Виды фиксирующих аппаратов. Характеристика фиксирующих аппаратов. Аппараты и приспособления для фиксации и репозиции отломков челюстей при переломах Аппараты внешней фиксации в травматологии

Первый этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связывают с именем Parkhill, который в 1897 г. опубликовал работу, где описал опыт лечения переломов костей с помощью одностороннего стержневого аппарата с простой регулируемой рамкой.

Аналогичную систему в 1906 г. предложил Lambotte. Она позволяла двумя рядами стержней фиксировать костные фрагменты без компрессии. В России аппаратов внешней фиксации стержневого типа (под названием «остеостат») одним из первых использовал в 1926 г. Л.А. Розен. Он считал, что данная система не только позволяет хорошо фиксировать костные отломки, но и стимулировать регенерацию твердой ткани (Девятов, 1990). В 1934 г. Anderson разработал рамку с прокалывающими стержнями, которую использовали вместе с гипсовой повязкой. Это устройство было доработано для использования в качестве первичного средства без шин. В 1937 г. Stader усовершенствовал аппарат Anderson"a, введя штанги с резьбовым регулированием, которые позволяли осуществлять дистракцию или компрессию через место перелома.

Бурное развитие аппаратов внешней фиксации произошло в годы Второй Мировой Войны (Coates, 1957). В это время выдвинулся ряд конструкторов, среди которых одним из самых эффективных был Hoffmann (Hoffmann, 1938). Он спроектировал ряд универсальных стержневых АВФ, использующихся до настоящего времени. Впоследствии этот врач активно работал со своим учеником и соратником Vidal, совместно с которым разработал ряд АВФ. Эти аппараты позволяют осуществлять закрытую репозицию отломков, создавать и удерживать их в состоянии компрессии, что ускоряет процесс заживления перелома (Vidal, 1968).

Некоторые основные конструктивные типы стержневых аппаратов внешней фиксации представлены на рисунке.

Схематическое изображение базовых конструкций стержневых и спицевых (спицестержневых) аппаратов внешней фиксации . А - односторонний стержневой аппарат внешней фиксации; В - двусторонний стержневой аппарат внешней фиксации; С - триангулярный двухрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; D - трехрамочный стержневой аппарат внешней фиксации; Е - полукольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации; F - кольцевой спицестержневой аппарат внешней фиксации

Принципиальным конструктивным недостатком аппаратов Hoffman-Vidal является наличие жесткой статической рамки, которая создает элементы дистракции костных отломков и препятствует процессам консолидации перелома (Danis, 1949; Nepola, 1996). Для устранения этого недостатка в конструкцию был введен телескопический элемент. Телескопическая часть рамки при проведении «динамической» компрессии позволяет устранить дистракцию костных отломков (De Bastiani, 1984, 1989).

После Л.A. Розена развитие стержневых аппаратов внешней фиксации в России связывают с именем А.Н. Костюка (Девятов, 1990; Костюк и др., 1985, 1996, 1999). Он разработал ряд оригинальных конструкций рамочных аппаратов, активно используемых при лечении переломов костей. Они просты в применении, быстро накладываются, стабильно фиксируют переломы, расположены с одной стороны сегмента, не нарушают физиологического положения конечности, не ограничивают движений. Однако существенным недостатком стержневых аппаратов является то, что они практически лишены возможности устранять все виды смещения костных отломков (Шапошников, 1997; Костюк и др., 1999).

В конце 80-х годов А.А. Фурдюком был предложен стержневой рамочный аппарат, в конструкции которого были применены стержни с упорной площадкой на расстоянии 5-7 см от конца стержня, а также компрессирующей (спонгиозной) резьбой для лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости. Дистракция в аппарате осуществляется за счет дугообразно натянутой спицы. Репозиция костных отломков проводится путем перемещения кронштейнов по ползунам с закрепленными в них стержнями и спицами (Фурдюк и др., 1999). Для лечения оскольчатых переломов был разработан универсальный стержневой однорамочный аппарат с «плавающими» фиксаторами. Он позволяет осуществлять многоплоскостное введение стержней и показывает неплохие результаты лечения переломов костей голени (Городниченко, Усков, 2000).

Современные стержневые аппараты внешней фиксации обеспечивают высокую стабильность фиксации костных отломков. Положительным моментом применения стержней является то, что их введение часто позволяет сохранить движения в суставах травмированной конечности практически в полном объеме. Как правило, стержневые аппараты внешней фиксации применяют при лечении диафизарных переломов костей. Тем не менее, в последнее время появились работы об успешном использовании данных систем при лечении внутри- и околосуставных переломов. Однако их репозиционные возможности достаточно ограничены. Неудачи при сопоставлении костных отломков составляют 7-23% (Шевцов и др., 1995; Костюк и др., 1999).

А.В. Карпов, В.П. Шахов
Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики

И. И. Панов применяет капповый аппарат со шарнир по Шредеру . скользящим шарниром Шредера, но улучшает его действие тем, что к обоим шинам припаивает крючки, дающие возможность привязать отломки нижней челюсти к верхней. Мы считаем целесообразным применение следующего аппарата при остеопластике нижней челюсти, представляющего собой некоторую модификацию уже существующих аппаратов на нижнюю и верхнюю челюсти надевают стержневые (паяные) шины на кольцах или коронковые шины.

С вестибулярной стороны верхней и нижней шин припаивают горизонтальные четырехгранные трубки, параллельно расположенные при закрытой полости рта. Затем изгибают из стальной проволоки вилкообразное приспособление - замок, входящий в обе трубки и закрывающий рот. Проволоке следует придать четырехгранную форму. Описанные аппараты применяются для фиксации фрагментов нижней челюсти при остеопластике у больных первой группы, они дают весьма удовлетворительные результаты.

У больных второй группы задача осложняется, так как возможность создать аппараты, прочно фиксирующие отломки, имеется только на одной стороне нижней челюсти, снабженной зубами. Такая фиксация одного отломка не создает нужной неподвижности, так как один конец трансплантата лежит на подвижном отломке; тем более неблагоприятны условия для получения неподвижности фрагментов нижней челюсти у больных третьей группы, у которых не может быть и речи о скреплении отломков нижней челюсти с верхними зубными рядами ввиду отсутствия зубов на обоих отломках.

Для этой цели И. И. Панов предлагает изготовить капповый аппарат для верхних жевательных зубов с одной или двух сторон, в зависимости от клинических условий. К этому аппарату приваривают отросток из пластмассы (пелот), упирающийся в отломок с оральной стороны. Аппарат надевают на 10 дней до операции без цемента, и в течение этого времени больной привыкает к нему. Кроме того, путем корригирования аппарат приспосабливают к тканям полости рта, что позволяет предотвратить образование пролежней. Когда аппарат полностью подогнан в полости рта, его укрепляют на цементе.

Мы предлагаем несколько модифицировать шину , применяемую И. И. Пановым, следующим образом. Опорная часть шины должна быть не из капп, а из коронок, спаянных вместе, или из стержневой (паяной) шины на кольцах. Замена капповой шины стержневой (паяной) делает аппарат более устойчивым. Что касается пелота, то к шине на верхней челюсти прикрепляют отросток (пелот) из пластмассы, прилегающий к отломку нижней челюсти с язычной стороны и легко снимающийся.

Для того чтобы сделать пелот съемным , приваривают одну четырехгранную горизонтальную трубку с вестибулярной стороны верхнечелюстной шины, а другую горизонтальную трубку - с вестибулярной стороны пелота. Затем изготовляют.вилку из прочной стальной проволоки, повторяющей форму четырехгранных трубок. Путем введения вилки спереди назад в обе трубки укрепляют пелот. Съемный пелот имеет преимущество перед несъемным, ибо в случае возникновения воспалительных явлений в месте прилегания пелота к слизистой оболочке он может быть легко удален и могут быть приняты меры к лечению декубитальной язвы. Все описанные шины несъемные; следовательно, они обладают недостатками, свойственными этим видам ортопедических аппаратов. Кроме того, они могут применяться только при наличии большого количества зубов.

М. М. Ванкевич предложила для фиксации фрагментов поломанной кости съемную шину, укрепляющуюся на верхней челюсти и уже описанную нами. Эта шина имеет ряд преимуществ перед другими шинами.

1. Изготовляется из пластмассы и ввиду ее абсолютной проницаемости для рентгеновых лучей возможен рентгенологический контроль за положением отломков. В случае надобности можно путем наложения на наружную поверхность вертикальных отростков гуттаперчи или стенса развести отломки.
2. Расположена на верхней челюсти, которая не подвергается оперативному вмешательству ; нижняя челюсть свободна от нагрузки.

3. Является почти универсальной , может применяться при любом количестве зубов на обеих челюстях и при любой клинической картине в полости рта, даже при смещении ветвей и боковых беззубых отломков нижней челюсти.
4. Допускает некоторые незначительные движения отломков в вертикальном направлении, что сказывается благоприятно на регенерации костной ткани.

Однако и эта шина имеет недостатки . Она громоздка, требует длительной и кропотливой работы врача-ортопеда для ее изготовления и припасовки, а иногда вызывает образование пролежней и декубитальных язв.

Для фиксации отломков при остеопластике применяется теперь главным образом аппарат Рудько. Автор коренным образом переработал аппарат Пени-Брауна и создал самостоятельную конструкцию аппарата для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти, Аппарат состоит из следующих частей: крючков с двумя острыми шипами и зажимного винта, двух шарниров и соединительного стержня. Шипы охватывают края нижней челюсти снутри, а при помощи винта кость ущемляется между ним и шипами крючка. Крючки с зажимами закрепляют на отломках, отступя на 1,5-2 см от концов трансплантата.

Отломки устанавливают в нужное положение, затем надевают шарниры на выступающие стержни зажимов и соединительным стержнем соединяют обе части аппарата, фиксируя таким образом отломки.

Аппарат имеет следующие достоинства: позволяет сохранить подвижность нижней челюсти; следовательно, не лишает больного возможности нормального выполнения функции полости рта, изготовляется фабричным путем, не требует приспособления, применяется при любом количестве и расположении зубов.

Недостатками его является необходимость оперативного вмешательства для фиксации аппарата на обоих отломках нижней челюсти. В. П. Панчоха модифицировал аппарат В. П. Рудько. Модифицированный аппарат обладает более надежно захватывающим зажимом, изготовленным по принципу параллельных тисков. Кроме того, благодаря включению в конструкцию шарнира двух винтов, расположенных в горизонтальной и вертикальной плоскости, имеется возможность не только для фиксации, но и для репозиции отломков при помощи винтовой тяги. Имеются еще накостные аппараты Ю. О. Вернадского, Я. М. Збаржа и др.

Новые и рационализаторские предложения

А. С. Золотов1, О. И. Пак2, Ю. А. Золотова3, М. С. Фещенко1

АППАРАТ ДЛЯ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ КОСТЕЙ КИСТИ

1 Кафедра клинической и экспериментальной хирургии (зав. - проф. А. С. Зотов), Школа биомедицины;

2 Медицинский центр (дир. - канд. мед. наук О. И. Пак), Дальневосточный федеральный университет;

3 ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (главврач - Н. Л. Березкин), г. Владивосток

Ключевые слова: пальцы, кисть, перелом, наружная фиксация

Введение. Традиционным методом фиксации переломов фаланг и пястных костей в течение многих десятилетий остаётся осте-осинтез спицами. В последние годы разными производителями для многих видов переломов костей кисти предложены погружные мини-фиксаторы - мини-винты и мини-пластины. Однако в хирургии кисти, так же как и в «большой травматологии», при тяжёлых открытых повреждениях, многооскольчатых переломах, дефектах костей, инфекционных осложнениях оптимальным является использование аппаратов наружной фиксации. Их тоже предложено немало. Однако большинство наружных фиксаторов не являются универсальными. Кроме того, фирменные мини-аппараты стоят дорого и малодоступны для большинства муниципальных лечебных учреждений, оказывающих экстренную помощь пациентам с травмой кисти.

В качестве альтернативы дорогим фабричным мини-аппаратам ряд авторов рекомендуют использование самодельного устройства, состоящего из спиц и опоры. Опору изготавливают из защитного колпачка от внутривенной канюли или футляра от спицы Киршнера, часто с использованием костного цемента . Последний может применяться и самостоятельно, и в сочетании с

пластиковыми деталями или отрезками спиц. К сожалению, костный цемент не является доступным материалом в ургентной травматологии. Кроме того, приготовление цемента - довольно трудоёмкий процесс, занимает время и требует опыта работы с материалом. Необходимы порошок и специальный растворитель, которые смешиваются в определённой пропорции. Кроме того, нужны особая посуда, шприц. Когда цемент начинает схватываться, из него моделируют основу для фиксации спиц. В процессе полимеризации возникает резкий неприятный запах, который сохраняется в операционной в течение длительного времени. Костный цемент обладает токсичностью, у некоторых пациентов и медицинских работников может вызвать аллергические реакции .

S. J. McCulley, C. Hasting предложили наружный фиксатор на основе пластикового колпачка от внутривенной канюли. После репозиции перелома спицы проводились сквозь пластиковую опору, затем в кожу и кость. Для фиксации переломов фаланг часто требовалось проведение только по одной спице в каждый отломок, для фиксации пястных костей проводились дополнительные спицы. Аппарат McCulley-Hasting не получил широкого распространения, так как длина колпачка во многих случаях оказывалась недостаточной. Гладкие спицы скользили в колпачке, в

Золотов Александр Сергеевич (e-mail: [email protected]), Фещенко Марина Сергеевна (e-mail: [email protected]), кафедра клинической и экспериментальной хирургии, Школа биомедицины; Пак Олег Игоревич (e-mail: [email protected]), Медицинский центр, Дальневосточный федеральный университет, 690091, г. Владивосток, ул. Суханова, 8;

Золотова Юлия Александровна (e-mail: [email protected]), Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи, 690091, г. Владивосток, ул. Уборевича, 30/37

связи с этим опора сдвигалась и упиралась в кожу, при этом часто терялась репозиция перелома .

В этом отношении «цементные» аппараты считаются более надёжными. Однако самодельные аппараты, состоящие только из костного цемента, фиксирующего спицы, выглядят «громоздкими и неуклюжими» . Данный недостаток R. K. Thomas и соавт. элиминировали следующим образом. Авторы предложили аппарат наружной фиксации, в котором в качестве основы используется полый пластиковый футляр для хранения спицы Киршнера. Через данный футляр в сломанную кость выше и ниже перелома проводятся спицы диаметром 1,6 мм. С помощью шприца в полость трубки (футляра) вводится костный цемент низкой вязкости, который связывает выступающие концы спиц. Такой фиксатор обладает большей стабильностью по сравнению с аппаратом McCulley-Hasting и большей эстетичностью в сравнении с «чисто цементной» версией фиксатора.

Однако и аппарат R. K. Thomas и соавт. имеет существенные недостатки. Костный цемент, из которого готовится основа аппарата, весьма дорогой, а потому малодоступный материал, к тому же имеет ограниченный срок хранения. Работа с ним требует определённого опыта. Его нельзя назвать экологичным. Токсическому воздействию могут подвергаться и пациенты, и медицинские работники. Возможны аллергия, раздражение кожи и слизистых оболочек, астматическая реакция, местные неврологические симптомы . Резкий запах, возникающий в процессе полимеризации, не исчезает в течение длительного времени. Персоналу операционных рекомендуется избегать по возможности контакта с цементом, а если это невозможно, то уменьшать время работы с этим материалом. Во всех случаях необходима полноценная вентиляция. В последнее время появилась информация о том, что ингредиенты костного цемента являются прекурсором наркотических

Рис. 1. Аппарат для наружной фиксации на костной модели.

а - спицы проведены в костную модель, ниже - прямоугольная заготовка из термопластика; б - спицы «запаяны» в термопластик, «монтаж» аппарата завершён

веществ, что может затруднить его широкое использование.

По нашему мнению, для изготовления основы импровизированного аппарата вместо цемента может быть использован медицинский термопластик. Термопластик - особый материал, который становится пластичным при температуре в 70 °С, а при охлаждении - вновь прочным. Пока материал тёплый, ему можно придавать любую форму. Для изготовления шин для кисти и пальцев используется термопластик с множеством мелких перфорационных отверстий. Толщина пластика для кистевых повязок - 1,5 мм, 2 мм . Для нагревания материала используют горячую воду. Современный термопластик имеет телесный цвет, а когда обретает пластичность от высокой температуры, становится прозрачным. После изготовления шины практически всегда остаются небольшие отрезки термопластика, которые вполне пригодны для создания импровизированного наружного фиксатора для сломанной фаланги или пястной кости.

Описание предлагаемого устройства (удостоверение на рационализаторское предложение № 2809, выданное 29.01.2013 г. патентным отделом ТГМУ).

В дистальный и проксимальный концы сломанной фаланги проводятся по 2 спицы диаметром 1 мм. Спицы можно проводить параллельно, можно проводить с перекрестом и необязательно строго в одной плоскости. Выступающие концы спиц загибаются под углом 90 Выполняется репозиция перелома. Хирург удерживает фалангу в правильном положении, в это время ассистент фиксирует спицы разогретым термопластиком прямоугольной формы. Длина заготовки термопластика соответствует длине костного сегмента (фаланги), ширина - примерно 2-3 см. Термопластик стерилизуется в озоновой камере аналогично инструментам, изготовленным из пластика, либо в аппарате «ЗТЕКЯАБ». Перед моделированием его опускают в стерильный лоток, наполненный подогретым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или стерильной дистиллированной водой. Для подогрева жидкости используется портативный электрочайник ёмкостью 0,5 л. Последний стерилизуется в аппарате «ЭТЕРЖАВ». Спустя несколько минут после моделирования, при комнатной температуре термопластик «возвращает» свою прочность, и с этого момента аппарат может выполнять функцию наружного фиксатора. Этапы монтажа аппарата представлены на костной модели (рис. 1).

Клинический пример. Больной К., 25 лет, поступил с диагнозом открытый многооскольчатый перелом основной фаланги V пальца, V пястной кости левой кисти со смещением. На производстве придавил кисть тяжёлым предметом. При поступлении выполнена

Том 173 № 5

Аппарат для наружной фиксации костей кисти

Рис. 2. Рентгенограммы кисти больного К25 лет. а - рентгенограмма кисти при поступлении; рентгенограмма (б) и фото (в) кисти после остеосинтеза; г - рентгенограмма через 3 мес после травмы, достигнуто сращение в правильном положении

первичная хирургическая обработка раны, наложена гипсовая шина. Спустя 5 дней произведены вторичная хирургическая обработка раны, открытая репозиция перелома и фиксация спицами. Перелом основной фаланги - многооскольчатый, нестабильный. В связи с этим осуществлена дополнительная фиксация перелома аппаратом наружной фиксации с использованием термопластика (рис. 2).

В проксимальный и дистальный отломки проведены по 2 спицы, после устранения смещения спицы «запаяны» в термопластик. Последний вместе со спицами стал импровизированным аппаратом наружной фиксации. В течение 4 нед осуществляли дополнительную иммобилизацию гипсовой шиной, во время перевязок проводили осторожную ЛФК. Рана зажила первичным натяжением. Срок фиксации мини-аппаратом составил 6 нед, после чего аппарат снят, наружные спицы удалены. Внутренние спицы удалены через 2,5 мес после восстановительной операции. Достигнуто сращение в правильном положении.

Предлагаемый аппарат наружной фиксации имеет следующие преимущества:

Медицинский термопластик безвредный и безопасный материал;

Для отвердевания пластика требуется меньше времени, чем для полимеризации цемента;

Термопластик едва заметен на рентгенограммах, выполненных в обычном режиме, а костный цемент - рентгеноконтрастный материал, который может закрывать и искажать изображение кости на рентгеновском снимке;

Для монтажа предлагаемого устройства можно использовать фрагменты материала, оставшегося после изготовления наружных шин для пальцев кисти;

Если во время операции хирургу что-то не понравилось, он может снять ещё полностью не остывший пластик, повторно его разогреть и заново смоделировать основу аппарата;

Упрощение процесса изготовления аппарата, так как проведение спиц возможно до монтажа аппарата;

Спицы могут быть непараллельными, могут проводиться в разных плоскостях, так как нет необходимости учитывать форму и размер колпачка от внутривенной канюли или футляра от спицы в отличие от аналогов, в которых направление спиц «привязано» к упомянутым пластиковым изделиям;

Предлагаемое устройство для наружной фиксации малых костных фрагментов доступно, легко воспроизводимо;

Опора из термопластика прочнее, чем пластиковый футляр от внутривенной канюли, и в отличие от последней концы спиц в термопластике фиксируются достаточно прочно;

Устройство эстетичное, лёгкое, практически невесомое;

Возможность использования в любой операционной, в том числе в операционной с несовершенной системой вентиляции.

Таким образом, предлагаемый аппарат для фиксации костей кисти обладает рядом преимуществ перед аналогичными устройствами и может быть полезным для хирургов, оказывающих экстренную помощь пациентам с травмами кисти. Учитывая размеры костей стопы у взрослых и детей, размеры предплечья и плеча у маленьких детей, предлагаемый наружный фиксатор может найти своё применение в хирургии стопы и детской травматологии. При этом могут понадобиться более толстый пластик и большего диаметра спицы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Золотов А. С., Зеленин В. Н., Сороковиков В. А. Альтернатива фабричной шине Stack // Травматол. и ортопед. России. 2007. № 3. C. 73-75.

2. Золотов А. С., Зеленин В. Н., Сороковиков В. А. Лечение повреждений дистальных отделов пальцев кисти, приводящих к молоткообразной деформации. Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2010. 236 с.

3. Leggat P. A., Smith D. R., Kedjarune U. Surgical applications of methacrylate: a review of toxicity // Arch Environ Occup Health. 2009. Vol. 64, № 3. P. 207-212.

4. McCulley S. J., Hasting C. External fixator for the hand: a quick, chip and effective method // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1998. Vol. 44, № 2. P. 99-102.

5. Milford L. Fractures. Campbell"s Operative Orthopaedics / Ed. A. H. Crenshaw. St. Louis: Mosby Company, 1987. P. 183-228.

6. Thomas R. K., Gaheer R. S., Ferdinand R. D. A simple external fixator for complex finger fractures // Acta Orthop. Belg. 2008. Vol. 74. P. 109-113.

Поступила в редакцию 14.03.2014 г.

A. S. Zolotov1, O. I. Pak2, Yu. A. Zolotova3, M. S. Feshchenko1

APPARATUS FOR EXTERNAL FIXATION OF THE HAND

1 School of biomedicine of Far Eastern Federal University;

2 Medical centre of Far Eastern Federal University; 3 Primorye Krai Centre of specialized aspects of medical care

The authors offered the apparatus for external fixation of the hand. A medical plastic is used for making the support of an improvised apparatus. The pins «sealed» in plastic and fixed bone fragments. The proposed apparatus has a number of advantages in comparison with analogous devices and could be useful for surgeons who provide emergency care for the patients with hand injuries.

Key words: fingers, hand, fracture, external fixation

Глава 3. Понятие дефекта и деформации, классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Аппараты и приспособления для фиксации и репозиции отломков челюстей при переломах.

Деформация – это нарушение анатомической формы и размеров органа.

Дефект – отсутствие части органа. Дефект может быть частичным, субтотальным и тотальным.

­Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

По этиологии:

1. Врожденные дефекты и деформации:

а) несращение фрагментов губ (одно-­ и двустороннее; скрытое, частичное или полное, комбиниро­ванное с другими дефектами лица и челюс­тей);

б) колобомы лица или несращения частей лица - односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинированные;

в) несращение неба (частичное; полное; скрытое; мягкого и/или твердого неба; неба и альвеолярного отростка; комбинированное);

г) макpo­-, микростомия;

д) макро-, микрогнатия;

е) микроотия, анотия;

ж) деформация носа;

з) сочетание перечисленных дефектов.

2. Травма:

а) механические травмы (бытовые, спортивные, производ­ственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или че­ловеком);

б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);

в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами).

3. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).

4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).

5. Асептическое воспаление (ошибочные инъ­екции, аллергия).

6. Операции по поводу новообразований.

7. Повреждение тканей в результате лучевой терапии.

8. Последствия заболеваний ВНЧС.

9. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.

10. Сочетание нескольких этиологических фак­торов.

По локализации:

1. Мягкие ткани и органы лица.

2. Кости лица и височно-нижнечелюстной сустав.

3. Мягкие ткани и органы полости рта.

4. Мягкие ткани и органы шеи.

По степени нарушения функции:

1. Эстетический дефект.

2. Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.

3. Невозможность или затруднение разжевыва­ния пищи и формирования пищевого ком­ка.

4. Затруднение или невозможность глотания.

5. Затруднение или невозможность речи.

6. Затруднение или невозможность дыхания.

7. Нарушение зрения.

8. Нарушение нескольких из перечисленных функций.

Репозиция и фиксация отломков челюстей при переломах.

Выбор тактики лечения у больных с переломами челюстей зависит от многих критериев, в числе которых: характер (огнестрельный/неогнестрельный; со смещением/без смещения; линейный/косой/оскольчатый/многооскольчатый; с интерпозицией мягких тканей/без интерпозиции и т.д.), локализация (верхняя челюсть/нижняя челюсть; в пределах зубного ряда/за зубным рядом) и количество переломов; наличие и состояние зубов в полости рта пациента; наличие и состояние зубов в линии перелома; общее состояние больного (наличие сочетанных повреждений, общесоматических заболеваний, противопоказаний к хирургическому вмешательству или наркозу); давность травмы и др.

При отсутствии условий для адекватной иммобилизации, наличии интерпозиции мягких тканей, невозможности консервативной репозиции отломков прибегают к хирургическим методам лечения.

Ортопедическое лечение показано при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при наличии благоприятных условий для репозиции и фиксации фрагментов челюстей, а также при отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения.

Аппараты, применяемые для консервативного лечения переломов челюстей (постоянная, или лечебная, иммобилизация):

1. Назубные шины.

Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта (рис. 5):

· гладкая шина-скоба. Применяется для мономаксиллярного шинирования при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда и отсутствии смещения отломков. Изготавливается из алюминиевой проволоки толщи­ной 1,8-2 мм. Шину изгибают по зубной дуге и про­водят лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каж­дый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, адистальный вниз. После того, как шина фиксирована к зубам, концы про­волочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скру­ченные лигатуры, оставляя свободный конец длиной 3-4 мм, и подгибают их в межзубной про­межуток в медиальную сторону.

· шина-скоба с распорочным изгибом. Является модификацией гладкой шины-скобы, применяется при отсутствии одного или нескольких зубов в месте перелома. Распорочный изгиб располагается в области отсутствующих зубов. Края распорочного изгиба упираются в соседние зу­бы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

· шина-скоба с наклонной плоскостью. Показана в случае, если большой отломок смещен в сторону перелома. Для удержания отломка в правильном положении на шине в области отломка выгибают три вертикальных петли, равные двойной высоте коронки зуба.

· шина с зацепными петлями. Используется для бимаксиллярного шинирования при переломах нижней и верхней челюсти в пределах зубного ряда без смещения фрагментов либо при репонируемых переломах со смещением фрагментов. На верхней челюсти шинирование необходимо сочетать с ношением теменно-подбородочной повязки либо шапочки с пращой. Изготавливается из толстой алюминиевой проволоки. На каждой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые распо­лагают в области четных зубов. Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом. На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) на­правлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца, диаметр которых зависит от прикуса пациента, высоты коронок зубов и характера смещения фрагментов. Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Рис. 5. Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта: а) гладкая шина-скоба; б) шина с распорочным изгибом; в) шина с наклонной плоскостью; г) шина с зацепными петлями.

Стандартная ленточная шина Васильева (рис. 6). Предназначена для бимаксиллярного шинирования. Показания к применению аналогичны показаниям при использовании шины с зацепными петлями. Шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Лента легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась каждого зуба хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Крючки на верхней челюсти направлены вверх, на нижней – вниз. Лигатура должна плотно охватытвать шейку каждого зуба. Концы лигатур после скручивания обрезают до длины 3-4 мм и загибают для предотвращения травмирования слизистой оболочки губ, щек и альвеолярного отростка. После фиксации верхней и нижней шины устанавливается резиновая тяга. Направление и жесткость резиновой тяги определяется характером смещения отломков.

На этапе репозиции отломков челюстей при использовании любого вида шинирования необходимо обезболить сторону перелома посредством аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии, а чаще – их сочетания. При резком ограничении открывания рта предварительно выполняют анестезию по Берше.

Рис. 6. Стандартные назубные ленточные шины Васильева.

Помимо перечисленных выше, существует множество иных способов и аппаратов для иммобилизации челюстей, в числе которых пластмассовые и металлические индивидуальные шины лабораторного и внелабораторного изготовления, а также различные модификации стандартных шин и методов их фиксации.

2. Зубонадесневые шины.

Шина Вебера (рис. 7в). Мономаксиллярная шина-протез. Может быть использована для иммобилизации отломков нижней че­люсти, если линия перелома проходит в преде­лах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболоч­ке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверх­ности и режущие края зубов шиной не перекры­ты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ран­ние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли. Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей, или непосредственно в полости рта при помощи быстротвердеющей пластмассы. Для предотвращения бокового смещения отломков на одной из разновидностей шины Вебера делают наклонную плоскость в области моляров.

Шина Ванкевич (рис. 7а). Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.

Шина Ванкевич-Степанова (рис. 7б). Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза. Применяются обе шины в сочетании с подбородочной пращей.

Рис. 8. Зубонадесневые шины: а) шина Ванкевич; б) шина Степанова; в) шина Вебера.

3. Надесневые шины.

Шина Порта. (рис. 9а). Применяется при переломах челюстей у больных с полной адентией. Состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, со­единенных по бокам в единый блок в централь­ном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи. После введения ее в полость рта отломки челюсти прижимают к базису и фиксируют в таком положении с помощью подбо­родочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.

Разборная шина Лимберга (рис. 9б). Как и шина Порта, разборная шина Лимберга применяется при полной адентии, но, в отличие от нее, не является моноблоком. При изготовлении шины Лимберга на верхнем базисе формируют отростки, идущие к окклюзионной плоскости, а на нижнем - отростки с чашевидными углублениями для верхних отростков. Применяется в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращой.


Рис. 9. Надесневые шины: а) шина Порта; б) шина Лимберга.

При переломах верхней челюсти шинирование челюстей всегда сочетают с тугой эластичной теменно-подбородочной повязкой либо головной шапочкой с пращой. Помимо вышеперечиленных конструкций, для иммобилизации верхней челюсти при переломах используют также следующие аппараты:

Стандартный комплект Збаржа (рис. 10). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень). Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы. Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.
Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти). После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт - по два стержня на каждой стороне лица. В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами. Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах 2,5-3 недель, а при наличии перелома нижней челюсти - до 4-5 недель.

Рис. 10. Стандартный комплект Збаржа.

Шина Аржанцева (рис. 11). Иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров.

Рис. 11. Шина Аржанцева.

Аппарат Шура (рис. 12). Паяную шину на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон цементируют на зубах верхней челюсти. К шине с щечной стороны в области первого моляра припаивают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон стержни так, чтобы они располагались несколько кза­ди латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни сечением 3 мм и длиной 200 мм вставляют в трубки и из­гибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Изменяя направление внеротовых концов стержней, перемещают верхнюю челюсть до необходимого положения. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.

Рис. 12. Аппарат Шура со встречными стержнями.


Похожая информация.


Следующий этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связан с использованием иной биомеханической идеологии, разработанной в 1951 г. Г.А. Илизаровым. Он предложил и внедрил в клиническую практику метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза, осуществляемого посредством спицевых аппаратов внешней фиксации, в которых роль внешней рамки выполняют кольца (Илизаров 1971, 1983, 1986, 1996). Интересно, что самые ранние сообщения о дистракционном остеогенезе могут быть приписан...

  • Стержневые аппараты внешней фиксации (АВФ)

    Первый этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связывают с именем Parkhill, который в 1897 г. опубликовал работу, где описал опыт лечения переломов костей с помощью одностороннего стержневого аппарата с простой регулируемой рамкой.Аналогичную систему в 1906 г. предложил Lambotte. Она позволяла двумя рядами стержней фиксировать костные фрагменты без компрессии. В России аппаратов внешней фиксации стержневого типа (под названием «остеостат») одним из первых использовал в 192...

  • Комбинированные (гибридные) спицестержневые аппараты внешней фиксации (АВФ)

    Существующие отечественные и зарубежные стержневые аппараты внешней фиксации более приемлемы для чрескостного отеосинтеза сегментов плеча, бедра и голени. В отличие от спицевых аппаратов они лишены возможности устранять все виды смещения костных отростков. В связи с этим, с накоплением сравнительного опыта использования различных систем аппаратов внешней фиксации появились попытки сочетания принципов остеосинтеза спицевыми и стержневыми аппаратами. Так родились гибридные варианты монтажа аппарат...

  • Принцип динамизации в аппаратах внешней фиксации (АВФ)

    Одним из новых подходов в эволюции аппаратов внешней фиксации (АВФ) является использование принципа динамизации. Оказалось, что методы, в основе которых лежит слишком жесткая конструкция рамок или колец, требуют более длительной фиксации перелома из-за того, что нарушаются процессы ремоделирования костной ткани. Согласно современной теории о роли межотломочных деформаций, для оптимизации процессов заживлении перелома необходимо, чтобы между костными фрагментами допускались микродвижени...

  • Биомеханика аппаратов внешней фиксации (АВФ)

    Следует отметить, что на первом этапе развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) основной акцент делался на конструкцию аппарата, которая, несомненно, является ключевой, но не единственной важной составляющей, определяющей биомеханику системы внешней фиксации. Было установлено, что стабильность фиксации спицами костных отломков зависит от нескольких переменных. Так, увеличение силы натяжения и диаметра спиц повышает стабильность фиксации

  • Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ)

    В основе аппаратов внешней фиксации переломов длинных костей находятся опорные элементы различной конфигурации (Илизаров, 1971; Ткаченко, 1983; Ли, 1992). Применение их в некоторых клинических ситуациях в эффективном биомеханическом режиме представляет серьезные трудности. Телескопические аппараты внешней фиксации были разработаны в 90-х годах прошлого столетия (Карлов, 1998, 1999; Карлов и др., 1996, 1998; патенты РФ №2039533, 2149597) как более совершенная система для лечения б...

  • Компьютерное моделирование жесткости телескопических аппаратов внешней фиксации (АВФ)

    В практике травматологии и ортопедии известно, что жесткость сборки аппаратов внешней фиксации (АВФ) обеспечивает достаточную иммобилизацию и стабильную фиксацию костных отломков. Разработанные нами телескопические аппараты внешней фиксации представляют собой новый вариант спицестержневой системы для лечения больных травматологического и ортопедического профиля

  • Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ) в лечении и реабилитации больных

    Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ) в лечении и реабилитации больных с переломами длинных костей.Положительные результаты экспериментальных и медицинских испытаний телескопических аппаратов внешней фиксации (АВФ) позволили использовать их для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза у 238 больных с переломами длинных костей

    • Поделиться: