании.

Геморрагическая сыпь

При сепсисе у трети больных выявляют высыпания (от точечных экхимозов до сливных эритем и крупных геморрагически-некротических элементов на коже). По характеру сыпи иногда можно предположить этиологию сепсиса. Так, петехии обычно появляются при менингококковом сепсисе, гангренозная эктима - при нейтропении на фоне сепсиса, вызванного синегнойной палочкой. Сливная эритема с шелушением наблюдается при токсическом шоке, вызванном Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes.

Сыпь появляется в ранние сроки развития сепсиса, чаще локализуется на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках. Кожа вокруг элементов сыпи не изменена. В отдаленные сроки сыпь бледнеет. Зуд при высыпаниях, как правило, отсутствует. Причинами геморрагических высыпаний являются расстройства микроциркуляции, развитие распространенного васкулита и формирование множественных микротромбозов сосудов, поэтому сыпь при сепсисе патогномонична.

Острый гастроэнтерит

Острый гастроэнтерит - частая составляющая сепсиса. Он проявляется тошнотой, рвотой, которая не приносит больному облегчения; может развиваться паралитическая кишечная непроходимость. Возможны кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за образования стрессовых язв.

У больных сепсисом нередко возникает холестатическая желтуха, причиной которой служат нарушения функций гепатоцитов и желчных капилляров. Часто желтуха предшествует другим симптомам сепсиса, в крови повышается уровень прямого билирубина, регистрируются высокие значения активности щелочной фосфатазы. При выраженном или длительном снижении АД возможны ишемические поражения печени и кишечника.

Первичный очаг инфекции

Локализованные гнойно-воспалительные очаги, которые являются причиной последующей генерализации инфекционного процесса, принято называть первичными. При сепсисе в условиях генерализации воспаления и несостоятельности систем иммунореактивности организм утрачивает способность локализовать инфекцию и контролировать ее проявления за пределами первичного и прочих инфекционных очагов.

Первичный очаг может соответствовать входным воротам инфекции, однако достаточно часто констатируются несоответствия. Наличие первичного воспалительного очага и его трансформация в ряде случаев предшествуют развитию сепсиса. Первичный очаг инфекции не предопределяет тяжести общих проявлений, и его санация не предотвращает прогрессирование уже начавшегося сепсиса. Развитие процессов в первичном очаге и общее течение сепсиса во многих случаях асинхронно.

Септические метастазы

Результаты посмертных морфологических исследований показывают, что гнойные метастазы могут поражать любой орган, однако особенно часто септические очаги выявляются в почках, легких и печени. У умерших от сепсиса пациентов метастатические гнойные эмболы, или абсцессы обнаруживаются в мозге и сердце, подкожной клетчатке и мышцах.

Метастазирование возбудителя из первичного очага с образованием вторичных очагов инфекции может вызвать инфаркт легкого, гнойный плеврит, гангрену легкого, диффузный интерстициальный миокардит, эндокардит, перикардит, геморрагический нефрит, гнойный цистит, гнойный пиелит и паранефрит, абсцессы мозга и гнойный менингит, гнойные артриты, остеомиелиты, флегмоны и абсцессы в мышцах.

Локализация так называемых очагов отсева (вторичных очагов) зависит от местоположения первичного очага инфекции. Если первичный очаг находится на клапанах сердца, то чаще наблюдается метастазирование в мозг и почки. Инфицированные тромбы обычно обусловливают метастазирование в легкие. Несомненно, что при хирургическом сепсисе гнойные очаги (вне зависимости от того, первичные они или вторичные) играют ведущую роль в патогенезе, их наличие определяет клиническую картину заболевания. Тяжесть состояния пациента с сепсисом прямо коррелирует с фактом наличия гнойных очагов.

По мнению М.В. Гринева и соавт., нет особого смысла клинически выделять такие формы сепсиса, как септицемия и септикопиемия. Начинается сепсис с генерализации воспалительной реакции (преодоление относительной автономии первичного воспалительного очага и неадекватность (избыточность) системной реакции организма по стратегии ответа острой фазы воспаления), затем развивается септицемия.

Если пациент не погибает при формировании ранней полиорганной недостаточности и доживает до следующей фазы развития патологического процесса, то появляются пиемические отдаленные очаги. После их адекватного дренирования может снова отмечаться септицемия, затем снова образуются пиемические очаги. Процесс приобретает характер порочного круга в своем продвижении к полной иммунной несостоятельности (поздняя или септическая полиорганная недостаточность), а септицемия и септикопиемия оказываются лишь двумя фазами единого патологического процесса, закономерно перетекающими одна в другую.

Полиорганные расстройства

Клинические проявления формирующейся полиорганной дисфункции в наибольшей степени определяются темпом развития и распространенностью дисфункции эндотелия сосудов и коагулопатии, что сопровождается развитием системного васкулита, а также интенсивной гибелью клеток в жизненно важных органах механизмами некробиоза и апоптоза. Эти две составляющие вносят наибольший вклад в генез органных нарушений и универсальны как компонент системной альтерации.

Повреждения эндотелиальной выстилки сосудов многих органов в случае дальнейшего прогрессирования патологического процесса на фоне генерализованного воспаления и дезорганизации иммунной системы неизбежно выливаются в глубокие органно-системные расстройства, в том числе и на удалении от первичного очага - развивается полиорганная дисфункция, а затем и недостаточность (ПОН).

Формирование ПОН всегда свидетельствует о генерализации основных патологических процессов и определяет тяжелое течение сепсиса с угрозой летального исхода по причине поражения жизненно важных органов. Самостоятельное выздоровление становится невозможным.

Обычно сепсис развивается с нарастанием клинических проявлений - ациклично. Клинические проявления синдрома ПОН также разнообразны. Наиболее характерно развитие сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности. Наиболее проблемным органом оказываются легкие. Быстро прогрессируют гемодинамические нарушения с падением АД, тахикардией и поражением сердечной мышцы. Чаще и быстрее ПОН развивается при грамотрицательном сепсисе.

В настоящее время при характеристике сепсиса как варианта течения инфекционного процесса основное внимание специалистов сосредоточено на определении вида возбудителя, оценке его вирулентных качеств, ранжировании процесса генерализации воспалительной реакции по последовательно развивающимся стадиям (начало инвазии и колонизация возбудителя, развитие инфекции с местной воспалительной реакцией и формированием очага воспаления, прорыв относительной автономии очага и развитие системного воспалительного ответа /сепсис/, присоединение полиорганной дисфункции /тяжелый сепсис/, эскалация повреждений многих органов и трансформация в септический шок).

Очень значимой считают также оценку тяжести клинического состояния пациентов в контексте обозначенных стадий развития патологического процесса. На этих узловых моментах построена концепция диагностики сепсиса, исповедуемая зарубежной академической наукой на протяжении двух последних десятилетий.

Отсутствие действенного иммунитета к условно-патогенным возбудителям при развитии таких тяжелых инфекционных осложнений, как сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, у больных различного профиля подтверждается самим фактом генерализации инфекции. Не будет преувеличением утверждение, что по своей патогенетической сути сепсис является, прежде всего, иммунной несостоятельностью, при которой условно- патогенная флора становится агрессивной и способной вызвать генерализованную форму инфекции.

Рекомендуемые клинико-лабораторные показатели стадий развития септического процесса

Из изложенного выше следует, что определение ключевых проявлений сепсиса, а также стадийности патологических процессов, характеризующих тяжесть клинического состояния септических больных, является основной врачебной задачей. От правильного решения этой задачи зависит выбор оптимального объема врачебных мероприятий, а также тактики проводимой терапии. Это определяет и успех лечения.

О методологии, которой следует руководствоваться при оценке тяжести состояния септических больных, включая признаки дисфункции органно-функциональных систем, можно составить представление на основании рекомендаций по алгоритму определения тяжести сепсиса.

Инфекционный очаг

Микробиотический феномен, характеризующийся развитием классических признаков воспаления (покраснение, отек, болезненность, локальное повышение температуры) со стороны макроорганизма на наличие микроорганизмов или на их проникновение в обычно стерильную ткань.

Бактериемия

Наличие живых бактерий в крови.

Системный воспалительный ответ (СВО)

Системная воспалительная реакция организма на один из сильнодействующих и значимых факторов (инфекция, панкреатит, травма или иное повреждение тканей, ишемия), которая манифестируется двумя или более признаками (SIRS-критерии):

лихорадка > 38 °С или гипотермия < 36 °С
тахикардия (ЧСС > 90 уд/мин)
тахипноэ (ЧДД > 20 в 1 мин или раСО2 < 32 мм рт. ст.)
лейкоциты крови > 12 × 109/л или < 4 × 109/л или наличие незрелых форм клеток > 10%.

Наличие очага инфекции и манифестация системной воспалительной реакции двумя или более признаками SIRS.

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать (но не ограничиваться этими показателями) лактат-ацидоз, олигурию или острые изменения ментального статуса. Гипотензия легко устраняется посредством проведения адекватной инфузионной терапии. Синдром полиорганной дисфункции (MODS) - повреждение функций более 2 органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств извне.

Септический шок

Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, а также с артериальной гипотонией, которая не устраняется посредством проведения адекватной инфузионной терапии. При лечении сосудосуживающими или инотропными препаратами гипотонии у пациентов может не быть, однако при этом имеются нарушения перфузии.

Таким образом, чтобы обоснованно говорить о развитии сепсиса, необходимо наличие признаков СВО (> 2 критерия SIRS), бактериемии (тест положительной гемокультуры) и/или инфекционного очага. Наличие инфекционного очага однозначно определяет природу патологического процесса. Признаки (критерии) СВО манифестируют факт проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию.

Бактериемия не является абсолютным диагностическим критерием, так как у наиболее тяжелых пациентов при скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных технологий выявления микроорганизмов частота положительных результатов оценки гемокультур на наличие микроорганизмов, как правило, находится в пределах 40-60%.

Напротив, признаки органносистемной дисфункции крайне важны, так как наличие этих признаков подтверждает прогрессирование процесса распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага и вовлечение в патологический процесс органов-мишеней, в тканях которых реализуются универсальные механизмы повреждения, с трансформацией сепсиса в тяжелый сепсис или септический шок.

Условия развития сепсиса, его компоненты и предрасполагающие факторы

Необходимо подчеркнуть, что возникновение и развитие как терапевтического, так и хирургического сепсиса обусловлено в первую очередь инфекционной природой патогенных микроорганизмов. Без инфекционного возбудителя, способного к инвазии, развитие сепсиса невозможно. В конечном итоге, как результат инфекционного воздействия возникает ситуация несостоятельности механизмов противоинфекционной защиты с формированием регуляторной, а чаще структурно-морфологической дезорганизации иммунной системы.

Следовательно, недостаточность защитных механизмов противодействия инфекции, обеспечиваемых как факторами конституционного иммунитета, так и механизмами приобретенного (адаптивного) иммунитета, - обязательное условие развития сепсиса. Понятно, что несостоятельность иммунной системы приобретает ведущее значение, когда речь идет и о тяжелом сепсисе.

Роль колонизации микроорганизмов и инфекции

Колонизация потенциальных возбудителей и инфекция - предрасполагающие факторы развития сепсиса. Значение колонизации особенно велико, если сепсис вызван условно-патогенной флорой. В этом случае в условиях резкого ослабления барьерных функций эпителия слизистых оболочек, которые обеспечиваются факторами и механизмами мукозального иммунитета, возможна транслокация бактериальной флоры и обладающих патогенными характеристиками продуктов жизнедеятельности микроорганизмов с последующим их распространением по внутренним средам организма.

Роль присутствия живых микроорганизмов в системной циркуляции. Наличие живых микроорганизмов (чаще бактерий - бактериемия) в крови - важное, но не обязательное и не единственное условие развития сепсиса. Если имеются проявления генерализованной воспалительной реакции, то бактериемия, установленная методами микробиологического анализа, без сомнения, является подтверждением факта развития сепсиса.

При отсутствии возбудителя при первичном бактериологическом исследовании необходимы неоднократные посевы образцов с углубленным микробиологическим исследованием, в том числе осуществленные до начала антибиотикотерапии.

Метастазирование инфекции

Генерализация инфекции с образованием очагов отсева свидетельствует о ее прогрессирующем распространении гематогенным путем. Сроки возникновения вторичных очагов и их локализация могут варьировать в широких пределах, что соответствует ацикличному течению сепсиса.

Формирование пиемических очагов - один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенностями пациента. Это возможный, но не обязательный критерий наличия сепсиса. Однако появление очагов метастазирования имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, так как при метастазировании тяжесть сепсиса прогрессивно нарастает и увеличивается вероятность развития ПОН.

Системный воспалительный ответ

Системный воспалительный ответ (СВО) - обязательный компонент сепсиса. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО /SIRS/) клинически манифестирует проникновение токсинов возбудителей, цитокинов и других системных медиаторов воспаления в кровоток. По своей патогенетической сути СВО является активационной иммунной дисфункцией, в частности, факт появления этого синдрома констатирует факт утраты инфекционным очагом своей относительной автономии с переходом воспаления в системную форму.

Общая иммунодепрессия

Общая иммунодепрессия - столь же значимый компонент патогенеза сепсиса, как и СВО. При сепсисе иммунодепрессия также носит системный характер, угнетены многие структурные компоненты иммунной системы, прежде всего клетки, обеспечивающие регуляторные и эффекторные механизмы иммунореактивности, что имеет следствием несостоятельность как конституционного, так и адаптивного иммунитета. Системный характер общей иммунодепрессии позволяет использовать термины «общая» и «системная» как синонимы.

Механизмы формирования и углубления общей иммунодепрессии многокомпонентны, поэтому при сепсисе общая иммунодепрессия имеет различные клинические проявления, что определяется тяжестью развертывающихся патологических процессов.

Клинически общая иммунодепрессия проявляется нарастанием признаков эндо- (ауто-) токсикоза, возникновением вторичных септических очагов или же развитием висцеральных инфекционных осложнений, в частности, нозокомиальной пневмонии. Микробиологическим признаком общей иммунодепрессии оказывается смена микробного пейзажа с преобладанием условно-патогенной флоры или же ее последовательной заменой госпитальными штаммами микроорганизмов.

О развитии общей иммунодепрессии свидетельствуют: панцитопения, лейкопения, лимфопения, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации и рост в плазме крови концентрации пептидов средней массы, увеличение в плазме крови уровня «противовоспалительных» цитокинов и других иммуносупрессорных факторов (глюкокортикоидов, PGE2, TGF1, IL-1Ra, IL-4, IL-6, IL-10).

Тяжелые формы иммунодепрессии самостоятельно компенсироваться не могут, что диктует необходимость обязательного использования в лечении таких больных иммуноактивных лекарственных препаратов заместительного типа действия.

Основные звенья патогенеза сепсиса

Представления о патогенезе сепсиса нельзя считать полностью сформулированными, хотя о роли генерализованной воспалительной реакции знает каждый хирург и врач экстремальной медицины. Ясно и то, что патогенез сепсиса сложен и представлен патогенетическими звеньями, затрагивающими практически все органно-функциональные системы организма, тем более, когда речь идет о тяжелом сепсисе и септическом шоке.

В патогенезе этих наиболее тяжелых форм инфекционных осложнений можно выделить основные звенья. Этими звеньями являются:

бактериемия и микробная токсемия (в крайних формах септический шок),
эндо- (ауто-)токсикоз,
системный деструктивный васкулит,
интенсификация процессов гиперкоагуляции с последующим развитием коагулопатии, тромбоцитопении потребления и тромбогеморрагического синдрома (в крайних формах ДВС-синдрома),
ярко выраженная иммунная дисфункция/недостаточность как активационного (системный воспалительный ответ), так и депрессивного типа (системная иммунодепрессия).

Одновременная манифестация иммунных нарушений как активационной, так и депрессивной направленности позволяет говорить об иммунном диссонансе. При тяжелом сепсисе названные патогенетические звенья могут иметь крайнюю степень выраженности, обуславливая формирование моно- и полиорганной недостаточности (несостоятельности) органно-функциональных систем организма, которая и является его атрибутивным признаком.

Остро развивающуюся дисфункцию иммунной системы - вторичную иммунную недостаточность - с полным правом необходимо относить к числу основных патогенетических звеньев тяжелого сепсиса. В свою очередь неотъемлемыми составляющими вторичной иммунной недостаточности при сепсисе являются:

расстройства основных процессов регуляции иммунореактивности и последующая структурно-функциональная дезинтеграция иммунной системы;
общая иммунодепрессия;
нарушение участия иммунной системы в интеграционно-регуляторных взаимодействиях с основными органно-физиологическими системами организма.

Глубина и глобальность формирующихся при тяжелом сепсисе иммунных расстройств, а также прямое участие факторов иммунной природы в процессах системной альтерации со всей очевидностью превращают иммунную дисфункцию в важнейший компонент ПОН. Наиболее существенные системные процессы, имеющие прямое отношение к патогенезу ПОН, - это дисбаланс компонентов иммунной системы как показатель ее дезинтеграции и общая (системная) иммунодепрессия как показатель несостоятельности.

Идентификация конкретного структурно-морфологического звена иммунной системы при столь выраженной ее дисфункции имеет второстепенное значение. Однако несомненно, что нарушения глубинно затрагивают ее ядро - систему взаимодействующих клеток иммунореактивности, прежде всего мононуклеарные клетки с различной функциональной специализацией.

Системный воспалительный ответ: патогенез и оценка

СВО формируется как системная реакция организма на экстраординарные воздействия. Механизмы реализации СВО запускаются при воздействии инициирующего фактора (травма, ишемия, инфекция), далее его выраженность постоянно нарастает путем активации гуморальных систем каскадного протеолиза плазмы и стадийной активации клеток, включая моноциты/макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, тромбоциты и клеточную выстилку эндотелия на всем его протяжении. Эти клетки, продуцирующие как цитокины, так и другие активационные медиаторы, в совокупности формируют сеть взаимосвязанных функциональных звеньев - цитокиновую сеть.

При чрезмерной активации цитокиновой сети как экзогенными, так и эндогенными продуктами происходит генерализация воспаления с утратой защитной функции локального воспалительного очага. Одновременно нарастают эффекты системной альтерации, выраженность которых максимальна при ПОН.

СВО следует рассматривать как избыточный ответ острой фазы. Основными составляющими системного, или генерализованного воспалительного ответа организма на инфекцию являются следующие процессы:

активация нейтрофилов и моноцитов крови, тканевых и резидентных макрофагов, а также клеток Купфера (макрофаги венозных синусов печени) липополисахаридным эндотоксином грамотрицательных бактерий и другими бактериальными токсинами, бактериальной ДНК и IL-1бета;
синтез положительных глобулинов ответа острой фазы и других белков-адаптогенов;
высвобождение широкого спектра «провоспалительных» цитокинов (TNF, IL-8, IL-12, IL-17), IL-6 (мультифункциональный цитокин на ранних этапах активации ответа острой фазы, а позднее - иммуносупрессорный фактор), а также других медиаторов;
фагоцитоз, презентация и процессинг антигенов;
активация лимфоцитов монокинами (в частности, Th1 под влиянием IL-1бета);
независимая от активации антигеном экспрессия на клетках рецепторов IL-2 и последующая пролиферация Т-лимфоцитов;
секреция IL-12 и выработка IFNy с дополнительной активацией макрофагов;
активация В-лимфоцитов под влиянием IL-6;
активация системы комплемента.

Последующее активирование широкого круга клеток и эндотелия сосудов при избыточной продукции классических «провоспалительных» цитокинов, а также других медиаторов воспаления приводит к резкой генерализации системного воспаления с гиперцитокинемией, гипотонией, шоком и развитием ранней ПОН. Очевидно, что иммунная система вовлечена в реализацию СВО и при его развитии наблюдается дисфункция иммунной системы активационного типа.

Мобилизация иммунореактивности по сценарию избыточного ответа острой фазы одновременно является подготовительным этапом адаптивного (зависимого от антигенной стимуляции) ответа иммунной системы, поэтому неадекватность «преиммунного» ответа является серьезной предпосылкой формирования иммунных расстройств в процессе реализации адаптивного ответа.

Факторы и механизмы повреждения клеток и тканей при СВО и ПОН

Молекулярно-структурные компоненты и факторы вирулентности инфекционных возбудителей, компоненты СВО и продукты метаболизма, регуляторные факторы (например, молекулы клеточной адгезии и белки теплового шока), избыточно активированные при мобилизации иммунореактивности клетки, а также клетки-эффекторы иммунитета могут быть реализующими альтерацию агентами.

Обычно факторами повреждения при СВО и ПОН выступают:

секретируемые факторы вирулентности этиопатогенов (экзотоксины и внеклеточные ферменты грампозитивных микроорганизмов), суперантигены;
структурные антигены микроорганизмов (липополисахаридные эндотоксины грамнегативных бактерий, пептидогликаны различных возбудителей);
компоненты сторожевой полисистемы плазмы крови;
медиаторы арахидонового каскада и другие эйкозаноиды;
цитокины;
лейкокинины;
лизосомальные и другие внутриклеточные ферменты;
продукты клеточного аутолиза (пептиды средней массы);
активные формы кислорода и другие свободные радикалы;
оксид азота;
чрезмерно активированные медиаторами цитотоксические, тучные и эндотелиальные клетки.

Наличие у бактериальных возбудителей одновременно многих и особых факторов вирулентности - формиловых пептидов, экзотоксинов и секретируемых ферментов, энтеротоксинов, гемолизинов-протеогликанов, липотейхоевой кислоты, суперантигенов вносит дополнительный вклад в инициацию типовых процессов патогенеза сепсиса и предопределяет особенности его течения, связанные с инфицированием конкретным возбудителем.

Эти факторы имеют особое значение, если возбудителями сепсиса являются стафилококки, энтерококки и синегнойная палочка. Так, лейкоцидин синегнойной палочки способен оказывать прямое цитотоксическое действие, инициируя набухание и некроз клеток. Этот экзотоксин проявляет и селективную цитотоксическую активность в отношении иммунореактивных клеток, в частности он может быть причиной нейтропении.

Крайне важно наличие в спектре факторов вирулентности потенциальных возбудителей таких крайне активных биологических субстанций, как суперантигены. Суперантигены воздействуют на Т-лимфоциты вне зоны антигенспецифического фрагмента их клеточного рецептора и поликлонально активируют большое число Т-лимфоцитов, которые высвобождают избыточное количество IL-2. Далее чрезмерно активизируются цитокиновая сеть и моноциты/макрофаги, что приводит к гиперпродукции различных медиаторов и фулминантной воспалительной реакции. Главным эффекторным медиатором последующих клеточных и тканевых повреждений (вторичных реакций альтерации) выступает TNFa. После активации суперантигенами Т-лимфоциты длительное время остаются ареактивными.

Бактериальные суперантигены являются также мощными пирогенами и одновременно проявляют биологическую активность экзотоксинов. Они способны инициировать клинические проявления синдрома токсического шока. Эти проявления сходны, но не идентичны клиническим проявлениям септического (эндотоксинового) шока.

Для шока, вызываемого бактериальными экзотоксинами, характерны: выраженная лихорадка, диарея, неукротимая рвота, гипотензия, эритродермия, а в случае, когда шок осложняет стафилококковую или анаэробную раневую инфекцию, - десквамация кожи вокруг раны. Вовлечение в патологический процесс шоковых органов-мишеней формирует полиорганную несостоятельность.

В хирургических стационарах синдром токсического шока, признаками которого являются выраженная лихорадка, геморрагические буллы и эритематозные кожные высыпания, а также развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания и респираторного дистресс-синдрома взрослых с исходом в прогрессирующую ПОН, чаще всего вызывает S. Pyogenes.

Бактериальные суперантигены, проявляя свойства поликлональных и одновременно независимых от Т- лимфоцитов активаторов иммунного ответа, способны связывать иммуноглобулины и активировать В-лимфоциты через их поверхностные иммуноглобулиновые рецепторы. При этом вовлечение в активационный процесс аутореактивных В-лимфоцитов, которое в этом случае является неизбежным следствием общей поликлональной активации лимфоцитов, сопровождается срывом аутотолерантности, иммунным повреждением клеток и тканей, что может приводить и к клиническим проявлениям факта аутоиммунной агрессии.

Связывание и последующая нейтрализация биологической активности суперантигенов осуществляются преимущественно белками со свойствами естественных и специфических опсонинов. В этом качестве наиболее активны иммуноглобулины и С-реактивный белок (CRP). Образование необходимого количества специфических иммуноглобулинов требует значительного времени, так как реализуется при адаптивном иммунном ответе. Суммарная связывающая способность постоянно присутствующих в циркуляции неспецифических иммуноглобулинов невелика, поэтому основную роль в нейтрализации биологической активности суперантигенов на ранних стадиях инициируемых ими шоковых реакций может играть только С-реактивный белок.

Классические, или ранние «провоспалительные» цитокины (TNFa, IL-1бета) в избыточных концентрациях за счет системных эффектов также участвуют в формировании полиорганной дисфункции и могут считаться медиаторами ПОН. Как системные должны расцениваться следующие эффекты этих цитокинов:

вазодилятация, сопровождаемая гипотонией и развитием коллаптоидных реакций;
увеличение проницаемости сосудов с экстравазацией плазмы и возникновением интерстициальных отеков;
коагулопатия потребления, ДВС-синдром и кровоточивость;
нарушения перфузии почек, печени, сердца и легких;
гипертермия как следствие активации гипоталамуса;
гипогликемия и формирование состояния дисметаболизма головного мозга;
повсеместная активация эндотелиальной выстилки сосудов;
существенная потеря массы тела и развитие кахексии.

Системные эффекты цитокинов, относимых к семейству факторов некроза опухолей, являются ведущими в патогенезе септического шока.

В процессе формирования и углубления полиорганных расстройств клетки различных органов гибнут в результате прямого повреждения факторами вторичной альтерации. Собственно, процесс острой гибели клеток реализуется механизмом некробиоза: либо гипоксического, либо свободно-радикального. Причиной их гибели может быть также процесс самоуничтожения - апоптоз.

Апоптоз инициируется повреждающими воздействиями недостаточной интенсивности и/или является результатом воздействия регуляторных факторов инициации апоптоза. При СВО и ПОН наиболее сильными активаторами апоптоза лимфоцитов, да и других клеток, являются TNFa и глюкокортикоиды.

Однако практически все цитокины, избыточно продуцируемые активированными мононуклеарными клетками при СВО, включая интерлейкины и интерфероны, могут быть индукторами апоптоза иммунореактивных клеток. Причем в клетках одного типа тот или иной цитокин запускает апоптоз, а в других клетках его ингибирует. Так, при остром повреждении легких в очагах нейтрофильного воспаления в пространствах альвеол отмечены такие явления, как задержка апоптоза нейтрофилов и одновременное ускорение апоптоза эпителиальных клеток.

Клетки также погибают от различных цитотоксических воздействий, осуществляемых с участием иммунных факторов, - аутофагоцитоза и экстрацеллюлярной цитотоксичности, комплемент-зависимой цитотоксичности, цитотоксичности, реализуемой специализированными киллерными клетками - NK, LAK, CTL.

При гибели клеток механизмом некробиоза, а также при реализации эффекторными клетками экстрацеллюлярной цитотоксичности в межклеточные пространства в избытке попадают гидролитические ферменты лизосом - нейтральные и кислые протеазы, липазы, гликозидазы, фосфотазы. Лизосомальные гидролитические ферменты разрушают погибшие клетки, но могут участвовать и в повреждении цитоплазматических мембран нормальных клеток и межклеточного вещества тканей.

Таким образом, существуют многочисленные и различающиеся непосредственным механизмом повреждения варианты альтерации, которые реализуются при тяжелом сепсисе. Эти механизмы осуществляют те патологические изменения на молекулярном, субклеточном, клеточном и тканевых уровнях, которые при их накапливании и генерализации основных процессов лежат в основе формирования патологических изменений во многих органах как сути феномена полиорганной дисфункции.

Многие из этих факторов и механизмов имеют иммунную природу. При этом иммунная система, изначально являющаяся системой интегративной регуляции и защиты, превращается в исполнителя и одновременно в жертву ею же образуемых факторов и ей же подчиняющихся механизмов реализации биологической активности этих факторов, которые выходят из-под контроля и становятся источником повреждения многих органных систем. Естественно, что подобный биологический хаос не может не затрагивать и саму иммунную систему, формируя в ее звеньях значимые расстройства структурно-морфологической организации и нарушая основные функции.

Роль эндотелиальной дисфункции при СВО и ПОН

Эндотелиальная выстилка сосудов различных органов в последние десятилетия уже не рассматривается как инертный физический барьер, отделяющий кровь от подлежащей ткани. Несомненно, что эндотелий является высокоактивной морфофункциональной системой, которая имеет уникальный метаболизм и активно вовлекается во многие процессы гомеостаза, включая механизмы поддержания крови в жидком состоянии, контроль вазомоторного тонуса, механизмы переноса нутриентов, эмиграцию лейкоцитов из крови в ткани, процессы рециркуляции клеток мононуклеарной природы.

Эндотелиальные клетки (особенно при активации цитокинами, биогенными аминами, кининами и тромбином) экспрессируют богатую гамму молекул межклеточных взаимодействий, и рецепторов для множества цитокинов. Эндотелиальные клетки выделяют также прокоагулянтные молекулы - фактор Виллебранда и ингибитор активации плазминогена 1-го типа. Помимо этого, эндотелиоциты экспрессируют рецепторы для тканевого фактора и тромбина, комплексов факторов коагуляции, а также участвуют в привлечении тромбоцитов и моноцитов к участкам активированного эндотелия.

Роль эндотелиоцитов велика и в реализации антикоагуляционных процессов. Эти клетки выделяют сульфат гепарина, простациклин, тромбомодулин, тканевой активатор плазминогена, ингибитор тканевого фактора и эндотелиальной iNOS, тем самым они противодействуют коагулопатии.

В норме эндотелий способен поддерживать баланс системы гемостаза при выпадении динамической и прочих функций микроциркуляторных сегментов сосудистого русла. При сепсисе эндотелий вовлекается в патологический процесс, активируя коагуляцию и угнетение фибринолиза. Активированные эндотелиоциты способны также быть клетками-продуцентами классических «провоспалительных» цитокинов, что превращает их в непременных участников генерализованной воспалительной реакции.

Выделяемые эндотелиоцитами «провоспалительные» цитокины, прежде всего TNFa, принимают самое деятельное участие в процессах, сопутствующих генерализованным формам воспаления. Это предопределяет возникновение органной дисфункции, а при прогрессировании сепсиса и развитии септического шока - формирование ПОН.

В условиях коагулопатии и нарушения процессов фибринолиза нарастающая активация широкого круга клеток и эндотелия сосудов при избыточной продукции классических «провоспалительных» цитокинов, а также других медиаторов воспаления сопровождается генерализацией системного воспаления по типу «цитокинового пожара» с ранним развитием ПОН.

Методология определения и трактовки стадийности развития СВО

Клинически СВО проявляется классическими SIRS-критериями. Определены также дополнительные (лабораторные) диагностические критерии СВО: повышение концентрации прокальцитонина (> 2 нг/мл), увеличение в сыворотке крови уровня белков-реактантов острой фазы воспаления (CRP, фибронектин и другие белки-адаптогены) и многих цитокинов, из которых наибольшее значение имеют IL-6 и IL-8.

На начальных стадиях СВО в структуре основных событий патогенеза инфекционный компонент может отсутствовать, следовательно, генез этого симптомокомплекса может иметь и неинфекционную природу. Симптомы ССВО отмечены при травматических повреждениях различной этиологии, при деструктивном панкреатите, при тяжелой ишемии тканей жизненно важных органов, при геморрагическом шоке, при альтерации тканей с участием иммунных факторов в процессах ауто- и гиперсенсибилизации. В отличие от сепсиса при СВО в течение первых 8-24 часов развития этой реакции не наблюдается роста в плазме крови уровня СЗа-компонента комплемента.

Результаты многолетней практики применения критериев SIRS для целей клинической диагностики сепсиса продемонстрировали тенденцию расширенной практики диагностики сепсиса. Именно поэтому в 2001 году на согласительной конференции в Вашингтоне были приняты уточняющие дефиниции.

Расширенные критерии диагностики сепсиса

Инфекция в сочетании со следующими изменениями

Ключевые изменения:

Лихорадка (сублингвальная температура > 38 °C)
Гипотермия (сублингвальная температура < 36 °C)
Частота сердечных сокращений > 90 уд/мин (> 2 стандартных отклонений от возрастной нормы)
Тахипноэ
Нарушение сознания
Отеки или необходимость достижения положительного водного баланса (> 20 мл/кг за 24 ч)
Гипергликемия (> 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета

Воспалительные изменения:

Лейкоцитоз > 12 × 10х9/л
Лейкопения < 4 × 10х9/л
Сдвиг клеточной формулы в сторону незрелых форм (> 10%) при нормальном содержании лейкоцитов
C-реактивный белок (увеличение) >
Прокальцитонин (увеличение) > 2 стандартных отклонений от нормы

Изменения гемодинамики:

Артериальная гипотензия: АДсист < 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм. рт. ст.
Снижение АДсист более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых)
Снижение АДсист на 2 и более стандартных отклонения от возрастной нормы
Сатурация SVO2 > 70%
Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м 2

Проявления органной дисфункции:

Артериальная гипоксемия - PaO2/FiO2 < 300
Острая олигурия < 0,5 мл/ (кг × ч)
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%)
Нарушение коагуляции: АПТВ > 60 с. или МНО > 1,5
Тромбоцитопения < 100 × 109/л
Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)

Индикаторы тканевой гипоперфузии:

Гиперлактатемия > 1 ммоль/л
Синдром замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

В настоящее время рекомендуется диагностировать стадийность развития септического процесса, руководствуясь этими расширенными критериями. До появления этих критериев диагноз «сепсис» был правомочен при наличии очага инфекции и двух критериев SIRS. Диагноз «тяжелый сепсис» может быть поставлен при констатации признаков органной дисфункции (хотя бы по одной органной системе), что сопровождается снижением тканевой перфузии.

Септический шок подразумевает наличие гипотензии длительностью не менее 1 часа; снижение систолического АД от его начального уровня на 40 и более мм рт. ст., или систолическое АД < 90, или АДср < 60 мм рт. ст., когда отсутствуют другие причины гипотензии (например, гипотензия из- за приема медикаментов, гипотензия при инфаркте миокарда, кровопотере, травме).

При септическом шоке гипотензия сохраняется в условиях проведения адекватной инфузионной терапии, а также после водной нагрузки кристаллоидами (обычно используют режим введения растворов кристаллоидов из расчета > 20 мл/кг внутривенно, струйно). Констатация этого состояния требует вазопрессорной поддержки.

О резком уменьшении периферического кровотока могут свидетельствовать: повышение уровня лактата в крови, олигурия или нарушение сознания. Возможны и другие проявления. Пациенты, получающие инотропную или сосудистую поддержку, могут иметь признаки периферической гипоперфузии при артериальном давлении (АД), достигшем в результате терапии нормального уровня.

Кардинально нарушенная гемодинамика и реологические расстройства приводят к резкому дефициту кислорода в тканях, субстратов тканевого дыхания и питательных веществ. Прогрессирует тканевая гипоксия, нарушаются основные метаболические процессы, изменяется кислотно-основное равновесие, нарастает ацидоз. Септический шок с исходом в ДВС-синдром - наиболее частая причина летальных исходов при тяжелом сепсисе.

Еще одна заслуживающая внимания тенденция диагностики сводится к попыткам выработки интегративных диагностических алгоритмов на основе количественной оценки вклада звеньев различных патологических процессов (и характеризующих их показателей) в развитие критического состояния пациентов.

Прокальцитониновый тест

Установлена зависимость факта увеличения в плазме крови концентрации некоторых прогормонов кальцитонина, прежде всего прокальцитонина (РСТ), с развитием генерализованных форм инфекции (включая сепсис) и системного воспаления (например, при политравме, тяжелых ожогах, деструктивном панкреатите).

Некоторые исследователи считают прокальцитонин специфическим маркером инфекции и допускают использование прокальцитонинового теста наряду с другими молекулярными маркерами СВО (С-реактивный белок, IL-6, другие цитокины) не только для мониторирования процесса развития и протекания генерализованной воспалительной реакции, но и для диагностики сепсиса как генерализованной инфекции, подчеркивая высокую чувствительность и специфичность этого диагностического критерия.

Однако многое еще остается неизвестным. Так, не совсем понятна роль прокальцитонина в патогенезе сепсиса, и почему при сепсисе многие клетки (вне зависимости от их специализации в нормальных условиях) вдруг превращаются в активных продуцентов этого влияющего на обмен кальция протогормона. Вероятно, тест на уровень прокальцитонина более полезен для задач мониторирования, а не задач формулировки диагноза. Использование этого теста не может заменить всех прочих подходов и методов диагностики сепсиса и его осложнений.

Общая (системная) иммунодепрессия при сепсисе

На поздних этапах септического процесса многофакторная иммунодепрессия по значимости превосходит активационную роль СВО и во многом предопределяет формирование поздней (инфекционной или септической) ПОН, которая обычно формируется после латентного периода относительного благополучия и может рассматриваться как вариант классической вторичной органной недостаточности.

Как и СВО, общая иммунодепрессия - это системный патологический процесс. Известно, что при угнетении многих структурных компонентов иммунной системы общая иммунодепрессия нарастает и приводит иммунную систему к полной функциональной несостоятельности.

Усугубление сопутствующих сепсису иммунных расстройств оказывается следствием нескольких основных причин и реализуется при кооперативном взаимодействии следующих процессов. Во-первых, прогрессивно уменьшается количество клеток, необходимых для осуществления адекватной работы защитных систем иммунитета из-за некробиотических воздействий и при интенсификации процесса самоликвидации клеток.

В частности, известно, что при сепсисе резко возрастает интенсивность гибели лимфоцитов механизмом апоптоза. Изменения процессов апоптоза описаны также для моноцитов и нейтрофилов (при сепсисе интенсивность апоптоза моноцитов увеличивается, а нейтрофилов уменьшается). Во-вторых, дисфункция иммунной системы оказывается следствием регуляторного (цитокинового) и субпопуляционного (фенотипического) дисбаланса клеточных компонентов и молекулярных факторов иммунореактивности. В-третьих, развивается функциональная несостоятельность - анергия клеток иммунореактивности как по функциям распознавания и презентации антигенов, так и по другим эффекторным, а также регуляторным функциям этих клеток.

При сепсисе о наличии общей иммунодепрессии можно судить по клиническим проявлениям и данным лабораторных методов исследования, оценивающих иммунный статус пациентов. Клинические признаки общей иммунодепрессии: нарастание эндо- (ауто-) токсикоза, возникновение вторичных септических очагов или развитие висцеральных инфекционных осложнений.

Микробиологические критерии общей иммунодепрессии: смена микробного пейзажа с преобладанием условно-патогенной флоры или с ее последовательной заменой госпитальными штаммами. Лабораторно-диагностические критерии общей иммунодепрессии: панцитопения, лейкопения, лимфопения, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличение в плазме крови концентрации пептидов средней массы и «противовоспалительных» цитокинов, а также других иммуносупрессорных факторов (глюкокортикоиды, PGE2, TGFp1(IL- lRa, IL-4, IL-6, IL-10), изменение соотношения концентраций «провоспалительных» и «противовоспалительных» цитокинов (например, по увеличению значений концентрационных отношений в плазме крови - IL-lRa/TNFot, IF-10/IFNy).

В условиях общей иммунодепрессии инвазия возбудителей становится неконтролируемой. Тяжелые формы иммунодепрессии самостоятельно не компенсируются, что без адекватной коррекции лекарственными препаратами заместительного типа действия (иммуноглобулины, рекомбинантные цитокины /rIF-2, rIFNy/, рекомбинантные колониестимулирующие факторы) имеет следствием эскалацию и других патологических процессов до их фатального исхода.

Механизмы развития общей иммунодепрессии (включая роль различных иммуносупрессорных факторов) могут быть взаимосвязаны с генерализованной воспалительной реакцией (так называемый «синдром компенсаторного противовоспалительного ответа» - CARS), а могут формироваться независимо от генерализации воспаления. Подобная закономерность - это следствие многокомпонентного характера патогенеза общей иммунодепрессии.

Тяжелый сепсис: полиорганная дисфункция и недостаточность. Современные критерии и методология диагностики

Тяжелый сепсис - это сепсис, осложненный развитием полиорганной недостаточности, что резко утяжеляет клиническую картину и имеет неблагоприятный прогноз. Наиболее часто тяжелый сепсис развивается при хирургических заболеваниях, требующих объемных операций на органах брюшной полости. Поэтому абдоминальный сепсис считают одной из наиболее опасных клинических форм тяжелого сепсиса.

Полиорганная недостаточность (ПОН)

При формировании ПОН поражаются все органы и ткани организма. Это поражение является следствием воздействия агрессивных медиаторов и чрезмерно активированных клеток, включая клетки, использующие иммунные механизмы потенциала альтерации. Механизмы повреждения тканей универсальны, как правило, лишены тканевой и органной специфичности.

В генезе этих универсальных поражений значимы эффекты свободных радикалов, способных инициировать в клетках процессы свободно-радикального некробиоза и апоптоза. Роль избыточного апоптоза клеток в инициации повреждения жизненно важных органов у находящихся в критическом состоянии пациентов может быть весьма значительной. Последовательность вовлечения в этот процесс органных систем определяется лишь временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции - легочной, сердечной, почечной или любой другой.

Если развитие патологических процессов не компенсируется защитно-приспособительными реакциями, а последствия первичной и вторичной альтерации суммируются, то функция жизненно важных органов нарушается и развивается сначала моноорганная (чаще легочная), а затем полиорганная недостаточность.

Обычно ПОН оценивается критериями синдрома полиорганной дисфункции (СПОД-MODS /Multiple Organ Dysfunction Syndrome/). Манифестация признаков ПОН означает формирование качественно нового и крайне опасного для жизни больного патологического состояния, ибо при этом в течение определенного времени возникают и углубляются дисфункции органов и систем в различных вариантах. Далее ситуация развивается по сценарию неуправляемого системного кризиса, сопровождаемого расстройствами интегративной и целевой цитокиновой регуляции, в генезе которых роль иммунной системы очевидна.

Следовательно, ПОН - это состояние, характеризующееся значительными изменениями функций нескольких внутренних органов у тяжелых больных, состояние гомеостаза которых не может поддерживаться без внешнего вмешательства. Фатальный исход как при ранней (или активационной) ПОН, так и при поздней (или септической) ПОН имеет высокую степень вероятности. Летальный исход неизбежен также в случае отсутствия адекватного лечения.

Летальность при формировании ПОН колеблется от 35 до 75% и более. Показатель летальности напрямую зависит от числа вовлеченных в развитие дисфункции органных систем. Вовлечение в ПОН новой органной системы повышает для пациента риск смертельного исхода в 2 раза. Так как в определении уровня летальности в качестве важнейшего прогностического признака выступает количество задействованных в формировании этого патологического состояния органно-функциональных систем, то своевременное выявление признаков органной дисфункции по всем жизненно важным системам организма является кардинальным вопросом диагностики.

Это диктует необходимость дальнейшего поиска критериев диагностики ПОН по признакам дисфункции системы регуляторной интеграции и отдельных органно-функциональных систем, включая иммунную систему, а также разработки принципов профилактики ПОН и современной стратегии опережающей интенсивной терапии.

Маркеры выживаемости пациентов с ПОН

Выявлены некоторые маркеры выживаемости пациентов с ПОН. К ним обычно относят:

уровень лактата в артериальной крови;
уровни билирубина и креатинина в сыворотке крови;
значение коэффициента оксигенации (PaО2/FiО2) - основного критерия степени повреждения легких.

Выявление маркеров ПОН по другим органным системам и определение их прогностической ценности по-прежнему остается одной из самых актуальных задач диагностики. Со всей остротой стоит вопрос о необходимости включения маркеров иммунной природы в число критериев ПОН. В этой связи особого внимания заслуживает такой несомненный критерий недостаточности иммунной системы, как абсолютная лимфопения.

На практике определение количества вовлеченных в патогенез ПОН органов и систем, а также оценка продолжительности состояния ПОН у пациента позволяют достаточно точно ориентироваться в вероятности летального исхода. А. В. Руднов (2000) приводит следующие данные по статистике летальности среди больных, находящихся в критическом состоянии. При констатации у пациентов дисфункции одной системы регистрировали летальность на уровне 15%, двух - 32%, трех - 59,4%, четырех и более - 91,4%.

Таким образом, формирование недостаточности очередной органной системы при тяжелом сепсисе резко увеличивает вероятность летального исхода. Поэтому в качестве обязательного дополнения к постановке диагноза «тяжелый сепсис» необходимо описывать у пациента структуру органной дисфункции.

Диагностика тяжелого сепсиса

Как уже отмечалось, тяжелым признается сепсис (в англоязычной медицинской литературе - «сепсис-синдром»), при котором протекание септического процесса осложняется развитием у пациента полиорганной (полисистемной) недостаточности, поэтому методология оценки выраженности ПОН оказывается краеугольным камнем в диагностике тяжелого сепсиса.

Согласно консолидированному мнению большинства специалистов тяжесть ПОН должна оцениваться по совокупности (наличие или отсутствие конкретного показателя) критериев MODS (= синдром полиорганной дисфункции - СПОД), разработка которых явилась итогом нескольких международных согласительных конференций, посвященных этому вопросу, на протяжении последнего десятилетия XX века.

Обобщенные критерии органной дисфункции

Дисфункция системы гемостаза

Коагулопатия потребления:
продукты деградации фибриногена > 1/40
димеры > 2;
протромбиновый индекс < 70%;
тромбоциты < 100 (с 2001 г.) - 150 × 10х9/л;
фибриноген < 2 г/л или динамические изменения: снижение тромбоцитов > 50%,
увеличение протромбинового времени > 20%;
с 2001 г. - АПТВ > 60 с.

Дисфункция сердечно-сосудистой системы

Систолическое давление < 90 мм рт. ст. или среднее давление < 70 мм рт. ст., некорригируемое возмещением жидкости в течение как минимум 1 ч (кристаллоиды 20–30 мл/кг за 30 мин + допамин ≥ 5 мкг/кг/мин);
необъяснимый иными причинами ацидоз (рН ≤ 7,3) или дефицит оснований ≥ 5,0 ммоль/л + более чем полуторократное в сравнении с нормой повышение уровня лактата в плазме (> 1ммоль/л; с 2001 г.)

Острый РДСВ (в рамках синдрома острого повреждения легких - СОПЛ)

острое начало,
двусторонняя легочная инфильтрация (билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме),
давление заклинивания легочной артерии < 18 мм рт. ст., необходимость ИВЛ с ПДКВ > 5 см вод. ст.,
гипоксемия, рефрактерная к оксигенотерапии.
Отличие СОПЛ от РДСВ в степени гипоксемии, выраженной в форме отношения РаО2/FiO2: при СОПЛ РаО2/FiO2 < 300, при РДСВ < 200 мм рт. ст.

Почечная дисфункция

Креатинин крови > 176 мкмоль/л, или повышение креатинина > 0,5 мкмоль/л (с 2001 г.);
натрий мочи < 40 ммоль/л;
темп диуреза < 0,5 мл/кг за 1 ч при адекватном восполнении ОЦК

Печеночная дисфункция

Билирубин крови > 70 мкмоль/л (с 2001 г.),
увеличение АСТ, АЛТ или щелочной фосфатазы в 2 раза и более от нормы

Дисфункция ЦНС

< 15 баллов по шкале Глазго

Методология клинической оценки тяжести ПОН при тяжелом сепсисе

В клинической практике для оценки выраженности ПОН сегодня достаточно широко используют также различные шкалы оценки, которые отличаются по пороговым значениям физиологических переменных и по количеству включенных параметров. Наличие различных методик и предпочтения их применения в практической деятельности тех или иных стационаров являются следствием отсутствия единой и общепринятой системы оценок.

Так, тяжесть состояния больных с ПОН оценивают с помощью шкал APACHE (I, II, III), используя упрощенную физиологическую шкалу (SAPS), по модели вероятной летальности (МРМ), а также по специфическим шкалам оценки органных дисфункций (MODS - шкала нарушения функции нескольких органов, SOFA - шкала оценки недостаточности функции органов при сепсисе, LODS - логическая шкала оценки нарушенных функций различных органов).

Перечисленные шкалы дают возможность оценивать наличие или отсутствие дисфункций органов, а также определять их степень по принципу ступенчатой оценки. Используя их, можно количественно определить не только тяжесть дисфункции конкретной органно-функциональной системы, но и степень тяжести полиорганной (т. е. общей) дисфункции организма. Эти шкалы можно также применять для прогнозирования летальности находящихся в критическом состоянии пациентов. Результаты подобной оценки довольно точно совпадают с реальными показателями смертности пациентов, тяжесть клинического состояния которых осложнилась развитием ПОН.

Следует подчеркнуть, что в современных системах оценки полиорганной дисфункции отсутствуют критерии, характеризующие дисфункцию иммунной системы как полноправного органно-функционального образования (в том числе в оценочных шкалах нет критериев системной иммунодепрессии).

Системы оценки APACHE и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, но не очень эффективны для оценки индивидуального состояния пациентов. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки у конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике. Это было отмечено на согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины в 1998 году.

Цель использования методик оценки полиорганной недостаточности по шкалам MODS и SOFA - другая, а именно - описание дисфункции органа, причем с индивидуализацией для конкретного больного. Ориентированные на оценку динамики изменения функции жизненно важных органов и систем методики (SOFA, MODS) позволяют также оценивать эффективность проводимого лечения, но их прогностические возможности вероятностей летального исхода и развития осложнений ограничены.

Российская согласительная конференция (Москва, октябрь 2001 г.) и последняя международная конференция экспертов (Вашингтон, декабрь 2001 г.) рекомендовали для оценки выраженности ПОН у больных с тяжелым сепсисом использовать шкалу SOFA.

Диагностическая ценность шкалы SOFA

Несмотря на минимум параметров, подлежащих оценке, шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) имеет высокую диагностическую ценность. Эта шкала может использоваться для оценки при любых критических состояниях, а не только при тяжелом сепсисе.

В последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как «Sequential Organ Failure Assessment», подчеркивая возможность оценки с помощью данной шкалы состояния тяжелых пациентов в динамике. Другая оценочная шкала, предложенная группой канадских специалистов, очень похожа на шкалу SOFA. При ее использовании необходимо дополнительно измерять центральное венозное давление.

На основании простого сложения баллов для каждого из приводимых в перечисленных выше оценочных шкалах параметров можно прослеживать также изменения состояния пациентов в динамике и при проведении лечения.

Септический шок: клиника, патогенез, дифференциальная диагностика

Состояние шока у септических больных развивается из-за неадекватной перфузии внутренних органов, которая является следствием острой циркуляторной недостаточности. Нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием тканевой гипоксии. В этом состоянии даже интенсивно проводимая инфузионная терапия не способна поддерживать АД выше критического уровня, и требуется постоянное введение пациентам вазопрессорных лекарственных препаратов.

Патогенез и клиническая характеристика септического шока. В основе расстройств гемодинамики, развивающихся при септическом шоке, лежат не столько нарушения центральных механизмов вазомоторной регуляции, что характерно для травматического шока, сколько изменения в системе периферической микроциркуляции.

Клинически развитие шока характеризуется резким падением АД, тахикардией, пульсом слабого наполнения, холодным потом, одышкой, олигурией. Эти признаки быстро прогрессируют. Факт развития шока подтверждается снижением показателей гематокрита. Прогноз при септическом шоке часто фатальный, особенно при развитии ДВС-синдрома. Его присоединение - всегда катастрофа, так как потеря кровью жидкостных свойств, а также нарушения ее циркуляции в капиллярах не совместимы с жизнью.

Развитие ДВС-синдрома знаменует вступление пациента в декомпенсированную фазу шока. Кардинально нарушенная гемодинамика и гемореологические расстройства приводят к резкому дефициту кислорода в тканях, субстратов тканевого дыхания и питательных веществ. Прогрессирует тканевая гипоксия, нарушаются основные метаболические процессы, изменяется кислотно-основное равновесие, нарастает ацидоз. Септический шок с исходом в ДВС-синдром - наиболее частая причина летальных исходов при сепсисе.

Правомочно выделение следующих четырех ключевых признаков септического шока:

клинические доказательства наличия инфекции;
признаки ССВО (> 2 SIRS-критерия);
артериальная гипотензия, не компенсируемая с помощью инфузии, или необходимость постоянного использования вазопрессоров для поддержания АД на уровне выше критического;
клинико-лабораторные признаки (индикаторы) органной гипоперфузии.

Диагноз «септический шок» обоснован при наличии всех без исключения названных признаков. Однако для правильной постановки диагноза определяющими являются: факт предшествующей инфекции и наличие критериев СВО. К другим причинам гипотензии, которые необходимо исключать, относятся: прием соответствующих медикаментов, обширный инфаркт миокарда, массивная кровопотеря и тяжелые травматические повреждения органов и тканей.

Резкое нарушение кровоснабжения тканей и нарастающая тканевая гипоксия формируют прогрессирующую полиорганную недостаточность со множественным поражением органов. В первую очередь развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и острая почечная недостаточность.

Для септического шока характерно также извращение свертывающей функции крови, что приводит к множественным геморрагиям, в том числе с органной локализацией. Септический шок и органная дисфункция расцениваются как утяжеляющие состояние пациента стадийные осложнения сепсиса, имеющие крайне неблагоприятный для его жизни прогноз.

В расстройствах кровообращения при септическом шоке обычно прослеживается несколько фаз. В начальной - гиперкинетической фазе общее периферическое сопротивление сосудов снижено. При этом значения сердечного выброса нормальные или даже несколько увеличенные, артериальное и венозное давление резко снижено. На протяжении следующей - гипокинетической фазы уменьшается как периферическое сопротивление, так и значения сердечного выброса. В последней - терминальной фазе нарастают явления сердечной недостаточности, прогрессируют гипоксия, ацидоз и нарушения водно-солевого баланса.

Генерализованные инфекционные осложнения у больных хирургического профиля могут клинически сразу протекать как септический шок. Это возможно в том случае, когда вирулентные возбудители массированно поступают в общий кровоток, минуя естественные барьеры неспецифической резистентности макроорганизма. Подобная клиническая манифестация может наблюдаться также при травматическом эндо- (ауто-) токсикозе и в случае массовой гибели грамотрицательных возбудителей с выделением больших количеств бактериального липополисахарида, выполняющего функции эндотоксина с мощным гипотензивным эффектом. Если инфекция развивается у находящегося в критическом состоянии пациента, и имеются системные нарушения микроциркуляции, то сепсис сразу может протекать как тяжелый, и возможен септический шок.

Особенности диагностики септического шока и молниеносно протекающего сепсиса

Несмотря на внедрение представлений о стадийном развитии инфекционного процесса при сепсисе, традиционное деление сепсиса на молниеносный, острый и подострый сохраняет несомненную клиническую привлекательность, так как позволяет формулировать реальный прогноз развития клинической ситуации и правильно выбирать терапевтическую тактику. В свете современной концепции СВО к сепсису можно отнести молниеносные и острые клинические формы в старой терминологии. Принципы диагностики септического шока и сепсиса, клинически протекающего молниеносно, существенно отличаются от приемов диагностики других форм сепсиса.

Диагностика тяжести септического состояния адекватна в том случае, когда она в первую очередь основывается на клинической картине. Это объясняется, с одной стороны, наличием четких клинических симптомов, по которым можно отслеживать тяжесть состояния пациентов, а с другой - необходимостью диагностировать эти виды сепсиса и начинать лечение не позднее первых 6-8 часов от появления клинических признаков, в противном случае эффективность лечебных мероприятий резко снижается.

Обе формы могут возникнуть на любой стадии инфекционного процесса. При этом ориентация на формальные признаки септического шока, предложенные R. Bone (1991): «септический шок» = ССВО + ПОН + гипотония или «тяжелый сепсис» + гипотония, может оказаться недостаточной по нескольким причинам. Во-первых, эти признаки часто совпадают для обеих (молниеносной и острой) форм инфекционного процесса, во-вторых, из-за стремительности развития совокупности патологических реакций их трудно уловить и, в-третьих, могут появиться на фоне относительного благополучия клинического состояния пациента без предшествовавших надвигающейся катастрофе признаков сепсиса.

Дифференциальная диагностика эндотоксинового шока и синдрома токсического шока

С. А. Рожков и соавт. справедливо отмечают, что дифференциальная диагностика септического (эндотоксинового) шока и синдрома токсического шока, вызываемого грамположительными микроорганизмами, абсолютно необходима, так как некоторые направления адекватной патогенетической терапии при этих состояниях прямо противоположны.

Развитие септического (эндотоксинового, инфекционно-токсического) шока проявляется картиной первичного нарушения микроциркуляции, которую можно оценить по состоянию как периферического, так и центрального кровообращения. Характерны следующие симптомы: мраморность кожи, коллаптоидные пятна, падение АД, нитевидный исчезающий пульс, чистые и ясные (нередко громкие) тоны сердца. Исходно высокая температура тела быстро падает до нормы. Психическое состояние пациентов характеризуется эйфорией, которая затем сменяется заторможенностью.

Некоторыми авторами это состояние обозначается как молниеносный грамотрицательный (менингококковый, сальмонеллезный, эшерихиозный, псевдомонадный) сепсис. Этиологическим фактором септического шока являются, как правило, грамотрицательные микробы. Однако в условиях длительного существования обширного гнойного очага клиническая картина септического шока может не зависеть от вида возбудителя, определенного в гемокультуре.

Шок инфекционной природы может развиться и без сепсиса при бактериальной (брюшной тиф) или вирусной (грипп, геморрагические лихорадки) инфекции, а также по причине одномоментного поступления в организм большого количества бактериальных экзотоксинов (кишечные токсикоинфекции) - токсический шок при инфекциях. Например, подобный шок может быть индуцирован энтеротоксином Е золотистого стафилококка или же дифтерийным токсином. В этих случаях шок обусловлен как микробными (токсин синдрома токсического шока 1, энтеротоксин F) токсинами грампозитивных микроорганизмов, так и продуктами аутолиза поврежденных клеток и тканей, которые запускают сложный каскад цитотоксических иммунных реакций с преимущественным поражением эндотелия сосудов.

Золотистый стафилококк - частая, но не единственная причина синдрома токсического шока. Аналогичные системные реакции могут быть обусловлены инфицированием S. pyogenes и коагулазоотрицательными стафилококками, продуцирующими экзотоксины со свойствами суперантигенов. Циркуляторные расстройства, нарастающие при воздействии этих факторов, приводят к вторичному увеличению проницаемости кишечного барьера и к дополнительному поступлению в общий кровоток эндотоксинов из желудочно-кишечного тракта. В хирургической практике развитие синдрома токсического шока чаще всего связано с раневыми инфекциями, послеоперационными осложнениями, маститом, послеродовым эндометритом.

Основным звеном патогенеза как эндотоксинового септического шока, так и синдрома токсического шока является негативное воздействие на микроциркуляцию бактериальных токсинов. Поэтому без устранения воздействия этиологического фактора, с помощью только эффективной этиотропной терапии невозможно добиться позитивных сдвигов в состоянии больных, даже интенсивно осуществляя противошоковые мероприятия. При септическом шоке воздействие на процессы микроциркуляции патогенетически абсолютно оправдано, однако на практике это приводит лишь к временным улучшениям клинической ситуации.

Основным звеном патогенеза молниеносного сепсиса, возбудителем которого чаще оказывается грампозитивная (обычно стафилококковая) микрофлора, является первичное поражение сердца и падение его сократительной способности (первичное нарушение центральной гемодинамики), обусловленные эффектами стафилококкового экзотоксина, который выступает как кардиотропный интоксикант.

Для молниеносного сепсиса характерна следующая триада клинических симптомов:

резкий подъем температуры тела до 39-41 °С;
раннее развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов);
страх смерти.

В основе тактики лечения пациентов с молниеносным (грамположительным, обычно стафилококковым) сепсисом должно лежать устранение сердечной недостаточности и немедленное проведение мероприятий неспецифической и специфической детоксикации (нейтрализации) стафилококковых экзотоксинов.

Заключение

При сепсисе любого генеза развитие септического процесса начинается с появления и резкого возрастания концентрации в системной циркуляции бактериальных и микотических антигенов, одновременно являющихся факторами вирулентности со свойствами активаторов плазменных систем каскадного протеолиза и клеток иммунореактивности, способных продуцировать «прово

спалительные» цитокины и другие медиаторы воспаления. Следствием этих процессов является развитие генерализованной формы неадекватного ответа организма на инфекцию - системного воспалительного ответа.

Далее ситуация развивается по сценарию неуправляемого системного кризиса, сопровождаемого расстройствами интегративной и целевой цитокиновой регуляции, в генезе которого роль иммунной системы очевидна. Остро или постепенно формируется полиорганная дисфункция, а в крайних формах - полиорганная недостаточность (ПОН), манифестируемая совокупностью соответствующих клинико-лабораторных признаков - синдромом полиорганной дисфункции (СПОД).

В настоящее время предложены алгоритмы оценки выраженности ПОН, алгоритмы оценки тяжести состояния пациентов по различным шкалам, алгоритмы прогнозирования исхода тяжелого сепсиса. Однако по- прежнему фатальный исход как при ранней (или активационной) ПОН, так и при поздней (или септической) ПОН имеет крайне высокую степень вероятности, что диктует необходимость дальнейшего поиска критериев диагностики ПОН по признакам дисфункции системы регуляторной интеграции, а также отдельных органнофункциональных систем, включая иммунную систему.

Выраженные иммунные нарушения, включая расстройства депрессивной направленности, отмечены уже во время ранней ПОН, а при формировании септической ПОН становятся определяющими, что ставит вопрос о правомочности трактовки сепсиса как активационной иммунной дисфукции - СВО.

Критерии дисфункции иммунной системы противоположной направленности, в частности такой ее формы как общая иммунодепрессия, по информативности не должны уступать прочим критериям дисфункций других органно-функциональных систем, поэтому необходима взвешенная оценка возможности их использования в качестве вероятных информативных признаков ПОН. Успехи в этом направлении могут стать значимыми вехами в борьбе с сепсисом.

В основе успешной тактики при лечении сепсиса любого генеза лежит максимально ранняя диагностика септического состояния. В достижении конечного успеха от предпринимаемых усилий по спасению пациентов, имеющих высокий шанс погибнуть от сепсиса, не менее важны выявление и активное хирургическое лечение первичного и/или вторичных гнойных очагов, а также опережающая и главное - адекватная этиопатогенетическая терапия с использованием эффективных антибиотиков и медикаментозных средств заместительной иммунокоррекции по жизненным показаниям при любых проявлениях иммунодепрессии.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА

И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

под председательством академика

Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Общие критерии

Гипертермия, температура >38,3oC

Гипотермия, температура <36oC

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипноэ

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз > 12´109/л

Лейкопения < 4´109/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

Сатурация SVO2 >70%

Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300

Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).

Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5

Тромбоцитопения < 100´109/л

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Примечание: aАДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление. ; bАЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение

Классификация сепсиса

Патологический процесс

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)

Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38oС или £36oС
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм. рт. ст.)
– Лейкоциты крови >12´109/мл или
<4´109/мл, или незрелых форм >10%

Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания

Септический шок

Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов

Дополнительные определения

Синдром полиорганной дисфункции

Дисфункция по 2 и более системам органов

Рефрактерный септический шок

Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе

Системы органов

Клинико-лабораторные критерии

Сердечно-сосудистая система

Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии

Мочевыделительная система

Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

Дыхательная система

Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ

Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы

Свертывающая система

Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

Метаболическая дисфункция

Дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л

Лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы

Балл по шкале Глазго менее 15

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.

Показатель

Оксигенация

мм рт. ст.

Сердечно-

Сосудистая

Среднее АД,

мм рт. ст.

или вазопрессоры,

мкг/кг/мин

Дофамин < 5

или добутамин

Дофамин 5-15

или норадреналин

Дофамин>15

или норадреналин

Коагуляция

Тромбоциты,

Билирубин,

Креатинин,

Шкала Глазго,

Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе

l Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)

l Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)

l Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза

l Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС

l Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики , экстракорпоральные методы)

l Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения

1. Хирургическое лечение сепсиса

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:

1. дренирование гнойных полостей

2. удаление очагов инфицированного некроза

3. удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

развившийся

внебольничных

условиях

Амоксициллин/клавуланат

+/-аминогликозид

Ампициллин/сульбактам

+/-аминогликозид

Цефтриаксон+/-

метронидазол

Цефотаксим+/-

метронидазол

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол

Офлоксацин+/-

метронидазол

Пефлоксацин+/-

метронидазол

Левофлоксацин+/-

метронидазол

Моксифлоксацин

развившийся

условиях

стационара,

APACHE II < 15,

Цефепим+/-

метронидазол

Цефоперазон/сульбактам

Имипенем

Меропенем

Цефтазидим+/-

метронидазол

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол

развившийся

условиях

стационара,

APACHE II > 15,

и/или ПОН

Имепенем

Меропенем

Цефтазидим+/-

метронидазол

Цефоперазон/сульбактам

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол

3. Ранняя целенаправленная терапия

4. Вазопрессоры и инотропная поддержка

Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8-12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

Респираторная терапия

· Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела

· Давление плато < 30 см вод. ст.

· Оптимальное ПДКВ (обычно 10-15 см вод. ст.)

· Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»)

· Преимущественное использование вспомогательных режимов

6. Кортикостероиды

· Использование гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сут на протяжении 5-7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).

· При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.

7. Контроль гликемии

Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5-6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5-1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1-4 часа в зависимости от клинической ситуации.

8. Активированный протеин С (Зигрис)

· Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин

в течение 96 часов снижает риск летального исхода.

· Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II

или развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.

9. Внутривенные иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM “ПЕНТАГЛОБИН” в дозе 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20-25 баллов.

10. Профилактика тромбоза глубоких вен

· Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

· С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.

· Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.

11. Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта

· Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.

· Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной

помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.

· Основное направление профилактики и лечения - поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).

· Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

12. Экстракорпоральная детоксикация

· Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.

· Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур

· Продолженная вено-венозная гемо(диа)фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.

· Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.

13. Нутритивная поддержка

· Энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/24 час – острая фаза

· Энергетическая ценность - 35 – 50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;

· Глюкоза - < 6 г/кг/24 час;

· Липиды - 0,5 - 1 г/кг/24 час;

· Белки - 1,2 – 2,0 г/кг/24 час (0,20 – 0,35 г азота /кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;

· Электролиты - Na+ , K+ ,Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg2 (>200 мг/24 час)

· Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов

· Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.

· Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Литература:

1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика.: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им, 2004. – 130 с.

2. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. , . – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.

3. Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines For Management Of Severe Sepsis And Septic Shock. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.

Сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую).

Присутствие бактерий в кровотоке (бактериемия) далеко не всегда сопровождает сепсис и поэтому не может быть его обязательным критерием. Однако обнаружение патогенных микроорганизмов в крови в сочетании с другими признаками сепсиса подтверждает диагноз и помогает выбору антибактериальной терапии.

Сепсис в акушерстве возникает вследствие следующих заболеваний:

Эндометрит после инфицированного аборта;

Хориоамнионит;

Эндометрит после родов;

Флегманозный и гангренозный мастит;

Нагноение, особенно флегмона, раны брюшной стенки после кесарева сечения или раны промежности.

Возможно распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путем. Выраженность клинических проявлений зависит от вирулентности возбудителя и иммунной защиты макроорганизма. В результате прогрессирования и распространения локального инфекционного процесса развиваются системная воспалительная реакция и органная недостаточность.

В настоящее время в России принята классификация сепсиса, предложенная обществом специалистов критической медицины. Выделяют сепсис; тяжелый сепсис; септический шок.

Этиология и патогенез. Наиболее частым возбудителем инфекции в акушерстве является грамположительная микрофлора: Streptococcus spp, Staphylococcus и Enterococcus spp и др. Возможно развитие сепсиса при участии грамотрицательной флоры: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, Е. coli и др.

Развитие сепсиса и органно-системных повреждений связано с запуском и неконтролируемым распространением каскадных гуморальных реакций, ключевым из которых является выброс цитокинов как в очаге воспаления, так и вдалеке от него. Развивающаяся реакция контролируется как провоспалительными (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО), так и антивоспалительными медиаторами (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 и др.). Экзо- и эндотоксины микроорганизмов активируют лимфоциты, клетки эндотелия. Ключевым провоспалительным медиатором, играющим роль в патогенезе сепсиса, является ФНО. ФНО повышает прокаогулянтные свойства эндотелия, активирует адгезию нейтрофилов, индуцирует синтез других провоспалительных цитокинов, стимулирует катаболизм (синтез "острофазных" белков), лихорадку.

Суммарные эффекты медиаторов формируют синдром системной воспалительной реакции. Выделяют три этапа этой реакции.

1-й этап - локальный; очаговый выброс цитокинов, регулирующих иммунную и воспалительную реактивность в очаге воспаления. В результате активации этих систем и соответственно синтеза Т-клеток, лейкоцитов, макрофагов, эндотелиоцитов, тромбоцитов, стромальных клеток стимулируются процессы регенерации раны, локализации инфекции.

2-й этап - системный, когда происходит выброс небольшого количества цитокинов в системный кровоток. Течение инфекционного процесса определяется балансом между провоспалительными и антивоспалительными медиаторами. В нормальных условиях создаются предпосылки для поддержания гомеостаза, уничтожения микроорганизмов. При этом развиваются адаптационные изменения: усиление лейкоцитоза в костном мозге, гиперпродукция белков острой фазы в печени, генерализация иммунного ответа, лихорадка.

3-й этап - этап генерализации воспалительной реакции. При недостаточности противовоспалительных механизмов значительное количество провоспалительных цитокинов проникает в системную циркуляцию, оказывая деструктивное воздействие на эндотелий с выделением значительного количества мощного вазодилататора - окиси азота. Это приводит к нарушению проницаемости и функции эпителия сосудов, запуску синдрома ДВС, вазодилатации, нарушению микроциркуляции.

Продолжающееся повреждающее действие бактериальных токсинов приводит к углублению циркуляторных расстройств. Избирательный спазм венул в комбинации с прогрессированием ДВС-синдрома способствует секвестрации крови в системе микроциркуляции. Повышение проницаемости стенок сосудов ведет к пропотеванию жидкой части крови, а затем и форменных элементов в интерстициальное пространство. Эти патофизиологические изменения способствуют уменьшению ОЦК - развивается гиповолемия. Приток крови к сердцу значительно уменьшается. Минутный объем сердца, несмотря на резкую тахикардию, не может компенсировать нарастающего нарушения периферической гемодинамики, и происходит стойкое снижение АД. Прогрессирующее нарушение тканевой перфузии приводит к дальнейшему углублению тканевого ацидоза на фоне резкой гипоксии, что в сочетании с токсическим действием возбудителя быстро приводит к нарушению функций органов, а затем к их некрозу. Жизненно важные органы подвергаются существенным морфологическим и функциональным изменениям: "шоковое легкое", "шоковая почка", "шоковая матка" и др.

Клиническая картина и диагностика определяются стадией септического процесса.

При сепсисе имеется очаг инфекции (эндометрит, перитонит, мастит и т.д.) и два или более признаков синдрома системной воспалительной реакции:

Температура тела 38°С или выше либо 36°С или ниже, озноб;

ЧСС 90 в минуту или более;

ЧД более 20 минуту или гипервентиляция (PaCO2 32 мм рт. ст. или менее);

Лейкоциты крови более 12 109/мл или менее 4 109/мл, наличие незрелых форм более 10%.

Тяжелый сепсис проявляется полиорганной недостаточностью: сердечно-легочной, почечной, печеночной острым поражением ЦНС. Клинически проявляется гипотонией, олигурией. Для оценки тяжести полиорганной недостаточности используют международную шкалу SOFA (см. табл. 31.1) (Sepsis organ failure assessment), в которой каждый признак оценивается в баллах. Чем больше баллов, тем тяжелее состояние пациентки.

Септический шок - полиорганная недостаточность и артериальная гипотензия, не устраняющиеся с помощью инфузионной терапии и требующие назначения катехоламинов.

Диагностика. Для уточнения диагноза и выбора целенаправленной терапии при сепсисе необходимо определить очаг инфекции. Кроме этого, проводят:

Мониторинг АД, определение среднего АД, ЧСС, ЧД;

Измерение температуры тела минимум через каждые 3 ч, особенно после озноба;

Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит);

Исследование показателей свертывания крови - количество тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, антитромбина III, агрегации тромбоцитов;

Бактериологическое исследование крови, особенно во время ознобов, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

Ежечасный контроль диуреза, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

Определение концентрации электролитов в сыворотке (Na+, Ka+), креатинина, газов артериальной крови, pH;

Рентгеновское исследование грудной клетки;

Определение в крови прокальцитонина, С-реактивного белка.

Интенсивную терапию септических состояний проводят совместно с реаниматологами в отделениях интенсивной терапии. Она включает в себя:

Ликвидацию первичного очага инфекции;

Использование антибактериальных препаратов;

Инфузионную терапию с целью нормализации метаболизма и функций внутренних органов;

Гемодинамическую и респираторную поддержку;

Иммунозаместительную терапию;

Коррекцию гемостаза и профилактику тромбоза глубоких вен;

Энтеральное питание;

Экстракорпоральные методы лечения.

Ликвидация очага инфекции при эндометрите заключается в удалении гнойного детрита из полости матки, который образуется либо в результате криминального аборта, либо после кесарева сечения, реже после родов. С этой целью под контролем УЗИ тупой кюреткой сначала осторожно удаляют ткани, а затем промывают полость матки 1% раствором хлоргексидина или 0,01% раствором мирамистина. При неэффективности терапии матку с трубами удаляют.

Если источником сепсиса является гнойный мастит, нагноение послеоперационной раны, то показаны широкое вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника.

Адекватная антибактериальная терапия является одним из важных условий лечения сепсиса. Антибиотики назначают с учетом чувствительности возбудителя. Современные методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов до 24 ч, а через 24-48 ч идентифицировать возбудитель. До получения результатов микробиологического исследования показана эмпирическая терапия с использованием антибиотиков первого ряда. К ним относятся цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин); карбапенемы (имипен, меронем).

После выделения возбудителя используют этиотропные антибиотики с учетом чувствительности к ним.

Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитронидазола (метронидазола), являющиеся высокоактивными против анаэробной инфекции.

Антибактериальные препараты при сепсисе вводят только парентерально (внутривенно) в течение 5-10 сут до достижения стойкого результата, нормализации лейкоцитарной формулы (отсутствие сдвига влево).

С целью предотвращения грибковой инфекции при антибиотикотерапии назначают леворин, дифлюкан, низорал, орунгал.

Важным компонентом в лечении сепсиса является инфузионная терапия . Ее цель заключается в детоксикации, улучшении реологических и коагуляционных свойств крови и перфузии тканей, устранении электролитных нарушений, диспротеинемии, восстановлении кислотно-щелочного равновесия. Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии. Для инфузионной терапии используют как коллоиды, так и кристаллоиды.

Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстранами из-за меньшего риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз.

В процессе лечения сепсиса стремятся к восстановлению функции легких (дыхательная поддержка). При септическом шоке нередко возникают показания к ИВЛ. Более легкое течение сепсиса является показанием к кислородотерапии с помощью лицевой маски, носовых катетеров.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке необходимо быстрое восстановление адекватной гемодинамики: ЦВД 8-12 мм рт. ст., АДср. более

65 мм рт. ст., диурез 0,5 мм/(кг ч), гематокрит более 30%, сатурация крови -

не менее 70%.

С целью быстрого восстановления гемодинамики на фоне респираторной поддержки и катетеризации центральной вены проводится инфузионная терапия. При снижении сердечного индекса до 3,5-4 л/(мин м2) и Sv O2 (сатурация) более 70% используют катехоламины: допамин (10 мкг/(кг мин) или норадреналин в дозе до 10 мкг/(кг мин).

При сердечном индексе менее 3,5 л/(мин м2) и Sv O2 менее 70% применяют добутамин в дозе 20/мкг/(кг мин), при САД менее 70 мм рт. ст. в комбинации с норадреналином или допамином.

Для нормализации гемодинамики назначают кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон, бетаметазон. Гидрокортизон в дозах 240-300 мг/сут в течение 5-7 дней используют при сопутствующей надпочечниковой недостаточности или при рефрактерном шоке для увеличения эффективности катехоламинов.

Для коррекции нарушенного иммунитета при сепсисе доказана эффективность пентаглобина (IgG, IgM, IgA). Он снижает летальность в дозах 5 мл/кг при введении со скоростью 28 мл/ч в течение трех дней.

Эффективность других иммунокорригирующих препаратов при сепсисе не доказана.

Для коррекции гемостаза используют:

Заместительную терапию свежезамороженной плазмой при потреблении факторов свертывания;

Низкомолекулярный гепарин при гиперкоагуляции в плазменном и клеточном звеньях гемостаза для профилактики тромбоза глубоких вен;

Активированный протеин С, обладающий антикоагулянтным, профибринолитическим и противовоспалительным свойством. Его используют при тяжелом сепсисе и полиорганной недостаточности с гипоперфузией тканей.

Важным звеном лечения сепсиса на фоне гиперметаболизма и диструкции собственных клеток является энтеральное питание . В зависимости от биохимических показателей для этого применяют жировые имульсии, глюкозу, белки, витамины, микроэлементы, электролиты.

Состав питательных сред и путь их введения при сепсисе зависят от состояния желудочно-кишечного тракта. Если его функции сохранены и нарушено только глотание, то смеси вводят через зонд.

Уровень глюкозы поддерживают на уровне 4,5-6,1 ммоль/л. При внутривенном введении глюкозы, по показаниям используется инсулин.

Существенное значение в комплексной терапии сепсиса принадлежит экстракорпоральным методам для нейтрализации медиаторов сепсиса. Для этого применяют:

Плазмообмен с выведением до 5 объемов плазмы за 30-36 ч. Используя свежезамороженную плазму, коллоиды и кристаллоиды;

Плазмаферез с использованием мембран, характеризующихся широкими пределами адсорбции токсичных субстанций;

Объединенное выведение плазмы и адсорбция (эта процедура состоит из обмена плазмы, которая возвращается в кровоток после прохождения ее через картридж, состоящий из твердой смолы с повышенными адсорбирующими способностями)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. - « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. - « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. - ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
4. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. - « ООО Медицинское информационное агенство», 2005 год.
5. Воспалительные заболевания женских половых органов. Брошюра практического гинеколога / А. Л. Тихомиров, С. И. Сарсания. - Москва, 2007 год.

24455 0

Несмотря на все успехи теоретической и практической медицины, сепсис остается одной из нерешенных проблем XX века. Об этом красноречиво свидетельствуют следующие цифры: летальность при септическом шоке в 1909 г. была 41%, в 1985 г. она составила 40% (Sanford J., 1985). Послеродовая инфекция является ведущей в структуре материнской смертности.

В последнее десятилетие существенно изменились взгляды на этиопатогенез сепсиса, разработаны новые диагностические подходы. Более глубокое понимание патофизиологических механизмов этого процесса позволило предложить новые патогенетически обоснованные методы терапии данного состояния.

По мере расшифровки иммунных механизмов сместились акценты от ведущей и единственной роли инфекционного агента к пониманию определяющего значения реактивности макроорганизма. Более того, выявлена роль генетической детерминации в развитии сепсиса.

Классическое определение сепсиса звучит так: Сепсис — это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной и вирусной флоры из очага инфекции в кровяное русло, лимфатические пути, а из них- во все органы и ткани организма.

Сегодня сепсис рассматривается как генерализованный инфекционно-воспалительный процесс, в основе которого лежит интегральное взаимодействие микро- и макроорганизма, определяемое индивидуальными особенностями последнего.

В настоящее время наибольшее признание и распространение получили диагностические критерии и классификация, принятая согласительной конференцией по сепсису по предложению R. Bone в 1993 году (см. табл. 11). Достоинства предложенного подхода заключаются с одной стороны - в простоте, с другой - в достаточно высокой взаимосвязи клинико-лабораторных критериев с генерализованным воспалением и возможности унифицированного подхода к диагностике и терапии данного состояния.

Таблица 1

Определение сепсиса согласно конференции по консенсусу ACCP/SCCM

Инфекция	Микробный феномен, характеризуется воспалительной реакцией на наличие микроорганизмов или на проникновение в обычно стерильную ткань этих организмов
Бактериемия	Наличие живых бактерий в крови
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)	Системная воспалительная реакция на одну из множества клинических причин (инфекция, панкреатит, повреждение тканей, травма, ишемия, экзогенное введение воспалительных медиаторов, таких как α-ФНО)
	Системная реакция на инфекцию; реакция манифестирует в виде двух или более признаков: Облигатные диагностические критерии сепсиса: температура выше 38°С или гипотермия ниже 36 ° С; тахикардия (ЧСС > 90 в мин); тахипноэ (ЧД>20 в мин или раСО2<32 мм рт.ст.); лейкоциты > 12 . 10 9 /л, или < 4 10 9 /л или незрелые формы более 10%. Факультативные диагностические критерии сепсиса: бактериемия (выявляется не более чем в 40% случаев); эндотоксемия (выявляется в 60-80%); тромбоцитопения (< 100 10 9 /л) - в 10% случаев; снижение AT-III < 70% (выявляется в 80% случаев).
Тяжелый сепсис	Сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией: нарушение психического статуса (психоз, делирий, оглушение, сопор); гипоксия: раО 2 <75 мм рт. ст.; лактатемия; олигурия (диурез < 30 мл/час); коагулопатия (тромбоцитопения или ДВС-синдром); нарушение функции печени (холестаз). Гипотония определяется как систолическое АД < 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД > чем на 40 мм рт.ст. от исходного при отсутствии других причин гипотонии.
Септический шок	Сепсис с гипотонией (см. выше), несмотря на адекватное возмещение объема, вместе с нарушением перфузии.
Синдром полиорганной дисфунк ции	Измененная функция органов у пациента с острой формой болезни такого рода, что гомеостаз без вмешатель ства не может поддерживаться.

Диагноз «сепсис» не вызывает сомнений при сочетании 3 критериев: наличия очага инфекционного воспаления, присутствия SIRS (критерий выброса медиаторов воспаления в системную циркуляцию), признака органно-системной дисфункции или появления отдаленных пиемических очагов- критерий генерализации процесса (В. А. Руднов, Д. А. Вишницкий, 2000).

Наиболее часто септический шок (СШ) вызывается грамототрицательными возбудителями (кишечная палочка, клебсиелла, протей), а также анаэробами. На долю грамположительных бактерий в провокации СШ приходится 5%. Особенностью этих бактерий является то, что они выделяют экзотоксины, которые повреждают ткани (гемолизин стафилококков, экзотоксин дифтерийных бактерий и стрептолизин О, экзотоксин клостридий, вызывающий некроз мышц и почек).

Кроме бактерий, СШ могут провоцировать грибки, вирусы, риккетсии, простейшие.

В акушерстве, в зависимости от срока заболевания, различают ранний сепсис, развивающийся в первые 14 дней после аборта или родов, и поздний - после 14 дней. По длительности течения выделяют (Я. П. Сольский с соавт., 1979):

молниеносный сепсис, который возникает в первые часы или дни после родов, характеризуется тяжелым течением, часто заканчивается летальным исходом в течение суток;
средний по продолжительности сепсис течет остро 2-3 недели;
затяжной сепсис длится до 2-3 месяцев.

Акушерский сепсис чаще всего развивается в результате недостаточного лечения локальных гнойно-септических осложнений.

Входными воротами для инфекции в послеродовом периоде чаще всего являются разрывы стенок влагалища, шейки матки, плацентарная площадка. В редких случаях источником могут быть другие очаги - экстрагенитальные заболевания. Кроме того, причинами возникновения сепсиса в послеоперационном периоде могут быть внутрисосудистые катетеры, катетеры в мочевом пузыре, эндотрахеальные трубки и др.

В настоящее время все чаще возбудителями септических состояний являются представители условно-патогенной флоры, составляющие часть нормальной микрофлоры организма и проникающие в кровоток в процессе транслокации. Факторы, способствующие транслокации бактерий, рассмотрены в главе «Полиорганная недостаточность». Парадоксальность ситуации заключается в том, что иммунная система человека не предназначена для борьбы с условно-патогенной флорой, поскольку микрофлору биоценозов макроорганизма вообще можно представить как особую «пятую» тканевую структуру, наряду с эпителиальной, мышечной, соединительной и нервной тканями. И поэтому иммунная реакция на нее не может быть выраженной в здоровом организме. Кроме того, в патогенезе септических состояний важна не только качественная, но и количественная оценка возбудителя, т. е. адекватность микробной нагрузки защитным силам организма (Н. В. Белобородова, Е. Н. Бачинская, 2000).

Пусковым механизмом сепсиса является, стимуляция клеток макроорганизма чрезмерным количеством бактерий или их фрагментов.

Факторами вирулентности бактерий являются: адгезины - бактериальные белки, ответственные за первую ступень взаимодействия с хозяином; инвазины, позволяющие бактериям проникать внутрь клетки; агрессины, повреждающие клетки-мишени; импедины - бактериальные компоненты, ингибирующие защитные механизмы макроорганизма; модулины, индуцирующие синтез цитокинов. При распаде бактерий выделяются эндотоксин, действие которого реализуется в основном через активацию клеток иммунной системы - Т-лимфоцитов и макрофагов.

Основными медиаторами сепсиса, выделяемыми клетками хозяина в ответ на стимуляцию, являются: лейкотриены (LtB4, LtC4, LtE4), простагландины (PgE2, Pgl2, TxA2), кислородные метаболиты, белки каскада комплемента, гистамин, серотонин, фактор Хагемана, брадикинин, оксид азота, фактор активации тромбоцитов (PAF), эндорфины, противоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли (TNF-α), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8); противовоспалительные цитокины: ИЛ-10, трансформирующий ростовой фактор-Р, (TGF-β1).

На уровне организма эндотоксин и медиаторы сепсиса запускают следующие механизмы:

1. Активируется система комплемента, происходит накопление вазоактивных веществ, медиаторов и гормонов. Происходит разрушение тромбоцитов, дегрануляция тучных клеток с выделением серотонина и гистамина. Эти вещества, обладающие вазодилятирующими свойствами в большом круге кровообращения, оказывают мощное вазоконстрикторное действие в малом круге, способствуя повышению периферического сопротивления в малом круге, открытию артериовенозных шунтов и развитию гипоксемии уже на ранних стадиях септического процесса.

2. Экзотоксин вызывает выброс в кровь катехоламинов как из мозгового слоя надпочечников, так и из симпатических нервных окончаний, в результате чего происходит стойкий спазм артериол и венул, повышение общего периферического сопротивления, уменьшение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Однако вскоре наступает истощение мозгового слоя надпочечников, кроме того, по мере прогрессирования процесса начинает преобладать потенциал вазодилятаторов, и вазоконстрикция сменяется стойкой вазодилятацией и венозным стазом.

3. Эндотоксин запускает внутренний механизм свертывания крови путем активации фактора Хагемана и обнажения коллагеновых структур. Повреждение сосудистого эндотелия с выделением тромбопластина и активация системы комплемента запускает внешний механизм коагуляции. В результате взаимодействия эндотоксина с тромбоцитами происходит их агрегация, высвобождение АДФ, серотонина, гистамина и затем - разрушение кровяных пластинок. Эритроциты под действием эндотоксина гемолизируются с высвобождением эритроцитарного тромбопластина. Все это способствует развитию ДВС-синдрома, являющегося обязательным компонентом септических состояний.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

На протяжении последних десятилетий лечение сепсиса представляет собой одну из наиболее остро стоящих проблем. Ежегодная заболеваемость сепсисом продолжает расти и только в США достигает свыше 700 тыс. случаев. Прежде всего это связывают с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением мультирезистентных госпитальных штаммов, а также с появлением контингента более тяжелых больных, сформировавшегося в результате значительного прогресса в лечении ранее некурабельных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические подходы в гематологии и онкологии, лечении ВИЧ-инфекции). Несмотря на появление большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20% и на сегодня составляет около 40%, достигая 80-90% при синдроме полиорганной дисфункции и септическом шоке.

Классические представления о бактериемии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпретацией современного взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (R. Bone et. al., 1992). Согласно ACCP/SCCM, сепсис определяется как системный ответ организма на инфекцию, характеризующийся четко установленной инфекционной причиной заболевания и двумя или более признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО — это патологическое состояние, обусловленное как инфекционными, так и неинфекционными причинами и характеризующееся наличием двух или более признаков: 1) температура > 38°С или < 36°С; 2) ЧСС > 90/мин; 3) ЧД > 20/мин, РаСО2 < 32 мм рт. ст.; лейкоциты > 12000 или < 4000 в мл и/или палочко-ядерные > 10%. Тяжелым считается сепсис с органными нарушениями, гипоперфузией и/или гипотензией. Септический шок определяется как вызванная сепсисом артериальная гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузию растворов; может сочетаться с нарушением перфузии, которое проявляется в виде лактат-ацидоза, олигурии, острого нарушения сознания, но не ограничивается только этими признаками.

Фармакологические подходы к лечению сепсиса

Многочисленные иммунные нарушения, возникающие как результат воздействия инфекционного агента и проявляющиеся системной воспалительной реакцией, характеризуются активацией системы комплемента, повышенным синтезом цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты и других вазоактивных веществ. При системном воспалении запускаются многоступенчатые каскады иммунных реакций, происходит дисрегуляция свертывающей-противосвертывающей систем, возникает дисфункция сердечно-сосудистой системы, формируются различные варианты метаболических нарушений, в том числе предопределяющие развитие шока .

Сложность в определении фармакологических подходов при тяжелом сепсисе и септическом шоке заключается в комплексности данного синдрома, затрудняющей выбор тактики лечения. Необходимость комбинированной терапии диктуется проявлением собственно инфекционной нозологии, приведшей к развитию септического шока, а также формированием многочисленных синдромов, сопутствующих тяжелому сепсису.

Лекарственные средства (ЛС), назначаемые при сепсисе и патогенетически связанных с ним синдромах, могут быть разделены на три группы:

препараты с высокой степенью доказательности, влияющие на прогноз заболевания;
препараты, демонстрирующие позитивный симптоматический эффект без влияния на выживаемость;
экспериментальные средства.

Единственной группой лекарственных средств, достоверно влияющих на прогноз заболевания, являются антибактериальные препараты. Из нефармакологических подходов к этой же категории можно причислить хирургические вмешательства, направленные на борьбу с инфекцией. С практической точки зрения, за исключением использования вышеперечисленных групп препаратов, терапия сепсиса предполагает применение средств, направленных на борьбу с отдельными симптомами и поддержание функции жизненно важных органов и систем (как, например, при септическом шоке адекватная инфузионная терапия и назначение вазопрессоров или искусственная вентиляция легких при дыхательной недостаточности). В свою очередь, к группе экспериментальных могут быть отнесены препараты, эффективность которых при сепсисе требует дальнейшего изучения, например глюкокортикостероиды, а также медикаментозные средства, проходящие клинические испытания, но уже продемонстрировавшие определенную клиническую эффективность (С1-эстеразный ингибитор, активированный протеин С, антитела к фактору некроза опухоли альфа и т. д.).

Антибактериальные средства

Эффективность антибактериальных средств, наблюдаемая при неосложненном течении бактериальной инфекции, значительно ограничена при тяжелом течении сепсиса. Поэтому актуальной является задача наиболее раннего и адекватного назначения антимикробных препаратов. Правила эмпирического выбора антибиотиков основываются на локализации первичного очага, определении тяжести состояния, сопутствующих заболеваний, выяснении аллергологического анамнеза.

Выявление первичной локализации процесса с высокой долей вероятности позволяет предположить возможного возбудителя. При этом правильный и своевременный забор биологического материала (кровь, моча, плевральная жидкость, биоптат и т. д.) должен быть непременным атрибутом диагностических мероприятий при сепсисе. Повысить эффективность лечения позволяет назначение антимикробных средств в наиболее ранние сроки с момента верификации бактериального процесса, что представляется возможным только при быстром и полноценном клиническом и лабораторно-инструментальном анализе состояния пациента. Учет фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначенной группы антибиотиков обеспечивает создание необходимой концентрации препарата в первичном очаге инфекции с минимальными нежелательными реакциями, в особенности у пациентов с тяжелым течением заболевания и синдромом полиорганной дисфункции ( ).

Лекарственные средства,влияющие на систему свертывания крови

Разнонаправленные изменения и разнообразные варианты дисфункций в системе гемостаза при сепсисе затрудняют создание единых алгоритмизированных рекомендаций и требуют максимально полноценной клинико-лабораторной и инструментальной оценки состояния пациента. При прогрессировании патологии наряду с нарушениями в синтезе и потреблении факторов свертывания возникают тромбоцитопения и признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Подозрение на развитие ДВС-синдрома требует неотложного начала терапевтических мероприятий ( ).

Обнадеживающие результаты были получены при исследовании эффективности активированного протеина С (дротрекогин альфа), применяемого для лечения тяжелого сепсиса и септического шока. Синтетический активированный протеин С, так же как и его эндогенный аналог, демонстрирует антитромботический, профибринолитический и противоспалительный эффекты. Исследование PROWESS показало достоверное снижение абсолютного риска летальности на 6,1% за 28-дневный период наблюдения в группе больных с тяжелым сепсисом .

Лекарственные средства, влияющие на выраженность системной воспалительной реакции

Данные, указывающие на способность глюкокортикостероидов (ГКС), с одной стороны, улучшать функцию сердечно-сосудистой системы за счет увеличения синтеза β-адренорецепторов и катехоламинов, с другой — модулировать иммунный ответ, угнетая агрегацию и адгезию лейкоцитов, а также уменьшая активацию системы комплемента, создают теоретические предпосылки к их использованию при сепсисе . Кроме того, любой тяжелый стресс для организма (хирургическое вмешательство, травма, тяжелое инфекционное заболевание) активирует гипоталамо-гипофизарную систему, тем самым увеличивая синтез кортизола. Поэтому в случае даже относительной надпочечниковой недостаточности ГКС рассматриваются как возможный вариант заместительной терапии. Основываясь на результатах клинических исследований, применение ГКС можно рекомендовать при септическом шоке только пациентам с признаками надпочечниковой недостаточности по результатам кортикотропинового теста (концентрация кортизола крови > 9 мг/дл после введения кортикотропина). Положительный эффект от назначения ГКС описан при применении 50 мг гидрокортизона каждые 6 ч в комбинации с флудрокортизоном в дозе 50 мг/сут на протяжении 7 дней .

Одним из наиболее перспективных на сегодняшний день направлений в лечении тяжелого сепсиса и септического шока является воздействие на систему комплемента, так как ее чрезмерная активация приводит к тяжелому системному воспалению, повышению проницаемости капилляров и деструкции тканей . Классический способ активации осуществляется через С 1 фактор системы комплемента. С 1 -эстеразный ингибитор является единственным из известных ингибиторов С 1 s и С 1 r — компонентов классического способа активации комплемента и инактиватором факторов свертывания XII, XIa и калликреина. Несмотря на то что С 1 -эстеразный ингибитор является белком острой фазы, у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком наблюдается абсолютная и функциональная недостаточность С 1 -эстеразного ингибитора при сепсисе, связанная с его повышенным расщеплением и потреблением как в системном кровотоке, так и в очаге воспаления . Назначение высоких доз экзогенного С 1 -эстеразного ингибитора предполагает торможение как локального, так и системного воспаления, а также стабилизацию гемодинамики в связи уменьшением проницаемости капилляров . Результаты нескольких слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний подтвердили безопасность раннего назначения высоких доз С 1 -эстеразного ингибитора (до 12 000 ЕД в течение 2 сут), а также выявили положительное влияние препарата на скорость восстановления почечной функции у пациентов с сепсисом или септическим шоком, уменьшение полиорганных проявлений, выражавшихся в снижении индексов тяжести ряда шкал (LOD, SOFA). Кроме того, в ходе обсервационных исследований отмечалась позитивная тенденция, выразившаяся в уменьшении смертности пациентов, получавших С 1 -эстеразный ингибитор. Таким образом, раннее назначение С 1 -ингибитора позволяет избежать нежелательных последствий системного воспаления и улучшить прогноз у пациентов с сепсисом или септическим шоком, у которых традиционная терапия оказалась неэффективна .

Коррекция гемодинамических расстройств при сепсисе и септическом шоке

Своевременная коррекция артериальной гипотензии позволяет восстановить тканевую перфузию, поддержать гомеостаз и улучшить прогноз при шоке любого происхождения. Терапия, проводимая с использованием принципов стратегии, получившей название EGRT (early-goal related therapy), продемонстрировала, что эффективная коррекция перфузионных нарушений при тяжелом сепсисе возможна только при раннем применении инвазивного гемодинамического мониторинга (измерение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии, сатурации центральной венозной крови). Среди ключевых мишеней терапии рассматриваются сатурация центральной венозной крови и уровень гематокрита, значение которых уже на ранних стадиях тяжелого сепсиса позволяет выделить лиц с миокардиальной дисфункцией и высоким риском перфузионных нарушений. Необходимость поддерживать показатель центральной венозной сатурации на уровне более 70% требует инотропной терапии добутамином (добутрекс, добутамин cолвей, добутамин лахема 250) и больших объемов инфузии у пациентов в группе риска. Данная тактика способствует ранней отмене вазопрессоров, сокращению сроков искусственной вентиляции легких, оптимизирует пред- и постнагрузку, улучшает сердечную сократимость и достоверно снижает смертность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком .

Базисом для проведения традиционной интенсивной фармакотерапии септического шока являются инфузионные растворы, препараты с инотропной и вазопрессорной активностью. По различным рекомендациям, первоначально требуемый режим дозирования кристаллоидов для пациентов с септическим шоком составляет 6-10 л за первые 24 ч, а для коллоидов колеблется от 2-4 л за первые сутки . Прирост сердечного индекса (СИ) при данном темпе инфузии достигает 25-40% . Если ранее осуществлявшаяся инфузия не привела к повышению сократительной функции левого желудочка и СИ по-прежнему составляет менее 2,5 л/мин/м2, целесообразно применение инотропных средств. Препаратом выбора в данной ситуации является добутамин ( ) . При использовании добутамина у пациентов с септическим шоком необходимо учитывать его β 2 -агонистические свойства, в то время как комбинация с вазопрессорами, в частности с норадреналином, позволяет избежать вазодилатации.

Комплексность патологических реакций значительно усложняет лечение сепсиса. Несомненно, активное изучение патогенеза заболевания будет способствовать формированию новой стратегии в современной фармакотерапии сепсиса.

И. Б. Лазарева , кандидат медицинских наук
А. А. Игонин , кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва