Техника выполнения конико-крикотомии. Коникотомия. Операция коникотомия. Выполнение коникотомии. Техника выполнения коникотомии. Как выполнить коникотомию? Коникотомия на догоспитальном этапе
Трахеотомия производится не только для улучшения дыхания при его механических расстройствах, все чаще ее выполняют для предотвращения динамических расстройств дыхания. Экстренная трахеотомия связана с большой опасностью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой, напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые условия были существенно изменены в 1965 году, когда во всем мире была принята методика, согласно которой сначала производится эндотрахеальная интубация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких кислородом или воздухом, под наркозом, в спокойной обстановке, со значительно меньшим риском - трахеостомия.
Показания к операции: отёк гортани, дифтерия гортани, злокачественное новообразование гортани, стеноз гортани.
Инструменты для проведения операции:
1. узкий остроконечный скальпель
2. кровоостанавливающий зажим
3. хирургические и анатомические пинцеты
4. тупые крючки для раздвигания раны
5. изогнутые ножницы
6. расширитель трахеи
7. набор трахеотомических трубок.
Трехеотомическая трубка состоит из двух полых трубок, вкладывающихся одна в другую. Наружная трубка снабжена щитком с ушками, в которые вводят ленты из марли для фиксации трубки на шее больного, а также клювом, которым поддерживается внутренняя трубка. Различают верхнюю трахеотомию – над перешейком щитовидной железы, нижнюю – ниже перешейка и среднюю – через перешеек.
Выбор способа анестезии:
1. В экстренных случаях по жизненным показаниям интубацию или кониотомию производят без премедикации и анестезии.
2. Если есть время, внутривенно вводят атропин, обезболивают гортань лидокаином или другими местными анестетическими средствами, отсасывают содержимоегортани, вентилируют кислородом через маску легкие и в спокойных условиях производят интубацию.
3. Детей и беспокойных пациентов интубируют после местного обезболивания на фоне поверхпостного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом.
4. Для проведения трахеостомии при динамической дыхательной недостаточности интубацию производят после местного обезболивания и форсированной вентиляции легких кислородом, а также апноэ, вызванного мышечной релаксацией. Затем производится отсасывание содержимого воздухоносных путей, операция осуществляется под ингаляционным или внутривенным наркозом.
5. Находящегося в бессознательном состоянии пациента интубируют после или на фоне внутривенного введения атропина, без анестезии.
6. При стенозе верхних дыхательных путей до завершения интубации не следует вводить барбитураты и проводить мышечную релаксацию, так как у больного может наступить удушье при возникновении технических трудностей при проведении интубации.
Техника верхней трахеотомии:
У взрослых предпочитают производить верхнюю трахеотомию, за исключением тех случаев, когда стеноз располагается глубоко, как, например, при злокачественной струме. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. После создания необходимого, как это упоминалось выше, положения больного на операционном столе и анестезии под перстневидным хрящом производят поперечный разрез. Многочисленные небольшие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в краниокаудальном направлении белая фасциальная линия рассекается точно посередине. Этим самым освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи, тогда как нижележащие кольца прикрыты перешейком трахеи. Пересекают связку в поперечном направлении, соединяющую перешеек щитовидной железы с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирамидальная доля резецируется и обеспечивается тщательный гемостаз. Перстневидный хрящ оттягивается однозубным крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним рассекают трахеальную мембрану в поперечном направлении. Затем по средней линии книзу рассекают кольцо второго трахеального хряща. Таким образом формируется Т-образное отверстие. Углы рассеченного хряща прошиваются с каждой стороны атравматичным швом. Края хряща, подобно оконным створкам открытого окна, разводятся в стороны. В этот момент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку и в освободившийся от трахеальной трубки участок трахеи очень осторожно заводит канюлю. Если планируется длительная атравматичная вентиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи. Для создания герметизма после введения трахеотомической канюли применяют синтетическую трубку с надуваемой манжеткой или такую манжетку надевают на металлическую трахеотомическую канюлю.
Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.
Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену.
Техника нижней трахеотомии:
У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию.
Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединный вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.
Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы:
Ø возникающие во время операции
Ø причиняемые канюлей
Ø возникающие после того, как канюля удалена.
Повреждения органов шеи, которые могут возникнуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее опасными являются повреждения крупных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии. Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1 - 2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает. Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения. Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола. Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.
Закрытие трахеостомы:
Канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается. Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался или это отверстие стало слишком большим. В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во всех осложненных случаях, а также когда деканюляция не удается, необходима консультация с ларингологом.
Коникотомия является разновидностью трахеотомии и ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. Под местным обезболиванием производится над перстне-щитовидной связкой между щитовидным и перстневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежащая перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем впоперечном отверстие расширяется вращательным движением ручки скальпеля станет достаточным для интубации трахеи.
5.Опухоли гортани
Доброкачественные опухоли:
Папилломы могут быть твёрдыми и мягкими (в зависимости от количества соединительной ткани в строме). Симптоматика зависит от локализации и распространения процесса. Излюбленное место локализации – передняя треть голосовых складок и комиссура. Распространённый процесс (паппиломатоз) чаще у детей. У взрослых единичная локализация, иногда вся гортань. У взрослых опухоль склонна к малигнизации. Ранний признак – охриплость до афонии. Позже присоединяются затруднения дыхания.
Диагностика: у детей – прямая ларингоскопия, у взрослых – непрямая ларингоскопия. Опухоль серая, поверхность зернистая, в складки не прорастает и не нарушает подвижность голосовых складок. Микроларингоскопия более информативна. Лечение хирургическое (удаление эндоларингеальное).
При папилломатозе – удаление опухоли наружныи путём. (трахеостомия).
Гемангиомы локализуются в верхнеи отделе гортани.
Фиброангиомы редкие, на голосовых складках. Растут медленно, рост деструкционный. При локализации в верхнем отделе гортани – покашливание и ощущение инородного тела, спустя годы – охриплость, боль и примесь крови в мокроте, иногда спонтанные интенсивные кровотечения. При локализации процесса на складках первые симптомы связаны проявляются изменением голоса. Затем присоединяется кашель, кровохарканье, нарушения дыхания. Лечение хирургическое (эндоларингеальное удаление), при диффузных ангиомах показано многократное криовоздействие.
Злокачественные опухоли чаще всего поражается верхний отдел гортани (сильно развитая лимфатическая система), реже средний, ещё реже – нижний.
Рак надгортанника растёт вверх и кпереди, распространяется на преддверные складки, валлекулы, корень языка. При поражении свободной части надгортанника - удаление надгортанника, при двух других локализациях – горизонтальная резекция гортани. На вестибулярную складку чаще переходит опухоль среднего отдела. Складка преддверия увеличивается и прикрывает голосовую. Рак желудочка трудно диагносцировать (при фиброскопии).
При локализации опухоли в среднем отделе гортани встречаются экзофитные и инфильтративные формы. Процесс со временем прорастает голосовую мышцу и приводит к иммобилизации голосовой складки. Экзофитная опухоль растёт медленнее, чем инфильтративная.
В нижнем отделе рак возникает реже. Для опухолей денной локализации характерен эндофитный рост (они почти не возвышаются над поверхностью слизистой). Сначала процесс односторонний, затем переходит на другую сторону через подкомиссуральную область. Быстрее в процесс вовлекаются голосовые складки. Новообразования верхнего и среднего отдела растут вперёд и кверху. Процесс может выйти за пределы гортани. Метастазирует лимфогенно в глубокие лимфоухлы шеи. Отдалённые метастазы – в средостении, лёгких, позвоночнике, рёбрах, желудке, головном мозге. Симптоматика при поражении верхнего отдела скудная (явления дисфагии, позже неловкость при глотании, ощущение инородного тела, позже – боль, иногда кашель, попёрхивание, парестезии, примесь крови в мокроте). При поражении среднего отдела – дисфония (охриплость, афония), при поражении нижнего отдела – приступообразный кашель, нарушение дыхания, а затем изменения голоса.
Диагностика: непрямая ларингоскопия, прямая ларингоскопия, микроларингоскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография, фиброларингоскопия, гистологическое исследование, термография. Лечение: ведущие методы – хирургический и лучевой. Применяют три вида операций: полное удаление гортани (ларингэктомия), варианты резекции (горизонтальная, фронтальная, диагональная, саггитальная,), реконструктрвные вмешательства.
Во многих странах мира проводятся поиски наиболее технически простых и безопасных оперативных вмешательств, которые могли бы быть выполнены за максимально короткое время врачом любой специальности при механическом закрытии дыхательных путей человека. Ведь трахеотомия все таки опасна для жизни человека. Врач, выполняя такую операцию впервые, в примитивных условиях, без помощников, может не справиться с больным, который мечется в приступах асфиксии, что приведет к его гибели.
Коникотомия (кониотомия, крикотиреотомия) должна использоваться при сердечно-легочной реанимации как метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей. Показанием для коникотомии является механическая асфиксия, аллергические реакции ( , ), то есть закрытие дыхательных путей различной этиологии, возникающих на уровне голосовой щели или выше. Невозможность осуществления интубации трахеи и наличие полного перекрытия в области гортани и выше требуют немедленного вскрытия перстнещитовидной (перстневидной) связки.
При коникотомии рассекают не перстневидный (cricoid) и не щитовидный (thymid) хрящи, а расположенную между ними связку (ligamentum cricothyroideum). Эта связка, которую врачи чаще называют мембраной, состоит из эластичных волокон, которые как раз и отекают и приводят к операционному вмешательству именно в этой области.
Такая манипуляция, к сожалению, не имеет достаточно широкого распространения в клинической практике, хотя в ситуации предоставления ИВЛ она может оказаться незаменимой.
Для выполнения коникотомии требуется всего несколько десятков секунд, тогда как для трахеотомии нужны минуты, причем, после специальных интенсивных тренировок.
Перстневидная мембрана расположена между нижним краем щитовидного и верхним - перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей есть незначительный слой мышечных волокон, где отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением перстнещитовидных артерий. Найти мембрану достаточно легко. Если брать за ориентир верхнюю вырезку щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, наткнемся на небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного. Это и есть перстневидная мембрана. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. Тогда, продвигая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, находим выступающий перстневидный хрящ, а выше над ним - мембрана. Голосовые связки расположены над мембраной, а поэтому при коникотомии они обычно не повреждаются.
Техника операции
Положение головы - максимальное откидывание назад; нижняя челюсть поднята; подлопаточные участки упираются на валик высотой 10-15 см. Большим и средним пальцем врач фиксирует гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, а указательным определяет мембрану. По ногтю указательного пальца, торкая его тупым ребром скальпеля, лезвие направляют поперечно к коже. Проводят прокалывание кожи около 1.5 см и подлежащих тканей до момента вскрытия-проталкивания (проваливания) инструмента в гортань.
Операция выполняется технически просто, независимо от состояния больного и его конституционных особенностей (короткая шея, большое количество жировой клетчатки и т.д.), ведь перстневидная мембрана располагается почти на поверхности и легко пальпируется через кожу. Поскольку мембрана вытянута в поперечном направлении, а ее вертикальный размер достигает всего нескольких миллиметров, сечение следует делать поперечным, то есть проводить поперечную коникотомию (рис. 1, А, Б).
Опасность ранения задней стенки при этом практически отсутствует, поскольку, в отличие от трахеи, перстневидный хрящ при разгибании головы не сплющивается и его наиболее массивная и прочная часть – печать – находится на тыльной стенке. После извлечения скальпеля края раны расширяют любым инструментом - браншами пинцета, ручкой скальпеля, кровоостанавливающим зажимом и тому подобное. Тогда сквозь отверстие в гортань вводят пластиковую или металлическую трубку, что всегда есть под рукой врача.
В неприспособленных, примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать сложенный нож, бритву, а трубку заменить цилиндром от авторучки, куском резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и т.п.
Рис. 1 – техника коникотомии
А – направление вскрытия перстневидной связки (мембраны);
Б – определение места прокола;
В и Г - правильное и неправильное направления инструмента;
Д - пункционная коникотомия.
Для выполнения коникотомии взрослым пациентам врач R. J. Melker (госпиталь Флорида, США) предложил оборудование, производимое фирмой Cook Crit. Саrе (рис. 2). В его состав входят:
- шприц 5 мл
- игла для пункции трахеи
- проводник
- скальпель
- устройство Мелькера (острый расширитель и наложенная на него канюля с окончанием для дыхания, что позволяет проводить механическую вентиляцию легких)
Рис. 2 – современный прибор для проведения кониотомии доктора Мелькера
Манипуляция выполняется двумя этапами в случаях оказания неотложной помощи больному.
- Этап I. Не является обязательным. Классическая трахеотомическая позиция пациента: крикотиреотомию можно осуществить даже у больного с травмой шейного отдела хребта, соответственно обеспечив только стабилизацию его головы и шеи.
Прежде всего необходимо пальпаторно идентифицировать щитовидный, а также перстневидный хрящи. По средней линии между ними вонзается скальпель, который вызывает надрез кожи и подкожной клетчатки на собственную ширину. - Этап II. Игла для пункции трахеи соединяется со шприцем, заполненным физиологическим раствором. Следовательно врач вводит ее под углом 45° в рану; направляя внутритрахеальный конец иглы, потягивает поршень на себя. Появление пузырьков воздуха указывает на правильную локализацию окончания канюли.
Коникотомы фирмы Rüsch и другие приборы для рассечения мембраны
В последнее время выпускаются специальные коникотомы (например, немецкой фирмой Rüsch), которые значительно упрощают процедуру коникотомии. Они состоят из бритвы-жала - для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли. Операция занимает 15-30 секунд: инструмент прикладывают к области мембраны, проводят коникотом в гортань, где оставляют канюлю, коникотом забирают…
Многие врачи не рассекают мембрану, а проводят ее пункцию при помощи коротких и толстых игл (типа Дюфо). Их вводят в мембрану через кожу, в количестве 3-5 штук (рис. 1, Д). Стоит отметить, что это заметно ускоряет оказание помощи пострадавшему. Но при этом суммарная площадь просвета от введенных игл остается меньшей, чем площадь от вскрытия мембраны, а поэтому не может на длительное время обеспечивать дыхательную функцию больного.
Осложнения при коникотомии
Среди осложнений, которые можно наблюдать при выполнении коникотомии, стоит отметить возможность ранения голосовых связок , что может привести к афонии из-за неправильного продвижения скальпеля кверху. Поэтому рекомендуется направлять режущий инструмент несколько вниз.
Может начаться кровотечение из перешейка щитовидной железы
при ее высоком стоянии. После ликвидации опасности асфиксии кровь останавливают, прошивая пораженные участки.
В срочной ситуации требования по стерильности соблюдаются весьма относительно, однако нарушать их сознательно, конечно, не стоит.
Коникотомия в любом варианте ее выполнения является временным мероприятием, после которого необходимы другие вмешательства - трахеотомия или интубация. Несвоевременная или неквалифицированно оказанная медицинская помощь может иметь для больного летальные последствия.
КОНИКОТОМИЯ
Материальные ресурсы.
Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения:
Скальпель 2 шт.
Пинцет 2 шт.
Ножницы.
Бельевые цапки 4шт.
Шприц с инъекционной иглой
Трахеотомические рубки разных размеров (для взрослых - наружным диаметром 6 мм, для детей- 3 мм) или трубка, изготовленная из эндотрахеальной трубки (насквозь срезанная на расстоянии 5-6 см от коннектора)
0,25% раствор новокаина 50 мл
Иодонат 1%
Хлоргексидина биглюконат 0,5%
Резиновые перчатки
Антисептический раствор - две разовые дозы
70% этиловый спирт-10 мл
Анальгетики
Лекарственные средства по назначению врача (сосудосуживающие, кардиотоники)
Прочий расходуемый материал
Бинты (средние, широкие)
Вата медицинская
Стерильный перевязочный материал
Лейкопластырь
Перчатки стерильные
Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги
Коникотомия- это экстренная операция, проводимая по жизненным показателям в качестве последнего средства при острой дыхательной недостаточности, вызванной попаданием инородного тела в дыхательные пути, когда его не удается экстренно извлечь другими способами. Применяется у взрослых и детей старше 8 лет, так как до 8 лет велика опасность повреждения хрящевой гортани. При использовании иглы нарушается целостность только конической связки. Коникотомия (рассечение конической связки) является безопасным методом по сравнению с трахеотомией, так как:
5- в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожным покровам
6- нет крупных сосудов и нервов
7- манипуляция относительно проста в использовании
Алгоритм оказания пособия при коникотомии
Подготовка к процедуре
1. Положить пациента на спину с запрокинутой головой и подложенным под лопатки валиком.
2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).
3. Надеть перчатки.
4. Дважды обработать поверхность шеи иодонатом.
5. Обложить переднюю поверхность шеи пеленками, закрепить их цапками.
6. Произвести местную инфильтративную анестезию кожи передней поверхности шеи 0,25% раствором новокаина по месту предполагаемого разреза (между щитовидным и перстневидным хрящом).
Выполнение процедуры
1. Положить 1 и 2 пальцы левой руки на боковые поверхности щитовидного хряща. Указательным пальцем нащупать промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами.
2. В указанном промежутке делают поперечный разрез до 1,5 см длиной.
3. Указательным пальцем левой руки прощупывают мембрану, расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами, и перфорируют ее кончиком скальпеля.
4. В просвет гортани через разрез водят трахеотомическую рубку.
5. Края раны обрабатывают раствором иодоната.
6. Вокруг трахеотомической трубки укладывают две надрезанные до середины марлевые салфетки (разрезами напротив).
Примечание. В связи с нехваткой времени операция выполняется, как правило без обезболивания, а так же без соблюдения правил асептики (обработки рук и операционного поля, обкладывания операционного поля стерильным бельем). В зависимости от обстоятельств операция может выполняться с использованием подручных средств (столового или перочинного ножа, трубки от шариковой ручки, куска трубки от системы для переливания крови и т.п.).
Кроме того, имеется специальный инструмент - коникотом, который представляет собой стилет- катетер; им прокалывают переднюю поверхность гортани.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:
Коникотомия проводится согласно технологии выполнения простой медицинской услуги
Оглавление темы "Методы оживления. Искусственная вентиляция легких. Восстановление сердечной деятельности.":В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия .
Данная операция выполняется с помощью коникотома (см. рис. 32).
Рис. 33. Анатомические ориентиры при коникотомии
(по В. Д. Малышев).
1 - щитовидный хрящ; 2 - перстневидный хрящ; 3 - перстневидно-щитовидная мембрана.
Место рассечения и пункции перстнещитовидной мембраны обозначено стрелкой и кружком.
Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коничеекая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом (см. рис. 33, 34).
Рис. 34. Коникотомия
(во В. Д. Малышев).
а - рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении;
б - чрескожная коникотомия: 1 - место пункции, 2 - введение изогнутой коникотомической канюли с троакаром, 3 - извлечение троакара, 4 - фиксация канюли и подготовка к ИВЛ.
Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ(тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани.
При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3-4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них чистого кислорода.
Видео показания и техника коникотомии
Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции . К сожалению, у практического врача не всегда есть возможность прибегнуть к помощи коллеги-реаниматолога, а без его помощи далеко не каждый сможет провести интубацию трахеи, хотя в типичных случаях это довольно простая манипуляция.