Преимущества небулайзерной терапии. Небулайзеры и небулайзерная (ингаляционная) терапия. Какие лекарства можно использовать в небулайзере

Терапия с использованием небулайзера — один из наиболее действенных методов лечения заболеваний легких. Недавно небалуйзеры из-за высокой стоимости и сложности применения использовались ограничено только в условиях стационара, сейчас их можно с легкостью применять для домашнего лечения. Небулайзеры помогают создать необходимую концентрацию препарата при использовании, что объясняет их популярность.

Виды небулайзеров

Известно два основных типа устройств для ингаляции:

• компрессорные;
• ультразвуковые.

Также используются портативные небулайзеры, получающие энергию от аккумулятора. Такие ингаляторы помогают лицам, нуждающимся в быстром введении препарата вне дома.

Компрессорного типа

В компрессорных небулайзерах аэрозоль образуется при поступлении воздуха в распылительную камеру.

Поступает газ в устройство через небольшое отверстие. Давление на выходе падает, что приводит к возрастанию скорости движения воздуха. При столкновении воздуха с жидкостью происходит ее разбивание на маленькие частицы. После чего они сталкиваются с пластиковой заслонкой, что еще больше уменьшает их размер. Первичный аэрозоль остается на стенках устройства, далее снова вовлекается в процесс образования аэрозоля.

Ультразвукового типа

В устройствах этого вида жидкость преобразуется в аэрозоль с помощью вибрации пьезочастиц. Кристалл передает колебания на поверхность раствора, где формируются устойчивые волны. При необходимой частоте ультразвука на перекрещивании этих волн возникает микрофонтан, тем самым образуется аэрозоль. Параметры частиц зависят от силы возникающего сигнала.

Дальше частицы как и в другом типе устройства сталкиваются со специальной преградой. Это приводит к образованию мельчайших частиц аэрозоля. Этот процесс полностью бесшумный и осуществляется быстрее, чем в компрессном типе небулайзера. Но ультразвуковые небулайзеры нельзя применять для некоторых средств. Лучше выбирать небулайзеры если необходимо воздействовать на бронхиальное дерево, а лекарство представлено в виде солевого раствора.

Препараты с антибактериальным эффектом, гормоны и муколитики разрушаются под влиянием ультразвуковых волн. Поэтому для их применения выбирают другой тип устройства.

Преимущества и недостатки

Ингаляционная терапия обладает некоторыми преимуществами по сравнению с другими методами. Преимущества небулайзерной терапии:

• при тяжелых формах патологического процесса необходимо комплексное воздействие, где ингаляция помогает увеличить эффективность терапии и ускорить выздоровление;
• безопасность при применении этих устройств также имеет важно значение, в стандартных аэрозолях содержится большое количество растворителей и специфических добавок;
• не требуется делать сильного вдоха, при приступе астмы данный подход идеален. Такой метод лечения подойдет для восстановления после операции, и для пациентов с признаками нарушений соматической регуляции;
• отсутствие ограничений по возрасту — это существенное преимущество для лечения дыхательного аппарата при помощи небулайзера;
• практическая функциональность при астматических приступах. Можно легко применять устройство без вмешательства врача, так как контролировать маневры дыхания не нужно.

Эти преимущества позволяют их применять в комплксной терапии. При выборе аппарата для ингаляций необходимо учитывать преимущества каждого. Сейчас их имеется огромное разнообразие. Небулайзеры могут работать от сети или от переносного аккумулятора.

К недостаткам небулайзерной терапии относят:

• неэффективность применения аэрозолей из суспензионных лекарственных форм и вязких средств;
• слишком большой остаточный объем препарата;
• нагревание препарата при введении, что ведет к разрушению вещества.

При приобретении небулайзера учитывают тип лекарства, который необходимо применять для ингаляции. Неграмотный выбор устройства может привести к инактивации медикамента, недостижению необходимого результата и нанесению вреда.

Какие патологии можно лечить

Астма бронхиального типа

Небулайзерная терапия при бронхиальной астме достаточно эффективна на всех стадиях заболевания. Это портативное устройство помогает быстро купировать приступы заболевания при тяжелых видах хронической и нестабильной астмы. Также некоторые данные свидетельствуют об эффективности такого способа введения кортикостероидов и соединений магния. Можно таким способом вводит и симпатомиметики.

Хроническая обструкция легких

При этом заболевании небулайзеры можно применять при сильно осложненных формах. Эффективность муколитиков и стероидных препаратов при данном способе введения не достаточно исследована.

Муковисцидоз

Применяется небулайзерная терапия при данном типе заболевания достаточно широко. Помимо бронхолитиков и кортикостероидных средств, применяемых для терапии обструкции бронхов и повышенной активности, важное значение играют мукоактивные средства и противобактериальные соединения. При их введении можно снизить выраженность клинической картины, улучшить функцию дыхания и качество жизни пациента.

ВИЧ- инфекция

Ингаляция при помощи небулайзеров может использоваться как профилактика пневмонии при микозных поражениях легочного аппарата.

Эссенциальная легочная гипертензия

При ингяляционном введении илопроста небулайзром от 6 до 10 раз можно добиться эффекта снижения симптоматики. Данная терапия улучшает гемодинамику и увеличивает работоспособность

Небулайзеры можно применять при следующих поражениях органов дыхания:

• острые патологии респираторного типа;
• приступы удушья;
• пневмонии;
• некоторые разновидности бронхита;
• болезнь бронхоэктатического типа;
• дисплазия легких у новорожденных детей;
• бронхиолит вирусного типа;
• затяжной синусит;
• альвеолит фиброзирующего идиопатического типа;
• облитерирующая стадия бронхиолита.

При паллиативном лечении, целями которого является облегчение симптомов и болей у больных в терминальной стадии. Ингаляции помогают кашель рефракторного типа, одышку, скопление выделяемого секрета, обструкцию бронхов.

Небулайзеры можно использовать в таких перспективных направлениях, как генная терапия, создание необходимой концентрации некоторых вакцин, угнетение иммунитета после пересадки органов, эндокринология.

Медикаменты, которые можно вводить небулайзером

Для нейбулайзерной терапии необходимо приобретать специальные растворы медикаментов, которые выпускается во флаконах или контейнерах из пластика. Объем препарата для одной манипуляции не должен превышать 5 мл. Расчет нужного объема для ингаляции производят в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Для ингаляций небулайзером используются следующие группы препаратов:

• средства, помогающие разжижать мокроту и улучшать отхаркивание;
• симптамомиметик;
• медикаменты, способствующие расширению бронхов;
• гормональные средства, которые оказывают многосторонний эффект, в первую очередь снимают воспаление и отек;
• медикаменты с противоаллергическим эффектом;
• антибактериальные вещества;
• антисептические растворы;
• щелочные и солевые препараты.

Правила осуществления ингаляции

Для того чтобы достичь необходимого эффекта от ингаляционной терапии нужно соблюдать некоторые правила:

1. проводить ингаляции не раньше чем через час после употребления пищи или сильной нагрузки;
2. при лечении ингаляциями необходимо исключить курение. Если нет такой возможности, то ограничивается воздержанием от вредной привычки на два часа после процедуры;
3. во время ингаляции нельзя разговаривать;
4. одежда не должна препятствовать дыханию;
5. при поражении носовой полости вдох делают носом, а выдох ртом без лишнего напряжения;
6. при патологиях нижних дыхательных структур производят оральную ингаляцию, дыхание должно быть достаточно глубоким и легким. После вдоха на несколько секунд стараются задержать дыхание и медленно выдыхают;
7. частые дыхательные акты могут спровоцировать головокружение, поэтому можно делать перерывы при процедуре;
8. соблюдать осторожность при использовании симпатомиметиков;
9. перед манипуляцией не нужно применять средства, которые улучшают отхаркивание или полоскать рот какими-либо растворами антисептиков;
10. после завершения ингаляции рот поласкают теплой водой, а если использовалась маска, то промывают лицо. Это поможет удалить остатки вдыхаемых веществ;
11. длительность одной не больше 10 минут. Курс лечения не больше 15 процедур.

Правила выбора устройства

Небулайзер помогает доставлять лекарственное вещество непосредственно в отделы дыхательного аппарата. Данное лечение подходит людям, у которых болезнь достигла респираторных отделов. Поимо этого, слизистая хорошо подходит для введения препаратов другого назначения.

При выборе ингалятора учитывают заболевание, которое будут лечить таким способом. Также нужно отталкиваться от своих финансовых возможностей.

На Российском рынке медицинских приборов представлены устройства, произведены в Германии, Японии и Италии. Небулайзеры отечественными производителями пока что не выпускаются. Подробное описание каждой модели можно узнать у представителей, занимающихся продажей приборов. При выборе устройства для ингаляций учитывают следующее:

• характеристики распылителя и компрессорной части;
• стоимость устройства;
• срок эксплуатации;
• шум при работе;
• его вес и размер.

Также важно значение имеет вид распылителя. Прямоточные ингаляторы подойдут для маленьких детей. Детям постарше понадобится специальная маска. При использовании взрослыми нужен мундштук.

Заключение

Терапия небулайзером с позиции доказательной медицины является перспективным направлением. Но чтобы добиться желаемого эффекта от ингаляции, необходимо правильно выбирать устройства, соблюдать условия проведения манипуляции, наблюдаться у врача для контроля лечения, правильно использовать оборудование.

Секреты небулайзерной терапии

Является одним из самых действенных способов лечения заболеваний дыхательной системы.

Еще не так давно по причине большой стоимости и сложности эксплуатации оборудования она проводилась только в лечебных организациях. Сейчас появилась возможность , которые характеризуются доступной ценой и простотой эксплуатации, благодаря чему данная терапия стала широко применяться в домашних условиях.

Каковы показания к проведению небулайзерной терапии?

Список показаний к назначению небулайзерной терапии очень широк: от ринита и ОРВИ до таких заболеваний, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма.

Что такое небулайзер?

Особый прибор, который разбивает жидкое лекарственное средство на микрочастицы, преобразуя его таким образом в аэрозоль для ингаляций. Средний размер микрочастиц обычно составляет около 5 микрометров (один микрометр равен тысячной доле миллиметра).

В чем отличие небулайзера от ингалятора?

В обыденной речи названия и «ингалятор» нередко употребляются как равнозначные. Строго говоря, к небулайзерам не относят паровые ингаляторы, которые нагревают, а не распыляют раствор препарата.

Какие типы небулайзеров представлены на рынке?

Сейчас можно . Наиболее универсальными, а также оптимальными по соотношению цены и качества являются компрессорные ингаляторы. Разбиение препарата на микрочастицы происходит за счет струи сжатого воздуха, которая создается встроенным компрессором.

Основное достоинство компрессорных ингаляторов - возможность применения широкой номенклатуры лекарственных препаратов. Это выгодно отличает их от ультразвуковых небулайзеров. Дело в том, что под воздействием ультразвука молекулы некоторых препаратов разрушаются, что приводит к утрате терапевтических свойств лекарства.

Из их недостатков можно выделить относительно значительный создаваемый шум, который, тем не менее, не превышает санитарных норм и в большинстве случаев не создает дискомфорта.

Целью данного метода лечения является доставка в дыхательную систему необходимого количества лекарственного средства в виде аэрозоля за небольшое время. Непрерывное поступление аэрозоля обеспечивает возможность за несколько минут создать высокую концентрацию препарата в отделах дыхательной системы.

Преимущества данного способа лечения заболеваний:

• При правильном применении и назначении лекарственного препарата - низкие риски появления побочных эффектов.
• Доставка лекарственного средства непосредственно к очагу заболевания, поэтому обеспечивается быстрый терапевтический эффект.
• При использовании небулайзеров не возникает опасность появления термических ожогов слизистых оболочек. Это достигается благодаря тому, что лекарственный препарат при формировании аэрозоля не подвергается нагреву (в отличие от паровых ингаляторов).
• Не возникает необходимости согласования дыхательных движений с управлением аппаратом (например, активации дозатора распылителя), поэтому небулайзер может использоваться для терапии заболеваний дыхательной системы даже у младенцев.
• В дыхательные пути не попадают растворители и обеспечивающие давление газы (в отличие от дозирующих аэрозольных распылителей).
• Обеспечивается возможность достаточно точной установки дозы и, при необходимости, использование высоких дозировок лекарств.

Какие лекарственные средства можно применять с небулайзерами?

Рекомендовано использовать специально разработанные для растворы. Не рекомендуется использовать любые средства, в состав которых входят эфирные масла, а также растворы, которые включают взвешенные частицы - например, отвары, настойки трав и тому подобные.

Перед использованием лекарственных средств и выполнения процедур обязательно посоветуйтесь с врачом. Только специалист может верно подобрать подходящее лекарственное средство и его дозировку.

Уровень распространенности аллергического ринита (АР) среди населения России в настоящее время считают высоким. В Москве и Московской области АР выявляют с частотой 20,6 на 1000 обследованных детей и диагностируют почти в 2 раза чаще среди детей, проживающих в сельской мест-ности, по сравнению с городскими . Нередко АР сопутствует бронхиальная астма различной степени тяжести. Со стороны ЛОР-органов одновременно с АР может протекать воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазух (инфекционный ринит, синусит), в глотке (аденоидит, тонзиллит), а также в ухе (тубоотит, хронический средний отит).

С терапевтической целью лекарст-венные препараты при АР вводятся перорально, парентерально и ингаляционно. Ингаляции используют тепло-влажные, паровые и масляные, также применяют аэрозольтерапию. Если частицы вещества в аэрозолях электрически заряжены, их называют электроаэрозолями. Основы научно-практического использования аэрозолей были заложены Л. Дотребандом в 1951 г.

Аэрозольтерапия лекарственными препаратами заболеваний дыхательных путей уже давно теоретически и экспериментально обоснована, патогенетически оправдана, клинически апробирована и высокоэффективна . Показания к применению аэрозольных препаратов постоянно расширяются. Аэрозольтерапия — простой, доступный, экономичный и безболезненный метод воздействия на организм человека . В аэрозольной форме вводят препараты различных групп.

Доказано, что препарат, вводимый ингаляционным способом, депонируется в организме и длительно циркулирует в малом круге крово- и лимфообращения. Известно, что всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей происходит в 20 раз быстрее, чем при приеме таблетированных форм. Терапевтический эффект лекарства в форме аэрозоля достигается при меньшей дозе вещест-ва за счет большой суммарной площади воздействия, а следовательно более высокой физической активности и действия непосредственно на патологический очаг. Таким образом, лекарственное средство при аэрозольтерапии оказывает не только местное, но и общее действие, которое осуществ-ляется за счет одновременного химического, механического и теплового воздействий. Общее действие лекарст-ва проявляется как при его всасывании (резорбтивное действие), так и за счет раздражения рефлексогенных зон слизистой оболочки дыхательных путей.

Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии системного побочного действия.

Основными задачами ингаляционной терапии являются: санация верхних дыхательных путей; уменьшение отека слизистой оболочки; уменьшение активности воспалительного процесса; воздействие на местные иммунные реакции; улучшение микроциркуляции; протекция слизистой оболочки от воздействия производст-венных аэрозолей, аэроаллергенов и поллютантов; оксигенация.

Эффективность ингаляционной терапии зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов: анатомией дыхательных путей; жизненной емкостью легких больного; соотношением вдоха и выдоха; клинико-функ-циональным состоянием слизистой оболочки дыхательных путей; фармакологическими, органолептическими, физико-химическими свойствами аэрозоля; характеристикой частиц аэрозоля; дисперсностью аэрозоля (соотношением частиц в аэрозоле по размеру); плотностью аэрозоля (содержанием распыляемого вещества в литре аэрозоля); количеством продуцируемого аэрозоля; производительностью распылителя (количеством аэрозоля, образующегося в единицу времени); потерями препарата во время ингаляции; продолжительностью ингаляции; регулярностью проведения процедур.

Однако, как и каждый вид воздейст-вия на организм человека, применение аэрозолей должно иметь строгие показания и противопоказания, которые основываются на данных этиопатогенеза заболевания, учитывают особенности его течения у данного конкретного больного, а также общее состояние пациента. Необходимо также учитывать и возможность развития побочных действий.

Оценку результатов лечения аэрозолями лекарств осуществляют на основании:

• результатов осмотра ЛОР-органов;
• определения состояния основных функций слизистой оболочки;
• оценки функции внешнего дыхания;
• достигнутого терапевтического эффекта.

Основные правила приема ингаляций

1. Ингаляции проводят не ранее чем через 1-1,5 ч после приема пищи и физической нагрузки.
2. До и после ингаляций запрещается курение.
3. До и после ингаляций не рекомендуются голосовые нагрузки.
4. Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание.
5. Ингаляции следует проводить в спокойном состоянии, не отвлекаясь разговорами и чтением.
6. При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки вдох и выдох необходимо делать через нос, дышать спокойно, без напряжения.
7. При заболеваниях глотки, гортани, трахеи, бронхов рекомендуется вдыхать аэрозоль через рот - дышать необходимо глубоко и ровно; после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 с, а затем сделать полный выдох через нос.
8. Частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время.
9. Перед процедурой нельзя принимать отхаркивающие средства, полоскать глотку растворами антисептических средств.
10. Рекомендуется после процедуры прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры.
11. Продолжительность одной ингаляции - 5-10 мин; курс лечения аэрозольными ингаляциями составляет от 6-8 до 15 процедур.
12. После процедуры следует отдохнуть в течение 10-15 мин, а в холодное время года - 30-40 мин.

Ингаляции назначают после осмотра больного оториноларингологом и выработки тактики комплексного лечения пациента совместно с аллергологом-иммунологом, а нередко и с пульмонологом. Осмотр ЛОР-органов следует повторить через некоторое время, так как в зависимости от результатов характер назначений может быть изменен, а курс ингаляций удлинен или укорочен. В конце курса также необходим осмотр ЛОР-врача.

При медикаментозной аэрозольтерапии воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей должно быть щадящим, с использованием препаратов, не только улучшающих выделение слизи, но и нормализующих состав носового и трахеобронхиального секретов. При заболеваниях дыхательных путей и легких ингаляционная терапия является наиболее логичной, так как лекарственный препарат непосредственно направляют к тому месту, где он должен действовать — в дыхательные пути.

Аэрозольтерапия на практике осуществляется в виде ингаляций, которые можно осуществлять как самостоятельно, так и с помощью различных приспособлений: разнообразных ингаляторов и небулайзеров. От типа ингалятора зависит дисперсность аэрозоля.

Небулайзеры — технические устройства, позволяющие проводить длительную ингаляционную терапию аэрозолями растворов лекарственных веществ. Небулайзеры имеют самую длительную историю использования — они применяются уже около 150 лет. Один из первых небулайзеров был создан в 1859 г. Слово «небулайзер» происходит от латинского nebula (туман, облачко); впервые оно было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей».

В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:

• струйные, или компрессорные, пневматические, использующие струю газа (воздух или кислород). Это приборы, состоящие из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин;
• ультразвуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла.

Ниже перечислены основные виды компрессорных небулайзеров.

1. Небулайзер, работающий в постоянном режиме. Генерация аэрозоля происходит постоянно в фазе вдоха и выдоха. Вследствие этого значительная часть лекарственного вещества утрачивается (при использовании дорогостоящих лекарств это качество прибора делает его экономически невыгодным).
2. Небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно, и управляемый вручную. В фазе выдоха больной прекращает подачу аэрозоля из системы, нажав на клавишу. У детей этот небулайзер ограничен в применении из-за сложности синхронизации дыхания и движений руки. Для детей дошкольного возраста он малоприемлем ("работа с клавишей" родителей, как правило, недостаточно эффективна).
3. Небулайзер, управляемый вдохом больного. Работает в переменном режиме. Имеет специальный клапан, закрывающийся при выдохе пациента. Это уменьшает потерю аэрозоля и увеличивает его поступление в легкие (до 15%).
4. Дозиметрический небулайзер. Генерирует аэрозоль строго в фазе вдоха, работой клапана-прерывателя управляет электронный датчик.

Сравнительно новый способ проведения аэрозольтерапии — применение ультразвуковых ингаляторов. Они высокопроизводительны, образуют аэрозоль большой плотности, высокой дисперсности, обеспечивают экономный расход лекарственных средств, позволяют сократить время воздействия лекарств на больного и повысить эффективность лечения. Ультразвуковые ингаляторы компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов (например, некоторые антибиотики и муколитики) разрушается под действием ультразвуковой волны и не может применяться в данном типе ингаляторов. В связи с этими особенностями ультразвуковые небулайзеры не получили широкого распространения на практике.

Преимущества небулайзерной терапии:

• более быстрое всасывание лекарственных препаратов;
• увеличение активной поверхности лекарственного вещества;
• возможность применения лекарственных веществ в неизмененном виде, которые действуют при заболеваниях дыхательных путей и легких более эффективно (минуя печень);
• равномерное распределение лекарственных средств по поверхности дыхательных путей;
• проникновение лекарств с током воздуха во все отделы верхних дыхательных путей (полость носа, глотки, гортани и др.);
• атравматичность введения препаратов. Отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность использования высоких доз лекарственного препарата;
• получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
• непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
• быстрое достижение терапевтического эффекта при использовании меньших доз лекарственного препарата. Легкая техника ингаляций.

Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

У детей небулайзерная терапия занимает особое место в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью и возможностью применения с первых месяцев жизни. Детский ингалятор должен отвечать следующим требованиям: быть эргономичным и простым в обращении, оснащенным детской маской, иметь привлекательный вид (интересный дизайн), что немаловажно для удерживания заинтересованности ребенка .

Цель небулайзерной терапии при АР состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно на слизистую оболочку полости носа и носоглотки, при этом должны создаваться высокие концентрации лекарственного вещества, а фармакодинамический ответ достигаться за короткий период времени (5-10 мин).

Противопоказаниями к применению небулайзерной терапии служат муковисцедоз и бронхоэктатическая болезнь.

Из ныне существующих в нашей стране видов небулайзеров мы рекомендуем приборы фирмы «Интер-Этон». Для использования в комплексной терапии АР целесообразно использовать модель «Бореал», создающую крупнодисперсный аэрозоль с размером частиц 5-10 мкм, которые оседают в полости носа и носоглотки, т. е. именно в том месте, где развивается аллергическое воспаление при АР. Эта модель небулайзера удобна для использования как в амбулаторной практике врача, так и в домашних условиях. Необходимо отметить, что конструкция небулайзера и его компонентов не содержит латекса.

У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука. У малышей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.

С терапевтической целью при АР с помощью небулайзера возможно использование различных групп лекарственных препаратов. Это следующие средства:

• разжижающие назальный секрет;
• муколитики;
• М-холинолитики, способствующие снижению повышенной продукции секрета;
• кромоны;
• противовоспалительные препараты;
• антибактериальные средства.

Препараты, разжижающие назальный секрет

• Амброксол представлен препаратами Лазолван, АмброГЕКСАЛ, Амброксол, Амбробене и др. Лазолван: для аэрозольтерапии можно применять с помощью различных ингаляторов, но предпочтительнее использовать небулайзер с целью более точной дозировки и экономии препарата. Раствор для ингаляций производят во флаконах по 100 мл. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 6 лет в начале назначают по 4 мл 2-3 раза в день, затем по 2-3 мл — 1-2 ингаляции в сутки, детям до 6 лет — по 2 мл — 1-2 ингаляции в сутки. Препарат применяют в чистом виде или с разбавлением физиологическим раствором (нельзя использовать дистиллированную воду) в соотношении 1:1 непосредственно перед ингаляцией. По окончании ингаляции остатки лекарственного средства для использования непригодны.

Амброксол выпускают во флаконах по 40 мл.

АмброГЕКСАЛ: выпускают раствор для ингаляций во флаконах-капельницах по 50 мл с содержанием в 1 мл 7,5 мг препарата. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 5 лет — по 40-60 капель (15-22,5 мг) 1-2 раза в сутки; детям младше 5 лет — по 40 капель (15 мг) 1-2 раза в сутки.

Амбробене выпускают во флаконах по 100 мл и 40 мл (7,5 мг/мл).

• Щелочные растворы. Натрия гидрокарбонат: применяют 2% раствор для разжижения слизи и создания щелочной среды в очаге воспаления. Рекомендуемые дозы: 3 мл раствора 3-4 раза в сутки. Десятиминутная ингаляция увеличивает эффективность удаления слизисто-гнойного отделяемого из полости носа более чем в 2 раза.

• Солевые растворы. Физиологический раствор натрия хлорида (NaCl): 0,9% раствор NaCl не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку. Его применяют для ее смягчения, очищения и промывания полости носа при попадании едких веществ. Рекомендуемая доза — 3 мл 1-2 раза в сутки. Можно использовать слабощелочную минеральную воду нарзан, ессентуки-4 и ессентуки-17. Перед использованием ее необходимо дегазировать путем отстаивания в открытой емкости.

Гипертонический раствор NaCl (3% или 4%) целесообразно использовать при малом количестве вязкого секрета. Он способствует очищению полости носа от слизисто-гнойного содержимого. На одну ингаляцию используют до 4-5 мл раствора. Предупреждение: осторожно применять при сопутствующей бронхиальной астме, возможно усиление бронхоспазма.

Сульфат цинка: 0,5% раствор по 20 мл на одну ингаляцию.

Аква Марис — изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными микроэлементами. В 100 мл раствора содержится 30 мл морской воды с натуральными ионами и микроэлементами. Используется для промывания полости носа, носоглотки и ингаляций. С гигиенической и профилактической целью — для увлажнения слизистых оболочек носа.

Муколитики. Ацетилцистеин представлен препаратами Флуимуцил, Мукомист и Ацетилцистеин. Приме-няют для ингаляций через небулайзер или ультразвуковой ингалятор в виде 20% раствора. Выпускают в ампулах по 3 мл. Рекомендуемые дозы: по 2-4 мл на ингаляцию 3-4 раза в сутки.

Флуимуцил выпускают в виде 10% раствора для ингаляций в ампулах по 3 мл (300 мг ацетилцистеина). Кроме разжижения вязкого гнойного трудноотделяемого назального секрета, обладает антиоксидантным действием, защищая слизистую оболочку от свободных радикалов и токсинов. Рекомендуемые дозы: по 300 мг (1 ампула) 1-2 раза в сутки. При разведении используют стеклянную посуду, не допуская контакта с металлическими и резиновыми изделиями. Ампулу вскрывают непосредственно перед употреблением. Предупреждение: при сопутствующей бронхиальной астме возможно усиление бронхоспазма (!).

Мукомист: для ингаляций применяют ампулированный 20% раствор. Для небулайзерной аэрозольтерапии применяют Мукомист в чистом виде или в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1 в сутки 2-3 раза (не превышая суточную дозу в 300 мг).

М-холинолитики. Ипратропия бромид (Атровент) вызывает уменьшение секреции и предупреждает развитие бронхоспазма, что дает ему преимущество при использовании у пациентов при сочетании АР с бронхиальной астмой. Особо рекомендуют при выраженной гиперпродукции назального секрета — при обострении АР с обильными водянистыми выделениями. Выпускают во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропия бромида. Эффект при использовании наступает через 5-10 мин, при развитии максимального эффекта на 60-90-й минуте; продолжительность действия составляет 5-6 ч. Рекомендуемые дозы: взрослым — на одну ингаляцию в среднем используют 8-40 капель, детям — 8-20 капель (детям младшего возраста под наблюдением врача). Препарат разводят физиологическим раствором (не разводить дистиллированной водой!) до объема 3-4 мл непосредственно перед процедурой. Рекомендуют применение через мундштук во избежание попадания в глаза. Остатки препарата в небулайзере непригодны для повторного использования.

Кромоны. Кромоглиевая кислота — КромоГЕКСАЛ — выпускается в пластиковых флаконах по 2 мл (содержат 20 мг кромоглиевой кислоты). Рекомендуемая доза: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. Разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл (не использовать дистиллированную воду!) непосредственно перед процедурой. Остатки препарата в небулайзере и вскрытых ампулах непригодны для повторного использования. Можно широко рекомендовать применение у детей первых лет жизни, в лечении которых не используются топические глюкокортикоиды.

Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды представлены препаратом Пульмикорт (будесонид). Выпускают в виде готового раствора для ингаляций в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозировках 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл. Препарат показан при тяжелом течении АР, при сочетании АР с бронхиальной астмой. Суточную дозу врач устанавливает индивидуально. При этом дозы менее 2 мл разводят физиологическим раствором до 2 мл. Сеансы аэрозольтерапии проводят каждые 5-6 ч на протяжении не более 5-7 дней. После сеанса аэрозольтерапии Пульмикортом следует тщательно полоскать рот.

Антибактериальные средства. Эти препараты показаны при АР, осложненном хроническим инфекционным ринитом или риносинуситом. Фурацилин — в виде раствора 1:5000 — воздействует на грамположительные и грамотрицательные микробы. Эффективны его ингаляции в острых фазах заболевания (в период обострения инфекционного ринита или риносинусита). Рекомендуемая доза: по 2-5 мл 2 раза в сутки.

Иммуномодуляторы. Лейкинферон: для ингаляций разводят 1 мл препарата в 5 мл дистиллированной воды. Рекомендуют при сочетании АР с вирусной инфекцией в полости носа, околоносовых пазухах и глотке.

Деринат — высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, частично деполимеризованной ультразвуком, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия. Биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным репаративными свойствами. Показан при сочетании с ОРВИ/гриппом, острым катаральным ринитом, острым катаральным ринофарингитом, острым ларинготрахеитом, острым бронхитом, внебольничной пневмонией, а также при профилактике и лечении рецидивов и обострений хронических болезней — хронический риносинусит, хронический слизисто-гнойный и обструктивный бронхиты, бронхиальная астма.

Комбинированные препараты. Флуимуцил: в состав препарата входит ацетилцистеин (муколитик и антиоксидант) и тиамфеникол (антибиотик широкого спектра действия). В пересчете на тиамфеникол в одном флаконе содержится 500 мг препарата. Перед употреблением порошок, содержащийся во флаконе, растворяют в 5 мл физиологического раствора. Рекомендуемые дозы: взрослым — 250 мг 1-2 раза в сутки, детям — 125 мг 1-2 раза в сутки. Противопоказан при бронхиальной астме (!).

Выводы

Широкая распространенность АР определяет актуальность поиска более эффективной и экономичной терапии. Использование некоторых препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза патологического процесса, составляющих комплекс лечения, с помощью небулайзера дает возможность сократить длительность периода обострения АР, снизить выраженность его симптоматики, особенно ринореи, а также уменьшить расход применя-емого препарата, т. е. дает выраженную его экономию.

Таким образом, использование в комплексной терапии необходимых препаратов с помощью небулайзера повышает терапевтическую эффективность и экономичность лечения больных с АР, что дает основание рекомендовать небулайзеры к широкому применению при лечении больных, страдающих АР, и даже при его осложнениях.

Литература

1. Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Бржзовский М. М. и др. Влияние экологических факторов на распространенность и течение аллергических заболеваний у детей // Иммунология. 1991. №4. С. 34-37.
2. Геппе Н. А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. С. 42-48.
3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 1997. 96 с.
4. Петров В. И., Смоленов И. В. Бронхиальная астма у детей. Волгоград, 1998. С. 71-76.
5. Полунов М. Я. Основы ингаляционной терапии. Киев, 1962.
6. Эйдельштейн С. И. Основы аэротерапии. М., 1967.
7. Bisgaard H. Patient-related factors in nebulized drug delivery to children // Eur. Respir.Rev. 1997; 51; 7: 376-377.
8. Fujihara K., Sakai A., Hotomi M., Уamanaka N. The effectiveness of nasal nebulizer therapy with cefmenoxime hyrochloride and nasal drops of povidone iodine for acute rhinosinusitis in children // 2004. 97; №7: 599-604.
9. Kemp J. P., Skoner D. P., Szefler S. J. et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999; 83(3): 231-9.
10. Muers M. F. Overoiew of nebuliser tretment // Thorax. 1997. 52; 2: S25-S30.

Г. Д. Тарасова , доктор медицинских наук, профессор
Научно-клинический центр оториноларингологии, Москва

• Дистресс-синдром взрослых и детей

  Производят ингаляции препаратов сурфактанта.

• Первичная лёгочная гипертензия

  Ингаляционное введение илопроста (стабильного аналога простациклина) при помощи небулайзера от 6 до 12 раз в сутки является эффективным методом терапии первичной легочной гипертензии. Такое лечение приводит к улучшению гемодинамики, повышению физической работоспособности, и, возможно, улучшению прогноза.

• Острые респираторные заболевания.
• Пневмонии.
• Бронхоэктатическая болезнь.
• Бронхолёгочная дисплазия у новорожденных.
• Вирусный бронхиолит.
• Туберкулез органов дыхания.
• Хронические синуситы.
• Идиопатическим фиброзирующий альвеолит.
• Посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит.

При паллиативной терапии, задачами которой является облегчение симптомов и страданий терминальных больных, ингаляционная терапия применяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевой раствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики).

Перспективными направлениями использования небулайзеров являются такие области медицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена - аденовирус или липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой), терапия после трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусные препараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).

• Противопоказания
  • Легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллёзной эмфиземы лёгких.
  • Сердечная аритмия и сердечная недостаточность.
  • Индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментов.

• Факторы, определяющие эффективность использования небулайзеров

  Условно все факторы, оказывающие влияние на продукцию аэрозоля, его качество и депозицию в дыхательных путях пациента, т.е. определяющие эффективность небулайзерной техники, можно разделить на три большие группы:

  • Факторы, связанные с ингаляционным устройством

    Задачей ингаляционной терапии при помощи небулайзера является продукция аэрозоля с высокой пропорцией (> 50 %) респирабельных частиц (менее 5 мкм) в течение довольно короткого временного интервала (обычно 10-15 мин).

    Эффективность продукции аэрозоля, свойства аэрозоля и его доставка в дыхательные пути зависят от:

    • Типа небулайзера, его конструкционных особенностей

      Несмотря на сходный дизайн и конструкцию, небулайзеры различных моделей могут иметь значительные различия. При сравнении 17 типов струйных небулайзеров было показано, что различия в выходе аэрозоля достигали 2-х раз (0,98-1,86 мл), в величине респирабельной фракции аэрозоля - 3,5 раз (22-72%), а в скорости доставки частиц респирабельной фракции препаратов - 9 раз (0,03-0,29 мл/мин). В другом исследовании средняя депозиция препарата в легких различалась в 5 раз, а средняя орофарингеальная депозиция - в 17 раз.

      Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом:

      • Более 10 мкм - осаждение в ротоглотке.
      • 5-10 мкм - осаждение в ротоглотке, гортани и трахее.
      • 2-5 мкм - осаждение в нижних дыхательных путях.
      • 0,5-2 мкм - осаждение в альвеолах.
      • Менее 0,5 мкм - не осаждаются в легких.

      В целом, чем меньше размер частиц, тем более дистально происходит их депозиция: при размере частиц 10 мкм отложение аэрозоля в ротоглотке равно 60 %, а при 1 мкм - приближается к нулю. Частицы размерами 6-7 мкм осаждаются в центральных дыхательных путях, в то время как оптимальные размеры для депозиции в периферических дыхательных путях - 2-3 мкм.

      Кроме того, эффективность небулайзерной терапии зависит от типа небулайзера. Например, при применении ультразвуковых небулайзеров мало эффективно использование лекарственных средств в виде суспензий и вязких растворов, а термочувствительные лекарственные препараты могут разрушаться в связи с нагреванием в ультразвуковых небулайзерах. Обычные (конвекционные) компрессорные небулайзеры для достижения адекватного выхода аэрозоля требуют относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин). У больных с муковисцидозом было показано, что небулайзеры Вентури по сравнению с обычными позволяли добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях: 19% против 9%.

    • Остаточного объема и объём наполнения

      Препарат нельзя использовать полностью, так как часть его остается в так называемом “мертвом” пространстве небулайзера, даже если камера почти полностью осушена.

      Остаточный объем зависит от конструкции небулайзера (ультразвуковые небулайзеры имеют больший остаточный объём), и обычно находится в пределах от 0,5 до 1,5 мл. Остаточный объем не зависит от объема наполнения, однако на основе величины остаточного объема даются рекомендации о количестве раствора, добавляемого в камеру небулайзера. Большинство современных небулайзеров имеют остаточный объем менее 1 мл, для них объем наполнения должен быть не менее 2 мл. Остаточный объем может быть снижен путем легкого поколачивания камеры небулайзера к концу процедуры, при этом происходит возвращение крупных капель раствора со стенок камеры в рабочую зону, где они вновь подвергаются небулизации.

      Объем наполнения также влияет на выход аэрозоля, например, при остаточном объеме 1 мл и объеме наполнения 2 мл может быть преобразовано в аэрозоль не более 50% препарата (1 мл раствора останется в камере), а при том же остаточном объеме и объеме наполнения 4 мл может быть доставлено в дыхательные пути до 75% препарата. Однако при остаточном объеме 0,5 мл повышение объема наполнения от 2,5 до 4 мл приводит к повышению выхода препарата лишь на 12%, а время ингаляции повышается на 70%. Чем выше выбранный исходный объем раствора, тем большая доля препарата может быть ингалирована. Однако при этом время небулизации также увеличивается, что может значительно снизить комплайенс больных к терапии.

    • Величины потока рабочего газа

      Поток рабочего газа для большинства современных небулайзеров находится в пределах 4-8 л/мин. Повышение потока приводит к линейному снижению размера частиц аэрозоля, а также к повышению выхода аэрозоля и снижению времени ингаляции. Небулайзер обладает известным сопротивлением потоку, поэтому, чтобы адекватно сравнивать компрессоры между собой, поток должен измеряться на выходе небулайзера. Этот "динамический" поток и является истинным параметром, определяющим размер частиц и время небулизации.

    • Времени небулизации

      Выход препарата отличается от выхода раствора вследствие испарения - к концу ингаляции раствор препарата в небулайзере концентрируется. Поэтому раннее прекращение ингаляции (например, в момент "разбрызгивания" (момент, когда процесс образования аэрозоля становится прерывистым) или раньше) может значительно снизить величину доставки препарата.

      Существует несколько способов определения времени небулизации:

      • "Общее время небулизации" - время от начала ингаляции до полного осушения камеры небулайзера;
      • "Время разбрызгивания" - время начала разбрызгивания, шипения небулайзера, то есть точки, когда пузырьки воздуха начинают попадать в рабочую зону, и процесс образования аэрозоля становится прерывистым;
      • "Клиническое время небулизации" - время, среднее между "общим" и "временем разбрызгивания", то есть то время, в которое больной обычно прекращает ингаляцию.

      Слишком длительное время ингаляции (более 10 мин) может снизить комплайенс больного к терапии. Рационально рекомендовать пациенту проводить ингаляцию в течение фиксированного времени, исходя из вида небулайзера, компрессора, объема наполнения и вида лекарственного препарата.

    • Старения небулайзера

      С течением времени свойства компрессорного (струйного) небулайзера могут значительно меняться, в частности, возможно изнашивание и расширение отверстия Вентури, что приводит к уменьшению "рабочего" давления, снижению скорости воздушной струи и повышению диаметра частиц аэрозоля. Мойка небулайзера также может вести к более быстрому "старению" небулайзера, а при редкой чистке камеры, выходное отверстие может блокироваться кристаллами препаратов, приводя к снижению выхода аэрозоля. При отсутствии обработки (чистки, мойки) небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается, в среднем, после 40 ингаляций.

      Выделяют класс "прочных" (durable) небулайзеров, срок службы которых может достигать 12 месяцев при регулярном использовании (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream и др.), однако их стоимость на порядок выше небулайзеров с меньшим сроком службы.

    • Сочетания системы компрессор-небулайзер

      Каждый компрессор и каждый небулайзер имеют свои собственные характеристики, поэтому случайная комбинация любого компрессора с любым небулайзером не гарантирует оптимальных рабочих качеств небулайзерной системы и максимального эффекта. Так, например, при комбинации одного и того же небулайзера (Cirrus) с 6 разными компрессорами при использовании 2 из них размеры частиц аэрозоля и "динамический" поток находились за пределами рекомендуемых границ.

      Примеры некоторых оптимальных комбинаций небулайзер-компрессор:

      • Pari LC Plus + Pari Boy.
      • Intersurgical Cirrus + Novair II.
      • Ventstream + Medic-Aid CR60.
      • Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
    • Температуры раствора

      Температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10 °С и более, что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения температуры раствора до температуры тела (Paritherm).

  • Факторы, связанные с пациентом На депозицию аэрозоля могут влиять такие факторы, как:
    • Дыхательный паттерн

      Основными компонентами дыхательного паттерна (цикла), влияющими на депозицию частиц аэрозоля, являются дыхательный объем, инспираторный поток и инспираторная фракция - соотношение времени вдоха к общей длительности дыхательного цикла. Средняя инспираторная фракция у здорового человека составляет 0,4-0,41, у больных с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - 0,34-0,36.

      При использовании обычного небулайзера генерация аэрозоля происходит на протяжении всего дыхательного цикла, а его доставка в дыхательные пути возможна лишь во время вдоха, то есть прямо пропорциональна инспираторной фракции.

      Быстрый вдох и подача струи аэрозоля в струю воздушного потока в середине и конце вдоха повышает центральную депозицию. В противоположность этому, медленный вдох, ингаляция аэрозоля в начале вдоха и задержка дыхания в конце вдоха повышает периферическую (легочную) депозицию. Повышение минутной вентиляции также увеличивает отложение частиц аэрозоля в легких, однако оно может также и снизиться из-за повышения инспираторного потока.

      Особая проблема у детей - нерегулярный дыхательный паттерн, связанный с диспное, кашлем, плачем и т.д., что делает непредсказуемой доставку аэрозоля.

    • Дыхание через нос или рот

      Ингаляция при помощи небулайзера проводится через загубник или лицевую маску. Оба типа интерфейса считаются эффективными, однако носовое дыхание может существенно снизить депозицию аэрозоля при дыхании через маску. Маска приблизительно вдвое уменьшает доставку аэрозоля в легкие, кроме того, при расстоянии маски от лица 1 см депозиция аэрозоля падает более чем в 2 раза, а при отдалении на 2 см - на 85%.

      Вследствие узкого поперечного сечения, крутого изменения направлений воздушного потока и наличия волосков нос создает идеальные условия для инерционного столкновения частиц и является прекрасным фильтром для большинства частиц размерами более 10 мкм. Носовая депозиция увеличивается с возрастом: у детей в возрасте 8 лет в носовой полости осаждается около 13% аэрозоля, у детей 13 лет - 16%, а у взрослых (средний возраст 36 лет) - 22%.

      Учитывая эти данные, рекомендовано более широкое использование загубников, а лицевые маски играют основную роль у детей и при интенсивной терапии. Чтобы избежать попадания препарата в глаза при использовании маски, рекомендуется по возможности использовать загубники при ингаляциях кортикостероидов, антибиотиков, антихолинергических препаратов (описаны случаи обострения глаукомы).

    • Геометрия дыхательных путей

      У разных людей имеются значительные различия в геометрии дыхательных путей.

      Центральная (трахеобронхиальная) депозиция выше у пациентов с меньшим диаметром проводящих дыхательных путей. Сужение просвета дыхательных путей вследствие любой причины может отражаться на распределении частиц в легких. При большинстве бронхообструктивных заболеваний отмечается повышение центральной и снижение периферической депозиции. Например, у больных муковисцидозом доставка к трахеобронхиальным отделам увеличивается на 200-300%, а легочная периферическая депозиция р-ДНКазы прямо пропорциональна показателю ОФВ 1 . Подобный феномен наблюдается при ХОБЛ и бронхиальной астме. У больных ХОБЛ периферическая депозиция аэрозоля была тем меньше, чем более выражена бронхиальная обструкция.

      Ингаляция тербуталина с преимущественным распределением в центральных или периферических отделах дыхательных путей приводит к одинаковому бронхорасширяющему эффекту.

    • Позиция тела

      У больных ВИЧ, получающих регулярные ингаляции пентамидина для профилактики инфекции Pneumocystis carini, пневмоцистные пневмонии все-таки могут развиваться в верхних зонах легких, так как при спокойном дыхании в положении сидя только небольшая часть аэрозоля достигает этих отделов.

  • Факторы, связанные с лекарственным препаратом

    Чаще всего в клинической практике для ингаляции при помощи небулайзеров используются растворы лекарственных веществ, однако иногда лекарственные препараты для ингаляций могут быть в виде суспензий. Принцип генерации аэрозоля из суспензий имеет значительные отличия. Суспензия состоит из нерастворимых твердых частичек, взвешенных в воде. При небулизации суспензии каждая частичка аэрозоля является потенциальным носителем твёрдой частицы, поэтому очень важно, чтобы размер частиц суспензии не превышал размер частиц аэрозоля. Средний диаметр частиц суспензии будесонида ( Пульмикорта) составляет около 3 мкм. Ультразвуковой небулайзер малоэффективен для доставки лекарственных суспензий.

    Вязкость и поверхностное натяжение влияют на выход аэрозоля и его характеристики. Изменение данных параметров происходит при добавлении в лекарственные формы веществ, повышающих растворение основного вещества - ко-растворителей (например, пропиленгликоля). Повышение концентрации пропиленгликоля приводит к снижению поверхностного натяжения и увеличению выхода аэрозоля, но при этом происходит и повышение вязкости, что оказывает противоположный эффект - снижение выхода аэрозоля. Улучшить свойства аэрозоля позволяет оптимальное содержание ко-растворителей.

    При назначении ингаляционных антибиотиков больным с хроническими заболеваниями легких наилучшая депозиция достигается небулайзерами, производящими очень малые частицы. Растворы антибиотиков имеют очень высокую вязкость, поэтому надо использовать мощные компрессоры и небулайзеры, активируемые вдохом.

    Осмолярность аэрозоля влияет на его депозицию. При прохождении через увлажненные дыхательные пути может происходить увеличение размеров частиц гипертонического аэрозоля и уменьшение - гипотонического.

• Правила подготовки и проведения ингаляций
  • Подготовка к проведению ингаляции

    Ингаляции проводят через 1-1,5 часа после приема пищи или физической нагрузки. До и после ингаляций запрещается курение. Перед ингаляцией нельзя применять отхаркивающие средства, полоскать горло растворами антисептических средств.

  • Приготовление раствора для ингаляции

    Растворы для ингаляций должны быть приготовлены на основе физиологического раствора (0,9% хлорида натрия) с соблюдением правил антисептики. Запрещается использовать для этих целей водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы.

    Для заполнения небулайзеров ингаляционным раствором идеально подходят шприцы, возможно использование пипеток. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 2-4 мл. Ёмкость для приготовления раствора предварительно дезинфицируется путем кипячения.

    Приготовленный раствор хранить в холодильнике не более 1 суток, если иное не предусмотрено аннотацией к применению препарата. Перед началом ингаляции приготовленный раствор рекомендуется подогреть на водяной бане до температуры не менее +20С°. Отвары и настои трав можно применять только после тщательной фильтрации.

  • Проведение ингаляции
    • Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути.
    • При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов следует вдыхать аэрозоль через рот. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску.
    • При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения.
    • Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек.
    • Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата.
    • После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. Рекомендуется прополоскать рот и горло кипяченой водой комнатной температуры.
    • После ингаляции промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

• Препараты, используемые для небулайзерной терапии
  • Бронхолитики Селективные агонисты β-2-адренорецепторов короткого действия:
    М-холиноблокаторы:
    • Ипратропия бромид (Атровент) р/р для ингаляций 0,25 мг/мл
    Комбинированные бронхолитики:
    • Фенотерол/Ипратропия бромид (Беродуал) р/р для ингаляций 0,5/0,25 мг/мл
    • Небулайзерная бронхолитическая терапия при бронхиальной астме

      • Взрослые и дети старше 18 мес.: хронический бронхоспазм, не поддающийся коррекции комбинированной терапией, и обострение астмы тяжелого течения - по 2,5 мг до 4 раз в течение дня (разовая доза может быть увеличена до 5 мг).

        Для лечения тяжелой обструкции дыхательных путей взрослым можно назначить до 40 мг/сут (разовая доза не более 5мг) под строгим медицинским контролем в условиях стационара.

      • Взрослым и детям старше 12 лет, для купирования приступа бронхиальной астмы - 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель). В тяжелых случаях - 1-1,25 мл (1-1,25 мг - 20-25 капель). В исключительно тяжелых случаях (под наблюдением врача) - 2 мл (2 мг - 40 капель). Профилактика астмы физического усилия и симптоматическое лечение бронхиальной астмы - по 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель) до 4 раз в день.

        Детям 6-12 лет (масса тела 22-36 кг) для купирования приступа бронхиальной астмы - 0,25-0,5 мл (0,25-0,5 мг - 5-10 капель). В тяжелых случаях - 1 мл (1 мг - 20 капель). В исключительно тяжелых случаях (под наблюдением врача) - 1,5 мл (1,5 мг - 30 капель). Профилактика астмы физического усилия и симптоматическое лечение бронхиальной астмы и других состояний с обратимым сужением дыхательных путей - по 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель) до 4 раз в день.

        Детям до 6 лет (масса тела менее 22 кг) (только под наблюдением врача) - около 50 мкг/кг на прием (0,25-1 мг - 5-20 капель) до 3 раз в день.

      • Взрослые - лечение обострений - 2,0 мл (0,5 мг, 40 капель), возможно в сочетании с β 2 -агонистами, поддерживающая терапия - 2,0 мл 3-4 раза в день.

        Дети 6-12 лет - по 1 мл (20 капель) 3-4 раза/сут.

        Дети до 6 лет - по 0,4-1 мл (8-20 капель) до 3 раз в день под наблюдением врача.

      • Ингаляции через небулайзер ипратропия бромида/фенотерола (комбинированный препарат)

        Взрослые - от 1 до 4 мл (20-80 капель) 3-6 раз в сутки с интервалами не менее 2 час.

        Дети 6-14 лет -по 0,5-1 мл (10-20 капель) до 4 раза/сут. При тяжелых приступах возможно назначение 2-3 мл (40-60 капель) под наблюдением врача.

        Дети до 6 лет - по 0,05мл(1 капля) / кг массы тела до 3 раз в сут под наблюдением врача.

    • Небулайзерная бронхолитическая терапия при ХОБЛ
      • Ингаляции через небулайзер сальбутамола

        По 2,5 мг до 4 раз в течение дня (разовая доза может быть увеличена до 5 мг). Для лечения тяжелой обструкции дыхательных путей взрослым можно назначить до 40 мг/сут под строгим медицинским контролем в условиях стационара.

        Раствор предназначен для применения в неразведенном виде, однако при необходимости длительного введения раствора сальбутамола (более 10 мин) препарат можно развести стерильным физиологическим раствором.

      • Ингаляции через небулайзер фенотерола

        Симптоматическое лечение хронической обструктивной болезни легких - по 0,5 мл (0,5 мг - 10 капель) до 4 раз в день.

        Рекомендованную дозу непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл. Доза зависит от способа ингаляции и качества распыления. В случае необходимости повторные ингаляции проводятся с интервалом не менее 4 ч.

      • Ингаляции через небулайзер ипратропия бромида

        По 0,5 мг (40 капель) 3-4 раза в день через небулайзер.

        Небулайзерная муколитическая терапия при ХОБЛ
        • Ингаляции ацетилцистеина через небулайзер

          Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения рекомендуется назначение ацетилцистеина, который обладает антиоксидантным эффектом. Обычно по 300 мг х 1-2 раза в день в течение 5-10 дней или более длительными курсами.

          Частота принятия и величина дозы могут быть изменены врачом в зависимости от состояния больного и терапевтического воздействия. Детям и взрослым — одна и та же дозировка.

        • Ингаляции амброксола через небулайзер

          Взрослым и детям старше 6 лет - 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора ежедневно.

          Детям до 6 лет - 1-2 ингаляции по 2 мл раствора ежедневно.

          Препарат смешивается с физиологическим раствором, его можно развести в соотношении 1:1 для достижения оптимального увлажнения воздуха в респираторе.

          Начальный курс лечения - не менее 4 нед. Общая длительность терапии определяется лечащим врачом. Ингаляцию проводят с помощью небулайзера через лицевую маску или мундштук.

        • Ингаляции будесонида через небулайзер

          Доза препарата подбирается индивидуально. В случае если рекомендуемая доза не превышает 1 мг/сут, всю дозу препарата можно принять за 1 раз (единовременно). В случае более высокой дозы рекомендуется ее разделить на 2 приема.

          Взрослые/пожилые пациенты - 1-2 мг в сутки.

          Дети от 6 мес и старше - 0,25-0,5 мг/сут. При необходимости доза может быть увеличена до 1 мг/сут.

          Доза при поддерживающем лечении:

          Взрослые - 0,5-4 мг в сутки. В случае тяжелых обострений доза может быть увеличена.

          Дети от 6 мес и старше - 0,25-2 мг в сутки.

    • Протеолитические ферменты
      • Трипсин кристаллический амп. 0,005г, 0,01г
      • Рибонуклеаза амп., фл. 10г
      • Дезоксирибонуклеаза амп., фл. 10 г
    • Иммуномодуляторы
    • Увлажнители слизистой оболочки органов дыхания
      • Минеральные воды (Боржоми)
      • Натрия гидрокарбонат раствор 0,5-2%

Для цитирования: Авдеев С.Н. Современные возможности небулайзерной терапии: принципы работы и новые технические решения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2013. №19. С. 945

Введение Эффективность терапии заболеваний легких зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от способа его доставки в организм пациента. Ингаляционный путь введения медицинских аэрозолей является наиболее эффективным способом доставки лекарственных препаратов при заболеваниях легких: препарат направляется непосредственно к месту своего действия - в дыхательные пути больного . Залогом успешной ингаляционной терапии являются не только свойства препарата (его химическая структура), но и такие факторы, как выбор оптимальной системы его доставки и обучение пациента ингаляционной технике .

Эффективность терапии заболеваний легких зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от способа его доставки в организм пациента. Ингаляционный путь введения медицинских аэрозолей является наиболее эффективным способом доставки лекарственных препаратов при заболеваниях легких: препарат направляется непосредственно к месту своего действия - в дыхательные пути больного . Залогом успешной ингаляционной терапии являются не только свойства препарата (его химическая структура), но и такие факторы, как выбор оптимальной системы его доставки и обучение пациента ингаляционной технике .
Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным, доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. К основным типам систем доставки относятся: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ), жидкостные ингаляторы (soft mist inhalers) и небулайзеры . Каждое из этих средств доставки имеет свои достоинства и недостатки (табл. 1).
Небулайзеры используются в клинической практике более 100 лет. Термин «небулайзер» (от лат. nebula - туман, облачко) впервые был употреблен в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей» . Небулайзеры позволяют провести ингаляцию лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, таким образом решая проблемы координации «больной - ингалятор» . Данные приборы могут быть использованы у наиболее тяжелых больных, не способных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов «крайних» возрастных групп - детей и пожилых . При помощи небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути больного разнообразных препаратов, а при необходимости - их высоких доз.
Как из видно из таблицы 2 (рекомендации European Respiratory Society и International Society for Aerosols in Medicine, 2011), небулайзеры могут быть использованы у пациентов с плохой и хорошей координацией вдоха с активацией ингалятора, независимо от величины создаваемого инспираторного потока .
Показания к применению
небулайзеров
Абсолютных показаний к применению небулайзеров немного. Они должны использоваться, когда :
1) лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов, т.к. существует достаточно много лекарственных препаратов, для которых не создано портативных ингаляторов (ДАИ и ДПИ): антибиотики, муколитики, препараты сурфактанта, простаноиды и др.;
2) необходима доставка препарата в альвеолы (например, препараты сурфактанта при остром респираторном дистресс-синдроме);
3) тяжесть состояния пациента или его физическое состояние не позволяют правильно использовать портативные ингаляторы. Данное показание является наиболее важным и значимым при выборе ингаляционной техники. Несмотря на известные достоинства дозированных ингаляторов (ДИ) - малые размеры, более низкая стоимость, быстрота использования, их применение требует четкой координации между вдохом больного и высвобождением лекарственного препарата, а также форсированного маневра. Пожилой возраст больного часто может быть препятствием для правильного использования всех видов ингаляционной техники, кроме небулайзера. Небулайзер является также единственно возможным средством доставки аэрозольных препаратов у детей до 3 лет.
К объективным критериям, требующим назначения ингаляций при помощи небулайзеров, относят: снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг веса (например, < 730 мл у больного массой 70 кг); инспираторный поток больного менее 30 л/мин; неспособность задержки дыхания более 4 с, кроме того, использование небулайзеров показано больным с двигательными расстройствами, нарушением уровня сознания .
Все остальные показания являются относительными (т.е. в данных ситуациях небулайзер можно заменить другими ингаляционными системами):
1) необходимость использования большой дозы препарата. Дозы лекарственных препаратов могут зависеть от функциональной тяжести заболевания. Максимальный ответ на ингаляционные лекарственные препараты при тяжелой бронхиальной обструкции может быть достигнут только при использовании высоких доз препаратов . Причинами такого физиологического ответа при тяжелой степени бронхиальной обструкции могут быть наличие анатомических препятствий (секрет, спазм, отек слизистой и другие нарушения) для доступа препарата к рецепторам и, возможно, потребность в большей пропорции доступных рецепторов для достижения максимального ответа;
2) предпочтение пациента, что выражается в том, что многие больные во время обострения заболевания предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют в привычной, домашней среде;
3) практическое удобство. Несмотря на то, что эффективность ингаляционной техники при использовании ДИ со спейсером и небулайзера приблизительно одинакова во многих ситуациях, применение небулайзеров является более простым методом терапии, не требует обу-чения пациента дыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции. В случае использования небулайзера врач может быть уверен в том, что больной получает точную дозу лекарственного препарата.
Также следует напомнить о других достоинствах небулайзера по сравнению с прочими средствами доставки - в случае необходимости во время ингаляции возможно использование кислорода.
Доставка препарата в дыхательные пути зависит от множества факторов, важнейшим из которых является размер частиц лекарственного аэрозоля. Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом (рис. 1):
. более 10 мкм − осаждение в ротоглотке;
. 5-10 мкм − осаждение в ротоглотке, гортани и трахее;
. 2-5 мкм − осаждение в нижних дыхательных путях;
. 0,5-2 мкм − осаждение в альвеолах;
. менее 0,5 мкм − не осаждаются в легких .
Эффективность продукции аэрозоля, его свойства и доставка в дыхательные пути зависят от типа небулайзера, его конструкционных особенностей, сочетания системы компрессор - небулайзер и др. Однако традиционные небулайзеры не лишены и недостатков, таких как длительное время ингаляции, относительно невысокая легочная депозиция препаратов, возможность контаминации оборудования при неправильном обслуживании и др. (табл. 1).
Принцип работы небулайзеров
В течение многих лет в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, выделяли 2 основных типа небулайзеров: 1) струйные - использующие струю газа (воздух или кислород); 2) ультразвуковые (УЗ) - использующие энергию колебаний пьезокристалла . Относительно недавно (около 3 лет назад) появился новый, третий тип небулайзеров - мембранные, которые благодаря новому принципу работы позволяют преодолеть множество недостатков, связанных с применением традиционных небулайзеров.
Струйные небулайзеры
Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли . Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие (которое носит название Вентури). На выходе из этого отверстия давление падает, скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры . При встрече жидкости с воздушным потоком, под действием газовой струи она разбивается на мелкие частицы, размеры которых варьируют от 15 до 500 μм - это так называемый «первичный» аэрозоль. В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой», в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размером от 0,5 до 10 μм (около 0,5% от «первичного» аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц «первичного» аэрозоля (около 99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля (рис. 2).
Ультразвуковые небулайзеры
УЗ-небулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотных колебаний пьезокристалла. Сигнал высокой частоты (1-4 MHz) деформирует кристалл, и вибрация от него передается на поверхность раствора препарата, где происходит формирование «стоячих» волн . При достаточной частоте
УЗ-сигнала на перекрестье этих волн происходит образование «микрофонтана» (гейзера), т.е. образование и высвобождение аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален акустической частоте сигнала 2/3 степени. Частицы большего диаметра высвобождаются на вершине гейзера, а меньшего - у его основания . Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с «заслонкой», более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие - ингалируются (рис. 3). Продукция аэрозоля в УЗ-небулайзере практически бесшумная и более быстрая по сравнению со струйными . Однако их недостатками являются неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов; как правило, больший остаточный объем; повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации и возможность разрушения структуры лекарственного препарата .
Мембранные небулайзеры
Новое поколение небулайзеров имеет принципиально новое устройство работы: они используют вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которую пропускается жидкая лекарственная субстанция, что приводит к генерации аэрозоля . Новое поколение небулайзеров имеет несколько названий: мембранные, электронные, небулайзеры с вибрирующим ситом (Vibrating Mesh Nebulizers - VMN) или mesh-небулайзеры.
В этих устройствах частицы «первичного» аэрозоля соответствуют размерам респирабельных частиц (чуть больше диаметра отверстий), поэтому не требуется использование заслонки. Данный тип технологии предполагает использование небольших объемов наполнения и достижение более высоких значений легочной депозиции по сравнению с обычными струйными или УЗ-небулайзерами. Различают 2 типа мембранных небулайзеров: использующие «пассивную» вибрацию мембраны и «активную» .
В небулайзерах, использующих «активную» вибрацию мембраны, сама мембрана подвергается вибрации от пьезоэлектрического кристалла. Поры в мембране имеют коническую форму, при этом самая широкая часть пор находится в контакте с лекарственным препаратом . В небулайзерах данного типа деформация мембраны в сторону жидкого лекарственного вещества приводит к «насасыванию» жидкости в поры мембраны (рис. 4). Деформация мембраны в другую сторону приводит к выбрасыванию частиц аэрозоля в сторону дыхательных путей больного. Принцип «активной» вибрации мембраны используется в небулайзерах AeroNeb Pro и AeroNeb Go (Aerogen) и eFlow (Pari).
В устройствах, в основе которых лежит «пассивная» вибрация мембраны, вибрации трансдьюсера (рожка) воздействуют на жидкое лекарственное вещество и проталкивают его через сито, которое колеблется с частотой рожка (рис. 5) . В отличие от традиционных струйных или УЗ-небулайзеров аэрозоль, который образуется при прохождении жидкого лекарственного вещества через мембрану-сито, не подвергается обратной рециркуляции и может быть сразу доставлен в дыхательные пути больного. Принцип «пассивной» вибрации мембраны используется в
небулайзере OMRON Micro AIR U22 (OMRON Healthcare, Япония) - самый маленький небулайзер в мире .
В отличие от традиционных УЗ-небулайзеров в мембранных небулайзерах энергия колебаний пьезокристалла направлена не на раствор или суспензию, а на вибрирующий элемент, поэтому не происходит согревания и разрушения структуры лекарственного вещества. Благодаря этому мембранные небулайзеры могут быть использованы при ингаляции протеинов, пептидов, инсулина и антибиотиков . В исследовании in vitro Y. Yoshiyama et al. показали, что мембранный небулайзер OMRON U22 способен эффективно производить аэрозоль из суспензии будесонида, при этом выход аэрозоля составляет 70% от дозы препарата .
К потенциальным недостаткам мембранных небулайзеров относится возможность засорения миниатюрных отверстий частицами аэрозоля, особенно при использовании суспензий . Риск засорения отверстий зависит от частоты и условий обработки ингаляторов. Благодаря более высокой эффективности мембранных небулайзеров при их использовании требуется уменьшение стандартных доз и объема наполнения лекарственных препаратов.
Подробные инструкции по использованию струйных и мембранных небулайзеров представлены в таблице 3 .
Новые технические решения
небулайзерной терапии
Среди новых технических решений в области небулайзерных технологий можно отметить и дальнейшее развитие традиционных струйных небулайзеров. Созданы компрессоры, которые благодаря своим небольшим размерам приближают небулайзеры к портативным устройствам доставки (и при этом не уступают более массивным «коллегам» по техническим характеристикам) (рис. 6). Появились новые решения в классе адаптивных устройств доставки − дозиметрических небулайзеров, принципиальным отличием которых является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля с дыхательным паттерном больного . Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного, и затем на основе этого анализа аппарат обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первых 50% последующего вдоха (рис. 7). Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигается выход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппарат подает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Примером небулайзеров данного типа являются I-nebTM (Philips Respironics, US) и AKITA Inhalation System (Aktivaero GmbH, Germany).
И, наконец, продолжается усовершенствование классических моделей струйных небулайзеров. Нужно помнить, что системы струйных небулайзеров (т.е. небулайзер-компрессор) разных производителей не являются абсолютно идентичными по своей эффективности, и это нужно обязательно учитывать при выборе системы доставки для госпитальной или домашней ингаляционной терапии. На практике сравнение эффективности различных систем небулайзеров представляет собой очень непростую клиническую задачу. Для этого требуется клиническое исследование по оценке эффективности бронхорасширяющих препаратов у пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Проведение такого типа исследований намного более трудоемко и ответственно по сравнению со стендовыми и лабораторными исследованиями, по этой причине таких работ сегодня выполняется очень мало. Поэтому заслуживают внимания результаты недавно представленного исследования, посвященного сравнению эффективности двух различных систем струйных небулайзеров.
T. Sukumaran et al. провели рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 60 пациентов с бронхиальной астмой (дети в возрасте от 7 до 13 лет с пиковой (максимальной) скоростью выдоха (ПСВ) менее 70% от должных величин) . Пациенты случайным методом были разделены на 2 группы: первая группа больных (n=30) получала терапию раствором сальбутамола (0,15 мг/кг массы тела, растворенного в 2 мл физиологического раствора) при помощи небулайзера NE-C900 (OMRON Healthcare), а вторая группа − такую же терапию с помощью небулайзера Redimist (RE). Для получения приемлемых показаний ПСВ было выполнено не менее трех маневров с целью оценки данного показателя до ингаляции с сальбутамолом и спустя 15 и 30 мин. после ингаляции.
Исходные показатели ПСВ в обеих группах были одинаковыми. Различия исходного показателя ПСВ и показателя через 15 мин. после ингаляции, а также исходного показателя ПСВ и показателя через 30 мин. после ингаляции были достоверными в обеих группах. Улучшение показателя ПСВ в группе использования небулайзера OMRON NE-C900 было более существенным, чем в группе RE через 15 мин. после ингаляции (р=0,005). Различия по ПСВ между показаниями через 15 и 30 мин. после ингаляции в обеих группах не были статистически значимыми. При сравнении неоднократно измеренных показателей ПСВ метод ANOVA показал постоянство данных и отсутствие существенных различий в изменениях в обеих группах на начальном этапе, спустя 15 и 30 мин. после ингаляции.
Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что бронхорасширяющий эффект (выражающийся в улучшении показателей ПСВ) через 15 мин. после ингаляции сальбутамола был более выражен при применении небулайзера OMRON NE-C900, чем при использовании небулайзера Redimist. Данное исследование не только ясно продемонстрировало разницу в эффективности различных систем струйных небулайзеров, что важно с точки зрения выбора оптимальной техники, но и может иметь определенное значение для отечественной медицинской практики, т.к. небулайзер NE-C900 (OMRON Healthcare) (рис. 8) сегодня доступен и на нашем рынке. Небулайзер NE-C900 позиционируется как прибор для использования в т.ч. и в стационарных условиях. С учетом доказанной высокой эффективности в клиническом исследовании и технических особенностей устройства (мощный компрессор с возможностью генерации воздушного потока до 7 л/мин и простая небулайзерная камера, состоящая всего из двух частей) небулайзер OMRON NE-C900 может иметь преимущества при выборе надежных и эффективных устройств доставки.
Принципы обработки и дезинфекции небулайзеров
Процедуры по обработке и дезинфекции небулайзеров, предлагаемые производителями, могут значительно варьировать в зависимости от марки используемого прибора. Между тем представляется очень важным использовать унифицированные правила по обработке небулайзеров .
Согласно рекомендациям Centre for Diseases Control and Prevention (CDC), процедура обработки медицинских инструментов, в т.ч. и небулайзеров, должна включать 4 последовательных этапа: мытье, полоскание, дезинфекцию и сушку . Во время этих процедур персоналу или лицам, проводящим обработку, необходимо соблюдать строгую гигиену рук. Основные рекомендации по обработке небулайзеров, приведенные в разных документах, представлены в таблице 4.

Литература
1. Tashkin D.P. Dosing strategies for aerosol delivery to the airways // Respir Care. 1991. Vol. 36. Р. 977-988.
2. Cochrane M.G., Bala M.V., Downs K.E. et al. Inhaled corticosteroids for asthma therapy. Patient compliance, devices, and inhalation technique // Chest. 2000. Vol. 117. Р. 542-550.
3. Авдеев С.Н. Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 5. С. 255-261.
4. Muers M.F. Overview of nebulizer treatment // Thorax. 1997. Vol. 52 (Suppl. 2). Р. 25-30.
5. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. Р. 228-242.
6. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies // Eur Respir J. 2011. Vol. 37. Р. 1308-1331.
7. O’Donohue A. and the National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group // Chest. 1996. Vol. 109. Р. 14-20.
8. Douglas J.C., Rafferty P., Fergusson R.J. et al. Nebulised salbutamol without oxygen in acute severe asthma: how effective and how safe? // Thorax. 1985. Vol. 40. Р. 180- 183.
9. Barry P.W., O’Callaghan C. Therapeutic aerosols // Medicine (London). 1995. Vol. 23. Р. 270-273.
10. Dennis J.H. A review of issues relating to nebulizer standards // J Aerosol Med. 1998. Vol. 11. Р. 73-79.
11. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. Р. 228-242.
12. O’Callaghan C., Barry P.W. The science of nebulised drug delivery // Thorax. 1997. Vol. 52 (Suppl 2). Р. 31-44.
13. Swarbrick J., Boylan J.C. Ultrasonic nebulisers. In: Encyclopedia of Pharmaceutical Technology. New York: Marcel Dekker, 1997. Р. 339-351.
14. Dessanges J.F. Nebuliseurs. La Lettre du Pneumologue. 1999, ii: I-II.
15. Nikander K. Drug delivery systems // J Aerosol Med. 1994. Vol. 7 (Suppl 1). Р. 19-24.
16. Dhand R. Nebulizers that use a vibrating mesh or plate with multiple apertures to generate aerosol // Respir Care. 2002. Vol. 47. Р. 1406-1418.
17. Vecellio L. The mesh nebulizer: a recent technical innovation for aerosol delivery // Breathe. 2006. Vol. 2. Р. 253-260.
18. Knoch M., Keller M. The customised electronic nebuliser: a new category of liquid aerosol drug delivery systems // Expert Opin Drug Deliver. 2005. Vol. 2. Р. 377-390.
19. Newman S., Gee-Turner A. The Omron MicroAir vibrating mesh technology nebuliser, a 21st century approach to inhalation therapy // J Appl Therap Research. 2005. Vol. 5. Р. 429-33.
20. Yoshiyama Y., Yazaki T., Arai M. et al. The nebulization of budesonide suspensions by a newly designed mesh nebulizer. In: Dalby R.N., Byron P.R., Peart J. and Farr S.F., eds. Respiratory drug delivery VIII. Raleigh: Davis Horwood, 2002. Р. 487-489.
21. Denyer J. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present and Future // J Aerosol Med. 2010. Vol. 32. Р. 1-10.
22. Sukumaran T., Pawankar R., Ouseph J. Asthma diagnosis and treatment - 1009. A clinical study of NE-C900 (OMRON) nebulizer // World Allergy Organization Journal. 2013. Vol. 6 (Suppl 1). P. 9.
23. Reychler G., Dupont C., Dubus J.C. pour le GAT (Groupe Aérosolthérapie de la SPLF) et le GRAM (Groupe Aérosols et Mucoviscidose de la Société Française de la Mucoviscidose). Hygiène du matériel de nébulisation: enjeux, difficultés et propositions d"amélioration // Rev Mal Respir. 2007. Vol. 24. Р. 1351-1361.
24. Rutala W.A., Weber D.J. Disinfection and sterilization in health care facilities: what clinicians need to know? // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 39. Р. 702-709.