Принципы клинического мышления. Врачебное мышление. Клиническое мышление – что это
Одной из самых сложных областей познавательной деятельности является диагностический процесс, в котором очень тесно и многопланово переплетаются объективное и субъективное, достоверное и вероятностное.
Методология диагноза - это совокупность познавательных средств, методов, приемов, используемых в распознавании болезней. Одним из разделов методологии является логика - наука о законах мышления и его формах. Логика изучает ход рассуждений, умозаключений. Логическая деятельность мышления осуществляется в таких формах как понятие, суждение, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и т. п., а также в создании идей, гипотез. Врач должен иметь представление о различных формах мышления, а также различать навыки и умения. Навыками называют те ассоциации, которые составляют стереотип, максимально точно и быстро воспроизводятся и требуют наименьших затрат нервной энергии, тогда как умение - это уже применение знаний и навыков в данных конкретных условиях.
Понятие - это мысль о признаках предметов; с помощью понятий выделяются и закрепляются в словах (терминах) сходные и существенные признаки различных явлений и предметов. К категории клинических понятий относятся симптом, симптомокомплекс, синдром.
Суждение - это форма мысли, в которой утверждается или отрицается что либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений. Суждение о происхождении" любого заболевания требует знания не только главного причинного фактора, но и многих условий жизни, а также наследственности.
Умозаключение - это форма мышления, в результате которой из одного или нескольких известных понятий и суждений получается новое суждение, содержащее новое знание. Одним из видов умозаключений является аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на основании сходства отдельных признаков этих предметов. Умозаключение по аналогии в классической логике является выводом о принадлежности данному предмету определенного признака, основанным на его сходстве в существенных признаках с другим единичным предметом. Сущность умозаключения по аналогии в диагностике состоит в сравнении сходства и отличия симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Диагностика по аналогии имеет большое значение при распознавании инфекционных заболеваний во время эпидемий. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от существенности и количества сходных признаков. Опасным в этом методе является отсутствие постоянного плана систематического всестороннего обследования больного, поскольку врач в ряде случаев обследует больного не в строго определенном порядке, а в зависимости от ведущей жалобы или симптома. В то же время метод аналогии является сравнительно простым и часто применяемым методом в распознавании болезней. В клинической медицине этот метод применяется почти всегда, особенно в начале диагностического процесса, но он отличается ограниченностью, не требует установления всесторонних связей симптомов, выявления их патогенеза.
Важное место в диагностике занимает такой логический прием, как сравнение , с помощью которого устанавливается сходство или различие предметов или процессов. Нетрудно заметить, что последовательное проведение сравнения конкретного заболевания с абстрактной клинической картиной дает возможность провести дифференциальную диагностику и составляет ее практическую сущность. Распознавание болезни по сути всегда дифференциальная диагностика, ибо простое сравнение двух картин болезни - абстрактной, типичной, содержащейся в памяти врача, и конкретной - у обследуемого больного, и является дифференциальной диагностикой.
Методы сравнения и аналогии основаны на обнаружении наибольшего сходства и наименьшего различия симптомов. В познавательной диагностической работе врач встречается и с такими понятиями как сущность, явление, необходимость, случайность, узнавание, распознавание и др.
Сущность - это внутренняя сторона предмета или процесса, явление же характеризует внешнюю сторону предмета или процесса.
Необходимость - это то, что имеет причину в самом себе и закономерно вытекает из самой сущности.
Случайность - это то, что имеет основание и причину в другом, что вытекает из внешних или пробочных связей и ввиду этого может быть или не быть, может произойти так, но может и по-другому. Необходимость и случайность с изменением условий переходят друг в друга, случайность одновременно является формой проявления необходимости и дополнением к ней.
Предварительным условием всякого познавательного процесса, в том числе и диагностического, является узнавание и распознавание изучаемых и смежных, а также и сходных с ними явлений и их сторон в самых различных вариантах. Акт узнавания ограничивается лишь фиксацией и основанием целостного образа объекта, предмета, явления, его общего вида по одному или нескольким признакам. Узнавание связано с конкретно-чувственной деятельностью, является проявлением памяти, сопоставимое с процессом обозначения, и доступно не только человеку, но и высшим животным. Таким образом, узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта, однако без проникновения в его внутреннюю сущность. Акт распознавания более сложный процесс, требующий проникновения в скрытую внутреннюю сущность явления, предмета, объекта, установления на основе ограниченного количества внешних признаков специфической структуры, содержания, причины и динамики данного явления. Распознавание сопоставимо с процессом установления, раскрытия значения объекта с учетом его внутренних и внешних связей и отношений.
Акты узнавания и распознавания в практической жизни не проявляются изолированно- они сочетаются, дополняя друг друга. При постановке диагноза по аналогии в первую очередь прибегают к простому методу узнавания и в исследуемой симптоматике болезни узнают признаки уже ранее известного абстрактного заболевания. При проведении дифференциального диагноза и особенно индивидуального диагноза (т. е. диагноза больного) врач использует уже и метод распознавания, поскольку требуется более углубленное проникновение в сущность болезни, требуется выяснить взаимоотношения между отдельными симптомами, познать личность больного.
Таким образом, в диагностике можно выделить два вида процесса познания, из которых первый - наиболее простой и распространенный, основывается на аналогии и узнавании, когда врач узнает то, что ему уже известно, и второй - более сложный, основывающийся на акте распознавания, когда происходит познание нового сочетания элементов, то есть познается индивидуальность больного.
Еще более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция (латин. inductio - наведение) - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть, умозаключения, идущее от частных положений к общим, от отдельных фактов - к их обобщениям. Иными словами, диагностическое мышление в случае индукции движется от отдельных симптомов к их последующему обобщению и установлению формы заболевания, диагноза. Индуктивный метод основывается на первичном гипотетическом обобщении и последующей проверке заключения по наблюдаемым фактам. Вывод, полученный индуктивным путем, всегда неполный. Выводы, полученные с помощью индукции, можно проверить на практике дедуктивным путем, дедуцированием.
Дедукция (латин. deductio - выведение)-это умозаключение, движущееся, в отличие от индукции, от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от совершенного обобщения к отдельным фактам, к частностям, от общих положений к частным случаям. Если к методу дедукции прибегают в диагностике, то врачебное мышление движется от предполагаемого диагноза заболевания к отдельным симптомам, выражающимся при этом заболевании и характерных для него. Большое значение дедуктивных умозаключений в диагностике состоит в том, что с их помощью выявляются ранее незамеченные симптомы, создается возможность прогнозировать появление новых симптомов, характерных для данного заболевания, то есть, с помощью дедуктивного метода можно проверить правильность диагностических версий в процессе дальнейшего наблюдения за больным.
В диагностической практике врач должен обращаться и к индукции, и к дедукции, подвергать индуктивные обобщения дедуктивной проверке. Использование только индукции или дедукции может привести к диагностическим ошибкам. Индукция и дедукция тесно связаны между собой и нет ни «чистой» индукции, ни «чистой» дедукции, но в различных случаях и на различных этапах гносеологического процесса, то одно, то другое умозаключение имеет преимущественное значение.
Из трех разделов диагностики - семиологии, методики исследований и врачебной логики - последний раздел является наиболее важным, ибо семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Каждый врач по природе своей деятельности является диалектиком. В патологии нет непознаваемого, а есть только еще непознанное, которое будет познано по мере развития медицинской науки. Жизнь неопровержимо свидетельствует, что по мере расширения клинических знаний все время открываются новые факты, новые сведения о закономерности развития патологических процессов.
Существует несколько форм логики: формальная, диалектическая и математическая логика. Формальная логика - это наука, изучающая формы мысли - понятия, суждения, умозаключения, доказательства. Основная задача формальной логики - это сформулировать законы и принципы, соблюдение которых является необходимым условием достижения истинных заключений в процессе получения выводного знания. Начало формальной логики было положено трудами Аристотеля. Врачебному мышлению, как и всякому другому, присущи универсальные логические характеристики, законы логики. Диагностику следует рассматривать как своеобразную, специфическую форму познания, в которой одновременно проявляются и ее общие закономерности.
Когда оценивают логичность рассуждений врача, то имеют прежде всего в виду формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику. Однако было бы неправильным логический механизм врачебного мышления сводить лишь к наличию формально-логических связей между мыслями, в частности между понятиями и суждениями.
Диалектическая логика , являясь высшей по сравнению с формальной, изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи, исследуя их гносеологический аспект. Основными принципами диалектической логики являются следующие: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа и др.
Диагностический процесс - это исторически развивающийся процесс. Исследование больного ведется на всем протяжении его пребывания под наблюдением врача в клинике или амбулаторных условиях. Диагноз не может быть законченным, так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса, с ходом и течением заболевания.
Диагноз никогда не кончается, пока у больного продолжается патологический процесс, диагноз всегда динамичен, в нем отражается развитие болезни. Врач должен уметь в динамике патологического процесса правильно сочетать данные собственного и инструментального исследования с результатами лабораторных анализов, памятуя, что они изменяются по ходу болезни. Диагноз правильный сегодня уже через несколько недель и даже дней, а подчас и часов может стать неверным или неполным. И диагноз болезни, и диагноз больного не являются застывшей формулой, а изменяются вместе с развитием болезни. Диагноз индивидуален не только по отношению к больному, но и по отношению к врачу.
В диагностическом процессе нельзя искусственно расчленять формальную логику и диалектическую, ибо на любом этапе распознавания врач мыслит и формальнологически и диалектически. Особой врачебной логики или особой клинической гносеологии нет. У всех наук логика одна, она универсальна, хотя и проявляется несколько по-разному, ибо приобретает некоторое своеобразие того материала и тех целей, с которыми имеет дело исследователь.
Мышление - активный процесс отражения объективного мира в понятиях, суждениях, теориях и т. п., связанный с решением тех или иных задач, с обобщением и способами опосредованного познания действительности; высший продукт особым образом организованной материи мозга. Под клиническим мышлением понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни. Специфичность клинического мышления определяется тремя особенностями: а) тем, что объектом познания является человек - существо чрезвычайной сложности, б) специфичностью врачебных задач, в частности, необходимости установления психологического контакта с больным, изучения его как личности в диагностических и терапевтических планах и в) построение плана лечения. При этом следует учитывать, что врач вынужден нередко действовать в условиях недостаточной информации и значительного эмоционального напряжения, усиливающегося чувством постоянной ответственности.
Исходным, побудительным моментом для клинического мышления и диагностики выступают симптомы болезни. Клиническое мышление предусматривает творческий подход врача к каждому конкретному больному, умение мобилизовать для решения определенной задачи все знания и опыт, быть способным вовремя изменить направленность рассуждений, соблюдать объективность и решительность мышления, уметь действовать даже в условиях неполной информации.
В клинической деятельности много догадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и трудно объяснимые явления. Гипотеза -это одна из форм познавательного процесса. В диагностике гипотезы имеют очень большое значение. По логической форме гипотеза является выводом умозаключения, в котором часть посылок, или хотя бы одна, неизвестна или вероятна. Врач пользуется гипотезой тогда, когда не располагает достаточными фактами для точного установления диагноза заболевания, но предполагает о его наличии. В этих случаях у больных обычно отсутствуют специфические симптомы и характерные синдромы, и врачу приходится следовать по пути вероятного, предположительного диагноза. Основываясь на выявленных симптомах, Врач строит первоначальную гипотезу (версию) заболевания. Уже при выявлении жалоб и анамнеза появляется первоначальная гипотеза, причем на этой стадии обследования врач должен свободно переходить от одной гипотезы к другой, стремясь наиболее целесообразно построить исследование. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой. Гипотезы важны и потому, что в ходе продолжающегося обследования больного они способствуют выявлению других новых фактов, которые могут иногда оказаться даже более важными, чем обнаруженные раньше, а также побуждают к проверке имеющихся симптомов и проведению дополнительных клинических и лабораторных исследований.
Рабочая гипотеза является первоначальным предположением, облегчающим процесс логического мышления, помогающим систематизировать и оценивать факты, но не имеющая назначения обязательного последующего превращения в достоверное знание. Каждая новая рабочая гипотеза требует новых симптомов, поэтому создание новой рабочей гипотезы требует поисков дополнительных, еще неизвестных, признаков что способствует всестороннему изучению больного, углублению и расширению диагноза. Вероятность рабочих гипотез по мере смены их и появления новых, постоянно возрастает.
Выделяют следующие правила построения диагностических гипотез: а) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки; б) гипотеза должна строиться только на основании проверенных, истинных, действительно наблюдаемых фактов (симптомов), не должна нуждаться для своего построения в других гипотезах; в) гипотеза должна объяснять все существующие факты и ни один из них не должен ей противоречить. Гипотеза отбрасывается и заменяется новой, если хотя бы один важный факт (симптом) ей противоречит; г) при построении и изложении гипотезы необходимо подчеркнуть ее вероятностный характер, помнить, что гипотеза является только предположением. Чрезмерное увлечение гипотезой, сочетающееся с личной нескромностью и некритическим отношением к себе может привести к грубой ошибке. В диагностике нужно уметь в определенных случаях отказаться от диагноза, если он оказался ошибочным, что дается иногда очень трудно, подчас даже труднее постановки самого диагноза.
Критически относясь к гипотезе, врач одновременно должен уметь и отстаивать ее, дискутируя с самим собой. Если врач игнорирует факты, противоречащие гипотезе, то он начинает принимать ее за достоверную истину. Поэтому врач обязан искать не только симптомы, подтверждающие - его гипотезу, но и симптомы, опровергающие ее, противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез не является самоцелью, а лишь средством для получения правильных выводов при распознавании болезней.
Познавательный диагностический процесс проходит все этапы научного знания, следуя от познания простого к познанию сложного, от собирания отдельных симптомов к их осмысливанию, установления взаимосвязи между ними и оформлению определенных выводов в виде диагноза. Врач стремится по признаку узнать заболевание, мысленно движется от части к целому. Каждый из этапов мышления тесно сопряжен с последующим и переплетается с ним. Диагностический процесс следует от конкретного чувственного к абстрактному и от него к конкретному в мысли, а последнее является высшей формой знания.
Движение познания в диагностическом процессе проходит следующие 3 этапа, отражающих аналитическую и синтетическую мыслительную деятельность врача: 1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании больного. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного. 2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации. 3. Формулирование диагноза заболевания на основании выявленных признаков, объединения их в логическое целое. Это фаза интеграции и синтеза.
Сказанное свидетельствует, что клиническая диагностика относится к сложной врачебной деятельности, требующей умения проводить анализ и синтез не только выявленных болезненных симптомов, но и индивидуальности больного, особенностей его как личности.
Диагностический процесс, в отличие от научного исследования, предполагает, что сущность распознаваемого объекта, то есть симптоматика заболевания, уже известна. В принципе диагностика состоит из двух частей мыслительной деятельности врача: аналитической и синтетической и основные формы мышления осуществляются через анализ и синтез. Любая человеческая мысль является результатом анализа и синтеза. В работе врача-клинициста анализ практически проводится одновременно с синтезом и разделение этих процессов, как на последовательные, весьма условно.
Анализом называют мысленное расчленение на отдельные части изучаемые предметы, явления, их свойства или отношения между ними, а также выделение их признаков для изучения по отдельности, как частей единого целого. Процесс анализа можно подразделить на ряд составных частей, как-то: перечисление сведений, группировка выявленных данных, на главные и второстепенные, классификация симптомов по их диагностической значимости, выделение более или менее информативных симптомов. Кроме того, проводится анализ каждого симптома, например, его локализация, качественная и количественная характеристика, связь с возрастом, связь по времени появления, периодичность и т. д. Главная задача анализа- это установление симптомов, определение среди них существенных и несущественных, устойчивых и неустойчивых, ведущих и второстепенных, помогающих выявить патогенез заболевания.
Синтез - процесс более сложный, чем анализ. Синтез, в противоположность анализу, - это соединение различных элементов, сторон объекта, явления в единое целое. С помощью синтеза в диагностике проводится интеграция всех симптомов в единую связанную систему - клиническую картину заболевания. Под синтезом понимают мысленное воссоединение в единое целое составных частей или свойств предмета. Однако процесс синтеза нельзя сводить к простому механическому сложению симптомов, каждый симптом должен получить оценку в динамической связи с другими признаками заболевания и со временем их появления, то есть, должен соблюдаться принцип целостного рассмотрения всего комплекса симптомов, в их взаимосвязи друг с другом. В большинстве случаев выявленные симптомы являются отражением только одного заболевания, распознать которое обязан врач, хотя и не исключена возможность наличия нескольких заболеваний.
Если в первой части диагностики врач собирает все факты, характеризующие заболевание, то во второй - осуществляется большая творческая работа по критической оценке этих фактов, сопоставлению их с другими и формулирование окончательного вывода. Врач обязан уметь и анализировать, и синтезировать полученные клинические и лабораторные данные. В диагностическом процессе существует единство анализа и синтеза. Анализ без последующего синтеза может оказаться бесплодным. Анализ может дать очень много новых сведений, но многочисленные подробности оживают только в их связи с целым организмом, то есть в случае осуществления рационального синтеза. Поэтому простой сбор симптомов заболевания для диагностики совсем недостаточен: необходимы еще мыслительные процессы и, кроме того, деятельность врача, основанная на наблюдении и опыте, которые способствуют установлению связи и единства всех обнаруженных явлений. Таким образом, диагностический процесс состоит из двух этапов: узнавания и логического заключения.
Второй опорной частью диагноза, после знаний, является клинический эмпиризм или осознанный врачебный опыт.
Одним из проявлений подсознательной деятельности является интуиция (от латинского Intuitio - созерцание, пристальное всматривание). Интуиция - это способность открывать истину, как бы минуя логическое умозаключение в результате того, что часть анализа совершается вне сферы сознательной деятельности. Диалектический материализм рассматривает интуицию как непосредственное знание, расценивая ее как одну из форм мышления. Интуитивному «озарению» всегда предшествует длительная мыслительная работа в определенном направлении. Интуитивное решение невозможно без предварительного большого труда, наблюдательности, активной практической деятельности.
Мгновенное угадывание истины основывается на трех факторах: знании, опыте и ассоциативных способностях интуитивного мышления. Интуицию следует расценивать как один из вспомогательных приемов познания, требующих обязательной практической проверки. Интуиция, как и логическое, сознательное мышление, не гарантирует от ошибок. Интуиция является продуктом размышлений и большого опыта, это способность охватывать в воображении главную сущность вопроса еще до того, как этот вопрос будет всесторонне исследован. Интуиция тогда плодотворна, когда ей предшествует и за ней следует сознательная работа мышления. Условиями для выработки врачебной интуиции являются тонкая наблюдательность, умение подмечать мало выраженные признаки, в частности самые небольшие сдвиги в поведении, выражении лица, походке, позе, речи больного, а также способность строго соблюдать последовательность обследования больного, придерживаться постоянно единой схемы обследования.
В ряде случаев при диагностике врач совершает ошибки. В большинстве врачебных ошибок, как свидетельствует анализ, нет злого умысла, они - следствие ряда объективных и субъективных причин, среди которых значительное место занимает неумение использовать диалектический метод в диагностическом процессе. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе незнание, несовершенство медицинской науки, объективные условия. Вне зависимости от исхода, за ошибку врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Незнание врачом заболевания конкретного лица еще не является ошибкой, за исключением того случая, когда врач располагал объективными условиями и мог распознать заболевание, но не сделал этого, так как принял неправильное заключение.
Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это - непосредственная проверка истинности диагноза.
Проверка истинности диагнозов на основании эффективности лечения больных весьма относительна, поскольку лечение может быть независимо от диагноза в случаях, когда заболевания диагностируются, но плохо лечатся или состояние больного улучшается при неясном диагнозе. Диагностическая ошибка характеризуется полным или неполным расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.
Среди многообразных причин диагностических ошибок наиболее важные следующие:
1) плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе;
2) недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов;
3) недостаточность лабораторного и инструментального исследования, неправильное использование результатов этого исследования;
4) дефекты в организации консультативной помощи, которая подйс сводится к формальной переписке консультанта с лечащий врачом на страницах истории болезни, подменяющей совместное творческое обсуждение диагноза. В процессе консультативного обслуживания могут возникать и ошибки консультанта, и недооценка лечащим врачом мнения консультанта. Следует иметь в виду, что консультант исключает только «свои» заболевания и в силу узкой специализации подчас не видит больного в целом;
5) неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к особенностям течения болезни;
6) длительное бессимптомное течение болезни;
7) тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследование;
8) редкость заболевания или атипичное его течение.
Принято различать объективные и субъективные причины диагностических ошибок. Под объективными причинами ошибок понимают причины и условия, не зависящие или мало зависящие от врача, его эрудиции, ответственности, инициативы, а под субъективными - всецело зависящими от врача. Объективные причины - это причины, связанные с недостаточностью научных сведений о ряде заболеваний, с отсутствием метода быстрого и непосредственного исследования, а также недостатки в организации и оборудовании медицинских учреждений. Объективные причины не порождают неизбежно диагностических ошибок, они лишь создают возможность их возникновения, реализуются же ошибки только благодаря деятельности субъекта познания.
Субъективные причины диагностических ошибок - это причины, связанные с субъективными условиями, из которых главными являются невнимательное, поверхностное и торопливое обследование, недостаточная теоретическая и практическая подготовленность врача, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, легкомысленная погоня за молниеносным, «блестящим диагнозом». На долю субъективного фактора приходится 60-70% причин диагностических ошибок.
1. Какие основные формы мышления применяют в диагностическом процессе?
2. Что такое понятие, суждение и умозаключение?
3. Диагностика по аналогии и по сравнению.
4. Акты узнавания и распознавания в диагностике.
5. Роль дедукции и индукции в диагностическом процессе
6. В чем заключается суть диалектического подхода в диагностике?
7. Что такое клиническое мышление, каковы его особенности?
8. Гипотезы и правила их построения.
9. Этапы познания в диагностическом процессе.
10. Роль анализа и синтеза в диагностическом процессе.
11. Значение интуиции в диагностике.
12. Диагностические ошибки и их причины.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Диагноз и диагностика в клинической медицине: Учеб. пособие / В. А. Постовит; Ленингр. педиатр. мед. ин-т, Л. ЛПМИ, -1991, -101, с.
Казначеев В. П. Клинический диагноз / В. П. Казначеев, А. Д. Куимов. - Новосибирск: Изд-во Новосибирского университета, 1992. - 95 с.: ил.
Дополнительная:
Основы диагностики: Учебное пособие для студентов по спец. -Лечебное дело / Под ред.В. Р. Вебера. - М.: Медицина, 2008. - 752с.
Кротков, Евгений Алексеевич Логика врачебной диагностики: Учебное пособие / Е. А. Кротков; МЗ УССР, Республиканский методический кабинет по высшему медицинскому образованию, Днепропетровский медицинский институт. - Днепропетровск: Б.и., 1990. - 133 с.
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие для медицинских вузов / Под ред. Ж. Д. Кобалава. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 400с.: ил.
1Клиническое мышление - это содержательно специфицированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию .
В данном определении клинического мышления вполне справедливо предполагается, что оно не является каким-то особенным, исключительным видом мышления человека, что мышление человека вообще едино при любой форме интеллектуальной деятельности, в любой профессии, в любой области знания. Вместе с тем в определении подчеркивается еще положение о специфике клинического мышления, значение которого надо учитывать при рассмотрении проблемы его формирования и развития. Специфика клинического мышления, выделяющая его из других, состоит в следующем:
1. Предмет исследования в медицине исключительно сложный, включающий все виды процессов от механических до молекулярных, все сферы жизнедеятельности человека, в том числе пока недоступные для научного осмысливания, хотя и очевидные, например, экстрасенсорика, биоэнергетика. Индивидуальность человека пока вообще никак не может найти конкретного выражения в клиническом диагнозе, хотя о значении этого компонента диагноза говорят все клиницисты - мыслители с незапамятных времен.
2. В процессе диагностики в медицине обсуждаются неспецифические симптомы и синдромы. Это означает, что в клинической медицине нет симптомов, которые бы были признаком только одного заболевания. Любой симптом может быть, а может и отсутствовать у пациента при определенном заболевании. В конечном счете, это объясняет, почему клинический диагноз всегда является в большей или меньшей степени гипотезой. В свое время на это указывал С.П. Боткин . Чтобы читателя не пугать тем, что все врачебные диагнозы - суть гипотезы, поясним. Врачебный диагноз может быть точным лишь относительно тех критериев, которые в настоящее время приняты научным сообществом .
3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования из громадного их арсенала по разным причинам. Это может быть аллергия на диагностические манипуляции, диагностические мероприятия не должны причинять вред пациенту. Какими-то способами диагностики лечебные учреждения не обладают, какие-то критерии диагностики не являются разработанными в достаточной мере и т.д.
4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. Например, механизм многих симптомов остается неизвестным. Общая патология все больше оказывается в состоянии кризиса. Любые патологические состояния связываются с повреждающим действием свободных радикалов. Механизм, ранее рассматривавшиеся как классические компенсаторные теперь считаются преимущественно патологическими. Можно привести много примеров.
5. Клиническая медицина стала называться клинической от Бургава . Ее определяющая особенность состоит в том, что клиническое мышление воспитывается в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного у его ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом, ни деловые игры, ни теоретическое освоение предмета. Это положение нуждается в обосновании еще с другой стороны.
Несмотря на то, что мышление человека едино, что уже было отмечено, у каждого человека оно формируется исключительно индивидуально. Изучая медицину вне общения с больным и с преподавателем, студент по-своему расставит акценты значимости в изучаемом предмете. Это означает, что мышление студента не будет клиническим.
6. Рассматривать специфику клинического мышления нельзя в отрыве от учета стиля клинического мышления его развития и изменений в ближайшем будущем. Стиль - это особенность метода, зависящий от эпохи . Например, в античной медицине главным в диагностике было определение прогноза. К концу ХIХ столетия сложился стиль работы врача заключающийся в наблюдении за больными исследовании его по традиционной схеме: сначала опрос, затем физическое обследование и далее параклиническое исследование.
Следование требованиям данного стиля было защитой врача от диагностической ошибки, избыточного обследования и избыточной терапии. Во второй половине ХХ века в клинической медицине произошли существенные изменения. Появились новые методы исследования, диагноз заболевания всё чаще становился морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Функциональная диагностика позволила подойти к доклинической диагностике заболеваний.
Насыщенность диагностическими средствами, требования оперативности в оказании медицинской помощи потребовали соответственно большей оперативности клинического мышления. Стиль клинического мышления, заключается в наблюдении за больным, при этом принципиально сохраняется, однако необходимость оперативной диагностики и лечебного вмешательства резко усложняет работу клинициста.
7. Современная клиническая медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом, так как каждый пациент имеет право лечиться у опытного врача. Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт врачу приходит в зрелые годы.
Перечисленные 7 положений, в определенной мере раскрывающих специфику клинического мышления доказывают актуальность проблемы формирования и развития клинического мышления.
Науке пока еще неизвестны механизмы развития мышления человека вообще и в конкретной профессии в частности. Тем не менее, имеются вполне понятные, простые общеизвестные положения, размышление над которыми очень полезны для оценки состояния проблемы формирования клинического мышления в прошлом, настоящем и будущем.
1. Наиболее интенсивно и эффективно мышление человека формируется и развивается в молодом, точнее в юном возрасте.
2. Известно также, что люди в молодом возрасте весьма восприимчивы к высоким духовным и гражданским ценностям, которые определяют тягу молодёжи в медицину. В зрелом возрасте, как общепринято сейчас считать от 21 года и старше, возникает и нарастает утомление от поиска высоких идеалов, происходит осознанное ограничение интереса молодого человека сугубо профессиональными и житейскими вопросами, проходит юношеская восторженность и на смену ей приходит прагматизм. В этом возрастном периоде заниматься формированием клинического мышления трудно, а если быть откровенным скажем прямо - поздно. О том, что человек может развиваться в любом возрастном периоде хорошо известно, тем не менее, эффективность такого развития меньшая и скорее всего известна как исключение из правил.
3. В любой конкретной области деятельности человека профессиональное мышление развивается при непосредственном общении ученика с предметом изучения и с учителем.
Рассмотренные 3 положения помогают в сложных проблемах специфики клинического мышления выбрать ясные приоритеты в планировании воспитания врача-клинициста. Во-первых, профессиональная ориентация должна осуществляться в школьном возрасте. Школьный возраст не должен превышать 17 лет. Во-вторых, в университет на врачебные факультеты лучше принимать хорошо профориентированных детей 15 - 16 лет. План подготовки врача в университете, созданный основателями отечественной клинической медицины М.Я. Мудровым и П.А. Чаруковским является идеальным. В нём прослеживается фундаментальность и последовательность. На 1 и 2 курсах осуществляется подготовка студента к работе с больным человеком, а на 3 курсе изучается пропедевтика внутренних болезней с широким охватом вопросов общей и частной патологии, на 4 курсе подробно изучается курс факультетской терапевтической клиники, а точнее, больной человек во всех его деталях, а далее, на кафедре госпитальной терапевтической клиники изучаются вариации проявления болезней в жизни снова с широким обобщением вопросов общей и частной патологии. Только после получения достаточного клинического образования, включающего изучение многих клинических дисциплин должна открываться дорога к получению специализации по различным разделам клинической и теоретической медицины.
Динамизм в формировании клинического мышления должно обеспечить неформальное изучение теории диагностики, начиная с 3 курса. Занятия с опытным клиницистом-преподавателем в малой группе 5 - 6 студентов с обязательной работой студента и преподавателя у постели больного являются лучшим условием для формирования клинического мышления. К сожалению, современные социальные условия резко усложнили главное звено в преподавании клинических дисциплин. Возможности работы студентов с больными резко уменьшились. Дополнительно к этому развернулась пропаганда идеи защиты больного от врача.
Возврат к бесплатной медицине и восстановление регулятора взаимоотношения врач - пациент, базирующегося на высоких духовных принципах, могут повысить авторитет врача и студентов - медиков в глазах пациентов. В таких условиях можно решать проблему эффективного ускорения формирования научного клинического мышления.
Рыночные же взаимоотношения превращают врача в продавца услуг, а пациента - в клиента, покупающего услуги. В рыночных условиях преподавание в медицинском ВУЗе будет вынуждено опираться на использование фантомов. Таким образом, вместо раннего формирования клинического мышления ученики Гиппократа долго будут "играть в куклы" и вряд ли смогут развивать в себе качественное клиническое мышление.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней. /С.П. Боткин. - М., 1950. - Т. 1 - 364 с.
- Диагноз. Диагностика //БМЭ. - 3-е изд. - М., 1977. - Т. 7
- Тетенев Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины. /Томск, 2005. - 175 с.
- Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции): 2-е изд., перераб. и доп. /Ф.Ф. Тетенев. - Томск, 2001. - 392 с.
- Царегородцев Г.И. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. /Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин. - М., 1986. - 288 с.
Библиографическая ссылка
Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ – ВАЖНЕЙШАЯ ЗАДАЧА МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 4. – С. 63-65;URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Глава 5. КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ И ЛОГИКА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА В ЭПОХУ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Глава 5. КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ И ЛОГИКА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА В ЭПОХУ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Мышление трагически невидимо.
(Д. Миллер)
Одну из важнейших задач высшего медицинского образования можно обозначить как подготовку грамотных врачей, способных максимально качественно выполнить свои профессиональные функции в условиях реальной клинической практики.
Грамотный клиницист - это врач, имеющий хорошую базу знаний и способный клинически мыслить. Особенность нашей профессии заключается в том, что без этой способности даже знание многих фактов, имеющих отношение к больному, может оказаться недостаточным для успешного распознавания болезни и эффективного ее лечения.
1)объема накопленных знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний;
2)клинического опыта;
3)интуиции;
4)набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое «клиническое мышление».
Постараемся сформулировать определение, что же такое «клиническое мышление»?
«Клиническое (врачебное) мышление - специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента».
Исторически российская медицина, вобрав в себя все лучшее из медицины Европы и Востока, явила нам много известных клиницистов,
подчеркивавших роль нешаблонного, индивидуального подхода, требовавшего правильно мыслить в процессе лечения пациента.
«Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть! Вот вам вся цель Клинического института! Должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы...» Так писал в начале XIX в. Матвей Яковлевич Мудров, один из реформаторов высшей медицинской школы России.
Рис. 51. С.П. Боткин
Заслугой еще одного великого отечественного клинициста Сергея Петровича Боткина (рис. 51) является
данный им синтез клиники и физиологии на основе последовательного материалистического миросозерцания. «Это новое направление, которое клиническая медицина получила благодаря С.П. Боткину, развивалось вплоть до наших дней, когда принципы боткинской клиники послужили одной из основ советской медицины», писали в 1968 г. авторы Большой Советской энциклопедии.
Только привлекая на службу клинической медицины достижения физики, химии, биологии, врач со времен Боткина создает прочную основу для глубокого понимания сути болезненного процесса.
Каковы же особенности клинического мышления?
Клиническое мышление (рис. 52) являет собой весьма специфическую область человеческого мышления, которая принципиально отличается от мышления инженера, строителя и даже научного работника, сближаясь с ними в нестандартных ситуациях, случаях с неполной информацией, что возможно, конечно, в любой профессиональной деятельности.
«Поэзия вся - езда в незнаемое», эти слова В. Маяковского можно отнести и к медицине.
Заметим, что клиническое мышление нельзя также отождествлять с научным (формально-логическим), философским или образнохудожественным, так как оно представляет собой сочетание всех указанных видов мышления. Основная сложность состоит в том, что в каждом конкретном случае удельный вес разных видов мышления всегда отличен, что и предопределяет неповторимость и сложность врачебного мышления.
Рис. 52. Роль клинического мышления
Поясним вышесказанное на примере отличий клинического мышления от общенаучного.
Во-первых, врач, как правило, имеет дело с несколькими неизвестными. В отличие от технических и математических решений врачебные выводы не имеют силы безусловной достоверности, так как всегда несут в себе определенную вероятность ошибки.
Другая особенность - необходимость принятия решений в условиях дефицита времени на обдумывание, что может подстегивать, либо тормозить и деформировать врачебную мысль.
И, наконец, само взаимоотношение врача и больного неизбежно окрашивает мыслительный процесс врача и все коллизии взаимоотношений в эмоциональные тона. Эмоциональный компонент - еще одна важная особенность клинического мышления.
Тем не менее, в его основе лежат законы и принципы преимущественно формальной логики, а любимое занятие сыщика Шерлока Холмса, - решение загадок с множеством неизвестных, - вполне рядовое врачебное занятие. Без овладения этими принципами на сознательном уровне врач не может качественно решать стоящие перед ним профессиональные задачи.
Чаще всего, говоря о клиническом мышлении, в первую очередь имеют в виду диагностику. Термин «диагноз» во врачебной практике употребляется в двух смыслах. Диагнозом называют болезнь или патологическое явление (например, интоксикацию), устанавливаемое в результате исследования больного. В другом смысле диагнозом называют сам процесс распознавания болезни - диагностический поиск.
Известно, что любой клиницист испытывает значительные трудности при постановке диагноза, а начинающий врач в особенности. Как бы то ни было, именно умение поставить правильный диагноз - важнейшая профессиональная компетенция врача. Данное утверждение является аксиомой и отражено в основополагающих документах, регулирующих врачебную профессию - от клятвы Гиппократа до Образовательных программ по клинической фармакологии, утвержденных профильным министерством страны.
По мере накопления практического опыта каждый врач вырабатывает как бы собственную, только ему присущую систему диагностики, стиль и методы мышления у постели больного. Фактически каждый раз «изобретается велосипед», однако методология поставки диагноза существует, она должна изучаться и быть рано или поздно освоена. Но сначала будет правильнее конкретизировать это понятие.
Методология диагноза (синонимы: диагностическое мышление, диагностические алгоритмы, логика диагноза) - это путь мысли врача от первых секунд встречи с больным до установления диагноза. Наиболее существенная черта диагностического мышления видится нам в способности к умственному воспроизведению внутренней динамической картины болезни. Это и есть ключ к ее распознаванию, постижению или, иными словами, диагностике.
Тем не менее, при постановке диагноза врач всегда должен найти доказательства. В любом доказательстве всегда имеются три составляющие:
1)тезис - что требуется доказать;
2)аргументы - основания доказательства (информация);
3)способ доказательства - логический ход рассуждения.
При этом в отличие от всех иных видов доказательств, где из трех составляющих неизвестна одна или две, клиницисту часто приходится иметь дело с тремя неизвестными.
Во-первых, врач ведет поиск первичной информации (что «дано» в клинической задаче) самостоятельно или с помощью коллег. Этот раздел традиционно обозначается как диагностическая техника, включающая освоение и применение разнообразных методов исследования больного, начиная с расспроса и заканчивая сложнейшими техникоинструментальными исследованиями.
Во-вторых, для правильной работы мыслительного процесса врача полученная первичная информация должна быть определенным образом расчленена и сгруппирована. По традиции такие приемы именуют анализом и синтезом. Имеющийся синдром необходимо верно интерпретировать и одновременно вести поиск иных признаков, облегчающих диагностику. Именно поэтому в диагностическом процессе издавна
выделяется раздел под названием семиотика (семиология) - изучение диагностического значения симптомов, механизмов их развития, что позволяет не просто механически запоминать наборы признаков при тех или иных болезнях, но представлять, почему и каким образом появляется симптом. При подобном подходе семиотика как бы сближается с познанием патогенеза, и отдельные признаки «подсказывают» врачу, как происходит развитие патологического процесса.
В-третьих, анализ и синтез материала должны перерасти в методологию, логику врачебного диагноза. В реальности этот этап представлен логической, т.е. непротиворечивой обработкой полученной информации, и служит способом доказательства.
Поставленный диагноз никогда не должен рассматриваться как нечто незыблемое. Со времен С.П. Боткина в отечественной медицине укоренилось представление, что диагноз следует рассматривать как диагностическую гипотезу. Это означает, что в отличие от математики и техники, в медицине полученное доказательство (диагноз) в большинстве случаев вероятностен, с той или иной степенью достоверности.
Поэтому врач всегда должен быть готов к пересмотру диагностического заключения при появлении новых противоречивых фактов. Болезнь не застывший монумент, а представляет собой «живой» процесс в живом организме, поэтому со времен античности появилось врачебное правило о необходимости наблюдения за больным и течением патологического процесса. Данное соображение представляет собой ответ на недоумение студентов и части врачей по поводу ежедневных обходов в стационаре и достаточно частого контроля при амбулаторном лечении.
Следует признать, что в настоящее время теория построения диагноза разработана недостаточно и напоминает заброшенную вещь, пылящуюся на чердаке. На наш взгляд, это обусловлено тремя обстоятельствами.
Во-первых, чрезвычайной сложностью проблемы. Даже самые простые диагностические тесты, поддающиеся компьютерной обработке, с трудом пробивают дорогу в виде «машинной диагностики». В качестве примера достаточно привести компьютерную расшифровку электрокардиограмм, которая до сих пор не нашла широкого применения из-за большого диагностического брака.
Во-вторых, недостаточным интересом к теории диагноза. Вспомним три прекрасные книги о врачебной профессии. Монография И.А Кассирского «О врачевании» настолько интересна, что переиздана в 1995 г., спустя 25 лет после первого издания. Но в ней можно отыскать лишь несколько страничек о теории диагноза. В великолепных книгах опытнейших врачей Г. Глезера «Мышление в медицине» и Е.И. Чазова «Очерки диагностики» есть много раздумий о профессии, о трудном пути, на который вступает
начинающий врач, о медицинское этике. Однако о том, как строится диагноз, какова его логическая структура, говорится очень мало.
В-третьих, расширяющимися технико-инструментальными и лабораторными возможностями обследования. Врачам порой кажется, что достаточно сделать несколько дополнительных исследований, и диагноз станет ясен. Чем больше диагностический арсенал медицины, тем лучше. Это очевидно. Но появление новых методов диагностики и обследования, согласно диалектическому правилу, не только благо, но и таит в себе достаточно серьезные негативные моменты.
Перечислим эти нежелательные последствия технизации.
1.Стремление некоторых врачей и больных широко применять новые методы обследования, порой без должных оснований, по принципу: «а вдруг что-нибудь найдем».
2.Обилие технических возможностей обследования ведет к пренебрежительному отношению врачей к «дедовским» методам классического исследования. Мотивация в данном случае очень проста: зачем, к примеру, учиться диагностировать пороки сердца путем непосредственного обследования больного, если можно выполнить ультразвуковое исследование.
3.Сознательное и неосознанное упование части врачей не на собственное мышление, диагностический поиск, а на подсказку со стороны узких специалистов: врача-рентгенолога, лаборанта, функционалиста и т.д. Данный пункт служит продолжением и выводом из предыдущего. Врач, не владеющий в должной мере специфическим мышлением, стремится «набрать» как можно больше информации о больном, надеясь в этом ворохе отыскать нужное, собственно диагноз.
Чаще всего такой путь оказывается обманчивой иллюзией, ибо прямые подсказки со стороны параклинических служб не очень часты, а обилие сведений при недостаточной способности врача к анализу и синтезу ведет лишь к дополнительным диагностическим трудностям. Избыток чего бы то ни было редко полезен. В любом деле следует искать меру - грань между ненужным изобилием и нехваткой насущного. Невозможно научиться клиническому мышлению без общения с больными, без раздумий над диагнозом. Рано или поздно любой врач в той или иной мере овладевает специфическим мышлением, присущим данной профессии. Правда, это происходит по большей мере стихийно в процессе обучения («делай как я»), при общении с коллегами, методом проб и ошибок, по наитию и догадкам.
гии диагноза. Это представляется странным, так как практически все клинические кафедры уделяют много внимания обучению диагностической технике и семиотике заболеваний.
Таким образом, возник своеобразный перекос образования в сторону изучения исследований пациентов, но ощущается недостаток в изучении того, как строится диагноз, - теории и логики диагноза. На наш взгляд, решение подобной задачи вполне по силам кафедрам факультетской терапии наших вузов (рис. 53).
Рис. 53. Задачи кафедр факультетской терапии
Более конкретен алгоритм диагностического поиска (рис. 54).
Сегодня в образовательных стандартах третьего поколения мы имеем три блока в программах высшего медицинского образования: гуманитарный, общемедицинский и клинические дисциплины. Методология постановки диагноза, диалектический подход к этой проблеме, развитие клинического мышления - все эти позиции должны, раскрываясь в рамках разных дисциплин по-разному, присутствовать во всех указанных блоках.
В заключение, напомним читателю, что мы живем в эпоху перемен. Так, сегодня время:
Доказательной медицины;
Стандартизации и унификации;
Рис. 54. Этапы диагностического поиска
Глобальных подходов;
Высоких технологий и информатизации всего и вся;
Реформирования, как самого здравоохранения, так и высшей медицинской школы.
По каждому из этих пунктов можно вести продолжительную дискуссию, и все перечисленные процессы влияют на то, как изменяется наш взгляд на клиническое мышление.
Как лечить больного, по стандарту или индивидуально подходя к каждому клиническому случаю, этот вопрос определяет очень многое в нашей клинической работе. «Что русскому хорошо, то немцу смерть», - говаривали наши земляки в Великую Отечественную войну. Умному нужна идея, дураку - схема. Как это все объединить в одном стандарте - непростой вопрос. По существу, стандарты медицинской помощи и клиническое мышление являют собой «единство и борьбу противоположностей», как любили говорить классики.
Сегодня, когда глобальная стандартизация наступает на всех фронтах, стандарты ISO внедряются повсеместно, процесс диагностики и лечения не везде поддается стандартизации. В том числе потому, что медицина еще не во всех областях может быть названа наукой.
Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс: учебник / В. И. Петров. - 2011. - 880 с. : ил.
Из множества симптомов и признаков составить полноценную картину болезни. Знания, опыт и клиническое мышление помогают врачу избавить пациента от болезни: правильно поставленный диагноз является основой для успешной борьбы с патологией.
Клинически мыслящий врач способен на многое
Клиническое мышление – что это
Врачебные протоколы для всех заболеваний хороши в стандартных случаях, когда нет никаких затруднений при выявлении диагноза – оценив ситуацию, назначить нужное лекарство и получить оптимальный эффект от лечения. Значительно сложнее в нестандартных ситуациях, когда множество симптомов и признаков скрывают причину заболевания: даже доктор Хаус из сериала далеко не всегда с первого раза ставит точный диагноз, а в практической медицине специалисту приходится регулярно сталкиваться с необычными клиническими случаями. Клиническое мышление – это способность разглядеть за частоколом симптомов истинную причину болезни, которая основана на следующих способностях врача:
- Накопленные знания;
- Многолетний опыт;
- Наличие наблюдательности и интуиции;
- Умение думать логически.
Любому врачу надо накопить опыт – сразу после медицинского ВУЗа невозможно стать мастером своего дела, даже если во время обучения накоплены специальные знания. Доктор учится всегда – иногда на своих ошибках, чаще на основе своего положительного опыта, медицинской литературы и опыта коллег. Но значительно важнее – умение мыслить клинически: из мелких деталей складывать целостную картину болезни.
Врачебное мышление
Вся история развития медицины является примером формирования мыслительной деятельности специалиста (от Гиппократа до современного врача поликлиники – знания нужны, но гораздо важнее уметь замечать незаметное, мыслить логично, включать интуицию и видеть в пациенте человека). В глубокой древности и в нынешние времена клиническое мышление помогает поставить диагноз и вылечить больного. Основой успешной терапии являются:
- Наблюдение (оценка внешних проявлений болезни);
- Внимание к мелочам (правильная интерпретация жалоб больного человека);
- Осмотр (проверка наличия симптомов, характерных для заболеваний);
- Дополнительные исследования (анализы и аппаратные методы).
В некоторых случаях можно по цвету лица заподозрить наличие серьезной патологии. На основе жалоб пациента предположить причину заболевания. При осмотре заметить важные подсказки, ведущие к диагнозу. Чаще всего назначение доктором анализов и дополнительных исследований требуется для подтверждения мыслей специалиста: врачебное мышление и опыт сформировали предположительный диагноз, который станет основой для будущей успешной терапии болезни.
Стандарты, протоколы, министерские приказы и требования убивают клиническое мышление – врач постепенно перестает мыслить в правильном направлении. Зачем думать и искать, сопоставлять симптомы и оценивать ситуацию, диагностировать и лечить: главное, выполнить все инструкции, сделать все обследования, которые указаны в протоколах, и назначить терапию, регламентированную министерскими приказами. И все это в рамках финансовых средств, ограниченных страховым случаем. Доктор Хаус живет в виртуальном мире кино, а в реале – врач становится клерком, оказывающим медицинские услуги.
Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы, развития человека и человечества, на естественноисторические, социальные и биологические основы здоровья и болезней, перестает быть мышлением, оплодотворяющим практику.
Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые, лежат в основе его собственных движений, движений топора, рубанка, стамески и долота. Профессиональное мышление работника пожарной команды также не требует знания открытий Лавуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.
Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое время, когда с помощью техники можно решать все большее количество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы находимся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетических систем внутри клеток, а также в деятельности мозга.
Если одной из главных целей кибернетики является исследование путей и способов воспроизведения в технике принципов функционирования живых систем, принципов природных, и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и медицина не могла остаться в стороне от этих тенденций современной науки и техники. И все же из этого не следует, чтобы техника и техницизм опережали, тем более подменяли мышление, которое само по себе может руководить опытом и даже иногда его опережать.
К тому же не техника, а только правильное мышление сможет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горький), особенно последних, поскольку они задерживают общее развитие медицины.
Только естественнонаучное, биологическое мышление, философский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех или иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея компенсации приспособления. Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.
«Проблема причинности в медицине», И.В.Давыдовский
Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего, «ненормальное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособительными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных, процессов. Однако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились»…
Гипертрофированные артерии при остро нарастающем гипертонусе (т. е. при кризе) пропитываются плазмой, тромбируются, нередко надрываются и разрываются. Все это дает четкий клинический эффект в виде апоплексии, почечной, коронарной недостаточности и т. д. Остается неясным, почему этот эффект имеет столь стандартные и столь близкие к атеросклерозу локализации. Можно лишь предполагать, что это происходит потому, что именно…
Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превращения» физиологии в патологию, оперируя категориями количества и качества. Биологический аспект делает физиологическим рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопровождается мучительными болями, обусловленными приспособлением родовых путей. В процессе этого приспособления у роженицы возникают те или иные надрывы, у новорожденного — «головная опухоль», иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой…
Структура сосудистых стенок, огромные количества нервных аппаратов, заложенных по ходу сосудов, повсеместное рассеивание в сосудах рефлексогенных зон, регулирующих состояние сосудистого русла — все это, с одной стороны, подчеркивает огромное значение сосудисто-нервных аппаратов как приспособительной системы, с другой стороны, определяет априорную возможность отклонений в деятельности этих аппаратов, учитывая высокие степени лабильности сосудистой системы вообще. Эти возможности…
Уже давно эта проблема поделена между биологами, изучающими «физиологическую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя искусственность такого деления явствует уже из того непреложного факта, что все виды репаративной регенерации (заживление под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни, поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тканей сопровождают…