Дефицит глюкозо 6 фосфатдегидрогеназы симптомы. Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

Дефицит Г-6-ФДГ - рецессивно наследуемое заболевание, сцепленное с полом и характеризующееся развитием гемолиза после приема лекарств или употребления в пищу конских бобов. Болеют в основном мужчины.

Этиология. У больных имеет место дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах, что приводит к нарушению процессов восстановления глутатиона при воздействии веществ, обладающих высокой окислительной способностью.

Патогенез. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу. При низкой активности фермента в эритроцитах нарушаются процессы воcстановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный. Последний предохраняет эритроцит от действия гемолитических агентов-окислителей. Гемолиз при их воздействии развивает­ся внутри сосудов по типу криза.

Клиническая картина. Провоцирующими гемолитический криз вещества­ми могут быть противомалярийные препараты, сульфамиды, анальгетики, нитрофураны, растительные продукты (бобы, стручковые). Гемолиз наступает че­рез 2-3 дня после приема препарата. У больного повышается температура, по­являются резкая слабость, боли в животе, неоднократная рвота. Нередко развивается коллапс. Выделяется моча темного или даже черного цвета как проявление внутрисосудистого гемолиза и определения в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки почечных канальцев продуктами гемолиза развивается острая почечная недостаточность. Появляется желтуха, определяются гепатоспленомегалия.

Диагностика основана на определении активности Г-6-ФДГ. Сразу после гемолитического криза результат может оказаться завышенным, так как разрушаются в первую очередь эритроциты с наименьшим содержанием фермента.

При исследовании крови - нормохромная выраженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный гемогло­бин). Повышается содержание свободного билирубина в крови. Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или повышена. Решающий метод диагностики - выявление снижения в эритроцитах Г-6-ФДГ.

Лечение заключается в устранении факторов, провоцирующих гемолиз. При развитии гемолитических кризов - переливание свежецитратной крови, в/в введение жидкостей. В ряде случаев приходится прибегать к спленэктомии.

Иммунные гемолитические анемии

ИГА - заболевания, связанные с укорочением жизни эритроцитов вследствие воздействия АТ, при сохранении способности костного мозга реагировать на анемические стимулы. Основным симптомом данных заболеваний является бы­строе снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови.

Группы ИГА:

Аллоиммунные (или изоиммунные) - анемии, связанные с воздействием экзогенных АТ к антигенам эритроцитов больного;

Трансиммунные - ИГА, связанные с воздействием АТ, проникающих через плаценту и направленных против антигенов эритроцитов ребенка;

Гетероиммунные (гаптеновые) - ИГА, развивающиеся в результате фиксации на поверхности эритроцита нового экзогенного антигена - гаптена;

Аутоиммунные - ИГА, возникающие в результате изменения функции иммунной системы организма.

Частота встречаемости ИГА составляет около 100 случаев на 1 млн населе­ния. Наиболее значимой является аутоиммунная гемолитическая анемия.

Что такое Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

В отличие от микросфероцитоза она характеризуются нормальной формой эритроцитов с тенденцией к макропланоцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов, рецессивным типом наследования, отсутствием эффекта от спленэктомии.

Что провоцирует Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Согласно сведениям ВОЗ, в мире насчитывается около 100 миллионов человек с дефицитом активности Г-6-ФДГ. Наиболее часто эта аномалия встречается в странах Средиземноморского побережья (Италия, Греция), в некоторых странах Латинской Америки и Африки. В СНГ дефицит Г-6-ФДГ наиболее распространен среди жителей Азербайджана. Кроме того, носительство патологического гена описано у таджиков, грузин, русских. У детей с недостаточностью Г-6-ФДГ может проявиться фавизм. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом, в связи с чем клинические проявления данной патологии наблюдаются преимущественно у мужчин. При низкой активности Г-6-ФДГ в эритроцитах нарушаются процессы восстановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный, предохраняющий эритроцит от разрушающего действия потенциальных гемолитических агентов (фенилгидразин, некоторые медикаменты, бобовые и т.д.). Гемолиз происходит преимущественно внутрисосудисто. Кожа и внутренние органы желтушны. Отмечается увеличение и полнокровие печени и селезенки, умеренное увеличение и набухание почек. Микроскопически в почечных канальцах обнаруживают гемоглобинсодержащие цилиндры. В печени и селезенке наблюдается макрофагальная реакция с наличием в макрофагах гемосидерина.

Патогенез (что происходит?) во время Гемолитической анемии, связанной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

В основе патогенеза несфероцитарных гемолитических анемий лежит дефицит активности некоторых ферментов эритроцитов, в результате чего эритроциты становятся чувствительными к воздействию различных веществ растительного происхождения, лекарственных средств.

Симптомы Гемолитической анемии, связанной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Как правило, дефицит Г-6-ФДГ не проявляется клинически без воздействия различных гемолитических агентов. Спровоцировать гемолитический криз могут противомалярийные препараты, сульфаниламиды, анальгетики, некоторые химиопрепараты (фурадонин, ПАСК), витамин К, растительные продукты (бобовые, стручковые). Выраженность гемолитического процесса зависит от степени дефицита Г-6-ФДГ и от дозы принятого препарата. Гемолиз наступает не сразу, а через 2 - 3 дня после приема препаратов. В тяжелых случаях у больных появляется высокая температура резкая слабость, боли в животе и спине, обильная рвота. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, нередко развитие коллаптоидного состояния. Характерным симптомом является выделение темной мочи, имеющей иногда черный цвет, что связанно с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением с мочой гемосидерина. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечается желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени. Через неделю гемолиз прекращается, независимо от того, продолжается прием препарата или нет.

Диагностика Гемолитической анемии, связанной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

В течение первых двух суток гемолитического криза у больных развивается выраженная нормохромная анемия с падением гемоглобина до 30 г/л и ниже. Отмечается высокий ретикулоцитоз, наличие нормоцитов в крови. Особенностью эритроцитов является присутствие в них телец Гейнца, представляющих собой денатурированный гемоглобин и выявляющихся при суправитальной окраске. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или повышена. Со стороны белой крови во время криза отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм. В костном мозге наблюдается гиперплазия эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза. Диагноз острой гемолитической анемии, связанной с дефицитом Г-6-ФДГ, ставится на основании типичной клинико-гематологической картины острого внутрисосудистого гемолиза, связи заболевания с приемом лекарств и данных лабораторных исследований, выявляющих снижение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах больных, а иногда их родственников. При диагностике необходимо учитывать географическую распространенность дефицита Г-6-ФДГ.

Лечение Гемолитической анемии, связанной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Основным методом лечения острой гемолитической анемии при выраженном падении содержания гемоглобина являются повторные переливания свежецитратной одногруппной крови по 250 - 500 мл 1 - 2 раза в неделю внутривенные вливания больших количеств физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. В качестве противошоковых препаратов применяют морфин, преднизолон, промедол. Из сосудистых средств используют кордиамин, камфору. При развитии острой почечной недостаточности проводят обычный комплекс терапевтических мероприятий, при отсутствии эффекта показано проведение гемодиализа. При нетяжелых гемолитических кризах в качестве антиоксидантного препарата назначают эревит внутримышечно по 2 мл 2 раза в день.

Профилактика Гемолитической анемии, связанной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Профилактика гемолитических кризов заключается в тщательном сборе анамнеза перед назначением средств, способных спровоцировать гемолитический криз при дефиците Г-6-ФДГ. При необходимости применения этих препаратов у лиц с дефицитом Г-6-ФДГ рекомендуется использовать средства для восстановления глютатиона. С этой целью применяют ксилит в суточной дозе 30 г в комбинации с рибофлавином в дозе 0,03 г в течение 1 - 2 месяцев. Прогноз неблагоприятен при развитии анурии и почечной недостаточности. При молниеносных формах заболевания смерть наступает от шока или острой аноксии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Гематолог

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами. 05.04.2019

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency and Diabetes Mellitus with Severe Retinal Complications in a Sardinian Population, Italy
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3856382/

Справочная информация. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) является одним из наиболее распространенных генетических аномалий человека с высокой распространенностью в Сардинии, Италия. Доказательства указывают на то, что пациенты с дефицитом G6PD защищены от сосудистых заболеваний. Мало что известно о связи между дефицитом G6PD и сахарным диабетом. Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить распространенность дефицита G6PD у сардинских диабетических мужчин с тяжелыми сосудистыми осложнениями в сетчатке и в соответствии с несоответствующими возрасту недиабетическими контролями и выяснить, может ли дефицит G6PD обеспечить защиту от этого сосудистого расстройства.

Методы: активность Erythrocyte G6PD определяли с использованием количественного анализа у 390 пациентов с диабетом с пролиферативной диабетической ретинопатией (PDR) и 390 мужских недиабетических контролей, в возрасте 50 лет. Модели условной логистической регрессии были использованы для исследования связи между дефицитом G6PD и диабетом с тяжелыми осложнениями сетчатки.

Результаты. Дефицит G6PD был обнаружен у 21 (5,4%) пациентов с диабетом и 33 (8,5%) контрольных (P = 0,09). В одномерной модели условной логистической регрессии дефицит G6PD показал тенденцию к защите от диабета с PDR, но отношение шансов (OR) не соответствовало статистической значимости (OR = 0,6, 95% доверительный интервал = 0,35-1,08, P = 0,09) , В многомерных моделях условной логистической регрессии, в том числе в качестве ковариата G6PD-дефицита, глюкозы в плазме и системной гипертензии или систолического или диастолического артериального давления, дефицит G6PD не показал статистически значимой защиты от диабета с PDR.

Выводы. Распространенность дефицита G6PD у мужчин с диабетом с PDR была ниже, чем в контроле с недиабетическим возрастом. Дефицит G6PD показал тенденцию к защите от диабета с PDR, но результаты не были статистически значимыми.

Глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа (G6PD) представляет собой цитоплазматический фермент, влияющий на продуцирование восстановленной формы экстрамитохондриального кофермента никотин-аденозин-динуклеотидфосфат (НАДФН) путем контроля стадии от глюкозо-6-фосфата до 6-фосфоглюконата в пентозе фосфатный путь. В эритроцитах защита от окислительного повреждения сильно зависит от активности G6PD, которая является единственным источником NAPDH.1. Ген, кодирующий G6PD, расположен в теломерной области длинного плеча Х-хромосомы (полоса Xq28). Было идентифицировано более 300 аллелей с точечной мутацией в последовательности гена G6PD.2. Аллель Gd-Средиземноморья, связанный с уровнями активности фермента, не поддающийся определению с помощью обычных методов, является распространенным среди мужского населения в Сардинии, Италия, где сообщалось о распространенности Дефицит G6PD составляет 8-15% .3-6. У гомозиготных самцов есть популяции равномерно дефицитных эритроцитов; наоборот, гетерозиготные самки имеют мозаичные популяции нормальных и G6PD-дефицитных эритроцитов из-за случайной инактивации Х-хромосомы. Дефицит G6PD является проблемой общественного здравоохранения на Сардинии из-за сезонного возникновения гемолитических кризисов после приема широкого боба (Vicia faba) у пациентов с дефицитом G6PD. Другими важными клиническими проявлениями дефицита G6PD являются неонатальная желтуха и вызванный препаратом гемолиз, который может следовать за приемом агентов с окислительными свойствами, такими как primaquine, сульфонамиды, нитрофурантоин и несколько противовоспалительных агентов.2 Географическое распределение дефицита G6PD, который очень похож на распределение текущей или прошлой эндемичности малярии, предполагает, что дефицит G6PD придает устойчивость к инфекции малярией falciparum.2

Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринным расстройством в промышленно развитых странах. Определение сахарного диабета в последнее время значительно изменилось7. Это состояние теперь определяется как группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, вызванной дефектами секреции и / или действия инсулина. Признаны две основные формы. Диабет 1 типа, ранее называемый инсулинозависимым сахарным диабетом или сахарным диабетом, вызван дефицитом эндогенной секреции инсулина, вторичной по отношению к разрушению инсулин-продуцирующих бета-клеток в поджелудочной железе. Хотя диабет типа 1 имеет пиковое заболеваемость во время полового созревания, примерно 25% случаев присутствуют после 35-летнего возраста. Диабет типа 2, ранее известный как неинсулинозависимый или взрослый сахарный диабет, характеризуется резистентностью к инсулину с секреторным дефектом инсулина, приводящим к относительной недостаточности инсулина. Эта группа составляет 90-95% пациентов с диабетом, а также имеет сильную генетическую предрасположенность. Пациенты типа 2 обычно, но не всегда, старше 40 лет на презентации. Ожирение часто встречается и в Соединенных Штатах присутствует у 80-90% этих пациентов.

Связь между дефицитом G6PD и диабетом по-прежнему остается делом. Гипотеза о том, что гипергликемия может привести к снижению активности G6PD, подтверждается экспериментальными наблюдениями8. Также была поднята обратная гипотеза о том, что дефицит G6PD может быть фактором риска возникновения диабета. В нескольких популяциях систематический скрининг активности G6PD предполагал увеличение распространенности дефицита G6PD у лиц с диабетом по сравнению с фоновыми показателями общей популяции.8

Диабетическая ретинопатия является основной причиной новых случаев легальной слепоты среди людей трудоспособного возраста в развитых странах. Сообщалось, что пролиферативная диабетическая ретинопатия (PDR), наиболее опасная для зрения форма диабетической ретинопатии, присутствует примерно у 50% пациентов 1-го типа с 25-летней продолжительностью заболевания и у 25% пациентов с диабетом типа 2 mellitus в течение 25 лет и более.9,10

Доказательства указывают на то, что пациенты с дефицитом G6PD защищены от ишемического сердечного и цереброваскулярного заболевания, окклюзии сетчатки (RVO) и неартеритной передней ишемической оптической нейропатии (NAION) .4,11-13 С другой стороны, повышенная распространенность PDR в G6PD В небольшом исследовании недавно были зарегистрированы пациенты с диабетом типа 1, что свидетельствует о том, что дефицит G6PD ускоряет микрососудистые осложнения диабета сетчатки.14

Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить распространенность дефицита G6PD у сардинских диабетических мужчин с тяжелыми сосудистыми осложнениями в сетчатке и в соответствии с несоответствующими возрасту недиабетическими контролями и выяснить, может ли дефицит G6PD обеспечить защиту от этого сосудистого расстройства.

В настоящем исследовании использовалась конструкция для борьбы с заболеваниями, в результате которой было установлено 390 из 420 последовательных диабетических мужчин с тяжелыми осложнениями сетчатки и 390 мужчин, не связанных с диабетом, с января 1994 года по декабрь 2008 года. Оба пациента и контрольные группы были в возрасте ≥50 лет и Сардинская родословная. Женщины были исключены из-за небольшого числа субъектов гомозигот с полным отсутствием активности G6PD эритроцитов. Размер выборки был рассчитан до опроса с 95% -ным доверительным уровнем (двухсторонний тест) и 82% статистической мощностью для определения коэффициента шансов 2, предполагая, что показатель распространенности G6PD составляет 8,5%, как сообщалось ранее.3-6 Случай -контроль составлял 1: 1.

Критерии включения для группы пациентов были диагнозом сахарного диабета 1-го типа или типа 2 с PDR, полной сардинской родословной и возрастом ≥50 лет. Согласно классификации раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS), диагностика PDR была установлена ​​путем обнаружения новых сосудов на оптическом диске и / или в другом месте сетчатки при офтальмоскопическом обследовании и флюоресцеиновой ангиографии.15,16 Плазменная глюкоза, гликированного гемоглобина (HbA1c), систолического и диастолического артериального давления и медицинских состояний, включая системную гипертензию, гиперхолестеринемию и сердечно-сосудистое состояние. Все пациенты с диабетом прошли полную офтальмологическую оценку, включая лучшую коррекцию остроты зрения (BCVA), исследование щелевой лампы, тонометрию аппаната, биомикроскопию фонуса и ангиографию флуоресцеина. Критерии исключения включали возраст

Контролируемые по возрасту средства были случайным образом отобраны у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты. Критерии исключения включали клинические / лабораторные данные о сахарном диабете, возрасте

Субъекты были классифицированы как диабетические, если они находились в стадии лечения диабета типа 1 или типа 2 или если у них был уровень глюкозы в плазме натощак ≥126 мг / дл и / или уровень глюкозы в плазме ≥200 мг / дл через 2 часа после 75 -g оральную нагрузку глюкозы в тесте на толерантность к глюкозе (как определено ВОЗ). Считалось, что у субъектов было повышенное артериальное давление, если они получали лечение препаратами против гипертонии или если их артериальное давление было> 140 мм рт. Ст. Систолическим или> 90 мм рт. Ст. Диастолическим (как определено ВОЗ / Международное общество гипертонии). Гиперхолестеринемия определялась уровнем холестерина натощак плазмы ≥220 мг / дл или потреблением липидоснижающих препаратов.

Было одобрено утверждение совета по институциональной этике, и исследование было проведено в полном соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Каждый участник получал подробную информацию и предоставлял информированное согласие до включения.

Семь процентов случаев и 5% контролей, которые имели право на участие в исследовании, отказались участвовать. Основная причина была «не заинтересована».

Активность G6PD красной кровяной клетки определяли с использованием количественного анализа (G6PD / 6PGD, Biomedic snc, Sassari, Italy), как описано ранее.6,11,12 Количественное тестирование на дефицит G6PD обычно выполняется у всех пациентов, поступивших в нашу больницу.

Категориальные значения сравнивались по критерию Хи-квадрат. Различия между случаями и контролем для количественных переменных были проанализированы t-критерием Стьюдента. Одномерные модели условной логистической регрессии были впервые использованы для исследования связи между диабетом с PDR и некоторыми переменными, включая дефицит G6PD, глюкозу в плазме, систолическое или диастолическое артериальное давление и системную гипертензию. Многовариантный условный логистический регрессионный анализ, в том числе в виде ковариации глюкозы в плазме и системной гипертензии или систолического или диастолического артериального давления, был использован для определения значимости связи между дефицитом G6PD и диабетом с PDR.17. Коэффициенты шансов (OR) и 95% доверительные интервалы (CIs). Значения Р ≤0,05 считались статистически значимыми. Статистический анализ выполнялся с помощью коммерческого программного обеспечения (STATA ver. 9.0, StataCorp, College Station, TX).

Исследовательская группа состояла из 390 пациентов (средний возраст: 63,6 ± 7,3 года), все с двусторонней PDR; 58 (14,9%) имели диабет 1 типа и 332 (85,1%) имели диабет типа 2. Продолжительность диабета была ≥15 лет у всех пациентов. Средняя острота зрения составляла 0,42 ± 0,35 (диапазон: 0-1) в правом глазу и 0,41 ± 0,35 (диапазон: 0-1) в левом глазу. Правый и левый глаза имели почти одинаковые средние значения внутриглазного давления (15,7 ± 5,3 мм рт. Ст. И 15,2 ± 4,1 мм рт. Ст.). Неоваскулярная глаукома была обнаружена у 17 (4,4%) пациентов; в два, это условие было двусторонним. У двух пациентов были афакические и у 103 (26,4%) была задняя камерная внутриглазная линза; из них 57 — двусторонняя псевдофакия. Стеховое кровоизлияние наблюдалось у 96 (24,6%) пациентов, из которых 30 имели двустороннее участие. В целом, стекловидное кровоизлияние наблюдалось у 67 правых глаз и 59 левых.

Системные характеристики пациентов и органов управления приведены в таблице 1. Диабетические пациенты имели значительно более высокую частоту системной гипертензии и значительно более высокие уровни систолического и диастолического артериального давления и глюкозы в плазме, чем контрольные. Гиперхолестеринемия была обнаружена у 27,9% пациентов с НДР. К сожалению, данные о гиперхолестеринемии в контрольной популяции были неполными; следовательно, невозможно было включить этот фактор риска в статистический анализ. Среднее значение HbA1c у пациентов с диабетом с PDR составляло 7,9 ± 1,1%, что указывало на плохой гликемический контроль.

Дефицит G6PD был обнаружен у 21 (5,4%) из 390 пациентов с диабетом; из них 3 (5,2%) имели диабет 1 типа и 18 (5,4%) имели диабет типа 2. С другой стороны, дефицит G6PD был обнаружен у 33 (8,5%) из 390 контролей, показатель распространенности в пределах диапазона, наблюдаемого у сардинского мужского населения.3-6 Все мужчины с дефицитом G6PD имели неопределяемые уровни активности ферментов эритроцитов (общий дефицит). Данные указывают на более высокую распространенность дефицита G6PD в контроле по сравнению с диабетическими пациентами с PDR, но он не был значимым на уровне значимости 0,05 (P = 0,09). Ни один из пациентов с дефицитом G6PD не показал клинических проявлений фавизма или вызванного лекарством гемолиза за два года до их регистрации в этом исследовании.

В одномерной модели условной логистической регрессии дефицит G6PD показал тенденцию к защите от диабета с PDR, но OR не был статистически значимым (OR = 0,62, 95% CI = 0,35-1,08, P = 0,09).

Многовариантные результаты условной логистической регрессии представлены в таблицах 2-4. В этих моделях, включая дефицит G6PD ковариата, уровень глюкозы в плазме и системную гипертензию или систолическое или диастолическое артериальное давление, дефицит G6PD показал тенденцию к защите от диабета с PDR, но ОР не были статистически значимыми. Напротив, повышенная концентрация глюкозы в плазме, системная гипертензия и повышенное диастолическое артериальное давление были значительно связаны с повышенным риском развития диабета с PDR.

Наиболее распространенный дефицит ферментов у людей, дефицит G6PD поражает примерно 400 миллионов человек во всем мире. Это расстройство встречается главным образом в тропических и субтропических регионах мира с самыми высокими показателями, обычно 5-30%, в Африке, Азии, на Ближнем Востоке, в Средиземноморье и Папуа-Новой Гвинее.18,19 В США обычно наблюдаются черные самцы, показатель распространенности которых составляет 10% .19 Сардиния является одной из областей с наивысшей распространенностью, с 8% до 15% .3-6. Более ранние исследования показали, что географическое распределение дефицита G6PD, которое сильно коррелирует с распределением текущей или прошлой эндемичности малярии, является результатом сбалансированного полиморфизма, придающего устойчивость к инфекции с малярией малярии 0,2

Частая причина слепоты в США, диабетической ретинопатии является основной причиной у пациентов в возрасте 20-64 лет. Точный патогенный механизм диабетического микрососудистого заболевания неизвестен. Считается, что воздействие гипергликемии в течение длительного периода приводит к биохимическим и физиологическим изменениям, которые в конечном итоге вызывают повреждение эндотелия. Специфические капиллярные изменения сетчатки включают утолщение подстилающей мембраны и избирательную потерю перицитов, которые благоприятствуют капиллярной окклюзии и неперфузии сетчатки, а также декомпенсацию функции эндотелиального барьера, которая позволяет протекать сыворотка и отек сетчатки. Большое количество гематологических и биохимических аномалий связано с распространенностью и тяжести диабетической ретинопатии, такими как повышенная агрегация эритроцитов, повышение адгезии к тромбоцитам, дефектный фибринолиз, аномальные сывороточные липиды, аномалии в сыворотке и вязкости в крови, аномальные уровни гормона роста, и повышение регуляции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) .20

Существует общее согласие с тем, что тяжесть гипергликемии является ключевым изменчивым фактором риска, связанным с развитием и прогрессированием диабетической ретинопатии.21-23 Кроме того, было продемонстрировано интенсивное лечение системной гипертензии для замедления прогрессирования диабетической ретинопатии.24,25 В нашем исследовании, диабетические пациенты с PDR имели значительно более высокую частоту системной гипертензии и значительно более высокие значения систолического и диастолического артериального давления и глюкозы в плазме, чем контрольные. Аналогичным образом, многомерный условный логистический регрессионный анализ показал, что гипергликемия, системная гипертензия и повышенное диастолическое артериальное давление были значительно связаны с повышенным риском развития диабета с тяжелыми сосудистыми осложнениями сетчатки. Наши результаты согласуются с более ранними исследованиями, подтверждающими, что повышенные уровни глюкозы в плазме и системная гипертензия, особенно диастолическая гипертензия, являются важными факторами риска для PDR.21-24

Роль дефицита G6PD в патогенезе диабетических сосудистых заболеваний далека от ясности. Предыдущие исследования не показали никакой связи между сахарным диабетом и дефицитом G6PD.26 Теоретически эта генетическая аномалия должна представлять собой недостаток, поскольку NADPH необходим для регенерации восстановленного глутатиона, а снижение производства NADPH может способствовать окислительному стрессу.1 Кроме того, дефицит G6PD может ухудшить диабетическую сосудистую болезнь увеличивая эндотелиальную дисфункцию, поскольку снижение количества NADPH, полученного из G6PD, кофактора для эндотелиальной оксида азота (NO) -синтазы, может уменьшить синтез NO, мощного вазодилататора с антиатерогенными эффектами.27,28 С другой стороны, экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что дефицит G6PD может ослаблять процесс, ведущий к диабетической микроангиопатии. Действительно, уменьшенная подача NADPH может ослабить активность альдозоредуктазы на первой стадии полиольного пути, тем самым ограничивая вклад избытка полиолов в патогенез диабетического сосудистого повреждения.29 Кроме того, снижение производства NADPH может парадоксально защищают от окислительного стресса, как было предложено недавним исследованием, связанным с повышенной активностью G6PD и повышенными уровнями NDAPH с эндотелиальной и сосудистой дисфункцией у пациентов с диабетом30. Действительно, NADPH, являющийся G6PD, кофактором для оксидазы NADPH, усиливает образование супероксидного аниона и повышает окислительный стресс.30 Дефицит G6PD также может обеспечить защиту от диабетической микроангиопатии из-за снижения синтеза холестерина.5

В недавно опубликованной статье Каппай и др. 14 исследовали распространенность PDR у пациентов с диабетом 1 типа продолжительностью ≥15 лет, которые были G6PD-дефицитными (n = 19) или -достаточными (n = 35). Они обнаружили увеличение распространенности PDR у пациентов с дефицитом G6PD, что свидетельствует о том, что дефицит G6PD является фактором риска для PDR, поскольку он ускоряет микрососудистые осложнения диабета сетчатки.

В нашем большом исследовании мы обнаружили, что распространенность дефицита G6PD у диабетиков с PDR была ниже, чем ожидалось. Действительно, была более высокая распространенность дефицита G6PD при недиабетическом контроле, по сравнению с диабетом с PDR. В одномерной модели условной логистической регрессии дефицит G6PD показал тенденцию к защите от диабета с PDR (P = 0,09). Однако в многовариантных моделях условной логистической регрессии, в том числе в качестве ковариации G6PD-дефицита, уровня глюкозы в плазме и системной гипертензии или систолического или диастолического артериального давления, результаты показали, что дефицит G6PD не дает какой-либо значительной защиты от диабета с PDR. В целом, если это правда, что наши результаты не продемонстрировали, что дефицит G6PD может обеспечить защиту от диабета с помощью PDR, также верно, что мы не обнаружили никаких доказательств того, что это может быть фактором риска для этого состояния.

Недавние исследования показали, что пациенты с дефицитом G6PD защищены от ишемического сердечного и цереброваскулярного заболевания, RVO и NAION.4,11-13 В отличие от RVO и NAION, дефицит G6PD, по-видимому, не защищает от тяжелых сосудистых осложнений диабета. Это расхождение может быть объяснено различными патогенными механизмами, лежащими в основе этих различных сосудистых нарушений сетчатки. С одной стороны, в PDR поражение эндотелия сетчатки в значительной степени связано с длительной гипергликемией 20, с другой стороны, в RVO и NAION считается, что атеросклероз играет ключевую роль в патогенезе повреждения сосудов.11,12 Фактически, в предыдущих исследованиях мы обнаружили гиперхолестеринемию у 35,7% и 34,3% пациентов с RVO и NAION, соответственно, 11,12, наоборот, в настоящем исследовании гиперхолестеринемия была показана только у 27,9% пациентов с диабетом с PDR.

Гиперхолестеринемия, известный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, повреждает мелкие кровеносные сосуды, нарушая функцию эндотелиального сосудорасширяющего средства, возможно, препятствуя синтезу NO.28. Накоплено большое количество экспериментальных данных, связывающих активность G6PD, синтез холестерина и рост клеток в последние годы.5,33 Интересно, что Batetta и соавт. 5 показали, что средиземноморский вариант дефицита G6PD характеризуется особыми изменениями в метаболизме в плазме и внутриклеточном холестерине, такими как снижение синтеза и этерификации. У пациентов с дефицитом G6PD сниженная способность этерифицировать и накапливать холестерин в артериях может объяснять более низкий риск атеросклеротического заболевания и, следовательно, RVO и NAION.11,12 В целом, вполне вероятно, что у пациентов с диабетом G6PD-дефицит с PDR повреждение эндотелия сетчатки, вызванное многолетней гипергликемией, перевешивает защиту, вызванную дефицитом G6PD против сосудистых нарушений сетчатки.

Как и в других исследованиях, анализирующих взаимосвязь между сосудистыми нарушениями сетчатки и некоторыми факторами сосудистого риска, контрольная группа была отобрана у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты. 11,12,32-34. Очень маловероятно, что эта стратегия, возможно, внедрила смещение выбора, поскольку показатель распространенности (8,5%) дефицита G6PD в контрольной группе находился в пределах, наблюдаемом у сардинского мужского населения.3-6 Это открытие исключает гипотезу о том, что дефицит G6PD может приводить к повышенной восприимчивости к катаракте, в полном согласии с бывшей исследования показали, что сардинские пациенты с дефицитом G6PD не имеют более высокого риска развития катаракты.6,35

Можно утверждать, что мы сравнивали распространенность дефицита G6PD при диабете (с классификатором «и сосудистых осложнениях сетчатки») по сравнению с недиабетическим, а не на уровне дефицита G6PD у пациентов с диабетом с PDR по сравнению с диабетическими пациентами, которые не развивали PDR после того же продолжительность диабета. Однако последнее сравнение будет применяться только в том случае, если распространенность дефицита G6PD не будет изменена при диабете, который еще предстоит установить. Учитывая этот факт, мы твердо убеждены в правильном сравнении между диабетическими и недиабетическими субъектами, и это то, что мы провели в нашем исследовании.

У нашего исследования есть несколько важных ограничений. Прежде всего, он был ограничен ограниченной, генетически однородной группой пациентов мужского пола (т. Е. Сардинской родословной); в результате наши результаты могут быть неприменимы к диабетическим пациентам, не относящимся к сардинскому происхождению. Кроме того, мы проанализировали образец предметов в возрасте 50 лет и старше; однако исключение лиц в возрасте до 50 лет может считаться мало важным для целей нашего исследования, поскольку дефицит G6PD не влияет на продолжительность жизни пораженных субъектов, и его частота не увеличивается с возрастом. Кроме того, в наши статистические модели, случаи диабета типа 1 и типа 2 были объединены вместе, поскольку две подгруппы показали почти одинаковые показатели распространенности дефицита G6PD. Этот подход может быть сомнительным, поскольку диабет типа 1 и типа 2 представляют собой два разных клинических объекта с различным патогенезом, естественной историей и заболеваемостью ПДР. Другим потенциальным ограничением является тот факт, что мы не оценили влияние курения табака. Наконец, но не менее важно, данные о гиперхолестеринемии в контрольной популяции были неполными; в результате этого невозможно было включить этот фактор риска в модели логистической регрессии.

В заключение мы обнаружили, что распространенность дефицита G6PD у сардинских диабетических мужчин с PDR была ниже, чем у сопоставимых по возрасту недиабетических контролей. Дефицит G6PD показал тенденцию к защите от диабета с PDR, но результаты не были статистически значимыми. Наши данные также поддерживают более ранние сообщения, связывающие гипергликемию и системную гипертензию с тяжелыми осложнениями сетчатки диабета, 21-25, но контрастируют с другими исследованиями, предполагающими, что дефицит G6PD является фактором риска для PDR.14 Дальнейшие экспериментальные и клинические исследования необходимы для лучшего понимания механизма, при котором дефицит G6PD может влиять на диабет и его сосудистые осложнения сетчатки.

Это исследование было частично поддержано грантом CRP-25871, финансируемым Regione Autonoma della Sardegna, Италия

Системные характеристики пациентов с диабетом с пролиферативной диабетической ретинопатией (PDR) и контрольными субъектами.

Многомерный условный логистический регрессионный анализ (включая дефицит G6PD, системную гипертензию и глюкозу в плазме), показывающий коэффициенты шансов для диабета с пролиферативной диабетической ретинопатией (PDR, n = 390). Количество элементов управления: 390.

Многовариантный анализ условной логистической регрессии (включая дефицит G6PD, систолическое кровяное давление и глюкозу в плазме), показывающий соотношение шансов для диабета с пролиферативной диабетической ретинопатией (PDR, n = 390). Количество элементов управления: 390.

Е.А. Скорнякова, А.Ю. Щербина, А.П. Продеус, А.Г. Румянцев

ФГУ ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава,
РГМУ, Москва

Некоторые первичные иммунодефицитные состояния находятся на стыке нескольких специальностей, и нередко больные с тем или иным дефектом наблюдаются не только иммунологом, но и гематологом. Например, к группе дефектов фагоцитоза относится врождённый дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6ФД). Эта наиболее часто встречающаяся ферментативная недостаточность является причиной целого спектра синдромов, включая гипербилирубинемию новорождённых, гемолитическую анемию и повторные инфекции, характерные для патологии фагоцитарного звена. У отдельных больных эти синдромы могут быть выражены в разной степени.

Эпидемиология
Дефицит Г6ФД встречается с наибольшей частотой среди жителей Африки, Азии, Средиземноморья и Среднего Востока. Широкая распространённость дефицита Г6ФД коррелирует с географическим распространением малярии, что привело к возникновению теории, будто носительство дефицита Г6ФД обеспечивает частичную защиту от малярийной инфекции.

Патофизиология
Г6ФД катализирует переход никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) в его восстановленную форму (НАДФН) в пентозо-фосфатном пути окисления глюкозы (см. рисунок). НАДФН защищает клетки от повреждения свободным кислородом. Так как эритроциты не синтезируют НАДФН никаким другим путём, они являются наиболее чувствительными к агрессивному воздействию кислорода.
В связи с тем что из-за дефицита Г6ФД наибольшие изменения происходят в эритроцитах, именно эти изменения наиболее хорошо изучены. Однако аномальное реагирование в ответ на некоторые инфекции (например, риккетсиоз) у таких пациентов заставляет задуматься о нарушениях в клетках иммунной системы.

Генетика
Ген, кодирующий глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, находится в дистальном отделе длинного плеча Х-хромосомы. Обнаружено более 400 мутаций, большинство мутаций происходят спорадически.

Диагностика
Диагностика дефицита Г6ФД осуществляется посредством количественного спектрофотометрического анализа или, что случается чаще, быстрого флуоресцентного капельного теста, обнаруживающего совокупность восстановленной формы (НАДФН) по сравнению с НАДФ.
У пациентов с острым гемолизом тесты на дефицит Г6ФД могут быть ложно отрицательными, так как более старые эритроциты с более низким содержанием фермента подверглись гемолизу. Молодые эритроциты и ретикулоциты имеют нормальный или субнормальный уровень ферментативной активности.
Дефицит Г6ФД является одним из группы врождённых гемолитических анемий, и его диагностика должна рассматриваться у детей, имеющих в семейном анамнезе желтуху, анемию, спленомегалию или холелитиаз, особенно средиземноморского или африканского происхождения. Тестирование должно рассматриваться у детей и взрослых (особенно мужского пола, средиземноморского, африканского или азиатского происхождения) с острой гемолитической реакцией, возникшей на фоне инфекции, использования оксидативных препаратов, приёма в пищу бобовых, контактом с нафталином.
В странах, где дефицит Г6ФД встречается часто, проводится скринирование новорождённых. ВОЗ рекомендует проведение скрининга новорождённых во всех популяциях с частотой встречаемости 3-5 % или более среди мужского населения.

Гипербилирубинемия новорождённых
Гипербилирубинемия новорождённых встречается вдвое выше, чем в среднем в популяции, у мальчиков с дефицитом Г6ФД и у девочек-гомозигот. Довольно редко гипербилирубинемия наблюдается у девочек-гетерозигот. Механизм развития гипербилирубинемии новорождённых у таких пациентов недостаточно ясен.
В некоторых популяциях дефицит Г6ФД – вторая по частоте причина развития ядерной желтухи и смерти новорождённых, а в других популяциях это заболевание почти не встречается, что отражает различные по тяжести мутации, специфические для различных этнических групп.

Острый гемолиз
Острый гемолиз у пациентов с дефицитом Г6ФД обусловлен инфекцией, потреблением в пищу бобовых, приёмом оксидативных препаратов. Клинически острый гемолиз проявляется резкой слабостью, болями в брюшной полости или спине, возможно повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтухой, возникающей в связи с повышением уровня непрямого билирубина, потемнением мочи. У взрослых пациентов описаны случаи острой почечной недостаточности.
Препараты, вызывающие острую гемолитическую реакцию у пациентов с дефицитом Г6ФД, наносят удар по антиоксидантной защите эритроцитов, что приводит к их распаду (см. таблицу).
Гемолиз обычно продолжается в течение 24-72 часов и заканчивается к 4-7-м суткам. Особое внимание следует уделять назначению оксидативных препаратов кормящим женщинам, так как, секретируясь с молоком, они способны спровоцировать гемолиз у ребёнка с дефицитом Г6ФД.
Хотя у пациентов, имеющих в анамнезе эпизод гемолиза после приёма в пищу бобовых, можно заподозрить дефицит Г6ФД, не все из них будут развивать подобную реакцию в дальнейшем.
Инфекция – наиболее частая причина развития острого гемолиза у Г6ФД-дефицитных пациентов, хотя точный механизм его не ясен. Предполагается, что лейкоциты могут высвобождать свободные радикалы кислорода из фаголизосом, что является причиной оксидативного стресса для эритроцитов. Наиболее часто обуславливают развитие гемолиза сальмонеллёзная, риккетсиальная инфекция, бета-гемолитический стрептококк, кишечная палочка, вирусные гепатиты, вирус гриппа типа А.

Хронический гемолиз
При хронической гемолитической анемии, которая обычно обусловлена спорадическими мутациями, гемолиз происходит в течение метаболизма эритроцитов. Однако в условиях оксидативного стресса возможно развитие острого гемолиза.

Иммунодефицит
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа – фермент, который встречается во всех аэробных клетках. Ферментативная недостаточность наиболее ярко проявляется в эритроцитах, однако у пациентов с дефицитом Г6ФД страдают не только эритроцитарные функции. Нейтрофилы используют активные формы кислорода для внутри- и внеклеточного киллинга инфекционных агентов. Поэтому для нормального функционирования нейтрофилов необходимо достаточное количество НАДФН для обеспечения антиоксидантной защиты активированной клетки. При недостаточности НАДФН наблюдается раннее апоптозирование нейтрофилов, что в свою очередь ведёт к неадекватному ответу на некоторые инфекции. Так, например, риккетсиоз у таких пациентов протекает в фульминантной форме, с развитием ДВС-синдрома и высокой частотой летального исхода. По данным литературы, при исследованиях in vitro индукция апоптоза в Г6ФД-дефицитных клетках значительно выше по сравнению с контролем. Отмечается корреляция между усилением апоптоза и числом «поломок» при «удвоении» ДНК. Однако нарушения, возникающие при недостаточности антиоксидантной защиты в гранулоцитах и лимфоцитах, изучены мало.

Терапия
В основу лечения пациентов с дефицитом Г6ФД должен быть положен принцип избегания возможных триггерных факторов с целью предупреждения развития острого гемолиза.
Гипербилирубинемия новорождённых, как правило, не требует особого подхода в терапии. Как правило, назначение фототерапии дает быстрый положительный эффект. Однако у пациентов с дефицитом Г6ФД необходим контроль уровня билирубина в сыворотке крови. При повышении до 300 ммоль/л показано проведение заменного переливания крови для предупреждения развития ядерной желтухи и наступления необратимых нарушений со стороны ЦНС.
Терапия при остром гемолизе у пациентов с дефицитом Г6ФД не отличается от таковой при гемолизе другого генеза. При массивном распаде эритроцитов может быть показана гемотрансфузия для нормализации газообмена в тканях
Очень важно избегать назначения оксидативных препаратов, способных вызывать острый гемолиз и приводить к ухудшению состояния. При диагностировании мутации у гетерозиготной женщины целесообразно проведение пренатальной диагностики у плода мужского пола.

Рекомендуемая литература
1. Ruwende C., Hill A. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and malaria // J Mol Med 1998;76:581-8.
2. Glucose 6 phosphate dehydrogenase deficiency. Accessed July 20, 2005, at: http://www.malariasite.com/malaria/g6pd.htm.
3. Beutler E. G6PD deficiency // Blood 1994;84:3613-36.
4. Iwai K., Matsuoka H., Kawamoto F., Arai M., Yoshida S., Hirai M., et al. A rapid single-step screening method for glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in field applications // Japanese Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2003;31:93-7.
5. Reclos G.J., Hatzidakis C.J., Schulpis K.H. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency neonatal screening: preliminary evidence that a high percentage of partially deficient female neonates are missed during routine screening // J Med Screen 2000;7:46-51.
6. Kaplan M., Hammerman C., Vreman H.J., Stevenson D.K., Beutler E. Acute hemolysis and severe neonatal hyperbilirubinemia in glucose-6-phosphate dehydrogenase-deficient heterozygotes // J Pediatr 2001;139:137-40.
7. Corchia C., Balata A., Meloni G.F., Meloni T. Favism in a female newborn infant whose mother ingested fava beans before delivery // J Pediatr 1995;127:807-8.
8. Kaplan M., Abramov A. Neonatal hyperbilirubinemia associated with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in Sephardic-Jewish neonates: incidence, severity, and the effect of phototherapy // Pediatrics 1992;90:401-5.
9. Spolarics Z., Siddiqi M., Siegel J.H., Garcia Z.C., Stein D.S., Ong H., et al. Increased incidence of sepsis and altered monocyte functions in severely injured type A- glucose-6-phosphate dehydrogenase-deficient African American trauma patients // Crit Care Med 2001;29:728-36.
10. Vulliamy T.J., Beutler E., Luzzatto L. Variants of glucose 6-phosphate dehydrogenase are due to missense mutations spread throughout the coding region of the gene // Hum Mutat 1993; 2,159-67.