Синтопия поджелудочной железы. Форма поджелудочной железы. Топографическая анатомия селезёнки
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа (pancreas) располагается в собственно надчревной области и в левом подреберье. Различают головку, тело и хвост поджелудочной железы Отношение железы к позвоночнику и передней брюшной стенке видно из табл. 3 и рис. 452. Железа лежит внебрюшинно и спереди отделена or примыкающих к ней органов задней стенкой сальниковой сумки. Pancreas имеет фасциальный по кров на ее задней поверхности, головка железы имееі фасциальный покров и спереди и сзади (А М. Лебедев) На уровне переднего края гела pancreas нахо дится корень брыжейки ноперечноободочной кишки, листки которого в этом месте расходятся, один - кверху, друюй - кпизу Передняя поверхность гела железы оказывается лежащей выше корня брыжейки Продолжаясь вправо, ко рень брыжейки пересекает головку железы примерно на уровне ее середины. Хвост железы иногдалокрыт брюшиной со всех сторон что бывает связано с наличием хорошо выраженной Iig pancreaticolienale. Спереди or поджелудочной железы находится задняя сіснка желудка, от деленная or нее сальниковой сумкой Сальниковый бугор (tuber omentale) под-желудочной железы достигает нижней поверхности печени. Спереди и книзу от тела железы располагается flexura duodenojejunalis К хвосту поджелудочной же лезы прилегает спереди селезеночный изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает селезенки Позади поджелудочной железы располагаются: 1) в области головки - нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) в области тела - верх ние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) в области хво ста - левая і г о ч к і . Верхние брыжеечные сосуды, пересекающие железу сверху вниз, выходят из-под нижнего края ее и ложатся на переднюю поверхность двенадцатиперст ной кишки (см., рис. 446 и 456). У верхнего края железы от аорты отходит чрев ный ствол, а вдоль него влево идет селезеночная артерия. Последняя вместе с располагающейся под ней селезеночной веной переходит на переднюю поверх ность хвоста, с которым сосуды достигают селезенки В редких случаях общая печеночная артерия (a. hepatica communis) лежит на передней поверхности головки поджелудочной железы Такой вариант рас положения печеночной артерии сопряжен с опасным осложнением (перевязка a. hepatica communis) при резекции головки поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) прохо дит в толще железы, ближе к ее задней поверхности, по всей длине железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки duodenum (см. стр. 530). Встречающийся нередко добавочный проток (ductus pancreaticus accessorius) отделяется от главного и открывается самостоятельным отверстием вышеглавного протока, образуя на слизистой duodenum малый сосочек (papilla duodeni minor). Из многочисленных мелких протоков долек поджелудочной желе зы секрет собирается в главный выводной проток pancreas, проходящий через всю ее длину. Проток проходит через центральную часть хвоста и тела, посте пенно увеличиваясь в диаметре, в области шейки он изменяет направление и соединяется с концевой частью общего желчного протока, а затем проникает в двенадцатиперстную кишку (рис. 453). У места соединения протока поджелу дочной железы и общего желчного протока образуется ампула большого сосоч ка двенадцатиперстной кишки. Наблюдается четыре разновидности типов слияния поджелудочного и об щего желчного протоков, которые играют немалую роль в патологии поджелу дочной железы (см. рис 453). Поджелудочная железа богато снабжается кровью, доставляемой по вет вям двух систем: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый уча ствует в кровоснабжении железы через a. pancreaticoduodenalis superior. От верхней брыжеечной артерии отходит к железе a. pancreaticoduodenalis inferior. Обе артерии; верхняя и нижняя, образуют в области головки железы анастомо зы. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется вет вями a. lienalis. В иннервации поджелудочной железы принимает участие пять спле тений: солнечное, печеночной, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое по чечное. Регионарьными узлами первого этапа для отводящих лим фатических сосудов поджелудочной железы являются в основном пе редние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы и узлы, лежащие в области хвоста железы по ходу селезеночной артерии. Регионарьными узлами второго этапа являются чревные узлы
Билет №11 1. Операции при аневризмеи тд 2. Задняя поверхность плеча,все про нее и все про лучевой нерв 3. Классификация повреждений гр клетки,открытый пневмоторакс 4. Забрюшинное пространство,слои,клетчатка.паранефральная блокада.
Билет №12 1. Границы шеи, треугольники, поднижнечелюстная область, треугольник пирогова 2. Коллатеральное кровоснабжение и все про него 3. Средостение:классификация, границы, внеплевральные доступы и их обоснование 4. Все про тонкую кишку
Если что к 12 билету добавьте: 1ый вопрос. Кровоснабжение, лимфатику, иннервацию. 4ый. Резекцию тонкой кишки
Билет №13 1. Положения изменчивости индивидуальной и возрастной. Короче бла-бла... 2. Подмышечная ямка. 3. Клетчаточные пространство лица, выход гноя, иннервация, подчелюстной нерв и еще че-то...не помню, что. Я этот вопрос все равно не знала. 4. Прямые паховые грыжи.
Билет №13
1. Учение шевкуненко о изменчивости,дал какой то график,я не смог объяснить как он относится к этому вопросу.
2. Подмышечная область, спросил как сообщается с другими клетчаточными пространствами.
3. Глубокая область лица.пространства,крыловидное венозное сплетение, флегмоны. Спросил как вскрывают флегмоны лица.
4. Прямые паховые грыжи, спросил способ бассини
Билет №14(Пешиков)
1. Фасции шеи по Шевкуненко, Клетчаточные пространства шеи, Топография лимфатических узлов шеи. 2. Локтевая ямка (все про нее) 3. Операции на легких (все про них) 4. Паховый треугольник, паховый промежуток, содержимое пахового канала у мужчины и женщины, методы укрепления передней стенки
Билет №15 билет.
1. Пищевод
3. Щечная, жевательная область
4. Желчный пузырь
Билет №16 (Чукичев) 1. Соединение тканей. Первичный,вторичный,отсроченный шов.принципиальные отличия между ними.ну и все про узлы про принципы наложения на мышцы, кожу, сухожилия 2. Топография передней поверхности голени. До хера вопросов, в том числе каналы, содержимое и всякие там пучи сосудистые 3. Топография малого таза. Отличия возрастные и половые.водянка яичка. Слои мошонки 4. Маститы, классификациЯ. Доступы. Флегмона
Билет №16
1. Фасции,клетчат.пространства шеи, разрезы на шее при флегмонах
2. Предплечье:мышцы,снп,пространство пирогова,разрезы
3. Сердце:кровоснабжение иннервация
4. Все про толстый кишечник
Билет №17.
1. Топография медиального шейного треугольника. Хирургическая обработка ран шеи 2. Ладонная поверхность руки. Понятия рука акушера.. Разрезы при флегмонах и распространение гноя 3. Границы средостения. Переднее и заднее средостение. Внеплевральный доступ к средостению 4. Операции: коланостомия, выпадение заднего прохода, резекция толстой кишки
Билет №18 1.Строение влагалища прямой мышцы живота.Слабые места пер.брюш.стенки.Строение белой линии живота и пупочного кольца. 2.Локтевая ямка 3.Хир.анатомия воротной вены,портокавальные анастомозы.Лимфоотток от орг.брюш.полости 4.Трахеостомия
Билет №18
1.порто и Кава-кавальные анастомозы
2.бедро,сосудистая и мышечная лакуна,бедренно-подколенный канал
3.сосцевидный отросток,трепанация
4.промежность,тазовая и мочеполовая диафрагма,мошонка и яичко,операции при водянке яичка
Билет №19(Чукичев) 1.Особенности строения костей свода черепа.ПХО,Остановка кровотечения из всех каких только там можно мест, те диплоэтических сосудов, синусов, сосудов твердой оболочки итд итп. 2.Легкие.границы.Сегменты итд итп смтрите в основном списке вопросов 3.Палец.Топанатомия.Полностью палец в общем. 4.Гастростомы.Оба вида.Ушивание прободной язвы желудка.
Билет №19
1. Учение Шевкуненко о крайних формах изменчивости органов и систем человеческого тела
2. Костно-пластические методы ампутации бедра и голени, примеры. Специальные инструменты для ампутации
3. Клетчаточные пространства лицевого отдела головы. Анастамозы лицевой вены и возможные пути внутричерепных осложнений гнойной инфекции лица
4. Понятие о полости живота, брюшной полости. Деление брюшной полости на этажи. Топография брюшины: связки, карманы, складки, каналы, сумки
Билет №19
1. Кости свода черепа, хир обработка ЧМР.
2. Палец, слои их характеристика, синовиальные влагалища.
3. Легкие. Доли, сегменты, кровоснабжение иннервация лимфоток, доступы при операциях.
4. Гастростомия. Ушивание язв желудка
Билет №20 1.трансплантации и все про них 2. Бедренная артерия 3. Трепанация черепа 4. Печень
Билет №21
1. Переднебоковая брюшная стенка.
2. Анатомия пальцев кисти.
3. Классификация повреждений грудной стенки. ушивание открытого пневмоторакса.
4. Содержимое позвоночного канала.ламинектомия. спинномозговая пункция.
Билет №21
1. Порто- и кава- кавальные анастомозы. Клинические значение.
2. Поверхности бедра, границы, слои. Мышечная и сосодистая лакуны, границы, содержимое.
3. Сосцевидный отросток, томография, строение. Распространение гнойных затеков при мастоидите. Трепанация сосцевидного отростка.
4. Промежность, мочеполовая и тазовая диафрагма. Мошонка и яичко. Операции при водянке яичка.
Билет №22 1. Методы изучения 2. Коленный сустав 3. Грудь, границы, подключичная область, слои. межреберные промежутки 4. Вне и внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря, цистостомия, пункция
Билет №23 1. Разъединение и соединение тканей. Виды и способы, шовный материал, ультразвук, клей, лазер и тп. Экстракорпоральное кровообращение. Шунтирование коронарных сосудов. 2. Сосудистая и мышечная лакуна. Область бедра. Бедренный канал. Запирательный канал. Хир анатомия бедренных и запирательных мышц. 3. Проекции мест выхода кожных ветвей 1,2,3 ветвей тройничного нерва. Топография лицевого нерва. Хир анатомия разрезов при нагноительных процессах в заднечелюстной и щечной частях околоушной жел. 4. Не помню
Билет №24
1. Всё про хирургические инструменты, правила применения 2. Медиальные мышцы бедра, канал приводящих мышц, проекция бедренной артерии 3. Дуга аорты, её ветви, возвратные и диафрагмальные нервы, верхняя полая вена 4. Школьников-селиванов и дренирование клетчатки малого таза
Билет №25
1. Рефлексогенные зоны шеи.
2. Подколенная ямка и все о нее.(доступ и т.д.)
3. Молочная железа инервация кровоснабжение лимфатические узлы.
4. Желчный пузырь ситопия расположение его инервация кровоснабжение.
Билет №26
1.Теория Шевкуненко,
2. Подмышечная область,
3. Глубокая область лица,
4. Грыжесечение прямой паховой грыжи, укрепление задней стенки пахового канала.
Билет №26
1. Верхний этаж полости живота,малый,большой сальник,ревизия органов,связки
2. Вся голень,операции при варикозном расширении
3. Подбрюшинный этаж малого таза,фасции,клетчаточные пространства,апоневроз Депонвилье-Салищева
4. Трахеостомия
Билет №26 (Чукиев)
1.Верхний этаж брюшной полости.Сумки,все про малый сальник.
2.Область голени и каналы голени,ну и все про эту область собственно
3.вопрос был огромен,но я запомнил 2 слова-малый таз)))
4.Трахеостомия
Билет №27 (Чукиев)
1. Пирогов, его вклад в хирургию
2. Задняя область голени, слои ложе каналы выделение большеберц артерии
3. Щитовидка и парашитовид. Синтопия, кровоснабжение,лимфоотток. Резекция по ник....
4. Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Оперативное лечение.
Билет №28
1. 104(грыжи) 2. 38(медиальная лодыжка) 3. 54(лобно-теменно-затылочная) 4. 145(малый таз)
Билет №29 1. Гнойные заболевания пальца и кисти 2. Височная область 3. Хир. лечение ИБС 4. 12-типерстная кишка
Билет №30 1. Гнойные процессы молочной железы и их хир лечение 2. Подошвенная обл 3. Височная обл 4. Каловый свищ и противоестественный задний проход. Чукичеву.
Билет №31
1. Хирургическая анатомия вен ног, операции при варикозе.
2. Щитовидка,паращитовидка,опасная зона щитовидки, операции с ней
3. Кишечные анастамозы, хирург анатомия тонкой и толстой кишок.ошибки при этих анастамозах.я усердно заливал про швы, вполне прокатило
4. Забрюшинное пространство, топография органов и сосудов.
Билет №32
1. Кишечные швы, требования. Шов ламбера и т.п.
2. Передняя область плеча.
3. Диафрагма все про нее.
4. Поясница, слои,почки,мочеточники.
Билет №33
1. Операции при панарициях
2. Средостение, топография внутренней грудной артерии
3. Глотка и шейный отдел пищевода
Билет №34
1. Пирогов - основополжник топографической анатомии, его труды
2. Ягодичная область,границы, слои, основания для внутримышечной инъекции
3. Подподъязычная область, границы, слои, щитовидная железа
4. Лапаротомия, доступы, щадящие операции на селезенке, спленэктомия
Билет №34
1. Ампутация. Техника. Обработка костей, надкостницы, сосудов. Всё о лоскутной ампутации.
2. Строение грудной стенки, клетчаточный пространства, слои, мышцы, сосуды, нервы, топография межреберного сосудисто-нервного пучка.
3. Виды остановки кровотечений из печени, ее резекция и виды печеночных швов
4. Этажи брюшины нижней брюшной полости, сальники, карманы, пазухи, углубления. Их клиническое значение.
Билет №34
1. Оперативная хирургия, хирургическая операция - определение. Цели, задачи, этапы, классификация, и т.д. все про операции.
2. Топографическая анатомия ягодичной области.
3. Грудино-ключично-сосцевидная область. + Сонный треугольник шеи: сосудито нервный пучок, диафрагмальный нерв и симпатический ствол.
4. Апендектомия и все что с ней связанно
Билет №35 1. Паховый канал, паховые грыжи 2. Передне-медиальная область плеча 3. Ваготомия, дренирующие операции на желудке 4. Сердце, кровоснабжение, инервация
Билет №35
1. Про опускание яичка
2. Про переднемедиальную группу мышц бедра+паховый канал
3. Ваготомия и дренирующие операции на желудке
4. Все про кровоснабжение сердца,венечные синусы,отток лимфы
Билет №36 1. Онтогенез яичка. Паховые грыжи у детей. 2. Передне - медиальная часть бедра. Иннервация. Мышцы. Кровоснабжение. и чего то там... 3. Вагосимпатическая блокада. Дренирующие операции на желудке. 4. Кровоснабжение сердца. и все про это
Билет №37(чукичев) 1. Строение влагалища прямой мышцы живота.белая линия и пупочное кольцо 2. Локтевая ямка:слои,границы.СНП.Нарушения двигательной и чувствительной сфер кисти при поражении лучевого,локтевого и срединного нерва в локтевой ямке. 3. Хирургическая анатомия воротной вены.портокавальные анастамозы. лимфоотток от органов брюшной
полости. 4. Трахеостомия:показания,техника,осложнения.
Билет № 38(Лукин)
1. Учение Шевкуненко о крайних формах развития.....
2. Костно-пластические ампутации бедра и голени + специнструменты
3. Клетчаточные пространства лица. Анастомозы лицевой вены. Пути распространения гнойной инфекции.
4. Понятие полости живота, брюшной. Ход брюшины, карманы,складки,сумки,связки. Заострился на карманах!!
Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.
Головка окружена сверху,справа и снизу,соответственно,верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
l переднюю поверхность, к которой выше брыжейки по-перечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;
l заднюю поверхность, к которой прилегают правая по-чечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
l верхний и нижний края. Тело имеет:
l переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;
l заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селе-зёночная и верхняя брыжеечная вены;
l нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает дена-дцатиперстнотощекишечный изгиб;
l верхний, нижний и передний края. Хвост имеет:
l переднюю поверхность, к которой прилегает дно же-лудка;
l заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её со-судам и надпочечнику.
Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным прото-ком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть две-надцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке.
Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном при-близительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.
Связки:
желудочно-поджелудочная –переход брюшины с верхнегокрая железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна же-лудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);
привратниково-желудочная –переход брюшины с верхнегокрая тела железы на антральную часть желудка.
Голотопия: В собственно надчревной области и левомподреберье. Проецируется по горизонтальной линии через сере-дину расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Скелетотопия: головка– L1,тело–Тh12,хвост–Тh11.Орган находится в косом положении, и его продольная ось на-правлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположе-ны на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.
Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе-
ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу-
дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответст-венно).
Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.
Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.
Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чрев-ное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое по-чечное нервные сплетения.
Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого по-рядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипило-рические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.
Подж.ж-за. забрюшинно. Г: в эпиг. и лев.подр. Ск: ниж.край на 5 см выше пупка, верх-на 10. Головка – справа от тел L1 и L2, тело по ср. линии L1, хвост слева от ср.л. Th 12. С: спереди саль.сумка и желуд, книзу Fl.duodenojejun, к хвосту селез. угол и селез, сзади от головки до хвоста н.пол.вена, вер.брыж.сосуды и аорта и солн.спл, лев.почка. Связки: lig.gastro-p, pyloro-p, p-lienale. Протоки. Кров: a.gastro-d.àaa. panc-d.sup.ant. et post. A.mesent.supàaa.panc-d. inf. ant. et post. Отток в ворот. вену из vv.lien. et mesent.sup. Инн: вагу-сы, сплет – солн, печ, вернебрыж, селез, левопочеч. Л: 1 этап – подж. и селез. л/у, 2 этап – на ур.ворот почекàнача-ло пр. и лев.корней груд. протока.
Поджелудочная железа
Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка т тело нах-ся экстраперитоне-ально, а хвост – интраперитонеально. Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор.
Проекция ПЖ на ПБС : по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком.
Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи.
Скелетотопия : тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11.
Синтопия:
1). Головка : спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды.
2). Тело : сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).
3). Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК.
Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы.
Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК.
Головка ПЖ малоподвижна,смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен.
Связки ПЖ:
1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale.
2). Lig. gastropancreaticum
3). Lig. pyliropancreaticum
Кровоснабжение:
1). Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе).
2). Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis.
Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.).
Лимфоотток : сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные).
Иннервация : из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения).
ТОПОГРАФИЯ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШОК.
Тонкая кишка
у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).
Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.
Синтопия : окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.
Голотопия : проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.
У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).
Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.
Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).
Кровоснабжение:
из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).
Венозный отток:
vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену.
Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.
Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплетение.
Тон.кишка. Г: ниж.этаж. Ск: jej. влево от ср.линии, ileum вправо, часть в тазу. С: перед-боль. саль, зад-почки, низ 12п.к, ниж.пол.в. и брюш.аорта, сверху-попер.к, низ м-ду пуз. и rectum или маткой. По пр.боку с слеп. и восх.к, по лев. с нис. и S. Интра, на брыжейке крепится, radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчатке брыж. – avn mesnterii sup. Кров: аркадыàпарал. артàпрямые (узловые швы,т.к. в отличие от толстого хор. кров.) Л: млечные сосудыàк корню брыж. с многочисл. брыж. л/уàв корни груд. протока и парааортальные л/у.
Операцияпри дивертикуле Меккеля – рудимент желчного протока. У детей на расст 10-50 см от слепой кишки, у взрослых до 1 м от слепой кишки. При узком основании как при апендэктомии. При шир основании клиновидная резекция дивертикула, ушив двурядн швом. При оч широком основании убирают часть кишкивместе с дивертикулом и созд межкишечный анастомоз.
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ
ТОПОГРАФИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Толс.кишка. Отличия от тонк : муск-ра в виде тений, а не сплошным, гаустры, жир. привески, в N серо-голубая, а не розовая. Слепая: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок. Апп : в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут : снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis) Восх: пр.бок.обл. Тело L2.
Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер: пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркадыàпарал.артàпрямые (¯) Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт.
Толстая кишка
дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки.
Отличия толстой к-ки от тонкой:
1). Диаметр больше (причем уменьшается в дистальном направлении).
2). Серый цвет (а у тонкой - розовый).
3). Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.
4). На толстой к-ке есть гаустры.
5). На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см.
Отличия ПОК от слепой к-ки:
1). На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет.
2). ПОК имеет брыжейку.
3). С ПОК спускается большой сальник.
Отличия слепой к-ки от сигмы:
1). Сигма имеет брыжейку.
2). Сигма имеет сальниковые отростки.
Слепая кишка:
Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой).
От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).
Проекция основания апп-са: а). точка Мак-Бурнея б). точка Ланца
Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:
1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.
2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).
3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).
4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.
5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.
6). Ретроцекальное – 3 варианта:
а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное
Варианты ветвления артерии апп-са
а). магистральный тип – отросток расположен низко.
б). рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.
в). петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном положении).
Восходящая ОК:
расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см.
Синтопия : справа – правый боковой канал, слева – левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри – забрюшинные органы (мочеточник, прав. почка и др.).
Голотопия : проецируется на правую абдоминальную область.
Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитонеально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки.
Поперечная ОК:
Голотопия : нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см.
Скелетотопия корня бры-ки ПОК : справа L3, по средн. линии – нижняя половина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку.
Синтопия : Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС.
Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся нижний полюс селез-ки, сзади – левая почка.
Нисходящая ОК:
Синтопия : сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник. Длина около 20 см.
Сигма:
располагается интраперитонеально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.
Кровоснабжение ОК:
1). Из верхней брыжеечной артерии – a. iliocolica (отдает a. appendicularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анастомозируют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.
2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.
Венозный отток - в воротную вену ч-з брыжеечные вены.
Лимфоотток – в л/у около слепой, ободочной и прямой кишок, а оттуда – в л/у около НПВ.
Иннервация – из верхнего и нижнего юрыжеечных сплетений и межбрыжеечного.
Ушивание ран трехрядным швом: I сквозной краевой II-III Ламбер
Поджелудочная железа является нередким объектом хирургических вмешательств по поводу опухолей, острых панкреонекрозов, кистозных перерождений.
Поджелудочная железа делится на три части: головку – caput pancreatis , тело –corpus pancreatis , хвост –cauda pancreatis .
Тело железы без видимых границ переходит в хвост. Головка железы отделена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром.
Поджелудочная железа располагается позади желудка и залегает внебрюшинно. Её головка окружена петлей duodenum, тело лежит на позвоночнике, а хвост её достигает ворот селезенки.
По формеpancreas представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело её чаще всего имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края – верхний, нижний и задний. Головка имеет только две поверхности – переднюю и заднюю.
По мнению Н.И. Лепарского (1956) форма железа в большей степени зависит от давления на неё соседних органов – желудка, селезенки, крупных сосудов. Отмечается большое разнообразие форм железы:
1. трехгранная поджелудочная железа – 59.4%
2. углообразная форма железы – 7.8%
3. плоская железа – 17.4%
4. ланцетовидная железа – 4.8%
5. удлиненная железа – 4.6%
6. У-образная железа – 4.4%
7. кольцевидная железа – 1.0%
8. двухсторонняя железа – 1.3%
Железа достигает в длину 15-20 см, а в ширину 4 см. вес железы достигает 70-80 гр.
Скелетотопия . Тело железы пересекает позвоночник на уровне 2-го поясничного позвонка, а хвост уходит влево и кверху, до уровня 1-го поясничного позвонка.
Синтопия. Поджелудочная железа имеет отношение к следующим органам:
К головке железы прилежит сверху верхняя горизонтальная часть duodenum; снизу – нижняя горизонтальная часть duodenum; снаружи – нисходящая часть duodenum; спереди – привратник желудка с отходящей от него желудочно-ободочной связкой.
К телу поджелудочной железы прилежат органы: сверху – селезеночная артерия; снизу – двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; спереди – брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки; сзади – воротная и селезеночная вены.
К хвосту поджелудочной железы прилежат: спереди – дно желудка; сзади – левая почка и левый надпочечник; слева – селезенка; справа – хвост переходит в тело поджелудочной железы.
Связочный аппарат поджелудочной железы представлен, в основном, тремя связками – желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селезеночной. К связкам железы следует отнести также и дубликатуру брюшины поперечно-ободочной кишки. Она начинается от нижнего края поверхности тела поджелудочной железы и фиксируется к поперечно-ободочной кишке.
Брюшинный покров. Железа по отношению к брюшине может располагаться по двум типам:
В одних случаях покрывается передняя и нижняя поверхность тела железы – т.е. мезоперитонеальное отношение;
В других случаях брюшина прилежит только к передней поверхности – экстраперитонеальное отношение. Головка и хвост железы всегда располагается экстраперитонеально.
Кровоснабжение. Поджелудочная железа кровоснабжается так же, как и duodenum, из двух источников – из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Из системы чревного ствола идет поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. duodenopancreatica superior ), которая анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (a. duodenopancreatica inferior ), идущей из системы верхней брыжеечной артерии. Хвост поджелудочной железы кровоснабжается за счет поджелудочных ветвей селезеночной артерии.
Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным с артерией венам, т.е. в систему воротной вены, в верхнюю брыжеечную вену, селезеночную вену.
Иннервация. Ткань поджелудочной железы иннервируется посредством ветвей шести сплетений:
1. солнечного сплетения – plexus solaris;
2. переднего печеночного сплетения – pl. hepatica anterior;
3. заднего печеночного сплетения – pl. hepatica posterior;
4. селезеночного сплетения – plexus lienalis;
5. верхнего брыжеечного сплетения – plexus mesentericus superior;
6. левого почечного сплетения – plexus renalis sinister.
Лимфатическая система. Лимфоотток от поджелудочной железы осуществляется в несколько групп лимфоузлов, окружающих pancreas:
Верхние поджелудочные лимфоузлы (лежат по верхнему краю железы у пилорического отдела желудка);
Поджелудочно-селезеночная группа (лимфоузлы этой группы расположены по верхнему краю поджелудочной железы);
Селезеночные лимфоузлы (в пределах ворот селезенки);
Желудочно-поджелудочные лимфоузлы (лежат в толще желудочно-поджелудочной связки);
Привратниково-поджелудочные лимфоузлы (расположены в толще одноименной связки);
Передне-верхние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах верхнего перегиба duodenum );
Передне-нижние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах нижнего перегиба duodenum );
Задне-верхняя группа (располагаются позади головки pancreas около верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки);
Задне-нижняя группа (расположена позади головки железы около нижнего перегиба duodenum);
Нижние поджелудочные лимфоузлы (расположены по нижнему краю железы);
Предаортальные позадиподжелудочные лимфоузлы (располагаются между аортой и задней поверхностью тела поджелудочной железы).
ПЕЧЕНЬ – HEPAR.
Печень представляет собой самую крупную железу, относящуюся к мезоперитонеальным органам.
Печень расположена, большей своей частью, в правой подреберной области, в собственной эпигастральной и, частично, в левой подреберной области.
Печень имеет клиновидную форму, на ней выделяют три поверхности – верхнюю, нижнюю и заднюю. Верхняя поверхность органа гладкая. В сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка. Эта поверхность печени равномерно выпуклая, лишь слева имеется вдавление, зависящее от прилежащего здесь сердца. Задняя поверхность, лишенная брюшинного покрова, прилежит к диафрагме. Нижняя поверхность печени имеет сложный рельеф. Здесь имеется две борозды, идущие в сагиттальной плоскости (спереди назад), и одна в поперечном (совокупность борозд представляется в виде буквы «Н»). Правая продольная борозда в переднем своем отделе содержит желчный пузырь (fossa vesicae felleae ), в заднем её отделе имеется ямка для нижней полой вены (fossa v. cavae inferiores ).
Левая продольная борозда так же подразделяется на две ямки. В передней ямке залегает круглая связка (lig teres hepatis ), в задней ямке лежит облитерированный венозный проток (ductus venosus Arantii ), превратившийся в связку Аранциевого протока (lig ductus Arantii ). В 2%, по данным Ф.И. Валькера, проток остается незарощенным.
Печень делится на правую и левую доли. Границей между ними является серповидная связка печени. Кроме того, на нижней поверхности выделяется ещё две доли. Между сагиттальными и поперечной бороздами, кпереди от последней, располагается квадратная доля печени, а кзади от поперечной борозды лежит хвостатая или Спигелиева доля.
Скелетотопия . Верхняя граница справа находится на уровне 5-го реберного хряща; посередине граница проецируется по линии прикрепления к телу грудины его мечевидного отростка; слева верхняя граница печени проецируется на 6-й реберный хрящ.
Нижняя граница справа соответствует краю реберной дуги: посередине – на границе верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка; слева печень уходит под левую реберную дугу у места соединения 7-го и 8-го реберных хрящей.
Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края 9-го грудного позвонка, нижняя граница соответствует середине тела 11-го грудного позвонка.
Брюшина выстилает полностью верхнюю и нижнюю поверхности печени. Задняя поверхность не покрыта брюшиной вовсе и приращена к поясничной части диафрагмы. Таким образом, печень является органом мезоперитонеально относящимся к брюшине.
В фиксации печени в определенном положении важную роль играют следующие факторы:
Приращение печение её внебрюшинным полем к поясничной части диафрагмы;
Внутрибрюшное давление;
Приращение печени к нижней полой вене посредством печеночных вен;
Наличие поддерживающей, венечной связки печени.
Синтопия. Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежит целый ряд органов – правый изгиб ободочной кишки, правая почка и правый надпочечник, передняя стенка желудка, верхняя горизонтальная часть duodenum. Задней поверхностью печень соприкасается с поясничной частью диафрагмы.
Кровоснабжение. Печень снабжается кровью из системы чревного ствола посредством общей печеночной артерии (a hepatica communis ), переходящей затем (после отхождения правой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий) в собственную печеночную артерию. В воротах печени она делится на правую и левую собственные печеночные артерии (a hepatica dextra et sinistra) . От правой собственно печеночной артерии отходит артерия желчного пузыря (a cystica) .
Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. К приносящей кровь венам относится воротная вена, идущая в толще печеночно-двенадцатиперстной связки с общим желчным протоком и собственной печеночной артерией. Вступая в ткань печени она делится сначала на долевые, затем сегментарные и секторальные ветви (сегмент печени – это морфофункциональный участок паренхимы печени, кровоснабжающийся ветвью воротной вены 3-го порядка).
Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену по 4-6 печеночным венам (v.v hepaticae ), которые, выходя из паренхимы, сразу же впадают в v cava inferior .
Лимфатическая система. Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды покидают печень в пределах ворот и вливаются в собственные печеночные лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Часть глубоких сосудов выходят из печени на задней её поверхности по ходу печеночных вен и, пройдя поддиафрагмальные лимфатические узлы, лимфа поступает в загрудинные лимфоузлы.
Поверхностные лимфатические сосуды от нижней поверхности печени следуют вниз, где у ворот печени сливаются с глубокими.
Иннервация. В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от блуждающего нерва), симпатические ветви от пограничного симпатического ствола, и симпатические волокна диафрагмального нерва.
Эти нервы формируют переднее и заднее печеночное сплетения, заключенных между листками lig hepatoduodenalis и в пределах печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей:
- ramus hepaticus et vagi sinistri - вступает непосредственно в ворота печени;
- n vagus dexter - посылает ветвь в правый полулунный ганглий, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени;
- n phrenicus dexter - правый диафрагмальный нерв, иннервируя нижнюю поверхность диафрагмы отдает ветви в область ворот печени.
Желчный пузырь – custis s. vesica fellea .
Желчный пузырь представляет собой резервуар для сбора желчи. Место положения его соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, в sulcus sagittalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.
Форма приближается к грушевидной.
Размеры его в длину 7-8 см, в поперечнике 2-3 см. Вмещает 40-60 см 3 желчи.
Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно - fundus , тело - corpus , шейку – collum vesicae felliae .
Различают две стенки пузыря – верхнюю и нижнюю. Верхняя стенка пузыря прилежит к нижней поверхности печени. Нижняя стенка свободна и направлена в свободную брюшную полость. Дно пузыря не приращено к печени, поэтому оно свободно, благодаря чему он обладает некоторой подвижностью.
Брюшиной желчный пузырь покрыт неравномерно. Дно его покрыто полностью, тело и шейка только с трех сторон – снизу и с боков.
Проекция. Желчный пузырь проецируется на переднюю стенку живота в точке пересечения двух линий – вертикальной (правой парастернальной линии) и горизонтальной (соединяет концы 10-х ребер).
Синтопия желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он соприкасается с поперечно-ободочной кишкой; изнутри его касается привратник и верхняя горизонтальная часть duodenum, а снаружи к нему прилежит flexura colli dextra.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет a cystica из системы a hepatica propria . Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря. При обнажении этого сосуда для его перевязки используют опознавательный треугольник Калло (trigonum Collot ). Его границы: справа – ductus cysticus , слева – ductus hepaticus communis , сверху – a cystica .
Венозный отток от желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены по пузырной вене.
Лимфоотток от пузыря происходит по лимфатическим сосудам, идущим по ходу венозных сосудов пузыря в собственные печеночные лимфатические узлы, а далее во второй барьер – общие печеночные узлы, третий барьер – чревные лимфатические сосуды.
Желчно - выносящие пути формируются следующим образом: из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Последний, сливаясь с пузырным протоком, который в толще печеночно-двенадцатиперстной связке идет к duodenum, и подразделяется на 4 отдела:
- pars legamentosa - часть протока, лежащая в толще связки;
- pars retroduodenalis - часть, лежащая позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки;
- pars retropancreatica - часть, лежащая позади головки поджелудочной железы;
- pars intramuralis - прободают заднюю стенку нисходящей части duodenum.
Проток открывается на вершине Фатерова сосочка – papilla duodeni major . В части случаев при своем соединении с Вирсунговым протоком, образует особое расширение diverticulum duodenale , в котором происходит смешивание желчи с соком поджелудочной железы.
В области шейки желчного пузыря образуется спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis (Heisteri) . Желчевыводные пути имеют 4 сфинктера, регуляция функции которых осуществляется вегетативной нервной системой.
1. Сфинктер Мирицци (Mirizzi ) – лежит в месте слияния правого и левого желчного протоков.
2. Сфинктер Лютгенса – лежит ниже места слияния общего печеночного и пузырного протоков.
3. Сфинктер Одди – расположен в толще стенки duodenum.
4. Сфинктер Вестфаля – лежит под предыдущим и формируется из мускулатуры duodenum.
Селезенка – lien
Селезенка располагается в левом подреберье. В норме она не выступает из-под реберной дуги.
Форма органа приближается к ладьевидной. Она имеет наружную (диафрагмальную) и внутреннюю, вогнутую, медиальную поверхность.
Брюшиной селезенка покрыта со всех сторон, т.е. относится к органам интраперитонеальным.
Размеры селезенки колеблются довольно значительно. Длина в среднем достигает 12 см., ширина 7 см., толщина 4 см. Вес селезенки достигает 150 граммов.
Скелетотопия. Селезенка залегает параллельно длиннику ребер, между 9 и 11 ребрами.
Синтопия. Она имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Верхней поверхностью она прилежит к диафрагме, медиальной поверхностью – к желудку, нижней – к передней и наружной поверхностям левой почки, а также к поперечно-ободочной кишке. Ворота селезенки примыкают к хвосту поджелудочной железы.
Кровоснабжается селезенка из селезеночной артерии a. lienalis , берущей начало из чревного ствола. Отток венозной крови осуществляется по одноименной вене в воротную.
Поджелудочная железа, pancreas, располагается забрюшинно в верхнем отделе брюшной полости. Длина ее 14-18 см, ширина в области головки 5-8 см, в средней части - 3,5-5 см, толщина - 2-3 см.
Железа подразделяется на головку, caput pancreatis, расширенную часть, лежащую справа от позвоночника, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis, суживающийся в направлении селезенки.
Головка железы уплощена; в ней различают переднюю и заднюю поверхности, facies anterior et posterior. У нижнего края головки располагается крючковидный отросток, processus uncinatus, длиной 2-5 см, шириной 3-4 см. Форма отростка непостоянна, чаще всего клиновидная или серповидная.
На границе между головкой и телом имеется борозда, incisura pancreatis, в которой проходят верхние брыжеечные сосуды.
Тело железы имеет призматическую форму, поэтому в нем различают три поверхности: переднюю, facies anterior, заднюю, facies posterior, и нижнюю, facies inferior. Поверхности отделены друг от друга верхним, передним и нижним краями, margo superior, anterior et inferior. Нередко тело железы уплощено, и тогда имеется только две поверхности (передняя и задняя) и два края (верхний и нижний).
Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства; тело ее несколько выступает в вентральном направлении, образуя сальниковый бугор.
Положение, проекция и скелетотопия . Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X-XI ребер.
Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.
Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью - полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней. Головка поджелудочной железы помещается в С-образном изгибе двенадцатиперстной кишки. Вверху она прилежит к нижней и задней поверхностям верхней части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях железистая масса прикрывает также частично переднюю или заднюю поверхность нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Крючковидный отросток соприкасается с нижней частью двенадцатиперстной кишки, медиальная часть его располагается за верхней брыжеечной и воротной венами, а иногда и за верхней брыжеечной артерией.
На передней поверхности головки железы у основания крючковидного отростка фиксируется корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
К передней поверхности головки железы в верхнем отделе прилежит поперечная ободочная кишка, в нижнем - петли тонкой кишки.
Артериальная дуга, образованная верхней и нижней передними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями, располагается на расстоянии 1-1,5 см от стенки двенадцатиперстной кишки или проходит в желобе, образованном поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.
Кзади от головки железы располагаются нижняя полая вена, правая почечная артерия и вена, общий желчный проток, воротная и верхняя брыжеечная вены.
Нижняя полая вена прикрыта железой на протяжении 5-8 см. Между головкой железы и нижней полой веной, а также почечными сосудами находится тонкий слой забрюшинной клетчатки. Здесь нет плотных сращений и поэтому в случае необходимости, например при панкреатодуоденальной резекции, а также при мобилизации двенадцатиперстной кишки, головку железы вместе с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки можно совершенно свободно отделить от нижней полой вены и почечных сосудов.
Воротная вена располагается более поверхностно и кнутри от нижней полой вены. Она соприкасается с головкой поджелудочной железы только начальным своим отделом на протяжении 1,5-3 см, затем, направляясь несколько косо снизу вверх, слева направо, вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку. Формируется воротная вена на границе перехода головки в тело железы.
Связь воротной вены с поджелудочной железой весьма прочна, она осуществляется венами, которые идут от паренхимы железы и непосредственно впадают в воротную вену или в притоки ее.
Общий желчный проток располагается справа от воротной вены и проходит в толще головки поджелудочной железы ближе к ее задней поверхности; в редких случаях проток лежит в желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, или на задней поверхности головки железы. Кзади от протока находятся артериальная и венозная дуги, образованные верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными сосудами. Эти дуги лежат на задней поверхности головки поджелудочной железы на расстоянии 1-1,5 см от нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Верхняя брыжеечная вена соприкасается с железой на протяжении 1,5-2 см. Она располагается в incisura pancreatis и почти полностью окружена тканью железы. Только слева эта борозда открыта, и здесь рядом с веной располагается окруженная периартериальной клетчаткой верхняя брыжеечная артерия.
К передней поверхности тела железы прилежит задняя стенка желудка. Нередко тело железы частично или полностью выступает над малой кривизной желудка и соприкасается с печеночно-желудочной связкой, а также хвостатой долей печени. У верхнего края тела железы находится желудочно-поджелудочная связка, между листками которой проходит левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены. Справа от этой связки, по верхнему краю железы или несколько кзади от него, лежит общая печеночная артерия. Вдоль нижнего края железы (в редких случаях на передней поверхности ее) располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Задняя поверхность тела поджелудочной железы непосредственно соприкасается с селезеночными сосудами и нижней брыжеечной веной. Селезеночная артерия располагается за верхним краем поджелудочной железы. Иногда по ходу ее образуются изгибы или петли. В таких случаях на отдельных участках артерия может выступать над верхним краем железы или уходить книзу, приближаясь к селезеночной вене или перекрещивая ее.
Селезеночная вена располагается ниже одноименной артерии и на пути к воротной вене принимает 15-20 коротких венозных стволов, идущих от железы. У нижнего края поджелудочной железы проходит нижняя брыжеечная вена, направляющаяся к верхней брыжеечной, селезеночной или воротной вене.
Несколько глубже в забрюшинной клетчатке кзади от поджелудочной железы располагается аорта, а также отходящие от нее ветви: чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Расстояние между этими сосудами у места отхождения их от аорты в большинстве случаев не превышает 0,5-3 см, иногда они отходят одним общим стволом. Чревный ствол окружен чревным нервным сплетением, от которого по ходу артериальных сосудов направляются многочисленные ветви к органам брюшной полости.
Хвост железы спереди прилежит ко дну желудка и сзади покрывает почечные сосуды, частично левую почку и левый надпочечник, слева он соприкасается с воротами селезенки. Над верхним краем его располагаются селезеночные сосуды, которые здесь чаще делятся на две-три крупные ветви, направляющиеся к воротам селезенки; вдоль нижнего края, как и в области тела железы, проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке. Реже проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный проток поджелудочной железы, который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки несколько (примерно на 2 см) выше главного протока на papilla duodeni minor.
Кровоснабжение . Артерии поджелудочной железы являются ветвями печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Кровоснабжение головки поджелудочной железы в основном осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями: верхней передней, верхней задней, нижней передней и нижней задней.
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии на расстоянии 1,6-2 см от начала ее и направляется на заднюю поверхность головки поджелудочной железы. Она находится в тесных топографо-анатомических взаимоотношениях с общим желчным протоком, спирально огибая его. Соединяется с нижней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией.
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии у нижней полуокружности верхней части двенадцатиперстной кишки, т. е. на 2-2,5 см ниже места отхождения верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Эта артерия анастомозирует с нижней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией.
Нижняя передняя и нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или от ее первых двух тощекишечных артерий, аа. jejunales. Чаще они отходят общим стволом от первой тощекишечной или от верхней брыжеечной артерии, реже - самостоятельно от первой или второй тощекишечной артерии и лишь в отдельных случаях - от начального отдела средней ободочной, селезеночной артерий или от чревного ствола.
Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия анастомозирует с верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, образуя переднюю артериальную дугу.
Нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия анастомозирует с верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, образуя заднюю артериальную дугу.
Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями, отходящими от селезеночной, общей печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, а также от чревной и верхней брыжеечной артерий.
Различают большую, нижнюю и каудальную поджелудочные артерии.
Большая поджелудочная артерия отходит от селезеночной и значительно реже от общей печеночной артерии. Она проходит в толще железы, направляясь к хвосту, и на своем пути отдает многочисленные ветви к паренхиме железы.
Нижняя поджелудочная артерия отходит от селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной артерий, иногда от большой поджелудочной или верхней брыжеечной артерии. Она направляется влево и разветвляется в веществе железы вблизи нижнего края ее.
В области хвоста железы разветвляется каудальная артерия , возникающая из ветвей селезеночной или из левой желудочно-сальниковой артерии.
Вены поджелудочной железы сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от головки железы осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами. Вены поджелудочной железы обильно анастомозируют между собой, связывая все корни воротной вены.
Лимфатическая система. Лимфатические сосуды и узлы окружают поджелудочную железу со всех сторон.
Лимфоотток осуществляется в следующие группы лимфатических узлов:
1) поджелудочно-селезеночные, лежащие по верхнему краю тела поджелудочной железы за желудочно-поджелудочной связкой;
2) верхние поджелудочные, расположенные по верхнему краю железы;
3) селезеночные, лежащие у ворот селезенки;
4) желудочно-поджелудочные, лежащие в толще желудочно-поджелудочной связки;
5) привратниково-поджелудочные, заключенные в привратниково-поджелудочной связке;
6) передневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные, расположенные в пределах верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки;
7) передненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (6-10 узлов), лежащие вблизи нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки;
8) задневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные (4-8 узлов),расположенные кзади от головки железы;
9) задненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (4-8 узлов), расположенные кзади от головки железы вблизи нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки;
10) нижние поджелудочные (2-3 узла), лежащие по нижнему краю поджелудочной железы;
11) предаортальные позадиподжелудочные (1-2 узла), лежащие между задней поверхностью поджелудочной железы и аортой.
Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений.
Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со стороны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы.