Медицина. Сестринское дело. Регидратационная терапия Регидратационная терапия детей с острыми кишечными инфекциями

Суточный объем жидкости для новорожденных составляет при эксикозе 1 степени (8 – 12%) – 190 – 250 мл/кг, при 2 степени (13 – 20%) – 230 – 300 мл/кг, при 3 степени (21 – 30%) – 300 – 450 мл/кг.

Существует другой объемный метод расчета жидкости:

ЖП = ФП + ЖВО + ЖТПП;

ФП (физиологическая потребность)

ЖВО (жидкость возмещения)

ЖТПП (жидкость текущих патологических потерь).

Удобной и информативной является номограмма Абердина . По номограмме определяется минимальная суточная потребность в натрии и калии, воде, полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.

ООЖ= МИН. СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ+ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ

Неощутимые потери воды 1.через кожу возрастают на 10мл/кг массы тела в сутки при повышении температуры выше 37 С на каждый градус при длительности лихорадки более 8 часов. При наличии 2.одышки добавляется 15 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус 20 дыхательных движений выше нормы, при рвоте – 20 мл/кг в сутки, при наличии жидкого стула в среднем – 20 мл/кг в сутки. Но если со стулом теряется большое количество жидкости, то предлагается следующий расчет: при умеренной диарее – 30 – 40 мл/кг , при сильной диареи – 60 – 70 мл/кг, при профузной – 120 – 140 мл/кг .

При парезе кишечника потребность в жидкости увеличивается параллельно его степени. При парезе кишечника 2 степени – дополнительно вводится 20 мл/кг/сутки , при 3 степени – 40 мл/кг/сутки. Данный метод расчета жидкости применяется в первые сутки до ликвидации дефицита массы тела, а в последующем учитывается ФП и ЖТПП.

Соотношение глюкозы и коллоидно-солевых растворов должно быть следующим: при 1 степени – 4 или 3:1,при 2 степени – 2:1, при 3 степени – 1:1. Учитывая, что коллоидные растворы готовятся на физрастворе, дефицит солей натрия компенсируется за счет коллоидов. Дефицит калия восполняется за счет введения калия с глюкозой, поэтому введение солевых растворов должно быть ограничено, за исключением эксикоза 2 – 3 степени.

Выбор глюкозо-коллоидно-солевых растворов определяется задачей инфузионной терапии: регидратация, дезинтоксикация, ликвидация белкового дефицита и др. с этой целью используют низкомолекулярные плазмозаменители дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез 10 мл/кг). Реополиглюкин (10 – 15 мл/кг), естественные коллоиды (плазма, альбумин, кровь 10- 15 мл/кг) для улучшения реологических свойств крови, ликвидация расстройств микроциркуляции и восполнение белка, глюкоза-калий-инсулиновые смеси для восстановления и поддержанием водно-солевого обмена. При «чистой» кишечной инфекций без фоновых и сопутствующих заболеваний можно вводить 5% раствор глюкозы, там же где имеются энцефалопатия, пневмония целесообразно применять 10% раствор глюкозы. В вводимой глюкозе равномерно растворяют инсулин (из расчета 1 ед. инсулина на 5 грамм сахара) и 7,5% раствор хлорида калия (из расчета 1 – 4 мл/кг в сутки).

Потребности в калии могут быть определены на основании лабораторных исследований по формуле:

К в сутки = К норма – К больного х М (вес больного в кг).

Концентрация калия в 100 мл глюкозы не должна превышать 13 мл. По этой же формуле можно рассчитать и потребность в натрии. Для коррекции метаболического ацидоза в/в назначают бикарбонат натрия 4% из расчета 1 – 2 мл/кг разовая доза, или 4 – 5 мл/кг в сутки.

Объем стартового раствора при эксикозе 1 степени составляет 8 мл/кг массы тела, при 2 степени – 12 мл/кг, при 3 степени – 16 мл/кг. Объем стартового раствора для коррекции дефицита ОЦК может быть определен и другими способами.

Потребность в воде могут быть вычислены по величине гематокритного показателя:

Н t норма – Н t больного М

К =------------ х ----

100 — Н t норма 5

где, К – количество жидкости, необходимое для ликвидации дефицита ОЦК,

Нt норма – гематокрит здорового ребенка

Нt больного – гематокрит больного ребенка

М – масса тела больного (в кг).

Следующий способ расчета стартового раствора приведен ниже:

К = 4 х М х Д

Где, К – количество жидкости в мл

М – масса тела в кг

Д — степень обезвоживания

4 – постоянная величина

Все рассчитанное количество жидкости вводится в/в струйное, медленно, в подогретом виде до 37 С под контролем ЦВД, пульса, сердечной деятельности. При повышении ЦВД выше 50 – 80 мл водного столба (по данным различных авторов) необходимо перейти на в/в капельное введение.

При вододефицитном обезвоживании стартовым раствором является 5 или 10% раствор глюкозы, при соледефицитном — коллоидно-солевые растворы.

Скорость в/в капельного введения жидкости зависит от возраста ребенка и степени обезвоживания. Скорость введения будет зависеть от коррекции ОЦК в течение первого часа, в последующие 8 – 10 часов покрывается дефицит веса. Инфузионная терапия последующих часов суток направлена на покрытие продолжающих потерь, в таких случаях скорость будет зависеть индивидуально. При введении глюкозо-солевых растворов во 2-ю фазу инфузионной терапии необходимо более медленное введение растворов от 6 до 10 кап/мин. При эксикозе 2 степени и, особенно, при 3 степени необходимо распределить весь объем жидкости равномерно в течение суток.

Инфузионную терапию необходимо проводить, соблюдая определенную последовательность введения жидкости по фазам.

1-ая фаза (продолжительность от 30 минут до 2 – 4 часов) предусматривается восстановление ОЦК.

2-ая фаза (18 – 24 часа) – восстановление дефицита внеклеточного натрия и частично кислотно-щелочного равновесия.

3-ая фаза (до 4-х дней) – восстановление дефицита калия и полное выравнивание кислотно-щелочного равновесия.

При эксикозе 1 степени и при сохранении пассажа по кишечнику, инфузионная терапия не показана . В этих случаях назначают оральную регидратацию , при проведении которой применяют глюкозо-солевые растворы (глюкосолан или регидрон ).

Оральная регидратация проводится в 2 этапа . В течение первых 6 часов ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. В последующие часы проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся потерь. Расчет жидкости на первом этапе проводится по следующей формуле:

V = M x 75

Где, V – объем жидкости, M – масса тела больного, 75 – коэффициент.

На 2-м этапе проводится поддерживающая терапия, которая зависит от продолжающихся патологических потерь жидкости и солей, теряемых с рвотой и испражнениями. При этом в каждый последующий 6-часовой отрезок времени ребенок должен выпить столько жидкости, сколько он потерял за предыдущие 6 часов. Ориентировочный объем жидкости на 2 этапе этом этапе — 80,0 – 100 ,0 мл/кг/сутки. Регидратация продолжается до нормализации стула. Рассчитанный на 1 час объем жидкости дозируется чайными ложками (1 – 2 ложки) каждые 5 – 10 минут. Наряду с глюкозо-солевыми растворами необходимо назначать чай, кипяченую воду, рисовый отвар, коратиновая смесь, отвар изюма и отвары трав. Эффективность оральной регидратации оценивается по ликвидации или уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи.

Диетотерапия. В настоящее время водно-чайная пауза не рекомендуется, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах кишечных инфекций пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а водно-чайные паузы значительно ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы репарации.

Объем и состав питания определяются возрастом детей, характером вскармливания до заболевания, тяжестью и формой болезни. У детей раннего возраста в период разгара болезни рекомендуется уменьшение объема пищи в первый день лечения на 50% и увеличение кратности кормлений до 6 – 8 – 10 раз в сутки (соответственно через 2 – 2,2 – 3 часа). В течение 3 – 4 дней должен быть восстановлен нормальный объем питания.

Оптимальным видом питания детей грудного возраста является материнское молоко. Детям, в том числе первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси (ацидофильное молоко, «Нарине», «Балдырган», «Биолакт» и др.). на 3 – 4 день заболевания, после восстановления нормального объема питания постепенно водится прикорм.

Для начала немного теории.

Жизнедеятельность человека характеризуется непрерывным образованием жидкостей: пищеварительных соков, слюны, пота, слизи. Работа дыхательной системы требует постоянного увлажнения вдыхаемого воздуха. Обмен веществ сопровождается образованием целого ряда ненужных организму, зачастую опасных и токсичных веществ. Вещества эти выводятся в растворенном виде (находятся в моче). Таким образом, даже в состоянии абсолютного здоровья имеются нормальные, совершенно естественные физиологические потери жидкости . Дефицит жидкости человек ощущает инстинктивно, это проявляется жаждой — стремлением напиться.

Абсолютно большинство детских болезней — болезни инфекционные, болезни, которые сопровождаются увеличением потерь жидкости, и эти потери не являются естественными — это проявление заболевания, его следствие, и этому есть специальное название: патологические потери жидкости.

Факторы, обуславливающие патологические потери жидкости во время болезни:

• повышенная температура тела провоцирует потливость и значительно усиливает потери жидкости во время дыхания;
• учащенное дыхание, в свою очередь, увеличивает количество жидкости, необходимое для увлажнения вдыхаемого воздуха;
• активно образуется слизь (сопли, мокрота);
• рвота и (или) понос.

Наличие патологических потерь жидкости во время острой инфекционной болезни, как правило, усугубляется недостаточным поступлением жидкости в организм: ребенок меньше ест, а ведь пища, особенно детская пища, сплошь и рядом именно жидкость — молоко, кефиры-йогурты, каши, супы. И это положение тем актуальнее, чем ребенок младше.

Таким образом, во время болезни происходят физиологические и патологические потери жидкости, которые надо восполнять. Нельзя забывать и о том, что упомянутое нами «образование целого ряда ненужных организму, зачастую опасных и токсичных веществ» заметно усиливается именно во время болезни, а следовательно, обильное, т. е. избыточное питье будет активизировать процесс выведения токсинов.

Вот здесь мы и коснулись главного: именно при болезни удовлетворения жажды недостаточно. Реальная помощь, реальное лечение — это не просто питье, а питье избыточное, питье не потому, что хочется пить, а потому, что надо!

Метод лечения, направленный на поступление в организм жидкости, называется регидратационная терапия . Регидратация — это, собственно, и есть восполнение потерь жидкости. Существуют два главных способа регидратации — внутривенный , когда необходимые растворы вводят в вену посредством капельницы, и пероральный — когда необходимые растворы человек получает через рот.

Знание смысла этих слов необходимо, поскольку существует целая группа фармакологических препаратов под названием «регидратирующие средства для перорального приема ». Что это такое? Иногда — готовый раствор, но обычно это порошок, или таблетка, или гранулы, в состав которых входят необходимые организму натрий, калий, хлор и другие вещества в специально подобранных сочетаниях и концентрациях, эквивалентных патологическим потерям. Объясняю: потливость — это потеря не только жидкости, но и натрия, и хлора (пот ведь соленый, а школьную формулу NaCl — все помнят наверняка). Если восполнять потери жидкости, но не восполнять потери солей — это чревато серьезными проблемами. А сколько все-таки надо соли? Вот умные ученые и рассчитали оптимальное количество солей на определенный объем воды.

На этих расчетах и построены формулы регидратирующих средств. Помимо солей в состав препаратов часто входит глюкоза, иногда добавляются экстракты лекарственных растений (экстракт ромашки, например), отвары злаков (риса, пшеницы и др.).

Регидратирующие средства для перорального приема — идеальный вариант быстрого и эффективного восполнения физиологических и патологических потерь жидкости.

Именно поэтому регидратирующие средства для перорального приема являются безрецептурными лекарственными препаратами.

Именно поэтому регидратирующие средства для перорального приема должны быть обязательным компонентом домашней аптечки.

• натрия хлорид — 3,5 г;
• натрия бикарбонат — 2,5 г;
• калия хлорид — 1,5 г;
• глюкоза — 20 г;
• вода 1 л.

В последние годы получил распространение модифицированный рецепт ВОЗ, который показал еще большую эффективность и безопасность, особенно при лечении детей с кишечными инфекциями .

Модифицированный рецепт ВОЗ:

• натрия хлорид — 2,6 г;
• тринатриевый цитрат, безводный — 2,9 г;
• калия хлорид — 1,5 г;
• глюкоза — 13,5 г;
• вода 1 л.

Самый простой и доступный рецепт выглядит так:

• обыкновенная поваренная соль — 3 г;
• обыкновенный сахар (сахароза) — 18 г;
• вода 1 л.

Абсолютное большинство представленных в аптеках средств для пероральной регидратации имеют состав, соответствующий либо стандартному, либо модифицированному рецепту ВОЗ.

• в подавляющем большинстве случаев купленное вами средство необходимо будет растворить в воде. Внимательно прочитайте инструкцию и в обязательном порядке получите ответы на следующие вопросы:
  • в каком объеме воды следует растворить лекарство?
  • какую воду (как правило, кипяченую) и какой температуры (комнатной, теплую, горячую) надлежит использовать?
  • где хранить приготовленный раствор?
  • в течение какого времени можно использовать готовый раствор?
• не добавляйте в препарат какие-либо другие компоненты;
• помните, что чем ближе температура напитка к температуре тела — тем активнее всасывание жидкости из желудка в кровь. Отсюда вполне конкретная рекомендация: надобно всячески стремиться к тому, чтобы температура раствора для пероральной регидратации была близка к температуре тела;
• необходимый объем средства для пероральной регидратации определяется по наличию симптомов, указывающих на дефицит жидкости в организме ребенка (следует всячески стремиться к тому, чтобы этих симптомов не было). Итак, симптомы, свидетельствующие о дефиците жидкости в организме:
  • жажда;
  • сухость кожи и слизистых оболочек;
  • редкое мочеиспускание;
  • насыщенный (желтый) цвет мочи;
  • незначительная эффективность жаропонижающих средств.

(Данная публикация представляет собой адаптированный к формату статьи фрагмент книги Е. О. Комаровского

Регидратация – это восполнение потери жидкости человеческого организма. Как правило, речь идет о восстановлении водно-электролитного баланса – соотношения содержания воды и главных электролитов (калий, натрий, хлор и др.). Регидратация проводится в зависимости от тяжести состояния больного 2 путями: пероральным или внутривенным.

Применяются 2 варианта регидратации: пероральная и парентеральная.

Пероральная регидратация

Предполагает введение жидкости через рот, то есть фактически это обильное питье. Эффективна на начальных этапах заболевания, если нет обильной повторяющейся рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации предполагает использование жидкости небольшими порциями, но часто (по несколько чайных ложек в 7-10 минут, ни в коем случае залпом по стакану, так как это спровоцирует рвоту). Применяется обычный несладкий чай или минеральная вода без газа (столовая).

Идеальным вариантом жидкости для пероральной регидратации является специальные саше с сухой смесью («Оралит», «Регидрон», «Ионика»). Сухая смесь смешивается с кипяченой водой в соответствии с инструкцией. В день пациент должен выпить 1-1,5 литра.

Парентеральная регидратация

Подразумевает введение солевых растворов внутривенно. Проводится только по назначению врача и под контролем медицинского работника. Парентеральная регидратация позволяет быстро восстановить водно-электролитный баланс, вне зависимости от клинических проявлений болезни. Метод более эффективен, чем пероральное введение жидкости. Продолжительность внутривенного вливания определяется степенью тяжести состояния больного, обычно занимает несколько часов.

Для проведения парентеральной регидратации врач может назначить такие растворы:

• «Трисоль»;
• «Дисоль»;
• «Ацесоль»;
• «Квартасоль»;
• физиологический раствор натрия;
• раствор Рингера;
• «Неогемодез»;
• «Реосорбилакт».

Объем применяемых растворов определяется в индивидуальном порядке.

Факторы, способствующие потере влаги

Среди возможных факторов, провоцирующих обезвоживание, нужно рассматривать внешние и внутренние.

Внешние

Среди внешних значимы:

• высокая температура атмосферного воздуха;
• большая сила ветра;
• неправильная (не соответствующая климатическим условиям) одежда на человека.

Все вышеназванное приводит к обильному потоотделению. С выделяемым потом человек теряет и воду, и электролиты. приводит к тяжелым (иногда необратимым) изменениям работы почек и сердечно-сосудистой системы.

Внутренние

К внутренним факторам несколько условно можно отнести заболевания, которые сопровождаются потерей жидкости и электролитов:

• онкологические процессы пищеварительного канала;
• эндокринная патология (сахарный и несахарный диабет);
• (сальмонеллез, холера, пищевые токсикоинфекции).

Обязательным условием успешной регидратации является устранение провоцирующего фактора, иначе потери воды и электролитов будут продолжаться.

Симптомы и степени обезвоживания

В медицинской практике применяется классификация степеней обезвоживания в соответствии с определенной клинической симптоматикой. Это позволяет доктору оценить степень тяжести состояния пациента и назначить необходимую регидратационную терапию, не ожидая результатов лабораторного обследования.

Таблица 1. Симптомы обезвоживания в зависимости от степени потери влаги организмом.

В домашних условиях допускается лечение только первой степени обезвоживания. Все остальное – только под наблюдением врача.

Когда обязательно обратиться к врачу?

• эффекта от проводимой пероральной регидратации нет;
• увеличивается частота дефекации и рвоты;
• пациент становится вялым и сонливым;
• снижается артериальное давление, увеличивается частота пульса;
• снижается количество выделяемой мочи.

Регидратация – обязательная составляющая лечения многих болезней, но важны правила ее выполнения.

Водно-электролитная терапия , проводимая внутривенно вводимыми полиионными кристаллоидными растворами, как и оральная, осуществляется в два этапа: I - восстановление потерь жидкости и солей, отмечавшихся до начала инфузионной терапии; II - коррекция продолжающихся водно-электролитных потерь.

Приступая к I этапу регидратационной терапии , прежде всего следует определить объем жидкости, который целесообразно ввести больному. С этой целью выявляется степень обезвоживания. При I степени обезвоживания потеря жидкости не превышает 3 % массы тела, при II - потеря жидкости составляет 4-6 %, при III - 7-9 %, при IV (декомпенсированное обезвоживание) - ю % и более. Определив степень обезвоживания по клиническим и лабораторным показателям с помощью таблицы и выяснив массу тела больного (со слов пациента или путем взвешивания в отделении) можно вычислить величину потери жидкости. Важность правильной оценки степени обезвоживания заключается в том, что она определяет метод и темпы регидратационной терапии - ключевого звена в лечении больных с острыми кишечными инфекциями.

Примеры расчетов : 1) у больного обезвоживание III степени, масса тела - 80 кг. При данной степени обезвоживания потеря жидкости в среднем составляет 8 % массы тела, или 6400 мл. Это значит, что объем внутривенно вводимых жидкостей на I этапе лечения будет равен 6400 мл; 2) у больного обезвоживание IV степени, масса тела 90 кг. При данной степени обезвоживания потери жидкости составляют не менее 10 % массы тела, или 9 л. Объем вводимых внутривенно растворов на I этапе лечения срставит 9 л.

В целом при холере и нехолерных острых кишечных инфекциях сходство клинических проявлений обусловлено общими патофизиологическими механизмами - остро развивающимся изотоническим обезвоживанием, дефицитом электролитов, гемоконцентрацией, метаболическим ацидозом, гемодинамической недостаточностью с функциональной перегрузкой правых отделов сердца и легочной гипертензией, тромбогеморрагическим синдромом, гипоксией, недостаточностью внешнего дыхания и функции почек. Такое сходство определяет целесообразность синдромального подхода при проведении регидратационной терапии.

Водно-солевая терапия при холере с обезвоживанием II-IV степени должна обязательно включать I этап регидратации, при котором оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70-120 мл в минуту, а объем вводимой жидкости определяется дефицитом массы тела в соответствии с указанной степенью обезвоживания.

Водно-солевая терапия при острых кишечных инфекциях нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни со скоростью 70-90 мл/мин в объеме 60-120 мл/кг, а при среднетяжелом течении - со скоростью 60-80 мл/мин, в объеме 55-75 мл/кг.

Опыт показывает, что регидратация больных с острыми кишечными инфекциями, проведенная в объеме менее 60 мл/кг и со скоростью менее 50 мл/мин, наряду с более длительным сохранением симптомов обезвоживания и интоксикации не способствует восстановлению возникших изменений и у больных развиваются вторичные нарушения гомеостаза. Указанные нарушения являются фактором повторного прогрессирования обезвоживания, гемодинамических нарушений, микроциркуляторных расстройств, изменений гемостаза, развития осложнений, в том числе острой почечной и коронарной недостаточности, тромбоза мезентериальных сосудов.

Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза. У значительной части больных возникает необходимость в проведении II этапа регидратации. Лечение осуществляется с помощью тех же полиионных кристаллоидных растворов с учетом продолжающихся потерь жидкости с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный период (при больших потерях их объем определяют каждые 2 ч, при малых - каждые 4-6 ч). Скорость введения жидкости на II этапе лечения может колебаться в зависимости от объема продолжающихся потерь и обычно составляет 40-60 мл/мин. Баланс потерь и количество выделяемой жидкости каждые 2 ч фиксируются в истории болезни. Такой учет потерь жидкости (с рвотой, калом, мочой) и объема вводимых растворов является принципиально важным в лечении больных с острыми кишечными инфекциями, если проводится регидратационная терапия.

Внутривенное введение жидкости прекращается после исчезновения рвоты, отчетливой стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 ч.
Общий объем внутривенно вводимой жидкости в тяжелых и затяжных случаях может достигать несколько десятков литров.

Часто после I этапа лечения с помощью внутривенной инфузий II этап осуществляется методом оральной регидратации. При этом принципы лечения и объем вводимой жидкости остаются неизменными.
Безусловно, необходима коррекция метаболического ацидоза , который у части больных бывает декомпенсированным.

Коррекция метаболического ацидоза у большинства больных осуществляется полиионными кристаллоидными растворами. Наиболее эффективны растворы "Трисоль" и "Квартасоль". Когда же это не удается осуществить коррекция метаболического ацидоза проводится с помощью 4 % раствора натрия гидрокарбоната или раствора трисамина.

Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция