Признание ассоциации инфекции H.pylori с MALT лимфомой желудка произвело революцию в лечении этого заболевания. В то время как хирургия исторически считалась золотым стандартом, теперь она полностью заменена подходами, поддерживающими желудок. Рекомендации по лечению значительно варьируются в зависимости от статуса H.pylori, наличия хромосомных транслокаций, постановки во время диагностики, участия поверхностных и более глубоких тканей и степени полноценной трансформации. Поэтому варианты лечения локализованного H. pylori-позитивного заболевания обсуждаются отдельно от тех, которые используются для диссеминированных, H. pylori-негативных или рецидивирующих лимфом и высокосортных лимфом.

Лечение ранней, H. pylori-ассоциированной желудочной MALT лимфомы

У подавляющего большинства пациентов с MALT-лимфомой желудка диагностируется локализованное заболевание. Таким образом, локализованные режимы лечения, нацеленные на желудок, исторически были выбором лечения. Хирургия (полная гастрэктомия или частичная резекция) была выбрана в качестве лечения первой линии до начала 1990-х годов даже для пациентов с ранней стадией заболевания либо в одиночку, либо после лучевой терапии или послеоперационной химиотерапии. Эти схемы привели к тому, что выживаемость в течение 5 лет достигла 90%. Однако хирургическое лечение связано с несколькими основными недостатками. MALT-лимфома является мультифокальной болезнью; Поэтому частичная резекция не всегда препятствует локальному повторению. Общая гастрэктомия имеет более высокий потенциал для лечения, но может привести к нарушению качества жизни. Хирургический подход к лечению лимфомы желудка был впервые поставлен под сомнение в 1991 году, когда большое проспективное исследование показало, что продвинутые стадии, агрессивные лимфомы (в том числе в основном в желудке) можно лечить только с помощью интенсивной химиотерапии (Salles et al., 1991), Эффективность химиотерапии на поздних стадиях также привела к пересмотру хирургической роли на локализованных стадиях. Все хирургические методы лечения теперь прекращены в пользу эрадикационной терапии, лучевой терапии и / или химиотерапии и иммунотерапии даже у пациентов, не прошедших первичную терапию, и теперь зарезервированы для таких осложнений, как обструкция, перфорация или кровоизлияние.

Эрадикационная терапия как вариант лечения первой линии была введена в 1993 году в докладе Исааксона и коллег, который успешно лечил небольшую группу пациентов с антибактериальной терапией (Wotherspoon et al., 1993). Это лечение привело к искоренению инфекции H. pylori и регрессии опухолей у большинства пациентов. Первоначальные результаты были воспроизведены в нескольких независимых исследованиях (например, Fischbach et al., 2004; Montalban et al., 2001; Neubauer et al., 1997; Savio et al., 1996; Thiede et al., 2000; Wuendisch et al., 2005), С полной ремиссией, обычно достигаемой более чем у 70% пациентов с локализованным заболеванием (диапазон — 55% -95%, в зависимости от исследования). Таким образом, антибиотикотерапия, состоящая из комбинации амоксициллина, кларитромицина, тетрациклина и / или метронидазола с ингибитором протонного насоса, теперь считается стандартной обработкой первой линии для H. pylori-положительной MALT лимфомы. Это особенно успешно у пациентов, у которых опухоли ограничены слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой, но обычно не удается у пациентов с притоком стенки желудка или перигастральных лимфатических узлов. Лимфомы, которые поддерживают хромосомную транслокацию t (11; 18) (q21; q21), также, как правило, невосприимчивы к эрадикационной терапии. H. pylori-отрицательные пациенты никогда не реагируют на эрадикационную терапию.

Эрадикационная терапия связана с огромными преимуществами для пациента по сравнению со всеми другими вариантами лечения. Практически никаких побочных эффектов практически нет, и опухоли быстро регрессируют, как правило, в течение 3-6 месяцев после успешного излечения. Однако в настоящее время общепризнано, что уничтожение H.pylori не дает полного лечения, но подавляет, а не устраняет лимфоматозные клоны. Практически во всех исследованиях, которые исследовали «молекулярную» и «гистологическую ремиссию» с помощью ПЦР-скрининга на моноклональность В-клеток или другие молекулярные методы, стойкость клонов лимфомы была продемонстрирована у значительного подмножества пациентов еще после полной гистологической ремиссии (Montalban et al., 2001; Neubauer et al., 1997; Thiede et al., 2001). Например, одно из первых долгосрочных исследований (со средним наблюдением более 6 лет), которое проводилось для оценки эффективности эрадикационной терапии, показало, что 27% пациентов с полной ремиссией продолжали Моноклональность, и это подмножество имело значительно более высокий риск рецидива, гистологического остаточного заболевания или только частичного ответа (Wuendisch et al., 2005). Напротив, ни один из пациентов, которые не перешли на поликлональную структуру В-клеток в желудке, не заболел. Авторы пришли к выводу, что анализ клонирования может быть полезен при идентификации населения пациента, требующего менее интенсивного наблюдения с меньшим количеством эндоскопов. В целом, частота рецидивов довольно высока у пациентов, получавших только одну инфекцию (1% -20% в зависимости от исследования) (Fischbach et al., 2004; Nobre-Leitao et al., 1998; Papa et al., 2000; Tursi et al. 1997). Опухоли опухолей были приписаны либо реинфекции H. pylori, либо появлению клонов лимфомы, которые обрели независимость от антигенного возбуждения. Действительно, в нескольких отчетах о случаях заболевания показано, что реинфекция может вызывать чрезвычайно быстрое рецидивирование опухоли из-за стойкости и быстрой реактивации опухолевых клеток, несмотря на гистологическую ремиссию (Cammarota et al., 1995; Horstmann et al., 1994). В клинической практике расхождение между «гистологической» и «молекулярной» ремиссией приводит к необходимости тесного эндоскопического наблюдения за пациентами, которые получили только терапию эрадикации. В настоящее время рекомендуется повторять эндоскопические обследования каждые 6 месяцев в течение 2 лет после достижения полной ремиссии и на ежегодной основе после этого. В попытке идентифицировать новые схемы, позволяющие более высокие уровни молекулярной ремиссии, в настоящее время проводится международное перспективное исследование, которое сравнивает алкилирующий агент хлорамбуцил с наблюдением после эрадикации H.pylori. В любом случае остается неясным, приведет ли длительная молекулярная ремиссия к более высокой фракции лечения и снижению частоты рецидивов.

Лечение Helicobacter pylori — отрицательной развитой или рецидивирующей желудочной MALT-лимфомы

Никаких окончательных руководящих принципов для тех пациентов, которые не могут ответить на эрадикационную терапию, являются отрицательными H. pylori при постановке диагноза или рецидивами после успешной регрессии опухоли. Проспективные рандомизированные исследования, сравнивающие различные терапевтические процедуры, до сих пор не опубликованы. Тем не менее, в нескольких недавних исследованиях сообщалось о полной ремиссии H.pylori-негативных или антибиотикорезистентных лимфом после лучевой терапии на желудке и в перигастральных лимфатических узлах с 5-летней выживаемостью более 90% (Schechter et al., 1998; Tsang et 2003, Yahalom, 2001). С тех пор лучевая терапия стала терапией выбора для этого подмножества пациентов. У пациентов, у которых распространено заболевание, следует учитывать системную терапию, такую ​​как химическая иммунотерапия или комбинация обоих факторов. Алкилирующие агенты (хлорамбуцил или циклофосфамид) или пуриновые аналоги достигают скорости ответа до 100% (при 75% и 100% полной ремиссии соответственно) у пациентов с диссеминированной MALT лимфомой (Hammel et al., 1995; Thieblemont, 2005). Было показано, что среди комбинированных режимов, исследованных до настоящего времени, было показано, что флударабин плюс митоксантрон или митоксантрон, хлорамбуцил и преднизон являются высокоактивными (Wöhrer et al., 2003; Zinzani et al., 2004). Было показано, что анти-CD20-антитело Ритуксимаб эффективен при частоте ответа приблизительно 70% при его предоставлении (Martinelli et al., 2005). В ретроспективном исследовании, опубликованном в 2006 году, сообщалось, что комбинация Ритуксимаба с циклофосфамидом, доксорубицином / митоксантроном, винкристином и преднизоном была высокоэффективной с частотой ответа 100% (полная ремиссия 77%) даже у пациентов, которые были тяжело предварительно обработаны другими химиотерапевтическими режимами Или рецидивировали после эрадикации H.pylori (Raderer et al., 2006). Интригующим новым вариантом для пациентов с распространенным заболеванием может быть доставка целевого излучения с использованием радиоиммуноконъюгата antiCD20. Первоначальная экспериментальная терапия очень немногих пациентов действительно предполагает, что такой подход может оказаться эффективным даже у пациентов IV стадии, которые ранее получали как химиотерапию, так и лучевую терапию (Witzig et al., 2001).

Из-за ленивой природы многих случаев MALT лимфомы и ее низкой склонности к распространению важно отметить, что некоторые пациенты с персистирующей болезнью могут управляться с помощью стратегии «смотреть и ждать» без активной терапии. Такой подход может быть рассмотрен, потому что прогноз MALT лимфомы обычно очень благоприятный, причем показатель выживаемости на 5 лет лучше, чем 80%, независимо от типа лечения.

Лечение лимфомы желудка высокого ранга

Высококачественная / диффузная крупномасштабная В-клеточная лимфома желудка изменилась так же радикально, как и низкосортная лимфома, поскольку хирургическая резекция была отменена для более консервативных подходов. В руководящих принципах для локализованных стадий в настоящее время рекомендуется использовать химиоиммунотерапию с использованием ритуксимаба плюс циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизона, а затем лучевую терапию с участием «полевых». У пациентов с расширенной стадией обычно проходят больше циклов одного и того же режима, но также используются схемы третьей линии, включая блеомицин, адриамицин, метотрексат и онковин, как правило, без различий в терминах полной индукции ремиссии и 5-летней выживаемости.

Высококачественные лимфомы обычно считаются независимыми от H. pylori и поэтому устойчивы к антибиотикотерапии. Действительно, некоторые случаи низкосортной лимфомы, которые не реагировали на эрадикационную терапию и, следовательно, нуждались в гастрэктомии, позже показали, что они содержат значительный полноценный компонент. В нескольких исследованиях с использованием молекулярной биологии и иммуногистохимических методов было показано, что низко- и высокосортные компоненты, обнаруженные у одного пациента, обычно происходят из одного и того же клона (Peng et al., 1997). Представление о том, что высокосортное заболевание не поддаётся лечению антибактериальной терапией, недавно было опробовано несколькими небольшими исследованиями, в которых сообщается, что действительно агрессивные полноценные желудочные лимфомы могут регрессировать только при терапии эрадикацией, подразумевая, что эти опухоли каким-то образом сохранили зависимость от антигенного возбуждения (Chen Et al., 2001). Однако эти результаты должны быть подтверждены более крупными проспективными исследованиями до того, как рекомендации по лечению могут быть изменены.

MALT-лимфома - это опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa-associated lymphoid tissue). Впервые описана P.Isaacson и D.Wright в 1983 г. В настоящее время основным постулатом в определении MALTom является факт их возникновения в экстранодальных органах, ассоциированных или не ассоциированных со слизистыми оболочками.
MALT-лимфомы составляют около 7-8% всех неходжкинских лимфом, будучи третьим по счету наиболее распространенным гистологическим вариантом (после диффузной крупноклеточной В-клеточной и фолликулярной лимфом) и является наиболее частой (50-70%) среди неходжкинских лимфомах маргинальной зоны.
Высокая частота развития MALTOM - следствие образования лимфоидной ткани в результате интенсивной иммунной стимуляции. Основной причиной развития MALT-лимфомы является накопление аутореактивной лимфоидной ткани вследствие аутоиммунного или хронического воспалительного процесса, как, например, при инфекции Helicobacter pylori в желудке, Campilobacterjejuni - в двенадцатиперстной кишке, миоэпителиальном сиалоадените (синдроме Шегрена в слюнных железах), тиреоидите Хашимото в щитовидной железе.
MALT-лимфомы обычно развиваются как локальные экстранодальные опухоли с наибольшей частотой первичного поражения желудка - 50%; значительно реже процесс формируется первично в паращитовидной железе - 6%, щитовидной железе - 3% и орбите - 3%, легочной ткани - 12%. MALT-лимфомы желудка ассоциированы с инфицированием Н. pylori, и это позволило разработать оригинальный лечебный подход в виде использования анти-Helicobacter pylori антибактериальной терапии при IE-стадии.
У 1/3 больных МАЕГомы бывают диссеминированы в момент диагностики: выявляются множественное поражение лимфатических узлов, экстранодальные очаги, инфильтрация костного мозга. Различий в биологических параметрах (пол, возраст, частота общих симптомов, изменение общего состояния, уровень ЛДГ) между генерализованными и локальными МАЕГомами нет.
Опухоли обладают благоприятным прогнозом (изначальная генерализация не ухудшает прогноз) и высокой чувствительностью к терапии (независимо от исходного клинического варианта): полная ремиссия достигается у 70% пациентов, расчетная 5- и 10-летняя выживаемость составляет 86 и 80%, медиана безрецидивной выживаемости - 5,5 года. Наиболее значимым неблагоприятным фактором прогноза является наличие одновременно нескольких экстранодальных проявлений болезни.
Лечебная тактика соответствует таковой при других вариантах индолентных лимфом. Эффективна терапия хлорамбуцилом, CHOP, СОР или CVP, мабтерой (монотерапия либо в сочетании с CVP или CHOP). MALT-лимфомы орбиты высокочувствительны к локальной лучевой терапии.

Лимфома желудка - это злокачественная опухоль, которая формируется из лимфоидных клеток пищеварительного тракта. Патология редко выявляется на ранних стадиях онкопроцесса, что отрицательно влияет на прогноз излечения пациента.

Описание и статистика

Лимфома желудка является нелейкемическим новообразованием, берущим начало из лимфоидных тканей, расположенных в стенке органа. Характеризуется медленным развитием и схожестью симптоматики с раком желудка, но отличается от последнего более благоприятным прогнозом. Недуг протекает в разных формах, однако во всех случаях злокачественному поражению подлежат клетки лимфоидной ткани и слизистая органа.

Ежегодно число лиц с лимфомами увеличивается. Это обстоятельство обусловлено сочетанием нескольких факторов - ухудшением состояния природных ресурсов, насыщением пищи канцерогенными и прочими химическими добавками, повышенными нагрузками на иммунитет в условиях мегаполиса.

В крови человека имеются лимфоциты - тела, в которых образуются вещества, направленные на нейтрализацию и уничтожение патогенных агентов - вирусов, микробов и токсинов, которые проникают в организм из внешней среды. Нарушения в работе иммунитета приводят к сокращению синтеза лимфоцитов либо стимулированию их атаки в отношении собственных клеток - аутоиммунной реакции.

При гистологическом анализе лимфомы желудка в тканях опухоли обнаруживается большое скопление лимфоцитов в слизистой и подслизистом слое органа. При этом секреторные железы желудка покрываются фолликулами из лимфоидной ткани, в связи с чем страдает процесс пищеварения.

Среди всех онкологических поражений желудка 95% приходится на аденокарциномы или рак органа и только 5% - на лимфомы. Согласно статистике, заболевание диагностируется у 6 человек из 100 тысяч здорового населения. Обычно оно выявляется у мужчин, чей возраст превышает 50-60 лет.

Код по МКБ-10: С81-С96 Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в желудке.

Причины

При лимфоме органов пищеварения происходит малигнизация клеточных структур эпителия, то есть ткани подвергаются атипичному перерождению. Истинные факторы, провоцирующие развитие патологии, доподлинно неизвестны, но специалисты считают, что чаще всего с болезнью сталкиваются лица с хроническим гастритом бактериального происхождения. Самым опасным в этом отношении является атрофическая форма заболевания, вызванная микроорганизмом Хеликобактер пилори.

Дополнительными пусковыми аспектами лимфомы желудка могут стать перечисленные ниже факторы:

• аутоиммунные проблемы;
• неблагоприятная наследственность по онкологии;
• стойкий иммунодефицит, спровоцированный такими состояниями, как ВИЧ-инфекция, СПИД, трансплантация органов, химиотерапия;
• проживание в местности с завышенным радиационным фоном.

Симптомы

Клиническая картина при лимфоме желудка вначале очень похожа на гастрит или язву. Возникают такие симптомы, как частая изжога и тошнота, метеоризм, боли в эпигастрии и расстройства стула. Специфические признаки онкологического поражения органа на начальной стадии либо не проявляются, либо выражены слабо, что значительно осложняет раннюю диагностику недуга.

Перечислим основные симптомы лимфомы желудка:

• боли в эпигастральной области;
• тошнота и рвота, с прогрессированием заболевания в ее содержимом обнаруживаются прожилки крови;
• дискомфорт в животе, метеоризм, постоянные расстройства кишечника;
• резкое похудение, которое при отсутствии адекватной помощи может стать причиной гибели человека от истощения;
• повышенная потливость в ночные часы;
• насыщение малым количеством еды;
• наличие в фекалиях непереваренной пищи.

Если возникло подозрение на лимфому желудка, нужно обратиться к гастроэнтерологу. Специалист назначит соответствующие обследования и поставит диагноз.

Стадии

Как и все остальные виды злокачественных опухолей, лимфома желудка имеет четыре этапа развития. Рассмотрим их в следующей таблице.

Классификация

Существует несколько классификаций лимфом органов пищеварения. Рассмотрим их подробнее.

По форме протекания заболевания выделяют перечисленные ниже виды лимфом:

• полиплоидная. Представлена злокачественной опухолью, имеющей округлый, конусообразный или сферический вид, которая разрастается в просвете желудка;
• узловая. Онкопроцесс локализуется на стенке органа. Новообразование представлено уплощенными или полушаровидными узлами массивной формы, лишенными слизистой оболочки;

• инфинтральная. Обладает высокой агрессивностью по сравнению с предыдущими типами. Способствует быстрому течению болезни и неблагоприятному прогнозу на выживаемость.

По происхождению онкопроцесса выделяют следующие виды лимфом желудка:

• первичная. Является результатом формирования первичной опухоли. Обычно развивается на фоне хронических патологий ЖКТ - гастрита или язвы. По клинической картине схожа с раком желудка;
• вторичная. Становится следствием метастазов, то есть проникновения в ткани злокачественных клеток из первичных онкоочагов, расположенных в организме. Лимфома носит мультицентричный характер, то есть стенки желудка могут поражаться всесторонне.

По видам онкопроцесса выделяют следующие лимфомы:

• неходжкинская. Это низкодифференциальная опухоль, которая начинает развитие и рост из-за болезнетворной микрофлоры в желудке - например, Хеликобактер пилори;

• псевдолимфома. Патологический процесс начинает развитие в стенках органа, поражая слизистый и подслизистый слои. На ранних стадиях не возникает злокачественных изменений в лимфоузлах, однако при отсутствии медицинской помощи псевдолимфома перерождается в истинную опухоль, первоначально таковой не являясь;
• лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз. Данный онкопроцесс отличается от других распространением атипичных клеток с пораженных лимфоузлов на ткани органа, а не наоборот. Стоит отметить, что среди других типов новообразований в желудке этот является самым редким.

По этиологии заболевания выделяют перечисленные ниже виды лимфом:

• MALT-лимфома. В основе болезни лежит поражение лимфоидной ткани, связанное с эпителием слизистой. Данный процесс характеризуется развитием единичных, ограниченных друг от друга опухолей и отсутствием специфических симптомов, свойственных для злокачественных изменений, - воспаления лимфоузлов, поражения костного мозга и пр. Относится к группе неходжкинских лимфом;
• В-клеточная или экстранодальная лимфома. Опухоль формируется из примитивных клеточных структур, склонных к стремительному бесконтрольному делению. Болезнь протекает крайне агрессивно. Онкологи считают, что В-клеточная лимфома является осложнением MALT-лимфомы;
• Т-клеточная или Т-бластная лимфома. Состоит из незрелых Т-лимфоцитов, которые передаются человеку генетическим путем; Обычно онкопроцесс в этом случае имеет низкую степень злокачественности и не отличается агрессивным течением;
• диффузная неходжкинская лимфома. Атипичные клетки растут и распространяются быстро. Опухоль может прорастать во все внутренние органы. При своевременном лечении есть шансы продлить жизнь человека на 5-10 лет;
• ложная лимфома. Имеет самый благоприятный прогноз. В слизистой желудка развивается инфильтративное новообразование лимфоидной природы. Патология долго не дает о себе знать, не вызывая каких-либо клинических проявлений. Озлокачествление инфильтрата и прогрессирование болезни возникает не всегда, поэтому пациент может так и не узнать до конца своих дней о наличии у него в желудке предракового состояния.

По симптоматике онкопроцесса выделяют перечисленные ниже формы лимфом:

• гастритоподобная или эрозивная. При эндоскопическом осмотре в слизистой органа обнаруживаются изменения в виде эрозий. Болезнь, как правило, является следствием хронического нелеченого гастрита;

• язвенная. Одна из опаснейших форм желудочных лимфом, которая быстро приводит к деструкции стенок органа и ранним многочисленным метастазам;
• смешанная. Данный онкопроцесс может сочетать признаки гастритоподобной и язвенной лимфомы, а также такие виды новообразования, как узлы, бляшки, эрозии. Злокачественные изменения занимают значительную часть желудка;
• плоско-инфильтративная. На стенках пораженного органа формируются инфильтративные складки, неравномерно утолщенные по площади, которые могут быть покрыты фибрином или иметь эрозивные и язвенные изменения;
• бляшковидная лимфома. В слизистом слое желудка появляются единичные или множественные уплощенные новообразования, имеющие характерные углубления на верхушке, что делает их похожими на бляшки. Основание опухоли имеет мягкую эластичную консистенцию, но по мере ее роста происходит разрыв слизистой оболочки, покрывающей измененные ткани.

Диагностика

Обнаружить лимфому желудка можно с помощью комплексного обследования - лабораторных тестов и инструментальных методик. Рассмотрим, каким будет перечень диагностических мероприятий на практике:

• общий и биохимический анализ крови. Рост СОЭ и микроцитарная анемия вызывают подозрение относительно злокачественного процесса в организме. Нарушения метаболического характера, например повышение концентрации креатинина, фосфатов и лактатдегидрогеназы подтверждают высокий риск лимфомы;
• тест на онкомаркеры. Злокачественное поражение лимфоидной ткани приводит к скоплению специфических веществ, в ответ на которые организм синтезирует определенные антитела, направленные на борьбу с атипичными частицами. При лимфоме желудка основным онкомаркером становится β2-микроглобулин. По его концентрации в крови врач делает выводы о стадии и распространенности заболевания;
• эндоскопическое исследование. Позволяет обнаружить даже незначительные изменения в слизистой оболочке желудка, незаметные человеческому глазу. Во время эндоскопии важно умение специалиста дифференцировать лимфому органа от гастрита и язвы, а также других заболеваний, не имеющих отношения к онкологии;

• рентген. Эффективный, но не единственный способ подтверждения диагноза. Используется нечасто, так как на полученных снимках лимфома имеет много схожих черт с карциномой желудка, а значит, требуются другие исследования;
• компьютерная томография. Дает полное представление об опухоли и общем состоянии организма человека. С ее помощью выясняется степень злокачественного процесса, наличие метастазов за пределами желудка;
• глубокая биопсия и последующая гистология образцов опухоли. Проводится с помощью лапаротомии диагностической направленности. Забранный материал подвергается изучению в лабораторных условиях. На результатах последнего анализа ставится окончательный диагноз.

Только комплексный подход позволяет разработать индивидуальный протокол лечения, который будет состоять из мер, направленных на борьбу с заболеванием.

Лечение

Терапия лимфомы желудка проводится классическими методами, общепринятыми в онкологии. К ним относятся хирургическое удаление опухоли, химиотерапия и лучевое воздействие. Как правило, врачи назначают комплексный подход в борьбе с данным заболеванием, обязательно учитывая общее состояние пациента и стадию онкопроцесса.

Ранний этап лимфомы желудка. Обычно применяется оперативное лечение. Оно заключается в хирургическом иссечении измененных тканей в максимально полном объеме. После операции врачи внимательно исследуют состояние оставшихся лимфоузлов и соседних органов, например тонкой кишки или легких. Это позволяет сделать им выводы об общей картине поражения и распространения злокачественных клеток с крово- и лимфотоком.

Вторая стадия заболевания. Как правило проводится гастрэктомия или полное удаление желудка. К сожалению, эффективность хирургического лечения едва достигает 75% даже в самом начале патологии, поэтому после операции специалисты назначают методы лучевого воздействия на организм и химиотерапию. В случае с последней используются такие цитостатики, как «Доксорубицин», «Винкристин» и «Циклофосфан», именно эти препараты успешно применяются при онкопоражениях ЖКТ. Они воздействуют на весь пищеварительный тракт, но большая их часть оседает в желудке.

Третья и четвертая стадия лимфомы. В таком случае проводится срочная резекция органа с дополнительным курсом цитостатиков. Если пациент является неоперабельным, например, ввиду тяжелого общего состояния или поражения магистральных крупных сосудов, на этом этапе назначается паллиативное лечение.

Лучевая терапия. При злокачественных поражениях желудка используется нечасто ввиду близости от онкоочага жизненно важных органов. В последнее время определенная доза излучения стала целенаправленно применяться только в отношении локализации опухоли, то есть обеспечивается полная неподвижность пациента на операционном столе, остальные части тела закрываются специальным защитным экраном, воздействие приходится исключительно на пораженный желудок. Курс длится не более 2 недель. После чего рекомендуется повтор химиотерапии.

Может использоваться в борьбе с лимфомами. При снижении защитных сил организм не в состоянии продуцировать антитела, поэтому ему необходима внешняя помощь. Иммуномодуляторы уничтожают клетки лимфомы, останавливая агрессивный рост опухоли, и активизируют естественный иммунитет человека. Чаще всего с этой целью назначается «Интерферон», который содержит моноклональные антитела, синтезированные искусственным путем. Безусловно, иммунотерапия не может быть единственным методом лечения лимфомы, но повысить эффективность других мероприятий ей под силу.

Самолечение в борьбе со злокачественными процессами в организме должно быть под строгим запретом. Различные народные рецепты, которые без труда можно найти в интернете, не рекомендуется применять самостоятельно, не посоветовавшись с врачом. Их эффективность не доказана официальной медициной, а значит, использование на практике сомнительно.

Процесс восстановления после лечения

Во время реабилитационного периода основное внимание уделяется организации правильного питания. Лечебная диета поможет восстановлению пищеварительного тракта, нормализации самочувствия больного и скорому его выздоровлению.

Злокачественные поражения желудка приводят к тому, что человек отказывается от пищи ввиду сильнейшего дискомфорта в органах ЖКТ, тошноты и многократной рвоты, выраженных проблем с усвоением любых продуктов. Эти факторы становятся причиной хронического дефицита питательных веществ, резкого похудения вплоть до кахексии или истощения. Безусловно, данные процессы негативно отражаются на состоянии иммунной системы и силах пациента, которые ему необходимы для борьбы с болезнью.

Поэтому реабилитационный период - это важная часть медицинской помощи человеку после проведенного лечения на желудке. Парентеральное питание, сбалансированная легкоусвояемая диета из разрешенных продуктов, прогулки на свежем воздухе, психотерапия, методы ЛФК могут успешно поддержать больного на этапе выздоровления.

Диета

Как до оперативного лечения, так и после него во время реабилитации важное значение при лимфоме желудка имеет правильно организованное питание. При таком диагнозе коррекция рациона становится жизненной необходимостью, и здесь не обойтись без помощи профессионала.

Как было сказано выше, у всех лиц со злокачественным поражением желудка отсутствует аппетит, что отрицательно влияет на поступление в организм питательных веществ. Поэтому специалисты настоятельно рекомендуют при данном заболевании сократить количество животного белка в рационе, увеличив объем кисломолочных напитков, фруктов и овощей.

Все продукты должны быть тщательно обработаны термически. Пища готовится путем отваривания или на пару. Все блюда подаются к столу в протертом или жидком виде. Еда не должна быть холодной или горячей, рекомендуемая оптимальная температура - 37 градусов.

Основные принципы организации питания до и после лечения выглядят следующим образом:

• дробный прием пищи - 6 раз в сутки малыми порциями;
• отказ от переедания;
• исключение канцерогенных продуктов, напичканных ГМО и прочими химическими наполнителями;
• запрет на иные способы приготовления пищи, кроме отваривания.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и пожилых

Дети. У маленьких пациентов лимфома желудка - довольно редкое явление, примерно 1 случай на 100000. Чаще заболевание диагностируется у мальчиков. Его причины у детей до сих пор не выяснены. Основные признаки неблагополучия: патологическое разрастание лимфатических узлов, ночная потливость, плохой аппетит, худоба, быстрая утомляемость. В качестве лечения в основном используется химиотерапия и лучевое воздействие на организм, при инвазивном росте опухоли и осложнениях в ЖКТ - хирургическое вмешательство. При своевременном обнаружении патологии и борьбе с ней выживаемость приближается практически к 100%.

Беременность. При первичной диагностике лимфомы желудка в процессе протекания беременности для каждой пациентки применяется индивидуальный протокол лечения. Его определяет срок гестации, клиническая картина заболевания, распространенность злокачественного процесса. Также учитывается желание самой женщины сохранить ребенка. Лимфома желудка не оказывает негативного влияния на ход беременности, поэтому иногда врачи принимают выжидательную тактику до 32 недель и проводят родоразрешение при условии, что болезнь обнаружена не ранее второго триместра.

Преклонный возраст. Данный злокачественный недуг чаще выявляется у лиц пожилого возраста, преимущественно у мужчин старше 50 лет. Лечение этой группы затруднено из-за особенностей иммунной системы и сопутствующих заболеваний. Даже при успешно проведенном комплексном лечении ремиссия достигается только у 37% пожилых людей. Как правило, акцент делается на химиотерапию, а именно препарат «Ритуксимаб», который практически в 3 раза увеличивает среднюю выживаемость среди больных.

Лечение лимфомы желудка в России и за рубежом

Несмотря на разнообразие лимфом, многие из них успешно поддаются современной терапии при условии, что болезнь не запущена. Предлагаем узнать, как борются с этой патологией в разных странах.

Лечение в России

По сравнению с другими заболеваниями, диагностика лимфомы сложна и требует пристального внимания со стороны специалистов. При обнаружении злокачественного процесса лечение необходимо начинать как можно скорее. Основа терапии в российских онкоцентрах и клиниках - операция, химио- и лучевое воздействие на организм. Протокол лечения для каждого больного подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от стадии онкопроцесса и общего состояния пациента.

Дальнейшая тактика терапии зависит от течения патологии. При достижении ремиссии каждые полгода на протяжении 5 лет больному назначается эндоскопическое исследование культи желудка для определения факта инфицирования Хеликобактер пилори и изучения изменений в органе. В случае рецидива или признаков метастазов необходимо выполнение курса химиотерапии.

Рассмотрим в следующей таблице стоимость лечения лимфомы желудка в России на примере Центра онкологии и онкохирургии «МедикаМенте» в Москве.

В каких клиниках Москвы и Санкт-Петербурга можно пройти лечение?

• Российский онкологический научный центр им. Блохина, г. Москва.
• Городской клинический онкологический диспансер, г. Санкт-Петербург.

Рассмотрим отзывы о перечисленных медицинских учреждениях.

Светлана, 46 лет. «С лимфомой желудка 2-й стадии удалось получить направление в онкоцентр им. Блохина. Очень довольна и диагностикой, и лечением. Болезнь позади».

Нина, 55 лет. «В Санкт-Петербурге мне удалили лимфому желудка в городском онкологическом диспансере. Все прошло успешно. Сейчас соблюдаю строгую диету, регулярно посещаю врача и прохожу обследования. Восстановление идет медленно, но верно».

Лечение в Германии

Лечение лимфомы желудка в немецких клиниках в основном консервативное, то есть проводятся курсы химио-, иммуно- и радиотерапии. Их применение соответствует новейшим достижениям онкологии. Необходимость хирургического вмешательства зависит от распространения злокачественного процесса, масштаб операции определяется при эндоскопическом исследовании с помощью лапаротомии.

Рассмотрим цены на диагностику и лечение в клиниках Германии.

В какие клиники можно обратиться в Германии?

• Университетская клиника «Эссен», г. Эссен.
• Клиника «Штутгарт», г. Штутгарт.

Рассмотрим отзывы о перечисленных лечебных учреждениях.

Марина, 58 лет. «У мужа обнаружили лимфому желудка. Прогнозы оказались неблагоприятными, и мы решили обратиться к зарубежным специалистам. В клинике «Штутгарт» работают настоящие профессионалы. Лечение было долгим, 6 курсов химиотерапии, операция и восстановление, сколько переживаний и сомнений, но, к счастью, болезнь отступила. Прошло 2 года с момента поездки, рецидивов нет».

Юлия, 26 лет. «Маме пролечили лимфому желудка в Германии, в клинике «Нордвест». Операцию не делали, помощь была исключительно консервативной, так как стадия оказалась ранней. Прошло полгода с момента выписки, анализы хорошие, надеемся, что вопрос об онкологии в нашей семье больше не возникнет и мама проживет долгую и здоровую жизнь».

Лечение лимфомы желудка в Израиле

В этой стране лимфома желудка лечится весьма успешно. Согласно статистике, 80% пациентов достигают стойкой ремиссии. Данные цифры относятся и к детям.

Распространенным методом борьбы с заболеванием становится операция и комбинированная химиотерапия в комплексе с таргетной, иммунной и радиотерапией. Все это повышает шансы на полное излечение пациента. Протокол подбирается с учетом типа лимфомы, стадии патологии, ответной реакции злокачественного процесса на проводимые мероприятия и общего состояния больного. Помимо выздоровления, специалисты нацелены на сокращение токсичности терапевтических процедур и снижение побочных эффектов.

При агрессивной форме лимфомы врачи могут прибегнуть к трансплантации стволовых клеток как единственному шансу на долгосрочную ремиссию.

Рассмотрим приблизительные цены на диагностику и лечение в Израиле. Они могут меняться в зависимости от статуса клиники и особенностей заболевания пациента.

Где можно пройти лечение в Израиле?

• Государственная больница «Ихилов», г. Тель-Авив.
• Институт онкологии «Хадасса», г. Иерусалим.

Рассмотрим отзывы к перечисленным медицинским учреждениям.

Наталья, 38 лет. «Лечение в Израиле стоит существенно дороже, чем в России, но не сожалею, что в 2014 году обратилась со своим заболеванием в клинику «Ассута». Мне удалили лимфому желудка, провели курс таргетной терапии и реабилитацию. Очень счастлива, что болезнь отступила».

Ирина, 46 лет. «В онкоцентре Перми прошла лечение лимфомы, но через 7 месяцев патология вернулась. С рецидивом опухоли в желудке я обратилась в клинику «Хадасса», где получила необходимую специализированную помощь. Очень благодарна врачам».

Осложнения

Лимфоидная ткань является структурным компонентом иммунитета, поэтому опухоли из ее клеток приводят к развитию стойкого иммунодефицита или аутоиммунизации организма. В результате повышается восприимчивость к различного рода инфекциям, ухудшению общего состояния пациента.

Осложнения возникают не только от самого заболевания - поражения лимфоидной ткани, но и в результате проводимых лечебных процедур. Например, на фоне химиотерапии человек может жаловаться на постоянную слабость, утомляемость, отсутствие аппетита. После лучевого воздействия многие больные сталкиваются с потерей волос, ухудшением состояния кожных покровов, дисфункциональными расстройствами внутренних органов. Все это требует помощи со стороны медицинского персонала.

Общими осложнениями любых видов лимфом становятся:

• обструкция пищеварительного тракта;
• развитие воспалительных инфильтратов - не только в ЖКТ, но и в других органах - легких, слюнных железах, ЦНС и т. д.;
• патологии крови - стойкий лейкоцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитоз;
• поражение жизненно важных систем - печеночная, сосудистая, почечная недостаточность.

Рецидивы

Спустя 6 месяцев после лечения встречаются первые рецидивы лимфомы. Обычно они протекают агрессивнее, чем изначальная опухоль, их обнаружение требует изменения схемы химиотерапии, а в ряде случаев и применения лучевого воздействия на организм.

Для предупреждения возникновения рецидивов, пока не достигнута стадия стойкой ремиссии, пациенту рекомендуется 1 раз в 3 месяца посещать онколога для прохождения комплексной диагностики и выполнения предписаний специалиста. Обнаружение вторичного онкоочага на раннем этапе имеет благоприятный исход.

Прогноз

Положительные результаты от проведенного лечения напрямую зависят не только от стадии онкопроцесса, но и от перечисленных ниже факторов:

• возраст больного;
• наличие сопутствующих патологий;
• состояние иммунной системы.

Рассмотрим в следующей таблице предположительные прогнозы на 5-летнюю выживаемость среди взрослых пациентов.

Важно отметить, что при наличии метастазов прогноз значительно ухудшается. Но если пациент будет придерживаться всех врачебных рекомендаций и пересмотрит свой образ жизни, даже на этом этапе можно спасти человека.

Профилактика

Предупреждающие меры при лимфоме желудка точно такие же, как и при карциноме. Предотвратить злокачественный процесс на 100% неосуществимо, но избежать факторов, провоцирующих заболевание можно.

Здоровое сбалансированное питание, своевременное лечение любых патологий желудочно-кишечного тракта, ежегодный отдых в экологически чистой зоне, исключение стрессов и повышение иммунной защиты - все это является профилактикой онкопоражений организма.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Экстранодальные лимфомы маргинальной зоны, MALT-лимфомы (mucosa-­associated lymphoid tissue - лимфомы из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками), или мальтомы, могут возникать практически в любом органе, однако чаще они развиваются в желудке, слюнных железах и щитовидной железе, то есть в органах, в которых лимфоидная ткань появляется после хроничес­кого персистирующего воспаления. Основной причиной развития MALT-лимфомы является наличие аутореактивной лимфоидной ткани вследствие аутоиммунного или воспалительного процесса, как например при инфекции Helicobacter pylori (H. pylori ) в желудке или тиреоидите Хашимото в щитовидной железе. Наличие аутоиммунного процесса или инфекционного возбудителя ведет к длительной активации Т- и В-клеток. Постоянная стимуляция Т-клеток приводит к активации В-клеток со свойствами интенсивного многократного деления, в течение которого возникают поломки ДНК с последующим развитием лимфомы. Таким образом, аномальный клон возникает на фоне персистирующей реактивной пролиферации. Со временем он замещает нормальную В-клеточную популяцию и приводит к развитию MALT-лимфомы .

В мире экстранодальные лимфомы маргинальной зоны составляют 7–8% всех неходжкинских злокачественных лимфом, занимая третье место по распространенности после диффузных крупноклеточных В-клеточных и фолликулярных лимфом. Источником MALT-лимфомы является постгерминативная В-клетка маргинальной зоны.

MALT-лимфома желудка чаще возникает у лиц пожилого возраста (медиана - 57 лет). Различий в заболеваемости между мужчинами и женщинами не отмечается. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома характеризуется отсутствием симптоматики или минимальными проявлениями диспептического и болевого синдрома и мало отличается от других хронических болезней желудка. В ⅔ случаев лимфомы проявляются стойким безболезненным увеличением периферических лимфоузлов. В случае генерализованного увеличения лимфоузлов необходимо исключить инфекции - бактериальные, вирусные (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную, ВИЧ-инфекцию), протозойные (токсоплазмоз). Плотный лимфоузел размером >1 см у лиц без признаков какой-либо инфекции, который остается увеличенным дольше 4 нед, подлежит биопсии. Следует помнить, что при некоторых лимфомах увеличение лимфоузлов часто сменяется преходящим спонтанным их уменьшением.

Большинство первичных лимфом желудка развиваются из лимфоидной ткани слизистых оболочек (MALT-лимфомы). Эпидемиологические исследования в Европе продемонстрировали, что в районах с высокой заболеваемостью лимфомой желудка H. pylori выявляют чаще, чем в районах с низкой заболеваемостью. Более того, у больных с лимфомой желудка чаще, чем в контрольной группе, имеются антитела к H. pylori . Канцерогенное действие H. pylori до конца не изучено. Микроорганизм изменяет физические и химические свойства желудочной слизи, что повышает восприимчивость слизистой оболочки к действию канцерогенов. H. pylori уменьшает секрецию аскорбиновой кислоты в желудке, что приводит к образованию канцерогенных N-нитрозосоединений. Кроме того, хроническое воспаление может стимулировать пролиферацию эпителия, как это происходит при неспецифическом язвенном колите. По некоторым признакам, появление лимфоидной ткани в желудке и возникновение MALT-лимфомы тесно связаны с длительной антигенной стимуляцией слизистой оболочки.

При проведении антихеликобактерной терапии H. pylori и лимфоидная ткань слизистой оболочки желудка со временем исчезают, то есть исчезает субстрат, из которого развивается MALT-лимфома и приводит к регрессии гистологически подтвержденных MALT-лимфом низкой степени злокачественности. Еще предстоит установить, насколько профилактическая антибактериальная терапия способствует снижению риска развития лимфомы желудка. Взаимосвязи между этим возбудителем и лимфомами другой локализации не выявлено.

Лимфоидная ткань при MALT-лимфоме представлена либо в виде диффузной инфильтрации, либо в форме узелковых скоплений, лишенных замкнутого соединительнотканного футляра. Существует предположение, что лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT), образует особую секреторную систему, в которой циркулируют клетки, синтезирующие иммуноглобулин A и E (табл. 1).

Таблица 1. Шкала Wotherspoon для дифференциальной диагностики MALT-лимфомы желудка и H. pylori -ассоциированного гастрита

MALT-лимфомы выявляют в основном во второй половине жизни (средний возраст 61 год). Это одна из немногих неходжкинских лимфом, которая чаще поражает женщин, чем мужчин (соотношение 1,1:1). Обычно заболевание протекает локализованно - примерно у 70% больных MALT-лимфому диагностируют в ранних, то есть I и II стадии . В большинстве случаев фактором, стимулирующим хроническое воспаление, является H. pylori . Этот микроорганизм выявляют в более чем 90% биоптатов слизистой оболочки желудка при заболевании МАLT-лимфомой. Иммунофенотип MALT-лимфом характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20 и CD79а), поверхностных иммуноглобулинов, а также CD21 и CD35, характерных для В-клеток маргинальной зоны.

В 5% случаев активация онкогенного пути запускается вне зависимости от инфицирования H. pylori , например при длительной персистенции другой инфекции и постоянной антигенной стимуляции. В норме слизистая оболочка желудка не содержит организованной лимфоидной ткани, а представлена диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки. Персистенция H. pylori в слое слизи стимулирует клональную пролиферацию В-лимфоцитов, что ведет к формированию организованной лимфоидной ткани. Со временем под влиянием антигенной стимуляции В-лимфоциты накапливают следующие генетические аберрации: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) и t(14;18)(q32;q21). В 30–50% случаев зрелоклеточных MALT-лимфом определяют высокоспецифичную транслокацию t(11;18), которую не отмечают при других вариантах лимфом. Транслокация приводит к образованию и экспрессии химерного сливного продукта генов AP12-MLT . AP12 (apoptosis inhibitor-12) располагается на хромосоме 11, а MLT (MALT lymphoma translocation) - на хромосоме 18. В химерном продукте транслокации участки АР12 , необходимые для подавления апоптоза, всегда сохранены. Сохраняющийся при транслокации фрагмент белка MLT играет важную роль в субклеточной локализации и стабильности химерного продукта. Можно сказать, что транслокация приводит к появлению стабильного химерного белка, который оказывает антиапоптотическое действие. Для MALT-лимфом характерна низкая пролиферативная активность, поэтому основной патогенетический механизм этих опухолей - дефект апоптоза. Транслокация t(11;18) ассоциируется с более агрессивным течением MALT-лимфом. По данным ряда авторов, при наличии этой транслокации ремиссия опухоли после уничтожения H. pylori с помощью антибиотиков невозможна. Транслокация t(11;18) является ценным маркером, позволяющим правильно выбрать терапию у больных MALT-лимфомами. Вторичные онкогенные нарушения при MALT-лимфомах связаны с онкогенами myc, р53 и p16. Онкоген myc может иметь значение на ранних этапах развития MALT-лимфом и выявляется как при зрелоклеточных, так и при агрессивных ее вариантах.

Характерным для MALT-лимфом является также нарушение нормальной активности важного супрессора опухоли - гена BCL10 , что наблюдается при t(l;14)(p22;q32). В результате транслокации ген BCL10 теряет свою проапоптотическую активность и противоопухолевый потенциал.

При t(14;18)(q32;q21) происходит нарушение функции гена MALT1 . Несмотря на то что эти транслокации затрагивают разные гены, все они приводят к активации NF-κB (nuclear factor-kappa B), который является ключевым регулятором экспрессии генов, отвечающих за пролиферацию и апоптоз лимфоцитов . Транскрипционный фактор NF-κB состоит из двух субъеди­ниц - р50 и р65 - и существует как комплекс с белком inhibitory subunit NF-κB (IκB) в неактивной форме. Активация IκK компонента приводит к фосфорилированию NF-κB c последующим отщеплением IkB. При этом NF-κB транслоцируется в ядро и активирует онкогены . Клинические проявления MALT-лимфомы желудка на ранних стадиях либо отсутствуют, либо не отличаются от хронического гастрита или язвенной болезни. Наиболее часто возникает эпизодическая ноющая боль в эпигастральной области, чаще не связанная с приемом пищи, диспептические явления, изжога, отрыжка, рвота, а также желудочные кровотечения .

Диагностика МALT-лимфомы желудка основывается на эндоскопическом исследовании, при котором не всегда удается выявить характерные для опухоли нарушения. Как правило, происходят изменения слизистой оболочки, свойственные хроническому гастриту или язвенной болезни, то есть образуются очаги гиперемии, отека, эрозий или язвы. В связи с этим диагноз основывается на морфологической характеристике слизистой оболочки желудка, причем гистологический диагноз MALT-лимфомы часто является неожиданной находкой. Фиброгастродуоденоскопия выполняется со множественными био­псиями из каждой области желудка, двенадцатиперстной кишки, желудочно-эзофагеального перехода и из каждой подозрительной области. Остальные исследования помогают установить стадию заболевания или являются дополнительными. Так, для визуализации регионарных лимфатических узлов и определения степени инфильтрации стенки желудка проводят эндоскопическое ультразвуковое исследование . Обязательным является исследование крови на основные клинические и биохимические показатели, включая определение уровня лактатдегидрогеназы и β 2 -микроглобулина.

Проводят: серологический тест на Н. pylori (если еще не подтвержден), анализ кала - антигенный тест на Н. pylori (если еще не подтвержден), компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, выполняют аспирационную биопсию костного мозга. В дополнение используют иммуногистохимическое и цитогенетическое исследование методом FISH или полимеразной цепной реакции. Роль позитронно-эмиссионной томографии при данной патологии спорна и имеет несущественное клиническое значение, что обусловлено индолентными свойствами заболевания . Чаще всего сложностью при диагностировании MALT-лимфомы желудка является ее дифференциальная диагностика с H. pylori- ассоциированным гастритом. Клеточный состав экстранодальной лимфомы маргинальной зоны имеет разнообразный опухолевый субстрат. Он представлен центроцитоподобными клетками маргинальной зоны, моноцитоидными В-лимфоцитами, малыми лимфоцитами и плазматическими клетками. Важным элементом, характерным для MALT-лимфомы желудка, но менее многочисленным (не более 10%), являются клетки, похожие на центробласты или иммунобласты. Экстранодальная лимфома маргинальной зоны также способна претерпевать крупноклеточную трансформацию, когда центробласты или иммунобласты начинают преобладать в клеточном составе. В этом случае диагноз следует формулировать как «диффузная В-крупноклеточная лимфома», а не как «агрессивная MALT-лимфома» и применять совершенно другие подходы к лечению . Специфичных иммуногистохимических маркеров при данном варианте лимфомы не выявлено, так как типичный фенотип опухолевой клетки при неходжкинских лимфомах маргинальной зоны представлен следующим образом: отмечается реакция только с общими маркерами В-лимфоцитов - CD20, CD43, CD79 (табл. 2).

Таблица 2. Иммунофенотипические характеристики В-клеточных лимфом

Реакция с антителами к CD5, CD10 и CD23 обычно отрицательная, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с лимфомами из малых лимфоцитов, из клеток мантии и с фолликулярными лимфомами .

Определение стадий MALT-лимфомы желудка основывается на системе, разработанной Международной группой исследования экстранодальных лимфом (International Extranodal Lymphoma Study Group - IELSG) специально для лимфом желудочно-кишечного тракта .

Согласно этой классификации выделяют 3 стадии заболевания:

• I стадия - процесс локализуется в желудочно-кишечном тракте:

I1 стадия - ограничен слизистым слоем с/без подслизистого слоя;

I2 стадия - переходит на мышечный слой, субсерозный и/или серозный слой;

• II стадия - в процесс, кроме желудка, вовлекаются абдоминальные лимфоузлы и соседние органы:

II1 стадия - вовлечены парагастральные лимфоузлы;

II2 стадия - вовлечены отдаленные лимфоузлы (мезентериальные, пара­аортальные, паракавальные, малого таза, подвздошные);

• III стадия - пенетрация в соседние органы и ткани;
• IV стадия - диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов или поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением наддиафрагмальных лимфоузлов.

Доказательством ведущей роли H. pylori в этиопатогенезе MALT-лимфомы желудка является ее регрессия у 70–80% больных под влиянием антихеликобактерной, иными словами эрадикационной, терапии производными нитрофурана (фуразолидон), препаратами для лечения протозойных инфекций (метронидазол), антибиотиками широкого спектра (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, амоксициллин, тетрациклин), блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин) или сходными по действию с ними лекарствами, подавляющими секрецию, коллоидным субцитратом висмута. MALT-лимфома желудка, таким образом, представляется единственной из неходжкинских злокачественных лимфом, регрессия которых принципиально возможна и без специального противоопухолевого лечения цитостатиками. Однако эрадикационной терапии все же не поддаются 20–30% больных MALT-лимфомой желудка, которым тогда показаны хирургическое вмешательство, лучевая терапия (если они выполнимы) или терапия цитостатиками вследствие опасности перехода в агрессивные формы заболевания. Приблизительно в 10% случаев MALT-лимфома желудка развивается при отсутствии H. pylori .

Таким образом, в течение последних лет представления о злокачественных лимфомах в целом и MALT-лимфомах в частности претерпели существенные изменения. Установились общие представления о закономерностях патогенеза этой гетерогенной группы опухолей, сформулированы принципы новой классификации лимфоидных неоплазий, определены важные положения о критериях диагностики, факторах прогноза и принципах лечения каждой нозологической формы. MALT-лимфомы, по мнению большинства исследователей, представляют собой четко очерченную группу лимфоидных опухолей, имеющих специфическую морфологическую картину и изученные недостаточно клинические черты, но их необходимо учитывать для выработки оптимальных программ лечения.

Список использованной литературы

1. Johnson R.M., Brown E.J. (2000) Cell-mediated immunity in host defense against infectious diseases. Principles and Practice of Infectious Disease. 5 th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone: 131–134.

2 . Greer J.P., Macon W.R., McCurley T.L. (1999) Non-Hodgkin lymphoma. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10 th ed. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins: 2471–2473.

3 . Bufo P. (1999) Academic lesson. The MALTomas.

4. Santacroce L. (1997) Academic lesson. Anatomy, physiology and surgical pathophysiology of the MALT.

5 . De Vita V., Hellman S., Rosenberg S. (2008) Cancer. Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: 2098–2143.

6. Ming-Quing Du. (2007) MALT lymphoma: recent advances in aetiology and molecular genetics. J. Clin. Exp. Hematopathol., 47: 31–42.

7. Farinha P., Gascoyne R. (2005) Molecular pathogenesis of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J. Clin. Oncol., 23: 6370–6378.

8. Morgner A., Schmelz R., Christian Thiede C. et al. (2007) Therapy of gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma. World J. Gastroenterol., 13(26): 3554–356.

9 . Zucca E., Dreyling M. (2010) Gastric marginal zone lymphoma of MALT type: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21: 175–176.

10 . Hoffmann M., Kletter K., Becherer A. et al. (2003) 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG-PET) for staging and follow-up of marginal zone B-cell lymphoma. Oncology, 64: 336–340.

11. Jaffe E., Harris N., Stein H. et al. (2001) World Health Organisation classification of tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press: 157–160.

12 . Hyung Soon Park, Yu Jin Kim, Woo Ick Yang et al. (2010) Treatment outcome of localized Helicobacter pylori- negative low-grade gastric MALT lymphoma. World J. Gastroenterol., 16(17): 2158–2162.

13 . Cohen S., Petryk M., Varma M. (2006) Non-Hodgkin’s lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. The Oncologist, 11: 1100–1117.

14 . Rohatiner A., d’Amore F., Coiffier B. et al. (1994) Report on a workshop convened to discuss the pathological and staging classifications of gastrointestinal tract lymphoma. Ann. Oncol., 5: 397–400.

15 . Psyrril A., Papageorgiou S., Economopoulos T. (2008) Primary extranodal lymphomas of stomach: clinical presentation, diagnostic pitfalls and management. Ann. Oncol., 19: 1992–1999.

MALT-лімфома: причини виникнення, патогенез, класифікація, клінічна картина

І.А. Крячок, К.О. Ульянченко, Т.В. Каднікова, І.Б. Титоренко, О.М. Алексик, А.В. Мартинчик, К.С. Філоненко, Є.В. Кущевий, О.І. Новосад, Т.В. Скрипець, Я.В. Пастушенко, М.В. Іномістова

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Екстранодальна лімфома маргінальної зони, що виникає з лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовими оболонками (MALT), характеризується особливими патогенетичними, гістологічними та клінічними ознаками. Окремо наведено важливі критерії діагностики MALT-лімфоми, фактори прогнозу та особливості лікування пацієнтів з цією нозологічною формою.

Ключові слова: екстранодальна лімфома маргінальної зони, асоційована зі слизовими оболонками (MALT), первинна лімфома шлунка, інфекція шлунка, асоційована з Helicobacter pylori, шкала Wotherspoon, транслокація t(11; 18).

MALT-lymphoma: etiology, pathogenesis, classification, clinical issues

I.A. Kriachok, K.O. Ulyanchenko, T.V. Kadnikova, I.B. Tytorenko, O.M. Aleksik, A.V. Martynchyk, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevyi, O.I. Novosad, T.V. Skrypets, I.V. Pastushenko, M.V. Inomistova

National Cancer Institute, Kyiv

Summary. Extranodal marginal zone lymphoma or mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) is the most common form of marginal zone lymphoma, which occurs outside the lymph nodes. This type of lymphoma characterized by special pathogenetic, histological and clinical signs. Also, the diagnosis, prognostic factors, and treatment options of marginal zone lymphoma are established.

Key words: extranodal marginal zone lymphoma (MALT), Helicobacter pylori-associated primary gastric lymphoma, scale of Wotherspoon, translocation t(11;18).

Адрес:
Ульянченко Екатерина Олеговна
03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43
Национальный институт рака,
E-mail: [email protected]

Желудок — наиболее частая локализация лимфом ЖКТ, составляющих 3-6% всех опухолей желудка. Большинство опухолей представлено МАЛЬТ-лимфомой желудка, часто встречают В-клеточную неходжкинскую лимфому, источником которой стала лимфоидная ткань слизистой оболочки, реже — T-клеточную лимфому и болезнь Ходжкина.

Источник МАЛЬТ-лимфомы желудка — лимфоидная ткань слизистой оболочки, разрастающаяся в результате инфекции и H. heilmannii. Большинство опухолей возникает у больных в возрасте старше 50 лет, с равномерным распределением по полу. Симптоматика напоминает таковую при гастрите и пептической язве желудка. Опухоль макроскопически представляет собой слабовыраженное уплотнение слизистой оболочки с эрозиями, иногда с изъязвлениями, часто множественное. Лимфома слизистой желудка не остается локализованной в желудке, а распространяется на регионарные лимфатические узлы, хотя редко оказывается в периферических узлах. Для этой опухоли характерно распространение в удаленные на расстояние органы, такие как тонкая кишка, слюнные железы и краевая зона селезенки.

Клетки МАЛЬТ-лимфомы похожи на клетки центральной части фолликула, их называют центроцитоподобными по сравнению с другими клетками, имеющими дифференцировку плазматических и редких бластных клеток. Характерное лимфоэпителиальное поражение состоит из опухолевых клеток, от маленьких до средних по размеру, с неправильными ядрами, которые инфильтрируют эпителий ямок. Это поражение не патогномонично для лимфомы, его также выявляют при H. pylori-ассоциированном гастрите, синдроме Шегрена и тиреоидите Хашимото. Морфологически нормальная слизистая оболочка имеет вид микролимфоматозного поражения с широко разбросанными опухолевыми клетками, идентифицируемыми с помощью молекулярного анализа.

Видимо, развитие МАЛЬТ-лимфомы — многоэтапный процесс, его инициирующая фаза обусловлена обязательным взаимодействием в слизистой оболочке H. pylori, нейтрофилов, В- и T-клеток. Представляется, что продолжающаяся пролиферация В-клеток, зависящая от T-клеток (с вовлечением CD40 и CD40L), — результат антигенной (H. pylori) стимуляции и может быть специфична в отношении штаммов бактерий. Предполагают, что присутствие мутаторного фенотипа (дефектных репаративных механизмов) ядерного повреждения — причина выделения нейтрофилами кислородных радикалов, приводящих к генетической нестабильности.

Генетические исследования МАЛЬТ-лимфомы желудка

Цитогенетическими исследованиями продемонстрировано, что транслокация t(11,18)(q21,q21) — единственная хромосомная аберрация в 30-40% случаев. Это результат слияния продуктов гена API2 с карбоксиконцевым продуктом гена MALT1. Богатый белком продукт гена API2 ингибирует каспазы 3, 7, 9 и, возможно, апоптоз, в то время как функции MALT1 неизвестны. Когда существует эта транслокация, МАЛЬТ-лимфома желудка не реагирует на эрадикацию H. pylori. Другие транслокации t(l;14)(p22;q32) и t(l;2)(p22pl2) описаны, но их доля менее 5%, они связаны с позицией гена BCL10, что приводит к их дегрануляции. Дополнительно обнаружены потеря или мутация гена p53 в 7 и 19% слабовыраженных случаев, с повышением до 29 и 33% при трансформации в лимфому лимфоидной ткани слизистой оболочки. Другие хромосомные аномалии включают трисомию 3 (более 60% случаев), мутацию c-myc, инактивацию повышенным уровнем метилирования p15/p16 и мутацию гена Fas. Все это приводит к возникновению аномального клона клеток, подвергающихся клональной экспансии и становящихся источником МАЛЬТ-лимфомы желудка низкой степени, которая в ранней стадии отвечает на эрадикацию H. pylori .

Большинство низкостепенных МАЛЬТ-лимфом желудка связано с ограниченным поражением слизистой оболочки и медленной диссеминацией. Благоприятное клиническое поведение может быть частично зависимым от H. Pylori антигенного ответа. В меньшем количестве случаев накопление дополнительных генетических аномалий (таких как инактивация p53 и p16) может быть идентифицировано, однако большинство изменений не обнаруживают. Предполагают, что прогрессия большинства высокостепенных МАЛЬТ-лимфом желудка требует развития T-клеток и H. pylori-независимого клона B-клеток вместе с дальнейшими генетическими аномалиями. Суммарно 77% пациентов с лимфомой лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка демонстрируют полную ремиссию в течение 12 мес после эрадикации H. pylori, однако у немногих пациентов этот срок может продлеваться до 45 мес. Следует заметить, что опухоль может быть определена с помощью ПЦР в отсутствие гистологически идентифицируемой опухоли. Менее 10% рецидивов следует разделять на связанные с реинфекцией H. pylori и не связанные с ней (самоограничивающиеся). Использование лечения эрадикацией H. pylori в случае измененной МАЛЬТ-лимфомы лимфоидной ткани слизистой оболочки спорно, хотя недавнее исследование показало полную ремиссию у 4 пациентов из 8 .

МАЛЬТ-лимфому желудка с транслокацией t(ll;18) (q21;q21) следует лечить химио- и радиотерапией вместе с эрадикацией H. pylori. Последнее устраняет продолжающуюся антигенную стимуляцию в соседних участках слизистой оболочки. Другие лимфомы, резистентные к эрадикации H. pylori, — либо с аномалией локуса BCL10, либо ассоциированы с аутоиммунным гастритом. Это может быть идентифицировано с помощью тяжелого ядерного окрашивания с bcl-10 продуктов онкогенов Fas. Эти неотвечающие лимфомы можно лечить хирургически или в комбинации с химиорадиотерапией. 5-летняя выживаемость при локализованных формах составляет 90-100% (стадия 1 g) и 82% (стадия II g).