Главная » Патофизиология » Простые или гипертрофированные лимфоидные фолликулы. Лимфатические фолликулы. Признаки проявления болезни

Простые или гипертрофированные лимфоидные фолликулы. Лимфатические фолликулы. Признаки проявления болезни

В нормальной слизистой оболочке встречаются лишь единичные лимфатические узелки. Расположены они обычно в пилорическом отделе и не содержат светлых центров. В биопсийном материале их как правило выявить не удается. Обнаружение фолликулов, особенно фолликулов со светлыми центрами, рассматривается как признак хеликобактерного гастрита.

1.2.7.2. Кровеносные сосуды.

Кровоснабжение желудка обеспечивают артерии, отходящие от чревного ствола. Они хорошо анастомозируют на поверхности желудка, в собственной мышечнойоболочке и образуют сплетение в подслизистой основе, откуда артерии проникают в слизистую оболочку. Артериальные микрососуды расположены горизонтально, вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки. От них перпендикулярно к поверхности отходят капилляры, поднимающиеся до эпителиальной выстилки и образующие сеть, окружающую железы. Терминальные артериолы (метаар-териолы) образованы одним слоем гладкомышечных клеток.

Капиллярная сеть антрального отдела слизистой оболочки более грубая и менее регулярная, чем в фундапьном отделе. В стенках капилляров выражена активность щелочной фосфатазы (рис. 1.47).В базальной части слизистой оболочки они считаются артериальными,в поверхностной венулярными.

При световой микроскопии отличить кровеносные капилляры от лимфатических нельзя, при электронной микроскопии видна характерная фенестрация (89).

1.2.7.3. Лимфатические сосуды.

Почти все лимфатические капилляры расположены в базальной части слизистой оболочки, над мышечной пластинкой. В подслизистой основе и вокруг мышечнойпластинки находится лимфатическое сплетение. Лимфатические сосуды проходятвдоль крупных вен и артерий

Своеобразие распределения лимфатических сосудов объясняет редкость метастазов при поверхностных раках. Прорастание опухоли в подслизистую основу

ведет к резкому увеличению частоты метастазирования и к интрамуральному (подслизистому) распространению рака.

В тоже время ранний рак на фоне атрофического гастрита метастазирует чаще. Связано это с тем, что при атрофии слизистой оболочки лимфатические капилляры проникают в поверхностные отделы (90).

1.2.7.4. Нервная система.

Иннервацию стенки желудка осуществляют ветви нервов симпатической (солнечное сплетение) и парасимпатической систем. К особенностям нейронов желудка относится содержание в них ряда гормонов, в том числе и таких, которые синтезируются в эндокринных клетках. Иммуногистохимически в нервах найдены вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), пептид гистидин изолейцин(ПГИ), катехоламины, гастрин рилизинг пептид (ГРП), бомбезин, вещество Р,энкефалин, соматостатин, гастрин, холецистокинин, нейропептид Y, и галанин(9).

ГРП регулирует секрецию HCL и пептидных гормонов, особенно много ГРП в нервах в слизистой оболочке, они расположены в пилорическом отделе, вокругжелез. Методом двойной иммунной окраски гастрина и ГРП выявлены контактыГРП волокон и гастринпродуцирующих клеток (91). Это свидетельствует о наличии интегральной нервно эндокринной системы. В подслизистой основе пептидсодержащие нервные волокна расположены в ганглиях и вокруг них.

В нервных волокнах слизистой оболочки и мышечного слоя найден бомбезин (91,92), главная функция которого - стимуляция синтеза и секреции гастрина ив меньшей степени соматостатина,а так же воздействие на моторную функциюжелудка.

1.3. Элементы физиологии желудка

1.3.1. Секреторная функция желудка

1.3.1.1. Секреция HCL и пепсиногена

Несмотря на то, что явление желудочной секреции было открыто более 150 лет назад, только в последние десятилетия были получены прямые доказательстватого, что секреция хлористоводородной кислоты осуществляется париетальнымиклетками слизистой оболочки желудка. Концентрация водородных ионов в желудочном соке в миллион раз превышает таковую в крови и тканях. Энергия, необходимая для этого вырабатывается париетальной клеткой путем аэробного метаболизма, включающего в себя получение высокоэнергетических фосфатных связей. Функции париетальных клеток регулируются сложной системой взаимо

действия различных факторов, имеющихся как в слизистой оболочке желудка, так и в кровеносном русле, подавляющих или стимулирующих синтез и секрециюHCL.

Основным достижением физиологии желудка в последние десятилетия было обнаружение различных механизмов функционирования париетальных клеток впроцессе переваривания пиши. При поступлении пищи в желудок, секреция кислоты стимулируется в результате увеличения активности вагуса, растяжения желудка, а также химическим воздействием компонентов пищи на гастродуоденальнуюслизистую оболочку. Долгое время не было найдено объективных методов исследования секреции у человека, поскольку и зондовые методы и pH метрия желудочного сока оценивают конечный критерий - кислотность или кислотную продукцию, являющиеся результатом сложных взаимодействий факторов стимуляции идепрессии кислотообразования. И только в последние годы появились методы,позволяющие изучать секреторный процесс на клеточном уровне, используяизолированные желудочные железы или культуру париетальных клеток. Такиеметодики применимы и к биопсийному материалу, взятому у человека. Они представляют собой прекрасную модель для изучения секреторного процесса на уровне клетки как с биохимической, так и с морфологической точек зрения.

На мембране париетальной клетки имеются рецепторы к различным медиаторам - гистамину, ацетилхолину, гастрину, соматостатину. Функции этих рецепторов сегодня известны. Кроме того, существуют рецепторы к простагландинам, вазоактивному интестинальному пептиду, глюкагону, секретину, однако их физиологическое действие на париетальную клетку полностью не изучено. Главнымстимулятором секреции в опытах «ин витро“ явился гистамин и его эффект связанс влиянием на комплекс «рецептор-аденилат циклаза“.

Данный рецептор получил обозначение как Н 2 -рецептор. Стимуляция секреции гистамином не требует наличия ионов кальция экстрацеллюлярно, напротив, пристимуляции изолированной париетальной клетки гастрином необходимо наличиеингибитора фосфодиэстеразы и обязательно ионов кальция вне клетки. Более того, полагают, что при стимуляции гастрином в этом процессе обязательно участвует гистамин. В опытах «ин витро“ было показано, что гасгрин явялется слабым стимулятором секреции изолированной париетальной клетки, либо вообщене влияет на секреторный процесс (93). Аналогичные опыты с ацетилхолином показали, что и он явялется очень слабым стимулятором, оказалось, что его эффекттак же потенцируется гистамином (94), хотя при исследовании изолированныхжелез, взятых у человека, этот эффект не подтвердился.

Таким образом, видно, что связывание Н 2 -рецептора с гистамином и активация аденилат циклазы с последующим метаболизмом циклического аденозин

монофосфата (цАМФ) является основным путем стимуляции секреции кислоты. В экспериментах на изолированных желудочных железах было показано, что местом образования кислоты являются секреторные канальцы париетальных клеток(95). Используя интактные париетальные клетки, удалось установить, что секреция кислоты зависит от активации аденилатшпшазы, которая, осуществляя ряднеизвестных нам реакций, активирует Н-К‘ -АТФазу, фермент, специфичныйдля париетальных клеток, локализующийся в микроворсинках секреторных канальцев (96). Механизмы действия этого фермента сводятся к электронейтрапьно-му обмену ионов калия на ионы водорода. Стимуляция париетальной клетки гистамином увеличивает аффинность ионов калия к клеточной мембране и такимобразом, при наличии хлорида калия вокруг секретирующей поверхности, калийобменивается на протон, который и выходит из париетальной клетки.

Регуляция стимулированной гистамином секреции париетальной клетки осуществляется различными путями, в частности, через регуляцию секреции в тканях самого гистамина, о чем будет сказано ниже. Непосредственно в париетальнойклетке влитие гистамина регулирует соматосгатиновый рецептор, который сопряжен с Н 2 -рецептором. Обнаружено, что связывание с ним соматостатина вызывает подавление секреции, но не ясно, связано ли оно с ингибированием адени-латциклазы или с уменьшением чувствительности Н 2 -рецептора к гистамину(97). Так осуществляется секреторный процесс на уровне париетальной клетки.

Существует два вида желудочной секреции: базальная и стимулированная. Базальной называется спонтанно существующая секреция HCL в отсутствие каких-либо стимулирующих влияний. Уровень базальной секреции варьирует взависи-мости от времени суток, имеет индивидуальные колебания, и можно сказать, что имеет тенденцию следовать циркадианному ритму (98). Наименьший уровень секреции наблюдается в период от 5 до 11 часов утра, в то время как максимальныйуровень обнаруживается от 14 до 23 часов. Уровень базальной секреции варьируетдень ото дня, но никакой значимой корреляции между концентрацией гастрина всыворотке крови и циркадианными ритмами базальной секреции кислоты обнаружено не было (99). Поэтому, в настоящее время нет оснований полагать, что колебания базальной секреции у разных лиц или одного и того же лица как-либо связаны с изменениями уровня сывороточного гастрина.

Базальная секреция, вероятнее всего, обусловлена стимуляцией импульсами постоянно поступающими с волокон блуждающего нерва на рецепторный аппарат в кислотопродуцирующую область слизистой оболочки желудка. И хотя сегоднянет метода, который бы адекватно и в прямую мог определять тонус вагуса, темне менее, о нем можно судить по базальной концентрации панкреатического полипептида, который, как известно, выделяется главным образом в результате деятельности вагуса. Изучение этого параметра показало, что концентрация пан

креатического полипептида в сыворотке крови изменяется синхронно с изменениями уровня базальной секреции (100), а это позволяет сделать вывод, что базальная секреция контролируется главным образом тонусом блуждающего нерва. Возможно, что такая стимуляция вагусом поддерживает или сохраняет в межпищеварительную фазу чувствительность париетальных клеток к гормональнымстимулам. Секрецию, наступающую под их воздействием называют стимулированной.

В организме стимулированный секреторный процесс регулируется различными воздействиями, которые в определенной последовательности оказывают прямоеили косвенное влияние на париетальные клетки. По времени и взаимодействиюразличных факторов принято выделять три фазы желудочной секреции: мозговую, желудочную и кишечную.

Мозговая фаза начинается с выработки желудочного сока под действием условных рефлексов. Ожидание пищи или ее вид сопровождается не только выделением слюны, но и желудочного сока. Когда пища попадает в рот, возбуждение вкусовых и обонятельных рецепторов приводит к дополнительному безусловнорефлекторному усилению секреции. Центры секреторных рефлексов лежат в промежуточном мозге, лимбической коре и гипоталамусе. Отсюда возбуждение поступаетк желудку по волокнам блуждающего нерва. Результатом этого явялется выделение гастрина, повышение концентрации которого в крови на 5-15 пг/мл можнообнаружить у здоровых лиц. Однако стимуляция волокнами вагуса кислотопродуцирующей зоны желудка более важна, поскольку даже после резекции антрумаи двенадцатиперстной кишки секреция, стимулированная пробным завтраком,остается значительной, в то время как после проксимальной желудочной ваготомии она снижается в гораздо большей степени. В эту фазу секреции незначительное увеличение продукции и выброс гастрина в кровь начинает стимулироватьтучные клетки и гистаминоциты, расположенные вокруг париетальных клеток, квыделению ими гистамина, который в свою очередь связывается с Н 2 -рецепто-ром и запускает всю внутриклеточную биохимическую цепь, результатом действия которой является выделение в просвет желез и желудка HCL. Но лавинообразно этот процесс развивается уже во вторую фазу секреции - желудочную,когда гастрин выделяется в значительно больших количествах. Стимуляторамисекреции гастрина в данном случае являются компоненты пищи, аминокислоты,белки, дипептиды, соединения кальция, которыми богаты продукты животногопроисхождения, в значительно меньшей степени стимулируют выделение гастрина жиры и углеводы. У большинства лабораторных животных выделение гастрина стимулируется растяжением антрального отдела желудка, но у человека этоположение подтвердить не удалось (101).

Выделение гастрина продолжается и в начале кишечной фазы, когда в кишку

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993

1.1 Групповые лимфоидные фолликулы

Под эпителием слизистых оболочек кишок, а также гортани, бронхов, мочеполовых органов содержатся образования лимфоидной ткани в виде одиночных фолликулов или их собраний. Наибольшее количество скоплений фолликулов находится в тонкой кишке. Их называют групповыми лимфоидными фолликулами или перовыми бляшками.

В участке локализации "бляшки" слизистая оболочка образует куполоподобный выступ. Групповые лимфоидные фолликулы, как и другие лимфоидные образования, имеют В - и Т-клеточную зоны (Рис.2). В-Зона представлена скоплением фолликулов, которые заселенные В-лимфоцитами и размещены в глубине слизистой оболочки. Т-Зона занимает межфолликулярное пространство, где расположены венулы с высоким эндотелием, и распространяется глубже под фолликулы, где проходит артерия. Кроме Т-лимфоцитов, которые доминируют в этой зоне, тут расположены ИДК. В зоне купола между эпителием и фолликулами в непосредственном контакте с эпителиальными клетками содержатся Т - и В-лимфоциты со значительным преобладанием последних. Большинство В-лимфоцитов составляют клетки памяти. Изредка тут встречаются плазматические клетки.

Рис. 2. Строение перовой бляшки: 1-мышечный слой слизистой оболочки; 2-лимфатические сосуды; 3-центр размножения; 4-фолликул; 5-кишечная ворсинка; 6-эпителий, ассоциированный с фолликулом; 7-купол; 8-М-клетка; 9-крипты Либеркюна.

Среди В-лимфоцитов, которые заселяют групповые лимфоидные фолликулы, большинство несет на своей поверхности IgA. Среди Т-лимфоцитов количественно преобладают функционально зрелые αβТ-клетки (95%), большая часть которых экспресирует маркер СD4 и вдвое меньшая часть - маркер СD8.

В перовых бляшках происходит праймирование наивных Т - и В-лимфоцитов - активация и пролиферация, а также программирование путей их дальнейшей дифференцировки для обеспечения развития в слизистой оболочке ответа с преобладанием образования IgA. Праймирование лимфоцитов обеспечивается эпителием, который выстилает слизистую оболочку в участке купола, непосредственно над самим фолликулом, и содержит уникальные микроскладчатые клетки - М-клетки, которые называют фолликулоассоциирующими клетвами (Рис.2,3). От поверхности М-клеток в просвет кишки выходят небольшие отростки, которые формируют многочисленные микроскладки. В противоположном к просвету участке М-клеток имеются карманы, образованные глубокими инвагинациями плазматической мембраны. В них содержатся Т - и В-лимфоциты, дендритные клетки и макрофаги .

М-клетки выполняют специализированную функцию - транспортирование растворенных и корпускулярных агентов из просвета кишки в середину лимфоидного фолликула. Захваченный М-клеткой вследствие эндоцитоза или фагоцитоза антиген транспортируется с помощью везикулы в карман, где он представляется Т-клеткам, оттуда - в субэпителиальную лимфоидную ткань, где индуцирует местный иммунный ответ с образованием антител изотипа А.

Рис.3. М-клетки кишечного эпителия. Видно две М-клетки, окруженные резорбционными клетками, к поверхности М-клеток прилегают бактерии.

Известно, что М-клетки могут сами представлять агенты. Кроме того, они секретируют цитокины, с помощью которых приходят в действие Т - и В-лимфоциты, ДК, а в условиях патологии еще и воспалительные клетки (нейтрофилы, эозинофилы). Способность выполнять эти иммунные функции свойственна также М-клеткам, которые локализованы в слизистой оболочке дыхательной, мочеполовой систем, глаз. М-клетки разной локализации несут рецептор типа I для лектина моллюска европейского (Ulex europeus) - UEAI, что является их общим фенотипическим признаком. Следует обратить внимание, что некоторые инфекционные агенты могут длительно приживаться и размножаться в М-клетках, вызывая их гибель, что приводит к образованию некротических язв в эпителие.

1.2 Червеподобный отросток

У человека аппендикс (5-7 см длинной и приблизительно 1см в толщину) придаток слепой кишки (Рис.4). В слизистой оболочке отростка содержится значительное количество лимфоцитов. У особей молодого возраста лимфоциты образуют большие фолликулы, которые в виде почти плотного конгломерата окружают просвет отростка. Из слизистой оболочки они часто погружаются в подслизистую основу. В эпителиальном слое слизистой оболочки отростка в участке локализации фолликулов содержаться М-клетки, которые поглощают антигены. С возрастом в отростке. Как и в других лимфатических органах, происходит атрофия лимфоидной ткани с практически полным исчезновением фолликулов.

Рис.4. Лимфоидные узелки в стенке аппендикса .

Поперечный срез. 1-стенка аппендикса; 2-лимфоидные узелки; 3-эпителиальный покров.

Показано, что у нормальных кроликов между лимфоидными клетками и в ретикулярных клетках червеподобного отростка постоянно выявляются бактерии. При этом воспалительная реакция не развивается. После радиоактивного облучения отростка в его ткани не выявляют лимфоциты и исчезают бактерии. Последние появляются снова после восстановления лимфопоэза. Вероятно, микробы, которые содержатся в ткани червеподобного отростка, способствуют созданию толерантности к микрофлоре кишечника и формированию клонов антигенспецифичных лимфоцитов относительно условно-патогенных видов, которые входят в ее состав.

1.3 Небные миндалины

У человека небные миндалины размещены между поднебными дужками возле входа в полость глотки и вместе с глотковыми и языковыми миндалинами образуют кольцо Пирогова - Вальдеера. Внешне они покрыты капсулой, а их оральная поверхность - слизистой оболочкой. Кровеносные сосуды проникают в толщу миндалин сполучнотканевыми перепонками, которые начинаются от капсулы и являются "остовом" миндалин. Слизистая оболочка формирует в паренхиме миндалин крипты (от 1 до 20) - сложные древоподобные разветвления площадью приблизительно 300 см2 (с третичными и четвертичными криптами) (Рис.5) .

Рис.5. Небная миндалина

Поперечный разрез: 1-слизистая оболочка; 2-многослойный плоский эпителий; 3-околоузелковая лимфоидная ткань; 4-лимфоидные узелки; 5-просвет крипты.

Лимфоидная ткань в небных миндалинах размещена между слизистой оболочкой и соединительнотканным слоем и содержит первичные и вторичные фолликулы.

Фолликулы размещены преимущественно вдоль крипт по ходу соединительной ретикулярной ткани. Они построены по такому же принципу как и в других лимфоидных органах, и содержат преимущественно В-лимфоциты. Между фолликулами размещены Т-клеточные зоны, через которые проходят венулы с высоким эндотелием. В миндалинах В-лимфоциты количественно преобладают над Т-лимфоцитами, а часть В-клеток с мембранным IgA-рецептором у них выше, чем в селезенке.

Анатомическая единица миндалин криптолимфон, который состоит из: просвета крипты, участка эпителия над вторичным фолликулом, где лимфоциты ассоциированы с эпителиальными клетками лимфоретикулярной ткани, размещенной между криптой и вторичным фолликулом, собственно вторичного фолликула, кровеносных и лимфатических сосудов и нервных элементов в этом участке. Криптолимфон содержит значительно больше кровеносных капилляров, чем другие участки небных миндалин, что, очевидно, связано со спецификой его физиологической роли. Небные миндалины не имеют афферентных лимфатических сосудов.

лимфоидной ткани являются жизнеспособные лимфоциты, которые сохраняются по периферии эксплантата. В группах этих элементов на 4-5-й день культивирования обнаруживаются митозы, и в последующем на их месте образуются вторичные лимфоидные фолликулы.

В образовании вторичных лимфоидных фолликулов в органных культурах можно усматривать особый тип связи ретикулярных клеток и лимфоцитов. Во многих случаях лимфоидный фолликул формируется вокруг характерных сферических структур , образованных ретикулярными клетками.

У птиц дифференцировка В-клеток происходит в фабрициевой сумке , складки которой содержат лимфоидные фолликулы, имеющие корковую и мозговую зоны.

Уменьшение лимфоидных фолликулов И т краевых зон е селезенке.

Капсула селезенки несколько волниста, трабекулы утолщены, гиа-линизированы. Просветы центральных артерий сужены, стенка их однородна, гиалинизирована. В отдельных случаях лимфоидные фолликулы уменьшены в числе и объеме, лимфоциты в них сохранились только в виде узкого пояса вокруг центральных артерий. В участках сохранившейся лимфоидной ткани видны пикноформные лимфоциты.

Подслизистая оболочка тонкого и толстого кишечника резко отечна, разрыхлена, в большинстве случаев инфильтрирована клеточными элементами со значительным количеством плазматических клеток. Такая же отечность еще более выражена со стороны стромы ворсинок тонкого кишечника . Среди отечной ткани подслизистой оболочки толстого кишечника имеются периваскулярные кровоизлияния (рис. 15). Лимфоидные фолликулы толстого кишечника не были выражены. Эпителиальный покров в поверхностных участках отдельных ворсинок и складок некротизирован, пропитан фибрином, клетки слущены (рис. 16). В глубоких слоях боковых

Подострые отравления. Введение /5 от ЛД50 в течение 1 месяца вызывает отставание прироста массы тела , угнетение ЦНС, анемию и увеличение содержания метгемоглобина в крови . Гистологически - в печени паренхиматозная дистрофия, в селезенке - гиперплазия лимфоидных фолликулов.

У части крыс, убитых в различные сроки после начала запыления, в легких были обнаружены немногочисленные рыхлые или более компактные узелковые скопления макрофагов, располагающихся в просветах альвеол, в межальвеолярных перегородках и в периваскулярных и перибронхиальных лимфоидных фолликулах. Протоплазма макрофагов выглядела иногда ячеистой, бледно окрашивалась эозином, имела сероватый оттенок. Ядра в этих клетках нередко отсутствовали. Иногда в протоплазме лшкрофагов можно было видеть мелкие серые пылинки. У животных, запылявшихся как в течение

У большинства подопытных крыс, убптых через 2 и 5 мес. после введения поливинилбутираля, в легких на фоне эмфиземы и полнокровия были видны отдельные макрофаги, рассеянные в просветах альвеол плп между клетками перибронхиальных и периваскулярных лимфоидных фолликулов. В протоплазме некоторых макрофагов находились фагоцитированные мелкие пылинки черного цвета.

Описанные компактные скопления макрофагов в легочной ткани и в перибронхиальных и периваскулярных лимфоидных фолликулах встречались у подопытных крыс в основном

У выживших крыс, убитых через 1 3 б и 9 мес. после введения веществ , в легких под плеврой и на разрезе отмечались точечные или более крупные , диаметром до 2-3 мм, синие пятна. Бифуркационные лимфатические узлы были нерезко увеличены и окрашены в синий цвет. Под плеврой, в просветах альвеол, в межальвеолярных перегородках и в лимфоидных фолликулах обнаруживалось вещество синего цвета, находящееся в протоплазме макрофагов или лежащее свободно (рис. 5). Кроме того, у крыс, убитых через 6 и 9 мес. после интратрахеального введения жирорастворимого чисто-голубого антрахинонового б/м, отдельные скопления вещества, располагавшиеся в межальвеолярных перегородках, были окружены небольшим количеством вытянутых соединительнотканых клеток. В остальных внутренних органах нри введении веществ никаких изменений не было обнаружено.

Перибронхиальные лимфоидные фолликулы заметно увеличены, в периферических отделах их наблюдается размножение ретикулярных клеток. Здесь же видны расширенные лимфатические, сосуды с картиной лимфостаза. Со стороны бронхиального эпителия имеются явления пролиферативио-деструктивио-го характера.

Начиная с 5-6-го дня культивирования происходит регенерация лимфоидной ткани в корковой области эксплантатов. Как при эксплантации лимфатических узлов, Tai и при культивировании тимуса регенерация происходи в форме образования лимфоидных фолликулов, часто имею идих характерные просветленные центры. Такие структурь свойственны лимфатическим узлам, но не встречаются в ин тактном тимусе in vivo, что отражает разную иммунологи ческую роль этих органов. Известно, что в тимус не прони кают антигены и в нем не происходит дифференцировкг антителообразующих клеток, В то же время при непосред ственном введении антигена в тимус в нем образуются вто ричные фолликулы и появляются плазматические клетки

Морфологически иммунизированные культуры ие отличались от неиммунизированных. Как и обычно, в них в первые 4 дня происходила деструкция большей части лимфоидной ткани и сохранение стромы. Затем следовала регенерация с образованием лимфоидных фолликулов в корковом слое . Мозговое вещество восстанавливалось слабо, и плазматические клетки наблюдались в иммунизированных культурах так же редко, как и в неиммунизированных.

Огромная популяция лимфоцитов организма условно может быть поделена на оседлые и блуждающие лимфоидные клетки . Большая часть лимфоцитов циркулирует в организме с током крови и лимфы. В то же время значительное количество лимфоидных клеток локализуется в органах, являясь компонентом лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек, неинкапсулированных лимфоидных фолликулов (в рыхлой соединительной ткани слизистых оболочек и кожи). Разделение множества лимфоцитов на оседлые и блуждающие не абсолютно. Между этими двумя популяциями происходит постоянное перераспределение.

Белая пульпа состоит из периартериолярных лимфоидных муфт (ПАЛМ), многие из которых содержат лимфоидные фолликулы. Она окружена краевой зоной , заполненной многочисленными макрофагами, антигенпрезентирующими клетками , медленно рециркулирующими В-лимфоцитами и нормальными киллерными клетками . В красной пульпе расположены венозные каналы (синусоиды), разделенные селезеночными тяжами. Кровь поступает в ткани селезенки по трабекулярным артериям, дающим начало ветвистым центральным артериолам. Часть этих арте-риол оканчивается в белой пульпе и питает центры размножения и краевую зону фолликула, но большинство достигает краевой зоны или соседних с нею участков. Некоторые ветви артериол заходят непосредственно в красную пульпу, оканчиваясь в селезеночных тяжах. Из венозных синусоидов кровь собирается в пульпарные вены, затем в трабекулярные вены и из них в селезеночную вену.

Гистологическая структура лимфоузла. Видны корковая (К), паракортикальная (П) и мозговая (М) области. Срез окрашен для выявления локализации Т-клеток. Больше всего их в паракортикальной области и некоторое количество присутствует в центре размножения (ЦР) вторичного лимфоидного фолликула, в корковой области и мозговых тяжах (МТ). (Фото любезно предоставлено д-ром А. Stevens и проф. J. Lowe.)

Одиночный лимфоидный фолликул в толстой кишке . Этот узелок лимфоидной ткани расположен в слизистой оболочке и в подслизистой основе кишечной стенки стрелка). (Фото любезно предоставлено д-ром А. Stevens и проф. J. Lowe.)

Куполообразный выступ, образуемый слизистой оболочкой кишечника , на участке, лишенном ворсинок. Поверхностный эпителий в этом участке, называемый эпителием, ассоциированным с фолликулами (ЭАФ), содержит М-клетки. В глубине

Наш организм задуман весьма рационально. Уже в глотке – месте перекреста двух систем органов человека – он готов к обороне от вредных факторов внешнего мира.

На защите нашего здоровья стоит неспецифический местный иммунитет, функции которого выполняют особые образования лимфатической системы. В горле они представлены группой миндалин и единичных фолликулов.

Строение лимфатического аппарата глотки

В глотке обезвреживается часть токсических веществ, бактерий и вирусов, попадающих через ротовую полость или нос при дыхании. Происходит это за счет особых клеток, которые вырабатывают лимфатические органы.

В горле имеется особое образование – глоточное кольцо Пирогова (см. на фото), которое состоит из 6 основных миндалин и сети скоплений лимфатических клеток. Каждое такое скопление – это фолликул.

При осмотре горла их иногда можно увидеть как небольшие бугорки под поверхностью слизистой оболочки.

На фото показаны 2 парные миндалины – небная и трубная, а также глоточная миндалина. Кроме них в состав лимфоидного кольца входит язычная миндалина, пара боковых валиков, рассеянные по задней стенке глотки лимфоидные фолликулы. Фолликул – рабочая единица лимфатической системы.

Функции, которые выполняет каждый фолликул – это обеспечение активного местного иммунитета путем выработки лимфоцитов, макрофагов, моноцитов, плазматических клеток.

Их задача – распознавание, уничтожение и нейтрализация генетически чужеродных агентов, потенциально способных привести к болезни человека.

Лимфатические фолликулы также включены в строение самих миндалин. Фото демонстрирует микроскопическое изображение среза лимфатического органа. Цифрой 3 на фото обозначен фолликул.

Строение миндалин таково, что этот орган имеет углубления и складки, на фото подписанные цифрой 2.

За их счет поверхность миндалины позволяет максимально обеспечить контакт с антигеном и эффективную работу по выработке антител, потому как каждый фолликул имеет доступ к чужеродному веществу.

Что вызывает увеличение фолликулов глотки

Фолликул – это не патология, а важное образование в составе иммунной системы человека.

Каждый фолликул может увеличиваться в размере из-за наличия активного воспалительного процесса за счет повышенного образования лимфоцитов, накопления макрофагов с обезвреженными токсическими веществами, своеобразной фильтрации вредных веществ. Чаще всего увеличение фолликулов можно увидеть при:

Остром фарингите,
Хроническом гранулезном фарингите,
Острой фолликулярной ангине.

Когда имеется острое воспаление глотки (на фото), каждый фолликул занят активной продукцией лимфоцитов, макрофагов, лизоцима и интерферона. Визуально просматривается ярко-красная отечная задняя стенка горла, на которой, как выделено на фото, видны увеличенные гиперемированные лимфоидные гранулы.

Гранула – это и есть лимфатический фолликул. Подобная ситуация наблюдается при остром вирусном или бактериальном воспалении, реже – грибковой инфекции или воздействии раздражающих химических веществ.

Хроническое воспаление глотки, а иначе – гранулезный фарингит (см. на фото), визуально характеризуется разрыхлением слизистой оболочки горла, усиленным сосудистым рисунком, наличием гранул. На фото четко виден каждый увеличенный фолликул, который при хроническом фарингите имеет нормальный розовый цвет.

К развитию данной патологии в горле может привести:

Неправильно вылеченная острая инфекция,
Частые воспаления ротоглотки,
Наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес),
Длительное воздействие вредных факторов или аллергенов на слизистую горла,
Сопутствующие патологии других органов и систем.

Во время острой фолликулярной ангины происходит воспаление ткани самой миндалины, чаще всего глоточной. Самой распространенной причиной поражения являются стрептококки и стафилококки, но недуг могут вызывать и вирусы, грибки, другие бактерии. Фото демонстрирует изменение внешнего вида миндалин при ангине.

Они увеличенные в размерах, отечные, красные, в них накапливается инфильтрат. На фото видны бугорки – увеличенные гранулы. Бугорок представляет собой воспаленный фолликул.

Лечение заболеваний

Лечат не само увеличение фолликулов, а основное заболевание, то есть вызвавшую его причину. При остром бактериальном воспалении назначают антибиотики, жаропонижающие и противовоспалительные препараты, общеукрепляющие средства. Из местных процедур – полоскания, ингаляции, смазывания горла.

Полезным будет щадящий режим, обильное питье, диета без употребления раздражающей пищи.

Хронический фарингит требует от больного действий, направленных на коррекцию режима и иммунного статуса, а иногда и образа жизни.

Необходим отказ от вредных привычек, общее оздоровление организма, нейтрализация хронического очага инфекции в горле.

В некоторых случаях возможно назначение курса антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов. В качестве профилактики необходимо укреплять организм, избегать заболеваний, вовремя лечить острые инфекции, санировать полость рта.

Также важно включать в рацион богатую витаминами пищу, следить за чистотой воздуха в помещении, содержать вокруг себя меньше накопителей пыли и аллергенов. Полезным будет периодический отдых в местах с теплым влажным климатом.

Гиперплазия лимфоидных фолликулов при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях может напоминать картину диффузного семейного полипоза.

Неправильная трактовка неполноценных результатов биопсии (материал взят очень поверхностно, не содержит лимфоидной ткани) или оценка нескольких деформированных желез как аденоматозные изменения может повлечь за собой неадекватное хирургическое вмешательство.

Морфологический диагноз «аденоматозный полип» - очень серьезный и может явиться основным показанием для проведения колэктомии.

Что такое гиперплазия кишеничка

Гиперплазия кишечника не является самым часто встречающимся заболеванием органов пищеварения, поскольку в большинстве случаев протекает бессимптомно, незаметно появляется и проходит.

В некоторых случаях патология прогрессирует, что способно проявиться серьезными осложнениями для пациента. По этой причине необходимо иметь представление об этом заболевании.

Что такое гиперплазия кишечника

Под данной патологией подразумевают чрезмерную продукцию клеток лимфоидной ткани кишечника, что ведет к ее разрастанию в слизистом и подслизистом слоях органа. При этом масса кишечника увеличивается, его функционирование нарушается.

Заболевание диагностируется у лиц обоих полов любого возраста. Возникновение гиперплазии кишечника не связывается с употреблением в пищу определенных продуктов, не зависит от территории проживания.

Причин развития патологии существует множество. Выглядят они следующим образом:

Различные нарушения секреторных процессов слизистой оболочки кишечника.
Гормональные нарушения организма.
Поражение тканей органа аутоиммунными, канцерогенными клетками.
Нарушение нервного регулирования работы желудочно-кишечного тракта.
Длительные хронические стрессовые ситуации.
Заселение кишечника болезнетворными бактериями.
Нарушения работы системы иммунитета.
Расстройство перистальтики желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина заболевания в большей степени зависит от того, какой отдел кишечника поражается. Может страдать общее состояние организма, пациент становится слабым, периодически происходит повышение температуры тела. Также часто предъявляются жалобы на боли в животе спастического характера.

Пациентов может беспокоить длительно протекающая диарея (кал часто имеет в составе кровавые и слизистые примеси), метеоризм. В случае затяжного течения патологии, нередко диагностируется снижение массы тела больного.

Узнайте, как проводится лечение болей в прямой кишке.

Какие кишки она поражает

Данный патологический процесс может диагностироваться по всей длине желудочно-кишечного тракта. Но самая часто встречающаяся локализация гиперплазии – тонкий кишечник.

Это объясняется тем, что данный отдел постоянно контактирует с патогенной микрофлорой, вирусными и аутоиммунными агентами.

Важно отметить, конечный отдел тонкого кишечника богат лимфоидной тканью, которая осуществляет функцию иммунной защиты организма, поэтому она наиболее подвержена возникновению гиперплазии. Часто подобное наблюдается при вирусных инфекциях и глистных инвазиях.

Это касается крипт толстого кишечника. Данные образования также выполняют функцию иммунозащиты, имеют в составе гормональные клетки. По этой причине они нередко увеличиваются в размерах. Поэтому очаговая гиперплазия крипт слизистой оболочки толстой кишки достаточно часто диагностируется в гастроэнтерологии.

Имеет значение тот факт, что различные гельминты также нередко поражают этот отдел пищеварительного тракта. Данная патология слизистой оболочки является реакцией кишечника на инвазию.

Что такое очаговая гиперплазия

Под очаговой гиперплазией подразумевают образование участков лимфоидных разрастаний, которые имеют границы. Подобное состояние диагностируется чаще, в некоторых случаях это рассматривается как вариант нормы.

Иногда пациенты не замечают никаких изменений в функционировании желудочно-кишечного тракта в течение всей жизни. Но если процесс разрастания прогрессирует, то постепенно будут появляться клинические признаки наличия патологического процесса в организме.

Лимфоидные клетки изначально образуются в фолликулы, которые объединяются в более крупные конгломераты. Последние, в свою очередь, способны образовывать клеточные колонии.

К чему она может привести

Клинически очаговая гиперплазия кишечника проявляется, когда лимфоидные клетки объединяются в более крупные структуры. В таких ситуациях происходит гиперемия слизистой оболочки кишечника.

Ее структура постепенно становится более тонкой, стенка покрывается эрозиями. Прогрессирование развития эрозий способно привести к разрушению слизистой оболочки и желудочно-кишечному кровотечению. Данное состояние является опасным осложнением, поскольку способно привести к летальному исходу.

Кроме того, длительное течение заболевания может привести к истощению организма, потере массы тела. Серьезно страдает эмоциональное состояние пациентов, часто они становятся депрессивными, раздражительными.

Больным тяжело сконцентрироваться на чем-либо, они апатичны, нарушается их трудовая деятельность. Именно поэтому рекомендуется знать, что это – очаговая гиперплазия слизистой прямой кишки и других отделов пищеварительного тракта.

Патология в некоторых случаях может рассматриваться как предраковая. Это зависит от структуры делящихся клеток. Подобное встречается редко, но всем пациентам следует быть внимательными. Поэтому при диагностике патологические клетки всегда отправляются на гистологическое исследование.

Лечится или нет?

Ответ на данный вопрос решается индивидуально для каждого пациента. Если патология связана с временными нарушениями в работе организма, то после того, как они пройдут, исчезнет гиперплазия. Это касается гормональных расстройств, аутоиммунных заболеваний, патологий системы иммунитета, глистных инвазий.

Для лечащего врача важно выявить основную причину появления гиперплазии слизистой оболочки кишечника. Необходимо помнить о том, что в некоторых ситуациях данное состояние является вариантом нормы. Пациентам важно постоянно находиться под наблюдением лечащего врача.

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда очаги гиперплазии быстро увеличиваются в размерах, что приводит к нарушениям функционирования органа, также при высоком риске развития кровотечений, тяжелой клинической картине заболевания.

Оперативное вмешательство обязательно в тех случаях, когда имеется подозрение на онкологический процесс.

Важно отметить, что в тех или иных участках кишечника могут появляться, а потом исчезать гиперпластические очаги в течение жизни практически каждого человека.

В большинстве случаев они не представляют опасности. Тем не менее, при появлении перечисленных выше симптомов, следует обязательно обратиться к врачу.

Узнайте, почему колет внизу живота.

Заключение

Пациентам важно знать, что это такое – гиперплазия прямой и толстой кишки, также других отделов пищеварительного тракта. Необходимо иметь представления о симптомах и причинах развития, это поможет вовремя выявить патологию и избежать осложнений.

Гиперплазированный лимфоидный фолликул в кишечнике

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Лимфоидная гиперплазия толстой кишки может также возникать у новорожденных и детей . Мелкие однородные полиповидные поражения определяются на всём протяжении толстой кишки или ограничиваются её сегментом. Очаги поражения относительно однородные, сферической формы, с чёткими контурами, их размер варьирует от 1 до 3 мм в диаметре .

При гистологическом исследовании очаги поражения представляют собой выступающие в просвет кишки солитарные лимфоидные фолликулы подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой. Они абсолютно доброкачественные.

Гиперплазия фолликулов в большинстве случаев имеет преходящий характер и может в скором времени исчезать. Истинный механизм возникновения лимфоидной гиперплазии кишечника остаётся неизвестным, но установлено, что гиперплазия фолликулов может представлять собой морфологическую реакцию функционально неадекватной лимфоидной ткани в ответ на различные раздражители.

Больные могут страдать от диареи, боли в животе и стула с примесью слизи и крови. С помощью ирригоскопии с двойным контрастированием легко обнаружить множественное мелкоочаговое поражение. Эндоскопическая картина каждого отдельного очага поражения такова: узелок сферической формы, с гладкой поверхностью, покрытый интактной или гиперемированной слизистой оболочкой (Рис. 18-9). Центральное пуповидное втяжение на поверхности мелкого образования можно обнаружить при ирригоскопии в виде пятнышка бария или непосредственно визуализировать при эндоскопии. Узелки локализуются на фоне интактной слизистой. Диагноз легко поставить на основании получения лимфоидной ткани при биопсии.

Лимфоидную гиперплазию следует дифференцировать с многими заболеваниями - кистозным фиброзом, полиповидным ганглиофиброматозом, синдромом Гарднера, трихоцефаллёзом, синдромом Пейтца-Егерса, лямблиозом с гипогаммаглобулинемией и полипозом с болезнью Гиршпрунга .Однако наиболее важными в отношении дифференциальной диагностиками являются СПТК и НЯК.

Поражение толстой кишки отмечено у 44% больных амилоидозом . Амилоидоз толстой кишки бывает как первичный, так и вторичный. Симптоматика, если таковая имеется, представлена запором или диареей. Амилоидоз толстой кишки не имеет патогномоничных морфологических признаков. Эндоскопическая картина в большинстве случаев нормальная, даже если при исследовании биоптатов обнаруживается отложение амилоида. Однако встречаются также случаи с наличием патологических изменений слизистой оболочки. Иногда наблюдается разрыхление и изъязвление слизистой, которые, как сообщают , могут симулировать НЯК (Рис. 18-10). Может наблюдаться утолщение и сглаженность складок слизистой вплоть до полной утраты гаустрации. Могут образовываться зоны сужений и очаги изъязвлений, что необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики с ишемическим колитом (зоны ишемии) .

Лимфоидные фолликулы в кишечнике

Органы желудочно-кишечного тракта человека подвержены большому количеству заболеваний и расстройств. Лимфоидная гиперплазия - это патологическое разрастание клеток разных слоев.

Лимфоидная гиперплазия представляет собой патологический процесс, который связан с систематическим разрастанием клеток. Как следствие, формируется фолликулярная ткань слизистого и подслизистого слоев. Люди разных возрастных категорий подвержены данному недугу. Распространение болезни не связано с половой принадлежностью, региональной особенностью и различными пристрастиями к пищевым продуктам.

Эндокринная сфера выступает основой для диагностирования лимфофолликулярной гиперплазии. Но в практической медицине довольно часто встречается поражение недугом именно системы пищеварения. Что же вызывает развитие патологии в ЖКТ? Предрасполагающих факторов существует большое количество. Хроническое протекание прочих заболеваний, значительное употребление канцерогенов, регулярные стрессовые ситуации и системные психологические расстройства.

Особенности лимфоидной гиперплазии

Причины патологического расстройства

Протекание гиперплазии медики связывают с различными процессами воздействия на ткань. Таким образом, происходит систематическое увеличение численности клеток. Остановить болезнетворный процесс бывает весьма проблематично. Различные проблемы со здоровьем (ожирение, патология печени, гипергликемия) могут стать предпосылкой для зарождения данного недуга. Особенно следует выделить такую группу факторов, как наследственность.

Лимфофолликулярная гиперплазия возникает по следующим причинам:

дисфункциональные процессы внутренней секреции слизистой желудка;
отклонения в гормональном соотношении;
расстройство в сфере нервной регуляции пищеварительного тракта;
негативное воздействие канцерогенов, которые активизируют патологическое деление клеток;
активность элементов, которые образуются после тканевого распада;
бластомогенные факторы;
влияние расстройств системы пищеварения хронического, аутоиммунного, атрофического характера;
биологическое функционирование бактерий типа Helicobacter pylori;
систематические расстройства на нервной почве + стрессы;
инфекция герпесвирусной направленности;
нарушение процесса моторики желудка и 12-и перстной кишки;
сбои в работе иммунной системы (в т.ч. патологические).

Болезнетворная симптоматика

Локализация патологического сегмента в большинстве случаев влияет на протекание болезни. Медицина выделяет следующие критерии: рост температуры, общая слабость, существенное увеличение лимфоцитов и снижение альбуминового уровня. Лимфофолликулярная гиперплазия не имеет симптомов при протекании доброкачественного поражения системы. Негативная симптоматика (тяжелые случаи) связана с гиперпластическим поражением ЖКТ. Больные жалуются на боли в области живота + диспептические расстройства.

Гиперплазия и ее стадии развития напрямую коррелируют с размерами и распространением фолликулов:

Нулевой этап. Полное отсутствие фолликулов либо слабовыраженная их форма. Положение данных структур хаотическое;
Первый этап. Разрастание малогабаритных образований (пузырьковых) в диффузные и единичные структуры;
Второй этап. Плотные образования без формирования сложных конгломератов;
Третий этап. Фолликулы объединяются в большие колонии, слизистая при этом становится полностью гиперемированной;
Четвертый этап. Наличие эрозивных участков, которые выражены гиперемией слизистой с присутствием налета фибринового типа. Слизистая оболочка имеет матовый окрас + сосудистый рисунок.

Практическая медицина на сегодняшний день сконцентрировала большую базу знаний относительно особенностей формирования и протекания патологии.

Лимфофолликулярная гиперплазия ЖКТ проявляет клинические показатели лишь на 4-й стадии в форме кишечных кровотечений. Имеет место развития болевого синдрома различной интенсивности (область живота). Также определение заболеваний может выступать простым событием. Это связано с тем, что специфическая симптоматика просто отсутствует.

Гиперплазия кишечника

Нижний отдел тонкого кишечника носит наименование подвздошной кишки. Из уроков анатомии можно вспомнить, что данный участок всасывающего органа выстлан слизистой оболочкой с большим количеством ворсинок. Поверхность органа пищеварения наполнена лимфатическими сосудами и капиллярами, которые принимают активное участие в употреблении питательных веществ полезного действия. Лимфатический синус эффективно поглощает жировые элементы, а сахарные и аминокислотные структуры впитываются кровеносными сосудами. Слизистые и подслизистые слои (отдел тонкого кишечника) по своему строению выделяются циркуляционными складками. В процессе всасывания необходимых веществ формируются специальные ферменты, которые принимают участие в переваривании пищи.

Лимфоидная гиперплазия является следствием иммунодефицита человека. Также значительное влияние оказывают пролиферативные процессы стенок кишечника. Нарушения диагностируются специалистами при неординарной реакции на внешний источник раздражения лимфоидной ткани. Клинические проявления патологического расстройства следующие:

Наличие жидкого стула (учащенные позывы по 7 раз за 24 часа);
Каловые массы имеют примеси в виде слизи и крови;
Спазматические боли имеют абдоминальный характер;
Резкое и существенное снижение массы тела;
Учащенное газообразование + вздутие (урчание) в области желудка;
Больной испытывает апатию к действиям. Организма характерна слабость.

Фиброволоконная эндоскопия, качественные анализы (кровь, моча, кал) – это довольно эффективные и надежные способы диагностирования заболевания. Лимфоидная гиперплазия исследуется в сегментах подвздошной кишки и не требует задействования терапевтической методики. Комплекс лечебно-профилактических мер включает строгое соблюдение оптимизированной схемы питания (диета). При серьезном воспалении (рак, болезнь Крона) акцентируется внимание на приеме медикаментозных препаратов. Альтернативой может выступить хирургическое вмешательство.

Процесс диагностики

Патологическое состояние слизистой оболочки выявить довольно проблематично. Бессимптомность – это главный враг выявления заболевания (на первых этапах) даже для квалифицированных специалистов. В некоторых случаях лимфоидные фолликулы обнаруживаются случайным образом (например, при колоноскопии). К огромному сожалению, приличное количество пациентов обращаются к врачу с проявлением кишечного кровотечения (либо острая боль в животе). Данные признаки говорят о последней стадии протекания недуга.

Рост слоя в желудке и кишечнике обследуется при помощи эндоскопической технологии. Колоноскопия, ФГДС, ректороманоскопия – это те методы, которые эффективно и надежно зарекомендовали себя в медицине. В список также можно включить рентгенографию + контрастные вещества. Механизм позволяет качественно оценить уровень развития недавно сформированных клеток. Эндоскопическая методика позволяет получить биологический материал для гистологических исследований. Диагноз гиперплазии (в т.ч. фолликулы) информирует больного о том, что существует риск трансформации аномальных участков в злокачественные образования. Предубеждение недуга – это банальный, но довольно эффективный механизм сохранения здоровья на долгие годы.

Узелковая лимфоидная гиперплазия кишечника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки при общем вариабельном иммунодефиците

В проблеме патологии тонкой кишки особый интерес вызывают иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся развитием одной из разновидностей лимфопролиферативных процессов - доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии.

Тонкая кишка, имея обширную пограничную поверхность, находится в постоянном контакте с многочисленными антигенами: алиментарными, вирусными, лекарственными, патогенной и оппортунистической (условно-патогенной) флорой кишечника.

В связи с тесным контактом с антигенами в слизистой оболочке тонкой кишки развивается мощная лимфоидная ткань, образующая иммунокомпетентную систему, в которой происходят реакции клеточного типа, а также сенсибилизация лимфоцитов с последующей дифференцировкой в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины.

Лимфоидные структуры тонкой кишки входят в состав единой MALT-системы (англ. MALT - mucosal associated lymphoid tissue) - лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, образующей особую секреторную систему, в которой циркулируют клетки, синтезирующие иммуноглобулины.

Лимфоидная ткань стенки тонкой кишки представлена следующими структурами, расположенными на различных анатомических уровнях: интраэпителиальными лимфоцитами, локализованными между энтероцитами эпителия ворсинок и крипт слизистой оболочки; лимфоцитами, входящими в состав ее собственной пластинки; групповыми лимфоидными фолликулами подслизистой основы и солитарными фолликулами.

Причины развития и патогенез узелковой лимфоидной гиперплазии кишечника

Источником интраэпителиальных лимфоцитов являются лимфоциты собственной пластинки слизистой оболочки, которые могут мигрировать через базальную мембрану покровного эпителия в обоих направлениях и иногда выходить в просвет кишки. Интраэпителиальные лимфоциты в норме составляют около 20% от всех клеток покровного эпителия слизистой оболочки тонкой кишки. В среднем на 100 энтероцитов в тощей кишке приходится 20 интраэпителиальных лимфоцитов, в подвздошной - 13 лимфоцитов. P. van den Brande и соавт. (1988) при изучении материала, взятого из подвздошной кишки, в контрольных препаратах обнаружили, что в основном интраэпителиальные лимфоциты - это Т-лимфоциты (Т-супрессоры), редко - В-формы. Согласно данным, приводимым Л. Йегером (1990), интраэпителиальные лимфоциты представлены Т-клетками, из них 80-90% клеток Т-супрессоры, единичные клетки имели маркер NK-клеток, В-лимфоциты отсутствовали. Однако существует и другая точка зрения: интраэпителиальные лимфоциты принадлежат к особому подтипу лимфоцитов.

Интраэпителиальные лимфоциты обладают иммунорегуляторной активностью, оказывая влияние на процесс синтеза иммуноглобулинов В-клетками стромы собственной пластинки слизистой оболочки. Их цитотоксический потенциал относительно низок.

Количество лимфоцитов, диффузно расположенных в строме собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки у здорового человека, составляетклеток на 1 мм 2 площади. В их состав входят В- и Т-лимфоциты, обнаружены также и «нулевые» клетки. Среди В-лимфоцитов преобладают клетки, синтезирующие IgA В нормальной слизистой оболочке кишки около 80% плазматических клеток синтезируют IgA, 16% - IgM, около 5% - IgG. Т-лимфоциты представлены в основном Т-хелперами и Т-супрессорами с преобладанием Т-хелперов в неизмененной слизистой оболочке.

Особой структурой обладают групповые лимфоидные фолликулы (пейеровы бляшки), расположенные в подслизистой основе на всем протяжении слизистой оболочки тонкой кишки, но особенно хорошо развитые в подвздошной кишке.

Над групповыми лимфоидными фолликулами находится «свод» - участок слизистой оболочки полушаровидной формы, в области которого отсутствуют ворсинки и количество бокаловидных клеток резко уменьшено. Структурной особенностью эпителия, покрывающего «свод», является наличие специализированных М-клеток, на апикальной поверхности которых отсутствуют микроворсинки, гликокаликс, а в цитоплазме - терминальная сеть и лизосомы. Характерно развитие вместо микроворсинок микроскладок, в основе которых лежат своеобразные выросты и извилины. М-клетки находятся в тесной пространственной связи с интраэпителиальными лимфоцитами, которые содержатся в крупных складках цитолеммы или ее карманах, идущих от базальной поверхности М-клеток. Существует тесный контакт между М-клетками и рядом расположенными каемчатыми энтероцитами, а также с макрофагами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки. М-клетки способны к выраженному пиноцитозу и участвуют в транспорте макромолекул из полости кишки в пейеровы бляшки. Основная функция М-клеток - прием и транспорт антигена, т. е. они играют роль специализированных клеток, обеспечивающих всасывание антигенов.

Герминативный центр фолликулов пейеровых бляшек, по данным P. van den Brande и соавт. (1988), в норме содержит большие и малые В-лимфоциты и небольшое количество Т-хелперов и Т-супрессоров. В состав мантийной зоны входят IgM-продуцирующие В-лимфоциты и кольцо, образованное Т-лимфоцитами, в котором Т-хелперов значительно больше, чем Т-супрессоров. Лимфоциты пейеровых бляшек не обладают свойствами киллеров. Также имеются данные, что В-клетки пейеровых бляшек не способны образовывать антитела. Эта особенность может быть обусловлена низким содержанием макрофагов в их герминативных центрах. Однако лимфоциты пейеровых бляшек - важные предшественники для Ig-npoдуцирующих клеток собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.

Через специализированные эпителиальные М-клетки антигены проникают в пейеровы бляшки и стимулируют антигенреактивные лимфоциты. После активации лимфоциты с лимфой проходят через мезентериальные лимфатические узлы, попадают в кровь и собственную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки, где превращаются в клетки-эффекторы, продуцирующие иммуноглобулины, в основном IgA и защищающие обширные участки кишки, синтезируя антитела. Подобные клетки мигрируют и в другие органы. В пейеровых бляшках из числа всех клеточных элементов, входящих в их структуру, 55% составляют В-лимфоциты, в периферической крови их 30%, в селезенке - 40%, в красном костном мозге - 40%, в лимфатических узлах - 25%, в вилочковой железе - всего 0,2%. Столь высокое содержание В-лимфоцитов в групповых лимфоидных фолликулах свидетельствует о главенствующей роли пейеровых бляшек в продукции В-лимфоцитов.

Солитарные лимфоидные фолликулы слизистой оболочки тонкой кишки не имеют тесной связи с эпителием. В их состав входят В-лимфоциты, Т-лимфоциты и макрофаги. До настоящего времени особенности функции изучены недостаточно.

Большое значение в системе иммунных механизмов имеет также состояние местного иммунитета в слизистых оболочках организма, в частности тонкой кишки.

Инфицирование слизистых оболочек вирусами и бактериями начинается с их адгезии на эпителиальных клетках покровного эпителия. Функцию защиты во внешних секретах выполняет в основном секреторный IgA (SIgA). Будучи связанным с бактериями и вирусами, SIgA предотвращает их адгезию к поверхности эпителия и обеспечивает «первую линию обороны» слизистых оболочек от влияния антигенов.

SIgA содержится в секретах всех экзокринных желез: молоке, слюне, желудочно-кишечных секретах, секретах слизистых оболочек дыхательных путей (носового, фарингеального, трахеобронхиального), в слезной жидкости, поте, секретах мочеполовой системы.

Секреторный IgA - сложный комплекс, состоящий из димера, молекулы секреторного компонента, защищающего SIgA от протеолиза, и молекулы J-цепи. J-цепь (joing - соединяющий) - обогащенный цистеином полипептид с молекулярной массой. J-цепь синтезируется, как и IgA, преимущественно плазматическими клетками lamina propria слизистой оболочки тонкой кишки. Секреторный компонент (secretory piece) является гликопротеином и состоит из одной полипептидной цепи с молекулярной массойи синтезируется локально клетками эпителия.

Таким образом, лимфоидная ткань тонкой кишки играет роль активного барьера при внедрении чужеродных антигенов. У здорового человека ее работа гармонична и полностью обеспечивает защиту организма от действия патогенных факторов. Однако в патологии, в частности при развитии общего вариабельного иммунодефицита с преобладанием недостатка продукции антител, в ответ на интенсивную антигенную стимуляцию в слизистой оболочке тонкой кишки и в отдельных случаях в антральном отделе желудка и толстой кишки развивается дополнительная структура - доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия, вносящая определенную корреляцию в синтез иммуноглобулинов благодаря выбросу большого количества лимфоцитов в строму собственной пластинки слизистой оболочки.

Согласно гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ, принятой в Женеве в 1981 г., узелковая лимфоидная гиперплазия отнесена к доброкачественным опухолеподобным поражениям, имеющим вид множественных полиповидных образований в слизистой оболочке тонкой кишки, в основе которых лежит реактивно гиперплазированная лимфоидная ткань (Женева, 1981).

Впервые в 1958 г. В. G. Fircin и С. R. Blackborn обнаружили на вскрытии в слизистой оболочке тонкой кишки многочисленные узелки, основу которых составляла лимфоидная ткань.

Для доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии характерны яркая эндоскопическая картина, четкие рентгенологические признаки, определенные морфологические критерии и особенности клиники заболевания.

Сравнительно недавно исследователи обратили внимание на связь развития доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии с общим вариабельным иммунодефицитом.

По данным P. Hermans и др., частота развития доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии у больных общим вариабельным иммунодефицитом составляет 17-70%.

Макроскопически доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия имеет вид множественных полиповидных структур, не имеющих ножки, размером от 0,2 до 0,5 см в диаметре, выступающих над поверхностью слизистой оболочки тонкой кишки.

Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия, как правило, - эндоскопическая находка, выявляемая в виде узелков на фоне гиперемированной слизистой оболочки тонкой кишки.

Для определения степени развития и распространенности данного процесса в тонкой кишке в диагностике доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии успешно применяют зондовую энтерографию - одну из разновидностей рентгенологического исследования.

В последние годы в нашей стране и за рубежом уделяется большое внимание изучению иммунодефицитных состояний, при которых наблюдаются как изолированные дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета, так и их сочетание.

В патологии органов пищеварения, в частности тонкой кишки, большое значение имеет вариабельный иммунодефицит с нарушением гуморального и клеточного иммунитета. Термин «вариабельный иммунодефицит с преобладанием недостаточности иммуноглобулинов» был предложен ВОЗ в 1978 г.

В августе 1985 г. на специальном заседании ВОЗ, посвященном первичным иммунодефицитам, была предложена классификация, согласно которой выделяют следующие 5 основных форм первичных иммунодефицитных состояний (WHO classification, 1985):

иммунодефицита с преобладанием дефекта антител;
комбинированный иммунодефицит;
иммунодефицит, обусловленный другими крупными дефектами;
дефицит комплемента;
дефекты функции фагоцитов.

Общий вариабельный иммунодефицит (common variabeliti immunodeficiency) относят к комбинированным иммунодефицитам и подразделяют на общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием недостаточности клеточного иммунитета и с преобладанием дефицита антител.

Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием дефицита антител, сопровождающийся развитием доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки, - большая клиническая проблема, так как, с одной стороны, узелковая лимфоидная гиперплазия, являясь реактивным образованием, в какой-то степени способствует компенсации недостатка синтеза антител в условиях развившегося иммунодефицита, особенно на его ранних стадиях, а с другой - она сама может стать источником развития злокачественных новообразований - лимфом желудочно-кишечного тракта.

Клиника доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки у больных общим вариабельным иммунодефицитом с преобладанием дефицита антител включает все симптомы синдрома данной иммунологической недостаточности и признаки, присущие узелковой лимфоидной гиперплазии.

Больные отмечают болевые ощущения в области живота, преимущественно вокруг пупка. При значительном увеличении количества лимфоидных узелков боль становится приступообразной, а из-за периодической инвагинации может возникать кишечная непроходимость. Кроме того, характерны пищевые интолерантности, вздутие живота, диарея, потеря массы тела.

Средний возраст больных составляет 39,36+15,28 года, средняя продолжительность заболевания - 7,43±6,97 года, потеря массы тела - 7,33±3,8 кг. Установлена связь между развитием узелковой лимфоидной гиперплазии и лямблиозом. У данного контингента больных отмечен повышенный риск развития злокачественных опухолей.

В период обострения заболевания больные отмечают повышенную утомляемость, общую слабость, снижение или полную утрату трудоспособности.

Одним из постоянных признаков иммунной недостаточности при данной патологии является снижение резистентности организма к инфекциям. «Входными воротами» инфекции служат так называемые контактные поверхности: слизистая оболочка кишечника, дыхательные пути, кожа. При синдроме недостаточности антителообразования преобладают бактериальные инфекции, вызванные стафилококками, пневмококками, стрептококками, а также Haemophilus influenzae.

Характерны рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания: повторные пневмонии, повторные трахеобронхиты, а также синуситы, отиты, циститы, хронический пиелонефрит, фурункулез. При длительном течении заболевания может развиться эмфизема легких, пневмосклероз. Одним из основных симптомов является возникновение спленомегалии.

Результаты исследований последних лет позволяют утверждать, что иммунодефицитам сопутствуют такие заболевания аутоиммунного характера, как гемолитическая и пернициозная анемии, аутоиммунная нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура. Поражается также соединительная ткань: может развиться дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит. При синдроме недостаточности антителообразования чувствительность к вирусам энцефалита, менингита высока.

Наиболее часто общему вариабельному иммунодефициту сопутствует синдром нарушенного всасывания различной степени тяжести (в 35-95% случаев), часто - II и III степени тяжести. Развитие синдрома нарушенного всасывания III степени тяжести сопровождается большой потерей массы тела, гипопротеинемическими отеками, анемией, гипокальциемической тетанией, остеомаляцией, гиперкатаболической экссудативной энтеропатией, снижением всасывания витамина B12 и электролитов.

Диагностика узелковой лимфоидной гиперплазии кишечника

Одним из главных признаков заболевания является снижение содержания в сыворотке крови всех трех классов иммуноглобулинов (А М, G), особенно значимое по классу А, который выполняет основную барьерную функцию в защите слизистой оболочки от проникновения чужеродных антигенов во внутреннюю среду организма. При данной форме иммунодефицита с узелковой лимфоидной гиперплазией у ряда больных наблюдалось значительное колебание содержания различных иммуноглобулинов, выявленных методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Однако применение в математической обработке непараметрических критериев, в частности Крускалла-Уоллеса, позволило выявить общую закономерность в изменении данных показателей: снижение уровня IgA до 36,16% от контрольного, принятого за 100% (р = 0,001), снижение содержания IgM до 90,54% (р = 0,002) и IgG до 87,59% (р = 0,001) от контрольных величин, принятых за 100%.

При математической обработке лабораторных данных 44 больных узелковой лимфоидной гиперплазией и общим вариабельным иммунодефицитом было установлено увеличение содержания лимфоцитов в периферической крови до 110,11 % (р = 0,002) по сравнению с контролем, принятым за 100%.

Однако результаты исследования P. van den Brande и соавт. (1988) показали, что при узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки и общем вариабельном иммунодефиците В-клетки периферической крови не могут продуцировать IgG in vitro в ответ на стимуляцию митогенами. У 2 из 5 обследованных пациентов с данной патологией продукция IgM была индуцирована in vitro, что свидетельствует о неполном блоке в дифференцировке В-клеток.

При иммунологическом обследовании больных доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазией было снижено общее количество Т-лимфоцитов в периферической крови за счет уменьшения содержания Т-хелперов. Наблюдали увеличение количества Т-супрессоров, что может привести к дисбалансу пропорции CD4/CD8.

Исследование белкового спектра крови показало, что для узелковой лимфоидной гиперплазии и общего вариабельного иммунодефицита характерно статистически достоверное повышение содержания а-глобулинов до 141,57% (р = 0,001), бета-глобулинов - до 125,99% (р = 0,001) по сравнению с контрольными величинами, принятыми за 100%. Математическая обработка позволила выявить статистически достоверное снижение содержания в крови а-глобулинов, у-глобулинов, билирубина и холестерина. Сахарная кривая отличалась более сниженным приростом сахара в крови после нагрузки, свойственным синдрому нарушенного всасывания, по сравнению с нормой.

Структурно-фукциональной единицей доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии является лимфоидный фолликул, в котором сбалансированы продукция, иммиграция, эмиграция клеток и их смерть

При общем вариабельном иммунодефиците лимфоидные узелки могут локализоваться в слизистой оболочке одного, двух или всех трех отделов тонкой кишки. Иногда в процесс вовлекаются антральный отдел желудка и толстая кишка.

Лимфоидные фолликулы располагаются непосредственно под покровным эпителием, вблизи базальной мембраны, или в поверхностных слоях собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. От мантийной зоны фолликулов по направлению к покровному эпителию отмечается миграция лимфоцитов в виде лимфоидных дорожек. В зоне lamina propria, расположенной между эпителием и фолликулами, сосредоточены В-лимфоциты, а также Т-лимфоциты двух подтипов: Т-хелперы и Т-супрессоры, из которых при общем вариабельном иммунодефиците преобладают Т-супрессоры.

В области расположения лимфоидных фолликулов ворсинки тонкой кишки нередко отсутствуют, поверхность слизистой оболочки сглажена.

В этих участках отмечается значительное увеличение высоты каемчатых энтероцитов, достигавших 52,5±5,0 мкт. Бокаловидные клетки единичные. Однако специализации энтероцитов в местах расположения лимфоидных фолликулов не наблюдалось. Отмечалось значительное увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов, представленных Т-супрессорами.

Результаты изучения светооптических препаратов, полученных из биоптата, взятого из различных отделов тонкой кишки, показали, что при узелковой лимфоидной гиперплазии и общем вариабельном иммунодефиците наблюдались истончение щеточной каемки энтероцитов, уменьшение содержания в ней нейтральных гликозаминогликанов, а также дистрофические изменения в цитоплазме. В строме собственной пластинки слизистой оболочки на фоне увеличенного содержания малых лимфоцитов и эозинофилов наблюдается уменьшение количества плазматических и лимфоплазмацитоидных клеток, особенно выраженное при тяжелом течении общего вариабельного иммунодефицита.

При одновременном электронно-микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки наблюдались однотипные изменения каемчатых энтероцитов ворсин. На апикальной поверхности ряда энтероцитов отмечали укорочение и разрежение микроворсинок, их нерегулярное расположение, а при развитии синдрома нарушенного всасывания III степени - локальное исчезновение. Гликокаликс на поверхности микроворсинок обнаружен в незначительном количестве, а местами он совсем отсутствовал. В цитоплазме многих энтероцитов выявлены различной степени выраженности признаки дезорганизации: расширение канальцев гранулярной и агранулярнои цитоплазматической сети, набухание митохондрий с уменьшением количества крист в их матриксе и образованием миелиноподобных структур, гипертрофия пластинчатого комплекса.

Лимфоидные фолликулы образованы герминативными центрами (фолликулярными, светлыми центрами) и мантийными зонами. Герминативные центры были нередко расширены. В их состав, согласно классификации К. Lennert (1978), входят следующие клеточные элементы: иммунобласты, центробласты, центроциты, малые лимфоциты, макрофаги, стромальные клетки. Мантийная зона образована центробластами, малыми лимфоцитами, плазматическими клетками и стромальными клеточными элементами. При изучении клеточного состава лимфоидных фолликулов с помощью моноклональных антител при доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии и общем вариабельном иммунодефиците было обнаружено, что в их состав входят преимущественно В-лимфоциты, не дифференцирующиеся в Ig-продуцирующие клетки, и небольшое количество Т-клеток, среди которых было больше всего Т-супрессоров. Вокруг фолликулов также преобладали Т-супрессоры.

Однако A. D. В. Webster (1987) обнаружил IgM в еюнальном соке, а в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки - IgM-содержащие клетки, отмечалось также снижение интенсивности свечения плазматических клеток, содержащих IgA, IgM и IgG у больных общим вариабельным иммунодефицитом с узелковой лимфоидной гиперплазией, что свидетельствует о неполном блоке в дифференцировке В-лимфоцитов. Обоснованно предположение о том, что в области, расположенной вокруг фолликулов, созревание В-лимфоцитов до плазматических клеток, способных продуцировать иммуноглобулины, подавляется Т-супрессорами.

Результаты морфометрии клеточных элементов фолликулов доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии с применением метода калиброванных квадратиков с последующей математической обработкой позволили выявить цикличность изменения герминативных центров и мантийных зон, включающих 6 основных фаз развития. В герминативных зонах выделены следующие фазы:

I фаза - преобладание центробластов. В I фазе центробласты составляют 80% от всех клеточных элементов центра, центроциты -3,03%, макрофаги - 5,00%.
II фаза - уменьшение содержания центробластов и возрастаниеколичества центроцитов. Во II фазе количество центробластов уменьшается до 59,96%, центроцитов повышается до 22,00%, малых лимфоцитов - до 7,09%.
III фаза - одинаковое содержание центроцитов и центробластов. В III фазе количество центробластов составляет 39,99%, центроцитов - 40,0%, малых лимфоцитов - 9,93%, макрофагов - 3,53%.
IV фаза - уменьшение содержания центробластов и центроцитов и повышение количества малых лимфоцитов. В IV фазе содержание центробластов понижается до 25,15%, центроцитов составляет 30,04%, малых лимфоцитов увеличивается до 33,76%, макрофагов составляет 2,98%.
V фаза - прогрессивная трансформация герминативного центра. В V фазе развития герминативного центра центробласты содержатся в небольшом количестве, составляя 3,03%; количество центроцитов уменьшается до 10,08%, преобладают малые лимфоциты, уровень которых возрастает до 75,56%. В массе малых лимфоцитов теряются другие клеточные элементы.
VI фаза - регрессивная трансформация герминативного центра. В VI фазе герминативный центр выражен незначительно. Преобладают стромальные клетки, составляющие 93,01% от всех клеточных элементов герминативного центра. Малые лимфоциты немногочисленны.

В мантийной зоне соотношение клеточных элементов стабильнее: преобладают малые лимфоциты. Однако и в данной зоне наблюдаются циклические изменения: постепенное уменьшение содержания центробластов и малых лимфоцитов, наиболее выраженное в VI фазе, увеличение содержания стромальных клеток.

При доброкачетвенной гиперплазии лимфоидных фолликулов при общем вариабельном иммунодефиците в отличие от цикла герминативных центров в норме отсутствует зональное распределение центробластов и центроцитов в герминативном центре, «звездное небо» не является самостоятельной фазой, характерна фаза прогрессивной и регрессивной трансформации герминативного центра, что наблюдается при неспецифическом лимфадените у человека.

VI фаза доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии чаще развивается у больных с тяжелыми формами общего вариабельного иммунодефицита, являясь прогностически неблагоприятным признаком.

При общем вариабельном иммунодефиците с доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазией страдает секреторная иммунная система.

Прослеживается определенная связь между количеством, распространенностью, фазами развития лимфоидных фолликулов доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии и выраженностью клинической картины заболевания.

При общем вариабельном иммунодефиците, сопровождающемся развитием доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии или без нее, больные должны в течение всей жизни получать заместительное лечение у-глобулином, при синдроме нарушенного всасывания без атрофии слизистой оболочки - диету № 4-4в. Лечение хронической диареи проводят коррекцией метаболических нарушений. Назначают повторные курсы антибактериальной терапии, при показаниях - курсы лечения лямблиоза.

Цикличность в развитии доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии диктует необходимость ранней диагностики общего вариабельного иммунодефицита с обязательным эндоскопическим исследованием тонкой кишки и последующим морфофункциональным анализом.

Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия, являясь частым спутником общего вариабельного иммунодефицита, может также развиться при патологии тонкой кишки с повышенным содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови, однако она имеет ряд клинико-морфологических особенностей.

Больные с абдоминальным дискомфортом, диареей, дисбалансом в иммунной системе, сопровождающихся развитием доброкачественной узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки, должны обследоваться более тщательно и всесторонне.