Интерстициальные заболевания легких (диффузные заболевания паренхимы легких). Дифференциальная диагностика и лечение диффузных (интерстициальных диссеминированных) Диффузные паренхиматозные заболевания легких
(ДПЗЛ) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, характеризующаяся диффузным, как правило, хроническим поражением интерстиция легких и респираторных отделов (бронхиол и альвеол).
Стереотипными патогистологическими изменениями для этой группы заболеваний являются развитие альвеолита в начале болезни и интерстициального фиброза в финале с формированием сотового легкого, при котором интерстициальный фиброз сочетается с кистозной трансформацией терминальных и респираторных бронхиол. Вследствие этого появляются нарушения диффузионной способности легких за счет блока аэрогематического барьера. Возможно развитие вторичной прека-пиллярной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца, что является морфологическим субстратом для формирования легочного сердца.
Диффузные паренхиматозные заболевания легких подразделяют на болезни с установленной этиологией: пневмокониозы, острые интерстициальные (межуточные) пневмонии, вызванные грибами, вирусами, пневмоцистами, а также экзогенный аллергический альвеолит, включая лекарственный.
Для большей части диффузных паренхиматозных заболеваний легких этиология в настоящее время не установлена. К таким болезням относят: идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), вторичный фиброзирующий альвеолит (при ревматических болезнях, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, при легочных васкулитах), саркоидоз, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, альвеолярно-макрофагальная (десквамативная) пневмония.
Диффузные паренхиматозные заболевания легких разделяют на заболевания, протекающие с интерстициальным воспалением и фиброзом без образования гранулем, и заболевания с образованием гранулем. К последним относят саркоидоз, гистиоцитоз X, гранулематозные васкулиты Вегенера и Черджа-Стросс, бронхоцентрическую гранулему, пневмокониозы, экзогенный аллергический альвеолит, вызванный органическими пылями.
При диффузных паренхиматозных заболеваний легких диагноз должен ставиться коллегиально тремя основными специалистами: клиницистом, рентгенологом и патологоанатомом. Диагностика основывается на клинике с характерными симптомами, рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения, на открытой биопсии легких, выполняемой при малой торакотомии и медиастиноторакоскопии. Результативность даже удачно взятой трансбронхивльной биопсии не превышает 40%. Цитограмма бронхоальвеолярного смыва имеет высокую диагностическую ценность при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите. При остальных заболеваниях исследования бронхоальвеолярного смыва позволяют сузить дифференциально-диагностический ряд.
Саркоидозу , гистиоцитозу X и альвеолярному протеинозу посвящены отдельные статьи. В данной статье далее рассматриваются различные формы ИФА.
Диагноз и классификация идиопатического фиброзирующего альвеолита
Синонимы идиопатического фиброзирующего альвеолита - идиопатический легочный фиброз, криптогенный фиброзируюидий альвеолит, вялотекущий криптогенный фиброзирующий альвеолит.
Основы постановки диагноза при идиопатическом фиброзирующем альвеолите
1. Клиника заболевания (анамнез, физикальные и лабораторные данные).
2. Рентгенография и компьютерная томография высокого разрешения ле ких
3. Патологическая анатомия открытой биопсии легких.
Классификация идиопатического фиброзирующего альвеолита
1. Обычная интерстициальная пневмония (пневмонит) - ОИП (UIP).
2. Альвеоломакрофагальная (десквамативная) пневмония (пневмонит) - АМП (АМР)
3. Острая интерстициальная пневмония (пневмонит) - ОсИП (AIP).
4. Неспецифическая (вариантная) интерстициальная пневмония (пневмонит)! НИП, или НСИП (NIR или NSIP).
5. Респираторный бронхиолит в сочетании с интерстициальной болезнью ле ких - РБ ИБЛ (RB-ILD).
6. Криптогенная (идиопатическая) организующаяся пневмония (пневмонит), или криптогенная организующаяся пневмония с облитерирующим бронхиолитом - КОП (СОР), или КОПОБ.
7. Лимфоидная интерстициальная пневмония (пневмонит) - ЛИП (LIP).
Это группа заболеваний, объединяемых на основании характерного рентгенологического синдрома легочной диссеминации, проявляющегося распространенными изменениями в обоих легких узелкового, сетчатого или смешанного характера.
Известно более 200 заболеваний, проявляющихся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, многие из них - редкие болезни. Нозологический диагноз обычно труден и требует гистологического подтверждения.
По этиологическому принципу выделяют следующие группы диффузных болезней:
ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ - группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к антигенам органической или неорганической пыли. Обладающие антигенными свойствами частицы органической пыли небольших размеров, проникая в периферические отделы дыхательных путей, при длительном контакте (обычно в связи с профессиональной деятельностью человека) вызывают сенсибилизацию, в процессе которой синтезируются специфические преципитирующие антитела. При повторных контактах развивается аллергическая реакция с образованием преципитирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента с образованием фрагментов комплемента, обладающих хемотаксической и анафилатоксической активностью. В реакцию вовлекаются нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, появляется местная воспалительная реакция с повреждением тканевых структур, способствующая дальнейшему отложению иммунных комплексов. В патогенезе заболевания имеют значение также клеточно-опосредованные реакции и локальные механизмы иммунного ответа.
Примером экзогенного аллергического альвеолита может служить заболевание, названное “легкое фермера”, вызываемое термофильными актиномицетами, возникающее при работе с заплесневелым сеном. В настоящее время известно более 20 заболеваний со сходным патогенезом, объединяемых термином “экзогенный аллергический альвеолит”: “легкое птицевода”, “легкое скорняка”, “легкое виноградарей”, “легкое мукомолов”, “болезнь сыроваров”, “легкое нюхателей порошка гипофиза”, багассоз и др. Этиологическими агентами заболевания являются различные бактерии, грибы, антигены животного и растительного происхождения, некоторые химические соединения (диизоцианаты, соли металлов) и лекарства ( , ).
Выделяют следующие диагностические критерии экзогенного аллергического альвеолита:
- воздействие частиц органической пыли относительно небольшого размера (менее 6 мкм), проникающих в дистальные отделы легких;
- эпизоды одышки, часто сопровождающиеся сухим кашлем, лихорадкой и недомоганием, развивающиеся через несколько часов (2-12 ч) после ингаляции соответствующего антигена;
- двусторонняя крепитация, более выраженная над базальными отделами легких;
- рентгенологическая картина легочной диссеминации смешанного или узелкового характера. В результате повторного и длительного действия этиологического фактора может формироваться рентгенологическая картина “сотового легкого”;
- рестриктивные нарушения вентиляции при функциональном исследовании. Признаки бронхиальной обструкции не выражены или отсутствуют;
- поздняя (типа Артюса) или аллергическая реакция замедленного типа при внутрикожном введении соответствующего аллергена;
- наличие в сыворотке крови специфических преципитирующих антител;
- специфическая стимуляция лимфоцитов в реакциях бласттрансформации (РБТЛ) или торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ);
- развитие через несколько часов после ингаляционного провокационного теста с аллергеном соответствующих симптомов с функциональными нарушениями и рентгенологическими изменениями или без них;
- выявление при гистологическом исследовании хотя и неспецифических, но соответствующих заболеванию изменений;
- исчезновение в большинстве случаев эпизодов системных и респираторных симптомов заболевания после прекращения контакта с аллергеном. В некоторых случаях сохраняющаяся одышка, функциональные и рентгенологические изменения свидетельствуют о развитии необратимого интерстициального легочного фиброза.
Прогноз в большинстве случаев заболевания хороший, но при несвоевременной диагностике в поздних стадиях болезни становится неблагоприятным.
Лечение. Сводится к устранению контакта с внешним причинным фактором заболевания. В острой стадии болезни и у больных с сохраняющимися проявлениями заболевания после прекращения контакта с аллергеном назначают препараты глюкокортикоидов, иногда азатиоприн. Вопросы дозирования и длительности лечения решают индивидуально.
ГУДПАСЧЕРА СИНДРОМ. Причина заболевания неизвестна. В основе лежит образование цитотоксических антител к базальным мембранам почек и легких. Диагноз верифицируется иммунофлюоресцентным исследованием биоптатов легких или почек. При этом обнаруживаются линейные отложения антител, относящихся к класса G, и комплемента на базальной мембране легких или почечных клубочков, что позволяет, исключить идиопатический гемосидероз легких.
Клиническая картина. Синдром Гудпасчера - редкое заболевание, развивающееся обычно в молодом возрасте; чаще болеют мужчины. Наблюдается упорное кровохарканье, затем присоединяются одышка и нефритический синдром с быстрым развитием почечной недостаточности. При лабораторном исследовании обращает на себя внимание железодефицитная анемия, в мокроте обнаруживают сидерофаги, в анализах мочи - и эритроцитурию, при поражении почек быстро нарастает азотемия. На рентгенограммах грудной клетки выявляются двусторонние мелкопятнистые затемнения, сливающиеся между собой и локализующиеся в прикорневых зонах с распространением на средние и нижние легочные поля.
Прогноз тяжелый.
Лечение. Применяют большие дозы препаратов глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками, гемодиализ.
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ - заболевание, по-видимому, имеющее иммунопатологическую природу, на что указывает, в частности, эффективность глюкокортикоидов. Патологический процесс характеризуется волнообразным течением. В период обострений (кризов) возникают кровоизлияния в легочную ткань. Железо утилизируется в легких сидерофагами, развивается железодефицитная анемия.
Клиническая картина. Чаще развивается в детском возрасте. Характеризуется кровохарканьем, достигающим степени легочного кровотечения, субфебрильной температурой, иногда лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, артралгиями, бронхоспазмом. Важным диагностическим признаком является гипохромная микроцитарная анемия; отмечаются увеличение СОЭ, нейтрофилез, иногда эозинофилия, гипергаммаглобулинемия. Рентгенологические проявления заболевания отличаются динамичностью и стадийностью, соответствующей волнообразному течению болезни, и зависят от ее продолжительности. В острой фазе отмечается сплошное вуалеподобное затемнение в обоих легких, затем - мелкоочаговая диссеминация, при рецидивах - инфильтративные изменения, характеризующиеся динамичностью (быстрой инволюцией, изменением локализации). При длительном течении заболевания развиваются интерстициальный фиброз, мелкие вздутия. Возможно развитие пневмоторакса. При функциональном исследовании выявляются преимущественно рестриктивные нарушения вентиляции, могут развиться значительная дыхательная недостаточность и вторичная легочная гипертензия.
Течение заболевания вариабельно.
Диагностика. Диагноз основывается на характерных клинико-рентгенологических признаках заболевания, обнаружении внелегочных поражений (особенно эозинофильной гранулемы в костях), результатах гистологического исследования биоптатов легкого.
Прогноз сравнительно благоприятный при ранней диагностике и адекватном лечении.
Лечение. Проводят препаратами в сочетании с иммунодепрессантами и цитостатиками, в более поздней стадии - купренилом. Описано позитивное действие обменного плазмафереза. При солитарной эозинофильной гранулеме показано хирургическое лечение.
ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ - заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся внутриальвеолярным отложением микрокристаллов фосфатов и карбонатов кальция, магния и других металлов с образованием небольших каменистой плотности зернышек. В половине случаев заболевание имеет семейный характер. Выявляется, как правило, случайно в возрасте 20-40 лет, при этом поражает несоответствие хорошего самочувствия больных выраженности рентгенологических изменений. На протяжении обоих легочных полей находят четко очерченные, неправильной формы, несливающиеся между собой мельчайшие очажки, густо покрывающие легкие. На обзорной рентгенограмме тени, наслаиваясь и сливаясь, дают сплошное затемнение, на фоне которого не дифференцируются средостение, диафрагма и ребра; просветление имеется только в верхних отделах легких.
При функциональном исследовании обнаруживают рестриктивные нарушения вентиляции.
Прогноз зависит от темпов прогрессирования дыхательной недостаточности и вторичной легочной гипертензии. Нередко присоединяется вторичный гнойный бронхит.
Лечение симптоматическое.
ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах липопротеинов (по-видимому, в результате дефекта альвеолярного клиренса), дающих выраженную ШИК-положительную реакцию и метахромазию с толуидиновым синим. Болезнь начинается в молодом и среднем возрасте, чаще болеют мужчины. Характеризуется медленно прогрессирующим малосимптомным течением, постепенно нарастает одышка, наблюдаются сухой или со скудной мокротой кашель, иногда кровохарканье, потеря массы тела, лихорадка. При присоединении вторичной инфекции появляется гнойная мокрота. Вторичный альвеолярный протеиноз описан при гемобластозах, первичных иммунодефицитных состояниях, ВИЧ-инфекции.
Рентгенологическая картина отражает двусторонние очаговые изменения, имеющие тенденцию к слиянию и конгломерации; изменения несимметричны, локализуются преимущественно в прикорневых зонах, иногда распространяются в средних и нижних легочных полях. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Рентгенологическая картина напоминает кардиогенный (“крылья бабочки”), хотя возможны и другие варианты (милиарная диссеминация, односторонние долевые инфильтраты).
Диагностика. Диагноз верифицируется исследованием лаважной жидкости или биоптата легкого.
Прогноз при своевременном правильном диагнозе хороший, возможно спонтанное выздоровление. В ряде случаев развиваются тяжелая дыхательная недостаточность и вторичная легочная гипертензия. В случаях присоединения вторичной инфекции и при вторичном альвеолярном протеинозе прогноз ухудшается.
Лечение. Эффективен большой бронхоальвеолярный лаваж, который проводят с изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением гепарина или муколитиков.
43
ОРИГІНАЛЬНІ СТАТТІ
И. В. Лискина, В. П. Сильченко, И. В. Иркин, Л. М. Загаба
ДИФФУЗНЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ: ВОЗМОЖНОСТИ
БИОПСИИ ЛЕГКИХ В ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА, ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
И ПРОГНОЗА
ДУ "Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины"
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика
В настоящее время наблюдается отчетливая тенден
ция роста абсолютного числа случаев диффузных парен
химатозных заболеваний легких (ДПЗЛ), которые в
большинстве случаев представляют сложную диагности
ческую задачу для врачейклиницистов .
Согласно последним публикациям, более чем 200
различных заболеваний характеризуются симптомоком
плексом, который определяется как ДПЗЛ. При этом
многие из них относятся к категории редких, часто с не
ясной этиологией . Косвенно об этом свидетель
ствует наличие множества терминовсинонимов этой
группы болезней — "диссеминированные заболевания
легких", "гранулематозные заболевания легких", "интер
стициальные болезни легких", "диффузные паренхима
тозные болезни легких". Каждое из этих определений
акцентирует внимание на одном из ряда существенных
признаков, свойственных таким заболеваниям. Опреде
ление "диссеминированные заболевания легких" под
черкивает основной признак патологии — рентгенологи
ческий синдром двусторонней легочной диссеминации,
как правило, мелкоочаговой; однако при этом не указы
вается сущность процесса. Понятие "гранулематозные за
болевания легких" предполагает формирование гранулем
в легочной паренхиме , тем не менее, при многих нозо
логических формах этой группы заболеваний они не
формируются. Термин "диффузные паренхиматозные
болезни легких", в первую очередь, указывает на пато
гистологический аспект проблемы — развитие паренхи
матозного поражения в легких, альвеолита. "Интерсти
циальные болезни легких" также характеризует патогис
тологическую особенность таких заболеваний — преи
мущественное поражение интерстиция, хотя нередко в
патологический процесс вовлекаются воздухоносные пути
и альвеолярные пространства .
Клиническая симптоматика при ДПЗЛ весьма ограни
чена и неспецифична. Она, как правило, включает про
грессирующую одышку, преимущественно сухой кашель,
иногда — кровохарканье, признаки поражения плевры, а
также внелегочные симптомы при некоторых заболевани
ях из этой группы. Весьма полезной для верификации и
уточнения диагноза является компьютерная томография
высокого разрешения, однако во многих случаях она так
же неспецифична в отношении конкретного диагноза.
Наиболее объективным и точным методом для уста
новления диагноза во многих случаях ДПЗЛ, особенно
при стертой клинической картине течения заболевания
или же его нетипичном течении, является гистоморфоло
гическое исследование биоптатов легких, которое дли
тельное время рассматривали в качестве "золотого стан
дарта" диагностики. В последние годы, согласно решению
Консенсуса АТS/ERS , рекомендуется установление
заключительного диагноза как результата мультидис
Лискина И. В., Сильченко В. П., Иркин И. В., Загаба Л. М., 2008
циплинарного подхода, то есть конструктивного взаимо
действия клиницистов, рентгенологов и гистопатологов
и их общего согласованного решения.
Материалы и методы. Обследовано 118 больных
(мужчин — 61, женщин — 57; средний возраст — 38,24 ±
± 1,40 года). В группу исследования были включены все
случаи патогистологического исследования биоптатов
легких пациентов с наличием рентгенологического синд
рома "двустороннего диссеминированного поражения
легких" за 2003-2008 годы. Основной диагноз заболева
ния у части больных рассматривался как клинически ус
тановленный, в других случаях — был сомнительным или
неизвестным. Проведено исследование биоптатов легких
у пациентов клиники Национального института фтизиат
рии и пульмонологии (54 больных), а также учтены все
случаи консультативных обращений из медицинских уч
реждений г. Киева и других городов (64).
Методы забора биопсийного материала: открытая би
опсия легкого (краевые участки язычковых сегментов,
при этом для патогистологического исследования направ
лялся единичный фрагмент легкого) — 52 пациента, ви
деоторакоскопия с биопсией легкого — 6, торакотомия с
выполнением атипичной резекции сегмента легкого — 35,
трансбронхиальная биопсия паренхимы легкого — 25.
Проанализированы все имеющиеся медицинские
данные историй болезни и/или амбулаторных карт паци
ентов. В отдельных случаях дополнительная информа
ция в достаточном объеме отсутствовала.
Результаты исследований. Практически во всех
случаях клиническая картина и данные анамнеза пациен
тов не позволяли однозначно определить основную при
чину патологии. Как правило, ведущим клиническим
симптомом являлась прогрессирующая одышка различ
ной степени выраженности, среди второго по частоте
симптома пациенты отмечали сухое незначительное по
кашливание, чаще — эпизодического характера. Иногда
пациенты отмечали появление повышенной утомляемос
ти. Среди анамнестических данных обращает внимание
тот факт, что чаще всего пациенты не могли точно вспом
нить начало проявлений этих симптомов во времени, а,
как правило, могли только приблизительно указать дли
тельность таких симптомов, когда они стали отчетливо
беспокоить больного. Явное похудание, повышенная
температура тела для этих пациентов были не характер
ны, но изредка эти симптомы также могли присутство
вать. Существенных различий в проявлении заболеваний
в зависимости от пола и возраста не наблюдалось. У всех
пациентов рентгенологическое исследование выявляло
синдром двухсторонней легочной диссеминации, как
правило, мелко или средне и мелкоочаговой. Нередко
регистрировали наличие двухстороннего микрокистооб
разования различного паттерна.
В таблице представлены патогистологические заклю
чения по исследованию биоптатов с учетом пола пациен
тов, предварительного клинического диагноза и/или пред
Український пульмонологічний журнал. 2008, № 4
44
ОРИГІНАЛЬНІ СТАТТІ
шествующего патогистологического заключения. Обоб
щение полученных количественных данных показывает,
что чаще всего в настоящее время возникает необходи
мость верификации диагноза случаев истинных интерс
тициальных пневмоний (31 пациент + 5 случаев гистоло
гической картины фиброзирующего альвеолита неясного
происхождения). Далее, в порядке уменьшения частоты
случаев, следуют: туберкулезное поражение легких (21
пациент), саркоидоз легких (14 пациентов) и пульмональ
ный гистиоцитоз Х (11 пациентов).
Следует обратить внимание на данные с морфологи
ческой картиной неспецифической интерстициальной
пневмонии, морфологическим паттерном фиброзирую
щего альвеолита и группой заболеваний легких, характе
ризующихся морфологической картиной гранулематоза
и легочных ангиитов. К сожалению, наблюдаемые мор
фологические изменения не давали возможности уста
новить точный заключительный диагноз вследствие их
неспецифичности в отношении отдельных нозологичес
ких форм, хотя и позволили значительно сузить круг воз
можных патологий в каждом конкретном случае. Все эти
случаи предполагали в дальнейшем необходимость про
должения диагностического процесса: проведения ряда
дополнительных клиниколабораторных исследований
для окончательной верификации диагноза, возможно,
дополнительного сбора анамнестических данных. Вы
Таблица
Результаты патогистологического исследования биоптатов легких
Пациенты
Совпадение окончательного диагноза с предварительным
Патология
Диссеминированный (милиарный)
туберкулез легких
Всего
мужчины
женщины
9
12
21
4
4
Микотическое диссеминированное
поражение легких
да
10
частичное
нет
5 (туберкулез vs ИФА
vs саркоидоз)
неясный
диагноз
6
2
Саркоидоз легких
8
6
14
4
4 (туберкулез vs
саркоидоз)
2
Экзогенный альвеолит
3
2
5
1
1 (альвеолит vs
саркоидоз)
2
обычная интерстициальная
пневмония (ИФА)
6
9
15
9
неспецифическая интерстициальная
пневмония(любого происхождения)
6
7
13
десквамативная интерстициальная
пневмония
1
лимфоидноклеточная
интерстициальная пневмония
1
1
2
Фиброзирующий альвеолит (любого
происхождения)
3
2
5
1
5 (1 случай +
гиперсенсит.
пневмонит)
2
7
1
10
1
11
1
Лимфангиолейомиоматоз легких
3
Лейомиоматоз легких
2
Группа заболеваний легких,
характеризующихся гранулематозом
и легочными ангиитами
3
2
4
1
Интерстициальные пневмонии: 31
Пневмокониоз
Легочный гистиоцитоз Х
1
2
8
1
2
2 (альвеолит vs
саркоидоз)
2
2
1
5
3
2
1
2
2
3
1
1
1
Идиопатический легочный
гемосидероз
2
2
Альвеолярный легочный протеиноз
2
2
1
1
Первичное или вторичное
опухолевое поражение легких
4
1
5
Всего
60
56
117
Український пульмонологічний журнал. 2008, № 4
5
4
Синдром ЧаргСтраусса
Системная красная волчанка
3 (туберкулез vs фибро
зирующий альвеолит vs
хронический абсцесс)
1
4 (альвеолит vs гистио
цитоз Х vs туберкулёз)
2
1
1 (идиопатический
гемосидероз vs
саркоидоз легких)
1
1
1
1 (фиброзирующий аль
веолит vs коллагеноз)
28
21
1
4
24
44
ОРИГІНАЛЬНІ СТАТТІ
нужденная необходимость включения таких рубрик (на
личие таких диагнозов в заключении патогистологическо
го исследования) демонстрирует сложности диагностики
ДПЗЛ.
Сопоставление окончательных результатов гистоло
гического исследования с методом забора биопсийного
материала выявило две отчетливые тенденции: вопер
вых, диагноз "фиброзирующий альвеолит" был установ
лен всего в 5 случаях, из них у 3 больных материал полу
чен при ТББЛ, а у 2 — до внедрения гистологического ис
следования в текущую клиническую работу согласно
современной классификации идиопатических интерсти
циальных пневмоний. Вовторых, большинство случаев,
характеризующихся морфологической картиной грану
лематоза и легочных ангиитов, сопровождались выпол
нением открытой биопсии легкого для верификации по
ражения легких. Тем не менее, даже наличие вполне реп
резентативного материала не позволяло устанавливать
диагноз только по результатам гистоморфологической
картины.
Представляет значительный практический интерес
анализ последних четырех столбцов таблицы, который
позволяет оценить эффективность собственно гистомор
фологического исследования биоптатов легких в случаях
ДПЗЛ, поскольку представлены данные совпадений или
отсутствия первичного диагноза (как правило, клиничес
кого) и окончательного, морфологического диагноза.
Совпадение с предварительным клиникорентгенологи
ческим диагнозом наблюдалось только в 28 (23,9 %) слу
чаях, имеющееся предположение о возможном диагно
зе, совпавшее с морфологическим заключением — в 21
(17,9 %) случае; неясный диагноз присутствовал в 44
(37,6 %) случаях и полное несовпадение с предваритель
ным клиническим диагнозом отмечали в 24 (20,5 %) слу
чаях. То есть, более чем в половине всех случаев (58,1 %)
неизвестного происхождения ДПЗЛ или ошибочного
предварительного клинического диагноза именно гисто
морфологическое исследование привело к истинному
заключительному диагнозу заболевания или значитель
но сузило круг рассматриваемых нозологий. Еще в 17,9
% случаев диагноз был также уточнен. Кроме того, при
установлении диагнозов обычной или неспецифической
интерстициальных пневмоний патолог достоверно мог
определить наличие или отсутствие обострения патоло
гического процесса на момент биопсии, предположить
истинную длительность заболевания, что, безусловно,
является существенным в определении дальнейшей так
тики и характера лечебных мероприятий, достоверном
прогнозировании его дальнейшего развития.
Обсуждение полученных результатов. Проблеме
биопсийной диагностики диффузных паренхиматозных
заболеваний легких посвящено достаточно много иссле
дований — американских , западноевропейских
и южноазиатских . К сожалению, в Украине
этому вопросу не уделяется должное внимание. Считает
ся общеизвестным, что информативность исследования
зависит от количества получаемого биопсийного матери
ала, которое соответственно увеличивается в порядке пе
речисления методов его получения: трансбронхиальная
биопсия легкого (ТББЛ), торакоскопия (ТС), видеотора
коскопия (ВТС). Максимальное количество биологичес
кого материала получают при открытой биопсии легкого
(ОБЛ). Тем не менее, недостаточно проанализированы
тканевые особенности получаемых биоптатов, необходи
45
мое количество материала для точной верификации па
тологического процесса, обоснованность выбора топо
графоанатомического места их забора.
Опубликованные сообщения, представляющие опыт
изучения значительного числа случаев биопсий легких с
различными типами хирургического забора материала и
его количества убеждают, что при высоком профессио
нализме специалистовмедиков на всех этапах диагнос
тического процесса любой тип биопсии представляет чрез
вычайно полезную и адекватную информацию о каждом
случае патологии из группы ДПЗЛ .
Согласно последним стандартам морфологической
диагностики, наиболее точное определение адекватного
топографоанатомического места для последующего за
бора материала обеспечивается предварительным про
ведением компьютерной томографии органов грудной
полости у пациента, визуальным контролем введения
пункционной иглы при выборе и выполнении метода
ТББЛ . Требуется предварительное рентгенологичес
кое исследование или выполнение КТ высокого разреше
ния для выбора места биопсии при ВТС или ОБЛ. Однако,
как отмечается в этих же публикациях, в значительной
части случаев ТББЛ не позволяет получить достаточное
количество биоматериала для верификации диагноза
или же, при неотработанной технике самого забора, в
биоптате присутствуют преимущественно структуры брон
ха (бронхиолы) вместо легочной паренхимы. Считают, что
ТББЛ малоэффективна в отношении диагностики идио
патических интерстициальных пневмоний, так как обна
руживаемая патология чаще всего не имеет черт специ
фичности . Об этом, в частности, свидетельствуют и
полученные нами результаты. Поэтому до настоящего
времени метод ОБЛ сохраняется в качестве последней
альтернативы для случаев с клинически не установлен
ным диагнозом ДПЗЛ .
Существенное значение для патологов имеет и коли
чество полученных биоптатов паренхимы легкого, а так
же их локализация. Учитывая особенности получения
биоптатов, максимальное их количество требуется при
осуществлении ТББЛ (4-6-8 образцов); ТС или ВТС тре
буют получения 3-6 образцов. ОБЛ обычно ограничивает
ся одним фрагментом легочной паренхимы. Тем не менее,
детальное изучение различных форм идиопатических ин
терстициальных пневмоний в последние годы привело к
выводу о необходимости получения минимум 2-3 кусоч
ков легочной паренхимы, желательно различных долей
легкого. Это обусловлено крайней полиморфностью па
тологических изменений, в частности, в случаях обычной
интерстициальной пневмонии.
Не следует игнорировать и объективно существую
щий факт различной трактовки патогистологических из
менений в легочной паренхиме разными специалистами
морфологами .
Заключение. Патогистологическое исследование
биоптатов паренхимы легкого имеет определяющее зна
чение для правильной верификации отдельных нозоло
гических форм из группы ДПЗЛ, в частности, в случаях с
неясной клиникорентгенологической картиной и без на
личия специфических клиниколабораторных показате
лей. Кроме того, адекватная оценка патоморфологичес
ких изменений легочной паренхимы позволяет в ряде слу
чаев определять стадию обострения или ремиссии забо
левания, приблизительную длительность патологического
процесса, что существенно влияет на дальнейшую лечеб
Український пульмонологічний журнал. 2008, № 4
46
ОРИГІНАЛЬНІ СТАТТІ
ную тактику и определяет общий прогноз течения забо
левания .
Опыт патогистологического исследования биопсийно
го материала легких, полученного в результате применения
различных хирургических методов забора биоматериала,
показывает диагностическое преимущество биоптатов
легких, полученных при ВТС или ОБЛ.
Существует объективная необходимость максималь
ного информирования всех врачейклиницистов, прини
мающих участие в диагностическом процессе в случаях
ДПЗЛ, о принципиальной необходимости получения нес
кольких биоптатов легких из различных долей для полу
чения достоверного патогистологического диагноза, в
частности, в случаях идиопатических интерстициальных
пневмоний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лискина И. В., Моногарова Н. Е. Гистоморфологическая харак
теристика идиопатических интерстициальных пневмоний //
Укр. пульмонол. журн. — 2007. — № 4. — С. 37-43.
2. Шмелев Е. И. Что должен знать врач об интерстициальных бо
лезнях легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. —
2003. — № 3. — С. 3-6.
3. American Thoracic Society/European Respiratory Society interna
tional multidisciplinary consensus classification of the Idiopathic
Interstitial Pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. —
Vol. 165. — P. 277-304.
4. Colby T. V. Surgical pathology of nonneoplastic lung disease //
Modern Pathol. — 2000. — Vol. 13, № 3. — P. 343-358.
5. El Среди них основное значение имеет фиброзирующий (фиброзный) альвеолит
- гетерогенная группа болезней легких, характеризующаяся первичным воспалительным процессом в межальвеолярном легочном интерстиции - пневмонитом
- с развитием двустороннего диффузного пневмофиброза. Классификация
. Выделяют три нозологические формы фиброзирующего альвеолита: 1) идиопатический фиброэируюший альвеолит, острые формы которого называют болезнью Хаммена - Рича; 2) экзогенный аллергический альвеолит; 3) токсический фиброзирующий альвеолит. Фиброзирующий альвеолит, служащий проявлением других заболеваний, прежде всего системных заболеваний соединительной ткани (ревматических болезней) и вирусного хронического активного гепатита, называют синдромом Хаммена - Рича
. Идиопатический фиброзируюший альвеолит
составляет 40-60% всех диффузных фиброзов легких. Преобладают его хронические формы; болезнь Хаммена - Рича встречается значительно реже. Экзогенный аллергический альвеолит
широко распространен среди лиц, занятых в сельском хозяйстве ("легкое фермера"), птицеводстве ("легкое птицевода") и животноводстве, а также текстильной и фармацевтической промышленности. Токсический фиброзирующий альвеолит
участился у лиц, контактирующих с гербицидами, минеральными удобрениями, находящихся на лечении в онкологических и гематологических стационарах. Этиология.
Причина возникновения идиопатического фиброзирующего альвеолита не установлена, предполагается вирусная его природа. Среди этиологических факторов экзогенного аллергического альвеолита велико значение ряда бактерий и грибов, пыли, содержащей антигены животного и растительного происхождения, медикаментозных препаратов. Развитие токсического фиброзирующего альвеолита связано главным образом с воздействием лекарственных средств, обладающих токсическим пневмотропным действием (алкилирующие цитостатические и иммуносупрессивные препараты, противоопухолевые антибиотики, противодиабетические препараты и др.). Патогенез
. Основное значение в патогенезе фиброзирующего альвеолита имеют иммунопатологические процессы. Они представлены иммунокомплексным повреждением капилляров межальвеолярных перегородок и стромы легких, к которому присоединяется клеточный иммунный цитолиз. При идиопатическом фиброзирующем альвеолите в повреждении легочного интерстиция не исключают значения аутоиммунизации и наследственной несосгоятельности коллагена стромы легких. При токсическом фиброзирующем альвеолите иммунопатологический механизм повреждения может сочетаться с токсическим (непосредственное пневмотропное действие патогенного фактора). Патологическая анатомия
. На основании изучения биоптатов легких установлены три стадии морфологических изменений легких при фиброзирующем альвеолите (пневмоните): 1) альвеолит (диффузный, или гранулематозный); 2) дезорганизация альвеолярных структур и пневмофиброз; 3) формирование сотового легкого. В стадию альвеолита
, которая может существовать длительное время, происходит нарастающая диффузная инфильтрация интерстиция альвеол, альвеолярных ходов, стенок респираторных и терминальных бронхиол нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. В таких случаях говорят о диффузном альвеолите
. Нередко процесс принимает не диффузный, а очаговый гранулематозный характер. Образуются макрофагальные гранулемы как в интерстиции, как и в стенке сосудов. Тогда говорят о гранулематозном альвеолите
. Клеточная инфильтрация ведет к утолщению альвеолярного интерстиция, сдавлению капилляров, гипоксии. Стадия дезорганизации альвеолярных структур и пневмофиброэа
, как следует из ее названия, характеризуется глубоким повреждением альвеолярных структур - разрушением эндотелиальных и эпителиальных мембран, эластических волокон, а также усилением клеточной инфильтрации альвеолярного интерстиция, которая распространяется за его пределы и поражает сосуды и периваскулярную ткань. В интерстиции альвеол усиливается образование коллагеновых волокон, развивается диффузный пневмофиброз. В стадии формирования сотового легкого
развиваются альвеолярно-капиллярный блок и панацинарная эмфизема, бронхиолоэктазы, на месте альвеол появляются кисты с фиброзно-измененными стенками. Как правило, развивается гипертензия в малом круге кровообращения. Гипертрофия правого сердца, которая появляется еще во второй стадии, усиливается, в финале развивается сердечно-легочная недостаточность. Пневмосклероз (пневмоцирроз)
- это разрастание соединительной ткани в легком вследствие воспалительного или дистрофического процесса, в результате чего происходит нарушение эластичности и газообменной функции пораженных участков. Соединительная ткань в легком приводит к деформации бронхов, резкому уплотнению и сморщиванию ткани легкого. Легкое становится безвоздушным, плотным и уменьшается в размере. Пневмосклероз может возникать в любом возрасте, но чаще это заболевание встречается у мужчин. Б-ни пищевода.
Болезни пищевода немногочисленны. Чаще других встречаются дивертикулы, воспаление (эзофагит) и опухоли (рак). Дивертикул пищевода
- это ограниченное слепое выпячивание его стенки, которое может состоять из всех слоев пищевода (истинный дивертикул
) или только слизистого и подслизистого слоя, выпячивающихся через щели мышечного слоя (мышечный дивертикул
). В зависимости от локализации и топографии
различают фарннгоээофагальные, бифуркационные, эпинефральные и множественные дивертикулы, а от особенностей происхождения
- спаечные дивертикулы, возникающие вследствие воспалительных процессов в средостении, и релаксационные, в основе которых лежит локальное расслабление стенки пищевода. Дивертикул пищевода может осложниться воспалением его слизистой оболочки - дивертикулитом
. Причины образования дивертикула могут быть врожденными
(неполноценность соединительной и мышечной тканей стенки пищевода, глотки) и приобретенными
(воспаление, склероз, рубцовые сужения, повышение давления внутри пищевода). Эзофагит
- воспаление слизистой оболочки пищевода - обычно развивается вторично при многих заболеваниях, редко - первично. Он бывает острым или хроническим. Острый ээофагит
, наблюдающийся при воздействии химических, термических и механических факторов, при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, тифы), аллергических реакциях, может быть катаральным, фибринозным, флегмонозным, язвенным, гангренозным
. Особой формой острого эзофагита является перепончатый
, когда происходит отторжение слепка слизистой оболочки пищевода. После глубокого перепончатого эзофагита, развивающегося при химических ожогах, образуются рубцовые стенозы пищевода
. При хроническом эзофагите
, развитие которого связано с хроническим раздражением пищевода (действие алкоголя, курения, горячей пищи) или нарушением кровообращения в его стенке (венозный застой при сердечной декомпенсации, портальной гипертензии), слизистая оболочка гиперемирована и отечна, с участками деструкции эпителия, лейкоплакии и склероза. Для специфического хронического ээофагита
, встречающегося при туберкулезе и сифилисе, характерна морфологическая картина соответствующего воспаления. В особую форму выделяют рефлюкс-эзофагит
, при котором находят воспаление, эрозии и язвы (эрозивный, язвенный эзофагит) в слизистой оболочке нижнего отдела пищевода в связи с регургитацией в него желудочного содержимого. Рак пищевода
чаще всего возникает на границе средней и нижней трети его, что соответствует уровню бифуркации трахеи. Значительно реже он встречается в начальной части пищевода и у входа в желудок. Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований. Этиология.
Предрасполагают к развитию рака пищевода хроническое раздражение его слизистой оболочки (горячая грубая пища, алкоголь, курение), рубцовые изменения после ожога, хронические желудочно-кишечные инфекции, анатомические нарушения (дивертикулы, эктопия цилиндрического эпителия и желудочных желез и др.). Среди предраковых изменений наибольшее значение имеют лейкоплакия и тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки. Патологическая анатомия.
Различают следующие макроскопические
формы рака пищевода: кольцевидный плотный, сосочковый и изъязвленный. Кольцевидный плотный рак
представляет собой опухолевое образование, которое циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке. Просвет пищевода сужен. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается. Сосочковый р
ак пищевода подобен грибовидному раку желудка. Он легко распадается, в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани. Изъязвленный рак
представляет собой раковую язву, которая имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода. Среди микроскопических
форм рака пищевода различают карциному, плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный, железисто-кистозный, микоэпидермальный и недифференцированный рак
. Метастазирование
рака пищевода осуществляется преимущественно лимфогенно. Осложнения
связаны с прорастанием в соседние органы - трахею, желудок, средостение, плевру. Образуются пищеводно-трахеальные свищи, развиваются аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит. При раке пищевода рано появляется кахексия. ГАСТРИТЫ.
Гастрит
(от греч. gaster - желудок) - воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты. Острый гастрит.
Этиология и патогенез
. В развитии острого гастрита велика роль раздражения слизистой оболочки обильной, трудно перевариваемой, острой, холодной или горячей пищей, алкогольными напитками, лекарственными препаратами (салицилаты, сульфаниламиды, кортикостероиды, биомицин, дигиталис и др.), химическими веществами (профессиональные вредности). Значительную роль играют также микробы (стафилококк, сальмонеллы) и токсины, продукты нарушенного обмена. В одних случаях, например при отравлении алкоголем, недоброкачественными пищевыми продуктами, патогенные факторы непосредственно воздействуют на слизистую оболочку желудка - экзогенные гастриты
, в других - это действие опосредованно и осуществляется с помощью сосудистых, нервных, гуморальных и иммунных механизмов - эндогенные гастриты
, к которым относятся инфекционный гематогенный гастрит, элиминативный гастрит при уремии, аллергический, застойный гастрит и др. Патологическая анатомия
. Воспаление слизистой оболочки может охватывать весь желудок (диффузный гастрит
) или определенные его отделы (очаговый гастрит
). В связи с этим различают фундальный, антральный, пилороантральный и пилородуоденальный гастриты
. В зависимости от особенностей морфологических изменений слизистой оболочки желудка выделяют следующие формы острого гастрита: катаральный (простой); фибринозный; гнойный (флегмозный); некротический (коррознвный). При катаральном (простом) гастрите
слизистая оболочка желудка утолщена, отечна, гиперемирована, поверхность ее обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие кровоизлияния, эрозии. При микроскопическом исследовании выявляются дистрофия, некробиоз и слущивание поверхностного эпителия, клетки которого отличаются повышенным слизеобразованием. Слущивание клеток ведет к эрозии. В тех случаях, когда имеются множественные эрозии, говорят об эрозивном гастрите
. Железы изменяются незначительно, однако секреторная активность их подавлена. Слизистаяоболочка пронизана серозным, серозно-слизистым или серозно-лейкоцитарным экссудатом. Собственный слой ее полнокровен и отечен, инфильтрирован нейтрофилами, встречаются диапедезные кровоизлияния. При фибринозном гастрите
на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринозная пленка серого или желто-коричневого цвета. Глубина некроза слизистой оболочки при этом может быть различной, в связи с чем выделяют крупозный
(поверхностный некроз) и дифтерический
(глубокий некроз) варианты фибринозного гастрита. При гнойном
, или флегмонозном гастрите
, стенка желудка становится резко утолщенной, особенно за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки грубые, с кровоизлияниями, фибринозно-гнойными наложениями. С поверхности разреза стекает желто-зеленая гнойная жидкость. Лейкоцитарный инфильтрат, содержащий большое число микробов, диффузно охватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои желудка и покрывающую его брюшину. Поэтому нередко при флегмонсаном гастрите развиваются перuгастрит
и перитонит
. Флегмона желудка иногда осложняет травму его, развивается также при хронической язве и изъязвленном раке желудка. Некротический гастрит
возникает обычно при попадании в желудок химических веществ (щелочи, кислоты и др.), прижигающих и разрушающих слизистую оболочку (коррозивный гастрит
). Некроз может охватывать поверхностные или глубокие отделы слизистой оболочки, быть коагуляционным или колликвационным. Некротические изменения завершаются обычно образованием эрозий и острых язв, что может привести к развитию флегмоны и перфорации желудка. Исход
острого гастрита зависит от глубины поражения слизистой оболочки (стенки) желудка. Катаральный гастрит может закончиться полным восстановлением слизистой оболочки. При частых рецидивах он может вести к развитию хронического гастрита. После значительных деструктивных изменений, характерных для флегмонозного и некротического гастритов, развивается атрофия слизистой оболочки и склеротическая деформация стенки желудка - цирроз желудка. Интерстициальные
заболевания легких, или, правильнее,
диффузные заболевания паренхимы легких,
– гетерогенная группа болезней,
характеризующихся вовлечением в
патологический процесс легочной
паренхимы, в частности, компонентов
альвеол, кровеносных и лимфатических
сосудов легких, а также структур
периваскулярного пространства. Условно
можно выделить следующие морфофункциональные
варианты интерстициальных заболеваний
легких: С
преобладанием альтерации легочной
ткани и фиброзом легочной ткани. Такая
ситуация наблюдается при идиопатической
интерстициальной пневмонии, аспирационной
пневмонии и некоторых других заболеваниях
легких. Различные патогены вызывают
повреждение альвеолярного эпителия.
При выраженном повреждении в патологический
процесс вовлекаются сосуды микроциркуляции
и интерстиций. Поврежденные участки
легочной ткани затем замещаются
соединительной тканью. Эти заболевания,
как правило, начинаются остро. Для
других интерстициальных заболеваний
легких (поражений легких при заболеваниях
соединительной ткани – системной
красной волчанке, ревматоидном артрите,
системной склеродермии и др.; фиброзирующего
альвеолита при асбестозе, вдыхании
неорганических поллютантов, побочном
действии некоторых лекарственных
препаратов – противоаритмического
средства амиодарона, цитостатиков и
др.; легочного гемосидероза и амилоидоза)
характерно хроническое течение. С
выраженным фиброзом легочной ткани и
образованием ячеистых кист. Этот вариант
развития событий имеет место при
идиопатическом фиброзе легких.
Воспалительная реакция выражена слабо;
для заболевания характерно хроническое
течение. С
образованием гранулем в легочной
паренхиме. Гранулемы представляют
собой округлые организованные
образования, в состав которых входят
лимфоциты, макрофаги и эпителиоидные
клетки. Гранулематозное воспаление
может осложняться фиброзом. Образование
гранулем отмечается при аллергических
пневмонитах (в результате вдыхания
пыли органического или неорганического
происхождения); при саркоидозе;
гранулематозных васкулитах и др.
Основное звено патогенеза гранулематозного
воспаления – аллергические реакции
III и IV типов, в соответствии с классификацией
Джелла и Кумбса. Интерстициальные
заболевания легких характеризуются
рестриктивным типом нарушения
функционирования системы внешнего
дыхания. При этом отмечается уменьшение
общей жизненной емкости легких,
функциональной остаточной емкости
легких и снижение остаточного объема
легких. Такие изменения обусловлены
утолщением стенок альвеол и пропитыванием
интерстиция легких воспалительной
жидкостью. Скорость выдоха меняется
незначительно, так как из-за увеличения
жесткости легких коллапс мелких
воздухопроводящих путей не происходит.
Утолщение стенок альвеол и развитие
васкулитов при интерстициальных
заболеваниях легких приводит к нарушению
диффузии газов через альвеолярно-капиллярную
мембрану. Кроме того, при этих формах
патологии нарушаются вентиляционно-перфузионные
соотношения. Итогом таких расстройств
может быть развитие артериальной
гипоксемии и одышки, особенно при
физической нагрузке. Патогенетические
принципы лечения интерстициальных
заболеваний легких заключаются в
контроле воспаления и ограничении
продукции компонентов соединительнотканного
матрикса. С этой целью используются
глюкокортикостероиды и цитостатики,
однако эффективность их невысока.
Поэтому в последние годы активно ведется
разработка новых средств для эффективной
терапии интерстициальных заболеваний
легких. В частности, создаются и
тестируются лекарственные препараты,
способные: Модифицировать
характер действия трансформирующего
фактора роста-β, который способствует
активации фибробластов и образованию
этими клетками компонентов
соединительнотканного матрикса. Влиять
на продукцию цитокинов, повышающих
активность фибробластов, или блокировать
рецепторы к этим цитокинам; Препятствовать
воздействию молекул клеточной адгезии
со своими лигандами и тем самым
предотвращать привлечение клеток,
участвующих в воспалении, к месту
повреждения легочной паренхимы. Выступать
в качестве антагонистов хемокинов,
привлекающих в очаг воспаления макрофаги,
лимфоциты, фибробласты и способствующих
образованию миофибробластов; Блокировать
рецепторы фибробластов, с которыми
способны непосредственно взаимодействовать
высококонсервативные участки молекул
патогенов; Стимулировать
гибель фибробластов вследствие запуска
их апоптоза; Подавлять
активность факторов, участвующих в
механизмах неоангиогенеза. С этой целью
предлагается использовать моноклональные
антитела к сосудистому эндотелиоцитарному
фактору роста. Нарушать
процессы синтеза и процессинга коллагена
(ингибиторы пролилгидроксилазы). Воздействовать
на активность матриксных металлопротеиназ
и их тканевых ингибиторов. Известно,
что от этого баланса зависит характер
образования компонентов соединительнотканного
матрикса.