Главная » Наркология » Психический статус (состояние). Задачи и принципы (схема). Образец описание психиатрического статуса в клинической практике и учебном процессе Псих статус пример

Психический статус (состояние). Задачи и принципы (схема). Образец описание психиатрического статуса в клинической практике и учебном процессе Псих статус пример

Психический статус (состояние).

Задачи и принципы (схема).

1. Оценка психического статуса начинается с первой встречи врача с больным и продолжается в процессе беседы по анамнезу (жизни и болезни) и наблюдения.

2. Психический статус носит описательно-информативный характер с достоверностью психологического (психопатологического) «портрета» и с позиции клинической информации (т. е. оценки).

Примечание: Не следует употреблять термины и готовое определение синдрома, так как всё изложенное в «статусе» должно быть объективным выводом при возможной вероятности дальнейшего субъективного толкования полученных данных.

3. Возможно частичное использование некоторых патопсихологических методик обследования (основная роль в этом принадлежит специалисту патопсихологу) с целью объективизации жалоб и отдельных патопсихологических расстройств (например: счёт по Крепелину, тесты на запоминание 10 слов, объективизация депрессии при помощи шкалы Бека или Гамильтона, трактовка пословиц и поговорок (интеллект, мышление)), другие типовые вопросы для определения общеобразовательного уровня и интеллекта, а также особенности мышления.

4. Описание психического статуса.

4.1. При поступлении (в отделение) – краткие сведения из записей дневников медицинских сестёр.

4.2. Беседа в кабинете (или в наблюдательной палате, если психическое состояние исключает возможность беседы в кабинете).

4.3. Определение ясного или помрачённого сознания (при необходимости дифференцировки данных состояний). В случае отсутствия сомнений в наличии ясного (не помрачённого) сознания этот раздел можно опустить.

4.4. Внешний вид: опрятный, ухоженный, небрежный, макияж, соответствует (не соответствует) возрасту, особенности одежды и другое.

4.5. Поведение: спокойное, суетливое, возбуждение (описать его характер), походка, поза (свободная, естественная, неестественная, вычурная (описать), вынужденная, нелепая, однообразная), другие особенности моторики.

4.6. Особенности контакта: активный (пассивный), продуктивный (непродуктивный – описать, в чём это проявляется), заинтересованный, доброжелательный, неприязненный, оппозиционный, злобный, «негативистический», формальный и так далее.

4.7. Характер высказываний (основная часть «композиции» психического статуса, из которой следует оценка ведущего и обязательного симптомов).

4.7.1. Эту часть не следует смешивать с данными анамнеза заболевания, где описывается, что происходило с больным, то есть, что ему «казалось». В психическом статусе делается акцент на отношение

4.7.2. больного к своим переживаниям. Поэтому уместно использование таких выражений, как «сообщает», «считает», «убежден», «утверждает», «заявляет», «предполагает» и другие. Таким образом, должна быть отражена оценка больным прежних событий болезни, переживаний, ощущений сейчас , в настоящее время .

4.7.3. Начинать описание настоящих переживаний необходимо с ведущего (то есть принадлежащего к определённой группе) синдрома, который обусловил обращение к психиатру (и/или госпитализацию) и требует основного «симптоматического» лечения.

Например: расстройства настроения (пониженное, повышенное), галлюцинаторные феномены, бредовые переживания (содержание), психомоторное возбуждение (ступор), патологические ощущения, нарушения памяти и так далее.

4.7.4. Описание ведущего синдрома должно быть исчерпывающим, то есть с использованием не только данных субъективного самоотчёта больного, но и включая уточнения и дополнения, выявленные в ходе беседы.

4.7.5. Для максимальной объективизации и точности описания рекомендуется использование цитат (прямой речи больного), которые должны быть краткими и отражать только те особенности речи (и словообразования) больного, которые отражают его состояние и не могут быть заменены другим адекватным (соответствующим) речевым оборотом.

Например: неологизмы , парафазии, образные сравнения, специфические и характерные выражения и обороты и другое. Не следует злоупотреблять цитатами в случаях, если изложение своими словами не влияет на информативную значимость данных высказываний.

Исключением является цитирование более длинных примеров речи в случаях нарушения её целенаправленности, логической и грамматической структуры (соскальзывание, разноплановость, резонерство)

Например: бессвязность (спутанность) речи у больных с расстроенным сознанием, атимическая атаксия (атактическое мышление) у больных шизофренией, маниакальная (апрозектическая) бессвязность речи у маниакальных больных, бессвязность речи у больных с разыми формами слабоумия и так далее.

4.7.6. ихического статуса, из которой слеует оценка ведущего и обязариязенный, оппозиционный, злобный, "ая (описать), вынужденная, нОписание дополнительных симптомов , то есть закономерно встречающихся в рамках определённого синдрома, но которые могут отсутствовать.

Например: пониженная самооценка, суицидальные мысли при депрессивном синдроме.

4.7.7. Описание факультативных , зависящих от патопластических фактов («почвы»), симптомов.

Например: выраженные соматовегетативные расстройства при депрессивном (субдепрессивном) синдроме, а также фобии, сенестопатии, обсессии в структуре того же синдрома.

4.8. Эмоциональные реакции:

4.8.1. Реакция больного на свои переживания, уточняющие вопросы врача, замечания, попытки коррекции и так далее.

4.8.2. Другие эмоциональные реакции (кроме описания проявлений аффективного расстройства, как ведущего психопатологии синдрома – см. п. 4.7.2.)

4.8.2.1. Мимика (мимические реакции): живая, богатая, бедная, однообразная, выразительная, «застывшая», однообразная, вычурная (манерная), гримасничанье, маскообразная, гипомимия, амимия и др.

4.8.2.3. Вегетативные проявления: гиперемия, бледность, учащение дыхания, пульса, гипергидроз и т. д.

4.8.2.4. Изменение эмоционального реагирования при упоминании о родных, психотравмирующих ситуаций, о других эмоциогенных факторах.

4.8.2.5. Адекватность (соответствие) эмоциональных реакций содержанию беседы и характеру болезненных переживаний.

Например: отсутствие проявлений страха, тревоги при переживании больным в данный момент вербальных галлюцинаций угрожающего и устрашающего характера.

4.8.2.6. Соблюдение больным дистанции и такта (в беседе).

4.9. Речь: грамотная, примитивная, богатая, бедная, логически стройная (алогичная и паралогичная), целенаправленная (с нарушением целенаправленности), грамматически строй ная (аграмматичная), связная (бессвязная), последовательная (непоследовательная), обстоятельная, «заторможенная» (замедленная), ускоренная по темпу, многоречивая, «речевой напор», внезапные остановки речи, умолкание и так далее. Привести наиболее яркие примеры речи (цитаты).

5. Отмечать отсутствующие у больного в настоящее время расстройства необязательно, хотя в ряде случаев это можно отразить с целью доказательства того, что врач пытался активно выявить другую (возможно скрываемую, диссимулируемую) симптоматику, а также симптомы, которые больной не считает проявлением психического расстройства, а потому активно о них не сообщает.

При этом не следует писать обобщенно: например «без продуктивной симптоматики». Чаще всего имеется в виду отсутствие бреда и галлюцинаций, тогда, как другие продуктивные симптомы (например, аффективные расстройства) не принимаются во внимание.

В этом случае лучше конкретно отметить, что именно врачу не удалось выявить (расстройств восприятия галлюцинаций, бреда).

Например: «бреда и галлюцинаций выявить не удаётся (или не выявлено)».

Или: «нарушений памяти не выявлено».

Или: «память в пределах возрастной нормы»

Или: «интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни»

6. Критика к болезни - активная (пассивная), полная (неполная, частичная), формальная. Критика к отдельным проявлениям болезни (симптомам) при отсутствии критики к болезни в целом. Критика к болезни при отсутствии критики к «изменениям личности».

Следует помнить, что при детальном описании таких феноменов, как «бред» и квалификации синдрома, как «бредовый» нецелесообразно отмечать отсутствие критики (к бреду), так как отсутствие критики является одним из ведущих симптомов бредового расстройства .

7. Динамика психического состояния в процессе беседы - нарастание утомления, улучшение контакта (ухудшение), нарастание подозрительности, отгороженности, растерянности, появление отсроченных, замедленных, односложных ответов, злобности, агрессивности , или, напротив, большей заинтересованности, доверительности, доброжелательности, приветливости.

Определение психического статуса является важнейшей частью процесса психиатрической диагностики, то есть процесса познания больного, который, как всякий научно познавательный процесс, должен происходить не хаотически, а планомерно, по схеме - от явления к сущности. Активно-целенаправленное и определенным образом организованное живое созерцание явления, то есть определение или квалификация настоящего статуса (синдрома) больного является первым этапом распознавания болезни. Некачественное исследование и описание психического статуса больного чаще всего бывает по той причине, что врач не освоил и не придерживается определенного плана или схемы изучения больного, а поэтому делает это хаотически.

Поскольку психическая болезнь есть суть болезнь личности, то психический статус душевнобольного будет складываться из личностных особенностей и психопатологических проявлений, которые условно подразделяются на позитивные и негативные. Приняв условные обозначения, можно сказать, что психический статус душевнобольного состоит из трех «слоев» ПНЛ: позитивных расстройств (П), негативных расстройств (Н) и личностных особенностей(Л).

Кроме этого, проявления психической деятельности могут быть условно разделены на четыре основные сферы ПЭПС: 1. Познавательная (интеллектуально-мнестическая) сфера, в состав которой входит восприятие, мышление, память и внимание (П). 2. Эмоциональная сфера, в которой выделяются высшие и низшие эмоции (Э). 3. Поведенческая (двигательно-волевая) сфера, в которой выделяются инстинктивная и волевая активность (П). 4. Сфера сознания, в которой выделяются три вида ориентировки: аллопсихическая, аутопсихическая и соматопсихическая (С).

Таблица 1. Структурно-логическая схема психического статуса

Психическая деятельность	Позитивные расстройства (П)	Негативные расстройства (Н)	Личностные особенности (Л)
Познавательная сфера (П)	Восприятие Мышление Внимание
Эмоциональная сфера (Э)	Низшие эмоции Высшие эмоции
Поведенческая сфера (П)	Инстинктивная активность Волевая активность
Сфера сознания (С)	Аллопсихическая ориентировка Аутопсихическая ориентировка Соматопсихическая ориентировка

Описание психического статуса проводится после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. Описание статуса является описательным, по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни поэтому клиническому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию. Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано.

Рекомендуется начать изложение психического статуса с описания внешнего вида и поведения больного. При этом следует отметить, как больной доставлен в кабинет (пришел самостоятельно, в сопровождении, пошел на беседу охотно, пассивно или отказался прийти в кабинет), позу больного во время беседы (стоит, сидит спокойно, беспечно или беспокойно двигается, вскакивает, куда-то стремится), его осанку и походку, выражение лица и глаз, мимику, движения, манеры, жестикуляцию, опрятность в одежде. Отношение к беседе и степень заинтересованности в ней (сосредоточенно слушает или отвлекается, понимает ли содержание вопросов и что мешает больному их правильно понимать).

Особенность речи больного: оттенки голоса (модуляции тембра - монотонный, громкий, звучный, тихий, охрипший, крикливый и т.п.), темп речи (быстрый, замедленный, с паузами или без остановок), артикуляция (скандированная, заикание, шепелявость), словарный запас (богатый, бедный), грамматический строй речи (аграмматичная, разорванная, путаная, неологизмы), целенаправленность ответов (адекватные, логичные, по существу или не по существу, конкретные, обстоятельные, витиеватые, одноплановые, разноплановые, законченные, оборванные и т.п.).

Должна быть отмечена доступность или отсутствие доступности больного. При затруднении возможности контакта отразить, чем это обусловлено (активным отказом от контакта, невозможностью контакта ввиду психомоторного беспокойства, мутизма, оглушения, ступора, комы и т.д.). При возможности контакта описывается отношение больного к беседе. Необходимо подчеркнуть, активно или пассивно излагает больной свои жалобы, какой эмоциональной и вегетативной окраской они сопровождаются. Следует указать, если больной не жалуется на свое психическое состояние и отрицает какие-либо психические расстройства у себя. В этих случаях, активно расспрашивая больного, описывается даваемая им интерпретация самого факта стационирования в больницу.

Описывается целостное поведение, соответствие (несоответствие) поступков больного характеру его переживаний или окружающей обстановке. Приводится картина необычных реакций на окружающее, контакты с другими больными, персоналом, знакомыми и родственниками. Общая характеристика личности с оценкой своего состояния, отношение к близким, к лечению, ближайшие и отдаленные намерения.

Вслед за этим необходимо описать поведение больного в отделении: его отношение к приему пищи, лекарств, к пребыванию в больнице, отношение к окружающим больным и персоналу, склонность к общению или отгороженности. Описание психического состояния заканчивается изложением результатов исследования внимания, памяти, мышления, интеллекта и критики больного по отношению к болезни и ситуации в целом.

Расстройства внимания

Внимание - это способность сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация - способность удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом он уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до окончания обследования психического статуса. Формальные тесты позволяют расширить эту информацию и дают возможность с определенной достоверностью выразить в количественных показателях изменения, развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают со счета по Крепелину: больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не окажется меньше семи. Регистрируют время выполнения теста, а также количество ошибок. Если создается впечатление, что пациент плохо справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить названия месяцев в

обратном порядке.

Исследование направленности и сосредоточенности психической деятельности пациентов является очень важным в различных областях клинической медицины, так как с расстройства внимания начинаются многие психические и соматические болезненные процессы. Нарушения внимания часто подмечаются самими больными, а почти житейский характер этих расстройств позволяет пациентам рассказывать о них врачам различных специальностей. Однако при некоторых психических заболеваниях больные могут и не замечать своих проблем в сфере внимания.

К числу основных характеристик внимания относят объем, избирательность, устойчивость, концентрацию, распределение и переключение.

Под объемом внимания понимается то количество объектов, которое может быть отчетливо воспринято в относительно короткий период времени.

Ограниченность объема внимания требует постоянного выделения субъектом каких-либо наиболее значимых объектов окружающей действительности. Этот выбор из множества стимулов только некоторых носит название избирательности внимания.

· Больной обнаруживает рассеянность, периодически переспрашивает собеседника (врача), особенно часто к концу беседы.

· На характере общения сказывается заметная отвлекаемость, трудность в поддержании и произвольном переключении внимания на новую тему.

· Внимание пациента удерживается на одной мысли, теме разговора, объекта совсем недолго

Устойчивость внимания - это способность субъекта не отклоняться от направленной психической активности и сохранять сосредоточенность на объекте внимания.

Больного отвлекают любые внутренние (мысли, ощущения) или внешние раздражители (посторонний разговор, уличный шум, какой-нибудь предмет, попавший в поле зрения). Продуктивный контакт может быть практически невозможен.

Концентрация внимания является способностью фокусировать внимание при наличии помех.

· Замечаете ли Вы, что Вам трудно сосредоточиться при выполнении умственной работы, особенно в конце рабочего дня?

· Не замечаете ли Вы, что стали делать больше ошибок в работе по невнимательности?

Распределение внимания свидетельствует о возможности субъекта направлять и сосредоточивать свою психическую деятельность на нескольких независимых переменных одновременно.

Переключение внимания представляет собой перемещение его направленности и сосредоточенности с одного объекта или вида деятельности на другие.

· Чувствительны ли Вы к внешним помехам при выполнении умственной работы?

· Быстро ли Вам удается переключить внимание с одного занятия на другое?

· Всегда ли Вам удается уследить за сюжетом интересующего Вас фильма, телепередачи?

· Часто ли Вы отвлекаетесь при чтении?

· Часто ли Вам приходится замечать, что Вы механически пробегаете текст взглядом, не улавливая его смысл?

Исследование внимания также проводится с помощью таблиц Шульте и корректурной пробы.

Расстройства эмоций

Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением и продолжают с помощью прямых вопросов:

· Какое у вас настроение?

· Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?

Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом:

· Как вы думаете, что с вами будет в будущем?

· Вините ли вы себя в чем-нибудь?

При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект:

· Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?

Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить:

· Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?

Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни.

Вопросы о приподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например:

· Чувствуете ли вы необычайную бодрость?

Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы.

Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие эмоциональных реакций, обычно обозначаемое как притупление или уплощение эмоций. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т.д. Если настроение не совпадает с ситуацией (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать в истории болезни характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, улыбка при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.

Состояние эмоциональной сферы определяется и оценивается в процессе всего обследования. При исследовании сферы мышления, памяти, интеллекта, восприятия фиксируется характер эмоционального фона, волевых реакций больного. Оценивается особенность эмоционального отношения больного к родственникам, сослуживцам, соседям по палате, медицинскому персоналу, собственному состоянию. При этом важно учитывать не только самоотчет больного, но и данные объективного наблюдения за психомоторной активностью, мимикой и пантомимикой, за показателями тонуса и направленности вегетативно-обменных процессов. Следует опросить больного и наблюдавших за ним о продолжительности и качестве сна, аппетита (снижен при депрессии и повышен при мании), физиологических отправлениях (запоры при депрессии). При осмотре обратить внимание на величину зрачков (расширены при депрессии), на влажность кожи и слизистых (сухость при депрессии), измерить артериальное давление и сосчитать пульс (повышение АД и учащение пульса при эмоциональном напряжении), выяснить самооценку больного (переоценка при маниакальном состоянии и самоуничижение при депрессии).

Депрессивные симптомы

Подавленное настроение (гипотимия ). Пациенты испытывают чувства печали, уныния, безнадежности, обескураженности, чувствуют себя несчастными; тревога, напряженность или раздражительность также должны оцениваться как дисфорическое настроение. Оценка производится безотносительно длительности настроения.

· Испытывали ли Вы напряженность (тревогу, раздражительность)?

· Как долго это длилось?

· Испытывали ли Вы периоды подавленности, грусти, безнадежности?

· Знакомо ли Вам состояние, когда Вас ничто не радует, когда Вам все безразлично?

Психомоторная заторможенность. Пациент ощущает заторможенность и испытывает затруднения в движениях. Должны быть заметны объективные признаки заторможенности, например, замедленная речь, паузы между словами.

· Ощущаете ли Вы заторможенность?

Ухудшение когнитивных способностей. Пациенты жалуются на ухудшение способности концентрировать внимание и вообще ухудшение мыслительных способностей. Например, беспомощность при обдумывании, неспособность к принятию решения. Нарушения мышления в большей степени субъективны и отличаются от таких грубых расстройств, как разорванность или бессвязность мышления.

· Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при обдумывании; принятии решений; выполняя арифметические действия в быту; при необходимости сконцентрироваться на чем-то?

Потеря интереса и/или стремления к удовольствиям . Пациенты утрачивают заинтересованность, потребность в получении удовольствия в различных сферах жизни, снижается половое влечение.

Не замечаете ли Вы изменений в Вашем интересе к окружающему?

· Что обычно доставляет Вам удовольствие?

· Радует ли Вас это сейчас?

Идеи малоценности (самоуничижения), виновности. Больные уничижительно оценивают свою личность и способности, умаляя или отрицая все положительное, говорят о чувстве вины и высказывают необоснованные идеи виновности.

· Нет ли у Вас чувства недовольства собой в последнее время?

· С чем это связано?

· Что в Вашей жизни можно расценить как Ваше личное достижение?

· Не испытываете ли Вы чувства виновности?

· Не могли бы Вы рассказать, в чем Вы себя обвиняете?

Мысли о смерти, суициде . Почти все депрессивные больные часто возвращаются к мыслям о смерти или самоубийстве. Обычны высказывания о желании уйти в забытье, чтобы это случилось внезапно, без участия больного, «заснуть и не проснуться». Характерно обдумывание способов самоубийства. Но иногда больные склонны к конкретным суицидальным действиям.

Большое значение имеет так называемый «антисуицидальный барьер», одно или несколько обстоятельств, удерживающих больного от суицида. Выявление и укрепление этого барьера является одним из немногих способов предотвращения суицида.

· Нет ли ощущения безнадежности, жизненного тупика?

· Не бывало ли у Вас ощущения, что Ваша жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?

· Приходят ли в голову мысли о смерти?

· Появлялось ли у Вас желание лишить себя жизни?

· Обдумывали ли Вы конкретные способы самоубийства?

· Что Вас удерживало от этого?

· Были ли попытки сделать это?

· Могли бы Вы рассказать об этом подробнее?

Снижение аппетита и / или веса. Депрессия, как правило, сопровождается изменением, чаще снижением, аппетита и массы тела. Повышение аппетита встречается при некоторых атипичных депрессиях, в частности, при сезонном аффективном расстройстве (зимней депрессии).

· Изменился ли Ваш аппетит?

· Не похудели / пополнели ли Вы в последнее время?

Бессонница или повышенная сонливость. Среди нарушений ночного сна принято выделять бессонницу периода засыпания, бессонницу середины ночи (частые пробуждения, поверхностный сон) и преждевременные пробуждения с 2 до 5 часов.

Нарушения засыпания более характерны для бессонницы невротического генеза, ранние преждевременные пробуждения чаще встречаются при эндогенных депрессиях с отчетливым тоскливым и / или тревожным компонентами.

· Есть ли у Вас проблемы со сном?

· Легко ли Вы засыпаете?

· Если нет, что мешает Вам заснуть?

· Бывают ли беспричинные пробуждения среди ночи?

· Беспокоят ли Вас тяжелые сновидения?

· Не бывает ли преждевременных предутренних пробуждений? (Вам удается снова заснуть?)

· В каком настроении Вы просыпаетесь?

Суточные колебания настроения. Уточнение ритмических особенностей настроения больных представляет собой важный дифференциальный признак эндо- и экзогенности депрессии. Наиболее типичным эндогенным ритмом является постепенное уменьшение тоски либо тревоги, особенно выраженной в утренние часы в течение дня.

· Какое время суток является наиболее тяжелым для Вас?

· Вы чувствуете себя тяжелее утром или вечером?

Снижение эмоционального реагирования проявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Основанием для оценки являются двигательные проявления и эмоциональный ответ, регистрируемые в ходе расспроса. Следует учитывать, что оценка некоторых симптомов может быть искажена приемом психотропных средств.

Однообразное выражение лица

· Мимическая экспрессия может быть неполной.

· Выражение лица пациента не меняется либо мимический ответ меньше ожидаемого в соответствии с эмоциональным содержанием беседы.

· Мимика застывшая, безучастная, реакция на обращение вялая.

Уменьшение спонтанности движений

· Пациент выглядит очень скованным во время беседы.

· Движения замедлены.

· Больной сидит неподвижно в течение всей беседы.

Недостаточная жестикуляция или ее отсутствие

· Больной обнаруживает некоторое уменьшение выразительности жестов.

· Больной не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперед при сообщении чего-то доверительного и т.д.

Отсутствие эмоционального ответа

· Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех.

· Больной может пропускать некоторые из таких стимулов.

· Больной не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали.

· Во время беседы больной обнаруживает легкое снижение голосовой модуляции.

· В речи пациента слова мало выделяются высотой или силой тона.

· Больной не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Речь больного постоянно монотонна.

Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента:

· Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела?

· Приходится ли чувствовать физическое и/или душевное истощение?

Тревожные расстройства

Панические расстройства . К ним относятся неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии.

· Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически?

· Как долго они продолжались?

· Какие неприятные ощущения их сопровождали?

· Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти?

Маниакальные состояния

Маниакальные симптомы . Повышенное настроение. Состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесенных в прошлом маниакальных эпизодах.

· Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни?

· Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения?

· Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения?

· Испытывали ли Вы раздражительность?

· Как долго это состояние длилось?

Гиперактивность . Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов.

· Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно?

· Как насчет работы, общения с друзьями?

· Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами?

· Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться?

Ускорение мышления / скачка идей. Больные могут испытывать отчетливое ускорение мыслей, заметить, что мысли опережают речь.

· Замечаете ли Вы легкость возникновения мыслей, ассоциаций?

· Можно сказать, что Ваша голова полна идей?

Повышенная самооценка . Оценка достоинств, связей, влияния на людей и события, силы и знаний отчетливо повышена по сравнению с обычным уровнем.

· Чувствуете ли Вы большую уверенность в себе, чем обычно?

· Есть ли у Вас какие-то особые планы?

· Ощущаете ли Вы в себе какие-то особые способности или новые возможности?

· Не кажется ли Вам, что Вы особая личность?

Снижение продолжительности сна. При оценке нужно учитывать средний показатель за несколько последних суток.

· Вам требуется меньше часов для сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, чем обычно?

· Сколько часов на сон Вам хватает обычно и сколько теперь?

Сверхотвлекаемость. Внимание пациента очень легко переключается на незначимые или не относящиеся к теме разговора внешние раздражители.

· Замечаете ли Вы, что окружающее отвлекает Вас от основной темы разговора?

Критика в отношении заболевания

При оценке осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления («имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания психического заболевания»), не представляет большой ценности.

Бланки синдромов эпикризов.

Депрессия с идеями виновности.

Соматическое состояние; по внутренним органам без патологии. Отмечались соматические признаки депрессии: тахикардия, сухость кожных покровов.

Психическое состояние; полностью ориентирована, критика с своему состоянию отсутствует. Внушаема, боязлива, тревожно-мнительна. Нуждается в постоянном побуждении в беседе. Голос тихий, темп речи резко замедлен, отвечает после длительных пауз, большей частью односложно. Слезлива, слабодушна. Настроение понижено, отмечает гнетущую безысходную тоску. Все окружающее воспринимает в мрачном свете, впечатления ранее доставлявшие удовольствие, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое рассматривается как цепь ошибок. В памяти постоянно всплывают и переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее видится мрачным и безысходным.

Депрессия тяжелая или средней тяжести.

В отделении на фоне проводимой терапии была загруженной переживаниями, по существу контакту не доступна, больная первое время была обездвиженной, целые дни проводила в постели, в однообразной позе, сидела опустив голову вниз, на вопросы отвечала неохотно, после долгой паузы, тихим голосом, выражение лица было скорбным. Стремление к деятельности отсутствовало. Высказывала суицидальные мысли. Отмечалось идеаторное торможение в виде трудности переработки новой информации, жаловалась на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться.

Психическое состояние; полностью ориентирована, однообразна, монотонна, настроение подавлено. Утрачена уверенность в себе, интересы, снижена жизненная энергия. Высказывает необоснованные самоупреки, суицидальные мысли. Затруднено мышление, концентрация внимания. Выявляется объективно моторная заторможенность.

Жалуется на нарушение сна, раннее пробуждение, отмечает, что депрессия особенно усиливается по утрам, а к вечеру ослабевает. Сексуальное влечение подавлено. Больная плаксива, испытывает чувство безнадежности и отчаяния. Жалуется на неспособность справиться с повседневными обязанностями. Высказывает пессимизм в отношении будущего и чрезмерную погруженность в прошлое. В беседе малоактивна, разубеждению не поддается. В отделение на фоне проводимой терапии постепенно выровнялось настроение, стала активнее, подвижнее, исчезли суточные колебания настроения, нормализовался аппетит, сон, стала высказывать реальные планы на будущее. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Тяжелая депрессия с соматическими симптомами.

Психическое состояние: полностью ориентирована, сознание ясное, в контакте формально доступна, медлительна, поза сгорбленная приходьбе волочатся ноги, голос тихий немодулированный, глухой. Тургор кожи понижен, взгляд тусклый, глаза запавшие, волосы утратили блеск. Больная однообразна, монотонна.

Настроение подавлено, утрачена уверенность в себе, утрачены интересы, снижена энергия. Высказывает необоснованные самоупреки, суицидальные мысли. Затруднено

Мышление, концентрация внимания. Выявляется объективно моторная заторможенность. Имеют место запоры.

Жалуется на нарушение сна, раннее пробуждение, отмечает, что депрессия особенно усиливается по утрам, а к вечеру ослабевает. Сексуальное влечение подавлено. Больная плаксива испытывает чувство безнадежности и отчаяния. Жалуется на неспособность справиться с повседневными обязанностями. Высказывает пессимизм в отношение будущего и чрезмерную погруженность в прошлое. В беседе малоактивна, разубеждению не поддается, критика снижена. Планов на будущее не имеет, все мысли замкнуты вокруг темы болезни, распространяются на ближайшее будущее.

В отделение на фоне проводимой терапии постепенно выровнялся фон настроения, стала активнее, подвижнее, исчезли суточные колебания настроения, нормализовался аппетит, сон, стул. Стала высказывать реальные планы на будущее.

Вместе с тем к концу лечения выявилась некоторая монотонность аффекта, обедненность мимических реакций, расплывчатость мышления, однообразие эмоциональной жизни. Суицидальные мысли отрицала.

Резидуально – органический синдром с аффективными нарушениями.

Психическое состояние. Ориентирвана в месте времени грубо. Настроение неустойчивое, раздражительная в беседе. Мышление вязкое, ригидное, тугоподвижное, речь обстоятельная с детализацией. Придирчива, раздражительна, упряма, коррекции не поддается, просит помощи, участия, спрашивает какими лекарствами ее будут лечить, перечисляет сразу те препараты, которые по ее мнению, ей больше всего помогают, при этом не слушает возражений, настаивает на своем, приу говорах становится гневливой, повышает голос, в беседе затруднения в осмыслении, на сложные вопросы не может сразу дать ответа, долго думает, словарный запас ограничен. В бытовых ситуациях ориентируется достаточно хорошо, порой становится слащавой, в речи мелькают то и дело уменьшительные слова, порой стоячие обороты, стереотипные выражения. Критика к своему состоянию, поведению в целом снижена. Настроение неустойчивое с оттенком ворчливости, медлительная, речь замедленная, круг интересов резко сужен, в основном все разговоры и вопросы крутятся вокруг темы болезни, лечения, выздоровления, требует, чтобы ее вылечили, однако точно проявления своего заболевания охарактеризовать не может.

В отделение на фоне проводимой терапии была первое время с пониженным настроением, недовольна порядками в отделение, ворчлива, придирчива, многократно подходила с однообразными, стереотипными просьбами, была примитивной в суждениях, однообразной в высказываниях.

В дальнейшем полностью купировалась аффективная симптоматика, однако критика к перенесенному состоянию не восстановилась. Реальных планов на будущее не имела.

Депрессивно – параноидный статус.

Психический статус: полностью ориентирована, критика к состоянию отсутствует. Настроение резко понижено, отмечает гнетущую безысходную тоску. Все окружающее воспринимается в мрачном свете, впечатления ранее доставлявшие удовольствие, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое рассматривается как цепь ошибок. В

памяти постоянно всплывают и переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящие и будущее видятся мрачным и безысходным.

В отделении на фоне проводимой терапии была загруженной переживаниями, по существу контакту не доступна, больная первые дни была обездвиженной, целые дни проводила в постели, в однообразной позе, сидела опустив голову вниз, на вопросы отвечала неохотно, после долгой паузы, тихим голосом, выражение лица было скорбным. Стремление к деятельности отсутствовало. Высказывала суицидальные мысли. Отмечалось идеаторное торможение в виде трудности переработки новой информации, жаловалась на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться. Имели место суточные колебания настроения с улучшением состояния к вечеру, когда больная становилась более оживленной, разговорчивой.

В дальнейшем исчезла психомоторная заторможенность, выровнялся фон настроения, стала подвижнее, привлекалась к труду в отделение. Нормализовался сон, аппетит, появились реальные планы на будущее.

Маниакально-бредовое и маниакальное состояние с гневливостью.

Психическое состояние: ориентирована в месте правильно, во времени точно.Возбуждена, на месте не удерживается, раздражительна, временами гневлива, злобна. В контакте формальна, по существу переживаний не раскрывает. Настроение повышено, отмечается повышенное стремление к деятельности. Весела, беспечна, отвлекаема, суждения поверхностные. Имеется чрезмерное оптимистическое отношение к своему состоянию, будущему. Больная находится в превосходном расположении духа, ощущает необыкновенный прилив сил. Неутомима. Принимается сразу за несколько дел, но ни одно дело не доводит до конца. Интеллектуальное возбуждение проявляется в ускоренном мышлении. Внимание сверхизменчиво. Больная крайне многоречива, говорит без умолку, голос хрипловатый. Поет, танцует, читает стихи. Признается в любви персоналу. Обнажается. Критики к своему поведению не обнаруживает. Интонации голоса патетические. Речь не по-существу, темп речи ускорен. Отвечает невпопад, резонерствует. Мышление паралогичное. Все происходящее вокруг, будь то существенное или незначительное, в равной степени вызывает интерес больной, но внимание привлекается ненадолго и ни на чем не задерживается. На высоте состояния возбуждения, создается впечатление, что больная автоматически фиксирует и комментирует все, что попадает в поле ее зрения. Склонна к переоценке своих возможностей, высказывает желание сменить профессию, заняться театральной деятельностью. Считает, что у нее незаурядные способности, выглядит помолодевшей. Повышен аппетит. Отмечается раннее пробуждение. Во время обхода постянно вмешивается в разговоры врача с другими больными.

Активный параноидный синдром.

Психическое состояние: полной готовности пойти навстречу собеседнику нет. О некоторых вещах отказывается говорить, о других умалчивает, насторожена. Полностью ориентирована, сознание ясное, подозрительна, в беседе задает контрвопросы, жалоб не предъявляет, считает себя психически здоровой. Контакту малодоступна, при настойчивых вопросах становится напряженной замыкается, злобной, легко раздражается. Мышление паралогичное, речь с соскальзыванием, на вопросы отвечает невпопад, высказывает отрывочные идеи преследования, воздействия. Речь спонтанная, громкая, голос хрипловатый. Неусидчива, внимание привлекается с трудом и ненадолго. Причину госпитализации объяснить не может, неправильности поведения

категорически отрицает. Вместе с тем однообразна, монотонна, эмоционально уплощена. Суждения парадоксальные. В отделении на фоне проводимой терапии была загруженной переживаниями, по существу контакту недоступна, говорила сама с собой, была импульсивна, в дальнейшем дезактуализировались бредовые идеи, полностью купировалась аффективная симптоматика, однако критика к перенесенному состоянию не восстановилась о прежних переживаниях говорила крайне неохотно. Реальных планов на будущее не имела. На первый план выступили: эмоциональное обеднение, монотонность, склонность к резонерству, паралогизм мышления. В отделении была аутичной, к труду не привлекалась, пассивно подчинялась режиму.

Дефект с сосудистыми стигмами у пожилых больных.

Психическое состояние: полной готовности пойти навстречу собеседнику нет. О некоторых вещах отказывается говорить, о других умалчивает, насторожена, полностью риентирована, сознание ясное, в беседу вступает неохотно, мышление паралогичное, речь с соскальзываниями, высказывает отрывочные идеи преследования, воздействия. Настроение понижено, временами плаксива, жаловалась на слабость, головокружение,на неопределенные ощущения в голове, которые не могла подробно описать. При этом была вязкой ипохондричной, порой тревожной, суетливой, в дальнейшем стала однообразна, монотонна, обнаруживала эмоциональное уплощение. В отделении на фоне проводимой терапии была загруженной переживаниями, в дальнейшем купировалась психотическая симптоматика, оставалась несколько астеничной, однообразной, реальных планов на будущее не высказывала.

Дефект эмоционально – волевой.

В процессе пребывания в отделении первое время была однообразной, монотонной, гипомимичной, эмоционально уплощенной, речь с резонерством, суждения паралогичные, нелепые. Залеживалась в постели, ни с кем не общалась. Была неряшливой, аутичной, пассивно подчинялась режиму, к труду не привлекалась. В дальнейшем стала несколько активнее, однако критики к своему состоянию не обнаруживала, признавалась неохотно, что она изменилась, стала более замкнутой, однако винила в этом не себя, а других, призналась, что в прошлом испытывала голоса, но на момент беседы их отрицала. Речь сводилась к повторению одних и тех же оборотов, обнаруживала амбивалентность. Оставалась гипомимичной, однообразной в проявлениях психической жизни. Не проявляла интереса к беседе, разговор можно было прервать на любом пункте не вызывая никакой эмоциональной реакции у пациентки, уходящей из кабинета с полным безразличием.

Важно : Обобщение психопатологических особенностей является основой диагностики.

Необходимо учитывать следующее :
Внешнее состояние, поведение и
Изменения состояния сознания, внимания, понимания, памяти, аффекта, стимулов/влечения и ориентации
Расстройства восприятия и особенности мышления
Важно также установление актуального психического состояния

Пример возможного описания результатов психического исследования

Пациентка, 47 лет, внешне (сложение и одежда) выглядит молодо. В течение обследования открыта к общению, что проявляется как в мимике и жестах, так и вербальной сфере. Внимательно слушает адресованные ей вопросы и затем подробно на них отвечает, не отступая при этом от заданной темы.

Сознание ясное, хорошо ориентирована в пространстве, во времени и по отношению к личности. Мимика и жесты очень оживленные и протекают параллельно преобладающему аффекту. Внимание и способность концентрации кажутся неповрежденными.

Дальнейшее исследование не дает указаний на наличие расстройства памяти и способности запоминать и воспроизводить ранее приобретенный опыт. При уровне общего интеллектуального развития выше среднего и хорошо дифференцированной первичной личности обращают на себя внимание грубые вербальные выпады: «старый липучка», «болтовня», формальное мышление кажется неповрежденным, нет предварительных данных о наличии разорванности мышления. Однако ход мыслей при этом производит впечатление несколько ускоренного.

Отсутствуют основания для подозрения на наличие продуктивного психотического расстройства в виде бредового феномена, галлюцинаторных проявлений или первичных нарушений восприятия собственного «Я».

В сфере аффекта обращает на себя внимание возбудимость, степень которой выше средней. При обсуждении тем, требующих повышенного эмоционального участия пациентки, последняя склонна говорить громче и требовательней, при этом увеличивается количество упомянутых выше грубых вербальных выпадов. Способность критики кажется сниженной, нет оснований для предположения актуальной угрозы суицида.