Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Причины и механизм травм ЧЛО

В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делят на производственные (промышленные и сельскохозяйственные) и непроизводственные (бытовые, транспортные, уличные, спортивные).

Производственная травма - повреждения, связанные с выполнением работающими их трудовых производственных обязанностей в промышленности или в сельском хозяйстве. Промышленные травмы принято различать по отраслям (угольная, металлургическая и др.). По данным Е.И. Дерябина (1981) производственный травматизм лица во Львовско - Волынском угольном бассейне составляет 2,06 ± 0,7 на 1000 работающих. Основными причинами являлись обрушения и обвалы породы и кровли (41,5%), поломки машин и механизмов (38,1%), случайные падения и удары (11,3%), аварии на внутришахтном транспорте (9,1%). Наиболее подверженными производственному травматизму были рабочие основных подземных специальностей (проходчики, рабочие очистного забоя, крепильщики), чаще со стажем от 5 до 10 лет (до 30%). По данным автора, при производственных повреждениях в шахтах переломы нижней челюсти встречались в 57%, средней зоны лица - в 33%, множественные переломы костей лица в 10%. Сочетанные травмы наблюдались у 79,5% больных. Для сельскохозяйственных травм характерна сезонность, множественность повреждений головы, рвано - ушибленные раны (нанесенные животными). По данным Т.М. Лурье, Н.М. Александрова (1986) удельный вес сельскохозяйственного производственного травматизма равен 1,2%. Анализируя причины травм, авторами установлено, что чаще они наблюдаются при неос¬ торожном обращении с сельскохозяйственными машинами (молотилки и др.) или при ударах животными во время работы с ними.

Бытовая травма - повреждения, не связанные с производственной деятельностью, а возникшие при выполнении домашней работы, при бытовых конфликтах. Удельный вес бытовой травмы представлен в таблице 16.1.1 (по данным клиники челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного обучения им. П.Л. Шупика, Украинского центра челюстно-лицевой хирургии). Замечено, что частота бытовых травм увеличивается в весенне - летний период (с апреля по сентябрь). Около 90% бытовых травм возникают в результате уда¬ ра и только 10% - при падении или по другим причинам. Среди пострадавших преобладают мужчины над женщинами (в соотношении, соответственно 4:1). Бытовые травмы чаще встречаются в возрасте от 20 до 40 лет (66%).

Уличная травма - повреждения, полученные на улице при ходьбе (падение человека из- за плохого общего самочувствия, гололедицы, стихийных бедствий и др.), не связанные с транспортом. Около половины пострадавших лиц являются лицами среднего, пожилого и стар- 384 ческого возраста. Данная травма отличается легким характером повреждений (чаще ушибы, ссадины, раны, повреждения зубов, костей носа и скулового комплекса). Транспортная (автодорожная) травма - возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. Характеризуется множественностью и сочетанностью повреждений. Сочетанная травма ~ это одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к различным анатомо - функциональным системам. Наиболее частый вид сочетаний - кранио - фациальные повреждения. Это связано непосредственно общностью лицевого и мозгового черепа, что осуществляет передачу толчков и сотрясений на головной мозг. Отмечена сезонность транспортной травмы (чаще в апреле - сентябре). У мужчин данная травма встречается чаще, чем у женщин (соответственно 5:1). По нашим наблюдениям, наиболее часто травмы происходят при автомобильных и мотоциклетных катастрофах, реже возникают при движении транспорта или падении с велосипеда. Следует отметить раннюю госпитализацию этих пострадавших. В первые сутки госпитализируются около 75% пострадавших, до 3-х суток - 22% и лишь 3% больных обращаются за медицинской помощью на 4-10-е сутки после дорожно - транспортного происшествия.

Спортивная травма - возникает в ходе занятий физической культурой и спортом. Имеется сезонность спортивной травмы. Наиболее часто встречается в зимние месяцы (катание на коньках, игра в хоккей, ходьба на лыжах) или летом (игра в футбол). Значительно реже травмы наносятся во время организованных спортивных игр или на тренировках. Следует отметить, что лица, получившие спортивную травму обращаются за медицинской помощью несвоевременно. Так, только 30% пострадавших обратились за помощью в первые сутки, 64% - на вторые - тре¬ тьи сутки, 16% - на 4-е - 10-е сутки после травмы.

Основные методы обследования повреждений ЧЛО:

Внешний осмотр

Пальпация, перкуссия

Рентгенологическое исследование

Рентгенограмма свода ротовой полости («на прикус»)

Внутриротовая контактная рентгенография

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и косой проекциях

Рентгенограмма черепа в прямой и косой проекциях и др.

Компьютерная томография (повреждения мягких тканей и костей)

Магнитно-резонансная томография (повреждения мягких тканей)

Электроодонтодиагностика (определение жизнеспособности пульпы при повреждениях зубов)

Ультразвуковой метод (при повреждениях слюнных желез и их протоков)

Осложнения повреждений ЧЛО

Асфиксия. Скопившиеся во рту слизь, слюна, кровь, инородные тела (осколки кости, зубов) могут аспирироваться пострадавшими, особенно находящимися в бессознательном состоянии при горизонтальном положении на спине, и вызвать явления асфиксии. Поэтому таких пострадавших транспортируют, уложив их лицом вниз и подложив под грудь скатанную одежду, а под голову какую-либо твердую опору, или на бок с повернутой в сторону ранения головой. На этапе первой врачебной помощи вновь производят тщательный осмотр полости рта и удаляют кровяные сгустки и инородные тела.

Еще более грозной является асфиксия, которая может наступить в результате надавливания на корень языка отломанной верхней челюстью, а также в результате западения языка, возможного при двойных переломах подбородочного отдела нижней челюсти. В последнем случае асфиксия наступает от того, что язык, лишенный точек прикрепления, западает кзади и корнем придавливает надгортанник к стенке гортани.

Срочные меры борьбы с асфиксией при двойном ментальном переломе заключается в следующем. С помощью отрезка марли захватывают пальцами язык и вытягивают его. Вытянутый язык прошивают толстой ниткой по средней линии на границе передней и средней трети языка и завязывают ее вокруг шеи.

Еще более простым способом закрепления вытянутого языка является прокалывание языка на этом же участке безопасной булавкой и фиксация его с помощью марлевой полоски вокруг шеи.

Свисающую верхнюю челюсть и смещенный подбородочный отломок нижней челюсти закрепляют соответствующим образом.

В отдельных случаях нарастающей асфиксии, когда принятые меры не приносят облегчения, показана трахеотомия. Для уменьшения отека тканей у входа в гортань следует применять в первые часы лед на соответствующий отдел шеи, а затем ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната, а внутрь димедрол, супрастин и т. п.

Кровотечение. Различают кровотечения из сосудов мягких тканей полости рта; из носа и его придаточных полостей; из поврежденных челюстей.

Кровотечения возможны из неглубоко расположенных артерий -- лицевой, поверхностной височной, поперечной артерии лица и из глубоких сосудов лица: язычной артерии при ранении нижнего сегмента лица и шеи, челюстной при ранении среднебокового отдела лица и повреждении подвисочной или крылонебной ямки и глубокой височной артерии при ранении верхнебокового отдела лица (височной области).

При ранениях подъязычной и язычной артерий наблюдаются внутриротовые кровотечения на дне полости рта, щечной артерии -- в области мягких тканей щеки, небной артерии -- на твердом небе, крыловидного венозного сплетения -- в области верхнечелюстного бугра.

Кровотечения, встречающиеся при ранениях носовых полостей, гайморовой и лобной пазух, требуют особого внимания, так как вследствие заглатывания крови не всегда определяются.

Костные кровотечения при переломах или ранениях верхней челюсти возникают из сосудов сравнительно небольшого размера. Кровотечения при ранении нижней челюсти вследствие повреждения нижнечелюстной артерии бывают довольно сильными.

Остановка кровотечения на первых этапах эвакуации производится с помощью давящих повязок и тампонады. Большинство внутриротовых кровотечений, а также кровотечение из придаточных полостей удается остановить послойной тугой тампонадой, лучше всего йодоформной марлей. При кровотечениях из языка рану зашивают наглухо.

Если установлено кровотечение из полости носа, следует ввести в носовые ходы тампоны из марли, пропитанной 5% эмульсией синтомицина или вазелиновым маслом, в крайнем случае произвести заднюю тампонаду.

Продолжающиеся кровотечения из лицевой, язычной и особенно челюстной артерий требуют перевязки сосудов на протяжении.

При обширных повреждениях тканей возможны одновременные кровотечения из нескольких крупных сосудов, например из язычной и лицевой артерий. В таких случаях целесообразно приступить непосредственно к перевязке наружной сонной артерии, от которой отходят все артериальные ветви лицевой области.

Костные кровотечения можно попытаться остановить сжатием или давлением костными ножницами или долотом костного ложа в области кровоточащего сосуда, а также тампонадой кетгутом, жиром или фасцией. В случае безуспешности этих мероприятий приходится прибегать к перевязке приводящих сосудов наружной сонной, а в некоторых случаях и общей сонной артерии, что, разумеется, осуществимо только в условиях стационара.

Шок. Противошоковые мероприятия осуществляются в соотношении с правилами неотложной хирургии.

При повреждениях челюстно-лицевой области основные мероприятия лечения шока следующие: устранение болей (блокада мест переломов), осуществление транспортной иммобилизации, борьба с асфиксией, кровопотерей.

Повреждения мягких тканей

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы. По нашим данным, изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обратившихся за неотложной помощью на травматологический пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди причин преобладает бытовая травма. А.П. Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делит на две основные группы: 1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы; с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны): 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. лицевой травма кровотечение асфиксия

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:

Без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);

С нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки (ссадины, раны).

II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки или без такового).

Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида травмирующего агента и локализации повреждения.

Возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом, при этом повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома (кровоизлияние) и посттравматический отёк. Гематома держится 12-14 сут, постепенно меняя цвет от фиолетового до зелёного и жёлтого.

Возникает при нарушении целостности поверхностных слоёв кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба.

Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова.

Рана может быть:

Поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка);

Глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов);

Проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух);

С дефектом или без дефекта тканей;

С повреждением (или без) костной ткани;

Резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей.

Клиника повреждений мягких тканей лица зависит от вида повреждения

Ушибы - жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожножировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра, имбибицией тканей кровью.

Ссадины - беспокоит повреждение кожи или СОПР. Боль из-за нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки.

Резаная рана - больной жалуется на травму кожных покровов, сопровождаемую кровотечением и болью. Возникает повреждение всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки рта, рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.

Колотая рана - жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, умеренное или обильное кровотечение, боль в месте травмы. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала, обильное кровотечение при ранении крупных сосудов.

Рубленая рана - больной отмечает обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое обильным кровотечением (возможно повреждение костей лицевого скелета).

Рваная рана - наличие раны с неровными краями (возможно, с наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), выраженные кровоизлияния, умеренное или сильное кровотечение, боль.

Ушибленная рана - наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.

Укушенная рана - наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с отпечатками зубов на повреждённой коже или на неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.

Общие жалобы

Ушибы, ссадины, ушибленная рана, укушенная рана, рваная рана - общие жалобы обычно отсутствуют.

Резаная рана, колотая рана, рубленая рана - жалобы будут в зависимости от тяжести повреждения: бледность кожных покровов, головокружение, слабость. Возникает вследствие кровопотери.

Анамнез травмы. Травма может быть производственная, бытовая, транспортная, спортивная, уличная, в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить время наступления травмы и время обращения к врачу. При позднем обращении к специалисту или неправильно оказанной помощи повышается частота развития осложнений.

Анамнез жизни. Важно знать сопутствующие или перенесённые заболевания, вредные привычки, условия труда и быта, которые могут приводить к снижению общих и местных защитных сил организма, нарушению регенерации тканей.

Общее состояние. Может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Определяется тяжестью повреждения, которое может быть сочетанным или обширным.

Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

Ушибы - наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ссадины - наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.

Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.

Рубленая рана - широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.

Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.

Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.

Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Дифференциальная диагностика повреждений мягких тканей лица

Ушибы: дифференцируются от гематомы при заболеваниях крови.

Сходные симптомы: наличие кровоподтёка синюшно-красного цвета.

Отличительные симптомы: отсутствие в анамнезе травмы, боли.

Ссадины: дифференцируются от царапин.

Сходные симптомы: нарушение целостности поверхностных слоев кожи, несильная боль.

Отличительные симптомы: тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи.

Резаная рана: дифференцируется от рубленой раны.

Сходные симптомы: повреждение кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, кровотечение, боль.

Отличительные симптомы: обширное повреждение мягких тканей, кровоизлияние в окружающие ткани, рана глубокая, часто сопровождается повреждением лицевого скелета.

Рваная рана: дифференцируется от укушенной раны.

Сходные симптомы: наличие раны неправильной формы, разволокнённые неровные, фестончатые края, могут образоваться лоскуты или дефекты мягких тканей, кровотечение, боль.

Отличительные симптомы: ранящим оружием являются зубы животного и человека, их отпечатки могут оставаться на коже в виде синяков.

Резаная рана: дифференцируется от колотой раны.

Сходные симптомы: повреждение целостности кожи или слизистой оболочки, кровотечение, боль.

Отличительные симптомы: наличие небольшого, иногда точечного входного отверстия и длинного глубокого раневого канала.

Лечение травм мягких тканей лица

Неотложная помощь: проводится на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, кровотечение останавливается наложением повязки.

При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной плёнки из наносимых на рану плёнкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.

Лечение больного в поликлинике

Показания: ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения её краёв и последующего одномоментного ушивания.

Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем - тепло для рассасывания гематомы.

Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.

Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводится ПХО раны.

Под местным или общим обезболиванием производят ПХО раны (этапы описаны выше) и применяют оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и поздних швов, а также пластические операции. ПХО раны предусматривает проведение одномоментной первичновосстановительной операции, широкое применение первичной и ранней отсроченной кожной пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.

Если удаётся выполнить радикальную ПХО, то рана может быть зашита наглухо.

Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.

При обширных размозжённых, загрязнённых и инфицированных ранах не всегда удаётся произвести радикальную ПХО раны, и поэтому рационально в течение нескольких дней проводить общую антимикробную терапию, местное лечение ран с введением марлевых тампонов с мазью Вишневского. Если на 3-5 сут после ПХО острые воспалительные явления значительно стихнут, на рану может быть наложен первично отсроченный шов. Выжидательная тактика необходима для того, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных тканей, о чём будет свидетельствовать стихание острых воспалительных явлений и отсутствие новых очагов некротических тканей. Наложение швов уменьшит вероятность инфицирования раны и ускорит её заживление.

Если стихание воспаления происходит медленно, то ушивание раны откладывают на несколько дней до начала появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования гноя. В это время рану ведут под марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором или мазью Вишневского.

Швы, наложенные на очистившуюся рану на 6-7 сут после ПХО, называют поздними первичными швами. Зашивание раны, не полностью очистившейся от некротических тканей, неизбежно приведет к её нагноению, которое направлено на санацию раны. Использование гипертонического раствора и мази Вишневского способствует оттоку экссудата из стенок раны, стиханию острого воспаления и активизирует регенерацию соединительной ткани, рост грануляций и отторжение некротических тканей.

В тех случаях, когда рану нельзя зашить через 7 дней после ПХО из-за наличия воспалительных явлений, продолжают её лечение указанным выше способом до заполнения грануляциями. При этом наблюдается явление контракции раны - самопроизвольное сближение краёв раны за счёт сокращения миофибрилл в миофибробластах грануляционной ткани. В этом случае швы накладывают на рану, не иссекая грануляций. Эти швы, наложенные в течение 8-14 дней после ПХО, называют ранними вторичными швами.

Поздние вторичные швы накладывают через 3-4 нед после ПХО раны. При образовании в ране рубцовой ткани, препятствующей сближению её краёв, необходимо произвести мобилизацию тканей, окружающих рану, и иссечь полоску кожи по краям раны шириной 1-2 мм.

При зашивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски. Обязательно накладывают наружные послойные швы с целью создания контакта стенок раны на всём протяжении и вводят дренажи для оттока раневого отделяемого.

Для профилактики развития столбняка больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.

Переломы нижней челюсти

Переломм нимжней чемлюсти -- повреждение нижней челюсти с нарушением её целостности.

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации.

Переломы тела челюсти:

С наличием зуба в щели перелома;

С отсутствием зуба в щели перелома.

Переломы ветви челюсти:

Собственно ветви;

Венечного отростка;

Мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.

Без смещения отломков;

Со смещением отломков;

Линейные;

Оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.

Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара - то непрямой или отражённый.

В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.

По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные - реже, чем одиночные и двойные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.

Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.

Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.

При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.

Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.

Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.

Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти - образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.

Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.

Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.

В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.

Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом проведенное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых - проведение репозиции и фиксации отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из линии перелома и первичную хирургическую обработку раны); во-вторых - создание наиболее благоприятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих - профилактика развития гнойно - воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих мягких тканях. Прежде чем рассмотреть методы иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти, хочу высказать свое мнение по отношению к зубу, который находится в щели перелома. Могут быть самые разнообразные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома (рис. 18.4.1). Подлежат удалению:

* переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;

* периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами;

* зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени течения;

* если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, мешающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель перелома);

* зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явления.

В дальнейшем проводится первичная хирургическая обработка раны т.е. отграничивают костную рану от полости рта. Таким образом превращают открытый перелом в закрытый. На слизистую оболочку накладывают швы из хромированного кетгута. Лунку стараются ушить наглухо, чтобы меньше была вероятность инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно - воспалительных осложнений.

Временная иммобилизация отломков Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспециализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врачами, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Проводится временная иммобилизация отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на несколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреждение.

Основная цель временной иммобилизации - прижатие нижней челюсти к верхней с помощью различных повязок или приспособлений. К временной (транспортной) иммобилизации фрагментов нижней челюсти относят: * круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка; * стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина); * мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской; * межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой

Постоянная иммобилизация отломков Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы. 449 Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе применяются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации). Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно - лицевыми повреждениями С.С. Тигерштедтом (зубным врачом русской армии, г. Киев) в 1915 г были предложены назубные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины - скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной тягой

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания к остеосинтезу:

* недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях;

* наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих использованию консервативного метода лечения;

* переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отлом¬ ком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

* интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагментами поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

* оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в правильное положение;

* несопоставляемые, в результате смещения, костные фрагменты нижней челюсти.

Острая травма зуба возникает от одномоментно действующей причины. Нередко больные обращаются за помощью не сразу, а спустя длительный период времени. Это затрудняет диагностику и лечение таких поражений. Вид травмы зависит от силы удара, его направления, места приложения. Большое значение имеет возраст, состояние зубов и пародонта.

Острая травма в 32 % случаев служит причиной разрушения и утраты передних зубов у детей.

Во временных зубах наиболее часто встречается вывих зуба, перелом, реже - отлом коронки. В постоянных зубах по частоте следуют отлом части коронки, затем вывих, ушиб зуба и перелом коронки зуба. Травма зубов бывает у детей разного возраста, однако временные зубы часто травмируются в возрасте 1-3 лет, а постоянные - 8-9 лет.

Ушиб зуба. В первые часы возникает значительная болезненность, усиливающаяся при накусывании. Иногда в результате ушиба возникает разрыв сосудистого пучка, может быть кровоизлияние в пульпу. Состояние пульп определяют с помощью одонтометрии, котор проводят через 2-3 дня после травмы.

Лечение заключается в создании покоя, достигается исключением из пищевого рациона твердой пищи. У маленьких детей можно исключить зуб из контакта сошлифовыванием режущего края коронки антагониста. Сошлифовывать края коронки постоянного зуба нежелательно. При необратимых нарушениях в пульпе пострадавшего зуба показаны трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала. Если имеет место потемнение коронки, то перед пломбированием ее отбеливают.

Вывих зуба. Это смещение зуба в лунке, возникающее при боковом или вертикальном направлении травмирующей силы. При нормальном состоянии пародонта требуется значительное усилие для смещения зуба. Однако при резорбции костной ткани вывих может произойти от жесткой пищи и сопровождаться повреждением целости десны. Он может быть изолированным или в сочетании с переломом корня зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти.

Полный вывих зуба характеризуется выпадением его из лунки.

Неполный вывих - частичное смещение корня из альвеолы, всегда сопровождается разрывом волокон периодонта на большем или меньшем протяжении.

Вколоченный вывих проявляется частичным или полным смещением зуба из лунки в сторону тела челюсти, приводящим к значительному разрушению костной ткани.

Больной жалуется на болезненность одного зуба или группы зубов, возникновение значительной подвижности. Точно указывает время возникновения и причину.

В первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения такого зуба. Основным критерием является состояние костной ткани у корня зуба. При ее сохранности на протяжении не менее 1/2 длины корня зуб целесообразно сохранить. Сначала устанавливают зуб на прежнее место (под анестезией), а затем создают ему покой, исключая его подвижность. С этой целью проводят шинирование (проволокой или быстротвердеющей пластмассой). Затем следует определить состояние пульпы зуба. В некоторых случаях при смещении корня происходит разрыв сосудисто-нервного пучка, но иногда пульпа остается жизнеспособной. В первом случае, при некрозе, пульпу необходимо удалить, канал запломбировать, во втором случае пульпа сохраняется. Для определения состояния пульпы измеряют ее реакцию на электрический ток. Реакция пульпы на ток 2-3 мкА указывает на ее нормальное состояние. Следует, однако, помнить, что в первые 3-5 дней после травмы снижение возбудимости пульпы может быть ответной реакцией на травматическое воздействие. В таких случаях необходимо проверить состояние пульпы в динамике (повторно). Восстановление возбудимости указывает на восстановление нормального состояния.

Если же зуб при повторном обследовании реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на некроз пульпы и необходимость ее удаления. При травме зуба возможно вколачивание корня в челюсть, что всегда сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка. Такое состояние сопровождается болезненностью, и больной указывает на «укороченный» зуб. В этом случае зуб фиксируют в правильном положении и сразу же удаляют некротизированную пульпу. Ее рекомендуется удалить как можно раньше, чтобы не допустить распада и окрашивания коронки зуба в темный цвет.

При острой травме может быть полный вывих (зуб приносят в руках или выпавший зуб вставляют в лунку). Лечение состоит в реплантации зуба. Эта операция может быть успешной при неизмененных тканях пародонта. Проводят ее в следующей последовательности: трепанируют зуб, удаляют пульпу и пломбируют канал. Затем после обработки корня и лунки антисептическими растворами вводят зуб на место и фиксируют (в некоторых случаях шинирование необязательно). При отсутствии жалоб на болезненность проводят наблюдение и рентгенологический контроль. Корень зуба, реплантированный в первые 15-30 мин после травмы, резорбируется незначительно, и зуб сохраняется долгие годы. Если реплантация проведена в более поздние сроки, то рассасывание корня рентгенологически определяется уже в течение 1-го месяца после реплантации. Рассасывание корня прогрессирует, и к концу года резорбируется значительная его часть.

Перелом зуба

Отлом коронки не представляет собой затруднений для диагностики. Объем и характер лечебного вмешательства зависят от потери тканей. При отломе части коронки без вскрытия пульповой камеры ее восстанавливают с использованием композиционного пломбировочного материала. Обнаженный дентин покрывают изолирующей прокладкой, а затем накладывают пломбу. Наилучшие результаты достигают при восстановлении коронки с помощью колпачка. Если условия для фиксации пломбы недостаточны, то применяются парапульпарные штифты.

Если во время травмы вскрывается полость зуба, то в первую очередь производят обезболивание и удаление пульпы, если нет показаний и условий к ее сохранению, канал пломбируют. С целью улучшения условий для фиксации пломбы может быть использован штифт, который фиксируют в канале. Утраченную часть коронки восстанавливают композиционным пломбировочным материалом с применением колпачка. Кроме того, может быть изготовлена вкладка или искусственная коронка.

Следует помнить, что восстановление отломанной части зуба должно быть проведено в ближайшие дни после травмы, так как при отсутствии контакта с антагонистом в короткие сроки происходит перемещение этого зуба и наклон соседних зубов в сторону дефекта, что не позволит в дальнейшем осуществить протезирование без предварительного ортодонтического лечения.

Перелом корня зуба. От вида перелома и его локализации зависит диагностика, а главное - возможность сохранения и использования корня. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование.

Наиболее неблагоприятными являются продольный, оскольчатый и диагональный косой переломы, при которых нельзя использовать корни под опору.

При поперечном переломе многое зависит от его уровня. Если поперечный перелом произошел на границе верхней 1/3-1/4 длины корня или на середине, то зуб трепанируют, удаляют пульпу, канал пломбируют, а отломки соединяют специальными штифтами. При поперечном отломе в ближней к верхушке четверти корня достаточно запломбировать канал большего отломка. Верхушечную часть корня можно оставить без вмешательства.

После пломбирования каналов важное значение имеет восстановление правильного положения зуба и исключение травмирования при смыкании челюстей.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

презентация , добавлен 10.03.2014


Классификация, клинические признаки и симптомы травм челюстно-лицевой области. Виды раны в зависимости от источника травмы и механизма. Причины детского травматизма. Ожоги лица и шеи. Признаки ушибов, ссадин и царапин у детей. Степени отморожения.

презентация , добавлен 14.12.2016


Значение физиотерапевтических процедур при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области. Методы физиотерапии: постоянный ток, вакуум-терапия, криодеструкция, магнитотерапия, оксигенотерапия. Патогенетическая направленность физических методов.

презентация , добавлен 18.11.2015


Черты и классификация травм челюстно-лицевой области. Вывихи и переломы зубов, переломы нижней челюсти. Вывихи нижней челюсти: причины, клинические проявления, лечение. Разработка методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области.

реферат , добавлен 11.04.2010


Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Профилактика осложнений у пострадавших с повреждениями при сочетанной травме в остром периоде. Исследование методов лечения и реабилитации. Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры.

курсовая работа , добавлен 13.02.2009


Классификация осложнений травм челюстно-лицевой области. Основные фазы травматического шока, общей реакции организма на тяжелое повреждение. Первая помощь при травматическом шоке. Контрактура и нагноение костной раны. Бронхопульмональные осложнения.

презентация , добавлен 22.01.2015


Классификация нейростоматологических заболеваний и синдромов. Алгические и парестетические проявления в челюстно-лицевой области. Причины и проявления глоссодинического синдрома. Основные клинические проявления и лечение невралгии тройничного нерва.

презентация , добавлен 26.11.2015


План комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Методы медикаментозной терапии челюстно-лицевой области: хирургические, антибактериальные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие, физиотерапевтические и симптоматические.

реферат , добавлен 05.03.2014


Классификация и признаки доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани. Истинные опухоли (фибромы). Опухолеподобные поражения. Фиброзные разрастания. Фиброматоз десен. Хирургическое лечение.

презентация , добавлен 19.04.2016


Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

Повреждения лица бывают открытые и закрытые. Открытые травмы сопровождаются выстоянием костным фрагментов челюстно-лицевой области (ЧЛО) черепа в раневую поверхность.

Травмы ЧЛО происходят по причине механического воздействия тупого предмета. В процентном соотношении травмы ЧЛО подразделяются: бытовые - 62%; транспортные - 17%; производственные - 12%; уличные - 5%; спортивные - 4%.

Челюстно-лицевая область обладает мощной сосудистой сетью и большим массивом рыхлой подкожной клетчатки, поэтому травмы ЧЛО сопровождаются значительной отечностью, кровоизлияниями, и кажущимся несоответствием между размером раны и объемом кровотечения. Зачастую травмы лица сочетаются с ранениями лицевого нерва и околоушной слюнной железы, ранения нижней челюсти - с повреждением нервов гортани, глотки и крупных сосудов.

Неотложная помощь при травмах ЧЛО:

• купирование (при необходимости) признаков острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности;
• для предотвращения асфикции пострадавшего укладывают лицом вниз, поворачивая его голову набок;
• проводят санацию ротовой полости;
• в случае угрозы обтурационной асфиксии пострадавшему устанавливают S-образный воздуховод;
• кровотечение останавливают давящей повязкой, тугой тампонадой раны, наложением кровоостанавливающего зажима;
• на место мягких ушибов накладывают давящую повязку;
• пострадавший госпитализируется в лечебное учреждение.

Повреждения зубов

При травмах ЧЛО встречаются следующие травмы зубов: перелом коронки, вывих зуба, перелом корня зуба.

Перелом коронки зуба сопровождается болью, наличием острых краев остатков зуба, оголенной пульпой зуба или корневым каналом, возможно кровотечение. При вывихе зуб выходит из лунки и становится патологически подвижным. При вколоченном вывихе коронка смещается внутрь альвеолярного отростка.

Неотложная помощь при повреждениях зубов заключается в анестезии 2% раствором новокаина, на вскрывшуюся культю пульпы накладывают ватный шарик, пропитанный 1г карбоновой кислоты, 3г камфоры и 2 мл этилового спирта.

Полностью вывихнутый зуб удаляют из лунки, после чего реплантируют в эту же лунку. Неполностью вывихнутый зуб вправляется и фиксируется к соседним зубам металлической лигатурой.

Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти

При переломе альвеолярный отросток нижней челюсти подвижен, наблюдается кровотечение из десны, слизистой щеки, губы, носовое кровотечение. В случае повреждения верхнечелюстной пазухи из раны выделяется пенистая кровь.

Неотложная помощь заключается в удалении изо рта для предупреждения возможной аспирации и асфиксии кровяных сгустков, обрывков слизистой, свободно лежащих отломков альвеолярного отростка. Проводится местное обезболивание 2% раствором новокаина, пострадавший госпитализируется в лечебный стационар, где проводится постоянная фиксация места перелома и принимаются меры по сохранению зубов.

Перелом тела нижней челюсти

Такие переломы считаются открытыми, первично инфицированными, поскольку перелом происходит в пределах зубного ряда с повреждением слизистой. Чаще всего линия перелома лежит на уровне клыков и подбородочных отверстий, в области нижнего 8-го зуба и угла челюсти.

При переломах нижней челюсти подвижность открытия рта ограничена, нарушен прикус, отмечается обильное слюноотделение, кровотечение, отломки нижней челюсти патологически подвижны, множественные переломы могут сопровождаться асфиксией за счет западения языка.

Неотложная помощь заключается в удалении инородных тел изо рта, при необходимости в рот вставляется S-образный воздуховод, дабы предотвратить западение языка и развитие ОДН. Проводится обезболивание 50% раствором анальгина внутримышечно в объеме 2-4 мл, в случае его неэффективность показаны наркотические анальгетики. Пострадавший госпитализируется в отделение челюстно-лицевой хирургии. На время транспортировки при помощи пращевидной повязки проводят временную иммобилизацию поврежденной челюсти.

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти может произойти при максимальном открытии рта, травме, введении эндотрахеальной трубки, желудочного зонда, роторасширителя.

При вывихе нижней челюсти происходит смещение головки суставного отростка нижней челюсти за пределы суставной впадины, при этом пострадавший не может закрыть рот, у него отмечается слюнотечение, он чувствует боль в области височно-нижнечелюстного сустава. При двустороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону.

Вывих нижней челюсти лечится вправлением. Больному проводят анестезию, и усаживают на низкий стул таким образом, чтобы его голова упиралась в подголовник и находилась на уровне локтевого сустава врача.

Врач устанавливает свои большие пальцы в ретромолярную область обеих сторон нижней челюсти, остальными пальцами охватывает наружную поверхность челюсти от угла до подбородка. После этого большими пальцами челюсть отдавливается вниз, после чего остальными пальцами подбородочный отдел посылается кверху.

После вправления вывиха больному накладывают фиксирующую пращевидную повязку сроком на 10-12 дней.

Перелом верхней челюсти

Различают три типа переломов верхней челюсти:

1. Перелом тела верхней челюсти над альвеолярным отростком от основания грушевидного до крыловидных отростков - кровотечение из слизистой рта и носа, удлинение средней зоны лица, кровоизлияние в конъюнктиву, веки, нарушение смыкания зубов.
2. Полный отрыв верхней челюсти - симптомы те же, но более выражен симптом "очков", когда вся верхняя челюсть с корнем носа патологически подвижна без движения скуловых костей. Может возникнуть сочетанный перелом верхней челюсти с переломом основания черепа с симптомами раздражения мозговой оболочки.
3. Полный отрыв костей лицевого черепа - характеризуется тяжелым состоянием пациента с выраженными признаками повреждения основания черепа.

Неотложная помощь заключается в устранении признаков острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, холод по месту. Проводят обезболивание 2% раствором промедола в объеме 2мл. Поврежденную челюсть иммобилизируют при помощи теменно-подбородочной или пращевидной повязки, пострадавшего транспортируют в положении лежа на боку в лечебное учреждение.

Перелом скуловой кости

Пострадавший ощущает боль и онемение в области крыла носа и верхней губы с травмированной стороны, ощущение давления в глазах. Осмотр выявляет симптом "очков", ограничение движения нижней челюстью, зачастую развивается носовое кровотечение. Пальпаторно определяют неровность по нижнему орбитальному краю.

Неотложная помощь заключается в адекватном обезболивании, холод по месту. Пострадавший госпитализируется в лечебный стационар.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Online Тесты

• Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

  Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...

Повреждения челюстно-лицевой области

Что такое Повреждения челюстно-лицевой области -

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

• Вывихи зуба

Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Что провоцирует / Причины Повреждений челюстно-лицевой области:

• Переломы зубов

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений челюстно-лицевой области:

• Переломы зубов

Контрактура нижней челюсти

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем. В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Симптомы Повреждений челюстно-лицевой области:

Важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

• Вывихи зуба

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

Переломы зубов

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производственная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Контрактура нижней челюсти

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1 - 2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

• предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);
• своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;
• своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;
• применение ранней лечебной гимнастики.

Диагностика Повреждений челюстно-лицевой области:

• Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

• Переломы зубов

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

Лечение Повреждений челюстно-лицевой области:

Развитие хирургических методов лечения , особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его ктруду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что на-зубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни-ческую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режущего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесневых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках. Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин. Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом "памяти" формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической "памятью", позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней.

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги.

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями.

AST. Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно-моментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич. При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты.

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

• максимально использовать в качестве опоры сохранившие ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из вестные приемы шинирования зубов;
• максимально использовать ретенционные свойства альвео лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
• применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
• использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
• использовать внешние опоры (например, система вытяже ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области

Вывихи и переломы зубов

• Вывихи зуба

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фик-сацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

• Переломы зубов

Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов.

Тип А : фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

Тип С : между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.

Тип D : промежуток между фрагментами заполняется гра-нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом. Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах.

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слчаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

Переломы нижней челюсти

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти является восстановление ее анатомической целости и функции. Известно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в условиях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевременным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюстной и ранним проведением лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной неподвижности нижней челюсти возникают функциональные расстройства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сроков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает благоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем самым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной фиксации не делают их единственным способом фиксации отломков нижней челюсти. Существуют определенные противопоказания к ним: например, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а иначе может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болевого сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на одночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10-12 до 20-30 дней.

Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом кон-кретном случае зависит от вида перелома, его клинических особенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой конструкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой.

При одностороннем боковом переломе тела нижней челюсти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на коронках или кольцах.

При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фрагментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем положении обыкновенной булавкой.

Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межчелюстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные паяные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Васильева, шины с зацепными выступами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факторов.

Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелкового отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечисленными аппаратами, обеспечивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для лечения переломов указанной локализации применяют другие аппараты - с шарнирным межчелюстным соединением. Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большого фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.

Лечение множественных переломов нижней челюсти осуществляется комбинированным методом (оперативным и консервативным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в соответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Репозиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной. Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацепными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают единой проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхнего зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефектом кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом - комбинированного множественного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообразно применение аппаратов комбинированного действия. При переломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется достаточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат. Он позволяет провести последовательную репозицию отломков, их фиксацию, формирование мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Оксмана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани. Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального действия полностью утратили свое значение.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репозиции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппарата Курляндского.

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбинированным способом. Из ортопедических аппаратов широкое признание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4-5 нед. отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес.

Для получения такого благоприятного исхода необходимо обеспечить три основных условия:

• аккуратное анатомическое сопоставление отломков;
• механическую стабильность соединения отломков;
• сохранение кровоснабжения фиксированных отломков и функции нижней челюсти.

При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отломков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти.

Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие причины могут привести к контрактуре нижней челюсти.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей

Основной причиной неправильного срастания переломов челюстей является нарушение принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное смещение отломков и срастание их в неправильном положении.

Морфологическая картина заживления неправильно сопоставленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенности. При таком состоянии перелома клеточная активность значительно выше, соединение достигается благодаря большому наплыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тканях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифицируется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кортикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедляется, так как значительная часть тканей рассасывается и большая часть переформировывается из кости.

При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной системе, так как происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Происходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки костная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по направлению и величине функциональная нагрузка может привести к деструктивным процессам в пародонте.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов.

Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

При неправильно сросшихся переломах с вертикальным смещением отломков наблюдаются признаки переднего или бокового открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смыкание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину небного (язычного) смещения группы зубов.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответствия можно выровнять как несъемными, так и съемными протезами: металлическими коронками, каппами, съемным протезом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных нарушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов применяют съемный протез с дублированным зубным рядом. Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естественные служат лишь опорой для протеза.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть использованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно-хирургический способы исправления деформаций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

Ложные суставы

Морфологическая картина заживления перелома, заканчивающегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельствующие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсутствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др.

Ортопедические мероприятия при ложных суставах как основной метод лечения применяются в случаях, если имеются противопоказания к костной пластике или она откладывается на значительное время. Противопоказания к костно-пластическим операциям в основном связаны с общим состоянием организма (слабость и истощение) и отказом больного от хирургического вмешательства.

Выбор конструкции протеза зависит от наличия и состояния оставшихся зубов, величины и топографии дефекта. Однако существует общий принцип конструирования зубных протезов при ложных суставах: изготовление протезов из двух половин соот-ветственно двум фрагментам и подвижное соединение их между собой. Такая конструкция обусловлена тем, что единый базис приводит к перегрузке опорных тканей и зубов вследствие разнонаправленной смещаемости каждого фрагмента. При подвижном соединении двух половин протеза функциональная перегрузка уменьшается.

Разработано много способов подвижного соединения базисов протеза. Оригинальные конструкции протезов предложены И. М. Оксманом. Это протез с односуставным соединением и с двусуставным соединением. Первая конструкция применяется при малой подвижности, вторая - при большой смещаемости отломков челюсти.

Протезирование зубов является обязательным при лечении ложного сустава оперативным способом. В данном случае ортопедическое лечение является неотъемлемой частью комплексной восстановительной терапии.

Контрактура нижней челюсти

Лечение контрактур консервативное, оперативное и комбинированное. Консервативное лечение состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, лечебной гимнастики и механотерапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения челюстно-лицевой области:

• Ортопед
• Челюстно-лицевой хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждений челюстно-лицевой области, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни зубов и полости рта:

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Абсцесс в области лица

Аденофлегмона

Адентия частичная или полная

Актинический и метеорологический хейлиты

Актиномикоз челюстно-лицевой области

Аллергические заболевания полости рта

Аллергические стоматиты

Альвеолит

Анафилактический шок

Ангионевротический отек Квинке

Аномалии развития, прорезывания зубов, изменение их цвета

Аномалии размеров и формы зубов (макродентия и микродентия)

Артроз височно-нижнечелюстного сустава

Атопический хейлит

Болезнь Бехчета полости рта

Болезнь Боуэна

Бородавчатый предрак

ВИЧ-инфекция в полости рта

Влияние острых распираторных вирусных инфекций на полость рта

Воспаление пульпы зуба

Воспалительный инфильтрат

Вывихи нижней челюсти

Гальваноз

Гематогенный остеомиелит

Герпетиформный дерматит Дюринга

По происхождению травмы делятся на:

1) производственные:

а) промышленные;

б) сельскохозяйственные.

2) непроизводственные: бытовые (транспортные, уличные, спортивные и пр.).

1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица

По локализации:

А. Травмы мягких тканей с повреждением:

б) слюнных желез

в) крупных сосудов

г) крупных нервов

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти

б) верхней челюсти

в) скуловых костей

г) костей носа

д) двух костей и более

2.По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстную пазуху и полость носа

3.По механизму повреждения

а) пулевые;

б) оскольчатые;

в) шариковые;

г) стреловидные элементы.

А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами.

4.Комбинированные поражения

1) лучевые;

2) отравления химическими веществами.

6.Отморожения

Повреждения делят на: 1) изолированные, 2) одиночные, 3) изолированные множественные, 4) сочетанные изолированные, 5) сочетанные множественные.

Травма - это повреждение тканей, органов, сосудов, целости костей, в результате действия факторов внешней среды.

Нарушение целости кожных покровов, мягких тканей. Это все раны. В зависимости от механизма травмы, раны различают: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, огнестрельные.

Задача среднего медработника определить: вид раны. Колотые раны наносятся колющим орудием. Такие раны очень коварны, так как в первые часы не выдают выраженную симптоматику. При нанесении удара в живот возможно ранение желудка, печени, ног выделения ни желчи, ни желудочного сока нет из-за узости и глубины канала раны. Клиническая картина возникает через большой промежуток времени при появлении симптомов перитонита.

Сочетанная травма - повреждение 2 и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.

Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.

Перелом - частичное или полное нарушение непрерывности кости.

Травматические повреждения зубов

Выделяют острую и хроническую травму зуба.

Острая травма зуба - возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развиваются ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.

Хроническая травма зуба - возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.

Резаные раны наносятся острым предметом, чаще ножом. Эти раны более благоприятные в плане заживления, так как края ровные и рана зияет.

Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом, обычно топором. Такие раны более тяжелые, так как рана широко зияет и происходит ушиб и сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость.

Ушибленные раны - это когда удар наносится широким предметом с большой скоростью. Такие раны большие с неправильной формы с рваными краями.

Наличие в ране большого количества ушибленных и омертвевших тканей делает эти раны очень опасными в отношении инфекции.

Проникающие раны очень опасны в связи с возможностью повреждения оболочки полостей и внутренних органов.

Пособие посвящено актуальной проблеме травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. Дана классификация, статистика и характеристика повреждений, связанных с особенностью строения и функциональности данной области. Описана клиническая картина и способы лечения огнестрельных и неогнестрельных травматических повреждений мягких тканей на достационарном этапе (в поликлинике и при транспортировке) и в стационаре. Представлены характеристика и лечение травматических повреждений мягких тканей различных отделов челюстно-лицевой области. Описаны осложнения, связанные с данной патологией, способы питания больных, уход за полостью рта, лечебная гимнастика и физиотерапия. Пособие проиллюстрировано 57 рисунками. Содержит контрольные вопросы, ситуационные задачи и проверочные тесты. Книга адресована стоматологам, хирургам, челюстно-лицевым хирургам, преподавателям и студентам медицинских вузов.

* * *

компанией ЛитРес .

КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАТИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

1.1. Классификация травматических повреждений

В зависимости от обстоятельств, при которых была получена травма, она может обозначаться как травма военная или мирного времени. Последняя в свою очередь подразделяется на бытовую, спортивную, промышленную, транспортную (ДТП), полученную в результате природных катаклизмов, террористических актов, техногенных катастроф. Зачастую место, где произошла травма, определяет тяжесть и возможные сопутствующие повреждения тела.

В период военных действий могут наблюдаться разнообразные ранения и повреждения челюстно-лицевой области, обусловленные одним или многими поражающими факторами одновременно. В этом отношении возможная будущая война будет отличаться от всех предыдущих войн, которые знало человечество. Это наложит отпечаток не только нa величину, но и на структуру санитарных потерь. На первый план выступят комбинированные поражения – огнестрельная травма в сочетании с воздействием высоких температур, проникающей радиации и других средств массового поражения. Также следует ожидать большого числа механических неогнестрельных повреждений лица и челюстей, вызванных обвалами и вторичными ранящими снарядами – обломками камней, кирпича, дерева и др. Во всех предыдущих войнах преобладающим видом поражения были огнестрельные ранения. Они остаются превалирующими и при всех локальных войнах, ведущихся на земном шаре в настоящее время. Однако большой удельный вес уже сейчас занимает термическая травма.

Рассматривая тяжесть огнестрельных повреждений, следует помнить о новых видах оружия, к которым можно отнести шариковые бомбы, пули типа «Ремингтон» калибра 5,56 мм и др. При взрыве шариковой бомбы из сферического корпуса вылетает 300 тысяч стальных шариков (диаметром 5,56 мм и весом – 0,7 г), обладающих большой пробивной силой и наносящих множественные ранения. В самодельно изготовленной бомбе в качестве начинки используются кусочки проволоки, гайки и другие металлические предметы. Пуля «Ремингтон» вследствие смещенного центра тяжести при внедрении в ткани начинает кувыркаться, вызывая в мягких тканях и в области выходного отверстия большие разрушения.

В послевоенный период наибольшее распространение получила классификация повреждений челюстно-лицевой области Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова (Александров Н. М., 1986), основанная на материалах Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг. Но с тех пор существенно изменились средства поражения. Это обстоятельство явилось основанием для пересмотра рабочей классификации ранений и повреждений челюстно-лицевой области.

Предложенный кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С. М. Кирова вариант классификации, основанный на работе Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова, был рассмотрен на заседании проблемной комиссии «По вопросам стоматологии и обезболивания» при Президиуме АМН СССР 16 марта 1984 г. После внесения ряда поправок классификация была принята и предложена для использования в качестве рабочей в лечебных учреждениях.

В представленной классификации все повреждения челюстнолицевой области, в зависимости от характера повреждающего фактора, разделены на четыре группы: 1) механические; 2) комбинированные; 3) ожоги; 4) отморожения. В каждой из этих групп указана зона повреждения челюстно-лицевой области: верхняя, средняя, нижняя, боковая. Такое деление на зоны общепринято и удобно для обозначения локализации повреждения.

В таблице 1 приведены механические повреждения челюстнолицвой области.

Таблица 1

Классификация механических повреждений челюстно-лицевой области

Примечание. Повреждения лица могут быть: одиночными и множественными; изолированными и сочетанными; сопутствующими и ведущими.

В классификации предусмотрено современное значение термина «комбинированные поражения », под которым принято понимать многофакторные поражения, являющиеся следствием воздействия двух, трех и более различных поражающих факторов. Например, возможна комбинация механического повреждения с ожогом, отморожением или воздействием проникающей радиации. Трудно учесть все возможные варианты многофакторных поражений и вряд ли целесообразно в классификации указывать все возможные комбинации – это сделало бы ее неоправданно громоздкой.

Электротравму следует относить к группе «ожоги», хотя делается это весьма условно. Не вызывает сомнения, что электротравма во многом отличается от обычных ожогов как по местной реакции тканей на воздействие электрического тока, так и по общей реакции организма, по характеру мер неотложной помощи и последующего лечения полученных повреждений. Электротравма лица встречается редко, и создавать для нее в классификации специальную группу повреждений нецелесообразно.

Очевидна необходимость выделения в классификации рубрик «мягкие ткани », «кости » и деление повреждений по характеру ранения. Необходимо лишь указать, что огнестрельные ранения всегда относятся к категории открытых, в то время как неогнестрельные повреждения могут быть и открытыми и закрытыми.

Нередко повреждения челюстно-лицевой области сочетаются с повреждениями других частей тела. Согласно международной классификации болезней, тело человека принято условно разделять на семь анатомических областей: голова, грудь, шея, живот, таз, позвоночник, конечности. Например, если одновременно будут поражены лицо и грудь, то говорят о сочетанном повреждении . Причем, если такое повреждение нанесено одним ранящим снарядом, то оно обозначается как сочетанное одиночное, если же повреждающих агентов было два и более, то в этом случае говорят о множественном сочетанном . Если же два и более агента стали причиной повреждения одной анатомической области, то говорят об изолированном множественном поражении . В случае повреждения одной анатомической области одним ранящим снарядом, ранение называется одиночным изолированным .

При сочетанных повреждениях возникает необходимость определить первоочередность оказания помощи в зависимости от тяжести одного из повреждений. В процессе лечения ведущим может стать то повреждение, которое вначале было сопутствующим, тогда раненый будет переведен в другое отделение. Эти определения непостоянны даже для одного и того же раненого и имеют значение главным образом при первичной постановке диагноза. В понятие «сочетанные повреждения» к общему представлению об одновременном повреждении различных отделов тела необходимо добавить повреждения головы, при которых одновременно поражаются головной мозг, орган зрения или ЛОР-органы, требующие участия в лечении нейрохирурга, офтальмолога или ЛОР-специалиста.

При классификации травматических повреждений челюстнолицевой области следует различать степень их тяжести, которая определяется объемом и локализацией ранения, видом пораженной ткани, характером ранения и общим состоянием пострадавшего.

А. В. Лукьяненко (1996) предлагает классификацию, которая состоит из двух разделов. В первом разделе огнестрельные ранения лица классифицируются по виду ранения (изолированные, множественные, множественные ранения головы, сочетанные ранения). Во втором – по характеру ранения и его последствий, угрожающих жизни. Два раздела классификации соответствуют двум частям диагноза.

По степени тяжести повреждения ранения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.

Легкая степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области легкой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 1):

– изолированные ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);

– изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;

– повреждения, не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;

– одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств, при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;

– ушибы и ссадины лица;

– неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

Средняя степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области средней степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 2):

– изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта, сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);

– повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или повреждения, проникающие в естественные полости;

– небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелая степень повреждения . Травматические повреждения челюстно-лицевой области тяжелой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 3):

– изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся обширными истинными дефектами или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов – наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. д.;

– повреждения верхней или нижней челюсти, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;

– множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;

– повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;

– наличие инородных тел (осколков, пуль), вторичных ранящих снарядов (зубы, костные отломки) вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.

1.2. Статистика травматических повреждений

По статистике количество повреждений челюстно-лицевой области в Великую Отечественную войну (ВОВ) составляло 4,5– 5,0 % от общего количества травм, в мирное время – около 3,0 %. Однако в настоящее время в ходе локальных военных конфликтов (ЛВК) доля ранений челюстно-лицевой области выросла до 9 %. Огнестрельные повреждения костей лицевого скелета нижней челюсти – 58,6 %, верхней челюсти – 28,9 %, обеих челюстей – 21,5 %. Скуловая кость, как правило, повреждается в сочетании с другими костями лицевого скелета. Изолированные повреждения мягких тканей составляют 70 %, с повреждениями костей лицевого скелета – 30 %. В зависимости от ранящего снаряда: пули – 33,6 %, осколки – 65,3 %, прочие – 1,1 %. Проникающие в полость рта – 42,4 %, непроникающие – 57,6 %.

Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных современных конфликтов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных конфликтов

Во времена Александра Македонского раненным в челюстнолицевую область вообще не оказывали помощь, их оставляли на поле боя. В годы Первой мировой войны (1914 – 1918 гг.) 41 % таких раненых были уволены из армии из-за «серьезного уродства лица» со значительными нарушениями жизненно важных функций. В боевых действиях в районе озера Хасан (1938 г.) и на реке Халхин-Гол (1939 г.) из-за ранений челюстно-лицевой области в армию не вернулись 21 % военнослужащих, а в период Великой Отечественной войны (1941–1945 гг.) в строй не вернулось только 15 %, т. е. 85 % раненых пополнили ряды действующей армии.

Ранения мягких тканей челюстно-лицевой области при ведении боевых действий встречаются почти в два раза чаще, чем повреждения лицевого скелета. В то же время повреждения костей лицевого скелета в мирное время преобладают над ранениями мягких тканей челюстно-лицевой области.

Контрольные вопросы

1. Назовите принцип, который заложен в основу создания классификации травматических повреждений челюстно-лицевой области?

2. Как подразделяется травма мирного времени?

3. В чем различие между понятиями сочетанная и изолированная травма?

4. Чем отличается одиночное повреждение от множественного?

5. Что такое комбинированное повреждение?

6. Какова очередность оказания медицинской помощи в зависимости от понятий «сопутствующая» и «ведущая» травма?

7. Как различаются травматические повреждения челюстнолицевой области в зависимости от степени повреждения? Дать краткую характеристику каждой степени.

Ситуационные задачи

1. В стационар доставлен раненный после ДТП с повреждением нижней трети лица. Не кричит, не стонет, на вопросы не отвечает. Провести оценку состояния больного.

2. В стационар доставлен раненый с ножевым ранением в область левой щеки, проникающим в полость рта. Поставьте диагноз согласно классификации.

3. В поликлинику обратился раненый с касательным осколочным ранением подглазничной области. При осмотре выявлено повреждение глаза. Куда должен быть направлен раненный для оказания медицинской помощи?

4. В стационар доставлен раненый с ожогом спины и переломом нижней челюсти. К какому типу, согласно классификации, относится данное поражение?

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение (Т. И. Самедов, 2013) предоставлен нашим книжным партнёром -