2. Блокада нервов нижней конечности

Иннервация нижней конечности. Из ветвей поясничного сплетения образуются бедренный нерв (L2-L4), запирательный нерв (L2-L4) и наружный кожный нерв бедра (L1-L3). На бедро бедренный нерв выходит под паховой связкой и располагается латеральнее бедренной артерии. Разделяясь на две ветви ниже паховой связки бедренный нерв иннервирует кожу передней поверхности бедра, четырехглавую мышцу бедра, переднюю и медиальную стороны коленного сустава, а также образует подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени, включая внутреннюю лодыжку. Запирательный нерв через одноименный канал выходит из полости малого таза впереди сосудистого пучка, где, разделяясь на две ветви, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхнюю часть внутренней поверхности коленного сустава и тазобедренный сустав. Наружный кожный нерв бедра прободает брюшную стенку у передней ости подвздошной кости и проходит под фасцией наружной косой мышцы живота. На бедро выходит под латеральной частью паховой связки и через широкую фасцию бедра проникает в подкожно-жировую клетчатку, где иннервирует кожу латеральной части бедра. Седалищный нерв (L4-S3) является ветвью крестцового сплетения, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей и, огибая седалищную ость, идет под большой ягодичной мышцей. Далее он выходит на квадратную мышцу и располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. На уровне верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на две ветви - общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв, которые полностью иннервируют конечность ниже коленного сустава. Верхняя часть подколенной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально -- сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки артерия расположена латеральнее сухожилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена -- латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциального футляра) проходят латеральнее вены и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее большеберцовый нерв следует глубоко между обеими головками икроножной мышцы, в то время как общий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

Блокаду бедренного нерва выполняют при операциях на нижней конечности ниже средней трети бедра, а также для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде. Аналгетический эффект блокады бедренного нерва обычно бывает достаточным для транспортировки пострадавших при переломе бедренной кости, при отсутствии прямой травматизации седалищного нерва, что встречается при переломах ее в нижней трети.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. На 1-2 см ниже паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Место вкола иглы находится на 1 см латеральнее артерии. После хорошо ощутимого прокола поверхностной фасции иглу продвигают вглубь до прохождения фасции подвздошно-гребешковой мышцы (3-4 см), где возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Синхронные пульсу артерии колебания павильона говорят о правильности введения иглы. Сомкнутые пальцы кисти, фиксирующей иглу в нужном положении, пережимают бедренный канал дистальнее иглы. С периодическим выполнением аспирационной пробы вводят 20 мл анестетика. При необходимости одновременной блокады бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра доза анестетика увеличивается вдвое. Основная опасность связана с внутрисосудистым введением анестетика. Эндоневральная инъекция, из-за рассыпчатого типа строения нерва, происходит гораздо реже, чем при других блокадах.

Запирательный нерв блокируют в сочетании с блокадой других нервов при операциях на коленном суставе, особенно в медиальной его части и операциях на внутренней части бедра. Изолированную блокаду запирательного нерва выполняют при артропатиях тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. После инфильтрационной анестезии кожи на 2 см ниже и латеральнее лобкового бугорка, иглу длиной 9-10 см проводят в дорсомедиальном направлении до контакта с нижней ветвью лобковой кости, предпосылая небольшое количество анестетика. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под более тупым углом к фронтальной плоскости, как бы соскальзывая с кости в запирательное отверстие. Последующее продвижение иглы на 2-4 см вглубь иногда сопровождается возникновением парестезии, достижение которой не является самоцелью для анестезиолога. После обязательной аспирационной пробы вводят раствор анестетика в объеме 10-15 мл. Осложнения при блокаде запирательного нерва редки и чаще всего проявляются в виде несостоявшейся блокады и дискомфорте больного при проведении манипуляции.

Блокада наружного кожного нерва бедра дополняет блокаду других нервов при операциях на латеральной части бедра и коленного сустава. Избирательной блокады этого нерва достаточно для забора расщепленного кожного трансплантата или биопсии латеральных мышц бедра.

Методика выполнения блокады. В положении на спине, на 2 см ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости по направлению под паховую связку инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку. Продвигая иглу, преодолевают фасцию. Прокол фасции ощущается как щелчок и сопровождается потерей сопротивления. Веерообразно вводят 10 мл анестетика как медиально, так и в направлении ости. Введение может сопровождаться возникновением парестезий. Осложнения редки и обычно связаны с травматизацией нерва.

Блокада седалищного нерва является постоянным компонентом проводниковой анестезии при всех операциях на нижней конечности. Наиболее широко применяются блокады, проводимые на уровне тазобедренного сустава из различных доступов.

Техника блокады из заднего доступа. Положение больного лежа на здоровом боку. Нога на стороне блокады согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45-60°. От середины линии, соединяющей наиболее выступающую часть большого вертела и заднюю верхнюю подвздошную ость в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4-5 см. Эта точка совпадает с отметкой расстояния от копчика до задней верхней подвздошной ости на линию, соединяющую копчик с верхней частью большого вертела и проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. После инфильтрационной анестезии кожи в зоне найденной точки иглу длиной 10 см вводят перпендикулярно поверхности тела. На глубине 4-6 см, в зависимости от массы тела и мышечной массы больного, определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После надежной фиксации иглы медленно вводят 20 мл анестетика. Появление жгучей боли при введении свидетельствует об эндоневральной инъекции и требует подтягивания иглы на 1-3 мм и продолжения инъекции.

Блокада седалищного нерва из переднего доступа не имеет альтернативы при нахождении пациента в вынужденном положении на спине. Проводится воображаемая линия (или рисуется) от наиболее выступающей части большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. Затем из первой точки на переднюю поверхность бедра относительно проведенной линии восстанавливают перпендикуляр, длина которого равна расстоянию между большим вертелом и передней верхней остью. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении конечности после инфильтрации кожи иглу для спинальной анестезии длиной 12,5 см (4,5 дюйма) вводят вертикально вниз до соприкосновения с надкостницей бедренной кости. После соскальзывания иглы с кости ее, не меняя основного направления, продвигают еще глубже на 4-5 см до возникновения парестезии или индуцированной мышечной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости. Ротировав конечность на 7-10 кнутри, снова продвигают иглу до получения парестезии или прибегают с электростимуляции для облегчения нахождения нерва. Вводят 25-30 мл анестетика.

Блокаду нервов в подколенной ямке выполняют при вмешательствах на стопе и в области голеностопного сустава, когда невозможно выполнить блокаду седалищного нерва в его проксимальных отделах. В сочетании с блокадой подкожного нерва голени она обеспечивает полную анестезию на дистальном сегменте нижней конечности.

Методика выполнения блокады. Пациент лежит на животе, его просят согнуть ногу в коленном суставе, после чего хорошо контурируются границы подколенной ямки. Пульсация подколенной артерии служит ценным ориентиром. Если она не выявляется, то определяют среднюю линию. На 5 см проксимальнее кожной подколенной складки инфильтрируют кожу. Используют иглу для спинальной анестезии длиной 10 см (3,5 дюйма), которую вводят на 1 см латеральнее пульсации подколенной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии на глубину приблизительно 2-4 см до возникновения парестезий или индуцированной двигательной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20-30 мл раствора анестетика. Иногда возникает необходимость отдельно блокировать общий малоберцовый нерв, поскольку он отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подколенной ямки. Нерв располагается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора анестетика. Подкожный нерв голени блокируют инъекцией 5-10 мл анестетика под медиальный мыщелок большеберцовой кости.

Блокада межреберных нервов используется обычно в целях аналгезии при переломах ребер или послеоперационном периоде, если невозможно или нежелательно применение альтернативных методик обезболивания.

Межреберные нервы, выйдя и межпозвоночного отверстия, ложатся под нижний край соответствующего ребра вместе с артериями и венами, занимая нижнюю позицию по отношению к сосудам.

Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или сидя вдоль позвоночника по задне-подмышечной линии на уровне нижнего края выбранных ребер производится местная анестезия кожи. Иглу вводят до соприкосновения с ребром, после чего, слегка оттянув ее, направляют под нижний край ребра и продвигают на 0,5 см. После аспирационной пробы вводят 3-5 мл анестетика под каждое ребро. Существует риск внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная блокада может быть использована как для разового введения анестетика, так и с применением катетеризационной методики, для пролонгированной анестезии или аналгезии. В зависимости от уровня может быть использована для анестезии при оперативных вмешательствах на грудной стенке в пределах мягких тканей, а также при остеосинтезе лопатки.

Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или на животе на уровне центрального сегмента предполагаемой зоны анестезии пальпируют остистый отросток позвонка, латеральнее которого находится поперечный отросток нижележащего позвонка. Отступя от остистого отростка на 4 см, над поперечным отростком тонкой иглой по направлению к последнему анестезируют кожу, подкожную клетчатку и мышцы до контакта иглы с костью. Иглу для эпидуральной анестезии типа Туохи с присоединенным шприцем с «поисковым» раствором анестетика направляют несколько ниже поперечного отростка до ощущения эластичного препятствия, которым является межпоперечная связка. С использованием методики «утраты сопротивления» иглу продвигают сквозь связку в паравертебральное пространство. После аспирационной пробы в требуемом направлении через иглу проводят эпидуральный катетер на глубину 3-5 см. При продвижении катетера возможно возникновение парестезий. Через катетер фракционно, медленно вводят 10-15 мл анестетика. Анестезия развивается через 25-30 мин.

Анальгезия и анестезия при родоразрешении через естественные родовые пути

Блокаду половых нервов часто применяют в сочетании с инфильтрационной анестезией промежности для обезболивания во втором периоде родов, особенно в тех случаях, когда другие методы анестезии неприемлемы или несостоятельны...

Анестезия при обработке ран

Регионарная блокада при поверхностной иннервации раны является ценным клиническим методом, который может безопасно выполняться врачом ОНП. Явное преимущество такого способа перед инфильтрационной анестезией состоит в том...

Артерии таза и нижней конечности

Нижняя конечность васкуляризируется ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий (пояс нижней конечности) и ветвями бедренной артерии (свободная нижняя конечность). Бедренная артерия, a. femoralis...

Блокады и анестезия

Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также использовать различные концентрации местных анестетиков...

Кровотечение, кома, шок, асфиксия. Основные виды остановки кровотечений. Десмургия: повязки на конечности

кровотечение кома шок асфиксия Повязки на нижнюю конечность Возвращающаяся повязка на пальцы стопы. Применяют при заболеваниях и повреждениях пальцев стопы. Ширина бинта 3-5 см...

Лимфатическая система нижних конечностей

Каналы и отверстия, содержащие сосуды и нервы. Через foramen ischiadicum majus проходит m. piriformis, выше и ниже которого остаются щели, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme; через них проходят ягодичные сосуды и нервы. Sulcus obturatorius лобковой кости...

Проводниковую анестезию в этой области используют при операциях на кисти. Нервы, иннервирующие кисть, на уровне лучезапястного сустава расположены весьма поверхностно, поэтому доступ к ним при проведении блокады сравнительно прост...

Методика проведения регионарной анестезии

Может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика...

Опиоиды

Такие методики, как межреберная блокада, внутриплевральная анестезия, блокада плечевого сплетения и блокада бедренного нерва, обеспечивают полноценную послеоперационную аналгезию...

Переломы лучевой кости

Локтевая кость (ulna) длинная трубчатая кость, имеет тело и два конца. Она длиннее, чем лучевая кость, расположена с медиальной стороны предплечья. Головка локтевой кости находится на нижнем конце. Верхний конец толстый...

Переломы лучевой кости

Мышцы свободной верхней конечности делятся на мышцы плеча и мышцы предплечья. Мышцы плеча в свою очередь разделяют на две группы - переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели). Переднюю группу составляют три мышцы клювовидно-плечевая...

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии. Положение плечевого сплетения внутри фациального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов...

Является у человека органом опоры и перемещения тела в пространстве, образован более толстыми и массивными костями, соединенными между собой менее подвижными сочленениями, чем у верхних конечностей...

Сестринская деятельность в интраоперационном периоде при ампутации нижней конечности

Поясничное нервное сплетение Поясничное сплетение благодаря своим коллатеральным ответвлениям обеспечивает двигательную иннервацию(см.словарь терминов) мышц проксимального отдела нижней конечности...

Тактика ухода и реабилитация пациентов с травматической ампутацией нижней конечности

При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать. * На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все суставы, какие бы короткие культи ни были...

А. Показания. Запирательный нерв блокируют при хирургических вмешательствах, которые тре­буют релаксации приводящих мышц бедра, или при операциях в медиальной области бедра (на­пример, биопсия мышцы). Блокада запирательно­го нерва показана также при наложении пневмати­ческого турникета на бедро (эта манипуляция облегчает работу хирурга).

Б. Анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L 2 -L 4 в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располага­ясь забрюшинно. Выходя из запирательного кана­ла на медиальную поверхность бедра ниже пахо­вой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводя­щие мышцы бедра. Наиболее надежным анатоми­ческим ориентиром является запирательное отвер­стие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

Рис. 17-19. Блокада бедренного нерва

(рис. 17-20). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латераль-нее и ниже лобкового симфиза. Через кожный жел­вак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьше­ния дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направ­лении. Парестезии возникают редко, и их не следу­ет вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения - несостоявшаяся блокада и диском­форт больного во время манипуляции.

Блокада латерального кожного нерва бедра

А. Показания. Избирательную блокаду латераль­ного кожного нерва бедра проводят при вмеша­тельствах на проксимальных латеральных отделах

бедра, например при биопсии мышцы. В сочетании с блокадой других нервов методику используют при наложении пневматического турникета, а так­же при операциях на тазобедренном суставе, бедре и колене.

Б. Анатомия. Нерв формируется в толще боль­шой поясничной мышцы из спинномозговых нер­вов L 1 , L 2 и L 3 . Выходя из-под латерального края большой поясничной мышцы (иногда проходя сквозь ее толщу), нерв следует вперед и латераль-но к передней верхней подвздошной ости и прохо­дит медиальнее последней на бедро под паховой связкой. Дистальнее паховой связки нерв отдает чувствительные ветви к коже латеральной поверх­ности ягодичной области и бедра до уровня колен­ного сустава.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-21). Больной лежит на спине. Пальпируют паховую связку и переднюю верхнюю подвздошную ость. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильт­рируют кожу и вводят иглу. Применяют иглу дли­ной 4 см и размером 22 G. При проколе фасции хо­рошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу

Рис. 17-20. Блокада запирательного нерва

дорсальнее связки веерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе в направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть, но намеренно их вы­зывать не следует. При появлении сильных жгучих бо­лей во время инъекции анестетика следует изменить положение иглы, чтобы избежать травмы нерва.

Г. Осложнения. Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блока­да и стойкие парестезии при интраневральной инъекции.

Блокада седалищного нерва

А. Показания. Седалищный нерв следует блоки­ровать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней ко­нечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны иннервации бед­ренного нерва, то блокада седалищного нерва обес­печивает полноценную анестезию. Блокаду седа­лищного нерва можно проводить на уровне тазобедренного сустава, подколенной ямки и голе­ностопного сустава (терминальные ветви).

Б. Анатомия. Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L 4 -S 3 на уровне верхнего края входа в таз. Из полости таза в ягодичную область седалищный нерв выхо­дит через подгрушевидное отверстие. Нерв прохо­дит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вер­тела бедренной кости (рис. 17-22). Малый вертел бедренной кости - анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между наиболее выс­тупающей частью большого вертела и задней верх­ней подвздошной остью. Уровень деления седа­лищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы очень варьирует, что являет­ся доводом в пользу наиболее проксимального вы­полнения блокады.

Рис. 17-5. Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

большого эпилептического припадка. При случай­ном введении анестетика в вену тоже может воз­никнуть эпилептический припадок, но этот эф­фект носит более отсроченный характер. При попадании иглы в межпозвоночные отверстия су­ществует риск массивной инъекции анестетика в эпидуральное, субарахноидальное или субду-ральное пространство. Риск пневмоторакса выше при хроническом обструктивном заболевании лег­ких, когда верхушка легкого смещена вверх. В 30-50 % случаев при блокаде плечевого сплетения с использованием межлестничного доступа возни­кает и блокада звездчатого узла, которая сопро­вождается триадой Горнера (миоз, птоз, ангидроз). Блокада возвратного гортанного нерва (риск так­же составляет 30-50 %) ведет к ослаблению и охриплости голоса. Блокада диафрагмального нерва (риск до 100 %) сопровождается чувством тяжести в ипсилатералыюй половине грудной клетки, что может привести к субъективному ощу­щению нехватки воздуха при тревожности пациен­та или при тяжелых заболеваниях легких. Редки­ми, но возможными осложнениями являются инфекция, гематома, повреждение нерва.

^ Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

А. Показания. Использование надключичного дос­тупа позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плече­вом суставе, что необходимо для подмышечной бло­кады, надключичный доступ с успехом применяет­ся при операциях на кисти. Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого не­сколько ограничивает энтузиазм сторонников ис­пользования этого доступа. Риск развития пневмо­торакса составляет 1 %, хотя в большинстве случаев он клинически не проявляется.

^ Б. Анатомия. Когда стволы сплетения приоб­ретают латеральное направление, предпозвоноч-ная фасция, которая покрывает как их, так и перед­нюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный футляр для плечевого сплетения. Достигнув латерального края передней лестнич­ной мышцы, сплетение проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным анатомическим ориентиром является точка максимально выра­женной пульсации подключичной артерии, кото­рая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы. В этом месте сплетение плотно прилежит к фасции и почтигоризонтально прохо­дит по верхней поверхности первого ребра.

^ (рис. 17-6). Больной лежит на спине, голова должна быть по­вернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Идентифицируется середина ключицы. Смещая грудиноключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцу вперед и вверх, пальпируют подключичную артерию. В межлест­ничном промежутке хорошо ощущается пульс. Используют иглу с затупленными краями среза размером 22-23 G и длиной 4 см. Точка вкола на­ходится немного выше верхнего края ключицы (приблизительно на ширину пальца), иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по направ­лению к месту максимальной пульсации подклю­чичной артерии до появления парестезии. Если парестезии нет, то иглу продвигают до соприкос­новения с первым ребром. При перемещении иглы по верхней поверхности ребра часто возни­кают парестезии. Если при использовании иглы длиной 4 см во время аспирационной пробы полу­чены ярко-алая кровь иливоздух или же не уда­лось достичь ребра, то необходимо извлечь иглу и вновь оценить анатомические ориентиры. При аспирации воздуха необходимо выполнить рентге­нографию грудной клетки. При попадании в арте­рию следует медленно вывести иглу до прекраще­ния аспирации крови, после чего можно ввести анестетик, не дожидаясь парестезии. При надклю-чичном доступе вводят 25-30 мл местного ане­стетика.

^ Д. Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями являются пневмоторакс и гемото­ракс. Частота пневмоторакса составляет 1-6 %, хотя клинически значимый (более 20 % объема гемоторакса) или напряженный пневмоторакс встречаются редко. Пневмоторакс может воз­никать отсроченно, поэтому целесообразность использования надключичного доступа при амбу­латорных вмешательствах представляется сомни­тельной. Возможны возникновение синдрома Гор­нера или блокада диафрагмального нерва.

^ Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания. Идентичны показаниям для ис­пользования надключичного доступа.

Б. Анатомия. Преимущество этого доступа ос­новано на том, что в подключичной области, до входа в подмышечную область и кпереди от клю­вовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится прибли­зительно на глубине 4-5 см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.

Рис. 17-6. Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

^ В. Методика выполнения блокады (рис. 17-7). Больной находится в положении на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу ин­фильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы. Используют иглу для спинномозговой пункции раз­мером 22 G и длиной 9 см. К игле присоединяют шприц и вводят ее в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плече­вой кости. В качестве дополнительного ориентира можно пальпаторно определить пульсацию подклю­чичной артерии в этой области. Иглу направляют по касательной к поверхности груди во избежание пун­кции плевры. На глубине 5-7 см появляются парес­тезии, что служит сигналом для введения 20-25 мл раствора местного анестетика. Применяют также электростимуляцию. Аспирация воздуха служит показанием к рентгенографии грудной клетки.

^ Г. Осложнения. Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто­роннем доступе), причем он выше, чем при исполь­зовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

^ Подмышечная блокада

А. Показания. Из всех видов блокад периферичес­ких нервов наибольшее распространение получила

Именно подмышечная блокада. Ее применяют при хирургических вмешательствах на верхней конеч­ности, начиная от середины плеча и до кисти. Тех­нически провести такую блокаду достаточно про­сто, она редко вызывает осложнения. Из всех доступов к плечевому сплетению именно подмы­шечная блокада обеспечивает наиболее полноцен­ную анестезию ветвей C 7 -T 1 (локтевой нерв).

^ Б. Анатомия (рис. 17-2). Проходя под ключи­цей, подключичная артерия входит в подмышеч­ную область и становится подмышечной, здесь же стволы плечевого сплетения делятся на передние и задние разделения (см. ранее). На уровне лате­рального края малой грудной мышцы нервные пуч­ки отдают крупные терминальные ветви. Об этих ветвях необходимо помнить, чтобы точно устано­вить иглу и правильно трактовать парестезии или индуцированную двигательную реакцию. Следует отметить, что в подмышечной области мышечно-кожный нерв располагается вне фасциалъного фут­ляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы. Кроме того, исследования показали, что в подмышечной области фасциальный футляр, ко­торым окружено плечевое сплетение, разделен не­сколькими перегородками - отрогами фасции. Предположительно, эти перегородки могут пре­пятствовать распространению анестетика в фасци-

Рис. 17-7. Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

Альном футляре, что может объяснить мозаичную анестезию у некоторых больных.

^ В. Методика выполнения блокады (рис. 17-8). Для выполнения блокады можно использовать лю­бую из нижеприведенных методик, но при выборе следует прежде всего определить пульс на подмы-

Шечной артерии. Больной лежит на спине, рука от­ведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°. Рука обязательно должна находиться выше уровня тела, потому что смещение плечевой кости вперед затрудняет пальпацию пульса на пле­чевой артерии. Медиальный кожный нерв плеча

Рис. 17-8. Подмышечная блокада. Показано расположение нервов относительно подмышечной артерии

Покидает фасциальный футляр сразу ниже ключи­цы и поэтому не может быть блокирован при под­мышечной блокаде вне зависимости от используе­мой методики. Следовательно, для блокады этого и межреберно-плечевого нерва необходимо ин­фильтрировать анестетиком подкожную клетчат­ку в проекции артерии, что также позволяет ис­пользовать пневматический турникет (см. ранее). Инъекция раствора анестетика в толщу клювовидно-плечевой мышцы обеспечивает блокаду мышечно-кожного нерва.

^ 1. Чрезартериальный доступ. Определяют пульс на подмышечной артерии как можно проксималь-иее в подмышечной ямке, идеально - проксималь-нее от гребня большого бугорка плечевой кости (места прикрепления большой грудной мышцы). Используют иглу с затупленными краями среза раз­мером 25 G и длиной 2 см или размером 22 G и дли­ной 4 см. Иглу вводят в направлении точки пульса­ции. Сигналом к прекращению введения будет получение ярко-алой крови при аспирации. После этого иглу осторожно продвигают вперед или назад до тех пор, пока не прекратится поступление крови при аспирации. Целесообразно использовать мето­дику "неподвижной иглы" (см. ранее). Анестетик вводят либо спереди, либо сзади от артерии, а иногда в обоих местах: выбор определяется местом проведе­ния операции и мнением анестезиолога относитель­но роли фасциальных перегородок. Если хирурги­ческое вмешательство затрагивает область, которая получает иннервацию более чем от одного ствола сплетения, то анестезиологи, которые придержива­ются мнения о важной роли фасциальных перегоро­док, предпочитают вводить анестетик в обеих точ­ках - спереди и сзади от артерии. Общая доза анестетика составляет 40 мл, давление на ткани дис­тальнее места инъекции способствует проксималь-номураспределению анестетика внутри фасциаль-ного футляра и вовлечению в блок проксимальных ветвей, например мышечно-кожного нерва.

^ 2. Верификация положения иглы по зоне паре­стезии. В некоторых случаях анестезиолог наме­ренно вызывает парестезии, в других случаях они возникают попутно, при выполнении блокады по иной методике. Зная о месте проведения предсто­ящей операции и представляя зоны иннервации конечности, анестезиолог пытается получить паре­стезии в интересующей его зоне. Например, для лечения перелома V пястной кости необходимо до­биться парестезии в зоне иннервации локтевого нерва, для чего иглу направляют чуть ниже точки пульсации на подмышечной артерии (рис. 17-8). Вначале ощущается прокол фасции, после чего бы­стро возникает парестезия. Целесообразно прекратить продвижение иглы сразу же после того, как возникнут парестезии. Как было отмечено ранее, применение игл с затупленными краями среза сни­жает вероятность интраневральной инъекции. Не­которое усиление парестезии во время инъекции является нормальным феноменом и подтверждает правильное положение иглы. Жгучая, мучитель­ная боль свидетельствует об интраневральном вве­дении анестетика, поэтому во избежание повреж­дения нерва следует немедленно прекратить инъекцию и изменить положение иглы.

Учитывая существование перегородок внутри фасциального футляра, некоторые анестезиологи стремятся получить парестезии в зоне иннервации локтевого, срединного и лучевого нервов, для чего вводят раствор анестетика в нескольких точках. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика. При этом общее количество инъецируемого препарата остается постоянным вне зависимости от того, вво­дили анестетик в одной точке или в нескольких.

^ 3. Футлярная периваскулярная блокада. Иглу с затупленными краями среза вводят перпендику­лярно поверхности кожи в направлении над точкой пульсации до фасции. Как только игла проколет фасцию, шприц отсоединяют и по передаточной пульсации иглы судят о близости артерии. Иглу на­клоняют почти параллельно коже и продвигают еще на 1 -2 см. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика.

^ 4. Электростимуляция нерва. Как в случае оп­ределения локализации иглы по зоне парестезии, положение иглы относительно подмышечной арте­рии зависит от места проведения операции. Напри­мер, при вмешательстве на сухожилии разгибателя большого пальца необходимо блокировать лучевой нерв, поэтому кончик иглы должен располагаться сзади от подмышечной артерии. Правильное поло­жение иглы подтверждается при индуцированном электростимуляцией разгибании большого пальца. Для более точного определения положения нерва следует оттянуть иглу до исчезновения двигатель­ной реакции, а затем ввести вновь до ее появления. Кроме того, варьирование напряжения позволяет снизить силу тока. Если мышечное сокращение возникает при электростимуляции с силой тока 1 мА, то вероятность непосредственного контакта иглы с нервом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %.

При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции раствора анестетика, наблюдается крат­ковременное усиление мышечного сокращения, по­тому что анестетик, будучи солью соляной кислоты, является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до начала развития блокады. После кратковременного усиления происходит быстрое снижение (угасание) активности. В отсутствие уси­ления и угасания мышечной активности при элект­ростимуляции на фоне введения анестетика следует прекратить инъекцию и изменить положение иглы. На фоне дистального сдавления тканей вводят 40 мл раствора анестетика.

^ Г. Осложнения. Риск внутриартериальной инъекции анестетика выше при использовании чрезартериального доступа. Выявление паресте­зии, особенно в нескольких местах, может повы­сить риск послеоперационной нейропатии, хотя это утверждение весьма спорно. Инфекция и гема­тома возникают очень редко.

^ Блокада периферических нервов верхней конечности

Межреберно-плечевой нерв и медиальный кожный нерв плеча (рис. 17-4)

А. Показания. Межреберно-плечевой нерв и ме­диальный кожный нерв плеча иннервируют кожу заднего pi медиального отделов верхней трети пле­ча. Блокада этих нервов необходима при использо­вании передних доступов для вмешательств в об­ласти плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета.

^ Б. Анатомия. Межреберно-плечевой нерв яв­ляется ветвью межреберного нерва (T 2), медиаль­ный кожный нерв плеча (C 8 -T 1) начинается от ме­диального пучка плечевого сплетения. Эти нервы выходят на поверхность и разветвляются в коже на уровне гребня большого бугорка плечевой кости.

^ Для блока­ды обоих нервов применяют инфильтрационную анестезию. Руку отводят в плечевом суставе, ин­фильтрируют подкожную клетчатку от выпуклости дельтовидной мышцы до нижнемедиальных отде­лов верхней трети плеча (рис. 17-4). Множествен­ные инъекции выполняют иглой размера 22-23 G и длиной 4 см, причем каждый вкол производят через уже инфильтрированный участок. Для инфильтра-ционной анестезии из одного вкола можно исполь­зовать иглу для спинномозговой пункции длиной 7,5 см. Вводят 3-5 мл раствора местного анестетика.

^ Г. Противопоказания. Специфических проти­вопоказаний нет.

Мышечно-кожный нерв

А. Показания. Мышечно-кожный нерв - наиболее проксимальная ветвь плечевого сплетения, которую необходимо блокировать при операциях на плече.

Мышечно-кожный нерв часто не удается блокиро­вать при подмышечной блокаде, поэтому для устра­нения мышечной активности в плече и чувствитель­ности на предплечье и запястье часто возникает необходимость в дополнительной его анестезии.

^ Б. Анатомия. Мышечно-кожный нерв отходит от латерального пучка плечевого сплетения в под­мышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу, проходит через ее брюшко и располагается затем между двуглавой мышцей плеча и плечевой мыш­цей, которые иннервирует. В нижней части плеча он прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья.

^ В. Методика выполнения блокады (рис. 17-9). Существуют две методики блокады этого нерва. Первая из них заключается в введении иглы дли­ной 4 см размером 22-23 G в толщу клювовидно-плечевой мышцы через зону инфильтрации после блокады межреберно-плечевого нерва; в брюшко мышцы вводят 5-8 мл раствора анестетика. Аль­тернативная методика основана на топографо-ана-томических связях между двуглавой мышцей пле­ча, плечевой артерией и плечевым нервом: на медиальной поверхности плеча нерв расположен сзади от артерии. Пальпируют и смещают вверх брюшко двуглавой мышцы, при этом артерия сме­щается, освобождая доступ к нерву. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 23 G идлиной 2 см. Иглу вводят до над­костницы плечевой кости, затем немного извлека­ют и инъецируют анестетик. Делают несколько инъекций, доза анестетика -1-2 мл. При возник­новении парестезии положение иглы меняют во избежание интраневральной инъекции.

^ Г. Осложнения. Осложнения возникают при непреднамеренной инъекции анестетика в подмы­шечную или плечевую артерию, а также при интра­невральной инъекции.

^ Лучевой нерв

А. Показания. Показанием к избирательной бло­каде лучевого нерва почти всегда служит неполная блокада плечевого сплетения, когда в зоне иннер­вации лучевого нерва сохраняется чувствитель­ность. Уровень блокады зависит от места хирурги­ческого вмешательства.

^ Б. Анатомия. Лучевой нерв - это терминаль­ная ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Из подмышечной области он проходит по задней по­верхности плечевой кости в так называемом плече-мышечном канале, спирально огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плеча на латеральной стороне. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча. Его конечными сенсор­ными ветвями являются латеральный кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья. На уровне латерального надмыщелка лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветвь. Глу­бокая ветвь проходит ближе к надкостнице и ин-нервирует группу мышц-разгибателей пред­плечья. Поверхностная ветвь проходит ближе к коже и, сопровождая лучевую артерию, иннерви-рует кожу лучевой половины тыла кисти, кожу тыльной поверхности большого пальца до основа­ния ногтя, кожу тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней фаланги и кожу лучевого края тыльной поверхности безы­мянного пальца также до средней фаланги. Блока­ду лучевого нерва можно проводить на нескольких уровнях: в плечемышечном канале, около головки лучевой кости, а также в латеральных отделах за­пястья, где лучевой нерв располагается поверхнос­тно, переходя с передней поверхности на дорсаль­ную (здесь его можно пропальпировать).

В. Методика выполнения блокады.

^ 1. Блокада лучевого нерва в верхних отделах плеча (рис. 17-10). Лучевой нерв входит в плече-мышечный канал между двумя головками трехгла­вой мышцы. Проводя пальпацию вдоль линии, со­единяющей эти ориентиры и латеральный надмы-щелок, часто можно обнаружить нерв. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2 см и размером 23 G. Иглу вводят на 3-4 см прокси-мальнее надмыщелка прямо по направлению к не­рву или до соприкосновения с надкостницей, пос­ле чего извлекают ее на 0,5 см и инъецируют 5 мл анестетика. Приемлемы незначительные паресте­зии, но следует избегать сильной боли - признака интраневральной инъекции. Возможно проведе­ние электростимуляции, ожидаемый ответ - со­кращение разгибателей кисти.

^ 2. Блокада лучевого нерва в локтевой ямке (рис. 17-11). Сгибают руку в локтевом суставе, после чего в локтевой ямке пальпируют латераль­ную границу сухожилия двуглавой мышцы. Ис­пользуют иглу с затупленными краями среза дли­ной 2 см и размером 23 G. Иглу вводят почти

Параллельно предплечью, направляя ее к головке лучевой кости и латеральному надмыщелку плече­вой кости до появления парестезии или контакта с надкостницей. При появлении парестезии иглу извлекают на некоторое расстояние, после чего вводят анестетик, до тех пор пока парестезии не станут более интенсивными. При контакте с над­костницей иглу извлекают на 1 см и вводят 5 мл ра­створа анестетика. При использовании электро­стимуляции ориентируются на индуцированный ответ - сокращение разгибателей кисти.

Рис. 17-9. Блокада мышечно-кожного нерва. Продемонстрирована инъекция в клювовидно-плечевую мышцу

^ 3. Блокада лучевого нерва на запястье (рис. 17-12). На уровне шиловидного отростка локтевой кости чувствительные ветви лучевого нерва, ин-нервирующие кожу лучевого края тыльной поверх­ности большого пальца кисти, располагаются меж­ду лучевой артерией и сухожилием лучевого сгибателя кисти. Если в этот промежуток глубоко по направлению к сухожилию сгибателя кисти вве­сти 1-2 мл раствора местного анестетика, то эти ветви будут блокированы. Несколько проксималь-нее отходят тыльные пальцевые ветви. У некото­рых людей можно пропальпировать место перехода лучевого нерва с передней поверхности на заднюю; в этом случае для блокады применяют направлен­ную инфильтрационную анестезию 2-3 мл раство­ра местного анестетика. При невозможности про-пальпировать нерв проводят инфильтрацию тканей на уровне шиловидного отростка от лате­рального края лучевой кости до приблизительно середины тыльной поверхности предплечья. Эта анестезия обеспечивает блокаду чувствительности на коже тыльной поверхности большого пальца до основания ногтя, на коже тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней фа­ланги и коже лучевого края тыльной поверхности безымянного пальца также до средней фаланги.

^ Г. Осложнения. К возможным осложнениям относят непреднамеренную инъекцию анестетика в лучевую артерию или нерв.

Рис. 17-10. Блокада лучевого нерва. Продемонстрирована инъекция под двуглавую мышцу

Рис. 17-11. Блокада лучевого нерва в локтевой ямке

Срединный нерв

^ А. Показания. Блокада срединного нерва выпол­няется обычно в дополнение к блокаде плечевого сплетения, а также в сочетании с инфильтрацион-ной анестезией запястья при хирургическом лече­нии туннельного синдрома запястного канала.

^ Б. Анатомия. Срединный нерв образуется из ла­терального и медиального пучков плечевого сплете­ния. На плече он располагается медиально от плечевой артерии. В локтевой ямке нерв лежит медиаль-нее плечевой артерии и проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча. На предплечье срединный нерв иннервирует своими двигательными ветвями сгибатели пальцев и сгибатели кисти. На уровне проксимальной кожной складки запястья средин­ный нерв проходит на ладонь через запястный ка­нал, сзади от сухожилия длинной ладонной мышцы. В. Методика выполнения блокады.

^ 1. Блокада срединного нерва в локтевой ямке (рис. 17-13). В локтевом сгибе плечевая артерия оп­ределяется сразу медиальнее апоневроза двуглавой мышцы плеча. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 4 см и размером 22-23 G. Иглу вводят сразу медиально от артерии и направ­ляют ее к медиальному надмыщелку до появления парестезии, возникновения индуцированной дви­гательной реакции (сгибание запястья) или же до контакта с надкостницей. При контакте с надкост­ницей иглу извлекают на 1 см, после чего вводят 3-5 мл раствора анестетика (при парестезиях объем меньше, в отсутствие парестезии - больше).

Рис. 17-12. Блокада лучевого нерва на запястье

^ 2. Блокада срединного нерва на запястье (рис. 17-14). На ладонной поверхности запястья в положении сгибания определяется сухожилие

Длинной ладонной мышцы. Используют иглу с за­тупленными краями среза длиной 2 см и размером 25 G. Иглу вводят медиально от сухожилия длин­ной ладонной мышцы и вглубь, инъецируют 3-5 мл раствора анестетика. Не следует преднаме­ренно добиваться парестезии.

^ Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения - инъекция раствора анестетика в плечевую артерию или нерв.

Рис. 17-13. Блокада срединного нерва в локтевой ямке

Рис. 17-14. Блокада срединного нерва на запястье

Локтевой нерв

А. Показания. Так как локтевой край кисти и предплечья подвержен высокому риску травмы, то избирательную блокаду локтевого нерва часто используют как самостоятельную методику анес­тезии - например, для открытой или закрытой ре­позиции при переломе V пястной кости. Когда при операциях на кисти проводят блокаду плечевого сплетения с использованием межлестничного дос­тупа, то очень часто одновременно выполняют и блокаду локтевого нерва (в противном случае велик риск сохранения чувствительности в зоне иннервации нижнего ствола). Блокада локтевого нерва показана и при мозаичной подмышечнойблокаде. Блокаду локтевого нерва выполняют в области локтя или на запястье.

^ Б. Анатомия. Локтевой нерв, который является продолжением медиального пучка плечевого спле­тения, покидает подмышечную область рядом с подмышечной артерией. В дистальной трети пле­ча нерв смещается медиально и проходит под дуго­образной связкой, достигая медиального надмы-щелка плечевой кости. Часто локтевой нерв хорошо пальпируется на 2-4 см проксимальнее медиаль­ного надмыщелка. Достигнув дистальных отделов предплечья, нерв расщепляется на тыльную и ладонную ветви. На предплечье нерв отдает мы­шечные ветви. Анатомическими ориентирами для идентификации нерва на предплечье являются локтевая артерия и локтевой сгибатель запястья. На уровне середины предплечья локтевой нерв ле­жит между глубоким сгибателем пальцев и локте­вым сгибателем запястья. В запястном канале нерв располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя запястья и медиальнее локтевой артерии.

В. Методика выполнения блокады.

^ 1. Блокада локтевого нерва в области локтя (рис. 17-15). Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2 см и размером 23 G. Нерв идентифицируют у медиального надмыщелка, приблизительно на ширину пальца проксимальнее дугообразной связки. Иглу вводят до появления парестезии или индуцированной двигательной ре­акции (движения пальца). Не рекомендуется вво­дить анестетик при стойких парестезиях, потому что интраневралъная инъекция может быть при­чиной тяжелых осложнений.

^ 2. Блокада локтевого нерва на запястье (рис. 17-16). Используют иглу с затупленными кра­ями среза длиной 1,25 см и размером 23 G. На уров­не проксимальной ладонной складки запястья паль­пируют и маркируют локтевую артерию. При ладонном сгибании кисти с некоторым сопротивле­нием также определяют и маркируют сухожилие локтевого сгибателя запястья. Иглу вводят меди­альнее пульсации локтевой артерии или, если пульс не удалось определить, латеральнее сухожилия лок­тевого сгибателя запястья. На глубине сухожилия или сразу ниже появляются парестезии, после чего иглу немного оттягивают назад. Если парестезии не появились, то веерообразная инъекция 3-5 мл ра­створа анестетика обеспечит полноценную блокаду.

^ Г. Осложнения. При блокаде в области локтя существует риск итраневральной инъекции, при блокаде на запястье - интраневральной и интра-артериальной.

Рис. 17-15. Блокада локтевого нерва в области локтя

Рис. 17-16. Блокада локтевого нерва на запястье

Нервы пальца

А. Показания. Блокада нервов пальца показана при травме или реконструктивной операции на от­дельном пальце, а также как дополнение при не­полной блокаде плечевого сплетения.

^ Б. Анатомия. Пальцы иннервируются терми­нальными ветвями нервов, которые располагаются близко к надкостнице фаланг. Если вообразить, что палец имеет форму прямоугольного паралле­лепипеда, то нервы проходят вдоль каждой из че­тырех длинных осей (рис. 17-17).

^ В. Методика выполнения блокады. В межпаль­цевой промежуток вводят иглу размером 25 G и на­правляют ее к основанию пальца. Достигнув надко­стницы, иглу немного отводят назад и осторожно инъецируют 2-3 мл раствора анестетика. Вкол про­изводят с тыльной поверхности по направлению к ладонной, после чего при выведении иглы инъе­цируют анестетик и на тыльной поверхности. Бло­каду выполняют с обеих сторон пальца - с лучевой и локтевой, и на двух уровнях - на уровне основ­ной фаланги и на уровне соответствующей пястной кости. Вызывать парестезии не следует, так как они сочетаны с гидростатической компрессией тканей. В растворы анестетиков нельзя добавлять вазоконстрикторы: парестезии и добавление вазоконст-рикторов сопряжены с риском повреждения нервов. Г. Осложнения. Наиболее распространенное осложнение - повреждение нерва.

Рис. 17-17. Блокада нервов пальца

Внутривенная регионарная анестезия верхней конечности

Внутривенная регионарная анестезия верхней ко­нечности, известная также как блокада по Биру, обеспечивает глубокую анестезию при кратковре­менных хирургических вмешательствах (не более 45 мин). Эта методика надежна и безопасна, а так­же обеспечивает высокую степень комфорта для больного.

^ Методика выполнения (рис. 17-18)

В вену дистального отдела верхней конечности (обычно на тыле кисти) устанавливают катетер. На плечо накладывают пневматический турникет (манжетку), состоящий из двух раздельных час­тей - проксимальной и дистальной. Каждая часть имеет свой раздувной внутренний вкладыш, со­единительный шланг с приспособлением для нагнетания воздуха и манометр. Руку поднимают и в этом положении бинтуют эластичным бинтом Эсмарха (для вытеснения крови), после чего раз­дувают проксимальную манжетку. После этого бинт Эсмарха снимают и через катетер вводят 40-50 мл 0,5 % раствора лидокаина или прилокаина. Анестезия развивается спустя 5-10 мин. Как пра­вило, через 20-30 мин больные начинают испыты­вать турникетные боли. В этом случае раздувают дистальную манжетку, после чего осторожно опус­тошают проксимальную; как правило, в течение последующих 15 мин больной не будет испыты­вать неприятных ощущений. Если операция очень кратковременна, то турникет должен оставаться па месте в заполненном состоянии не менее 15-20 мин во избежание быстрого поступления боль­шого количества местного анестетика в системный кровоток. Опустошение манжетки и последующее немедленное заполнение, повторенные несколько раз, также обеспечивают достаточную безопас­ность. Наиболее распространенными осложнения-

Рис. 17-18. Внутривенная регионарная анестезия

Ми являются дискомфорт больного, а также эпи­лептические припадки вследствие поступления местного анестетика в системный кровоток.

^ Блокада нервов нижней конечности

Для регионарной анестезии при операциях на ниж­них конечностях чаще всего используют спинно­мозговую и эпидуральную анестезию (см. гл. 16). Тем не менее блокада соматических ветвей пояс­ничного сплетения и седалищного нерва при вме­шательствах на нижних конечностях также обеспе­чивает адекватную анестезию. Блокаду нервов нижней конечности выполняют на уровне тазобед­ренного, коленного и голеностопного суставов.

^ Иннервация нижней конечности

Нижняя конечность получает иннервацию от че­тырех ветвей пояснично-крестцового сплетения: бедренного нерва (L 2 - L 4 ), запирательного нерва (L 2 - L 4 ), латерального кожного нерва бедра (L 1 - L 3 ) и седалищного нерва (L 4 - S 3 ). Первые три нерва пред­ставляют собой ветви поясничного сплетения, они проходят в толще большой поясничной мышцы. Се­далищный нерв делится на две крупные ветви - об­щий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

^ Блокада бедренного нерва

А. Показания. Блокаду бедренного нерва выполня­ют как составную часть регионарной анестезии для обеспечения хирургических вмешательств на ноге. Аналитический эффект блокады бедренного нерва при переломе бедренной кости делает возможным транспортировку и установку скобы для вытяже­ния. Еще одна область применения - аналгезия после операций в области коленного сустава. Б. Анатомия. Бедренный нерв берет начало от L 2 -L 4 и формируется в толще большой пояснич­ной мышцы. Проходя под подвздошной фасцией, он иннервирует подвздошную мышцу, после чего выходит на бедро через мышечную лакуну. На уровне паховой связки нерв расположен латераль-ноот бедренной артерии. Дистальнее паховой связки нерв отдает мышечные ветви к четырехгла­вой мышце бедра, портняжной и гребенчатой мышцам, а также чувствительные ветви к коже ме­диальной и передней поверхности бедра. Дисталь­нее паховой связки бедренный нерв разделяется на множественные конечные ветви. Фасциальный футляр вокруг нерва формируется сразу при выхо­де его из поясничной мышцы и продолжается до уровня чуть ниже паховой связки. Эта анатомичес­кая особенность объясняет проксимальное распро­странение анестетика при дистальном введении, что позволяет блокировать и другие ветви пояс­ничного сплетения, например запирательный нерв и латеральный кожный нерв бедра (см. далее).

^ В. Методика выполнения блокады. Больной дол­жен находиться в положении на спине (рис. 17-19). Определяют пульсацию на бедренной артерии ниже паховой связки, иглу вводят на 1 см латераль-нее этой точки. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2,5 см и размером 23 G. Через иглу хорошо ощущается прокол фасции, сразу пос­ле этого возникают парестезии либо индуцирован­ная двигательная реакция (сокращение четырех­главой мышцы бедра). Вводят 20 мл раствора анестетика. Если необходима блокада одновремен­но бедренного, запирательного и латерального кож­ного нервов бедра, то дистальнее места инъекции прижимают мягкие ткани и вводят не менее 40 мл раствора анестетика. Это футлярная периваскуляр-ная блокада "три из одного", предложенная Уинни.

^ Г. Осложнения. При дистальной инъекции блокада может не распространиться на прокси-мальные ветви. Существует риск внутривенной инъекции, особенно если аспирационная проба выполнялась не очень тщательно. Возможна и интра-невральная инъекция, но ее вероятность ниже, чем при других блокадах, из-за рассыпного типа ветв­ления нерва.

^ Блокада запирательного нерва

А. Показания. Запирательный нерв блокируют при хирургических вмешательствах, которые тре­буют релаксации приводящих мышц бедра, или при операциях в медиальной области бедра (на­пример, биопсия мышцы). Блокада запирательно­го нерва показана также при наложении пневмати­ческого турникета на бедро (эта манипуляция облегчает работу хирурга).

^ Б. Анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L 2 -L 4 в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располага­ясь забрюшинно. Выходя из запирательного кана­ла на медиальную поверхность бедра ниже пахо­вой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводя­щие мышцы бедра. Наиболее надежным анатоми­ческим ориентиром является запирательное отвер­стие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

Рис. 17-19. Блокада бедренного нерва

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-20). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латераль-нее и ниже лобкового симфиза. Через кожный жел­вак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьше­ния дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направ­лении. Парестезии возникают редко, и их не следу­ет вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

^ Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения - несостоявшаяся блокада и диском­форт больного во время манипуляции.

Блокада латерального кожного нерва бедра

А. Показания. Избирательную блокаду латераль­ного кожного нерва бедра проводят при вмеша­тельствах на проксимальных латеральных отделах

Бедра, например при биопсии мышцы. В сочетании с блокадой других нервов методику используют при наложении пневматического турникета, а так­же при операциях на тазобедренном суставе, бедре и колене.

^ Б. Анатомия. Нерв формируется в толще боль­шой поясничной мышцы из спинномозговых нер­вов L 1 , L 2 и L 3 . Выходя из-под латерального края большой поясничной мышцы (иногда проходя сквозь ее толщу), нерв следует вперед и латераль-нок передней верхней подвздошной ости и прохо­дит медиальнее последней на бедро под паховой связкой. Дистальнее паховой связки нерв отдает чувствительные ветви к коже латеральной поверх­ности ягодичной области и бедра до уровня колен­ного сустава.

^ В. Методика выполнения блокады (рис. 17-21). Больной лежит на спине. Пальпируют паховую связку и переднюю верхнюю подвздошную ость. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильт­рируют кожу и вводят иглу. Применяют иглу дли­ной 4 см и размером 22 G. При проколе фасции хо­рошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу

Рис. 17-20. Блокада запирательного нерва

Дорсальнее связки веерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе в направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть, но намеренно их вы­зывать не следует. При появлении сильных жгучих бо­лей во время инъекции анестетика следует изменить положение иглы, чтобы избежать травмы нерва.

Г. Осложнения. Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блока­да и стойкие парестезии при интраневральной инъекции.

^ Блокада седалищного нерва

А. Показания. Седалищный нерв следует блоки­ровать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней ко­нечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны иннервации бед­ренного нерва, то блокада седалищного нерва обес­печивает полноценную анестезию. Блокаду седа­лищного нерва можно проводить на уровне тазобедренного сустава, подколенной ямки и голе­ностопного сустава (терминальные ветви).

^ Б. Анатомия. Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L 4 -S 3 на уровне верхнего края входа в таз. Из полости таза в ягодичную область седалищный нерв выхо­дит через подгрушевидное отверстие. Нерв прохо­дит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вер­тела бедренной кости (рис. 17-22). Малый вертел бедренной кости - анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между наиболее выс­тупающей частью большого вертела и задней верх­ней подвздошной остью. Уровень деления седа­лищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы очень варьирует, что являет­ся доводом в пользу наиболее проксимального вы­полнения блокады.

В. Методика выполнения блокады.

^ 1. Передний доступ (рис. 17-22). Больной ле­жит на спине, нога немного ротирована наружу; определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульсации инфильтриру­ют кожу. Для блокады используют иглу для спин­номозговой анестезии длиной 9 см и размером 22 G. Иглу вводят прямо в дорсальном направле­нии до соприкосновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизи­тельно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащупывающими дви­жениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызывает парестезии или индуцированную мышечную реак­цию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл анестетика, К этому доступу рекомендуется прибегать у больных, у которых не­возможно сгибание бедра, необходимое для ис­пользования традиционного заднего доступа в по­ложении на боку, который проще технически и менее болезнен.

Рис. 17-21. Блокада латерального кожного нерва бедра

Рис. 17-22. Блокада седалищного нерва: передний доступ

^ 2. Задний доступ (рис. 17-23). Больной лежит на боку, нога на стороне блокады должна быть со­гнута в тазобедренном и коленном суставах, пятка располагается на коленном суставе нижележащей ноги. Рисуют линию, соединяющую наиболее вы­ступающую часть большого вертела бедренной ко­сти и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из се­редины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. Ис­пользуемые линии известны как линии Лабата. Применяют иглу для спинномозговой анестезии длиной 9 см и размером 22 G. После инфильтрации кожи иглу вводят перпендикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см - в зависимости от массы и мышечной массы больного - определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцирован­ную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл раствора анестети­ка. Жгучая боль при введении свидетельствует об интраневральной инъекции и требует незамедли­тельного изменения положения иглы.

^ 3. Литотомический доступ. Больной лежит на спине, нога на стороне блокады согнута на 90° в ко­ленном суставе и на 90-120° в тазобедренном. При­меняют иглу длиной 9 или 13 см и размером 22 G. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи в середине линии, соединяющей большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. При появле­нии парестезии вводят 20 мл раствора анестетика.

^ Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения - частичная блокада, обусловленная введением анестетика дистальнее отходящих вет­вей, а также интраневральная инъекция.

^ Блокада нервов в подколенной ямке

А. Показания. Блокада нервов в подколенной ямке показана при вмешательствах на стопе и в об­ласти голеностопного сустава, когда проксималь-

Рис. 17-23. Блокада седалищного нерва: задний доступ

Ную блокаду седалищного нерва технически про­вести невозможно, когда на бедро не накладывают турникет или когда достаточно наложить турникет на голень. В сочетании с блокадой подкожного нер­ва ноги блокада нервов в подколенной ямке обеспе­чивает полную анестезию стопы и области голено­стопного сустава.

^ Б. Анатомия. Высоко в подколенной ямке седа­лищный нерв делится на большеберцовый и об­щий малоберцовый нервы. Верхняя часть подко­ленной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально - сухожили­ями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки под­коленная артерия расположена латеральнее сухо­жилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена - латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциаль-ного футляра) проходят латеральнее вены и меди-альнее сухожилия двуглавой мышцы, на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее больше-берцовый нерв следует глубоко между обеими го­ловками икроножной мышцы, в то время как об­щий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

^ В. Методика выполнения блокады (рис. 17-24). Больной лежит на животе, его просят согнуть ногу в коленном суставе, после чего хорошо контуриру-ются границы подколенной ямки. Пульсация подколенной артерии служит ценным ориентиром. Если она не выявляется, то определяют среднюю линию. На 5 см проксимальнее кожной подколен­ной складки инфильтрируют кожу. Используют иглу для спинномозговой пункции размером 22 G. Иглу вводят на 1 см латеральнее пульсации подко­ленной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии на глубину приблизительно 2-4 см до возникновения парестезии или индуци­рованной двигательной реакции (тыльное или по­дошвенное сгибание стопы). Вводят 20-30 мл раствора анестетика. Иногда возникает необходи­мость отдельно блокировать общий малоберцовый нерв, поскольку он отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подключичной ямки. Нерв распола­гается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора анестетика. Подкожный нерв ноги блоки­руют 5-10 мл раствора анестетика, который вводят под медиальный мыщелок большеберцовой кости. Г. Осложнения. Имеется риск интраневраль-ной и внутрисосудистой инъекции анестетика.

^ Регионарная анестезия стопы

А. Показания. Регионарная анестезия стопы пока­зана при операциях на стопе, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ко­торые не могут перенести неблагоприятные гемо-

Рис. 17-24. Блокада нервов подколенной ямки

Динамические эффекты общей анестезии и цент­ральной блокады, а также у больных, которым про­тивопоказано введение значительного количества местного анестетика, необходимого при более про-ксимальной блокаде нижней конечности.

^ Б. Анатомия. Чувствительную иннервацию стопы обеспечивают пять нервов. Четыре из них являются ветвями седалищного нерва, один - под­кожный нерв ноги - представляет собой ветвь бед­ренного нерва. Подкожный нерв ноги обеспечивает чувствительность кожи переднемедиальной поверх­ности стопы и проходит спереди от медиальной ло­дыжки. Глубокий малоберцовый нерв, ветвь обще­го малоберцового нерва, проходит по передней поверхности межкостной перепонки голени, отдает ветви к мышцам-разгибателям пальцев стопы, пе­реходит на тыл стопы между сухожилиями длинно­го разгибателя большого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев, обеспечивая чувствитель­ность медиальной половины тыла стопы, особенно I и II пальцев. На уровне медиальной лодыжки глу­бокий малоберцовый нерв находится латеральнее от длинного разгибателя большого пальца стопы, между ними проходит передняя большеберцовая артерия (переходящая в тыльную артерию стопы). Поверхностный малоберцовый нерв, еще одна ветвь общего малоберцового нерва, проходит в верх­нем мышечно-малоберцовом канале, выходит в об­ласти лодыжки латеральнее длинного разгибателя пальцев стопы, обеспечивая кожную чувствитель­ность тыла стопы, а также всех пяти пальцев. На уровне латеральной лодыжки поверхностный малоберцовый нерв находится латеральнее длин­ного разгибателя пальцев. Задний большеберцо-вый нерв - это прямое продолжение большеберцо-вого нерва, он переходит на стопу сзади от медиальной лодыжки и делится на латеральный и медиальный подошвенные нервы. На уровне меди­альной лодыжки задний большеберцовый нерв проходит позади задней большеберцовой артерии. Задний большеберцовый нерв обеспечивает чув­ствительную иннервацию пятки, медиального края подошвы и части латерального края. Икроножный нерв - это ветвь большеберцового нерва, он пере­ходит на стопу между ахилловым сухожилием и ла­теральной лодыжкой, обеспечивая чувствитель­ную иннервацию латеральной области стопы.

^ В. Методика выполнения блокады. Блокаду по­верхностного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги обеспечивают путем подкожной ин­фильтрации тыла стопы от медиальной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Инъецируют 3-5 мл раствора анестетика (рис. 17-25).

Рис. 17-25. Анестезия стопы: блокада подкожного нерва и поверхностного малоберцового нерва

Для блокады глубокого малоберцового нерва используют иглу длиной 4 см и размером 22 G, кото­рую вводят через зону инфильтрационной ане­стезии подкожного нерва по линии, соединяющей обе лодыжки, между сухожилиями длинного разги­бателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца до контакта с надкостницей или возникнове­ния парестезии. Инъецируют 5 мл раствора анесте­тика (рис. 17-26). Задний большеберцовый нерв (рис. 17-27) блокируют сзади от медиальной ло­дыжки. Пальпируют заднюю большеберцовую ар­терию, иглу направляют по касательной к точке пульсации до получения парестезии или до контакта с костью. Если возникли парестезии, то иглу извле­кают на незначительное расстояние и вводят 5 мл раствора анестетика. Икроножный нерв (рис. 17-28) блокируют между латеральной лодыжкой и ахилло­вым сухожилием путем глубокой подкожной вееро­образной инфильтрации 3-5 мл раствора анесте­тика. При регионарной блокаде стопы к раствору

Рис. 17-26. Анестезия стопы: блокада глубокого малоберцового нерва

анестетика адреналин не добавляют, так как в этой зоне имеется большое количество артерий конечного типа и часто встречаются непредска­зуемые анатомические варианты отхождения артерий.

^ Г. Осложнения. Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блокада, стойкие парестезии в результате интраневрального введения анестетика. Интенсивное введение раство­ра анестетика, тем более в большом количестве, мо­жет привести к гидростатическому повреждению нервов, особенно заключенных в замкнутые про­странства (например, большеберцовый нерв).

Рис. 17-27. Анестезия стопы: блокада большеберцового нерва

Рис. 17-28. Анестезия стопы: блокада икроножного нерва

Блокада пальцев стопы

Блокада пальцев стопы аналогична блокаде паль­цев кисти, рассмотренной в соответствующем раз­деле (рис. 17-17).

^ Блокада нервов туловища

Блокада поверхностного шейного сплетения

А. Показания. Блокада поверхностного шейного сплетения показана при операциях на одной сторо­не шеи, например при каротидной эндартер-эктомии, а также как дополнение к межлестничной блокаде плечевого сплетения из переднего доступа к области плечевого сустава. Блокада глубокого шейного сплетения обсуждается в гл. 18.

^ Б. Анатомия. Шейное сплетение образуется пе­редними ветвями шейных спинномозговых нервов C 1 -C 4 . В сплетении различаются ветви, которые огибают задний край грудиноключично-сосцевид­ной мышцы, прободают поверхностную мышцу шеи pi обеспечивают кожную чувствительность в области нижней челюсти, шеи, задних отделов затылка, а также в надключичной, подключичной и дельтовидной области.

^ В. Методика выполнения блокады (рис. 17-3). Больной лежит на спине, голова повернута в сторо­ну, противоположную блокаде. Пальпируют зад­ний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Используют иглу для спинномозговой пункции размера 22 G. Инфильтрируют кожу на границе между верхней и средней третью грудиноключич­но-сосцевидной мышцы. Иглу вводят в подкожную клетчатку, направляют краниально в сторону сос­цевидного отростка вдоль заднего края грудино­ключично-сосцевидной мышцы. Во время извлече­ния иглы инъецируют 2-3 мл раствора анестетика. Следует избегать пункции наружной яремной вены. Как только игла извлекается до места вкола, ее разворачивают на 180° и направляют уже кау-дально к ключице, также подкожно и параллельно заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Во время извлечения иглы также инъеци­руют 2-3 мл раствора анестетика.

^ Г. Осложнения. В связи с разветвленной сосуди­стой сетью шеи высок риск быстрой резорбции ане­стетика в кровоток ивнутрисосудистой инъекции.

Блокада межреберных нервов

А. Показания. Блокаду межреберных нервов ред­ко используют как изолированную методику ане­стезии. Ее применяют в качестве дополнения к об­щей анестезии, для устранения болей после торакальных операций и вмешательств на верхнем этаже брюшной полости, для лечения боли при пе­реломах ребер, опоясывающем лишае и опухоле­вых заболеваниях.

^ Б. Анатомия. Межреберные нервы представля­ют собой передние ветви грудных спинномозговых нервов. Каждый межреберный нерв, выйдя через межпозвонковое отверстие, ложится под нижний край соответствующего ребра, в борозде вместе с артерией и веной. В сосудисто-нервном пучке нерв расположен ниже других составляющих. Вет­ви межреберных нервов иннервируют кожу груди и живота.

^ В. Методика выполнения блокады (рис. 17-29). Обычно используют иглу длинной2 см и размером 22 G или 25 G. Больной лежит на боку. Определяют среднеподмышечную или заднеподмышечную ли­нию. Пальпируют ребро, обезболивают кожу по его нижней поверхности на уровне средне- или задне-подмышечной линии. Вводят иглу до соприкосно­вения с ребром, после чего направляют ее вниз, пока она не соскользнет с ребра, и проводят перпендику­лярно поверхности в глубину на 0,5 см. При аспира-ционной пробе необходимо подтвердить, что игла не попала в просвет сосуда или легочную ткань, пос­ле чего вводят 3-5 мл раствора анестетика.

Рис. 17-29. Блокада межреберных нервов

Г. Осложнения. При межреберной блокаде отме­чаются самая высокая концентрация анестетика в крови относительно количества введенного анес­тетика по сравнению с блокадами любых других пе­риферических нервов. Необходимо предпринять все возможные меры предосторожности, чтобы пред­отвратить токсические реакции. Тщательная аспи-рационная проба позволяет избежать внутрисосу­дистой инъекции. Межреберная блокада связана с риском пневмоторакса, при малейшем подозрении на который показана рентгенография грудной клетки.

Паравертебральная торакальная блокада

^ А. Показания. Паравертебральная торакальная блокада - это межреберная блокада, выполняемая рядом с задней срединной линией. Она показана для устранения чувствительности кожи на спине, а также для анестезии дерматомов верхних груд­ных сегментов, где лопатка и плечо препятствуют выполнению классической межреберной блокады.

^ Б. Анатомия. См. межреберную блокаду. Меж­реберный нерв выходит из межпозвоночного от­верстия под поперечным отростком позвонка.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-30) Больной лежит на животе. Используют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера, снабжен­ную передвижной бусиной-ограничителем. Остис­тый отросток вышележащего позвонка обычно соответствует уровню поперечного отростка ниже­лежащего позвонка (из-под которого выходит нерв, подлежащий блокаде). Раствором местного анесте­тика инфильтрируют кожу на 4 см латеральнее остистого отростка. Вводят иглу до контакта с по­перечным отростком. Передвижную бусину-огра­ничитель на игле смещают до кожи, определяя глубину расположения поперечного отростка. Иглу извлекают в подкожную клетчатку и снова вводят до ограничителя, изменив направление и пытаясь пройти под нижним краем поперечного отростка. Почувствовав через иглу контакт с нижним краем поперечного отростка, бусину-ограничитель сме­щают к павильону еще на 2 см, и иглу проводят на это расстояние; при этом обычно возникают парес­тезии. В точку, где появились парестезии (или на расстоянии этих дополнительных 2 см), вводят 5 мл раствора анестетика. Нельзя вводить иглу глуб­же или повторять введение иглы несколько раз, пы­таясь вызвать парестезии, потому что эти мани­пуляции резко увеличивают риск пневмоторакса. Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады является пневмоторакс, риск развития которого определяет­ся числом блокированных нервов и квалификацией анестезиолога. Появление воздуха при аспирацион-ной пробе - показание к рентгенографии грудной клетки. Применение паравертебральной блокады у амбулаторных больных вряд ли оправдано из-за риска отсроченного развития пневмоторакса. К другим осложнениям относятся внутрисосудис-тое введение анестетика и несостоявшаяся блокада.

^ Блокада подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового нервов

А. Показания. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов выполняется

Для обеспечения хирургических вмешательств в паховой области и на наружных половых органах (например, операции по поводу паховой грыжи, орхипексия), а также для аналгезии после этих операций. Часто возникает необходимость в до­полнительной блокаде бедренно-полового нерва. Б. Анатомия. Подвздошно-паховый и под-вздошно-подчревный нервы отходят от первого по­ясничного спинномозгового нерва, а иногда еще и от двенадцатого грудного. Подвздошно-подчрев-ный нерв отдает мышечные ветви, латеральную кожную ветвь (иннервирует кожу латерального края ягодицы и верхнелатеральных отделов бедра) и переднюю кожную ветвь, которая проходит меди-альнее передней верхней подвздошной ости и иннервирует кожу живота кверху от лобковой обла­сти. Подвздошно-паховый нерв идет почти парал­лельно паховому нерву, затем, покидая брюшную полость, входит в паховый канал и иннервирует кожу мошонки, полового члена и медиальной обла­сти бедра у мужчин, кожу больших половых губ и лобка у женщин. Оба нерва прободают поперечную и внутреннюю косую мышцы живота приблизи­тельно на 2 см медиальнее передней верхней под­вздошной ости. Бедренно-половой нерв (L 1 -L 2) отдает бедренную ветвь, которая сопровождает бед­ренную артерию и обеспечивает чувствительность кожи под паховой связкой, и половую ветвь, кото­рая входит в паховый канал и иннервирует кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ v женщин.

Рис. 17-30. Паравертебральная блокада

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-31). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 7,5 см и размером 22 G. Инфильтрируют кожу в точке, которая находится на 2 см выше и медиальнее передней верхней подвздошной ости. Иглу направляют перпендикулярно поверхности кожи до перфорации фасции, после чего веерооб­разно инъецируют 8-10 мл раствора анестетика, что обеспечивает блокаду подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. Половую ветвь бедренно-полового нерва блокируют инъекцией 2-3 мл раствора анестетика латеральнее лобкового бугорка, бедренную ветвь - инфильтрацией под­кожной клетчатки ниже паховой связки.

^ Г. Осложнения. Возможны дискомфорт боль­ного и устойчивые парестезии при интраневраль-ной инъекции.

Инфильтрационная анестезия полового члена

А. Показания. Инфильтрационная анестезия по­лового члена показана при хирургических опера­циях на половом члене и для аналгезии после этих вмешательств.

^ Б. Анатомия. Иннервация полового члена обеспечивается половым нервом, от которого от­ходит пара дорсальных нервов полового члена. Эти нервы прободают глубокую фасцию полового члена, каждый из них делится на дорсальную и вентральную ветви. Кожа основания полового члена может получать дополнительную иннерва­цию от бедренно-полового и подвздошно-пахово­го нервов.

^ В. Методика выполнения блокады. Проводят ин-фильтрационную анестезию: 10-15 мл раствора мест­ного анестетика веерообразно вводят в основание полового члена и на 2-4 см латеральнее с каждой сто­роны. Эта методика обеспечивает адекватную анес­тезию без риска повреждения сосудов (рис, 17-32). Если необходима более глубокая блокада или пла­нируется обширное вмешательство, то дорсальные нервы полового члена следует блокировать сразу же латеральнее от основания полового члена иглой дли­ной 2 см и размером 25 G. Прокалывают иглой глу­бокую фасцию полового члена в точках, соответ­ствующих 10 30 и 1 30 часов условного циферблата. С каждой стороны вводят по 1 мл раствора анестети­ка, тщательно избегая давления. Адреналин и другие вазоконстрикторы противопоказаны из-за риска на­рушения кровотока в артериях концевого типа.

Г. Осложнения. Тщательное выполнение аспи-рационной пробы позволяет избежать внутрисосу-дистой инъекции. ^ Введение анестетика в большом количестве может нарушить кровообращение в по­ловом члене.

Внутривенная регионарная анестезия нижней конечности

Внутривенную регионарную анестезию нижней ко­нечности (блокаду по Биру) выполняют редко, по­тому что для ее проведения необходимо использо­вать большое количество местного анестетика. Катетеризируют вену на стопе, на проксимальный отдел конечности накладывают пневматический турникет, состоящий из двух раздельных частей -

Рис. 17-31. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов

Рис. 17-32. Инфильтрационная анестезия полового члена

Проксимальной и дистальной. Каждая часть имеет свой раздувной внутренний вкладыш, соедини­тельный шланг с приспособлением для нагнетания воздуха и манометр. Конечность поднимают и обескровливают посредством наложения элас­тичного бинта Эсмарха, после чего заполняют про-ксимальную манжетку турникета. Бинт Эсмарха снимают и через внутривенный катетер вводят 60-75 мл 0,5 % раствора лидокаина или прилокаина. В конце операции манжетку опустошают и немед­ленно заполняют воздухом несколько раз, что обеспечивает необходимую безопасность. Основ­ными осложнениями являются дискомфорт боль­ного pi эпилептические припадки.

^ Случай из практики: апноэ после попытки блокады плечевого сплетения из межлестничного доступа

Мужчина, 32 лет, с привычным вывихом правого плеча доставлен в операционную для пластики капсулы плечевого сустава. Сопутствующих забо­леваний нет. Больной предпочел регионарную ане­стезию. Анестезиолог решил провести блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа, использовав для этого 1,4 % раствор мепивакаина с адреналином в разведении 1: 200 000. Применя­ли методику выявления парестезии. Возникла кратковременная парестезия на плече. После вве­дения 15 мл раствора анестетика больной стал бес­покойным и возбужденным, пожаловался на зат­рудненное дыхание. Сразу после этого развилось апноэ и пациент потерял сознание.

^ Каков предварительный диагноз?

Резкая декомпенсация состояния больного поз­воляет предположить, что при инъекции в меж­лестничный промежуток анестетик попал не в фасциальный футляр, а в иное анатомическое пространство. Так, близость позвоночной артерии существенно увеличивает риск интраартериаль-ной инъекции и быстрого попадания анестетика непосредственно в мозг. Правда, при этом у боль­ного развился бы большой эпилептический припа­док, чего не было в данном случае. Другими струк­турами, расположенными сзади от плечевого сплетения в межлестничном промежутке, являют­ся эпидуральное, субдуральное и субарахноидаль-ное пространства. Острое развитие апноэ и быст­рая утрата сознания после первых жалоб с высокой вероятностью позволяют предположить инъекцию анестетика в субарахноидальное пространство.

^ Каковы ожидаемые гемодинамические эффекты?

Рабочим диагнозом является тотальная спинно­мозговая анестезия, поэтому можно ожидать быст­рого развития полной медикаментозной симпат-эктомии. Вследствие вазодилатации емкостных сосудов, снижения венозного возврата и уменьше­ния общего периферического сосудистого сопро­тивления возникнет глубокая артериальная гипо­тония. Доминирует тонус блуждающего нерва, что приведет к выраженной брадикардии. Апноэ будет длительным, потому что блокада произошла на уровне сегментов C 3 -C 5 .

^ Какие меры следует предпринять немедленно?

Нужно немедленно прекратить инъекцию анесте­тика. Перевести больного в положение Тренделен-бурга, начать внутривенную струйную инфузию жидкости, проводить ИВЛ 100 % кислородом. Пе­ред интубацией необходимо проводить ИВЛ через лицевую маску, потому что полноценная оксигена-ция имеет временной приоритет над обеспечением проходимости дыхательных путей. Если вентиля­ция 100 % кислородом через маску затруднена или невозможна, то следует быстро выполнить интуба­цию трахеи; это вполне возможно, так как нет не­обходимости в применении миорелаксантов и гип-нотиков. Кроме того, следует предупредить развитие симпатической блокады: вводят холино-блокатор в ваголитических дозах (атропин 2-3 мг) и вазопрессор, например эфедрин, 10-25 мг. Если брадикардия и артериальная гипотония не разре­шаются сразу, то необходимо ввести 10-100мкг адреналина.

^ Как поступить с запланированной операцией?

Если проходимость дыхательных путей обеспече­на надежно, гемодинамические сдвиги устранены и состояние больного стабильное, то тотальная спинномозговая анестезия не является абсо­лютным противопоказанием к запланированной операции. Амнезия и аналгезия обеспечивают идеальные условия для хирурга. Учитывая про­должительность действия мепивакаина на цент­ральную нервную систему, через короткий интер­вал следует ввести препарат для индукции амнезии и утраты воспоминаний о событиях в операционной - например мидазолам. Предпо­лагаемая продолжительность апноэ соответствует известной продолжительности действия мепивакаина, т. е. будет длиться немного дольше лидока-иновой спинномозговой анестезии и немного меньше бупивакаиновой спинномозговой анесте­зии. Вместе с тем длительность апноэ может варь­ироваться вследствие высокой дозы анестетика, попавшей в субарахноидальное пространство. Если состояние сердечно-сосудистой системы или ЦНС вызывает опасения, то следует отложить операцию на другой день.

^ Какие технические факторы при выполнении блокады могли способствовать развитию этого осложнения?

Во время выполнения блокады поводом для инъек­ции анестетика послужило возникновение паресте­зии, которые подтверждали правильное положение иглы в межлестничном промежутке по отношению к плечевому сплетению. Вместе с тем, парестезии носили кратковременный характер, и при введении анестетика их не было. Вполне возможно, что уже после возникновения парестезии анестезиолог продолжил движение иглой вперед, пусть даже на очень короткое расстояние. Если парестезии непо­стоянны, то возможно, что конец иглы находился позади фасциального футляра плечевого сплете­ния, т. е. в непосредственной близости к тем струк­турам, о которых говорилось ранее. О нахождении кончика иглы внутри фасциального футляра пле­чевого сплетения с уверенностью можно говорить только в том случае, если парестезии носят устой­чивый характер и кратковременно усиливаются во время инъекции анестетика. Кроме того, если бы местный анестетик вводили дробными дозами, то в субарахноидальное пространство попало бы меньше мепивакаина.

^ Избранная литература

Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. (eds). Neural Bloc­kade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Katz J. Atlas of regional Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1994.

Moore D. C. Regional Block: A Handbook For Use in the Clinical Practice of Medicine and Surgery, 4th ed. Thomas, 1978.

Prithvi R., Nalte H., Stanton-Hicks M. Illustrated Ma­nual of Regional Anesthesia. Springer-Verlag, 1988.

Winnie A. P. Plexus Anesthesia. Perivascular Techni­ques of Brachial Plexus Block, vol. I. Saunders, 1983.

А. Показания. Запирательный нерв блокируют при хирургических вмешательствах, которые тре­буют релаксации приводящих мышц бедра, или при операциях в медиальной области бедра (на­пример, биопсия мышцы). Блокада запирательно­го нерва показана также при наложении пневмати­ческого турникета на бедро (эта манипуляция облегчает работу хирурга).

Б. Анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L 2 -L 4 в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располага­ясь забрюшинно. Выходя из запирательного кана­ла на медиальную поверхность бедра ниже пахо­вой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводя­щие мышцы бедра. Наиболее надежным анатоми­ческим ориентиром является запирательное отвер­стие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

Рис. 17-19. Блокада бедренного нерва

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-20). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латераль-нее и ниже лобкового симфиза. Через кожный жел­вак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьше­ния дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направ­лении. Парестезии возникают редко, и их не следу­ет вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения - несостоявшаяся блокада и диском­форт больного во время манипуляции.

1. Следует инъецировать раствор анестетика как можно ближе к нерву. Это достигается путем получения парастезии при введении иглы.
2. Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить небольшие объемы раствора анестетика (3-5 мл) и медленно. Остальное количество раствора инъецировать параневрально.
3. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего по ходу блокады надо проводить аспирационную пробу - потягивание поршня в обратном направлении сопровождается появлением крови в шприце.
4. С целью нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва и «гарантированно», обеспечить анестезию, кончик иглы во время блокады перемещается перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводят веерообразно.
5. Концентрацию адреналина в растворе анестетика 1:200000 считать оптимальной. Адреналин к раствору анестетика добавлять непосредственно перед выполнением блокады.
6. Строго соблюдать концентрации, максимально допустимые дозы препаратов для анестезии.
7. Иглы для проводниковой анестезии должны быть острыми и заточенными под углом 15-60°.
8. Место введения иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением анальгина.

Техника проводниковой анестезии в области лучезапястного сустава
Больной лежит на столе, кисть и предплечье обрабатываются антисептиком, как для операции. На передней поверхности предплечья на уровне проксимальной поперечной складки лучезапястного сустава вводится анестетик к локтевому и срединному нерву. Место вкола иглы для блокады срединного нерва определяется пересечением проксимальной складки запястья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. На глубине 0,6-0,7 см под собственную фасцию вводится 5 мл раствора анестетика.
Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится при пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти, иглу направляют под собственную фасцию и под сухожилие, куда веерообразно вводят 4-5 мл раствора анестетика. С целью блокады тыльной ветви нерва 2 мл раствора инъецируют в подкожную клетчатку в область передней поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см.
Лучевой нерв анестезируют в лучевой ложбинке («табакерке») на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной (над собственной фасцией!) инфильтрации 5-7 мл раствора анестетика между сухожилиями. Протяженность инфильтрационной «браслетки» 3-3,3 см от сухожилия короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца, с одной стороны, до длинного разгибателя большого пальца - с другой.

Надключичная блокада плечевого сплетения
Положение больного на спине. Под голову и лопатки подкладывается подушка, моделированная соответственно шейному лордозу. Голова чуть запрокинута и отведена в противоположную сторону. Цель такой укладки - максимальное расслабление мускулатуры шеи для прощупывания 1-го ребра и подключичной артерии. Латерально и в непосредственной близости от нее на I см выше края ключицы вводится игла в направлении 1 ребра (А. Ю. Пащук, 1977). Признаком правильного введения иглы служит ее колебания синхронно пульсу. При проколе фасциального влагалища сплетения (ощущение провала иглы, щелчка) дальнейшее перемещение иглы должно быть весьма осторожным. При получении парастезии - непременного условия успеха проводникового обезболивания проводят инъекции 20 мл раствора анестетика.
В случае неполучения парастезии иглу подтягивают, затем вводят на 1-2 мм латерально и кзади от первоначального вкола по проекции первого ребра. Раствор анестетика инъецируют только по получении парастезии. Целесообразно введение всего количества анестетика в параневральное пространство из двух точек. При низком АД, когда не удается прощупать пульсацию подключичной артерии, место для вкола иглы выбирается на 1,5 см латерально от бокового края грудиноключичнососковой мышцы.
Точка вкола игла на шее может быть определена еще одним приемом. Проводится биссектриса угла, образованного ключицей и наружным краем кивательной мышцы, из середины ключицы восстанавливается перпендикуляр. Его пересечение с биссектрисой угла и будет искомой точкой введения иглы для анестезии плечевого сплетения. Игла вводится снаружи кнутри под углом 45° к фронтальной (наружной - больной лежит) плоскости до упора ее в поперечный отросток шейного позвонка. Кончик отводится от него назад на 2-3 мм. Вводится 50-60 мл 1% раствора лидокаина или 50-60 мл 1% раствора новокаина.
При правильном введении препарата больной должен ощущать парастезию по внутренней поверхности плеча и предплечья.

Подмышечная блокада плечевого сплетения
Положение больного на спине с отведенной в плечевом суставе под прямым углом и ротированной кнаружи конечностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы и широкой мышцы спины накладывается жгут из резиноюй трубочки. Точка вкола иглы определяется в подмышечной впадине по месту пульсации подмышечной артерии непосредственно над головкой плечевой кости. Игла вводится перпендикулярно оси плечевой кости. Признаком прокола иглой фасциального влагалища служат щелчок и проваливание иглы. Необходимо стремиться получить парастезию.
Иглой манипулируют из одного кожного прокола. Анестезирующий раствор объемом не менее 40 мл следует размещать спереди от подмышечной артерии и сзади. Жгут снимается через 3-5 минут после введения анестезирующего раствора.

Проводниковое обезболивание пальцев
Это наиболее распространенный вид проводниковой анестезии, техника которой широко известна.
У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка. Затем, проводя иглу поочередно по латеральной стороне основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы. Используют 5-8 мл 1% раствора новокаина. В настоящее время применяют модификацию метода, когда 5 мл 1% раствора вводят в межпальцевые промежутки.
При выполнении проводниковой анестезии пальца допускается ряд ошибок, а именно, упускается из виду, что:
1) палец иннервируется 4 нервами, 2 из которых идут по волярнобоковым поверхностям и 2 - по тыльнобоковым;
2) тактильно-болевая иннервация волярных участков кожи пальцев и кисти представлена насыщеннее, чем тыльных;
3) имбибиция тканей раствором анестетика тем болезненней, чем она ближе расположена к очагу воспаления;
4) ацидоз воспаленных тканей понижает эффективность анестезирующего препарата;
5) длительный вазоконстрикторный или гидравлический турникет чреват опасностью некроза пальцев.

Блокада седалищного нерва
Больной лежит на здоровом боку. Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах по углом 45-60°. От верхушки большого вертела проводится линия в направлении задней нижней ости подвздошной кости, из середины которой в каудальном направлении восстанавливается перпендикуляр длиной в А-5 см. Иглу вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости больного до получения парастезии или соприкосновения с костью. При надобности иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латерально или медиально от первоначального вкола. Получение парастезии обязательно. Вводят 20-25 мл раствора анестетика. Техника блокады не изменяется, если больной лежит на животе.
Положение больного на спине. Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном суставе, подкладывая валик под коленный сустав. Определяют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу проводят во фронтальной плоскости на глубину 7-10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра. Иглу подтягивают на 0,5-1 см и вводят 20-25 мл раствора анестетика.

Блокада бедренного нерва
Больной лежит на спине. Пальпируют бедренную артерию. Латерально, в непосредственной близости от нее на расстоянии 1,5-2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают внутрь до прохождения подвздошногребешковой" фасции. Раствор анестетика (10 мл) вводят веерообразно, латерально от артерии, преимущественно под подвздошногребешковую фасцию.

Блокада наружного нерва бедра
Место вкола иглы определяют под пупартовой связкой, отступя на 1,5 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. 5 мл раствора анестетика инфильтруют подкожную клетчатку параллельно связке на участке 3,5-4 см, 3-5 мл раствора анестетика вводят субфасциально.

Блокада запирательного нерва
Точка вкола располагается на 1,5 см ниже пупартовой связки по линии, расположенной на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от лонного бугорка. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до контакта с костью. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под углом 90" к фронтальной плоскости. Определив кончиком иглы верхний край запирательного отверстия, ее дополнительно продвигают вглубь на 1,0-1,5 см. При получении парастезии вводят 15-20 мл раствора анестетика. Если парастезию получить не удается, то кончик иглы после предварительного подтягивания перемещается на 0,5 см кнутри или латерально от места первоначального вкола.

Проводниковая анестезия в области подколенной ямки
Больной лежит на животе. Голень поднята строго вверх. Пальпируются ограничивающие верхний угол подколенной ямки сухожилия двуглавой и полуперепончатой мышц бедра. Место вкола иглы определяют, на 1-1,5 см отступя от этого угла. Иглу направляют строго вертикального на глубину в 1-2 см после прокола фасции. Стремятся получить парастезию (иррадиация в области пятки или подошвенной поверхности стопы). При надобности иглу подтягивают и вкол повторяют, в веерообразном направлении поперечно ходу нерва инъецируют 5-8 мл раствора. После блокады большеберцового нерва анестезируют общий малоберцовый нерв, для чего иглу после частичного извлечения направляют под углом, открытым кнутри в 30-45° от фронтальной плоскости.
У края сухожилия двуглавой мышцы бедра на глубине 1 см от подколенной фасции обнаруживают нерв, о чем свидетельствует парастезия в области тыла стопы пятого пальца. На блокаду расходуется 5-8 мл раствора анестетика. При показаниях из первоначального вкола путем подкожной инфильтрации длиной 5 см в поперечном направлении анестезируются конечные ветви заднего кожного нерва бедра.

Подкожный нерв голени (Н. Saphenus) анестезируется путем поперечной подкожной подфасциальной инфильтрации от заднего края медиального мыщелка бедра к середине надколенника. На эту блокаду расходуется 10 мл раствора. В целом на проводниковую анестезию на уровне подколенной ямки расходуется 30-40 мл раствора.

Проводниковая анестезия в нижней трети голени
Для блокады подкожно расположенных нервов на расстоянии 10-12 см выше верхушки внутренней лодыжки делается поперечная инфильтрация клетчатки (так называемый «браслет»). У места пересечения его с внутренним краем Ахиллова сухожилия иглу вкалывают на глубину 3-4 см в направлении малоберцовой кости и инъецируют 5-7 мл раствора анестетика, им блокируют большеберцовый нерв. Место вкола иглы для блокады глубокой ветви малоберцового нерва определяется в точке пересечения «браслета» с наружным краем сухожилия передней большеберцовой мышцы. Иглу проводят перпендикулярно оси голени в направлении межкостной мембраны. Инъецируют 5-7 мл раствора анестетика. Всего на блокаду в нижней трети голени расходуется 30-40 мл раствора.

Выбор обезболивания на нижней конечности
При определении блокируемых нервов для выполнения оперативного вмешательства на нижней конечности учитывают:
1. Зоны кожной иннервации (бедренный нерв несет чувствительность от передней поверхности бедра, передне-внутренней поверхности голени и тыла стопы; седалищный нерв - от тыла и боковой поверхности голени, подошвенной поверхности стопы и ее наружного края, а одновременно блокируемый с ним задний кожный нерв бедра - от задней поверхности бедра и задней поверхности верхней трети голени; запирательный нерв - от внутренней поверхности бедра; наружный кожный нерв бедра - от наружной поверхности бедра).
2. Зона глубокой чувствительности совпадает с кожными зонами, исключая заднюю и боковую поверхность бедра и область подколенной ямки, иннервируемых седалищным нервом.
3. Двигательную иннервацию мыши, исключая группу аддукторов бедра, иннервируемую запирательным нервом, остальные мышцы получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов. Поэтому блокада двух последних нервов достаточна для вправления любых переломов костей нижней конечности, исключая верхнюю треть бедра.

Особо следует остановиться на коленном суставе, как расположенном на стыке зон иннервации. Передняя его поверхность иннервируется бедренным, боковая наружным и седалищным, задняя - задним кожным, бедренным и седалищным нервами. Поэтому выполнение проводниковой анестезии при вмешательствах на коленном суставе на догоспитальном этапе нецелесообразно ввиду длительности проведения блокад.

"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский