Ножевое ранение в печень последствия. Повреждения печени. Травмы печени

Травма печени относится к наиболее серьезным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. По нашим данным, частота закрытых и открытых повреждений печени при травме брюшной полости составляет 20,5%. Только закрытые повреждения печени встречаются у 18,7% больных той же группы. Изолированные повреждения печени встречаются редко (7,6%), в большинстве случаев (77,6%) повреждения печени бывают множественными и сочетанными (травма других органов брюшной полости, опорнодвигательного аппарата, черепа и т.д.).

Существует несколько классификаций травм печени, учитывающих вид травмы, степень разрыва печени и характер повреждений вне- и внутрипеченочных сосудов и протоков. Лучшей, с нашей точки зрения, является классификация, предложенная учёным:

I. Закрытые повреждения печени :

1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени.

2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени.

5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

II. Открытые повреждения печени (ранения):

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

2. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.

III. Сочетание тупой травмы печени с ранением .

Закрытые повреждения печени . Причины травмы различны: падение с высоты, сдавление, непосредственный удар в живот.

Вид повреждений печени зависит от механизма травмы. Быстрое и сильное воздействие (удар) на ограниченном участке печени вызывает повреждение в виде очага размозжения и трещин. Сильное воздействие на значительную площадь печени (сдавление при обвалах, буферами вагонов и т. д.) приводит к обширному размозжению органа.

Закрытые повреждения печени нередко (58,5%) сочетаются с повреждением ребер, чаще V- VIII справа, при этом состояние больного ухудшается, особенно при повреждении органов грудной полости (43,2%).

Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая (16,3%), ворота печени (10,9%), связки (6,8%).

Для закрытой травмы печени характерны разрывы паренхимы с повреждением капсулы (одиночные и множественные трещины, размозжение отдельных участков паренхимы, одновременное повреждение печени, желчного пузыря и наружных желчных протоков). Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы).

Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияний ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печени.

В литературе имеются сообщения о «взрывной травме печении «травматической гемобилии». Оба эти осложнения являются следствием скопления крови в глубине паренхимы печени и обычно угрожают жизни больного (летальность от 32 до 50%).

Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.

При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.

При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.

При изолированной закрытой травме печени возможны два клинических варианта течения - относительно легкое и более тяжелое.

При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.

Первый и характерный симптом при травме печени - боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.

Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II - III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.

Частота и наполнение пульса при закрытой изолированной травме печени значительно меняются, что может повлечь за собой неправильную оценку состояния пострадавшего. Важны динамическое наблюдение за частотой и наполнением пульса, а также комплексная оценка с другими показателями; в частности с артериальным давлением.

Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения - падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800-1500 мл крови.

При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина - Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови.

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.

Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени.

Особому рассмотрению подлежат повреждения печени с образованием подкапсульной или внутрипеченочной гематомы и последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость. Это двухмоментные, или двухфазные, разрывы печени, именуемые в зарубежной литературе замедленными.

Подкапсульные гематомы встречаются редко. Они образуются при отслойке капсулы (кровотечение из мелких сосудов), чаще на диафрагмальной поверхности печени.

В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, состояние остается удовлетворительным, симптоматика отсутствует. Боль через 2-3 дня может утихнуть, однако из-за гематомы печень остается увеличенной, выступая из подреберья. Для этого периода характерны субфебрильная температура, лейкоцитоз, иногда легкая желтуха. При продолжающемся подкапсульном кровотечении, малейшем физическом напряжении происходят разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. Диагностика гематомы трудна, с момента образования ее и до разрыва может пройти несколько дней.

Естественно, разрыв ее является абсолютным показанием к операции. Описаны единичные случаи подкапсульных разрывов.

Диагностика повреждений печени представляет известные трудности, особенно при сочетанных повреждениях (черепно-мозговых, позвоночника, груди, таза, конечностей). Количество диагностических ошибок составляет 20 -25%. С появлением лапароцентеза, лапароскопии и других методов обследования ошибки наблюдаются значительно реже.

Диагностика повреждений печени улучшилась с появлением сканирования и ангиографии печени, особенно информативных при центральных гематомах.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что при остром процессе или очаговом поражении печени, протекающем с нарушением кровообращения, происходит резкое повышение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы и аминотрансфераз сыворотки крови, что зависит, по мнению авторов, от повреждения одних клеток и нарушения кровообращения в других. Отмечено также увеличение активности орнитин-карбомоилтрансферазы уже через 15 мин после травмы. Следует подчеркнуть, что повышение активности этих ферментов сыворотки крови наблюдается не только при обширных, но и при незначительных повреждениях печени, когда гемодинамические показатели, цифры гемоглобина и эритроцитов остаются почти неизмененными.

В последние годы в трудных случаях диагностики повреждений печени (небольшой разрыв с медленно прогрессирующей кровопотерей или тяжелая сочетанная травма, шок) стали успешно применять диагностическую пункцию живота с последующим введением «шарящего» хлорвинилового катетера. Этот метод позволил сократить количество диагностических ошибок в 6 раз. Точный диагноз удается установить 98% больных.

При закрытом повреждении печени применяют игольчатый парацентез, который особенно показан больным с тяжелой сочетанной травмой, находящимся в бессознательном состоянии. Методом парацентеза при разрыве печени можно выявить кровь в брюшной полости. Получаемый пунктат, состав, которого срочно исследуется (гемоглобин, число эритроцитов, билирубин, свертываемость крови), позволяет правильно установить диагноз в 85-90% случаев.

Однако наиболее информативным и объективным методом диагностики двухмоментных разрывов печени или подкапсульных гематом является лапароскопия.

Огнестрельные ранения вызывают тяжелые поражения печени и сопровождаются высокой летальностью.

Характер повреждения печени в известной степени зависит от объема ранящего тела, характера его движения, от того, под каким углом к поверхности органа входит снаряд, а также от функционального состояния печени.

Большая скорость снаряда при определенном состоянии печени, например при значительном кровенаполнении, приводит к массивному разрушению ткани, в связи с чем бывает трудно определить направление пули или осколка.

В первые часы после травмы сам дефект и образовавшиеся трещины заполняются кровью, которая быстро свертывается, образуя рыхлые, красные, легко извлекаемые массы. В раневом канале могут находиться обрывки ткани печени и одежды.

Морфологические признаки некроза гепатоцитов начинают выявляться через 6-8 ч после ранения, а через 10-12 ч краевой некроз в ране уже хорошо различим.

Заживление небольших ран печени происходит в результате образования рубца. Большие раневые полости полностью не восполняются грануляционной тканью, она покрывает только раневые стенки. По мере созревания грануляций образуется плотное ригидное кольцо.

В условиях рубцового превращения глубоких слоев соединительной ткани и обеднения ее сосудами дальнейшее нарастание грануляций замедляется и может полностью прекратиться. Остается глубокая ниша, к которой подтягивается близлежащий орган или она заполняется спайками. Возможно также образование травматических кист из-за расплавления и осумкования некротических масс.

Резаные раны печени характеризуются образованием раневого канала с ровными краями, окружающие ткани при этом не страдают, если не повреждены долевые или сегментарные сосуды. При пересечении этих сосудов доля или сегмент лишаются кровоснабжения, подвергаясь некрозу.

По ходу раневого канала может сформироваться гематома, давая типичные для нее осложнения.

Клинические проявления изолированного ранения печени близки к картине закрытых ее повреждений и зависят от характера травмы, объема потери крови и срока от момента ранения.

Больной испытывает резкие боли в области раны, сопровождаемые бледностью, холодным липким потом, учащенным нитевидным пульсом, низким артериальным давлением, щадящим учащенным дыханием. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Из раны струйкой выделяется кровь, иногда с примесью желчи. При затекании крови в брюшную полость отмечается притупление перкуторного звука в отлогих- местах живота.

Клиническая картина при сочетанных торакоабдоминальных ранениях складывается из симптомов, характерных для повреждения печени, и признаков повреждения тех или иных органов грудной или брюшной полости.

Предварительный диагноз ранения печени можно поставить по расположению колото-резаной раны. Наличие кожной раны в проекции печени и симптомы внутреннего кровотечения (нарастающая слабость, притупление в отлогих местах живота) позволяют у большинства раненых заподозрить повреждения печени. Раны в эпигастральной и мезогастральной областях указывают на повреждение нижней поверхности печени. Эти ранения нередко бывают множественными, сопровождаются повреждениями органов пищеварительного тракта, чаще желудка. Локализацию и характер повреждения печени устанавливают при лапаротомии.

Размеры кожной раны у большинства пострадавших соответствуют размерам раны печени. Глубина колоторезаных ран бывает различной. При ранении магистральных сосудов в печени появляются обширные очаги ишемии, выявляемой по изменению окраски. Для определения локализации повреждения кровеносных сосудов можно использовать ангиографию. Введение контрастного вещества (76% раствор верографина) в желудочно - сальниковую, пупочную вену или непосредственно в воротную вену с одновременной рентгенографией позволяет выявить обрыв сосудистой сети портальной системы, скопление контрастного вещества вне сосудистого русла или распространение его за пределы печени.

После введения контраста в систему воротной вены пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней сосудами. Это дает возможность контрастирования воротной системы печени без применения сериографа.

Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых травмах печени нет. В обоих случаях лечение может быть только оперативным, и чем раньше проведена операция, тем лучше ее исходы. Операция при повреждении печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу, обработка раны печени (остановка кровотечения) и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение и желчеистечение). Предпочтительно, чтобы операцию под интубационным наркозом с миорелаксантами проводила бригада из трех хирургов.

Повреждение печени часто осложняется травматическим шоком, при котором наблюдается нарушение функций ряда жизненно важных органов: центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, эндокринной системы и др. В связи с этим первейшей задачей хирурга и реаниматолога является восстановление нарушенных функций этих систем.

Прежде всего надо срочно восстановить центральное кровообращение - восполнить потерянный объем циркулирующей крови (устранить олигемию и улучшить кислородтранспортную функцию крови). При шоке и продолжающемся кровотечении реанимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения, что достигается оперативным вмешательством.

Перед операцией необходимо произвести канюляцию не менее 2 вен, одну из них - подключичную - пункцией, другую - верхнюю полую вену - введением в нее полихлорвинилового катетера. Через эти канюлированные вены осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.

При отсутствии эффекта проводимых реанимационных мероприятий, начатых внутривенным способом, следует перейти на внутриартериальный метод.

В случаях тяжелого шока необходимо использовать одну из парных периферических артерий - лучевую или заднюю большеберцовую. Артерию обнажают и берут на держалку. В мочевой пузырь вставляют катетер для измерения почасового диуреза (в норме в 1 ч выделяется от 40 до 50 мл мочи).

Оперативные доступы. При повреждении печени предложено много оперативных доступов, но лишь некоторые из них широко применяются. Выбор доступа зависит от локализации раны печени и объема оперативного вмешательства, что трудно определить до операции, поэтому в условиях ургентной хирургии нередко приходится оперировать больного с предположительным диагнозом. В этих случаях предпочтительно начинать операцию с верхнесрединной лапаротомии. После ревизии брюшной полости, установив локализацию повреждения печени и определив объем операции, при необходимости срединный доступ можно расширить вверх рассечением грудины (нижнесрединная стерномедиастинотомия) или вправо, превратив его в лоскутный разрез по Рио- Бранко.

Если до операции хирург уверен, что повреждена печень, лучше применить специальные разрезы для более удобного доступа к печени.

При массивном размозжении правой доли печени и обильном кровотечении, когда необходима радикальная операция (гемигепатэктомия), следует прибегать к торакофренолапаротомии.

Этим доступом пользуются после предварительной ревизии брюшной полости из небольшого срединного лапаротомного разреза, затем этот разрез при необходимости переводят в торакофренолапаротомию (типа Райфершайда или Куино).

Обычно при этих доступах разрез начинают по седьмому - восьмому межреберью справа от передней или задней подмышечной линии, проводят косо книзу до средней линии живота. При этом последовательно рассекают межреберные мышцы, реберную дугу, брюшную стенку и диафрагму.

Методы обработки ран печени . Больные с повреждением печени должны оперироваться срочно. Исход операции зависит от вида повреждения печени и степени кровопотери, а также от времени, прошедшего с момента травмы до начала операции. Наблюдающийся при повреждении травматический шок всегда протекает на фоне кровотечения, что усугубляет тяжесть шока. Нередко травма печени сочетается с повреждением полых органов, возникает опасность инфекции.

В настоящее время большинство хирургов придерживаются активной хирургической тактики. Операцию начинают на фоне терапии по выведению больного из шокового состояния, не дожидаясь полной стабилизации гемодинамики. По мнению В. С. Шапкина, «тяжесть больного и даже терминальное состояние, чем бы они ни были обусловлены - шоком, кровопотерей, множественностью повреждений, также не должны сдерживать хирурга от вмешательства».

Повреждения печени, на первый взгляд кажущиеся незначительными, необходимо тщательно обследовать, применяя ангио- и холангиографию. Только после этого исследования можно судить о тяжести ранения и характере повреждения внутриорганных сосудов и протоков.

Хирург, оперирующий на печени, должен знать архитектонику внутриорганных трубчатых структур.

Характер оперативного вмешательства на печени зависит от вида повреждения. При колото-резаных ранах с ровными краями, если не повреждены основные сосуды и желчные ходы долей и сегментов, иногда допускается ушивание этой раны печени без иссечения ее краев. Огнестрельные и размозженные раны при закрытой травме печени содержат обрывки нежизнеспособных тканей или инородные тела. Эти раны без хирургической обработки часто нагнаиваются и заживают вторичным натяжением, обусловливая возникновение различных осложнений (абсцедирование, перитонит, анаэробная инфекция, позднее кровотечение). В связи с этим ученые рекомендовали после тщательного обследования раны печени удалять острой ложечкой Фолькмана инородные тела, сгустки крови и обрывки нежизнеспособных тканей.

Методика хирургической обработки раны печени стала совершенствоваться в послевоенные годы, когда появилась возможность контрастно исследовать сосуды и протоки.

После интраоперационного ангиографического или холангиографического исследования с помощью влажного марлевого тампона рану печени очищают от свернувшейся крови, инородных тел и отторгающихся участков. Размозженные края раны осторожно иссекают скальпелем, свободно висящие обрывки ткани отсекают ножницами. После дополнительного обследования раны пальцем обнажают кровоточащие сосуды и затем перевязывают их. Рану печени ушивают кетгутом большой круглой иглой, накладывая узловые и П-образные швы. При этом вкол и выкол иглы производят, отступая на 1,5-2 см от краев раны, достигая ее дна, чтобы не оставлять слепых карманов. Во время завязывания швов края раны необходимо сближать. Швы осторожно затягивают до сопоставления краев раны, стараясь не прорезать ткань печени.

Поверхностные раны печени не вызывают особых затруднений при обработке и хорошо ушиваются узловыми кетгутовыми швами или просто прикрываются и тампонируются сальником на ножке. Для профилактики прорезывания швов печени под них подкладывают прядь сальника на ножке или кусочки изолированного сальника, реже кусочки мышц, париетальной брюшины, фасции, мотки кетгута или синтетической ткани (нейлон, поролон). Некоторые авторы не рекомендуют применять синтетические ткани, являющиеся инородным телом, часто приводящим к инфекционным осложнениям.

При невозможности ушить рану печени вследствие тяжелого состояния больного приходится тампонировать рану лоскутом сальника на ножке с наложением кетгутовых швов поверх сальника. Этим же методом пользуются для остановки паренхиматозного кровотечения из раны печени.

При глубоких резаных ранах и разрывах печени, если крупные сосуды долей и сегментов не повреждены, можно зашить рану печени не на всю глубину, но при этом ниже шва к дну раны следует подвести резиновую трубку с боковыми отверстиями. Трубку через рану или контрапертуру выводят наружу и фиксируют к коже. По трубке в первые 2-5 сут выделяется от 50 до 150 мл кровянистой жидкости с примесью желчи. Дренаж извлекают на 4-5-й день.

При обнаружении во время операции кровоточащей раны печени ее необходимо временно туго тампонировать марлевой салфеткой, улучшить условия операционного доступа и при отсутствии повреждения полых органов собрать кровь из брюшной полости для реинфузии. Реинфузию производят в первые часы после травмы.

Противопоказаниями к реинфузии являются значительный гемолиз (определяемый центрифугированием), повреждения полых органов и поздние сроки операции.

Кровь, собранную в стерильный сосуд, фильтруют через восемь слоев марли, на 1 л добавляют 5000 ЕД гепарина, после чего переливают больному. Можно переливать излившуюся кровь в брюшную полость и при открытом ранении печени при условии, если к собранной крови добавить антибиотики.

При сильном кровотечении можно использовать временное (на 5-10 мин) выключение печени из кровотока пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней общей печеночной артерией и воротной веной. Для этого II палец левой руки вводят в сальниковое отверстие и прижимают его к I пальцу, расположенному поверх связки. С этой же целью можно также применять сосудистый зажим Блелока и мягкий кишечный жом с надетыми на бранши резиновыми трубками. Этот прием сокращает время операции и уменьшает кровопотерю.

Нередко у пострадавших при огнестрельном ранении и закрытой травме живота наблюдаются обширные повреждения печени: разрывы паренхимы со множественными глубокими трещинами, частичные отрывы отдельных ее фрагментов и размозжения. В этих случаях производят более обширное хирургическое вмешательство - резекцию печени, удаляют все нежизнеспособные ткани органа.

Резекцию и обработку печени начинают с более глубоких слоев раны. Сосуды и желчные протоки, проходящие в поврежденном участке и соединенные с органом в виде мостика, выделяют тупым путем (пальцами, специальным инструментом), перевязывая и пересекая их.

После резекции печени и тщательной остановки кровотечения раневую поверхность укрывают сальником на ножке и к этому месту подводят трубку для оттока раневого отделяемого и введения антибиотиков. Дистальный конец трубки выводят через дополнительный разрез в подреберье по передней подмышечной линии в зависимости от того, какая доля печени была повреждена. Для иллюстрации приводим историю болезни.

До недавнего времени при необходимости удаления нежизнеспособных участков печени при ее травме применяли атипичные резекции. В настоящее время в связи с разработкой оперативных методов лечения заболеваний печени на основе сегментарного строения хирурги предпочитают производить типичные (анатомические) резекции этого органа при его повреждении.

Показаниями к резекции печени при травмах являются: 1) рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреждения печени; 2) ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков. В этих случаях удаление нежизнеспособных участков печени предупреждает развитие печеночно-почечной недостаточности, возникающей вследствие некроза и аутолиза поврежденных участков органа.

В отдельных случаях при повреждении печени применяют гепатопексию. Сущность этой операции заключается в том, что при ней создается замкнутое поддиафрагмальное пространство. Показанием к ней служат те случаи, когда рана или; разрыв расположены на диафрагмальной или нижнедорсальной поверхности печени и нет повреждения крупных внутриорганных сосудов.

Также проводят гепатопексию при ранении правой доли печени. Операция выгодно отличается от других приемов и выполняется из лапаротомного доступа. Техника вмешательства сводится к тому, что рану или разрыв в дорсальной части нижней поверхности печени прикрывают брюшиной, которую подшивают к заднему краю нижней поверхности печени так, чтобы закрыть и изолировать раневую поверхность от остальной брюшной полости. После операции между листком венечной связки, дорсальным краем и нижней поверхностью печени образуется замкнутая щелевидная полость. Края раны или разрыва печени сближаются максимально до сопоставления. К области раны в изолированную полость вводят дренажную трубку для отведения раневого отделяемого и местной антибиотико - терапии. Трубку выводят наружу через боковой прокол брюшной стенки. Этот способ операции в отличие от гепатопексии по Хиари - Алферову - Николаеву называют нижнезадненижней гепатопексией. Операция малотравматична, занимает несколько минут и является операцией выбора при тяжелом состоянии больного.

При центральных гематомах печени может развиться гемобилия.

Профилактика травматической гемобилии заключается в правильном ушивании разрыва печени (на всю глубину) при первичном оперативном вмешательстве. При уже развившейся гемобилии для ее лечения применяют различные оперативные вмешательства: ушивание раны или образовавшейся в результате аутолиза полости печени с лигированием сосудов; тампонада и дренирование печени; перевязка общей печеночной артерии или ее ветвей; декомпрессия желчных путей; резекция доли или сегмента печени; сочетание нескольких видов операций, таких, как ушивание раны печени или тампонада полости с дренированием желчных путей, тампонада, дренирование протоков и перевязка общей печеночной артерии и др.

Нередко при тяжелых травмах печени развиваются спазм сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) и синдром желчной гипертензии, которые ведут к возникновению холангита, просачиванию желчи в брюшную полость, печеночно-почечной недостаточности. В таких случаях возникает необходимость в декомпрессии желчевыводящих путей, которую можно осуществить холецистостомией, холедохостомией и чреспеченочным дренированием общего желчного протока. Снижение давления в протоках улучшает функциональное состояние печени, предотвращает развитие серьезных осложнений и снижает послеоперационную летальность.

Послеоперационный период . Первейшей задачей в послеоперационном периоде является устранение олигемии, восполнение кровеносного русла жидкостью. Этой цели отвечает введение в достаточном количестве коллоидных кровезаменителей или электролитных растворов.

Для более быстрого возмещения количества потерянной крови применяют коллоидные растворы как белкового происхождения (альбумин, протеин и др.), так и небелкового (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Из небелковых растворов (декстраны) полиглюкин является самой лучшей средой, 50% его благодаря сравнительно большой относительной молекулярной массе удерживается в крови в течение 12 ч, а полностью покидает организм только через 3 суток.

Полиглюкин понижает вязкость крови, улучшая микроциркуляцию, мало влияет на свертывающую систему крови в условиях имеющейся гипокоагуляции при шоке, его можно переливать струйно в больших количествах.

Реополиглюкин, обладая почти всеми качествами полиглюкина, имеет некоторые отличительные особенности. Он быстро выводится из организма (через 5-6 ч), обладает гипокоагуляционными свойствами, что служит противопоказанием к введению его при неостановленном кровотечении.

Желатиноль повышает агрегацию форменных элементов крови, способствует выбросу гистамина, поэтому применять этот препарат при шоке надо осторожно.

Из коллоидных белковых препаратов широкое применение получили альбумин и протеин. Альбумин благодаря своим свойствам долго удерживается в организме, улучшает реологические свойства крови, давая по сравнению с протеином лучший лечебный эффект. Переливание протеина нередко сопровождается температурной реакцией.

При тяжелом шоке и олигемии альбумин вводят в количестве до 1-2,5 л, а протеин - 2,5 л.

Электролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера - Локка, Гартмана, лактасол) улучшают гемодинамику и диурез. Эти растворы безопасны для больного, их можно вводить любым путем в больших количествах.

При введении электролитных растворов в больших количествах некоторые из них (лактасол), являясь хорошим энергетическим компонентом, уменьшают метаболический ацидоз.

Переливание цельной донорской крови при травматическом шоке и кровопотере целесообразно, однако при этом могут наблюдаться некоторые осложнения, связанные с изменением качества крови. В результате хранения консервированной донорской крови в ней снижается pH, значительно возрастает концентрация калия, образуется частично гемолиз. Согласно исследованиям учёных, эритроциты донорской крови уже через 3 суток хранения способны лишь наполовину отдавать тканям поглощенный в легких кислород.

Массивное переливание донорской крови токсично вследствие содержания в ней цитрата натрия. Донорская кровь увеличивает вязкость крови реципиента, повышая ее агрегационные свойства.

Переливание больших количеств холодной крови иногда приводит к холодовому кардиоваскулярному шоку и вследствие неравномерного охлаждения сердца (правая его половина охлаждается больше по сравнению с левой) может вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Нередко (5%) после переливания крови наблюдается сывороточный гепатит, вызываемый австралийским антигеном.

При выведении больного из тяжелого шока лечение надо начинать с инфузии небольших доз (200-250 мл) коллоидных растворов, способствующих быстрому устранению олигемии, затем переходить на введение электролитных растворов (типа Рингера-Локка), улучшающих реологические свойства крови. Донорская кровь должна вводиться в зависимости от степени шока. При I степени вводят 27% от общего объема инфузионной терапии, при II - 36%, при III-не более 42%.

При неопределяемом артериальном давлении инфузионные среды необходимо вводить струйно со скоростью 300-500 мл в час. После нормализации артериального давления и пульса не более 100 ударов в 1 мин можно вводить жидкости капельно.

Для более быстрого поднятия уровня гемоглобина целесообразно переливать не цельную донорскую кровь, а ее компоненты: эритроцитарную массу или отмытые специально подобранные эритроциты. С целью устранения болевых факторов и отрицательных воздействий на психику больного назначают обезболивающие, средства внутривенно (1 мл промедола и 1 мл атропина) или внутримышечно (анальгин в сочетании с антигистаминными препаратами).

Дроперидол вводят только в том случае, если артериальное давление поднялось до 80-90 мм рт. ст. и удерживается на этих цифрах стабильно.

При тяжелом шоке некоторые учёные рекомендуют применять нейролептаналгезию, вводя небольшие дозы дроперидола (2,5-5 мг) и малые дозы фентанила (0,05-0,1 мг) в сочетании с закисью азота. Для выключения сознания применяют в небольших дозах таламонал (2,5-10 мг).

При тяжелом шоке может наблюдаться нарушение дыхания чаще всего вследствие закупорки верхних дыхательных путей слизью или рвотными массами. Лечебные мероприятия при этом должны начинаться с освобождения верхних дыхательных путей от слизи и рвотных масс. С этой целью содержимое трахеи откачивают при помощи введенного в нее резинового катетера, присоединенного к вакуум-отсосу. Иногда для разжижения секрета в полость трахеи по катетеру вводят 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия с трасилолом и антибиотиками.

При резком угнетении дыхания и одышке до 40 дыхательных движений в 1 мин и более, снижении концентрации оксигемоглобина до 70-80%, респираторном или метаболическом ацидозе показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Лечение эндокринных нарушений при шоке осуществляется введением больших доз гидрокортизона (1000- 1500 мг), так как секреция кортикоидов, особенно при тяжелой степени шока, имеет тенденцию к снижению.

При прогрессивном снижении артериального давления и отсутствии эффекта от проводимого интенсивного лечения, несмотря на восполненную кровопотерю, вводят норадреналин в дозах от 2 до 10 мг, приготовленный на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Норадреналин способствует возвращению депонированной крови в кровеносное русло (увеличивается ОЦК). При небольших повреждениях печени, при гладком послеоперационном периоде уже на следующий день после операции больному разрешают пить (боржом, чай с лимоном), а со 2-го дня можно давать бульоны, манную кашу, кисель.

Осложнения, летальность . Послеоперационные осложнения при повреждении печени встречаются довольно часто (в 25-40% случаев, по данным учёных. Мы наблюдали в послеоперационном периоде следующие осложнения: кровотечение (3%), печеночно-почечная недостаточность (2,6%), пневмония (17,9%), перитонит (3,4%), плеврит (1,5%).

Что касается такого осложнения, как послеоперационное кровотечение, то оно может быть обусловлено неадекватным оперативным вмешательством непосредственно после травмы, гемоболией, дефицитом витамина. К, нарушением протромбинообразовательной функции печени.

Профилактику этих осложнений следует осуществлять как во время оперативного вмешательства (резекция нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз, декомпрессия желчевыводящих путей после тяжелой травмы), так и в послеоперационном периоде (витаминотерапия, гемотрансфузия, введение аминокапроновой кислоты, трасилола).

С первых дней после операции необходимо проводить мероприятия по профилактике печеночно-почечной недостаточности.

Адекватная операция, быстрая остановка кровотечения и восполнение кровопотери предотвращают в той или иной степени некроз и аутолиз печеночной ткани. Важным мероприятием в профилактике печеночно-почечной недостаточности является декомпрессия желчевыводящих путей после тяжелых операций на печени.

Лечение печеночной недостаточности рекомендуется начинать с восстановления функции гепатоцитов и улучшения печеночного кровотока. Наиболее эффективным методом является введение лекарственных препаратов (глюкоза с инсулином, антибиотики и др.) непосредственно в кровеносные сосуды печени, воротную.

Введение в воротную вену лекарственных препаратов позволяет восполнить энергетический пластический дефицит пораженных гепатоцитов и защитить их от прогрессирующей дегенерации. Терапевтический эффект от вводимых внутрипортально лекарственных препаратов связан в значительной степени с активизацией процессов метаболизма в самой печени, особенно со стабилизацией нуклеиновых кислот и синтезом белка в гепатоцитах.

Необходимо отметить, что накапливающиеся в кровеносном русле при печеночной недостаточности продукты метаболизма не могут быть устранены только введением в портальную систему указанных выше лекарств. В таких случаях для дополнительной абсорбции из кровеносного русла аммиака, билирубина и токсичных веществ применяют перитонеальный диализ и экстракорпоральную гемосорбцию. Несмотря на значительные успехи в хирургии, достигнутые в последние десятилетия, летальность при повреждениях печени остается все же высокой, особенно при закрытой травме. Основными причинами смерти пострадавших в 1-е сутки являются шок и кровопотеря. В последующие сутки летальные исходы обусловливаются печеночно-почечной недостаточностью и гнойными осложнениями.

Послеоперационная летальность при травме печени зависит от срока оперативного вмешательства, обширности повреждения и особенно возрастает при повреждении печени в сочетании с другими органами. Летальность тем выше, чем больше кровопотеря, чем ниже артериальное давление и чаще пульс.

Среди повреждений органов брюшной полости разрывы печени в диагностическом и лечебном плане представляют относительно трудную и сложную задачу. Несмотря на достаточно плотную консистенцию, печень легко повреждается, даже при незначительном воздействии на нее. Печень покрыта брюшиной за исключением ее задней поверхности. Брюшинный покров мало защищает ее от механического воздействия. После повреждения этого покрова рыхлая ткань печени легко разрывается в любом направлении. Этим объясняется то, что при закрытых травмах живота относительно часто наступает разрыв печени. В связи с достаточной плотностью и малой эластичностью при ее небольшом разрезе или проколе иглой могут возникать кровотечение и истечение желчи.

Печень может повреждаться также при травмах грудной клетки и поясничной области. Это обусловлено анатомическим положением печени, ее большой массой и ограниченностью перемещения, ее связочным аппаратом [МЛ. Алиев, 1997; Ю.В. Бирюков и соавт., 1997; Е.С. Владимирова и соавт., 1997]. Будучи слабоэластичной и фиксированной между ребрами и позвоночником, она по сравнению с другими органами брюшной полости при закрытых травмах повреждается относительно часто, особенно при поражении ее патологическим процессом (сифилис, малярия, жировое перерождение, амилоидоз). При наличии патологических изменений в ней даже при воздействии незначительной внешней силы наступает ее разрыв.

Классификация. Различают закрытые и открытые, изолированные и комбинированные с другими органами повреждения.

По тяжести повреждения печени делят на 4 степени:
1) разрыв капсулы печени с легким кровотечением, не прекращающимся самопроизвольно или после ушивания капсулы; при подобном повреждении целость паренхимы печени не нарушается;
2) разрыв паренхимы, при котором кровотечение останавливается после наложения на него швов;
3) глубокие разрывы печени, сопровождающиеся профузным кровотечением и явлениями шока;
4) одновременные разрывы печени, крупных сосудов и НПВ; при таком виде повреждений больные часто умирают на месте происшествия.

Повреждения печени нередко сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости, грудной клетки, черепа и опорно-двигательного аппарата.

Закрытые повреждения печени

Такие повреждения отмечаются при ударе по правому подреберью или надчревной области, а также при сдавлении между двумя предметами и обломками, развалинами, падении с высоты и тд. При наличии в печени патологических изменений и резкого повышения внутрибрюшного давления, даже при незначительной травме может наступить ее разрыв. Среди травм живота подкожные разрывы печени составляют 13,2-24,3% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1987; Ю.М. Панцырев и соавт., 1988; Ю.И. Галлингер, 1996; Э.И. Гальперин, 1999]. Повреждения печени среди всех закрытых травм живота занимает 3-е место. В мирных условиях повреждения печени часто бывают при автомобильных и железнодорожных катастрофах. Следует отметить, что статистических данных относительно количества закрытых травм печени меньше, чем их фактическое количество, так как значительная часть пострадавших умирает на месте происшествия или при транспортировке в медицинское учреждение, а нередко и в медицинских учреждениях с невыясненным диагнозом.

В механизме возникновения закрытых травм печени большую роль играют переломы ребер. При этом часто повреждается правая доля печени. Закрытые повреждения печени часто встречаются у мужчин в их трудоспособном (18-40-летнем) возрасте. Характер повреждений печени зависит от механизма их возникновения. При воздействии механической силы на ограниченный участок печени возникает размозжение его и рядом лежащих органов и тканей. При падении с высоты или при сильном давлении на печень могут возникать обширные размозжения, отрыв ее отдельных участков, повреждения других органов живота и грудной клетки.

Патологическая анатомия. Разрывы печени могут быть изолированными и сочетанными с соседними ораганами (желудок, ДПК, поперечная ОК). При торакоабдоминальных ранениях вместе с печенью могут повреждаться и органы грудной клетки. Разрывы печени нередко сопровождаются повреждениями ЖП и внепеченочных желчных протоков. Повреждения печени могут сопровождаться нарушением целости капсулы и без него (рисунок 7, 8).

Рисунок 7. Разрыв печени (трещина)

Рисунок 8. Размозжение печени

В отдельных случаях может размозжаться ткань печени или оторваться ее отдельные части. Повреждения печени без нарушения целости капсулы называют подкапсулярными разрывами. Последние могут иметь вид центральных гематом.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения. При этом отмечаются относительно легкое и тяжелое течение. Степень тяжести больного главным образом обусловлена объемом внугрибрюшного кровотечения и травматическим шоком. При подкапсулярных гематомах и поверхностных разрывах состояние больного может быть относительно удовлетворительным. При значительных или множественных разрывах, размозжениях или отрывах отдельных частей состояние пострадавших бывает очень тяжелым. Непосредственно после травмы у них преобладают явления шока, а позже развиваются симптомы внутреннего кровотечения: бледность покровов, холодный пот, тахикардия и гипотония. При эректильной фазе шока больные беспокойны, возбужденно кричат, часто меняют положение. Дыхание учащено, поверхностно, АД нормальное или повышенное, кожные покровы и видимые слизистые бледные.

У некоторых больных отмечается вынужденное положение, при перемене которого боли усиливаются (синдром «ваньки-встаньки»)- Непосредственно после травмы живот напряжен и втянут. При осмотре больного иногда в области печени отмечаются ссадины, кровоизлияния, переломы ребер и др. Больные очень беспокойны и жалуются на сильные боли в животе. Пульс прогрессивно учащается, АД падает Уровень АД зависит от степени тяжести поражения и количества потерянной крови. Ощупывание живота бывает болезненным, особенно в области повреждения. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука, место локализации его меняется при перемене положения больного (симптом перемещения). Количество излившейся в брюшную полость крови может достигать 2-3 л. Кровотечение самопроизвольно не останавливается, так как при смешивании желчи с кровью снижается свертываемость. В результате всасывания желчных пигментов может возникать брадикардия. При закрытых травмах печени до операции не всегда удается поставить диагноз и определить характер повреждения. Несмотря на это в обшей клинической картине преобладает картина повреждения внутрибрюшного органа, что требует неотложного оперативного вмешательства.

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показано произвести пункцию брюшной полости и лапароскопию, особенно при наличии множественных повреждений, когда на клиническую картину повреждения печени наслаиваются явления шока. При выявлении в брюшной полости крови показано неотложное оперативное вмешательство. Диагностике помогает и РИ. При этом выявляются косвенные признаки (высокое положение диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер и др.).

Подкапсулярная гематома печени развивается постепенно . В начальной стадии она почти ничем не проявляется. Однако, достигая больших размеров, становятся более выраженными клинические признаки. При незначительном напряжении или травме может наступить так называемый двухэтапный разрыв печени. Это обычно происходит спустя 8-15 дней после получения травмы. Разрывы печени сопровождаются кровотечением в свободную брюшную полость, а через некоторое время обычно развивается разлитой перитонит, даже при отсутствии повреждений полых органов. При массивных повреждениях печени от всасывания продуктов распада ее паренхимы нередко может развиваться НП.

Клиническая картина. Клиническая картина повреждения печени бывает разнохарактерной. Из часто встречающихся явлений отмечаются шок, внутрибрюшное кровотечение. В тяжелых случаях развивается коллапс, потеря сознания. Больной лежит на правом боку или находится в вынужденном полусидячем положении. Он не может выдержать горизонтальное положение и тут же принимает полусидячее. При сочетанном повреждении полых органов к этому явлению присоединяется и картина перитонита. Состояние пострадавших прогрессивно ухудшается. Пульс учащается и бывает слабого наполнения, а иногда и еле ощутимым, АД падает. Живот умеренно вздут и напряжен, особенно в области правого подреберья. При накоплении в брюшной полости относительно большого количества крови в отлогих местах отмечается тупость. При изолированном повреждении печени симптом раздражения брюшины бывает выражен относительно слабее, чем при его сочетанном повреждении с полыми органами.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, осмотра, степени потери крови (определение гематокрита и ОЦК), АД, данных рентгеноскопии, пункции живота, лапароскопии с применением метода шарнирного катетера.

Диагностика значительно трудна при подкапсулярных гематомах. При подобных повреждениях в первые дни отмечаются слабо выраженные симптомы. Однако спустя несколько дней после повреждений состояние больного может резко ухудшиться, появляются сильные боли, развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика повреждений печени значительно затрудняется при алкогольном опьянении пострадавшего или в бессознательном состоянии после черепно-мозговой травмы. В подобных случаях возникает необходимость более тщательно обследовать больного и установить за ним более активное наблюдение.

Лечение. При подозрении на наличие закрытой травмы (разрыва) печени показано неотложное оперативное вмешательство. Последнее менее опасно для больного, чем поздняя операция, так как каждый час ожидания увеличивает опасность неблагоприятного исхода. При выявлении разрыва печени можно поврежденный участок тампонировать большим сальником (биологическая тампонада). При размозжении ткани печени производится резекция данного участка.

Открытые повреждения печени

Наносятся разными колющими и режущими предметами, а также огнестрельным оружием. Соответственно различают колотые резаные и огнестрельные раны. Последние, в свою очередь, могут быть слепые, сквозные и тангенциальные. Огнестрельные раны, как правило, бывают комбинированными с повреждениями других органов брюшной полости. При колотых и резаных ранах размер повреждения печени бывает относительно маленьким, как и при огнестрельных ранах, однако при одновременных повреждениях легких, желудка или кишечника течение повреждений утяжеляется и становится опасным. При нанесении ран холодным оружием раневая поверхность печени бывает ровной, ее размеры часто соответствуют размерам наружного отверстия раны.

Для огнестрельных ран характерно наличие множественных разрывов печени. Раневой канал при этом обычно заполняется сгустками крови и кусочками печеночной ткани. При наличии сквозных ран размер выходного отверстия обычно бывает больше входного. При ранениях печени степень выраженности кровотечения зависит от размера повреждения и характера поврежденных сосудов. Наряду с кровотечением отмечается и истечение желчи, что часто становится причиной развития желчного перитонита. В более позднем периоде развивается некроз поврежденных, лишенных питания участков паренхимы печени.

Клиника и диагностика. Клиническая картина открытых повреждений печени мало отличается от клинической картины закрытых травм. Она зависит от характера повреждения, объема потерянной крови и времени, прошедшего с момента получения травмы. В клинической картине преобладают симптомы шока, особенно при комбинированных повреждениях. Достоверным признаком ранения печени является отток чистой или кровянистой желчи из раны. После разрыва печени о развившейся катастрофе в брюшной полости свидетельствует внутреннее кровотечение, наличие симптомов перитонита, боль, напряжение брюшной стенки, наличие положительного симптома Блюмберга—Щеткина, отставание брюшной стенки от акта дыхания, грудной тип дыхания и тл. Наличие этих явлений дает основание думать о повреждении печени. Ход раневого канала, наличие других характерных клинических признаков также дают основание диагностировать разрыв печени до оперативного вмешательства. Различают абдоминальные, торакоабдоминалъные и абдоминоторакальные ранения. При втором виде повреждения рана печени обычно локализуется на ее выпуклой поверхности, редко также на передней или нижней поверхности.

По локализации ран можно приблизительно определить место повреждения печени, торакоабдоминальных ран. При локализации на передних частях грудной клетки и надчревной области можно предположить повреждение центральных сегментов печени. Локализованные в заднебоковых частях и подреберных областях раны свидетельствуют о повреждении периферических частей печени. При локализации ран в надчревной и мезогастральной областях необходимо думать о повреждении нижней поверхности печени. Эта ранения нередко сопровождаются повреждениями ЖКТ, часто желудка. Размеры кожной раны у пострадавших в большинстве случаев соответствуют размерам раны печени. При повреждении крупных сосудов развивается нарушение кровообращения обширных участков печени. При этом быстро меняется цвет печени. При повреждении ПА она бывает сероватого цвета, ВВ — темно-фиолетового, а при повреждении ПВ — темно-коричневого оттенка. Необходимо помнить также и о сквозном повреждении печени. Во время операции следует осмотреть или ощупать противоположную поверхность, в противном случае, могут возникнуть серьезные осложнения.

При комбинированных торакоабдоминальных повреждениях клиническая картина состоит из симптомов повреждений печени, других органов брюшной полости и грудной клетки. В отличие от закрытых при открытых повреждениях печени особых диагностических трудностей не возникает. При наличии раны в области печени нет необходимости для уточнения диагноза производить дополнительные исследования.

Лечение. Даже при малейшем сомнении разрыва печени необходимо немедленно оперировать больного, не дожидаясь развития всех характерных симптомов. В зависимости от локализации повреждения операцию начинают лапаротомией или тораколапаротомией. Характер и объем оперативных вмешательств на печени зависят от вида повреждения. При открытой травме печени выбор оперативного доступа обусловлен локализацией раны. При необходимости проведения манипуляции на задней диафрагмальной поверхности печени разрез удлиняется в правую сторону, рассекая при этом прямую мышцу живота. При торакоабдоминальных и комбинированных повреждениях органов брюшной полости разрез начинают с правосторонней торакотомии по VIII межреберному пространству и продолжают до средней линии живота.

При оперативном вмешательстве в первую очередь предпринимают меры, направленные на остановку кровотечения. При сильном кровотечении можно временно выключить печень из общего кровообращения путем пережатия гепатодуоденальной связки и расположенных в ней ПА и ВВ (рисунок 9) не более чем на 10—15 мин. После остановки кровотечения рану печени обрабатывают и удаляют накопившуюся там кровь и желчь. Из раны печени необходимо удалить кровяные сгустки, нежизнеспособные ткани и инородные тела. Рану зашивают круглой иглой матрацными или П-образными швами (рисинок 10), под швы накладывают сальник на ножке. При очень тяжелом состоянии больного и наличии большого разрыва печени, когда невозможно зашить рану, считается допустимым ограничиться лишь обычным тампонированием ее сальником или марлевым тампоном. При локализации разрыва на диафрагмальной или реберной поверхности считается целесообразным данный участок печени подшить к диафрагме. При повреждении магистральных сосудов и желчных протоков, а также при массивном раэмозжении печени показано произвести декомпрессию желчных путей с помощью их наружного дренирования. Часто производят атипичную резекцию печени. При этом необходимо учитывать структуру печени, избегать повреждения сегментарной артерии и вены. При резаных ранах считается допустимым рану зашить без иссечения ее краев.

Травма печени относится к неотложным состояниям в медицине. Почти всегда осложняется внутрибрюшным кровотечением, часто массивным, а также состоянием шока. В числе последствий встречается развитие перитонита и летальный исход.

При наличии каких-либо признаков, позволяющих заподозрить повреждение печени, пострадавший должен быть экстренно доставлен в ближайшее лечебное учреждение хирургического профиля для уточнения диагноза, и проведения ургентного и реанимационного оперативного лечения.

По статистике, травмы печени встречаются в почти 25% случаев травм брюшной полости. При этом закрытые наблюдаются у 30–50% пострадавших, колото-резаные – у 45–70%, огнестрельные поражения – до 5–7%.

Почти в четыре раза чаще именно сильный пол получает различные , причём наиболее часто это открытые ранения – колото-резаные или огнестрельные. Закрытые травмы, часто при ДТП, получают женщины.

Итак, различают закрытые и открытые повреждения. При закрытых травмах целостность брюшной стенки не нарушена, а открытые, соответственно, являются проникающими.
Рассмотрим подробнее эти повреждения.

Причинами возникновения являются: прямой удар в печень, сдавление или противоудар.
Самая часто встречающаяся причина повреждений печени в наше время – автодорожная авария (40–45% случаев). При этом очень часто повреждение прямое, по типу удара или ушиба.

При непосредственном ударе в область печени или ее ушибе, разрывы возникают преимущественно на нижней поверхности органа, иногда – на обеих: верхней и нижней. На исключительно верхней поверхности наблюдаются крайне редко.

При сдавлении туловища, особенно в области грудной клетки и живота, между двумя плоскостями при разных видах катастроф, разрушениях зданий и т. д. происходят порой достаточно тяжелые повреждения органов. Поражения в этом случае будут чаще всего на верхней поверхности, редко – на нижней. Иногда может наблюдаться размозжение ткани печени, отрыв её паренхимы.

При падении с большой высоты на нижние конечности или тазовую область возникает повреждение печени по принципу противоудара. При этом поражения возникают наиболее часто на верхней поверхности органа. Иногда происходит полный или частичный отрыв органа от его связочного аппарата.
Если параллельно происходит перелом ребер, то окончание поврежденного ребра иногда проникает в толщу ткани печени и вызывает дополнительное её ранение.

При некоторых заболеваниях (алкоголизм, гепатит, амилоидоз, новообразования и т. д.) происходит морфологическое изменение паренхимы, что ухудшает сопротивляемость ткани печени. В этих случаях даже малейшие травмы печени вызывают серьёзные повреждения. Иногда возникает даже самопроизвольный разрыв органа.

Описаны случаи спонтанного разрыва печени у беременных, особенно, при наличии тяжелого позднего гестоза. Такое может произойти в последние месяцы беременности, во время родов или после них.

У детей и пожилых людей сопротивляемость тканей печени также достаточно низкая. Так, например, у новорождённых тяжелое повреждение может произойти при проведении им сердечно-легочной реанимации (при асфиксии), и даже в родах — при патологическом их течении.

Разрывы печени бывают:

1. Подкапсульный разрыв. Образуются гематомы, которые могут находиться там же, подкапсульно, или располагаться более углубленно – центральные. Гематомы, находящиеся в более глубоких слоях, часто возникают при резком перегибе или повороте туловища.
2. Разрывы, при которых нарушается целостность капсулы. При этом происходит образование трещин в паренхиме: одной или нескольких. Трещины могут сочетаться с достаточно глубокими разрывами ткани. Иногда возникает размозжение участков паренхимы, причём они могут оставаться соединенными с органом или происходит полный отрыв этих участков.
3. Разрыв печени, сопровождающийся травмой желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Достаточно редко бывают разрывы, которые проникают через всю толщину органа.

Более подробная и унифицированная классификация предложена И.А. Криворотовым ещё в 1949 г.:

• ушибы с мелкими кровоизлияниями в капсулу и под нее без нарушения паренхимы;
• ушибы с кровоизлияниями под капсулу, а также в паренхиму;
• поверхностные разрывы капсулы без повреждения паренхимы;
• поверхностные разрывы паренхимы;
• глубокие разрывы паренхимы с повреждением желчных протоков печени;
• разрывы и кровоизлияния в центре органа с незначительными повреждениями на поверхности;
• ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами желчного пузыря;
• ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами печеночного и общего желчного протока;
• изолированные разрывы желчного пузыря.

Открытые травмы печени

Обычно бывают сочетанными с другими смежными органами (диафрагма, легкие, желудок и т. д.).

При поражении холодным оружием (колото-резаных ранах) раневая поверхность ровная, гладкая, возникает сильное наружное кровотечение. В подавляющем числе случаев поражается нижняя поверхность печени.

При ранениях огнестрельным оружием часто повреждения аналогичны таковым при закрытых травмах: массивные поражения с разрывами и контузией (ушибом) органа.
Диагностика

Прежде всего, следует выяснить анамнез. Как правило, есть указания на травмирующий агент: ушиб в области печени, удар по печени, ушиб передней брюшной стенки, падение, ДТП и т. д.
Иногда диагностика представляется затруднительной при множественных и сочетанных поражениях, тяжелом алкогольном опьянении, тяжелом травматическом или геморрагическом шоке и др.

Общими для всех повреждений печени симптомами являются: бледность кожных покровов и слизистых, учащение пульса, холодный пот, падение АД, т. е. симптомы, указывающие на острую значительную кровопотерю.

Положение больного обычно вынужденное неподвижное из-за выраженного болевого синдрома. Также выявляется боль и мышечная защита при пальпаторном исследовании в правой подреберной области, позитивные симптомы раздражения брюшины.

При закрытых поражениях наблюдается быстрое прогрессирование и нарастание симптомов массивного кровотечения. Имеется прямая связь между прогрессированием увеличения числа сердечных сокращений (тахикардией) и более негативными последствиями.

Боли в области правого подреберья обычно нарастают постепенно. При острой и резкой боли в первые минуты после травмы следует заподозрить одновременный разрыв какого-то из полых органов брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины могут выявляться не во всех случаях.

Дать правильную оценку состояния больного с выставлением верного диагноза при закрытых травмах печени бывает иногда сложно, несмотря на достаточно характерные признаки. Однако, если не оказана помощь в первые часы и больной не умирает от выраженного кровотечения, то через 1–3 дня происходит развитие перитонита, в большинстве случаев - желчного.

Также встречаются так называемые двухфазные разрывы печени – при кровоизлиянии не диагностированной гематомы через 1–4 дня после происшествия. Такое встречается из-за снижения артериального давления в первое время после травмы, когда в результате компенсаторного сужения сосудов происходит временная остановка кровотечения. Затем оно возобновляется, иногда и с большей интенсивностью.

Открытые травмы печени, как правило, не представляют трудностей для диагностики. Следует отметить, что кровотечение при таких травмах гораздо более обильное, и симптомы острой кровопотери тяжелее и развиваются быстрее, особенно, при сочетанном повреждении нескольких органов.
В анализах периферической крови наблюдается нарастающая анемия и лейкоцитоз.

Из дополнительных методов диагностики применяется ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-ядерная томография. В спорных случаях применяется диагностическая лапароскопия, которая позволяет точно установить диагноз.

Лечение

Лечение практически всех травм печени только экстренно оперативное.
Крайне редко возможна выжидательная тактика, когда нет твердой уверенности в наличии разрыва печени, при этом явления острой кровопотери отсутствуют или являются незначительными и не прогрессируют. Разумеется, наблюдение проводят только в условиях стационара.

Оперативное лечение производится в виде экстренной лапаротомии. Объем операции часто ограничивается наложением швов на раны печени. Если визуализируются обширные размозженные участки паренхимы, производят их удаление в пределах здоровой ткани. Также удаляют излившуюся кровь из брюшной полости.

При открытых травмах лечение только и исключительно оперативное. Производится ушивание раны печени, а при сочетанных ранениях – и других поврежденных органов. При огнестрельных ранениях лечение начинают как можно раньше. Производят тщательную ревизию печени на наличие инородных тел в её ткани, нежизнеспособных, размозженных участков паренхимы и т. д. В случае их обнаружения производится иссечение и удаление.

Параллельно проводятся противошоковые мероприятия, гемотрансфузия донорской крови или её компонентов. При отсутствии повреждений внутренних полых органов, кровь, которая излилась и скопилась в брюшной полости, собирают и используют для аутогемотрансфузии.

Прогноз

Прогноз при травмах печени зависит от следующих факторов:

• Возраст пострадавшего – у детей и пожилых людей тяжелее переносятся даже небольшие повреждения;
• Тяжесть кровопотери;
• Своевременность оперативного лечения – особенно нельзя медлить при открытых травмах;
• Наличие или отсутствие сочетанного повреждения других органов.

Ушиб – это повреждение тканей и органов, при котором кожные покровы тела не нарушаются. Ушиб печени – это один из самых сложных повреждений внутренних органов, так как возникают сложности его диагностирования и лечения.

Случаются такие травмы достаточно часто, это объясняется тем, что печень имеет большие размеры, а также ее расположением, малой эластичностью органа и непрочностью паренхимы.

Причины возникновения ушиба печени и классификация

Ушиб печени может возникать в самых разных ситуациях. Например, автокатастрофа, падение (даже при гололедице), тупой удар в живот без повреждения кожи и т.д.

Виды ушибов печени классифицируют так:

Симптомы печеночных ушибов

Ушиб печени сопровождают такие симптомы:

Оказание первой помощи при ушибе печени

Как правило, ушиб печени возникает при сильном физическом воздействии, то есть ударе.

Человек вполне может потерять сознание от болевого шока. Если это случилось, то необходимо чтобы он пришел в сознание.

Далее необходимо уложить больного так, что бы живот был неподвижным, и не было никакого давления. При этом пострадавшему должно быть удобно. В случае такого поражения следует приложить холод на живот.

Можно сделать обезболивающую инъекцию, если нет проникающих ранений. Запрещается давать больному пить, или какие-либо лекарства внутрь.

Если возникла такая ситуация нужно сразу звонить в скорую помощь или же довезти больного до медицинского учреждения самостоятельно как можно быстрее.

Так как при нарушении дыхания пострадавшему может понадобиться кислородная маска и другие реанимационные мероприятия.

Госпитализация в этом случае необходима, так как это довольно серьезная травма. И если не обращаться к врачу в течение нескольких дней наступит смерть.

Лечение

Ушиб печени диагностируют с помощью аппарата УЗИ и компьютерной томографии.

Также одним из способов диагностирования повреждений органа является лапароскопия (введение в брюшную полость эндоскопа через маленький разрез). Выбор лечебной терапии проводится в зависимости от степени тяжести ушиба. Отмечаются 3 метода лечения:

• Хирургическое вмешательство;
• Медикаментозный метод;
• Реабилитация.

В первую очередь лечение ушиба печени заключается в определении наличия кровотечения, и если оно есть, то немедленной его остановке. Это возможно только при оперативном вмешательстве. При этом также оценивается масштаб повреждений органа и обрабатывается рана. Обработка раны может заключаться даже в удалении части органа (резекция).

Рана печени может быть с кровяными сгустками, оторванными частями паренхимы, размозженной тканью.

Если трещины небольшие, то они ушиваются. При сильном кровотечении проводят перевязку сосудов (поврежденных). Печень при ушибе лечат путем иссечения краев органа, удаляя при этом все поврежденные участки

При сильных кровотечениях в брюшную полость применяется реинфузия крови (сбор и вливание собственной крови пациенту, после необходимой фильтрации и т.д.). Далее промывается брюшинная полость и зашивается рана.

После операции пациенту назначается соответственное медикаментозное лечение, и пациент еще долгое время находится в стационаре, его состояние должны контролировать врачи. После выписки наступает реабилитационный период лечения.

Лечение без оперативного вмешательства проводится в тех случаях, если нет кровопотери или она незначительна.

Последствия ушибов печени

При неправильном лечении травмы органа могут быть разные последствия. Например:

Отзыв нашей читательницы Светланы Литвиновой

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли, тяжесть и покалывания в печени мучившие меня до этого - отступили, а через 2 недели пропали совсем. Улучшился настроение, снова появилось желание жить и радоваться жизни! Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Некоторые из этих последствий являются осложнениями вследствие неправильно обработанной раны или недостаточного удаления паренхимы.

Также вследствие тяжелого протекания ушиба печени может возникнуть воспаление брюшной полости, то есть перитонит, а это приводит к заражению крови (сепсису), а далее летальный исход. Такое последствие может возникнуть в случае несвоевременного оперативного вмешательства.

Если произошла большая потеря крови, часто развивается фибринолиз.

Положительные последствия при ушибе печени возможны только при условии раннего обращения за квалифицированной помощью. Очень важно при сильных ударах и других поражениях живота немедля обращаться к врачу.

Вам все еще кажется, что ВОССТАНОВИТЬ ПЕЧЕНЬ невозможно?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве и применении токсичных препаратов, которые рекламируют? Оно и понятно, ведь игнорирования болей и тяжести в печени, может привести к тяжелым последствиям. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Прочитайте историю Алевтины Третьяковой, о том как она не только справилась с болезнью печени, но и восстановила ее....