Дренирование брюшной полости. Традиционный метод лечения аппендицита у детей. Назначение дренирования абдоминальной полости
Успех неотложного оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.
Общие принципы дренирования брюшной полости
Понятие рационального дренирования брюшной полости включает в себя комплекс приемов, обеспечивающих беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости. Прежде всего имеется в виду обеспечение оттока гноя при перитоните - первостепенная задача лечения любого гнойного процесса.
Успешное дренирование брюшной полости возможно лишь при соблюдении условий: дренаж должен стоять в местах скопления жидкости, быть проходимым. Его устанавливают в отлогих участках брюшной полости и некоторых ее карманах, а больному рекомендуют положение в постели, способствующее наилучшему дренированию. При перитоните, как правило, показано возвышенное положение, в ряде случаев требуется положение на боку, спине. Сложнее обеспечить проходимость дренажа. В целях дренирования широко распространено введение резиновых трубочных дренажей, а также дренажей из синтетических материалов.
Все дренажи из подручного материала имеют недостаток - они становятся непроходимыми в ближайшие сутки. Недостаточному оттоку способствует не только закупорка просвета дренажа, но и сращения, и пробки из фибрина (гноя), образующиеся в брюшной полости вокруг введенных трубок.
Обнаружение во время операции деструктивных изменений в червеобразном отростке с наличием гнойного выпота, особенно у пациентов с выраженным подкожным жировым слоем, а также у пожилых и ослабленных пациентов, есть показанием к дренированию брюшной полости. Если в процессе аппендэктомии обнаруживается лишь местный перитонит, достаточно подведения одного силиконового или трубочно-перчаточного дренажа через аппендикулярный разрез в правой подвздошной области. Если обнаружен или при катаральном аппендиците в полости живота скопилось большое количество серозной жидкости, показано введение микроирригатора для инстилляции антибиотиков.
В случаях, когда вскрыт аппендикулярный абсцесс, не удается остановить капиллярное кровотечение из ложа червеобразного отростка, оторвалась верхушка отростка, нет уверенности в достаточном лигировании брыжейки отростка, целесообразно введение марлевого тампона. Марлевый тампон надо удалять на 5-7 сутки, лучше поэтапно. На 3-4 сутки его подтягивают (начало ослизнения), а спустя 2-3 сут удаляют полностью. Взамен вводят полоску перчаточной резины, что предупреждает преждевременное склеивание краев раны и задержку в глубине ее отделяемого.
Дренирование брюшной полости при остром холецистите
При операциях, производимых по поводу острого холецистита, холецистопанкреатита (холецистэктомия, холецистостомия или расширенные операции на внепеченочных желчных путях), всегда требуется дренирование подпеченочного пространства. Наш опыт показывает, что через контрапертуру в правом подреберье следует подводить в подпеченочное пространство к сальниковому отверстию трубочно-перчаточный дренаж. При этом целесообразно использовать способ Спасокукоцкого. Берут косо срезанную трубку длиной до 20 см с одним боковым отверстием на расстоянии 2-3 см от нижнего конца. Нижний срез подводят к сальниковому отверстию, а боковое окно - к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. При необходимости дренирования желчных путей соответствующую трубку внутреннего дренажа выводят через прокол брюшной стенки выше трубочно-перчаточного дренажа.
Операции на печени при ее травмах, после вскрытия абсцессов и при других манипуляциях следует заканчивать дренированием подпеченочного пространства и правого бокового канала брюшины трубочно-перчаточными выпускниками, которые часто приходится комбинировать с марлевыми тампонами из-за возможного кровотечения или при необходимости отграничения процесса.
Дренирование брюшной полости при остром панкреатите
При панкреонекрозе и гнойном панкреатите возникает необходимость в дренировании в целях удаления гнойного или богатого ферментами экссудата, подведения антибиотиков к очагу, осуществления проточного орошения сальниковой сумки. Дренировать панкреатическое ложе и сальниковую сумку можно с помощью рассечения желудочно-ободочной, печеночно-желудочной связок, брыжейки поперечной ободочной кишки или люмботомии в левой или правой поясничной области.
Рассечение желудочно-ободочной связки позволяет провести детальный осмотр поджелудочной железы, изолировать дренаж от свободной брюшной полости путем подшивания листков связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. К ложу подводят трубочно-перчаточный дренаж. Только при нарушении целости малого сальника и обширных затеках в подпеченочное пространство необходимо проводить дренирование со вскрытием желудочно-печеночной связки. Люмботомия показана при обширных ретропанкреатичееких затеках, глубоких очаговых изменениях задней поверхности поджелудочной железы, некрозе забрюшинной клетчатки.
Дренирование брюшной полости при язве
При операциях по поводу перфоративной язвы показано дренирование трубочно-перчаточным дренажем правого бокового канала через контрапертуру в правой подвздошной области, куда чаще всего затекает излившееся содержимое, удаление которого не исключает воспаления брюшины. В этом случае следует также ввести микроирригатор в правое подреберье (наиболее вероятный очаг инфицирования) для введения антибиотиков. Иногда приходится устанавливать дренаж в полости малого таза (через контрапертуру в правой подвздошной области).
Дренирование брюшной полости после
После резекции желудка по Бильрот-2 и при отсутствии уверенности в надежности закрытия культи, особенно у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением, наряду с ее трансназальным дренированием, подводят трубочно-перчаточный дренаж к культе через контрапертуру в правом подреберье.
Дренирование брюшной полости при кишечной непроходимости
При операциях по поводу острой непроходимости кишечника дренирования брюшной полости не требуется, если нет перитонита; при его наличии дренирование проводят по общим правилам.
Дренирование брюшной полости после удаления селезенки
После удаления селезенки в случае ее разрыва левое поддиафрагмальное пространство следует дренировать трубочно-перчаточным дренажем через контрапертуру, расположенную в наружном отделе левого подреберья.
Дренирование брюшной полости после гемиколэктомии
Область анастомоза после резекции левой половины толстой кишки надо экстраперитонизировать и дренировать трубочно-перчаточным дренажем в целях профилактики перитонита в случае недостаточности швов.
Дренирование брюшной полости при перитоните
При общем перитоните целесообразно промывание брюшной полости во время операции (лаваж), обеспечивающее наиболее эффективное очищение ее от гнойного экссудата без значительного повреждения мезотелия брюшины. При диффузном перитоните предварительно изолируют непораженные отделы полости живота марлевыми салфетками, стерильными полотенцами. Воспалительный процесс нельзя ликвидировать одноразовой санацией, поэтому рациональное дренирование приобретает в послеоперационный период первостепенное значение.
При общем гнойном перитоните, независимо от причины его возникновения, осуществляют дренирование из 4 точек силиконовыми или трубочно-перчаточными дренажами. Контрапертуры накладывают в обоих подреберных и подвздошных областях. Дренажи вводят в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства и в оба боковых канала. При этом дренаж, проведенный через левый боковой канал, погружается в малый таз.
Если источником перитонита был острый гнойный панкреатит, дополнительный дренаж устанавливают в полости малого сальника. При общем перитоните, обусловленном прорывом абсцесса забрюшинного пространства, наряду с дренированием из 4 точек, трубочно-перчаточный дренаж подводят к очагу в за- брюшинном пространстве и выводят кзади. Необходимость в таком дренировании встречается при аппендиците с забрюшинным расположением червеобразного отростка, панкреатите, нагноениях забрюшинных гематом, пионефрозе, паранефрите. Дренаж в этих случаях обычно подводят через контрапертуру в поясничной области. При прорыве внутрибрюшных абсцессов после их санации трубочно-перчаточный дренаж вводят в полость абсцесса.
При диффузном перитоните, не распространяющемся на верхний этаж брюшной полости, вместо дренажей в обеих подреберных областях допустимо введение микроирригаторов. Раствор антибиотиков, вводимых через тонкие трубочки в пространство под диафрагмой, будет стекать в нижний этаж брюшной полости, а отток осуществляться по трубочно-перчаточным дренажам, введенным в подвздошные области. Если диффузный перитонит вызван острым холециститом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дренажи вводят в подпеченочное пространство и в оба боковых канала (через подвздошные области).
При перитоните, ограниченном зоной таза, трубочно-перчаточные или другие дренажи вводят через контрапертуры в подвздошных областях и через боковые каналы брюшины проводят ко дну таза. При отграниченных обширных тазовых абсцессах целесообразно у женщин вводить дренаж путем задней кольпотомии, а у мужчин - через прямую кишку.
Трубочный элемент дренажа, который используют также для введения в брюшную полость антисептиков, как уже указывалось, подлежит удалению на 3-4 сутки, в то время как остающийся перчаточный дренаж в эти сроки только подтягивают. Если при этом оттока жидкости не наблюдается, то перчаточный дренаж удаляют на 6-7 сутки, если же выделения продолжают поступать по дренажу, его заменяют новым и оставляют в брюшной полости до полного прекращения функционирования. Больной с дренированной брюшной полостью нуждается в тщательном динамическом наблюдении, так как сам дренаж может стать источником дополнительных осложнений (непроходимости кишечника, пролежней).
Н. Н. Каншин рекомендует активное дренирование гнойных ран и полостей. Он разработал два варианта метода, основанного на введении в гнойную полость или в зашиваемую гноящуюся рану двухпросветной дренажной трубки ТММК, используемой затем для промывания с длительной аспирацией. В зависимости от размера гнойной полости устанавливают 1, 2, 3 дренажные трубки и более оригинальной конструкции. К микроканалу подключают капельное вливание (слабый раствор антисептика, стерилизованная кипячением вода), а к широкому каналу - аспирационный аппарат. Гной, засасываемый через боковые отверстия в широкий канал, смешивается с промывной жидкостью и эвакуируется в банку - сборник. Аспирацию можно осуществлять с помощью модернизированного аквариумного виброкомпрессора либо аппарата Л. Л. Лавриновича с регулируемым уровнем разряжения. Метод эффективен при лечении остаточных и отграниченных абсцессов, в том числе поддиафрагмальных, аппендикулярных, межкишечных. Автор предложил также упрощенный аспирационно-промывной способ лечения нагноительных процессов, осуществляемый при отсутствии фабричных двухканальных трубок, с помощью подручных материалов.
Дренирование при повреждениях мочевого пузыря
При ранениях и травмах брюшной полости с повреждением мочевого пузыря или глубоких частей мочеиспускательного канала, при случайных ранениях мочевого пузыря (например, во время грыжесечения при скользящей грыже) возникает необходимость дренирования околопузырного пространства через запирательное отверстие в связи с возможными затеками мочи (дренаж по Буяльскому). Данный дренаж, хорошо известный , не всегда применяют при показаниях в общехирургических, особенно небольших, стационарах. По показаниям такое дренирование производят с обеих сторон и обязательно дополняют наложением цекостомы.
Нет необходимости перечислять все ситуации неотложной хирургии, требующие дренирования брюшной полости, введения тампонов и микроирригаторов. Действия должны регламентироваться знанием их назначения и конкретной патологией.
Отток по стандартным силиконовым или трубочно-перчаточным дренажам происходит из отлогих отделов под действием силы тяжести. Там, где это возможно и целесообразно, следует применять аспирационно-промывной способ лечения гнойных полостей с использованием фабричных двухпросветных силиконовых трубок или упрощенную методику. Тампон в брюшной хирургии используют только в крайних случаях в целях гемостаза и для образования отграничивающих сращений. Микроирригатор используют лишь для введения лекарственных веществ. Дренажи, тампоны и микроирригаторы выводят через контрапертуры.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургДренирование брюшной полости - это особая хирургическая процедура, проводимая с целью выведения наружу гнойного содержимого. Благодаря этому создаются хорошие условия для нормальной работы всех органов брюшной полости после хирургических операций. Каковы особенности проведения такой процедуры, назначение, основные риски?
Назначение дренирования абдоминальной полости
Любые хирургические операции на брюшной полости связаны с риском инфицирования. И чтобы избежать опасных для человека последствий, назначают дренаж. Это основное средство послеоперационной реабилитации пациента после перитонита или аппендицита. Часто процедуру применяют в профилактических целях, чтобы не вызвать развития осложнений.
Во время воспалительных процессов органов абдоминальной полости в ней образуется большое количество выпота. В нем содержатся не только токсические вещества, но и огромное количество микроорганизмов. Если не оказать такому больному помощь, то воспалительный процесс будет только нарастать.
В большинстве случаев используется хирургический способ промывания брюшной полости. При этом в полость внедряются небольшие трубочки, которые обеспечивают промывание необходимых органов и вывод жидкости наружу. Практика показывает, что санация и дренирование брюшной полости показаны в случаях не только полостных вмешательств, но и лапароскопии.
Принципы проведения дренажа
Во время промывания применяется система трубок, внедряющихся в полость и обеспечивающих вывод жидкости. Система дренажа включает в себя такие элементы:
- резиновые, стеклянные или пластмассовые трубочки;
- резиновые перчаточные выпускники;
- катетеры;
- зонды;
- ватные и марлевые салфетки, тампоны.
Все эти предметы должны быть исключительно стерильными: только так можно устранить в брюшной полости бактериальные очаги. Если не будет соблюдена стерильность, то существует высокий риск занесения в полость бактериальной инфекции.
При гнойной инфекции применение резиновых трубок нецелесообразно. Дело в том, что они легко и быстро забиваются гнойным содержимым. В таком случае врач использует трубку из силикона.
Обычно больному устанавливается трубка под нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка. Место, куда будет вводиться такая трубка, обрабатывается дезинфицирующим раствором. Это очень ответственный момент: недостаточная обработка может повысить риск внедрения в абдоминальную полость инфекции.
Зажим должен очень хорошо фиксироваться. Далее проводится наиболее эффективное промывание брюшной полости. В ходе процедуры из нее удаляется биологическая жидкость.
Как проходит процедура
Кожа в местах введения дренажа рассекается на 3–5 см, в зависимости от того, насколько развита подкожная жировая клетчатка. В это место по особой технологии вводится дренажная система. Она погружается между кишечником и обрабатываемым органом. Кишки не могут окутывать дренаж, потому что это ведет к интенсивному спаечному процессу.
Все дренажные трубки для вывода жидкости фиксируются с помощью шва. Если этого не сделать, то он может кратковременно уйти в полость или же, наоборот, быть извлеченным во время перевязки.
Срок промывания полости колеблется от 2 до 7 суток. Только в крайних случаях возможна установка системы на более длительное время. Трубка очень быстро загрязняется, и проходимость ее уменьшается. В результате длительного контакта с кишкой может образовываться пролежень, так что врач предпочитает удалить ее как можно раньше. Перчаточный дренаж можно удалить на 6, максимум - на 7 сутки.
Дренаж при аппендиците
Показание для дренирования - образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.
При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:
- если вскрыт абсцесс;
- если нельзя ликвидировать капиллярное кровотечение;
- когда оторвалась верхушка червеобразного отростка;
- если недостаточно лигирована брыжейка аппендикса.
Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего - поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.
Промывание при воспалении желчного пузыря и поджелудочной и дренирование при перитоните
Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.
Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.
Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.
Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.
Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.
Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.
Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.
Жидкость для промывания и промывание забрюшинной клетчатки
При загрязнении брюшины, гнойном перитоните и в других случаях дренирование проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия (или фурацилина). Промывать надо до тех пор, пока из трубки не будет выходить чистая вода.
В брюшную полость вводится от 0,5 до 1 л раствора для обмывания органов брюшной полости. Удаляется такая жидкость с применением электроотсоса. Особенно тщательно промывается такой жидкостью правое и левое поддиафрагмальное пространство. Это связано с тем, что в указанных областях накопление гноя может быть и не замеченным.
Промывание показано в случаях повреждения органов забрюшинного пространства. Для этого применяются только трубки из силикона. Диаметр их должен быть около 12 мм. Подготовка системы и способ ее введения аналогичен другим случаям. Промывание проводится со стороны абдоминальной полости.
С особой осторожностью проводится промывание клетчатки около мочевого пузыря. Оно должно проводиться с соблюдением всех требований антисептики. Ушивание брюшины проводится с использованием кетгутовых ниток, непрерывным швом.
Дополнительные замечания
Противопоказаний к проведению такой процедуры практически нет. Ее результат зависит от того, насколько соблюдались правила гигиены и асептики. Все периферические части системы должны меняться не реже двух раз в день. Отток жидкости должен проводиться на протяжении всего времени, когда установлена дренажная система.
Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.
Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.
Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.
Назначение процедуры
Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.
Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.
По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.
Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.
В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.
Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.
Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.
Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.
На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.
Методы дренирования
Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.
На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:
- физиологический;
- хирургический.
При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.
Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.
Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.
Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.
Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.
Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.
Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.
При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.
Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.
Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.
В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:
- метода дренирования;
- ориентации дренажной трубки;
- качеством антибактериальных препаратов.
Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.
В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.
Требования к дренажу
В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.
Перечень включает в себя следующие элементы:
- трубки из резины, пластика и стекла;
- выпускники перчаточные из резины;
- катетеры и мягкие зонды;
- тампоны из марли и ваты.
Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.
Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.
Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.
После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.
Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.
Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.
Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.
Установка дренажа
Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.
Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.
За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.
После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.
После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.
Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.
Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.
Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.
Показания к дренированию
Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.
Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.
Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.
Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.
В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.
В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.
Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.
Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.
Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.
Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.
Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.
В послеоперационном периоде с помощью дренажей осуществляют эвакуацию,
контроль количества и качества отделяемого из брюшной полости. Необходимо
помнить: отсутствие отделяемого по дренажам или его серозный характер, на фоне
признаков свершившейся абдоминальной катастрофы, не должны служить
аргументами против активных действий. Появление гноя или кишечного содержимого
по дренажам, конечно, служит явным признаком неблагополучия брюшной
полости, но и отсутствие подобного отделяемого не может рассматриваться в качестве
надёжного признака гладкого течения послеоперационного периода.
Следует помнить, что активная аспирация возможна только при употреблении
двухпросветных или непрерывных дренажей (оба конца дренажной трубки
выведены наружу).
Использование при дренировании однопросветных трубок предполагает только
пассивный отток. Активная аспирация по таким дренажам невозможна вследствие
«вакуумной травмы» прилежащих тканей и обструкции дренажа. При
необходимости аспирации, например, при формировании билиарных, кишечных или
панкреатических свищей, любой однопросветный дренаж легко превратить в
двухпросветный, введя внутрь трубку меньшего диаметра. В целях профилактики
экзогенного инфицирования_предпочтительно использование закрытых
дренажных систем, исключающих контакт экссудата с наружной средой.
Обычно дренажи удаляют на 4-5-е сут послеоперационного периода. При
обильном поступлении экссудата или негативном изменении его характера сроки
дренирования устанавливают индивидуально в зависимости от конкретной
клинической ситуации.
По поводу послеоперационного промывания дренажей М. Киршнер A927)
указывал следующее: «Хочу предупредить о каком-нибудь дополнительном
промывании, например, через установленную дренажную трубку - в лучшем случае это
бесполезно. Свободная брюшная полость вокруг дренажа немедленно закрывается
и промывающая жидкость не достигает её». Сегодня большинство хирургов
отрицательно воспринимают необходимость промывания дренажей или проведения пери-
тонеального лаважа при закрытой брюшной полости из-за последствий -
неконтролируемых затёков, гипертензии, возможности вторичного инфицирования.
Восстановление функции кишечника
Дренирование тонкой кишки проводится 2-4 сут, зонд удаляется после
восстановления моторики кишки, подтверждённой клиническими признаками и
результатами электрогастроэнтерографии. В том случае, если операция сопряжена
с рассечением сращений, тонкая кишка дренируется на всём протяжении, а зонд
сохраняется в течение 7-8 сут. Только при этом условии он может выполнить
каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной
непроходимости.
В послеоперационном периоде функционирование зонда крайне сложно
контролировать и моделировать. Адекватное исполнение функций интестинального
зонда требует постоянного ухода (промывание 3-4 раза в сут) и коррекции
положения (смещение), особенно при необходимости длительной интубации, а также
медикаментозной профилактики возможных стресс-повреждений желудочно-
кишечного тракта.
В идеале зонд удаляют при восстановлении как минимум моторной функции
кишечника. Помня о побочных эффектах применяемых препаратов,
медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию перистальтики не следует начинать
ранее 4 сут послеоперационного периода.
Зондовая терапия
Энтеральная зондовая детоксикация
Простейший и наиболее дешёвый способ энтеральной зондовой детоксика-
ции - частое, 4-6 раз в сут, промывание зонда изотоническим раствором натрия
хлорида или обычной питьевой водой в объёме 3-4 л. Одномоментно медленно
вводят 0,5-1 л жидкости с экспозицией 10-15 мин и последующей пассивной
эвакуацией. Следует остерегаться сверхактивной вакуумной аспирации химуса
по однопросветному зонду: такая процедура часто ведёт к всасыванию слизистой
кишки в перфорации зонда, что не только нарушает его функцию, но, главное,
вызывает повреждение кишки.
В первые сутки послеоперационного периода для повышения эффективности
зондовой детоксикации целесообразно проведение энтеросорбции. В качестве
сорбентов используют жидкие средства, такие как хитозан*3, повидон (энтеродез*)
или ФИШант-О. Они поглощают либо связывают эндотоксины и выводят их из
просвета кишечника. Энтеросорбция выступает единственным методом, способ-
466 неотложная хирургия живота
ным разорвать «порочный эндотоксиновый круг» и уменьшить прогрессирующее
поражение печёночной паренхимы и эндотоксикоз.
Энтеросорбент ФИШант-О представляет новую группу препаратов такого
класса в виде композиции биологически инертных компонентов - белого масла
(специально выделенная узкая фракция вазелинового масла высокой степени
очистки) и пребиотиков (пектин, агар-агар) в форме сложной капсулированной
микроэмульсии. Внутри микрокапсулы (полисахаридной мембраны диаметром
0,1 мкм из пектина и агар-агара) находится белое масло. Эмульсия, состоящая
из огромного числа таких микрокапсул, обладает избыточной поверхностной
энергией и в то же время термодинамически устойчива (не разрушается) в кислой
и щелочной среде, при повышении температуры или охлаждении. Эндотоксин и
токсичные жёлчные кислоты, растворённые в масле, выводятся по назоинтести-
нальному зонду из кишечника при его парезе и транспортируются в толстую кишку
при восстановлении моторики.
Энтеросорбцию начинают на операционном столе после эвакуации кишечного
содержимого через назоинтестинальный зонд. В отделении интенсивной терапии
каждые 3 ч в него с помощью шприца вводят разовую дозу A50-200 мл) энтеро-
сорбента ФИШант-О, зонд промывают 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы*),
свободный отток энтеросорбента. Концентрация эндотоксина в плазме крови, в перито-
неальном выпоте и содержимом кишечника после энтеросорбции уменьшается на
Энтералъное питание
Интестинальная интубация создаёт идеальные условия для раннего B-е-
3-и сут после операции) энтерального питания с помощью специальных
питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. Ранняя
нутритивная поддержка (особенности её проведения у хирургических больных
изложены в главе 14 первого тома руководства) рассматривается в качестве
метода, предотвращающего развитие тяжёлого истощения на фоне выраженного
гиперкатаболизма и гиперметаболизма, блокирующего транслокацию микрофлоры из
кишечника, развитие дисбактериоза, повышающего функциональную активность
энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, а также снижающего степень
эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.
Противопоказания к нутритивной поддержке:
· рефрактерный шоковый синдром (доза допамина более 15 мкг/кг в мин и
· системное АД менее 90 мм рт.ст.);
· непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;
· тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия;
· грубая некорригуемая гиповолемия;
· декомпенсированный метаболический ацидоз.
БИЛЕТ № 28
1. ДИХЛООПРППИМА Диагностика и хирургическое лечение осложнений острого панкреатита: реактивных плевритов, поддиафрагмальных и межпетлевых абсцессов.
Реактивные плевриты клинически обычно не проявляются, и жидкость в плевральной полости случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании.
Наблюдающаяся при этом небольшая лихорадка должна быть отнесена за счет основного процесса:. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Количество эксудата невелико, и рентгенологически он редко покрывает купол диафрагмы. Эксудат имеет серозный характер с небольшим содержанием белка. Иначе выглядит клиническая картина инфекционных пневмоплевритов. Больные отмечают ухудшение общего состояния, наступающее постепенно или внезапно. Они жалуются на слабость, потерю аппетита, тяжесть в боку, которая объясняется накоплением большого количества жидкости в плевральной полости.
Температура при этом чаще всего повышается, но иногда может оставаться нормальной даже при нагнаивании эксудата. Перкуторно выявляется притупление, а при выслушивании -ослабление дыхания в месте скопления эксудата.
Данные анализа крови меняются в зависимости от степени интоксикации. РОЭ, как правило, ускоряется, иногда появляется анемия.
Количество и характер мокроты определяется процессом в легких, ибо пневмоплевриты редко осложняются плевробронхиальным свищом. Рентгенологическая картина характерна для плеврита.
Плевральные пункции дают серозный эксудат, содержащий 6-8% белка. Количество форменных элементов в нем может быть различно, поскольку между плевритами и эмпиемами точную границу провести трудно.
При торакоскопии видны отложения фибрина Степень утолщения плевры определяется давностью плеврита, так как при отсутствии плевробронхиальных свищей и вторичного инфицирования эксудат может длительное время не нагнаиваться.
Плевра утолщается за счет организации отлагающегося фибрина.
Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита бывает
гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его возникновения служит
обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создаёт известные
трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведёт к запоздалой операции при
выраженном деструктивном процессе. Более редкая причина - затекание под
диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие
неправильного положения больного.
Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки,
как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гнойника начинается
спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы
поддиафрагмального абсцесса стёртые, несмотря на то что у больного наблюдается клиническая картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный старый
афоризм хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то
гнойника, который не удаётся отчётливо локализовать в брюшной
полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы».
Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для
поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки
справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой
кашель, вызванный раздражением диафрагмы.
При осмотре грудной клетки нередко выявляют отставание при дыхании её
правой половины, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса - выбухание
нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота
в плевральной полости выявляют притупление перкуторного звука, а при аускуль-
тации - ослабление дыхания.
Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит
содружественный характер и не служит главной причиной ухудшения состояния больного.
В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль
принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, КТ.
При обзорной рентгенографии чаще всего удаётся заметить высокое стояние
правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печёночной
тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда
при рентгеноскопии или на рентгенограмме хорошо виден надпечёночный
уровень жидкости с чёткой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным
выпотом в правой плевральной полости. При УЗИ поддиафрагмальный абсцесс
визуализируют в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно
обнаружить выпот в правом плевральном синусе.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса - довольно тяжёлое вмешательство
для больного, ослабленного длительной гнойной интоксикацией. В настоящее
время при наличии соответствующих условий предпочтительнее пункци-
онное чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ
или КТ. Если это невозможно, прибегают к прямой операции после
предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивное инфузионное и антибактериальное лечение.
Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены 2
При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и
производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной
линии. Затем производят резекцию обнажённого ребра в пределах несколько
меньших, чем длина кожного разреза. В большинстве случаев
поддиафрагмального абсцесса рёберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чём нетрудно убедиться после резекции ребра. Если париетальная плевра плотна на ощупь,
белесовата и сквозь неё не виден край смещающегося при дыхании лёгкого, то
можно с уверенностью приступить к непосредственному вскрытию гнойника.
Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного
синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см.
Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости
мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость
абсцесса антисептиком, затем вводят один или два марлевых тампона и
дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами.
Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как
правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шёлковому
шву на углы раны.
При свободном рёберно-диафрагмальном синусе поддиафрагмальный абсцесс
вскрывают в 2 этапа ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения
содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резекции ребра в том,
что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют
тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способствующим
плотному слипанию рёберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 сут происходит
полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции
производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального
абсцесса по описанной выше методике.
Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче
переносят больные, так как плевральная полость при этом остаётся интактной
и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание.
При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI рёбер и вслед
за этим тупым путём отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального
синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удаётся подойти к нижнему полюсу
гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же,
как и при чресплевральном доступе, т.е. после пункции производят вскрытие и
дренирование гнойника. Боковой внеплевральный доступ применяют при соче-
танном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает
при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В этом случае
производят разрез, параллельный рёберной дуге, протяжённостью от задней
подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая
брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а
приподняв нижний край раны, - в боковой канал. Эвакуируют гной и промывают
полости абсцессов. Вслед за этим в боковом канале и под диафрагмой оставляют
перчаточно-марлевые тампоны и дренажные трубки для введения антисептиков.
Верхний угол раны зашивают одним или двумя шёлковыми швами через все слои неотложная хирургия живота брюшной стенки.
Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока
гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их
При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса
необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 нед после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые
промывания полости абсцесса антисептиками.
Межкишечный абсцесс - довольно редкое осложнение острого аппендицита.
Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонкой кишки,
располагающиеся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его
возникновения служит соответствующая (медиальная) локализация деструктивно-изменённого червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.
Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного
абсцесса характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента
аппендэктомии до первых его симптомов: вялости, потери аппетита, гектической
лихорадки, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. При объективном
исследовании живота можно выявить плотное, без чётких контуров
опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но
располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее. Симптомы
раздражения брюшины при этом отсутствуют, можно выявить умеренный парез
кишечника. В начальных стадиях, когда абсцесса ещё как такового нет, а есть лишь
воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика:
покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за
картиной крови и температурой.
УЗИ у ряда больных позволяет выявить жидкостное эхонегативное либо анэхо-
генное образование различной формы. Главным ориентиром для выбора лечебной
тактики служит клиническая картина. При появлении выраженных признаков
системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это
вмешательство проводят под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата
делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют
осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и
эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и
оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения
антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят
отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей
и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если
гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустим
отказ от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему.
Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и\активную
аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно
не менее 5 сут). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют
ещё на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию
воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок
госпитализации.
К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт
лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую
рентгенографию, но и УЗИ, а также рентгеновскую КТ. Последняя позволяет не
только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную
локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в
случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность
пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В
настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием,
до 50% внутрибрюшных гнойников лечат чрескожным пункционным
дренированием.
2. ХТОФРТКПКОИДО Хирургическое течение осложненных форм рака толстой кишки, показания к одномоментным и двухмоментным операциям .
ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ
Наиболее частые осложнения рака толстой кишки:
· нарушение проходимости кишки, вплоть до развития острой кишечной непроходимости, кишечное
· кровотечение,
· перифокальное воспаление и
· перфорация кишки либо в зоне опухоли, либо
· так называемая дилатационная, возникающая из-за перерастяжения кишечной стенки при непроходимости.
· При правосторонней локализации нередко у больных анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.
Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже
экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например,
при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации.
У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут
сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического
лечения. Профилактика осложнений, главным образом, состоит в своевременной
ранней диагностике рака толстой кишки.
Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное
удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования. Общие
принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность,
абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения
кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.
Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной
степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует
несколько вариантов подготовки. До настоящего времени наиболее распространённым
методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и
очистительных клизм за 3-5 сут до операции. В последнее годы всё большее
распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного
тракта с помощью специальных препаратов.
Абластичности и асептичности при хирургическом лечении рака толстой
кишки достигают соблюдением комплекса мероприятий: бережным обращением
с толстой кишкой и избеганием контакта с опухолью, ранней перевязкой
основных питающих сосудов, мобилизацией кишки острым путём. Радикальность
операции может быть обеспечена адекватным объёмом резекции толстой кишки
с опухолью и удалением соответствующей зоны регионального лимфогенного
метастазирования.
При наличии отдалённых метастазов радикальность операции становится
сомнительной, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако
паллиативные (циторедуктивные) вмешательства всё же следует выполнять для
профилактики развития осложнений в неудалённой опухоли (кровотечение, выраженное
перифокальное воспаление, значительный болевой синдром). Из-за запущенности заболевания в ряде случаев хирургическое лечение носит
характер симптоматического: формирование колостомы из-за явлений кишечной
непроходимости при невозможности удаления опухоли.
По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные,
комбинированные, расширенные и сочетанные.
Типичные операции предполагают объём резекции, необходимый для данной
локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети
сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция
сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже
только левосторонняя гемиколэктомия.
Комбинированными называются операции, при которых из-за
распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой
Расширенные резекции - операции, при которых увеличивают объём
резекции (по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки) из-за
распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.
К сочетанным операциям относят удаление или резекция наряду с толстой
кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холеци-
стэктомия, овариоэктомия и т.д.).
3. КДДДФПК Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика флегмоны подкожной клетчатки.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или
клетчаточных пространств.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология флегмоны, как и абсцесса, в большинстве случаев связана с
проникновением в ткани патогенных микроорганизмов Streptococcus ssp., Staphylococcus
ssp., реже - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp.9 попадающих
туда через микротравмы или гематогенным путём. Микробы могут попадать в
ткани при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек и во время
инъекции при несоблюдении асептики или техники введения препарата. Флегмона
может также развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих
жидкостей (бензина и керосина).
В отличие от абсцесса при флегмоне не происходит отграничения
гнойно-воспалительного очага от окружающих тканей и инфекционный процесс плавно
распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. Нередко флегмоны
формируются в случае травм в уже повреждённых тканях при размозжении, некрозах,
гематомах, но могут развиваться и в здоровых тканях как самостоятельное
заболевание при микробной агрессии. В некоторых случаях различные гнойные
процессы (карбункул, абсцесс, сепсис) осложняются развитием флегмоны. В последние
годы в связи с развитием в нашей стране эстетической хирургии участились случаи
развития флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакции, введения в
ткани корригирующих гелей).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Флегмона развивается остро, протекает бурно и характеризуется быстрым
формированием (к 5-7 дням заболевания) разлитой болезненной припухлости с
выраженной, без чётких границ гиперемией, сильными пульсирующими болями,
подъёмом температуры до фебрильной, прогрессирующей интоксикацией и
нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный
воспалительный инфильтрат постепенно размягчается и над ним появляется флюктуация. Боли
и температура носят постоянный характер, нарушается сон, появляются ознобы
с проливными потами, снижается аппетит, больных беспокоит головная боль,
иногда тошнота и не приносящая облегчения рвота. В анализах крови отмечают
лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение
НЬ, лимфопению, повышение СОЭ. Моча становится более концентрированной,
количество её снижается вплоть до анурии (токсический нефрит). В запущенных
случаях нарушается сознание, вплоть до полной его потери и бреда. Такова
клиническая картина тяжёлых, распространённых по площади (более 500 см2) и глубине
флегмон, которые практически в 100% случаев осложняются сепсисом.
Небольшие по площади (менее 500 см2) флегмоны имеют менее выраженные
признаки эндогенной интоксикации.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику следует проводить с напряжённой гематомой,
рожей, тромбозом глубоких и подкожных вен, дерматитами, экземой,
поливалентной аллергией, злокачественными новообразованиями мягких тканей и костей,
некротизирующим фасциитом и анаэробной инфекцией мягких тканей. Развитие
напряжённой гематомы также сопровождается быстрым увеличением
припухлости, подъёмом температуры, болями и нарушением функции сегмента тела. Однако
интоксикация менее выражена, сознание не нарушено, отсутствует выраженная
гиперемия над припухлостью, а главное - напряжённой гематоме всегда
сопутствует свежая травма или резкая боль при физической нагрузке (спонтанный разрыв
мышцы). Тщательно собранный анамнез, УЗИ и диагностическая пункция
помогают установить верный диагноз. При роже выраженная интоксикация предшествует
местным симптомам, а при образовании флегмоны интоксикация прогрессирует
вместе с развитием заболевания. Инфильтрат при роже имеет яркие, резко очер- ченные края в виде «языков пламени» и менее интенсивную гиперемию в центре,
можно определить «входные ворота» инфекции, флюктуацию- нет. Описание
некротизирующего фасциита, анаэробных поражений мягких тканей см. в главе 27.
Проводить лечение флегмоны следует в условиях отделения гнойной хирургии
или отделения реанимации. Хирургическое лечение флегмоны проводят по
срочным показаниям. Отсрочка операции при флегмоне недопустима. Лишь в начале
заболевания при небольших по размеру флегмонах в стадии «инфильтрации»
возможно проведение консервативного лечения. В некоторых случаях на начальной
стадии заболевания применение высоких доз антибиотиков, иммобилизация,
местное лечение и физиотерапия приводят к рассасыванию воспалительного
инфильтрата и выздоровлению. Появление симптома флюктуации или прогрессирование
процесса на фоне проводимого лечения требует срочной операции.
Операцию выполняют под общей анестезией независимо от размеров
флегмоны, её локализации и состояния больного. Производят широкие разрезы для
полноценной ревизии и санации гнойной полости. При необходимости
выполняют несколько таких разрезов (рис. 26-4, а). Операция по поводу эпифасциальной
флегмоны не представляет особых трудностей. Выполнив ревизию раны, тупым
путём (пальцем) разъединяют все карманы. При субфасциальном расположении
флегмоны рассекают фасцию и производят ревизию субфасциального
пространства с осмотром паравазальной, параневральной и межмышечной клетчатки.
Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны
растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными
высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Интраоперационно
выполняют ультразвуковую кавитацию, обработку раны энергией плазмы, озоном
или оксидом азота. При локализации флегмоны на конечностях после наложения
повязки проводят гипсовую иммобилизацию.
В ряде случаев при уверенности в отсутствии анаэробного компонента
инфекционного процесса операционная рана может быть ушита первичными швами с
использованием аспирационно-промывного или проточно-промывного методов
дренирования.
Местное лечение раневого процесса в послеоперационном периоде проводят
ежедневно во время перевязок и осуществляют в зависимости от фазы раневого
процесса. В первой фазе оно направлено на скорейшее очищение раны от гноя
и некротических масс. Во время перевязок проводят санацию раны растворами
антисептиков, низкочастотную ультразвуковую кавитацию, воздействие на рану
озоном или озононасыщенными растворами, обработку раневой поверхности
плазменной струей и оксидом азота. Заканчивают перевязку рыхлой тампонадой
раны салфетками с антибактериальными высокоосмотическими мазями. Хороший
результат при очищении раны от фибринозных наслоений и некротических масс
даёт использование фиксированных протеолитических ферментов. Лизис
некротических тканей ускоряется также при применении препаратов системной энзимо-
терапии (флогэнзим* и вобэнзим*).
Стимуляцию репаративных процессов в ране проводят тогда, когда раневой
процесс переходит во вторую фазу. Для этого применяют индифферентные
гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а
также современные биомедицинские технологии (фибробласты и кератиноциты).
Применение этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только
значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты
пластических операций.
Ко второму этапу хирургического лечения - раннему закрытию раны -
приступают после её полного очищения (микробное число <105 КОЕ). Раны чаще
процесса наложены ранние вторичные
всего закрывают наложением ранних вторичных швов (рис. 26-4, б). В некоторых
случаях при развитии некроза кожи и образовании обширных раневых дефектов
используют перемещение встречных кожных лоскутов, аутодермопластику и
дерматензию.
В послеоперационном периоде необходимо дифференцировать объём
интенсивной терапии у пациентов с отсутствием клинико-лабораторных признаков
органной дисфункции и сепсиса. Состояние больных «банальными» флегмонами
нечасто бывает тяжёлым или крайне тяжёлым. Сепсис и полиорганная
дисфункция у них развиваются намного реже, чем у больных некротическими
инфекциями мягких тканей. Поэтому в интенсивной терапии в условиях реанимационного
отделения подавляющее число больных флегмонами не нуждаются, а элементы
интенсивной терапии могут быть выполнены в хирургическом отделении.
Консервативная терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию
проводят защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-4-го поколений с
метронидазолом, линкозамидами с аминогликозидами 3-го поколения, фторхи-
нолонами с метронидазолом. При обнаружении метициллинрезистентных
стафилококков используют также ванкомицин или линезолид. После завершения
бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа
переходят к этиотропной антибактериальной терапии с учётом чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию целесообразно
продолжать до наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.
Инфузионную терапию начинают сразу же при поступлении больного в
стационар в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном
периоде продолжают детоксикацию методом форсированного диуреза. Объём и
состав инфузионной терапии, а также дозы мочегонных препаратов подбирают
индивидуально с учётом массы тела больного, дефицита ОЦК и сопутствующей
патологии. В большинстве случаев при неосложнённых флегмонах
форсированный диурез позволяет купировать интоксикацию. Проведение
экстракорпоральной детоксикации показано пациентам с обширными по площади и глубине
флегмонами (например, забрюшинной флегмоной или флегмоной нижней
конечности площадью более 1000 см2), осложнёнными, как правило, тяжёлым
сепсисом.
Посиндромная терапия должна быть направлена на купирование болей,
нормализацию сна и аппетита, стабилизацию психоэмоционального состояния
больного, что, безусловно, облегчает страдания пациента и способствует выздоровлению.
Больных сахарным диабетом переводят на дробное введение инсулина короткого
действия.
Лечебное питание проводят в целях предотвращения развития белково-энерге-
тической недостаточности. У молодых людей с небольшими по размеру
флегмонами для восстановления белково-энергетических
Когда толщина передней брюшной стенки не позволяет выполнить такую диагностическую пункцию, то используют пункционную иглу Chiba 18 G. Как правило, иглу проводят сбоку от датчика, чтобы иметь максимальный обзор за ее манипуляциями на всех этапах прохождения через переднюю брюшную стенку. Однако в отдельных случаях, если сбоку от жидкостного скопления фиксированы петли кишечника, возможна пункция по центру датчика; это требует определенного навыка, так как угол обзора при этом существенно меньше.
В случаях если есть показания для дренирования брюшной полости, через канал иглы проводят мягкий или жесткий проводник, иглу извлекают, при необходимости пункционный канал бужируют, а затем устанавливают дренаж любой имеющейся модификации и нужного диаметра (методика Сельдингера). Все эти этапы можно производить только под ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии.
Методика Сельдингера хороша тем, что помогает безопасно дренировать даже очень небольшие жидкостные прослойки в брюшной полости, расположенные под печенью или между петлями кишечника (например, при подтекании желчи после операции).
Если же прослойка жидкости достаточно большая и уже изначально есть показания для дренирования брюшной полости, лучше пользоваться комплексом стилет-катетер для одноэтапного вмешательства. Для дренирования могут быть использованы стилет-катетеры любой модификации диаметром 8-12 Fr. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) выбирают место наибольшей толщины жидкостной прослойки в брюшной полости (как правило, это область гипогастрия) и выполняют местную инфильтрационную анестезию. После рассечения кожи и подкожной клетчатки узким скальпелем на ширину 3-4 мм под постоянным ультразвуковым контролем проводят стилет-катетер.
Момент прокалывания брюшины сопровождается ощущением «провала», на экране ультразвукового монитора определяется кончик стилета в виде яркого сигнала. Сначала необходимо извлечь стилет и убедиться в поступлении жидкости по внутреннему каналу. Если жидкость пассивна или при аспирации не получена (не удалось проколоть брюшину), необходимо снова установить стилет и повторить пункцию. После получения жидкости жесткую внутреннюю канюлю извлекают, одновременно низводя дренаж внутрь. Дренаж фиксируют П-образным швом и устанавливают на пассивный отток.
Таким способом можно установить в брюшную полость столько дренажей, сколько нужно, - во все видимые при УЗИ жидкостные скопления, чтобы проводить в последующем проточное промывание и иметь возможность контроля количества и характера отделяемого. В целом ряде случаев эта тактика позволяет избежать дополнительной ревизии брюшной полости лапаротомным или лапароскопическим способом.
Осложнения
При правильно соблюдаемой технике дренирования осложнений практически не возникает. В редких случаях может произойти травма какой-либо сосудистой ветви передней брюшной стенки, что приведет к гемоперитонеуму; при продолжающемся кровотечении больному показана ревизия брюшной полости, лучше - лапароскопическим способом. Травма кишки маловероятна, так как при асците петли кишечника лежат свободно и легко смещаются при компрессии передней брюшной стенки ультразвуковым датчиком.