Введение

«Учение и труд все перетрут» - с этой пословицей трудно не согласиться. Обучение и трудовая деятельность - это важнейшие составляющие человеческой жизни, при их отсутствии человек вряд ли реализуется как полноценная личность. Труд не только является стимулом для самоактуализации, он также благотворно влияет на состояние здоровья человека. В психологии давно известно, что депрессию можно преодолеть, если взять себя в руки найти занятие, работу, т. е. над чем-то потрудиться, сосредоточиться на выбранном деле, что поможет отогнать тоскливые мысли, повысить жизненный тонус.

По этим и многим другим причинам в лечебной медицине возник такой вид терапии как трудовая терапия, т. е. использование трудовых процессов с лечебной целью. При некоторых заболеваниях трудотерапию применяют для повышения тонуса организма, нормализации обменных процессов, используя при этом труд на свежем воздухе, требующий участия многих мышц (например, работа в саду). В травматологии и ортопедии для восстановления функций конечностей используют специальные виды труда с определённым объёмом движений и участием определённых групп мышц. Наиболее широко трудотерапию применяют в психиатрии с целью благотворного воздействия на психику больных. Именно об использовании изучаемого нами вида терапии в лечении и реабилитации людей с психическими заболеваниями и состояниями пойдет речь в дальнейшей нашей работе.

Понятие о трудотерапии

Трудотерапия, трудовая терапия - лечение различных физических и психических заболеваний с помощью привлечения больных к определенным видам деятельности; это позволяет больным постоянно быть занятыми работой и достичь максимальной независимости во всех аспектах их повседневной жизни. Виды трудовой деятельности, к которым привлекается больной, специально подбираются таким образом, чтобы максимально использовать способности каждого человека; при этом всегда необходимо учитывать его индивидуальные потребности и склонности. К таким видам деятельности относятся: изготовление изделий из дерева и металла, роспись изделий из глины и другие художественные промыслы, домоводство, различные социальные навыки (для психически больных людей) и активный досуг (для престарелых). К трудотерапии также относится процесс освоения механических средств передвижения и адаптация к жизни в домашних условиях.

При использовании данного вида терапии в лечении психически больных трудовые процессы, подобранные в зависимости от состояния больного, оказывают активизирующее или успокаивающее действие. Трудотерапия при подостром и хроническом течении психических заболеваний и состояниях, обусловливающих изменения личности больных, играет большую роль в системе их социально-трудовой реабилитации. Постепенно усложняющиеся трудовые процессы тренируют и укрепляют компенсаторные механизмы, облегчая переход к труду в условиях производства.

Проблема психологии трудотерапии психически больных - пограничная для психологии труда и клинической психологии. Психологическая теория и практика трудотерапии составляют раздел психологии труда, так как это направление, в котором изучается, по словам С.Г. Геллерштейна, «труд как фактор развития и восстановления».

В отношении психически больных врачи и психологи выделяют несколько уровней социально-трудовой реадаптации (т. е. восстановления больного после перенесенного болезненного периода):

1) профессиональная реадаптация (возврат к прежней профессиональной деятельности, когда коллеги «дефект не замечают»).

2) производственная реадаптация (возврат к труду, но при снижении квалификации);

3) специализированно-производственная реадаптация (возврат на производство, но на трудовой пост, специально приспособленный для лиц с нервно-психическими дефектами в особых щадящих условиях);

4) лечебно-производственная реадаптация (доступна лишь работа во внебольничных лечебно-производственных мастерских, когда у больного сохраняются стойкий дефект работоспособности либо патология поведения);

5) внутрисемейная реадаптация (выполнение домашних обязанностей);

6) внутрибольничная реадаптация (при глубоких дефектах психики).

Задачи трудотерапии заключаются в том, чтобы больной дocтиг максимально высокого, доступного для него уровня реадаптации.

Опыт 30-х гг. XX века, когда в психиатрических клиниках вводилась терапия занятостью в самых простых формах (больным предложили клеить бумажные аптечные пакеты), оказался весьма эффективным. С.Г. Геллерштейн и И.Л. Цфасман (1964) приводят данные па Калининской психоневрологической больнице, где число несчастных случаев с больными, побегов больных и других происшествий за год сократилось в 10 раз - с 14416 (1930 г.) до 1208 (1933 г.), при условии, что в 1930 г. - никто из больных не привлекался к труду, а к 1933 г. Лишь 63% больных были занять трудом. Частота агрессивных действий в «рабочие» дни сократилась па сравнению с «нерабочими» днями в мужском отделении на 78%, а в женском - на 49%.

Какими же свойствами обладает ручной труд как разновидность лечебно-восстановительного, воздейственного средства по отношению к психически больным?

Трудотерапия понималась С.Г. Геллерштейном как разновидность средств психологии воздействия, как стимулятор роста, стимулятор трудовой активности больного на пути восстановления специфически человеческого образа жизни.

Геллерштейн видел суть целебных сторон ручного труда в том, что этот вид деятельности обладает такими весьма ценными признаками, как:

соответствие человеческим потребностям;

целевой характер деятельности;

мощное воздействие упражнения;

мобилизация активности, внимания и т.д.;

необходимость приложения усилия, напряжения;

широкие возможности компенсации;

преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их и дозировки;

включение в жизненно полезный ритм;

результативность, предпосылки организации обратной связи и совершенствования функций;

благодарное поле для отвлечения, переключения, смены установки;

рождение положительных эмоций - чувства удовлетворения, полноценности и др.;

коллективный характер труда.

Трудотерапия, однако, может помогать или ухудшать состояние больного, эта зависит от его состояния, используемой формы труда, дозировки трудовых занятий, формы организации труда и его содержания.

Так, трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, сопряженных с расстройcтвом сознания; при кататоническом ступоре; при соматических тяжелых заболеваниях; временно противопоказана во время активного медикаментозного лечения; при выраженных депрессиях и астенических состояниях. Относительно противопоказана трудотерапия для больных с явно отрицательной установкой на труд (при острой психопатологии). Во всех этих случаях нужен индивидуальный подход к личности больного.

Психологу необходимо учитывать каждый фактор отдельно и все вместе. Целесообразно построить классификацию видов труда, доступных в качестве трудотерапии с точки зрения представленности в каждом из них отмеченных выше полезных свойств труда. Это важно, так как позволяет проектировать формы трудотерапии осознанно (а не методом проб и ошибок), с учетом характера дефекта больного и «зоны ближайшего развития», по Л.С. Выготсткому, доступной для него и актуальной. С.Г. Геллерштейн предлагал психологу, проектирующему программу трудотерапии, выявить предварительно потенциальные возможности разных видов труда, провести их содержательный и структурно-функциональный анализ, чтобы сознательно использовать труд как лечебное средство, как это принято в любой другой области терапии. Другими словами, предлагалась специализированная модификация профессиографии.

Геллерштейн писал: «Чем тоньше и глубже мы сумеем понять связи между конкретными формами трудовой активности и патологическим состоянием и особенностями личности больного, которого в лечебно-восстановительных целях мы приобщаем к труду, тем скорее мы приблизимся к научно-обоснованному программированию рационально построенной трудовой терапии».

Геллерштейн и Цфасман придерживались двух основных принципов использования трудотерапии:

1. Труд больных должен быть результативным и больной должен видеть результаты своей деятельности. Этот принцип часто нарушался: например, инструктор предлагала больным заниматься вязанием в палате, но не отмечала индивидуального характера работы. Предмет труда и орудия вязания убирались на ночь (видимо, чтобы больные не поранили себя и других). Утром инструктор могла дать больной не ее начатую варежку, а чей-то недовязанный носок.

2. Необходим индивидуальный учет выработки больных. Только в этом случае можно контролировать эффект трудотерапии.

Вариант трудотерапии, применявшийся Геллерштейном и Цфасманом, был эмпирическим в своей основе, ориентированным на негативные симптомы, свойственные разным видам психических заболеваний, а также на подбор тех видов труда по содержанию и форме организации, которые предположительно могли купировать болезненные симптомы и содействовать развитию больного намеченном, доступном для него прогрессивном направлении социально-трудовой реадаптации.

Трудовая терапия-активный лечебный метод восстановления либо компенсации утраченных функций при помощи разумной работы, направленной на создание полезного продукта. Трудотерапия как метод реабилитации известна с давних времен. Еще К. Гален рекомендовал гимнастику и занятия определенными видами труда при ожирении, общей слабости, нарушениях движений в суставах. Трудотерапия является эффективным методом лечения, что связано с её особенностями: целенаправленностью совершаемых в процессе труда движений, результативным характером деятельности больного, возможностью привнесения в процесс труда элементов творчества. Выделяют несколько сторон общего лечебного воздействия труда: стимуляцию жизненных процессов и повышение сопротивляемости организма и личности болезни; отвлечение от болезненных переживаний; укрепление интелектуально-волевых качеств в соответствии с условиями и требованиями реальности; повышение психического тонуса больного, освобождение его от чувства своей неполноценности и ущербности; восстановление связи больного с коллективом [Каптелин А.Ф., Ласская Л.A., 1979J.
Сосредоточив внимание на результатах труда, больной лучше преодолевает боязнь болевых ощущений, смелее выполняет заданные движения, что увеличивает лечебный эффект метода. Однако трудотерапия дает эффект только в том случае, когда труд целесообразен, а выполняемая работа приносит практические результаты. Не всякое привлечение больного к труду может считаться лечебным или полезным. Ch. Haerlin выделяет следующие признаки «труда без терапии»: отсутствие оплаты или несоответствие её объему труда больного; подчинение работы лишь хозяйственным нуждам лечебного учреждения, а не задачам реабилитации; недифференцированность и многолетняя стабильность характера работы, отсутствие ориентации больных на их будущую профессиональную деятельность.
Основными показаниями для применения трудовой терапии служат расстройства двигательной функции (ограничение амплитуды движений в суставах, снижение силы и тонуса мышц, нарушение координации движений), возникающие вследствие травм, воспалительных процессов, заболеваний и травм периферических нервов, черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, мозгового инсульта, детского церебрального паралича и пр. Особую ценность приобретает трудотерапия в реабилитации больных с патологией верхней конечности, так как упражнения ЛФК не могут полностью воспроизвести сложные движения, необходимые для выполнения бытовых и трудовых актов, совершаемых человеком [Голубкова Р.А., 1972].
Рациональное использование трудовых операций не только ускоряет восстановление мышечной силы, нормального объема движений в суставах, координации, но и приспосабливает человека к труду, развивая остаточные возможности нарушенных функций.
Трудотерапия противопоказана при обострении основного заболевания, злокачественных новообразованиях, общем тяжелом состоянии больного, склонности к кровотечениям.
К общим принципам назначения трудовой терапии относятся: раннее начало, индивидуальность, строгая дозированность воздействия, комплексное применение в сочетании с другими методами лечения, в строгом соответствии с характером повреждения, сроком после травмы и течением репаративного процесса.
Общая методика применения трудовой терапии определяется характером наблюдающихся у больных нарушений и основана на точном биомеханическом анализе выполняемых трудовых операций. Выбор конкретной работы зависит от основного заболевания, локализации нарушений подвижности, тяжести поражения, возраста, пола, общего состояния больного. После травмы в период иммобилизации конечности больному предлагают выполнять облегченные трудовые операции преимущественно неповрежденной рукой и за счёт движений в суставах пораженной конечности, которые не подверглись иммобилизации. В дальнейшем применяют увеличение объема движений в травмированной конечности и выполнение работ, требующих большего мышечного усилия.
У больных с патологией нервной системы необходимо строго дифференцировать подбор трудовых операций в соответствии с характером нарушений движения, их выраженностью, преимущественной локализацией. В связи с тем, что у больных с поражением нервной системы быстро развивается утомление, в процессе трудотерапии следует тщательно дозировать физическую нагрузку.
Е.А.Богданов подразделяет трудотерапию на 3 периода: 1 период - начальный, соответствует периоду ознакомления больного с элементами предстоящих трудовых операций и практическим освоением их, основывается на физических возможностях больного и психологической подготовленности к труду. В этом периоде требуется наибольшее внимание к больному со стороны врача-трудотерапевта и со стороны инструктора-методиста. 2 период - активной трудотерапии с производством готового продукта или полуфабриката, с выполнением предусмотренных плановых заданий. Продолжительность занятий увеличивается до 45 мин. - 1 часа. Подбор выполняемых больным операций производится с учетом воздействия на дефекты при движениях и контролируется измерением динамики амплитуд движений в суставах, динамометрией. 3 период - заключительный, период интенсификации нагрузок, «врабатывания» в трудовые нагрузки, близкие к производственным. В этом периоде врач-трудотерапевт на основании переносимости больным нагрузок и выполняемой работы, определяет подготовленность его к обычной, свойственной данному больному трудовой деятельности и свидетельствует о завершении лечения. Ежедневная продолжительность занятий в этом периоде - 2 часа и более.
Исходя из поставленных целей и задач, решаемых в процессе реабилитации, трудотерапия может быть:
1. Лечебно-тренирующей, цель которой - восстановить нарушенную функцию поврежденного сегмента. Она направлена на тренировку мышечной силы, нормализацию объема движений в суставах, восстановление координации движений и нарушенных схватов. Кроме того, лечебно-тренирующая трудотерапия может обладать комплексным воздействием на все нарушенные функции травмированного сегмента.
2. Психотерапевтической, цель которой - отвлекающее воздействие труда на пациента при длительном пребывании его в больничных условиях.
3. Обучающей (или с элементами переобучения), ставящая своей целью обучение или переобучение пострадавшего (инвалида) новой профессии, исходя из остаточных функциональных возможностей поврежденной конечности.
В зависимости от форм проведения, используемых методик и оборудования выделяют клиническую (проводится без учета основной профессии больного) и индустриальную трудотерапию (предусматривает использование труда в условиях, максимально приближенных к профессии пациента).
Клиническая трудотерапия, в зависимости от имеющихся в реабилитационном учреждении условий (материально-техническая база, соответствующие специалисты), применяется в различных видах (рис. 3.24) - от элементарных трудовых процессов с облегченной нагрузкой (картонажные работы, наматывание ниток, изготовление изделий из поролона, марли др.) до вырабатывающих тонкую координацию движений пальцами (работа на пишущей машинке, компьютере, лепка, плетение, вязание и т.д.). Наиболее широкое распространение получили столярные работы, шитье, переплетные работы, гончарные работы, макраме, ковроткачество, флористика, плоскостная лепка, аппликация тканью, бумагой, соломкой, вязание, шитье, вышивка. При этом непременным условием успешного применения клинической трудотерапии является адекватность тренирующего воздействия используемых методик функциональному состоянию поврежденного сегмента. Среди наиболее часто применяемых трудовых операций (либо их технологических составляющих), выделяют:
1. Операции, направленные преимущественно на увеличение объема движений в суставах пальцев, лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. К ним относятся: ковроткачество, работа с ножовкой, лобзиком, напильником, молотком, вязание, макраме, вышивание, отдельные элементы флористики, лепки, аппликации и шитья.
2. Операции, направленные на тренировку координации (требующие тонких дифференцированных движений) и захватов кисти (копчиковый, боковой, силовой, шаровой, кулачный). Это нанесение рисунка при ковроткачестве, плоскостной лепке, аппликации бумагой, вышивка и шитье, флористика, аппликация соломкой, вязание, макраме, столярные работы.
3. Операции, позволяющие тренировать мышечную силу (все виды используемой трудотерапии). Для выполнения трудовой операции больному с деформированными суставами пальцев и отсутствием полноценного пальцевого захвата предлагают пользоваться рабочими инструментами с измененной соответствующим образом ручкой или снабженной специальной, удобной для захвата насадкой либо фиксирующим ремнем.

Клиническая трудотерапия в большей степени обладает положительным психотерапевтическим действием, чем лечебно-тренирующим эффектом. Следует отметить, что клиническая трудотерапия может быть использована и для решения различных практических нужд данного реабилитационного учреждения (изготовление марлевых повязок, канцелярские и переплетные работы и т.д.).
Индустриальная трудотерапия в оптимальном варианте направлена на восстановление временно утраченных и образованию новых рабочих навыков. Помимо чисто лечебных целей, производственная трудотерапия имеет значение для последующего трудоустройства инвалидов. Целесообразность применения такого вида трудотерапии определяется несколькими обстоятельствами:
- в условиях привычной работы, основанной на закрепившемся динамическом стереотипе, особенно быстро происходят процессы восстановления и компенсации;
- четкое выполнение знакомой операции, связанной с прошлой профессиональной деятельностью больного, вызывает положительные эмоции;
- производственная трудотерапия помогает правильно оценить трудовые возможности пациента, что необходимо для определения его социального прогноза.
Индустриальная трудотерапия проводится в условиях, близких к производственным. В нашей стране впервые внедрена на Горьковском автозаводе [Гринвальд И.М., Щепетова О.Н., 1986], в настоящее время применяется также в Центре реабилитации текстильщиков (г. Иваново). В процессе ее проведения, наряду с другими методами восстановительного лечения, могут использоваться элементы и процессы профессионального труда, специально сконструированное оборудование и инструменты, с помощью которых одновременно создается товарный продукт в экономически ощутимом объеме. Используемое при этом модернизированное промышленное оборудование имеет специальные приспособления, которые позволяют придать усилиям и движениям больного специфический, целенаправленный характер с учетом конкретного дефекта. Для осуществления целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия трудовых операций в используемое оборудование и инструменты вводятся различные дозирующие и нагружающие устройства. Подобное переоборудование системы управления станком превращает его, по сути, в механотерапевтические и гимнастические снаряды. С их помощью осуществляется основная задача реабилитации - целенаправленная двигательная терапия. Специально сконструированные ручки и рычаги управления к станкам, пневматическим и механическим приспособлениям, а также специальная организация рабочих мест позволяют целенаправленно тренировать различные виды движений в заданном темпе, с дозированным сопротивлением, в статическом и динамическом режимах. Изменения, вносимые в конструкцию промышленного оборудования или организацию рабочих мест, создают оптимальные условия как для усиления целенаправленного воздействия трудового движения, так и для облегчения работы больным с ограниченными двигательными возможностями.
Принципы конструирования оборудования для реализации этих задач включают:
- возможность тренировать любые сегменты поврежденной конечности;
- строго дозировать динамические и статические нагрузки;
- обеспечить такие дополнительные условия, которые позволяют выполнять производственные операции функционально неполноценной конечностью.
Возможность тренировки правой или левой руки в процессе трудотерапии может быть достигнута за счет модернизации системы управления станком или приспособлением. Конструкция обычного заводского оборудования (пневматических и механических приспособлений, настольных и вертикальных сверлильных станков) открывает широкие возможности для его использования в восстановительном лечении за счёт модернизации системы управления без изменения основного производственного назначения этого оборудования. Устанавливая ручки или рычаги управления для правой или левой конечности, можно сделать управление оборудования универсальным и использовать его для целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия на любой сегмент (рис. 3.25).
На ручки или рычаги управления станком и приспособлением устанавливаются насадки и рукоятки различного диаметра и формы. Они, с одной стороны, позволяют выполнять производственную операцию функционально неполноценной кистью, а с другой - служат лечебно-тренирующим целям. С их помощью может тренироваться любой соответствующий схват поврежденной кисти (шаровой, щипковый, цилиндрический). Изменение формы и диаметра рукоятки в процессе реабилитации является дополнительным тренирующим моментом, стимулирующим функцию кисти при выполнении производственной операции.

Для осуществления целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия трудовых операций используется принцип введения в оборудование и инструменты различных дозирующих устройств. Включение в систему управления пружин, противовесов и специальных устройств, градуированных по тяжести, дает возможность дозировать нагрузку в зависимости от функционального состояния поврежденного органа и стадии восстановительного лечения.
В конструкцию системы управления станком или приспособлением можно заложить препятствие рабочему ходу ручки или рычага управления. Больному необходимо снять это препятствие, чтобы обеспечить рабочий ход оборудованию. При этом осуществляется не только разработка движений в суставах поврежденного сегмента, но и тренировка мышц в изотоническом режиме. Продолжительность статического напряжения мышц равна времени, необходимому для обработки детали.
Дозирование нагрузок на поврежденную руку обеспечивается благодаря применению при выполнении производственной операции специальных «нагружающих» и «разгружающих» устройств, градуированных по тяжести. «Разгружающие» устройства используются для уменьшения нагрузки на поврежденную руку в процессе выполнения трудовой операции. Они предназначены для подвешивания (поддерживающая функция) больной конечности в удобном для неё положении. Эти приспособления могут иметь вид подвесок на кронштейне для иммобилизированной конечности или специальных антигравитационных устройств, с помощью которых обеспечивается фиксированное рабочее положение повреждённой руки.
Применение трудотерапии в общем комплексе реабилитационных мероприятий позволяет улучшить клинико-функциональные исходы лечения, снизить сроки врсменой нетрудоспособности, возвратить пострадавшего к общественно-полезному труду, что особенно важно в современных экономических условиях.

Литература

1. Аулик И.В.Определение физической работоспособности в клинике и спорте. - М.. Медицина, 1990.
2. Богданов Е.А. Восстановительное лечение последствий повреждений и заболеваний кисти II Ортопедия, травматология и протезирование, 1983. - № 9. - С. 63-68.
3. Вогралик В.Г, Вогралик М.В. Пунктурная рефлексотерапия. -Горький: Волго-Вятское изд., 1988.
4. Танеев П.П. Пластмассовые шины для предплечья и кисти //Хирургия, 1961. - № 5. - С. 130-131.
5. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону: Изд-во Рост. Унив-та. - 3-е изд., 1990.
6. Голубкова Р.А. Методика применения лечебной физкультуры в сочетании с трудотерапией при переломах костей кисти и пальцев. - Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1972.
7. Гойденко B.C., Ситель А.Б., ГалановВ.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1988.
8. Гольдблат Ю.В. Дифференцированная комплексная восстановительная терапия постинсультных больных с двигательными нарушениями: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л., 1973.
9. Грабовой А.Ф., Гришко А.Я., Швец А.И., Родичкин В.А. Блокады в системе комплексного лечения травм верхних и нижних конечностей // Воен-мед. журн. - 1986. - №Nfi 8, 11, 12. - С. 56-58, 50-52, 49-50.
Ю.Гринвальд И.М., Щепетова О.Н. Реабилитация больных и инвалидов на промышленных предприятиях. - М.: Медицина, 1986.
11 .Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. - М: Медицина, 1986.
12. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. - М: Медицина, 1981.
ІЗ. Зулкарнеев Р.А. Болезненное плечо, плечелопаточный периартрит и синдром плечо-кисть. - Казань: Изд-во Казан, унив- та, 1979.
14. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. // Клиническая психиатрия: в двух томах - М.: Медицина, 199. - Т.2.
15. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. - М.: Медицина, 1979.
16. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М: Медицина, 1988.
17. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокорое Е.С. и др. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. - Новосибирск, 1983.
18. Кондратенко B.T., Донской Д.И. Общая психотерапия // Минск: Наука и техника, 1993.
19. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1996.
20. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.Р. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. - Л.: Медицина, 1981.
21. Курортология и физиотерапия: в 2-х томах /Под ред. В.М.Боголюбова. - М.: Медицина, 1985.
22. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. - М.: Наука, 1986.
23. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки.София: Медицина и физкультура, 1981.
24. Нечушкин А.И., Гайдамакина A.M. Стандартный метод определения тонуса вегетативной нервной системы в норме и патологии // Экспериментальная и клиническая медицина, 1981. - Т. 21. - С. 164-172.
25. Николаева Л.Ф., Аронов Д М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1988.
26. Новиков В.И., Баранов И.А., Ефимов А.П. Ортезирование конечностей // Тезисы докладов III Всероссийской конференции по биомеханике. - Том 2. - Нижний Новгород, 1996. - С.129.
27. Ортезирование, экспресс-ортезирование и биоматериалы в ортопедии и травматологии. - Харьков, 1987.
28. Польстер И., Польстер М // Интегрированная гештальт-терапия. - Москва, 1997.
29. Полякова А.Г. Применение рефлексотерапии больным с последствиями травм // Ортопедия, травматол. и протезир., 1988. - № 8. - С. 50-53.
30. Рудестам К. Групповая психотерапия: психокоррекционные группы, теория и практика // Москва: Универс, 1993.
31. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: Медицина, 1983.
32. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. - М.: Медицина, 1980.
33. Тыкочинская Э.Д. Основы иглорефлексотерапии. - М: Медицина, 1979.
34. Улащик B.C. Теория и практика лекарственного электрофореза. - Минск: Беларусь, 1976.
35. Усова М.К., Морохов С.А. Краткое руководство по иглоукалыванию и прижиганию. - М.: Медицина, 1974.
36. Учебник инструктора по лечебной физической культуре / Под ред.В.П.Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980.
37. Физиотерапия: Пер.с польск. /Под ред. М.Вейсса, А.Зембатого. - М.: Медицина, 1986.
З8. Фридланд М О. Ортопедия. - М: Медгиз, 1954.
40. Шапкин В,И., Бусаков С.С., Одинак М.М. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы. - УЗ ССР: Медицина, 1987.
41. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. - М.: Медицина, 1984.
42. Hamonet CI., A. De Mongolfier A new myoelectric prehension orthosis. - Inter-Clinic Information Bulltin, 13, 1974. № 5, -P. 15-17.
43. Langueny A. Botulinum toxin for spasticity: an overview //European J.ofNeurology, 1995. - № 2. - P. 41-46.
44. Lewit K. Manuelle therapie in rahmen der azrtlichen rehabilitation: Lehrbuch und Atlas. - Leipzig, 1973.
45. Management of spasticity with botulinum toxin /Ed. O"Brien C. et al. - Littleton, Colorado, 1995.
46. Nacatani I. A guide for application of Ryodoraky autonomous nerve regulatory therapy. - Tokyo, Japanese society of Ryodoraky autonomic nervous system, 1972. - Cite by (208).
47. Phyeical medicine and rehabilitation led. by R.Braddom et al. - W.B.Saenders Company, 1986.
48. Reeves K., Baker A. Mixed somatic peripheral nerve block for painful or intractable spasticity: a review of 30 years of use II Am.J. Phys.Med., 1992. - № 2. - P. 205-210.
49. Robinson C. Brachial plexus lessions. Part 2: Functional splintage //Brit.J.Occup.Thtr., 1986. - № 10. - P. 331-334.
50. Voll R. Electroacupuncturdiagnostik. - Medizin Heute, 1960.

ГУ «Центр социального обслуживания населения г. Вольска»

Организационно-методическое отделение

Информационный материал для сотрудников социально-реабилитационного отделения

2010 год

В пожилом возрасте у человека возникают склонности к ограничению двигательной активности, снижается умственная деятельность. Одним из видов активного досуга является трудотерапия. Трудотерапия помогает пожилым людям продуктивно организовывать независимую жизнь и получать от нее удовольствие. Основной фактор мотивации пожилых людей к участию в трудотерапии – ощущение значимости труда, чувство собственной необходимости. Трудотерапия – активный метод восстановления и компенсации нарушенных функций при помощи различной работы, направленной на создание полезного продукта. Общие основы физиологического понимания терапевтического воздействия труда изложены в высказываниях: «В труде тренируется сила нервных процессов, формируется и восстанавливается их здоровое соотношение, правильное взаимодействие различных систем в головном мозге, которое является основой здоровой личности, целостности нашего «Я».

При трудотерапии сам процесс функционирования поражений системы выступает в качестве лечебно-восстановительного и поддерживающего фактора. Трудовые движения и операции стимулируют физиологические процессы, вызывают гармоничное функционирование основных систем больного, мобилизуют его волю, дисциплинируют, приучают к концентрации внимания, создают бодрое настроение, освобождают (отвлекают) от мыслей о болезни, возбуждают психологическую активность, направляя ее в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности.

При назначении трудотерапии следует руководствоваться следующими правилами:

1. Показания и противопоказания к трудотерапии определяются при индивидуальной оценке физического и психического состояния проживающего и степени функционального повреждения.

2. Назначение трудотерапии осуществляется врачом. Он определяет начало трудотерапии и характер особенности (трудовой режим, дозировку, вид трудовых движений).

3. Трудотерапия включается в систему единой лечебно-реабилитационной программы и должна органически сочетаться с другими используемыми методиками лечения и реабилитации.

4. Предпочтительно более раннее начало, легкой и доступной, соответствующей возможностям проживающего трудотерапию.

5. Ведущим при ее назначении являются медицинские показания, но эффект от нее гораздо больше, когда дополнительно учитываются особенности личности и пожелания больного.

6. На протяжении всего периода трудотерапии необходим медицинский контроль и оценка эффективности для своевременной коррекции трудовых операций, дозировок и для достижения максимального эффекта.

Абсолютные противопоказания к трудотерапии

1. Общее тяжелое состояние больного

2. Острые лихорадочные состояния с температурой выше 38 градусов.

3. Наклонность к кровотечениям.

4. Каузалгии.

Дозирование нагрузки при трудотерапии

Дозировка нагрузки при трудотерапии определяется общим состоянием проживающего, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения.

Дозируется трудотерапия по трудовому режиму, виду трудовых движений и операций (с соблюдением последовательного перехода от простых к более сложным), продолжительность занятий, кратность их повторения в течение дня, недели.

Различают индивидуальную и групповую трудотерапию. С пожилыми гражданами рекомендуется проводить занятия по групповой методике, что позволяет восстановить нарушенные коммуникативные способности, сгладить чувство одиночества.

В социально - реабилитационном отделении рекомендовано проводить следующие виды трудотерапии:

1. Функциональная или восстановительная трудотерапия. Этот вид используется при двигательных нарушениях. Данный вид трудотерапии не следует начинать с момента поступления в отделение, ввиду того, что, необходимо некоторое, хотя бы элементарное восстановление функции соответствующего органа.

Существует три группы трудовых операций: трудотерапия в облегченном режиме (сматывание ниток, изготовление марлевых повязок); трудотерапия, вырабатывающая (развивающая) силу, выносливость мышц рук (лепка, работа рубанком, напильником и др.); трудотерапия, развивающая тонкую координацию движений пальцев, повышение их чувствительности (вязание, плетение, печатание и др.).

Подбор трудовых операций – существенная задача восстановительной трудотерапии. Почти не встречаются трудовые операции, которые требовали бы только однонаправленных движений в каком-нибудь суставе: где требуются сгибательные и разгибательные движения.

Несмотря на комплексный характер каждой трудовой операции, между ними существуют весьма заметные признаки сходства и различия. Например, почти во всех ручных работах принимают участие плечо, предплечье, кисть, пальцы, вовлекаются разнообразные группы мышц. Однако, в одних преобладают – движение пальцами, в других – движения в локтевом суставе; одни требуют большей амплитуды движения, другие – меньшей; одни относятся к движениям силовым, другие – к скоростным и точным. Рекомендуется использовать следующие виды посильных работ: посадка, пересадка, уход за комнатными растениями , посадка рассады, высадка в грунт, уход за овощными культурами и плодово-ягодными культурами, посадка цветов в клумбы на участке и уход за ними; участие в субботниках на прилегающей территории.

2. Развлекательная трудотерапия (терапия занятостью.)

Человеку присуща не только обязательная, полезная деятельность, но и та, в которой он реализует индивидуальные интересы и склонности. Эта работа осуществляется по свободному выбору и не является обязательной. Она может иметь самые разнообразные формы, носить как развлекательный, так и познавательный характер, организуется в виде кружков по интересам. Рекомендуется использовать занятия по рукоделию : вязание, вышивание, аппликация , ремонт одежды и постельного белья и пр. Любителей настольных игр привлекать к игре в шахматы, шашки, лото, домино. Терапия занятостью помогает больным отвлечься от мыслей о своем заболевании, стимулирует их общение, способствует взаимопониманию, помогает улучшить настроение.

3. Обучение самообслуживанию (бытовая реабилитация).

Бытовая реабилитация представляет систему обучения самообслуживанию больных с нарушением элементарных двигательных функций конечностей. Чаще подобные нарушения встречаются как следствие инсультов, травм, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Занятия по бытовой реабилитации рекомендуется начинать как можно раньше, так как ее основная цель – устранение беспомощности больного. Для тренировки навыков самообслуживания, для граждан, ограниченных в передвижении и самообслуживании рекомендовано использовать специальные приспособления (передвижные столы, дуги, бытовые предметы, различные приспособления для выполнения движений кистью, пальцами). Когда клиенты становятся более мобильными, навыки по самообслуживанию можно тренировать на занятиях и использовать предметы, которыми пользуется человек в домашних условиях: наборы столовых предметов (тарелки, ложки, вилки, ножи, стаканы, чайники, кастрюли, сковороды и др.); бытовые предметы (перчатки, пуговицы, молнии, ремни, иглы, щетки, телефон, будильник); хозяйственные предметы (конструктор, счеты, пластилин); предметы личной гигиены (расческа, зубная щетка, мыло, полотенце). На следующем этапе рекомендовано привлекать к бытовой реабилитации проживающих к работе в отделении: застилание постелей, участие в раздаче пищи, осуществление утреннего и вечернего туалета. Обучение по самообслуживанию может включать имитацию бытовых сюжетов: собраться и сходить в магазин, постирать белье и т. д. Бытовую реабилитацию необходимо проводить под контролем медицинской сестры, инструктора по трудотерапии.

Для практического применения удобна схема проведения бытовой реабилитации с последовательным обучением проживающих различным дифференцированным по сложности действиям в сфере самообслуживания:

Личная гигиена:

Умывание,

Чистка зубов,

Бритье,

Причесывание.

Питание:

Еда ложкой,

Еда вилкой, использование ножа,

Питье из стакана, чашки.

Освоение одежды:

Надеть белье,

Надеть верхнюю одежду,

Застегнуть пуговицы,

Зашнуровать ботинки,

Завязать галстук.

Освоение других движений руками:

Написать адрес, расписаться,

Отпереть и запереть двери,

Открыть и закрыть окно,

Позвонить в дверь,

Позвонить по телефону,

Включить и выключить свет,

Открыть и закрыть водопроводный кран,

Зажечь спичку.

Передвижение:

Ходьба по ровной поверхности,

Подъем и спуск по лестнице;

Преодоление препятствий (песок, гравий, канавка),

Посадка в транспорт.

Тренингoвые занятия

Тренинговые занятия в проводятся с пожилыми, имеющими нарушения ­ интеллектуально-мнестических функций, дефекты речи.

Ухудшение интеллектуально-мнестических функций отражает снижение психической активности за счет ослабления основных процессов психической дея­тельности (возбудительного и тормозного). За последнее время представле­ния об интеллекте пожилого человека менялись. Впечатление о закономерном нарастании ущербности психики стариков - несостоятельно. Чаще снижение интеллекта наблюдается у тех старых людей, у которых он был ограничен с юно­сти, а при исходно высоком уровне он снижается медленнее. Более того, диа­пазон знаний, практическая сметка, способность находить выходы могут расти. Трудности освоения нового компенсируются способностью ассоциативного мышления и использования жизненного опыта. Все это следует учитывать при использовании обучающих методик для пожилых. К этой работе следует привлекать психолога, инструктор по трудотерапии, медицинских сестер, заведующую отделением.

Обучение возможно по двум (формальная и неформальная) методикам.

Формальная методика - включает обучающий (школьный стиль) и проводит­ся в изолированном, оборудованном классе. Тренинг проводят в доброжела­тельной, уважительной атмосфере с обязательным поощрением правильно вы­полненных заданий, с повторением и последовательным усложнением их, по мере усвоения и адаптации.

Неформальная методика работа с проживающими - это непрерывный процесс на протяжении практически всей его жизни, в который вовлечены как все окру­жающие пожилого человека люди (родственники, друзья, знакомые, социальные работники и медицинские сестра), так и окружающие его вещи как источники опреде­ленной информации.

Она предусматривает постоянное напоминание пациенту «кто он?» (его имя, отчество, фамилия, возраст), где он (дома, у друзей, на улице, в больнице и т. д.), что в данный момент происходит, кто его окружает (их принадлежность к нему, имена). В комнатах необходимо иметь часы, календари с отметкой теку­щей даты; на дверях комнат, палат устанавливают понятные, доступные и за­метные знаки направления передвижения пациента, расположенные на уровне глаз информационные стенды и таблицы, распорядок дня для отделения. Проживающим ежедневно дают или читают газеты или другие средства информации.

Арттерапия

Арттерапия - активное коррекционное воздействие посредством различных форм искусства; в первую очередь - на эмоциональный статус пациентов. Ме­тод используется как самостоятельно, так и в комплексе реабилитационной про­граммы. Арттерaпия хорошо сочетается с музыкотерапией, ароматерапией.

Специфическими задачами арттерапевтической работы с пожилыми являет­ся преодоление социальной изоляции, повышение самооценки, создание ус­ловий для актуализации жизненного опыта, признание его ценностей, реализа­ции своего творческого потенциала.

Занятия арттерапией помогают наладить контакт персонала с пациентом, так как ему иногда проще выразить свое эмоциональное состояние на бумаге, об­легчают взаимопонимание при различных формах афазий.

Существуют: две методики проведения занятий:

1.Пассивная - занятие ведет педагог (психолог, инструктор по трудотера­пии, медицинская сестра, заведующая отделением), а проживающие слушают и смотрят.

2. Активная - сами клиенты активно участвуют в обсуждениях, выполняют задания по арттерапии, предлагают темы.

При выборе форм арттерапии следует учитывать возможные дефекты слуха, зрения, нарушения двигательных функций. Обычно занятия проводят в дневное время 1-2 раза в неделю, продожительностью 30-60 минут в группах по З-8 человек. Подавляющее большинство клиентов отмечают улучшение эмоцио­нального состояния и настроения после занятия арттерaпией, снижение раз­дражительности, прилив бодрости и жизненных сил, появляется творческая ак­тивность, желание что-либо делать, улучшаются межличностные контакты.

Волонтерское движение

Волонтерское движение - добровольная помощь и участие пациентов в некоторых направлениях работы кабинета трудотерапии, в первую очередь терапии занятостью и арттерапии. Такая совместная работа пациентов и медицинского персонала помогает, с одной стороны, лучше наладить межличностные контакты и более полно понять проблемы пожилых; с другой стороны, дает возмож­ность реализовать опыт и знании, которые с возрастом становятся все менее востребованными.

ЧАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ТРУДОТЕРАПИИ

Трудотерапия при нарушениях двигательных функций

При нарушении двигательных функций используется функциональная или восстановительная трудотерапия. Целью которой является повлиять на поврежденную часть тела, орган или систему для восстановления нарушенной патологическим процессом функции через соответственно подобранные виды трудовой деятельности.

Движения трудовой деятельности знакомы, привычны и естественны. Внима­ние больного сосредотачивается на результате работы, что отвлекает его от скованности. Однако, ряд трудовых операций может оказаться непосильным (с функциональных позиций). Это заставляет больного находить обходной путь для постепенного вовлечения поврежденного органа в работу, что чаще проявляет­ся склонностью к щажению пораженного органа или замещению его здоровым. Как следствие, возникает отрицательная компенсация, при которой дефект не только не преодолевается, но и еще больше фиксируется (например, подмена пронации и супинации кисти ротацией плеча). С точки зрения восстановления функции - отрицательная компенсация вредна. Возникает потребность посте­пенно приучать больной орган к временно нeдocтyпным ему движениям, что обеспечивается определением дозировки и последовательности работ.

Согласно данным (1946) существует шесть фаз восстановительного процесса при использовании трудотерапии:

1 Фаза. Больная конечность выключена из трудового процесса.

2 фаза. Больная конечность начинает принимать участие в процессе в качестве поддержки обрабатываемого изделия или инструмента (больная конечность опирается или лежит). Переход к 3 фазе ответственен, так как задержка на 2 фазе может затруднить борьбу с развивающимися контрактурами или тугопод­вижностью.

3 фаза. Больная конечность в паре со здоровой - динамический характер работы. Здоровая конечность выполняет роль тягача. Эта фаза необязательна для всех больных, может быть переход от второй к четвертой или возможно ис­пользование трудовых операций с 3 фазы. Кроме того, она кратковременна. Возможна задержка на ней больных с резко сниженным мышечным тонусом.

4 фаза. Можно условно назвать фазой снятия вторичных дефектов. Если, например, у больного с поражением локтевого или лучезапястного сустава раз­вилась тугоподвижность плечевого, то активные движения начинают именно в плечевом суставе. Эта фаза может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

5 фаза. Начинаются сдвиги непосредственно в зоне пораженной области, где происходит уже постепенное снятие первичных дефектов. Больная конечность становится более или менее полноценным органом. В то же время больные прибегают весьма часто к компенсационным приемам. С этой точки зрения 5 фаза наиболее ответственна. Лечебная тактика заключается в следующем: при стойких дефектов (анкилозы, рубцовые контрактуры) надо приспосабливать больных к труду, допуская любые компенсации (например, за счет здоровой руки, лишних движений нижних конечностей и корпуса, сохраненных мышц и суставов больной конечности).­ Если же дефект восстановлен, то нужно бороться с различными формами отрицательных компенсаций. В некоторых случаях восстановительные процессы, после снятия вторичных дефектов, как бы останавливаются и не дают никаких сдвигов в первичных дефектах. В таких случаях рекомендуется нагружать именно пораженную область. Продолжительность 5 фазы весьма изменчива.

6 фаза. Это завершающий этап пятой. В ней достигается полное или почти полное восстановление пораженной функции. Больная конечность становится полноценным рабочим органом и не нуждается в заместительных приемах. Данная фаза может быть неактуальна. Скорее всего, 6-й фазы достигают больные с небольшими двигательными нарушениями или те, у которых быстро ликвидируются вторичные дефекты.

Методика функциональных проб.

Таблица 1.

Инструктор объясняет проживающему назначение и устройство инструментов, демонстрирует рабочие приемы. Далее предлагает проделать тоже клиенту.

Движения	Функциональные рабочие пробы
Отведение и приведение в плечевом суставе	Работа продольной пилой, коловоротом
Сгибание и разгибание в плечевом и локтевом суставах. Пронация и супинация плеча предплечья	Работа поперечной пилой, ножовкой, напильником, рубанком. Работа круглым напильником, и отверткой, центровкой
Сгибание и разгибание кисти	Работа топором, молотком, киянкой
Сгибание и разгибание пальцев в пястных и межфаланговых суставах	Работа клещами, плоскогубцами, ножницами

Известно, что любую трудовую операцию удается выполнить не одним, а несколькими способами. Предпочтение одного способа другому обусловлено чаще всего тенденцией больного к выключению трудных для него движений и замене их доступными ему - с переключением на работу сохранных мышц. Например, в операции строгание нередко сгибательно-разгибательные дви­жения в локтевом суставе больные заменяют движением в тазобедренном су­ставе, а также в коленном. Почти неизменно, где действуют агонисты, дей­ствуют и антогонисты. Факт этот становится абсолютно ясным, если вспомнить, что большая часть трудовых движений носит ритмический харак­тер с присущим рабочему ритму чередованием противоположно направлен­ных перемещений: вверх-вниз, вперед-назад, направо-налево, внутрь-нару­жу и др.

Учитывая клинику заболевания, имеющиеся функциональные изменения, подбирают и вид трудовой терапии. Реабилитация утраченной двигательной функции осуществляется двумя путями: посредством развития утраченных двигательных функций и приспособления (адаптации) больного к труду.

Программа трудовой терапии может быть условно разделена на три этапа: 1) отвлечение больного от болей минимальной нагрузкой пораженной конечности и активным включением в работу здоровой конечности; 2) разработка пассив­ных движений в больной конечности; 3) разработка активных движений в боль­ной конечности.

Подготовительный период: 1 - подготовка рабочего места и материалов для работы (10-15 мин); 2 - инструктаж (до 10 мин).

Основной период: выполнение главной части намеченной работы (20-60 мин).

Заключительный период: подведение итогов работы - сдача продукции, инвентаря, уборка рабочего места (10-15 мин).

Особенностью занятий трудотерапии является обязательное проведение вводных упражнений перед работой и упражнений, ускоряющих отдых работа­ющих мышц. При выраженных поражениях мышц и суставов на подготовку не­рвно-мышечного аппарата к выполнению заданных движений может уходить 60­-70% времени всего занятия.

Основные термины расстройства движений:

Паралич (плегия) - полное отсутствие мышечного сокращения.

Парез - частичное выпадение двигательной функции. Паралич (парез) одной конечности называют моноплегией (монопарезом), двух одноименных конечно­стей - параплегией (парапарезом), двух конечноостей одной стороны тела ­гемиплегией (гемипарезом), трех конечностей - триплегией (трипарезом), че­тырех - тетраплегией (тетрапарезом).

Контрактуры - полное отсутствие движения в суставе.

Гиперкинеезы - измененные движения, лишенные физиологического значения, возникающие непроизвольно. К ним относятся судороги, атетоз, дрожание.

Сvдороги - клонические представляют собой быстрочередующиеся сокра­щения и расслабления мышц, тонические - длительное сокращение мышц.

Атетоз – медленные червеобразные движения пальцев кисти, туловища, в результате чего оно закручивается при ходьбе штопорообразно.

­Дрожание (тремор) - непроизвольные ритмические колебания конечностей и головы.

Атаксия - нарушение координации, несоразмерности двигательных актов (динамическая) и равновесия при стоянии (статическая).

Параличи и парезы бывают двух видов: спастические и вялые.

Спастический паралич характеризуется отсутствием только произвольных движений, повышением мышечного тонуса и всех сухожильных рефлексов. Важный элемент методики - воспитание простейших двигательных навыков самообслуживания (застегивание и расстегивание пуговиц, одевание, собира­ние спичек). С этой целью для пальцев дают упражнения с мелкими движени­ями и лепку.

Вялый паралич проявляется отсутствием и произвольных и непроизвольных движений низким тонусам и атрофией мышц, т. е. более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата. Так при нижней вялой параплегии больной не может самостоятельно передвигаться и ему приходится находиться на постельном режиме. Возможность передвижения связана с использованием костылей. При нарастании двигательной функции происходит осваивание не­обходимых бытовых навыков: включать свет, обращаться с кухонной утварью, предметами домашнего обихода. Тренировка опорной функции ног, включает шитье на швейной машине , столярные и слесарные работы, точильные и ткац­кие станки с ножным приводом.

В процессе тренировки по овладению бытовыми навыками у больного, постепенно развивается такая координация движений. В специально оборудован­ных комнатах с набором бытовых приборов, стендов, на которых они смонтиро­ваны и укреплены, больные вырабатывают навыки самообслуживания.

Для больных с нарушением элементарных функций конечностей в систему трудотерапии включается обучение самообслуживанию.

Трудовые задания подбираются в соответствии с характером двига­тельных нарушений, функциональными биомеханическими особенно­стями двигательного аппарата на основе. Восстановление осуществляется не сразу. Нагру­жать больной орган активными движениями следует постепенно, в зависимости от стадии патологического процесса, тяжести осложнений и т. д. На этом пути могут быть трудности, которые вызывают необхо­димость менять тактику в выборе операции и длительности их приме­нения.

Для восстановления функции движения верхних конечностей в частности кисти, возможно применять – плетение, вязание, столярные и слесарные работы (таблица 2), шитье (таблица 3). Так столярные работы восстанавливают движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах при одновременном участии плечевого пояса. Например, строгание рубанком сопряжено с отведением и приведением лопатки, сгибанием и разгибанием плеча и предплечья. Работа напильником позволяет вовлекать в работу больную руку с помощью здоровой. Пронация и сyпинация предплечья лучше всего восстанавливается при работе отверткой.

Варианты характера движений при столярных и слесарных работах.

Таблица 2.

Виды работ	Выполняемые движения	Работающие мышцы
Пиление (обе руки)	Захватывание пальцами рукоятки, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах	Сгибание пальцев, двуглавая мышца плеча, плечевая, трехглавая мышца плеча, большая грудная, клювоплечевая, широчайшая мышца спины, передняя и задняя порции дельтовидной мышцы
Строгание (обе руки)	Захватывание рукоятки, отведение 1 пальца, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах с акцентом на разгибание	Те же мышцы, отводящая 1 палец правой кисти
Шлифовка изделий (обе руки)	Сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах спины	Двуглавая мышца плеча, плечевая, трехглавая мышца плеча, дельтовидная, большая грудная, широчайшая мышцы
Работа напильником (обе руки)	Сгибание пальцев правой кисти, сгибание в локтевом суставах (с усилием), небольшие по объему движения в плечевых суставах	Сгибатели пальцев правой кисти, трехглавая мышца правого и левого плеча, лучевой сгибатель правой кисти, большая и широчайшая мышца спины
Работа клещами и пассатижами	Сгибание правой кисти в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (силовая работа)	Поверхностный и глубокий сгибатели пальцев кисти, межкостные и червеобразные мышцы
Работа ножовкой	Сгибание пальцев кисти, преимущественно правой, разгибание в локтевых суставах и движения разгибания в плечевых суставах (работа на увеличение размаха и силы)	Сгибатели пальцев кистей, трехглавая мышца плеча, широчайшая мышца спины

Для развития движений в нижних конечностях используются работы на ножной швейной машинке. Работа на ножной машине с восстановительной целью используется при травмах нижних конечностей; контрактурах суставов, а также для профилактики контрактур и более быстрого восстановления движений в неповрежденных суставах после снятия гипсовых повязок. Целесообразна ра­бота на ножной швейной машине при парезах стопы в результате поражения периферических нервов нижних конечностей для восстановления функции и нормализации тонуса. Основными зaдачами являются: 1- увеличение амплиту­ды движений; 2- нормализация мышечного тонуса; 3- равномерное увеличение силы мышц-разгибателей и сгибателей голени. Параллельно с этим улучшает­ся крово - и лимфоток, процессы регенерации, тканевого обмена, а также уве­личиваются сила и тонус четырехглавой мышцы бедра (создаются условия для ее работы в изометрическом режиме). Методика занятий зависит от поставлен­ной задачи. Если работать одной больной ногой невозможно, то необходимо начинать работу с помощью здоровой ноги, закрепив больную ногу так, чтобы не было отставания ее от площади опоры. Через 5-7 занятий, когда работа боль­ной ногой становится возможной, необходимо увеличение времени непрерыв­ного движения ногой с парaллельным освоением шитья. Для улучшения разги­бания или сгибания стопы следует использовать подставки, начиная с 2 см с постепенным увеличением ее толщины. Для увеличения угла разгибания стопы подставку ставят под носок, а для увеличения угла сгибания - под пятку. Под­ставки должны быть различной толщины - от 2 до 8 см. Улучшение силовых показателей определяется по времени работы с заданной скоростью до появ­ления усталости. Показателем усталости будет или поворот маховика в обрат­ную сторону, или уменьшение скорости, или остановка работы. Время работы у травматологических больных - от 2 минут вначале до 10 минут и более перед выпиской. С работой на ножной машине желательно совмещать тепловые про­цедуры (парафин).

Варианты характера работы при швейных работах

Таблица 3

Вид работ	Выполняемые движения	Работающие мышцы
Кройка (обе руки)	Противопоставление 1 пальца, сгибание и разгибание пальцев (неполный захват)	Противопоставляющая 1 палец кисти, межкостные, червеобразные, общий разгибатель пальцев
Работа иглой, штопка (обе руки)	Захват пальцами левой кисти, удерживание иглы 1, 2 и 3 пальцами, пронация и супинация предплечья (неполная), сгибание и разгибание в лучезапястном суставе	Сгибатели 1, 2 и 3 пальцев кисти, противопоставляющая I палец кисти, пронатор и супинатор, лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели предплечья
Пришивание пуговиц (обе руки)	Удержание иглы 1, 2 и 3 пальцами правой кисти, сгибание 3 пальца, пронация и сyпинация предплечья	Противопоставляющая 1 палец кисти, сгибатели 2 и 3 пальца, пронаторы и супинаторы предплечья
Работа на Неполный захват пальцами Сгибатели пальцев ручной швейной правой кисти, машине движение в лучезапястном суставе, лучевые и локтевые (обе руки) отведение и сгибание сгибатели и разгибатели,	Неполный захват пальцами Сгибатели пальцев правой кисти, круговое правой кисти, движение в лучезапястном суставе, отведение и сгибание I пальца левой кисти	Сгибатели пальцев правой кисти, лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели отводящая 1 палец кисти, межкостные и червеоб­разные мышцы
Работа на ножной швейной машинке	Удерживание пальцами материала (правой и левой рукой), сгибание и разгибание в голеностопном суставе	Межкостные и червеобразные, общий разгибатель пальцев кисти, передняя большеберцовая, трехглавая мышца голени
При тяжелом поражении нижних конечностей больные приспосабливаются к сидячему ручному труду. Травмы периферических нервов верхних конечностей. При поражении срединного нерва трудотерапия направляется на сгибания пальцев (работа, связанная с удержанием и сборкой мелких деталей, работа стамеской, долотом и др.). Восстановление функции лучевого нерва обеспечи­вается тренировкой разгибания кисти и пальцев и отведения 1 пальца (связы­вание ниток, складывание конвертов, печатание на машинке, работа рубанком). При поражении локтевого нерва рабочие операции предусматривают разведе­ние IV и V пальцев, разгибание в межфаланговых суставах (плетение, вязание, кройка, лепка из пластилина и т. п.). Некоторые специальные задачи трудотерапии и способы их решения: 1. Увеличение объема движений в суставах верхних конечностей. 2. Увеличение мышечной силы верхних конечностей. 3. Тренировка пальцевого захвата (цилиндрический, щипцовый, шаровой). Эти задачи решаются, например, работой ударным инструментом (молоток, киянка, топор); работа с глиной или пластилином - лепка; сматыванием ниток в клубки разного диаметра; разглаживание листов бумаги, картона, ткани; перекладывание клубков и пуговиц, глажение белья, проклеивание конвертов. Все швейные и сапожные манипуляции строятся на работе кисти и пальцев. 4.Улучшение способности пальцев производить тонко координированные движения - составление композиции из мозаики; пришивание пуговиц; выши­вание; вязание спицами или крючком. 5. Снижение нарушений последовательности отдельных движений – имитация бритья (без бритвы); дать ложку и стакан, попросив помешать чай. 1) Снижение уровня движений по подражанию - перекладывание предметов с места наместо. 2) Обучение или совершенствование построения, собирания из отдельных частей целое или рисование - построение из палочек геометричес­ких фигур, собрать композицию из мозаики. Трудотерапия при депрессиях Зачастую пациенты пожилого возраста не могут справиться самостоятельно с решением конкретных проблем (психологических, телесных, социальных, экономических), возникающих при различных психотравмирующих ситуациях (изменения привычного уклада жизни, выход на пенсию, отделение от детей, одиночество, ухудшение физического самочувствия, семейные конфликты), на фоне чего возникают неврозы позднего возраста, психосоматические заболе­вания, депрессия, тревожно - депрессивные синдромы и другая невротическая симптоматика. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее, которое и проявляет себя «как биологическая, финансово-экономи­ческая, эпохальная и экологическая судьба» (И. Лер, 1979). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объектив­ными моментами ситуации сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. В следствие этого необходима многосторонняя ори­ентация мер вмешательства (психологическая, трудо­терапевтическая, социальная и пр.). Тренинги по улучшению памяти. Существуют 3 основных способа запоминания: Механический («зубрежка»); Логический или осмысленный (логическая или смысловая связь); Мнемотехнический (запоминание по определенным правилам или ассоциативно переводится в другую знаковую систему, в иные образы, которые легче запоминаются). Формируется группа пациентов с незначительным снижением памяти. Каждому предлагается представиться, назвать свое имя и постараться запомнить имена других членов группы. Далее предлагается выполнить ряд упражнений. 1. В течение 3 минут пациентам предлагается наблюдать за движением се­кундной стрелки на часах. 2. Упражнение «муха». Каждому выдается лист с расчерченным на нем девятиклеточным игровым полем 3х3. Суть задания заключается в том, что перемещение «мухи» (карандаш, поставленный в центре листа), с одной клетки на другую происходит по команде (вверх, вниз, вправо, влево) на соседнюю клетку. Участники должны следить за перемещением «мухи», не допуская ее выхода за пределы игрового поля. Упражнение требует постоянной сосредоточенности и тренирует внимание. 3. «Воспроизведение рассказа» РАССКАЗ: Корабль вошел в бухту (1), несмот­ря на сильное волнение моря (2). Ночь простояли на якоре (3). Утром подошли к пристани (моряков отпустили на берег (5,человек пошли в музей (7,8) 8 матросов решили просто погулять по городу (9,10). К вечеру вce собрались вместе (11), зашли в городской пар (12), плотно поужинали (13). В 23 часа все вернулись на корабль(14,15). Вскоре корабль отправился в другой порт (16). Пациенту предлагается запомнить, записать и прочитать содержание текста. Порядок изложения фрагментов не учитывается. 4. проживающим предлагается выполнить ряд упражнений на внимание: суть зада­ния состоит в составлении логической цепочки из подобранных картинок с пос­ледующим рассказом данного сюжета. Тренинг практического общения (установление контакта) 1. Инструктор по трудотерапии предлагает участникам группы расположиться большим полукругом. Просит каждого из участников по очереди выходить в центр и пы­таться любыми доступными ему средствами, не пользуясь речью, установить контакт с каждым участником занятия. После чего инструктор по трудотерапии акцентирует внимание участников на средствах и признаках, которые свидетельствуют о том, что контакт установлен. 2. Группа разделяется на две подгруппы, которые располагаются полукругом (стоя или сидя). Участников упражнения просят по очереди выходить из своего полукруга и поворачиваться к нему спиной. Члены его подгруппы будут зада­вать ему любые вопросы, отвечать на которые необходимо, называя имя спрашивающего. Очередность в подгруппах устанавливается по желанию. В процес­се упражнения участники группы легче запоминают имена. 3. Участники садятся в круг. Инструктор по трудотерапии просит членов группы представить, что они все вместе отправ­ляются в поход. В центре круга лежит воображаемый рюкзак, который нужно собрать для похода. Сделать это необходимо без слов. Все внимательно сле­дят за тем, что кладет в рюкзак каждый из участников, стараясь не повторяться. В ходе упражнения улучшаются коммуникативные способности, устанавлива­ется контакт между членами группы, улучшается настроение. Тренинг сенситивности (способность наблюдать, видеть, слышать – тренировка восприятия) 1. Инструктор по трудотерапии просит участников занятия сесть в круг, сам выходит за него и дает задание к упражнению, стоя за кругом: «У вас есть две минуты в ходе которых надо внимательно посмотреть друг на друга». По истечении времени инструктор по трудотерапии просит всех повернуться на стульях спиной в круг, подходит к одному из участников группы и говорит, обращаясь к нему, например: «Иван Иванович, я иду по кругу и прохожу одного, второго, третьего, останавливаюсь около четвертого человека (вправо или влево от участника). Кто это?» Если от­вет не верен, то повторить вопрос и дать время подумать. После верного ответа инструктор по трудотерапии просит участника упражнения описать внешность того члена груп­пы, рядом с которым он стоит (одежда, цвет волос, цвет глаз, пр.). Аналогичное задание дается всем членам группы по очереди. 2. Участники группы сидят по кругу. Инструктор по трудотерапии предлагает членам группы проверить, насколько у каждого из них развито чувство времени. Далее, он просит закрыть глаза и постараться после команды «Начали!» уловить тот момент, когда пройдет минута. При этом не надо считать про себя. Как только, по мнению участников занятия, минута пройдет, инструктор по трудотерапии просит открыть глаза и поднять руку, при этом сидеть молча до тех пор, пока все не откроют глаза. В ходе упражнения инструктор по трудотерапии фиксирует всех участников, которые: поднимают руку раньше того момента, когда минута истечет; своевременно поднимают руку; поднимают руку позже. После завершения упражнения инструктор по трудотерапии сообщает участникам результа­ты своих наблюдений и предлагает обменяться впечатлениями. 3. Участники группы разбиваются на пары и садятся напротив друг друга. Инструктор по тру­дотерапии дает задание членам группы: каждый из участников пары поочере­ди говорит одну фразу, начиная со слов «Я вижу...», содержание которой касает­cя внешнего облика партнера. Например: «Я вижу, что ваши руки лежат на коленях»; «Я вижу, что вы посмотрели вправо»; «Я вижу, что вы наклонили голо­ву». Во время выполнения упражнения участники должны воздерживаться от ис­пользования оценочных понятий. Это упражнение позволяет осознать разли­чие между тем, что «Я вижу» и тем, что «Я представляю, интерпретирую», « мне кажется». Тренинг креативности (творческое мышление) 1. Участники труппы сидят по кругу. У инструктора по трудотерапии в руках мяч. Пациентам предлагается бросать мяч друг другу. Тот, кто бросает мяч, гoвoрит одно из трех слов: «воздух», «земля», или «вода, а тот, кто ловит - говорит, если прозвучало слово «воздух - название птицы; «земли - название животно­го; «вода - название рыбы. Реагировать нужно как можно быстрее. По ходу работы инструктор по трудотерапии побуждает участников увеличить темп. Упраж­нение направлено на развитие беглости мышления. 2. Пациентам предлагается сесть в круг. Инструктор по трудотерапии держит в руках мяч. Мяч передается любому участнику группы. Задание дается следующее: «сей­час вы будете бросать этот мяч друг другу, при этом кто бросает мяч – называет какой - либо цвет, а кто ловит - объект такого цвета. Будьте внимательны и по­старайтесь не повторять те цвета и объекты, которые уже называли». Каждому из членов группы дается возможность принять участие в упражнение. Использование слова «объект», а не предмет дает больше возможностей для порождения ассоциаций. 3. Все члены группы садятся в круг. Мяч находится у одного из участников занятия. Ему предлагается бросить мяч кому-либо из сидящих в кругу и ска­зать, где окажется тот, кому адресован мяч, при этом можно направлять своих партнеров в самые необычные, даже фантастические места (в холодильник, в древнюю Грецию, на пальму...). Поймав мяч, надо быстро назвать три предмета, которые необходимо взять с собой, туда, куда был направлен участник упражнения. Необходимо быть внимательным, чтобы не повторять те места, где уже побывали «другие», и те пред­меты, которые были названы. Упражнение способствует развитию воображения, гибкости, оригинальности мышления. Несмотря на вышесказанное, у многих больных при общем положительном отношении к проводившимся мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Учитывая то, что человек постоянно взаимодействует с окружающей средой, участвует в каких-либо событиях, общаясь с людьми постоянно, что-то узнавая и получая информацию извне, необходимо включить в реабилитационные ме­тодики для людей с неврозами позднего возраста, депрессиями, трудотера­пию занятостью с учетом увлечений больных. Этот вид трудовой деятельности стимулирует и формирует интересы и будущие увлечения пациента, настраи­вая его на сотрудничество с инструктором по трудотерапии, с продолжением некоторых видов деятельности в домашних условиях, в семейном коллективе . Адаптация по средством труда основана на гуманистическом подходе к решению проблем пожилого человека. Внимание психологии фокусируется на трудотерапию занятостью, как основную фундаментальную потребность здорового человека, что имеет огромный терапевтический эффект, т. к. является орудием для разви­тия нормальных адаптационных возможностей человека и тренировки необхо­димых навыков (стимуляция стенными газетами, новостями, чтением). Чтение рассматривается как фактор, отвлекающий от мыслей о болезни, помогающий переносить физическое страдание и рассматривается как вспомогательная часть лечебного процесса при неврозах и психосоматических забо­леваниях. Психолог с инструктором по трудотерапии (по возможности с библиографом) подбирают литературу, которая имеет максимальное сходство ситуации в книге и ситуации, в которой находится пациент. По рекомендации психолога инструктор по трудотерапии помогает (используя все направления работы кабинета трудотерапии) пожилым людям с неврозами поддерживать и продолжать проявлять и развивать их возможности, стремиться актуализировать их личностный потенциал, опираясь на модели мотивации по Маслоу: Физиологические потребности (пища, вода, сон) Потребности в безопасности (стабильность, обеспеченность, порядок) Потребность в любви и принадлежности (семья, дружба) Потребность в уважении (самоуважение, признание) Потребности способностей (развитие способностей) В соответствии с этим, задачей инструктора по трудотерапии является помощь человеку в самоактуализации себя даже в пожилом возрасте. Трудотерапия при нарушениях речи Основные термины: Дизартрия - нарушение звукопроизношения, темпа, ритма речи, дискоорди­нация процесса говорения и дыхания. Афазия - нарушение всех видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, понимание речи, а также другие высшие психические функции: чтение, письмо, ориентировка во времени и пространстве и т. д.). У пожилого человека часто возникает проблема с целенаправленным движе­нием руки и пальцев рук. Обычно этот феномен является последствием крово­излияния в мозг и нередко сопровождается нарушением речи. Из анатомии известно, что центр речи расположен поблизости с двигатель­ным центром руки. Многими авторами доказано, что развитие руки находится в тесной связи с развитием речи. Таким образом, в трудотерапии основной целью должно стать развитие дей­ствий с предметами, что положительно влияет на формирование не только познавательных психических процессов, а также и на активизацию речевой функции. Для развития ручной умелости можно предложить: Разминание пальцами пластилина, глины; Катать по очереди каждым пальцем камешки, бусинки и т. д.; На специальной тренировочной доске застегивать пуговицы, крючки, мол­нии, замочки; Шить, вязать на спицах. В дополнение ко всему в форме групповой терапии можно проводить арттерапию, которая способствует созданию положительных эмоций у не говоряще­го пациента (афазия), что способствует коммуникации с окружающими посред­ством рисунка. В процессе этих занятий можно использовать аромотерапию, которая создаст атмосферу комфортности и раскрепощения. ­Желательно проживающих с нарушением речи включать в группу с нормально говорящими, чтобы любыми способами могли достигнуть понимания между ними. Одним из речевых методов можно предложить метод растормаживания речи, который можно использовать со всеми пациентами гериатрического возраста. Данный метод включает в себя: Договаривание пословиц, поговорок (сначала говорится первая часть по­словицы, а затем задание усложняется тем, что говорится только вторая часть). Если пациент сказать не может, то на специальных карточках подбирает нужный ответ. Пение хорошо знакомых песен (можно использовать магнитофонную запись). У большинства пациентов, перешедших рубеж шестидесятилетнего возрас­та, страдает речевая память. Для тренировки памяти и развернутого высказывания хорошо использовать короткие тексты, соответствующие интересам па­циентов, которые желательно пересказать, а при необходимости к контексту подбираются наводящие вопросы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Трудотерапия, по праву, достойна более широкого использования в реабилитации пожилых людей. В первую очередь - это трудотерапия занятостью, бытовая реабилитация, восстановительная трудотерапия, тренинговые мето­дики. Эффективность трудотерапии доказана практикой работы. Привлекательность этого метода заключается в: 1. Простоте применения трудотерапии при невысоких материальных затратах на ее организацию; 2. Доступности использования на всех этапах реабилитации, в том числе и в домашних условиях; 3. Разнообразии, которое обеспечивается большим количеством упражнений в результате сочетания разных трудовых движений и операций; 4. Хорошей сочетаемости практически с любым направлением лечения, в том числе и в комплексных реабилитационных программах (с физиотерапией , ЛФК, психотерапией и пр.). Кроме того: Участие в любой трудовой операции, восстановление навыков по самообслуживанию повышает самооценку пациента, устраняет его представление о соб­ственной ущербности, обеспечивает хороший эмоциональный фон и более полное взаимопонимание между персоналом и пациентами; Коллективный труд восстанавливает нарушенные коммуникативные способности. Методика не несет дополнительной медикаментозной нагрузки, а в отдель­ных случаях, при использовании трудотерапии, удается уменьшить дозу прини­маемых лекарств.

Используемая литература:

Информационно-методическое издание «Пожилые люди: социальная политика и развитие социальных услуг» под общей редакцией Москва 2003.

Сборник информационных материалов «Внедрение новых форм социального обслуживания пожилых людей и инвалидов» межрегиональный семинар Санкт-Петербург 2005.

Для записей

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Государственное учреждение

«Центр социального

обслуживания населения г. Вольска»

Директор ЦСОН г. Вольска

Валерий Александрович Катков

Наш адрес:

412900 г. Вольск, Саратовская обл.

ул. Чернышевского 74

Адрес электронной почты:

*****@***ru

Телефоны:

Административный корпус

(секретарь): 8(845-

Информационный материал составлен специалистом организационно – методического отделения

Тираж 10 экземпляров.

Не следует всем больным без разбора назначать постельный режим; надо разрешить больному столько подвижности и деятельности, сколь­ко перенесет его организм без вреда для здоровья. Взгляды на строгий постельный режим в последнее время существенно изменились. Напри­мер, не требуют соблюдения строгого режима в туберкулезных лечебни­цах, при сердечно-сосудистых заболеваниях, для которых разработана особая система физической культуры; после операции рекомендуят на­чинать движение и реабилитацию гораздо раньше, чем это делали в про­шлом.

Разумеется, это обусловлено совершенствованием методов лечения в ряде дисциплин.

Результаты несоответственного строго постельного режима иногда бывают совершенно противоположными, чем это предполагалось вначале: больные, у которых при таком режиме нарастает напряжение, бес­покойство и агрессивность, часто используют чрезмерные и незначи­тельные возможности для того, чтобы неожиданно растормозились, «взорвались», отреагировали. Иногда это бывает связано с алкогольны­ми или эротическими эксцессами. Кроме прочего, профилактикой таких ситуаций может служить хорошо проводимая трудовая терапия и заня­тия.

Занятия являются или составной частью лечения и обновления функции больного органа, системы (например, реабилитация функции конечности после травмы или трудовая реабилитация психически боль­ных), или имеют вспомогательное, но важное значение наряду с основ­ным лечением (например, труд для туберкулезных больных).

В обоих случаях трудотерапия действует так, что активизирует ор­ганизм в целом, поддерживает его защитные способности, обновляет или создает здоровые физиологические динамические стереотипы, а тем самым подавляет патологические стороны состояния больных (отвлекает внимание от боли, опасений, страха и признаков заболевания), заполняет наиболее подходящим способом свободное время больного, вызывает в нем чувство удовлетворения от результатов своей деятельно­сти, чувство своей необходимости, включает его в коллектив больных и тем самым избавляет от изоляции и чувства собственной неполноценности, расширяет его кругозор и опыт и вооружает новыми способно­стями и знаниями. Например, ряд больных при так называемой артетерапии (при занятиях живописью) обнаружили в себе до сих пор скрытые способности к живописи или интерес к ней и продолжали заниматься ею затем в течение всей жизни.

Основные виды трудотерапии следующие:

а) лечение трудом (эрготерапия), например, работа с текстильным материалом, шитье, вышивание, вязание крючком и на спицах, произ­водство салфеток, тампонов, работа на небольших текстильных станках, работа с деревом (вырезывание, столярные работы, лакировка), модели­рование, рисование, производство кукол и других игрушек. При эрготерапии можно выгодно использовать разные отходы (остатки материи, кожи, пластмасс, дерева, жести, металлические отходы). Создать усло­вия для эрготерапии больных мужчин (мастерские, оснащенные обору­дованием) значительно сложнее, чем создать условия для эрготерапии больных женщин. Однако некоторые мужчины с охотой и интересом включаются в «женские работы». Отдельные формы трудотерапии явля­ются переходными к артетерапии;

б) лечение искусством, артетерапия: рисование, живопись, модели­рование из глины и обжигание созданных произведений в гончарной пе­чи, активные музыкальные и театральные выступления (музыкотерапия). По сравнению с артетерапией культурная терапия имеет скорее литературный, словесный и несколько более пассивный характер: чте­ние, слушание музыки, просмотр кинофильмов, телевизионных передач, посещение выставок – все это связано с последующей беседой о том, что участникам этих мероприятий понравилось, тронуло, встревожило, что припомнило им это художественное впечатление;

в) спортивная и физкультурная деятельность, например, утренняя гимнастика, систематические занятия физической культурой, включен­ные в режим дня, коллективные игры (волейбол);

г) общие игры, при которых надлежит следить за тем, чтобы игра не носила азартного характера. Ее должен направлять опытный работник с психологическими способностями таким способом, чтобы включить в игру как можно большее количество больных, и особенно тех, которые сторонятся коллектива, стеснительны и страдают от чувства собствен­ной неполноценности.

При всех видах трудотерапии необходимо начинать с простой ак­тивности и постепенно повышать требования. Длительная монотонная и слишком простая деятельность притупляет интерес больного и иногда даже вызывает эмоциональное отвращение. Слишком сложная работа возбуждает недовольство как видом работы, так и самим собой и ведет к отказу от деятельности. Трудотерапию можно назначать также и лежачим больным, для которых она может иметь большее значение, чем для ходячих больных, если принять во внимание их изолированность и ограничение социальных контактов.

Значение трудовой терапии все время растет и увеличивается число больных, которым она назначается. Пребывание в больнице все чаще обусловливается заболеваниями, выявленными в самых ранних стадиях, или обследованием с целью установления диагноза и приобретает, с одной стороны, более профилактический характер, а с другой стороны, результатом его чаще, чем это было раньше, бывает возвращение к жиз­ни и к трудовой деятельности. Предоставление больным занятий при этом способствует постепенному возвращению выздоравливающих больных к нормальным условиям жизни.

Для проведения трудотерапии больным с последствиями по­вреждений и заболеваний ОДА верхних конечностей назначают следующие работы: вязание, плетение, лепку; художественно-прикладные работы; машинопись; выпиливание, ручные столяр­ные работы, выжигание; работу на швейной машине; ручные слесарные работы; работу на ткацком станке, на станке для об­работки (шлифовки) керамических изделий; работу по сборке различных деталей с контрольно-измерительными приборами; работу в цветочной оранжерее.

С психологической точки зрения трудовую деятельность не­обходимо приблизить к работе производственного типа. При окон­чательном выборе трудовой терапии, ее характера, объема, необ­ходим тщательный анализ функциональных возможностей па­циента, участия в данной работе правой и левой руки, а также знать, какие мышцы участвуют в большей степени в работе, на какие суставы приходится наибольшая нагрузка.

Трудотерапия находит широкое применение при поврежде­ниях центральной нервной системы, полиомиелите, инсультах, психических заболеваниях, травмах опорно-двигательного ап­парата и других заболеваниях. Трудовую терапию комбинируют с лечебной гимнастикой и массажем. Перед трудовой терапией проводят активные и пассивные упражнения, массаж (самомас­саж). Упражнения не должны вызывать болевых ощущений. В комплекс ЛФК перед трудовой терапией включают 8-10 упраж­нений в сочетании с массажем (или самомассажем) для мышц плечевого пояса, суставов конечности и особенно пальцев в и.п. стоя, сидя.

К трудовой терапии по характеру производимых движений относится и овладение бытовыми навыками. Упражнения для освоения бытовых навыков (например, пользование электробрит­вой, кранами, выключателями, причесывание, застегивание и расстегивание пуговиц, прием пищи, мытье посуды и др.) подго­тавливают больного к трудовым операциям.

В процессе тренировки по овладению бытовыми навыками у больного постепенно развивается тонкая координация движений, необходимая для выполнения различных трудовых операций.

В специально оборудованных комнатах с набором бытовых приборов, стендов, на которых они смонтированы и укреплены, больные вырабатывают навыки самообслуживания, а также тре­нируют захват искусственной рукой при протезировании. На настенных стендах имеются дверные ручки различной формы и величины, выключатели, вилки, замки с ключами, водопровод­ные краны и др. На производственном стенде смонтированы бол­ты, рубильники, выключатели и др.

Трудотерапия в травматологии и ортопедии. При наложе­нии гипсовой повязки самообслуживание приходится выполнять здоровой рукой с частичной помощью пальцев травмированной руки. После снятия гипсовой повязки задача реабилитации - увеличение амплитуды движений в суставах верхней конечнос­ти. По мере уменьшения болей применяют трудотерапию, мас­саж, криомассаж, направленные на увеличение силы и ампли­туды движений в плечевом суставе.

Трудотерапия предусматривает глажение белья, проклеивание конвертов для хранения рентгенограмм, изготовление бу­мажных игрушек, сортировку мелких деталей по форме и раз­меру. Продолжительность занятий 10-15 мин 2-3 раза в день.

По мере укрепления мышц, увеличения амплитуды движе­ний процессы трудотерапии усложняют. Включают работу с ру­банком, шлифование, различные виды картонажных работ (склеивание конвертов, коробок), плетение, швейные работы и др. Продолжительность 20-30 мин 2-3 раза в день, в перерывах - массаж (самомассаж, криомассаж).

На более позднем этапе реабилитации (через 1-1,5 мес. по­сле травмы) используют трудотерапию, требующую все больших динамических и статических усилий. Сюда входят столярные работы, протирание стекол, слесарная работа и др. 2-3 раза в день по 30-40 мин с паузами для отдыха и массажа (самомас­сажа).

Трудотерапия при повреждениях плечевого сплетения и пе­риферических нервов верхней конечности. Переломы плечевой кости, ключицы, вывих плеча нередко сопровождаются повреж­дениями периферических нервов (чаще лучевого, локтевого или срединного нервов), при этом возникают определенные двига­тельные расстройства. В комплексной реабилитации значитель­ная роль принадлежит трудотерапии. В начале рекомендуются простые движения, а затем более активные и с предметами, на тренажерах и др.

Трудотерапия при двигательных расстройствах верхних ко­нечностей в результате различных повреждений: при повреж­дениях костей плечевого пояса (ключица, лопатка и др.); по­вреждениях ключично-акромиального сочленения; вывихе го­ловки плечевой кости и повреждениях проксимального конца плечевой кости; переломах диафиза плечевой кости; переломах костей локтевого сустава; переломах костей предплечья, кисти, пальцев; повреждениях плечевого сплетения и травматических парезах периферических нервов верхней конечности (конечнос­тей); контрактурах.

Лечение трудом показано и при травмах нижних конечнос­тей (переломы, повреждения нервной системы, контрактуры и др.). V Трудотерапия при травмах нижних конечностей. Приме­няется при переломах костей, повреждениях голеностопного сус­тава, травмах ахиллова сухожилия, периферической нервной системы и другой патологии. Особо следует отметить плохую адаптацию больных пожилого возраста, они требуют более ран­него и активного начала трудовой терапии.

Трудовая терапия, гимнастика и массаж (самомассаж) исполь­зуются комплексно в ранние сроки травмы. Трудотерапия на ранних этапах реабилитации у лиц пожилого возраста имеет чисто отвлекающий, психологический характер. Наиболее показаны трудовые операции по изготовлению тампонов и салфеток из марли, вязание, простые картонажные работы и др.

С расширением двигательного режима больным, способным сидеть, поручают склеивание коробок, конвертов, швейные ра-боты, машинопись и др. По окончании иммобилизации нижней конечности (снятие гипсовой повязки) реабилитация направле­на на восстановление двигательной функции, а затем и опорной функции (используется ЛФК, физические упражнения в воде, криомассаж, занятия на тренажерах). Все это служит подготов­кой к применению трудотерапии, включающей шитье на швей­ной машине, столярные и слесарные работы, а позднее - на точильном и ткацком станках с ножным приводом. Проводится тренировка опорной функции конечности (различные приседа­ния, езда на велоэргометре, бег на тредбане и др.)

Трудовая терапия и тренировки на специальных тренажерах служат подготовкой к производственной деятельности, восста­новлению физических кондиций больных, перенесших травму (операцию) нижней конечности (конечностей).

Трудотерапия в ортопедии. При деформациях опорно-дви­гательного аппарата (косолапость, привычный вывих бедра и др.), параличах (полиомиелит, ДЦП и др.) резко нарушается функ­ция конечностей. Трудотерапия имеет большое значение в восстановлении, коррекции, двигательной функции, особенно верх­них конечностей.

Полиомиелит. Показано комплексное лечение в восстанови­тельном и резидуальном периодах. Применяются трудотерапия, ЛФК, массаж, протезно-ортопедические приспособления и пр. Трудотерапия подбирается с использованием трудовых операций адекватно патологическим изменениям в мышцах, суставах, локализации и характеру повреждений. При осуществлении тру­дотерапии большую роль играют исходное положение конечнос­ти при выполнении движений (манипуляций), для этого исполь­зуют гамаки, подвески на кронштейнах или специальные аппа­раты, шины и пр. Использование специальных приспособлений обеспечивает стабильное выполнение движений конечностью. Перед трудотерапией проводится ЛГ и массаж (или самомассаж). Продолжительность трудотерапии - 10-30 мин с активным от­дыхом, а в промежутке - с массажем.

Трудотерапия проводится в исходном положении сидя и на­чинается с простых манипуляций. Она включает: подбор, сорти­ровку материала для работы; изготовление различных изделий из бумаги (салфетки, цветы и др), шариков (из марли и ваты); картонажные работы (склеивание конвертов, коробок и пр.), переплетные работы, лепку из пластилина, глины и др.; швей­ные работы; выжигание, выпиливание; столярные работы (строгание, пиление и пр.); работу на бытовых и производственных стендах (пользование ключом, краном, включение света, одева­ние и раздевание, пользование ложкой, бритвой и пр).

При выполнении той или иной работы происходит тренировка мышц, восстановление функции конечности и т.д., при этом важное значение имеет восстановление пальцевого захвата при снижении силы мышц сгибателей.

Послеродовые плекситы (парезы.) возникают у детей в ре­зультате родовой травмы. Заболевание сопровождается возник­новением контрактур в суставах верхних конечностей. Исполь­зуют консервативные методы лечения (лечебная гимнастика, массаж, протезно-ортопедические средства, трудотерапия, физио­терапия и др.). Занятия трудотерапией строятся в соответствии с характером деформаций, возрастом. Занятия с детьми должны проходить в игровой форме и имитировать трудовые манипуля­ции. Трудотерапия включает сортировку цветов, пуговиц, скла­дывание кубиков, мозаики, лепку из пластилина, изготовление сувениров из бумаги, картона и пр., раскрашивание, шитье одеж­ды для кукол и т.д., а также переплетные работы, резьбу по дереву, выпиливание, закручивание винтиков, пользование кра­нами на учебном стенде, рисование и др. Детей обучают также бытовым навыкам самообслуживания.

Детские церебральные параличи (ДЦП). Для заболевания характерен спастический парез (повышение тонуса определен­ных мышечных групп, образование контрактур).

Для реабилитации применяются трудовая терапия, трениров­ка бытовых навыков, ЛФК в воде, обучение ходьбе и другие средства.

Цели трудовой терапии при ДЦП: нормализация мышечного тонуса; улучшение координации движений; обучение ходьбе, правильной позе в положении сидя; уменьшение контрактур.

Главное в реабилитации больных детей с ДЦП - это реали­зация трудовой терапии. Для больных с ДЦП очень важна выра­ботка правильной рабочей позы, способствующей расслаблению спастической мускулатуры, а также обучение технике трудового навыка (показ способа выполнения трудовой операции, объясне­ние трудового задания, пассивное воспроизведение основного рабочего движения и др.).

Вначале больным ДЦП предлагаются элементарные трудо­вые операции, требующие одинаково простой работы обеими руками, затем работа с улучшением координации движений. Кроме того, отводится больше времени для выполнения трудо­вых операций. Вид трудовой терапии определяется также психологическими особенностями детского возраста, сохранением при работе определенной позы.

Основные виды работ, рекомендуемые детям, больным це­ребральным параличом: рисование, раскрашивание простых ри­сунков и т.д.; изготовление платьев для кукол из бумаги, одева­ние и раздевание кукол, разборка и сборка игрушек; плетение, лепка; склеивание коробок, конвертов; столярные работы (стро­гание, шлифование и др.); ручная швейная работа, наматывание ниток на катушку и т.п.

Неспецифический полиартрит. Полиартрит наблюдается как у взрослых, так и у детей и сопровождается ограничением дви­жений в суставах, наличием контрактур и анкилозов; все это резко снижает физическую работоспособность и трудоспособ­ность больных.

Для нижних конечностей характерны сгибательные контрак­туры, а в верхних конечностях возникают ограничение движе­ний и контрактуры в плечевых (плечевом), локтевых суставах и типичные деформации кисти и пальцев, сгибательные контрак­туры в межфаланговых суставах и разгибательные - в пястно-фаланговых суставах.

В подостром периоде и в период обострения применяют лече­ние положением (шины, фиксирующие повязки), ЛФК, массаж (криомассаж), лекарственные препараты, трудотерапию и дру­гие средства.

Трудотерапия применяется с целью уменьшения имеющихся функциональных нарушений конечности, восстановления силы мышц, необходимых для выполнения работы рукой; выработки навыков самообслуживания.

Если больной работает, то ЛФК, массаж и трудотерапия на­правлены на поддержание профессиональной трудоспособности и профилактику прогрессирования заболевания.

Для выработки правильного пальцевого захвата и развития функции сгибания в пястно-фаланговых суставах используют следующие виды трудовой терапии: лепка из пластилина; рабо­та на швейной машине; машинопись; плетение, разматывание и сматывание ниток в клубок; «разминание» поролона, губки в тазу с теплой водой; захватывание теннисного мяча; изготовле­ние из марли тампонов, салфеток и из бумаги конвертов, коро­бочек, сортировка пуговиц и др.

Перед трудотерапией проводятся лечебная гимнастика и м, саж, подготавливающие к выполнению манипуляций. Тренировка различных приспособительных движений (функций) для сан обслуживания (причесывание, чистка зубов, пользование во; проводными кранами, глажение и др.), а также для выполнен: общетрудовых процессов (уборка помещения, легкая работа саду, огороде, оранжерее).

Массаж

Массаж широко используется не только для лечения трав: заболеваний, но и с профилактической целью. Массаж - это совокупность механических приемов, посредством которых массажист оказывает воздействие на поверхностные ткани, и рефлекторным путем - на функциональные системы и органы (рис. 3). В отличие от физических упражнений, где главное - тренировка, массаж не в состоянии повышать функциональную адапта­цию организма, его тренированность. Но в то же время массаж заметно воздействует на крово- и лимфообращение, метаболизм тканей, функции эндокринных желез, обменные процессы.

Под влиянием массажа возникает гиперемия кожи, то есть повышение температуры кожи и мышц, и больной ощущает теп­ло в области массируемого участка, при этом снижаются артери­альное давление, тонус мышц (если он повышен), нормализует­ся дыхание.

Массаж оказывает рефлекторное влияние на функцию внут­ренних органов, в результате чего ликвидируются застойные явления за счет ускорения крово- и лимфотока (микроциркуля­ции), нормализуются обменные процессы, ускоряется регенера­ция (заживление) тканей (при травмах и в послеоперационном периоде у хирургических больных), уменьшается (исчезает) боль. Массаж в сочетании с лечебной гимнастикой увеличивает под­вижность в суставе (суставах), ликвидирует выпот в суставе.

Физиологическое действие массажа связано прежде всего с уско­рением крово- и лимфотока (рис. 4) и обменных процессов.

Влияние массажа на кровообращение и лимфообращение свя­зано с действием его на кожу и мышцы (рис. 5).

Ускорение крово- и лимфотока в зоне действия массажа, а вместе с этим рефлекторно по всей системе - очень важный фактор лечебного действия при ушибах, синовитах, воспалени­ях, отеках и других заболеваниях.

Несомненно, что ускорение крово- и лимфотока не только способствует рассасыванию воспалительного процесса и ликви­дации застоя, но и значительно улучшает тканевый обмен, по­вышает фагоцитарную функцию крови.

Техника массажа состоит из множества различных приемов. В табл. 5 представлены основные массажные приемы, которые находят применение как в лечебном, так и спортивном массаже.

Применение различных приемов массажа может быть связа­но с анатомо-физиологическими особенностями массируемого участка тела, функциональным состоянием пациента, его возра­стом, полом, характером

и стадией того или иного заболевания.

При проведении массажа, как известно, редко употребляется один какой-то прием. Поэтому, чтобы добиться хорошего резуль­тата, необходимо попеременно применять основные массажные приемы или их разновидности. Они проводятся поочередно од­ной или обеими руками. Или так: правая рука выполняет раз­минание, а левая - поглаживание (комбинированное примене­ние приемов).

Рисунок 3. Механизм действия массажа на организм человека (по В.И. Дубровскому)
ГЛАВА III.